Estudio de prevención de accidentes de Aviación GeneralCIAIAC. Estudio de prevención de...

Estudio de prevención deaccidentes de Aviación General

CIAIAC

Estudio de prevención de accidentes de Aviación General

COMISIÓN DE INVESTIGACIÓNDE ACCIDENTES E INCIDENTESDE AVIACIÓN CIVIL

SUBSECRETARÍA

Edita: CentrodePublicaciones SecretaríaGeneralTécnica MinisteriodeFomento©

NIPO:161-14-126-3Depósitolegal:M.19.261-2013Diseñoymaquetación:Phoenix,comunicacióngráfica,S.L.Imprime:CentrodePublicaciones

COMISIÓNDEINVESTIGACIÓNDEACCIDENTESEINCIDENTESDEAVIACIÓNCIVIL

Tel.:+34915978963 E-mail:[email protected] C/Fruela,6Fax:+34914635535 http://www.ciaiac.es 28011Madrid (España)

CIAIAC. Estudio de prevención de accidentes de Aviación General

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Í N D I C E

Página

Abreviaturas........................................................................................................................................................................... iv

1. INTRODUCCIÓN........................................................................................................................................................ 1

2. OBJETOYALCANCE................................................................................................................................................ 2

3. LECCIONESAPRENDIDAS................................................................................................................................... 2

3.1. Planificacióndelvuelo........................................................................................................................................... 4 3.2. Inspecciónpre-vuelo.Exterioreinterior........................................................................................................ 9 3.3. Entrandoenpista/despegue................................................................................................................................ 13 3.4. Procedimientosenvuelo...................................................................................................................................... 18 3.5. Maniobrasabajaaltitud....................................................................................................................................... 22 3.6. Circuitodeaeródromo,aproximaciónyaterrizaje....................................................................................... 25

4. CONCLUSIÓN.............................................................................................................................................................. 29

ANEXOA. Relacióndeaccidenteseincidentesgravesmencionadosenelestudio...................................... 31


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A B R E V I AT U R AS

AESA AgenciaEstataldeSeguridadAéreaAGL Sobreelniveldelsuelo(«AboveGroundLevel»)AIC Circulardeinformaciónaeronáutica(«Aeronautical InformationCircular»)AIP Publicacióndeinformaciónaeronáutica(«Aeronautical InformationPublication»)AMA AutoserviciometeorológicoaeronáuticoATC Controldetránsitoaéreo(«AirTrafficControl»)CIAIAC ComisióndeInvestigacióndeAccidenteseIncidentesdeAviaciónCivilDME Equiporadiotelemétrico(«DistanceMeasuringEquipment»)ft Pie(s)ft/min Piesporminuto(«Feetperminute»)m Metro(s)METAR Informemeteorológicoaeronáuticoordinario(«Aviationroutineweatherreport»)NAV EquiporeceptorVORNM Milla(s)naútica(s)(«NauticalMiles»)NOTAM Avisodistribuidopormediosdetelecomunicacionesquecontieneinformaciónrelativaal

establecimiento,condiciónomodificacióndecualquierinstalaciónaeronaútica,servicio,procedimientoopeligro,cuyoconocimientooportunoesesencialparaelpersonalencargadodelasoperacionesdevuelo(«NoticetoAirman»)

QFE Presiónatmosféricaa laelevacióndelaeródromo(oenelumbraldelapista)QNH Ajustedelaescaladepresiónparahacerqueelaltímetromarquelaalturadelaeropuerto

sobreelniveldelmarenelaterrizajeyeneldespegue(«AtmosphericPressure(Q)atNauticalHeight»)

RA Avisoderesolución(«ResolutionAdvisory»)rpm RevolucionesporminutoTAF Pronósticometeorológicodeaeródromo(«TerminalAerodromeForecast»)TCAS Sistemadealertadetráficoyprevencióndecolisiones(«TrafficCollisionAvoidanceSystem»)TMA Áreadegestióndetráfico(«TrafficManagementArea»)ULM Aeronaveultraligera(«UltralightAircraft»)VFR Reglasdevuelovisual(«VisualFlightRules»)VOR RadiofaroonmidireccionaldeVHF(«VHFOmnidirectionalRange»)


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1. IntroduccIón

LaAviaciónGeneral sedefinecomotodas lasoperacionesdeaviacióncivildistintasde losser-vicios aéreos regulares y operaciones de transporte aéreo no regulares por remuneración oarrendamiento, es decir, distintas de las operaciones de transporte aéreo comercial o de lasoperaciones deTrabajosAéreos.A efectos estadísticos, las actividades de aviación general seclasificanenvuelosde instrucción,denegocio,deplaceryotros.

Actualmente en España laAviación General representa más del 95% de las investigaciones deaccidentesdeAviaciónCivil.Traslafrialdaddeestacifrasubyacenmúltipleselementosquecon-tribuyena laocurrenciadeaccidentese incidentesgravesdeaviacióngeneral,de loscuales, losinformesdelaCIAIAC(ComisióndeInvestigacióndeAccidenteseIncidentesdeAviaciónCivil)dancumplida información.

Si bien es cierto que cada accidente o incidente grave podría considerarse un caso aislado enrelacióncon losrestantes,nomenosciertoesque lasobservacionesacumuladaspor laComi-sión, fruto de los muchos años de experiencia en la investigación de accidentes e incidentesgraves en este ámbito deoperación, permiten identificar una serie de elementos contributivosque,enmayoromenormedida,puedenconsiderarsecomunesenellos.

