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Mudanças da atorvastatina e de outras vastatinas para a rosuvastatina para atingir asmetas internacionais de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol)

REFERÊNCIA CLÍNICA INTERNACIONAL

INTRODUÇÃO

• Alcançar as metas de LDL-colesterol é umimportante objetivo na prática clínica1,2.

• O insucesso em atingir as metas de LDL-colesterol é um lugar-comum, particular-mente em relação a pacientes com doençaarterial coronária (DAC) ou com alto riscode DAC3,4. Além disso, a maioria dos pacien-tes freqüentemente permanece sob trata-mento com baixas doses de redutores delípides3,5.

• Como tem sido bem demonstrado, a rosu-vastatina produz maiores reduções de LDL-colesterol e possibilita que um número maiorde pacientes alcance as metas internacionaisde LDL-colesterol, em comparação com ator-vastatina, sinvastatina e pravastatina6-9.

• O objetivo do estudo �MERCURY � Mea-suring Effective Reductions in CholesterolUsing Rosuvastatin Therapy� (Determina-ção de Reduções Efetivas de Colesterol Uti-lizando o Tratamento com Rosuvastatina)foi determinar os efeitos das mudanças detratamento com a atorvastatina, sinvastatinae pravastatina, em doses convencionais, paraa rosuvastatina, em doses de 10 ou 20 mg/dia, para atingir as metas estabelecidas deLDL-colesterol e de outros lípides sangüí-neos.

DESENHO DO ESTUDO E CASUÍSTICA

• Estudo aberto (4522IL/0081), em dois perío-dos, randomizado, multicêntrico, multina-cional, com 16 semanas de duração.

• Pacientes com idade superior a 18 anos, comou sob alto risco de DAC (diabete melitotipo 2, outras doenças ateroscleróticas ourisco de DAC em 10 anos > 20%), taxas emjejum de LDL-colesterol > 115 mg/dL e deTG < 400 mg/dL.

• Orientação dietética por seis semanas, se-guindo a dieta grau I do Programa Nacionalde Educação sobre Colesterol (NCEP), dosEstados Unidos.

• Os pacientes selecionados foram distribuí-dos de forma randômica para receber o trata-mento inicial por oito semanas e para manterou mudar de esquema terapêutico por oitosemanas sucessivas (quadro 2). Os pacientes

receberam inicialmente, por oito semanas(período 1):- rosuvastatina 10 mg/dia (R10, braço 1);- atorvastatina 10 mg/dia (A10, braço 2);- atorvastatina 20 mg/dia (A20, braço 3);- sinvastatina 20 mg (S20, braço 4);- pravastatina 40 mg (P40, braço 5).Os pacientes permaneceram nesses esque-mas de tratamento por outras oito semanasou mudaram de A10, S20 e P40 para R10 oude A20 para R10 ou R20 (período 2).

• Para simular as verdadeiras práticas de pres-crições médicas, os pacientes que mudaramde um esquema de tratamento para outro, apósoito semanas, não foram submetidos à fase de�wash-out�.

Objetivos do Estudo

• O desfecho primário pesquisado foi a pro-porção de pacientes que alcançaram metasde LDL-colesterol < 116 mg/dL, estabele-cidas no Consenso Europeu, após 16 sema-nas de tratamento.

• Os desfechos secundários incluíram as pro-porções de pacientes que atingiram as metasde LDL-colesterol propostas pelo Painel deTratamento de Adultos III (ATP III) do�NCEP�, dos Estados Unidos, após oito e16 semanas de tratamento, e também as mu-danças a partir dos valores basais das taxasde colesterol total (CT), não-lipoproteínade alta densidade (não-HDL-colesterol; CTmenos HDL-colesterol), TG, HDL-colesterol,

LDL-colesterol/HDL-colesterol, CT/HDL-co-lesterol, não-HDL-colesterol/HDL-colesterol,apolipoproteína (apo) B, apo A-I e apo B/apoA-I em oito e 16 semanas de tratamento.

• Metas estabelecidas pelo ATP III:- Baixo risco: LDL-C < 160 mg/dL, com 0

ou 1 fator de risco.- Médio risco: LDL-C < 130 mg/dL, com

múltiplos fatores de risco e risco de de-senvolver DAC em dez anos ≤ 20%.

- Alto risco: LDL-C < 100 mg/dL para DACou risco equivalente de DAC, como dia-bete melito tipo 2, outras afecções ateros-cleróticas ou múltiplos fatores de risco,com risco de desenvolver DAC em dezanos > 20%.