Eldesarrollotecnológicoalcanzadoenlaindustriaaeronáuticahaincrementadocadavezmáslafiabilidadde lasmáquinas y reducido los accidentespor factor técnico; por loque la profundi-zaciónenaspectoscomo, los factoreshumanosconstituyenhoyendíaunaprioridaden inves-tigaciónpara la seguridadaérea.

El factor humano incluye a su vez conceptos psicológicos, físicos, de procedimiento, cognitivos,organizacionales y ambientales, y todos ellos incluyen características que pueden influir en elcomportamientodeun individuoantedeterminadascircunstanciasde laoperación.

Figura1. Imágenesdeaccidentese incidentesgravesdeAviaciónGeneral


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Un piloto que quiera operar con seguridad debe conocer a fondo el Manual deVuelo de suaeronave y estar familiarizado con la operación normal, anormal y en emergencia del mismo.Debeademás realizarun seguimientocontinuode lanavegación,del combustible abordoydelosparámetrosdesuplantadepotencia.Debemanteneruncontrolcontinuode lascomunica-cionesutilizandoexclusivamente la fraseologíaestándar.

En resumen: tiene que mantener al 100% conciencia de la situación que está viviendo cuandooperaunaaeronave.

2. objeto y alcance

EstecompendiodeanálisisdeaccidentesdeAviaciónGeneralquedaenclavadodentrodelobje-tivode laComisiónde Investigaciónde incrementar laculturadeseguridadentre losprofesio-nales y organizaciones aeronáuticas para contribuir a la prevención de futuros accidentes eincidentes graves. Es responsabilidad de todos los agentes involucrados contribuir a la mejoracontinuade la seguridadoperacional.

Comprendiendoquelosenfoquesglobalesdelasdeficienciassonsiempremásefectivosquelosparticulares,resultacrucialidentificarfactoreshumanoscomunesorelacionadosquehayanteni-do contribución en los accidentes e incidentes graves investigadosy así profundizar en uno delos pilares para la mejora continua de la seguridad como es la adecuada cultura de seguridadentre todas laspersonasyorganizaciones involucradaseneste tipodeoperación.

El trabajode identificación yobservaciones acumuladas a lo largode añosde investigacióndelpersonal de laCIAIAC, sirve de base al presente estudio sobre accidentes e incidentes gravesenelámbitode laAviaciónGeneral,quesepresentacon laconviccióndeque ladifusiónde lainformación que aquí se muestra, constituirá un apoyo importante a la prevención de futurosaccidentesaéreos.

La importanciadeobservarescrupulosamenteaspectosmuyconocidosybásicosde lasopera-cionesdeAviaciónGeneral,que lamentablementenosiempreestánadecuadamente interioriza-dos, seponedemanifiestoen los informesde laCIAIAC.

El horizonte temporal que se ha contemplado para la elaboración de este estudio abarca losaccidentese incidentesgravesdeaviacióngeneral investigadosypublicadospor laCIAIACdes-deel año2010hasta finalesdel año2013.

3. leccIones aprendIdas

La información recogida en este estudio procede del análisis de aproximadamente unos 130accidentes e incidentes graves deAviaciónGeneral investigados durante los años 2010 a 2013;a partir de los cuales se han identificado los principales factores contribuyentes entre los quedestacan: falta de adherencia a procedimientos estandarizados en cualquier fase del vuelo, baja


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alertasituacionalydesorientaciónespacial, juicioydecisión inadecuados,yuso incorrectode lafraseologíaestándar,entreotros.

A partir de la identificación de los factores humanos más comunes de fallo, se pretende dardifusióna las leccionesaprendidasconelobjetivodeprevenir futurosaccidentesaéreos.

Seconsideraque laaplicacióndeestaestrategiadeprevenciónesunpilar fundamentalparaelestablecimientodeuna adecuada culturade seguridadenel sectorque ayudará a la reduccióndelnúmerodeaccidentese incidentesgravesdeAviaciónGeneralenEspaña.

A continuación se exponen las lecciones aprendidas clasificadas en las siguientes categorías,atendiendoalordencronológicodeunvuelodeAviaciónGeneral:

■ Planificacióndelvuelo

• Realizarunasesión informativapreviaal vuelopara: • Recopilar información meteorológica de la ruta, del destino y de los posibles alternativos

yplanificar la rutaenconsecuencia. • Calcularel combustiblenecesarioy laautonomía. • Realizarel cálculodepesosyel centrado

■ Inspecciónpre-vuelo

• Conocerperfectamente lascaracterísticasde laaeronavequesevaavolar. • Realizar lascomprobacionesexteriores,decabinadevueloydepreparaciónpara lapues-

taenmarchadeacuerdoa losprocedimientosdelManualdeVuelo.Comprobar lorealiza-do leyendoycontestando las listadechequeocorrespondientes.

■ Puestaenmarchasiguiendoelmanualdevuelo

• Leer la listadedespuésde lapuestaenmarcha.

■ Rodaje

• Seleccionarel flap/seleccionar lasvelocidadesdedespegue,desubidaydecrucero(enunatarjeta,enpínulasenel anemómetro...).

• Seleccionarel compensador.

■ Entrandoenpista (siempreyparacualquieraeronave)

• Obtenerautorizacióndelcontrol (siprocede). • Comprobarvisualmentequeel áreadeaproximación finalestá librede tráficos. • Queel altímetromarcacorrectamente (ceroconQFEy laelevaciónconQNH). • Que lapistaestá libreyqueel rumbo—unavezalineados—esel correcto. • Comprobarel calajedel flapydelcompensadorunavezmás.


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■ Despegue

• Ajustar la potencia.Vigilar dentro de límites los parámetros de motor.Vigilar la velocidadde laaeronave.Mantenerseenelcentrode lapista, irseal airea lavelocidadpreviamentecalculada.

• Siel trendeaterrizajees retráctil, conuna lecturadevariómetropositiva subirel tren. • A LAALTURA CALCULADA PREVIAMENTE SUBIR EL FLAP, REDUCIR LA POTENCIA

DE DESPEGUEA POTENCIA DE SUBIDA. MANTENER LAVELOCIDAD DE SUBIDACALCULADA.

•Alpasar laaltitudde transiciónreglarel altímetroa1.013,2. • Leerycontestaradecuadamente la listadechequeoDespuésdelDespegue.

■ Procedimientosenvuelo

• Hacerunseguimientocontinuode lanavegación. • Hacerunseguimientocontinuodelcombustible remanente. • Hacerunseguimientocontinuode losparámetrosdelmotor(es). • Mantener las comunicaciones durante todo el vuelo utilizando exclusivamente fraseología

estándar.

■ Maniobrasabajacota

• Mantenerunadistanciaadecuadaconel terreno. • Realizar lasmaniobrasabajaaltitudconprecauciónextra. • Evitar lasdistracciones.

■ Descenso,aproximación,circuitodeaeródromoyaterrizaje.

• Descendera lavelocidadyrégimendedescensocalculadospreviamenteyunavezobteni-da laautorizacióndeATC.

•Volar las trayectoriaspublicadasdeaproximaciónyaterrizaje. • Régimendedescensonosuperiora1.000 ft/minpordebajodelnivelde transición. • Régimendedescensonosuperiora500 ft/minpordebajode1.000 ftAGL. • Con flapdeaterrizajenorealizarvirajesconmásde15ºdealabeo. • Corregirelvientoracheadocomose indiqueenelManualdeVuelo,oañadiendo lamitad

de la rachamáximaa lavelocidaddeaterrizaje.

Las principales lecciones aprendidas detalladas en cada categoría están respaldadas por variosejemplosdeaccidentese incidentesgravesdeAviaciónGeneral.

3.1. Planificación del vuelo

Unacorrectaplanificaciónpreviadelvueloesunade lasprincipalesbarrerasparaevitar impro-visaciones,estrésyerrores,proporciona labaseparaunvueloseguroynuncadebeser subes-timada.Implicalarecopilacióndeinformación,laevaluacióndeesainformaciónylatomadeunaseriededecisiones sobre lasprioridades, losobjetivosy los requisitosparaunvueloconcreto.


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1. Realizarsiempreunasesión informativapreviaal vuelopara:

■ Conocer lameteorologíadedestino,de la rutayde losalternativos, calcularel combustiblenecesarioparavuelo—destinoyalternativos—, laduraciónestimadaaldestinoy laautono-mía,determinar lospuntosdepasoy las frecuenciasATCde la rutaydestino.

■ Calcularelpeso totalparaelvuelo,ycomprobarqueestápordebajodelmáximocertifica-do (estoes especialmente sensible en losULM), y pordebajodel pesoposible con la tem-peratura,presión, altitudyvientodelmomento.

■ Si el vueloesde instrucción, a lo anteriordebeañadirseunaclaraexplicaciónde loque sevaahacer, cómosedebehacerycuándoyquiéneselpilotoa losmandos.Enesosvuelossiempreel comandanteesel instructor.

■ Debesermuyclarayconocidalafraseconquelafuncióndepilotajepasadeunpilotoauninstructoryviceversa.

Un ejemplo de la importancia de la buena coordinación que debe existir entre los tripulantes loconstituye el accidente ocurrido el 23 de junio de 2009. Un instructor estaba examinando a unalumnopilotoabordodeunaaeronavetipoVulcanairS.p.A.P.68-OBSERVER.CuandovolabansobreeltérminomunicipaldeSantPeredeVilamajor(Barcelona), laaeronaveseprecipitócontraelsue-locayendodentrodelrecintodeunaviviendaparticular.El instructoryelpiloto fallecieroncomoconsecuenciadel impacto.En la investigaciónsedeterminóque lacausadelaccidentefue laentra-daenpérdidade laaeronavealrealizarunamaniobradevuelo lentoconelmotorderechopara-do.Contribuyeronalaccidentelaescasaalturadelvuelo,elmuyposiblehechodequelatripulaciónnohubiera fijadounas pautas de actuaciónprevias al vuelo y que se pudo traducir enproblemasdecoordinaciónalenfrentarsealascircunstanciasdelosúltimosmomentosdelvueloyalaausen-ciadegradientedeautoridadentre losmiembrosde latripulación.

Figura2. Fotografíade laaeronavedespuésdel impacto


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2. Recopilar informaciónmeteorológicayplanificar larutaenconsecuencia:Reco-pilar y analizar toda la información aeronáutica que pueda afectar a la operación (AIP,AIC,NOTAM,etc.),asícomolosinformesypronósticosmeteorológicosdelazonaenruta,elaeró-dromodedestinoyaeródromosalternativos (AMA,METAR,TAF,etc.).