Considerações Estatísticas

• As análises comparativas foram feitas após oitoe 16 semanas de tratamento, utilizando-se aná-lises de regressão logística para o percentualde pacientes que atingiu as metas de LDL-colesterol propostas pelo Consenso Europeue pelo ATP III, além da análise de variânciapara as alterações percentuais dos lípidessangüíneos em relação a seus valores basais.

RESULTADOS

• Foram admitidos ao estudo 3.161 pacientes.Desse total, 21 receberam cerivastatina antesque esse braço da pesquisa fosse eliminadopor acerto do protocolo. Os grupos de trata-mento foram bem equilibrados em termos

Herbert Schuster, em nome do Grupo de Estudos do Mercury I. Universidade Humboldt, Berlim, Alemanha

QUADRO 1 Alterações lipídicas dos dados basais até 16 semanas (grupos mudados)

A10 e A20 = atorvastatina 10 e 20 mg; apo = apolipoproteína; HDL-C = lipoproteína de alta densidade � colesterol;LDL-C = lipoproteína de baixa densidade � colesterol; NS = não-significativo; P40 = pravastatina 40 mg;R10 e R20 = rosuvastatina 10 e 20 mg; S20 = sinvastatina 20 mg; EP = erro padrão; TG = triglicérides.

ESTUDO MERCURY I

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de características demográficas e condiçõesbasais para os dois períodos previstos.

• A população com intenção de tratar para aanálise de eficácia foi constituída por 3.056pacientes para o período 1 e 2.967 para operíodo 2. O total de 3.128 pacientes foi dis-tribuído de forma randômica para receberos esquemas de tratamento previstos e foiincluído na análise sobre segurança.

Metas atingidas em oito semanas• No final de oito semanas, o uso de R10 pro-

porcionou um número significativamentemaior de pacientes que atingiram as metas deLDL-colesterol estabelecidas pelo ConsensoEuropeu em comparação com os resultadosobtidos com A10, S20 e P40; também propor-cionou que numericamente mais pacientesatingissem a meta versus A20 (quadro 3A).

• A administração de R10 também proporcionouum número significativamente maior de pacien-tes que atingiram as metas do ATP III em compa-ração com A10, S20, P40 e A20 (quadro 3B).

Metas alcançadas em 16 semanas(grupos com mudanças)• As metas de LDL-colesterol recomendadas

pelo Consenso Europeu foram atingidas porum número significativamente maior de pa-cientes que mudaram para a R10 em compa-ração com os que permaneceram receben-do A10, S20 ou P40, e por um número tam-bém significativamente maior entre os quemudaram para R20 versus os que permane-ceram recebendo A20 (quadro 4A).

• Do mesmo modo, as metas definidas peloATP III foram atingidas por um número sig-nificativamente maior de pacientes que mu-daram para R10 versus os que permaneceramrecebendo A10, S20 ou P40, e por um núme-ro também significativamente maior de paci-entes que mudaram para R20 em compara-ção com os que permaneceram recebendoA20 (quadro 4B).

Alterações lipídicas após oito semanas• Após oito semanas de tratamento, R10 re-

duziu os níveis de LDL-colesterol (47,0%)significativamente mais do que A10 (37,2%),A20 (43,7%), S20 (35,4%) e P40 (31,0%) �p < 0,0001 para todas as comparações vs. R10.

• As taxas de HDL-colesterol foram aumen-tadas em 9,2% com R10, em 6,8% com A10(p = 0,0040 vs. R10), em apenas 5,7% com A20(p < 0,0001 vs. R10), em 8,0% com S20 e 7,6%com P40 (quadro 1).

Alterações lipídicas após 16 semanasde tratamento (grupos com mudanças)• Nos braços de tratamento comparando rosu-

vastatina com atorvastatina, R10 e R20 reduzi-ram estatisticamente mais as taxas de LDL-colesterol em comparação com A10 e A20respectivamente (quadro 1). R10 proporcio-nou uma redução numericamente maior deLDL-colesterol vs. A20. R10 aumentou os ní-veis de HDL-colesterol significativamentemais do que A10 e A20 (quadro 1).

• Nos braços de tratamento comparando ro-suvastatina com a sinvastatina e a pravastati-

na, R10 reduziu as taxas de LDL-colesterol deforma estatisticamente mais significativa doque com S20 e P40 e reduziu os níveis de TGsignificativamente mais do que com P40 (qua-dro 2). R10 também reduziu significativamen-te mais as taxas de não-HDL-colesterol, não-HDL-colesterol/HDL-colesterol e apo B/apoA-I, em comparação com S20 e P40 (quadro 1).