Amododeejemploseresumeelaccidenteacaecidoeldía14deoctubrede2012a laaero-nave modelo Fly Sport mientras realizaba un vuelo privado entre el término municipal deFuentes deAndalucía (Sevilla) y el aeródromo de Casarrubios (Toledo). Cuando la aeronavese encontraba sobrevolando los Montes deToledo, zona que se encontraba cubierta de unadensaniebla,chocóbruscamentecontraelterrenoresultandolaaeronavedestruidaylostresocupantes fallecidos. La investigación de la CIAIAC determinó que no hubo evidencias deplanificacióndelvueloporpartedelpilotonide informaciónmeteorológicaen los restosdela aeronave, por lo que se concluyó que el piloto no era consciente de los problemas desuperacióndeobstáculosnide las condicionesmeteorológicas adversas con losque se iba aencontrar.

Figura3. Croquisdel impactoydistribuciónde los restos

3. Seleccionarlarutaprincipalyrutasalternativas,estableciendorutasdeescape,des-viaciones y decisiones previas en caso que surja alguna emergencia en los puntos críticos delvuelo.

Un ejemplo significativo de la importancia que tiene la selección de una ruta lo constituye elincidente grave acaecido el día 16 de diciembre de 2010. La aeronave CessnaT-210-M realizóunvueloVFRconunplandevuelovisualsinespecificarlarutaaseguir,desdeelaeropuertodeSabadellhastaelaeropuertodeCuatro-Vientos(Madrid).Elpilotodeclarótrasel incidentequevolóporreglasdevuelovisualconayudadelequipodenavegaciónNAVque leproporcionabapuntosdepasobasadosenradioayudas.Trasmodificarsutrayectoriaporevitarunazonamon-tañosa,entróalTMAdeMadridporelsectorprohibidoalosvuelosVFR.Enesemomento,unaaeronaveAirbusA-320descendíaenaproximaciónalapista33LdelaeropuertodeBarajas,tras


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recibirunavisodelTCASderesoluciónRAcon indicacióndedescenso, la aeronavereaccionócorrectamenteydescendióterminandoaterrizandoconnormalidad.Ambasaeronavessecruza-ronconseparaciónverticalde600 ft.La investigaciónhaconcluidoqueelpilotode laaerona-veCessnanoplaneólarutaaseguirynoidentificócorrectamentelasreferenciasvisualessobreel terreno, lo que le llevó a equivocar la posición real de la aeronave y atravesar el área deaproximación del aeropuerto de Madrid/Barajas a una altitud que supuso un peligro real deconflictoconotraaeronave.

4. Calcular correctamente el combustible y la autonomía del vuelo: Se recomiendaseguir las siguientespautas:

■ Utilizar los índicesdeconsumodecombustibledelManualdeVueloparacalcularelratiodeconsumodecombustible.Algunosmanuales incorporan tablasparael cálculo.

■ Calcular el combustible necesario para llegar al aeródromo de destino y los aeródromosalternativosmás la reserva.

■ Calcular laautonomíadelvuelosincontarcon la reserva.

Para ejemplificar la importancia de una buena gestión del combustible se relata el accidenteocurridoalaaeronaveCessna152eldía4deagostode2011.Estaaeronavedespegódelaeró-dromodeMutxamiel(Alicante)conelobjetivode llevaracabounvuelo localVFRdecarácterprivado conel piloto yotra persona a bordo.Con anterioridad al despegue, el piloto era ple-namenteconscientedequeelindicadordecombustiblemarcabaprácticamentecero,apesardelocualdecidióemprenderelvuelonosinantescomprobarlosdatosdeautonomíayeltiempode vuelo realizado por la aeronave desde su último reabastecimiento, calculando así el tiempoquepodríadedicaralvuelo.Deestamaneraestimóquetendríaunaautonomíamáximadeunos

Figura4. CartadecirculaciónVFRenelTMAdeMadrid, con las trayectoriasde lasaeronavesCessna (rojo)yA-320 (verde)


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45 minutos. La realidad fue que transcurridos 25 minutos después del despegue, el motor sincombustibleseparóyelpilotosevioobligadoaamerizarenunazonadelaplayadelmunicipiodeAlfásdel Pi (Alicante). La investigaciónde laCIAIACconcluyóqueel cálculoerróneode lacantidad de combustible en los depósitos fue la causamás probable del accidente, al propiciarel agotamientodelcombustibleenvuelo.

Comoejemplodeunmalcálculodeautonomíadevueloseresumeelincidentegraveocurridoa la aeronave Diamond DA-20, el miércoles 30 de julio de 2008. Esta aeronave, tras despegardelaeropuertodeReusconelnivelmáximodecombustible,realizóvariosvueloslocalesentreeste aeropuerto yel deGirona.Cuando seencontraba realizandoel vuelode vuelta aReus, alaalturadeVilafrancadelPenedés(Barcelona),elmotorseparó.Lainvestigacióndeterminóquelaaeronavesehabíaquedadosincombustiblealhaberexcedidoel límite inferiordeautonomíade vuelo de 3 horas y media indicada en el Manual deVuelo; por tanto, se considera que elaccidentetuvo lugarcomoconsecuenciadeunaparadademotorporagotamientodecombus-tible, comoconsecuenciadeunadeficienteplanificación.

Demanera similar podemos referirnos al accidenteocurridoel día 31demayode2012en lalocalidaddeVillafrancodelGuadiana (Badajoz).Dospilotosquerían trasladar laaeronavedesdeel aeródromo de Évora (Portugal) al de Badajoz (España).Tras no poder repostar en el aeró-dromodesalidaporcierredel serviciodecombustibley, tras realizar laplanificacióne inspec-ciónprevuelo,consideraronquelacantidaddecombustibledisponibleerasuficienteparaalcan-zar el aeródromo de destino. El vuelo trascurrió con normalidad hasta llegar al tramo devientoencoladeaproximaciónal aeródromodeBadajoz,donde separaronambosmotoresytuvieronqueaterrizardeemergenciaenuncampodemaízcercano,resultandolaaeronavecondaños importantesyambosocupantes ilesos.La investigaciónde laComisiónhaconcluidoquelacausadelaccidente fue la faltadesuministrodecombustiblea losmotoresdebidoa la inco-rrectagestióndelmismoporpartedelpiloto.

Figura5. Aeronave trasel impacto


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5. Realizar el cálculo de pesos y centrado: Calcular con exactitud el peso total de laaeronave y su centro de gravedad según su Manual deVuelo, incluyendo tripulación, carga ycombustible.

Un ejemplo que muestra claramente la importancia de un correcto y minucioso cálculo depesosycentradoacaecióeldía15dediciembrede2006alaaeronavePiperPA-34-220T,duran-teuna aproximación a la pista 02del aeropuertode Jerez, accidenteenel que fallecieron trespersonasyunaresultóheridagrave.Laaeronaveseprecipitócontraelsuelodespuésdehaberentradoenpérdidaybarrenaabajaaltura trasel fallodelmotoren la sendadeaproximacióny estando a una velocidad próxima a la mínima de control en vuelo. La investigación de laCIAIACdeterminóqueloscálculosdepesoycentradodelaaeronavenoserealizaroncorrec-tamente,supesoeraelevadoysucentrodegravedadestababastanteretrasado,loquepropicióladesestabilizaciónde la aeronave tras laparadademotor.Además se supoque laexperienciadel piloto en el tipo era limitada, aunque no se pudieron aclarar las causas o motivos de laparada del motor.Adicionalmente, la documentación operativa que se debía haber consultadoconanterioridadal comienzode laaproximación,noseencontrabaabordo.

En definitiva, en algunas ocasiones, tras la correcta aplicación de los procedimientos previos alvuelo no se darán en absoluto las condiciones mínimas para el vuelo seguro y, por tanto, esnecesarioque las tripulacionesretrasenocancelenel vuelo.

Figura6. Vistaaéreade los restos

3.2. Inspección pre-vuelo. Exterior e interior

El objetivo de la inspección pre-vuelo es la comprobación visual y operacional de los mandosinstrumentos,nivelesde fluidosdeservicio,etc, inmediatamenteantesderealizarunvuelo.


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Es por tanto una inspección que permite detectar posibles fallos o malfuncionamiento en elestadode laaeronavequepodríancondicionaleldesarrollo segurodeunvuelo.

1. Esnecesarioestarfamiliarizadoconlascaracterísticasdelaaeronavequesevaavolar (porejemplo, saberdóndeseencuentran todos lospuntosdedrenajedecombustibleyelprocedimientocorrectoparael controldeellos).

Amododeejemploseresumeloacaecidoeldía14deoctubrede2011alaaeronaveDiamondKatanamientrasrealizabaunvuelodeinstrucción.Elinstructoryelalumnorealizaronlainspec-ciónpreviaalvueloyrepostaroncombustibleantesdedespegarconnormalidaddelaeropuer-todeBilbao.Unos30minutosdespuéslatripulaciónnotificóunfallodemotoryqueprocedíana realizar un aterrizaje de emergencia. Finalmente la aeronave impactó con brusquedad contraunapraderaconpendientea lasafuerasdeAmurrio(Álava),resultando laaeronavedestruidaylos dos ocupantes fallecidos. Durante la inspección posterior al accidente no se encontraronrestosdecombustibleeneldepósito,enelmotor,enelsistemadecombustiblenienlasproxi-midadesde laaeronave.

Tras la investigación, la CIAIAC constató que la causa de la parada del motor fue la falta desuministrodecombustiblepropiciadaporuna inadvertidaaperturadeldrenajecorrespondientea la líneaderetornodecombustibledesdeelmotor.

Este accidentepodríahaberseevitado si sehubiese realizadocorrectamente la inspecciónpre-vuelocomprobandoescrupulosamentelosdrenajesdecombustible.ParaesteaccidentelaComi-siónprescribiódosrecomendaciones,unadeellasdirigidaal fabricantedelaaeronavedondeleinstaba a revisar y modificar el diseño y/o ubicación de los drenajes de mantenimiento y lossustituyeraporotrosquenosepudiesenmanipularconeldrenadorestándar.

Figura7. Estado finalde laaeronave


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2. Realizar las tareas previas al vuelo según el Manual delVuelo: Realizar de formaminuciosaysistemática,segúnseestableceenelManualdeVuelocuantas tareasseanprecepti-vas segúnel fabricantey la autoridadaeronáutica, comprobando lorealizado leyendoycontes-tando la listadechequeocorrespondiente.