Segurança• Nos períodos 1 e 2, a ocorrência global de even-

tos adversos associada com cada modalidade detratamento foi em geral similar e o registro deóbitos, reações adversas graves e desistênciasdo estudo por efeitos adversos foi baixo, semdiferenças entre os grupos de tratamento.

• A ocorrência de mialgia foi registrada em1,9% dos pacientes no período 1 e 0,9% noperíodo 2. Nenhum desses casos foi associa-do a elevações clinicamente importantes decreatinoquinase (> 10 vezes o limite supe-rior da normalidade).

QUADRO 2 Desenho do estudo

QUADRO 3 Metas lipídicas européias [A] e do ATP III [B], de LDL-C, atingidas após oito semanas de tratamento

Metas de LDL-C segundo o Consenso Europeu e o Painel de Tratamento de Adultos do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol (NCEP), dos Estados Unidos � ATP III.Valor de p pela análise de regressão logística. Significância definida como p < 0,0125 para todas as comparações. A10 e A20 = atorvastatina 10 e 20 mg; NS = não-significativo;P40 = pravastatina 40 mg; R10 = rosuvastatina 10 mg; S20 = sinvastatina 20 mg.

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QUADRO 4 Metas lipídicas européias [A] e do ATP III [B], de LDL-C, atingidas após 16 semanas de tratamento (grupos mudados)

Metas de LDL-C segundo o Consenso Europeu e o Painel de Tratamento de Adultos do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol (NCEP), dos Estados Unidos � ATP III.Valor de p pela análise de regressão logística. Significância definida como p < 0,005 para todas as comparações, exceto no braço 3, no qual p < 0,025 é considerado significativo (correção deBonferroni aplicada para as comparações múltiplas). A10 e A20 = atorvastatina 10 e 20 mg; NS = não-significativo; P40 = pravastatina 40 mg; R10 e R20 = rosuvastatina 10 e 20 mg;S20 = sinvastatina 20 mg.

Referências

1. Wood D et al. Eur Heart J, 1998; 19: 1434�1503.2. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults. JAMA, 2001; 285: 2486�97.

3. Pearson TA et al. Arch Intern Med, 2000; 160: 459�67.4. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J, 2001; 22:

554�72.5. Sueta CA et al. Am J Cardiol, 1999; 83: 1303�7.6. Paoletti R et al. J Cardiovasc Risk, 2001; 8: 383�90.7. Davidson M et al. Am J Cardiol, 2002; 89: 268�75.8. Olsson AG et al. Am Heart J, 2002; 144: 1044�51.9. Brown WV et al. Am Heart J, 2002; 144: 1036�43.

CONCLUSÕES

• A mudança de uma vastatina, que falhou em habilitar o paciente a alcançar a meta deLDL-C, para rosuvastatina, na dose de 10 ou 20 mg/dia, é uma estratégia eficaz paramelhorar o nível de alcance das metas de LDL-C em pacientes com alto risco dedoença arterial coronária (DAC).

• Todos os esquemas de tratamento foram bem tolerados durante as 16 semanas doestudo.

• A maior eficácia alcançada pela mudança para a rosuvastatina, na dose de 10 ou 20 mg/dia,ocorreu sem ter pacientes submetidos a período de �wash-out�, o que expressa aprática de prescrição médica e sugere que tal estratégia é altamente aplicável às condi-ções atuais da prática clínica.

CAMPANHA NACIONAL CONTRAO COLESTEROL ELEVADO 2003O Departamento de Ateroscleroseda SBC vem mantendo aCampanha Nacional contra oColesterol Elevado em todo opaís.Os primeiros 100 mil exames equestionários, realizados em 12cidades de sete Estados, mostraramque cerca de 40% da populaçãopesquisada apresentou taxas decolesterol total acima de 200 mg/dL, enfatizando a importância demedidas de prevenção em todos osníveis populacionais, de modo a reduzir a morbi-mortalidade cardiovascular em nosso meio.A campanha 2003 passou a ser mais bemdestacada a partir doX Congresso Brasileiro de Aterosclerose,realizado em Santos, SP, em junho de 2003.

Os dados obtidos pela coleta deaproximadamente 18 mil exames, até o mês dejulho, no Estado de São Paulo, sugerem amanutenção das tendências observadas naprimeira parte da Campanha.

8 DE AGOSTO DIA NACIONALDE ALERTA PARA

O CONTROLEDO COLESTEROL

Gratificando o esforço da atual

Diretoria do DA/SBC, o Senado

brasileiro aprovou formalmente o

Dia Nacional de Alerta para

o Controle do Colesterol

na data de sua instituição:

8 de agosto de 2003

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