Todas las tareas a realizar antes del vuelo deben hacerse siguiendo escrupulosamente las indi-caciones del Manual deVuelo de cada aeronave; en este caso podemos referirnos al incidentegraveocurridoel día 3dediciembrede2011 a la aeronaveRobinDR300/180R,mientrasdes-pegaba del aeródromode Lillo (Toledo).Cuando se encontraba en el tramode ascenso inicialel motor se detuvo repentinamente, por lo que el piloto realizó posteriormente un aterrizajedeemergenciasobre laprolongaciónde lapista,resultando laaeronavecondaños importantesy losocupantes ilesos. La investigación realizada por laCIAIACha aclaradoque la causa de laparadadelmotorfuelaingestadeaguaenelmismoprocedentedeldepósitoprincipaldecom-bustible;depósitoquefuedrenadoposteriormentearepostar,alcontrariode loqueseespeci-ficaenelprocedimientodedrenadodelManualdevuelo.

Asimismonospodemos referir eneste caso al accidenteocurridoel día29de abril de2008 alaaeronaveCessnaT310duranteunvuelodeinstrucciónenlasproximidadesdelaeródromodeCuatroVientos(Madrid).Trasunahoradevuelolaaeronavenotificóa latorrequeseencontra-baen laposicióndevientoencoladelcircuitodeaproximaciónalaeródromoypocosminutosdespués laaeronave terminó impactandocontrael terreno.Losdosocupantes fallecieroncomoconsecuenciadel impactoy laaeronaveresultódestruida.Durante la investigaciónsedetectaronvariascircunstancias relacionadascon las tareasdemantenimientoy la inspecciónpre-vuelo.Nosepudoconstatarqueserealizara la inspecciónprevuelo,enconcreto lacomprobaciónrealdelacantidaddecombustibledetodos losdepósitosyeldrenajedeéstos;noseencontraronres-tos de combustible en los depósitos, en los motores ni en el sistema de combustible tras elaccidente, y a su vez, se observó que la bomba mostraba signos de haber funcionado en vacío.

Figura8. Estadode laaeronave trasel impacto


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Finalmente, laComisión concluyó que la causamás probable del accidente fue la falta de sumi-nistrodecombustiblecontinuadoa losmotores, loqueprovocó laparadadeéstos.

3. Realizarlainspecciónexterior,comenzandoyfinalizandoenelmismopuntodandounavuelta completa alrededorde la aeronave.Hacerlopersonalmente, sindelegarenotros.Quizáscon la listadecomprobaciónexterioren lamano,comprobandopuntoporpunto.

Comoejemploseresumeelaccidenteocurridoeldía18deabrilde2006,a laaeronaveNIM-BUS-4DM,enelAeródromodeBeasdeSegura(Jaén).Laaeronaveibaarealizarunvueloavela,realizando el despegue en lamodalidad de autopropulsado.Durante el ascenso inicial el pilototuvo que detener dos veces el motor debido a indicaciones de sobre temperatura del líquidorefrigerante. En las dos ocasiones la temperatura se redujo cuando disminuyó las revolucionesdel motor, pero luego volvía a aumentar.Tras la segunda indicación de temperatura elevada, elpilotodecidióparar elmotor y volver al campopara iniciar el aterrizaje.Duranteel aterrizajelaaeronaveterminósaliéndosedelapista,resultandolosdosocupantes ilesos.Tras la investiga-ción se determinó que uno de los factores que contribuyó a originar el accidente fue la defi-cienterealizaciónde la inspecciónprevuelo,que impidiódetectarelmalestadodeuntornillo.Lafaltadeaprietedeestetornillo,deunióndelcilindron.o1consucorrespondienteconjuntodecolectordeadmisiónycarburador,provocó la formacióndeunagrietaporvibracionesporlaqueseprodujouna fugade líquidorefrigerante,causadel sobrecalentamientodelmotor.

Por último y como en el caso anterior correspondiente a la planificación del vuelo tras lacorrecta aplicaciónde losprocedimientosde inspecciónprevueloesposiblequeno sedenolas condiciones mínimas para el vuelo seguro y, por tanto, es necesario que las tripulacionesretraseno inclusocancelenel vuelo

Las anteriores reseñas evidencianque si sehubieran seguidode formaminuciosa y sistemáticalas pautas aquí descritas, probablemente se hubieran podido evitar las fatales consecuenciasacaecidas.La importanciade la inspecciónpreviaal vuelonopuedeser subestimada.

Figura9. Restosde laaeronave


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3.3. Entrando en pista/despegue

Eldespegueesunadelasfasesmáscríticasdelvuelo,inclusoencircunstanciasideales.Eldespeguerequiere gran concentración y conocimiento; y cuando alguno de estos factores no se tiene enconsideraciónsepuedenproducirsituacionesquepuedenderivarenun incidente/accidente.

Acontinuaciónsedetallanuna seriederecomendacionesbásicasy fundamentalesa lahoradeoperarundespegueporunaaeronavedeAviaciónGeneral:

1. Realizar las tareasdedespegue segúnelManualdeVuelodesde que se alcanza lacabecerade lapistahastaquesecompleta la fasededespegue.

Siendoesta una lección aprendidaúnica sepuedeejemplificar ennumerosos accidentes e inci-dentesen losque la tripulaciónnoha seguidoalpiede la letra las indicacionesdelManualdeVuelodesuaeronave,bienenaspectosrelacionadosconlimitacionesdelmotorexclusivamente,pesos y centrado, o la relación entre actuaciones y condiciones meteorológicas para que lacarreradedespeguesepudiera llevara términode formasegura.

1.1. Arranquedemotor:esmandatorioseguir losprocedimientosdelManualdevuelodela aeronave sobre arranque de motor, que dependen de las condiciones meteorológicasdel aeródromo.

Paraejemplificar lodichosedetallael incidentegraveacaecidoel24defebrerode2011a una aeronave Piper PA-28-161Warrior II en el aeródromo de Jerez (Cádiz). El pilotocompletó la listadecomprobaciónpre-vueloyarrancóelmotorconnormalidadhacien-dousodelcebador.Al iniciodelrodajeelmotorseparó,elpilotointentóarrancarlosinusar el cebadorperono lo consiguió.Mientras esperaba a que se enfriase, vioque salíahumo de la parte delantera del avión, entonces retrasó la palanca de gases y abandonólaaeronaverápidamente.Elincendiofueextinguidoporlosbomberosdelaeropuertosinlamentarningúnherido.

Figura10. Fotografíasdel incendio


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La investigación de la CIAIAC determinó que el incendio fue originado en la zona delcarburadordelmotordebido a queel piloto intentó arrancar elmotor ahogado con labomba de combustible conectada, cebando excesivamente el mismo; al contrario de loqueindicaelManualdevuelodelaaeronaveenestoscasos.Unavezdetectadoelincen-dio,elpilotoactuósegún loexpresadoenelmanual, retrasando lapalancadegases.

■ Potencia insuficiente: Antesdeentrarenpistaparadespegaresmandatoria la compro-bación de diversos parámetros del motor asegurándose de que están dentro de loestablecidoenelManualdeVuelo.

Comoejemplo se resumeel incidente grave acaecido el 21 de septiembrede 2009 en lapista29delaeródromodeOcaña(Toledo).UnaaeronaveCessna210-Khabíarealizadodosvuelos localesdespegandopor lapista11connormalidad;cuandosedispusoarealizaruntercervuelocambiódecabecerayaqueenesemomentoelvientoestabaaproadoparaeldespegue por la pista 29. Con 10º de extensión de flaps procedió, como en ocasionesanteriores,aaplicarpotenciahasta25”depresióndeadmisióny2.500rpmdelahélice,loquediferíade lascondiciones indicadasenelManualdeVuelode laaeronave,queestable-cían potencia total y 2.850 rpm. Con cierta componente de viento en cola, la aeronaveentró en pérdida y contactó con el terreno de forma brusca.Afortunadamente los tresocupantes salieron ilesos.Despuésde la investigaciónrealizadapor laCIAIACseconstatóqueel incidenteseprodujocomoconsecuenciadeunaentradaenpérdidaduranteeldes-pegue,enel intentode irsealaireencondicionesdepotenciapordebajode lanecesaria.

Figura11. Posición finalde laaeronave

1.2. Constante comprobación de las actuaciones del motor: durante la carrera dedespeguesedebecomprobarquelosparámetrosdemotor,lavelocidad,laalineaciónconelejedepista seancorrectos,de locontrariosedebeabortareldespegue.

Podemosreferirnosenestecasoalaccidenteacaecidoeldía31deagostode2012a laaeronaveRobinRH-200mientrasrealizabaunvueloprivadoconorigenelaeropuertodeSabadell.Duranteelascensoelmotornollegóaalcanzarlapotencianecesariaparallegar


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hasta laalturadeseguridadporloqueelpilotoviróabajaalturaparaalcanzareltramode viento en cola del aeropuerto pero terminó impactando con varios árboles de unbosque cercano con poca velocidad. Los dos ocupantes resultaron ilesos y la aeronavedestruida.La investigación llevadaacabopor laCIAIAChadeterminadoqueel acciden-tesobrevinoporqueelpilotono fuecapazde identificarel fallodemotoren lacarrerade despegue y frustrar el despegue, fallo provocado porque no realizó la prueba demotorde formaperiódicay siguiendo lospasosdelManualdeVuelo.

Figura12. Fotografíade laaeronave trasel impacto

1.3. Configuración especial para despegue con fuerte viento en cara o racheado.En este caso debe aumentarse la velocidad de despegue, de acuerdo con el Manual deVuelo.

Comoejemplosedetallaelaccidenteocurridoeldía25defebrerode2012aunaaero-navemodeloRANSS7aldespegarde lapistadeMaría, situadaentre laspoblacionesdeOrce (Granada)yMaría (Almería).Laaeronavedespegózigzagueandodurante lacarrerade despegue y se fue al aire con elevado ángulo de asiento sobrevolando el margenizquierdo de la pista, posiblemente por causa del viento y la turbulencia.A unos 60metros de altura, el piloto viró 180º para tomar rumbo lo que provocó la entrada enpérdida aerodinámica de la aeronave por la baja velocidad que llevaba, y el posteriorimpacto contra el terreno. La aeronave resultó destruida e incendiada y el piloto y elpasajerofallecieronenelacto.LaCIAIACconcluyótrassuinvestigaciónqueeldespegueserealizóapocavelocidadpara lacomponentedevientoracheadocon turbulenciaquehabíaenesosmomentos.


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1.4. Configuración especial para despegue con viento cruzado. Se deben seguir losprocedimientos del Manual deVuelo de la aeronave y no se debe despegar en caso deque lascondicionesdevientocruzadosuperen lasmáximascertificadaspara laaeronaveporel fabricante.

Se resume como ejemplo el accidente acaecido el día 3 de diciembre de 2010 en elaeropuerto de Sabadell (Barcelona). Un alumno piloto, después de realizar las tareas deconsulta de documentación y chequeo previas y después de recibir la autorización porpartedesu instructoryde torre,comenzó lacarreradedespeguecon laaeronaveTec-nam P2002-JF con viento cruzado superior a lo especificado en su Manual deVuelo. Elalumno piloto perdió el control de la aeronave la cual se salió de pista y chocó contrauna ayuda a la navegación.Tras la investigación de la CIAIAC se ha determinado que elalumnonoconocía las limitacionesde la aeronaveen cuanto a viento cruzadoyque suinstructorno lealertósobre lasmismasantesdeldespegue.

Figura13. Dañosde laaeronave

Otroejemplo significativo en este caso es el incidente grave acaecidoel día 6 de juniode2010enelaeródromodeTotana(Murcia).LaaeronavePIPERPA-38-112despegódelcampode vuelo de ultraligeros deTotana, donde se había visto obligado a aterrizar previamentedebidoaunfuncionamientoanómalodelmotor.Eldespeguedesdeestecampodevueloseprodujoconvientocruzadode10nudosconrachasdehasta25nudosypocodespuésdelmismo, la aeronave se precipitaba contra el suelo, apenas habiéndose elevado unos pocosmetros,debidoaunaparadadelmotor.La investigaciónconstatóque lacausaprobabledelincidente fue la ejecución del despegue con una intensidad de viento cruzado que segura-menteexcedióellímitedemostradoparaelavión,encombinaciónconunaparadademotorproducidaprobablementeporquelaalimentacióndelcombustiblehaciaelmotorseviointe-rrumpida por una obstrucción parcial en el circuito desde el depósito a la llave selectora.


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Figura14. Croquisdel incidente

2. Prestaratencióna lasComunicacionesyutilizar la fraseologíaestándar:

■ Notificarlaposiciónconsuficientemargenparaconocimientodelrestodetráficosycontro-ladores (encasodeaeródromocontrolado).

■ Mantener una escucha activa de las comunicaciones en la frecuencia adecuada y de estamanerapoderconocer laposiciónde lasdiferentesaeronavesen lasproximidades.

■ Utilizar siempre la fraseologíaestándar.

Laconsecuciónde laspautasaquídescritashubieseevitadounaccidentecomoelocurridoeldía5de juliode2012a las aeronavesCessna172NyMilesFalconSixenel áreademaniobrasdelaeropuertodeCuatroVientos(Madrid).Mientras laaeronaveCessna172Nseencontrabaparadaen el puntode espera de la pista 28, la aeronaveMiles Falcon Six cruzaba dicha pista hasta queimpactócontralaCessna.Losocupantesdeambasaeronavesresultaronilesosyambasaeronavesresultaroncondañosconsiderables.Tras la investigaciónde laCIAIACsehaconcluidoquehubomúltiples factoresquecontribuyerona la consecucióndel accidente,estos son: la reducidavisibi-lidad frontal propia de las aeronaves con configuración de patín de cola, la no información porparte del controlador de la existencia de un tráfico en el puntode espera y la equivocación defrecuencia de comunicaciones por parte de la aeronave Falcon que hizo que no escuchara lascomunicacionesdelcontroladorcon laotraaeronaveyasípercatarsedesupresencia.


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Figura15. Fotografíade losdañosen lasaeronaves

Losejemplosanterioresponendemanifiestolaimportanciadelseguimientoescrupulosodelosprocedimientosde losmanualesdevuelodurante la fasededespegue.

3.4. Procedimientos en vuelo

■ Dónde se encuentra unomismo (conocer la posición, las características del terreno, la ubi-caciónde loscamposdeaviación,etc.).

■ Las actuaciones de la aeronave (saber el consumo de combustible, el funcionamiento delmotor, altitud, rumbo,etc.).

■ Loqueestásucediendoasualrededor(conocer factorestalescomolameteorología,eltrá-fico, requisitosATC,etc.).

La falta de concentración en vuelo puede desembocar en situaciones de alto riesgo que ponganenpeligrolaseguridaddeunvuelo.Algunosconsejosparaevitarpeligrospotencialesenvueloson:

1. Evitar lasdistracciones:

Comopruebadelaimportanciaquetienelaconcentraciónenvuelo,serelataloacaecidoeldía14de juniode2013en ladesembocaduradelríoTorroxenMálaga.LaaeronavePiper J-3des-pegó del aeródromo de LaAxarquía-Leoni Benabú con normalidad con destino Motril paraparticiparenun festivalaéreo;aunos1.000 ftdealtitudelpilotodecidióprobarel sistemadehumo de la aeronave el cuál no funcionó e inmediatamente después se produjo la parada delmotorde laaeronave.Trastratardeponerenmarchaelmotorsinéxito,elpilotodecidiórea-lizar un aterrizaje forzoso en una explanada de la desembocadura del ríoTorrox, resultandoilesoslosdosocupantes.LainvestigacióndelaCIAIAChaconcluidoquelaparadademotorseprodujo porque el piloto cerró inadvertidamente la llave de combustible al confundirla con lade activación del sistema de humo, por tanto el accidente fuemotivado por la distracción delpilotoenlaoperacióndelaviónyporsudesconocimientodelprocedimientodefallodemotor.


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Figura16. Fotografíade laaeronave

2. Realizar un adecuado seguimiento de la navegación: Identificar referencias visualessobreel terrenoy seguir losprocedimientosestandarizados.

Comoejemplo se resumeel accidenteocurridoel día 12deoctubrede2010 a una aeronaveRobin DR 400-180, en elValle de Baztán (Navarra). La aeronave participaba en un rally aéreobenéficoconorigenelaeropuertodeLezignan-Corbieres,enelsurdeFrancia,ydestinoSene-

Figura17. Trayectoria radardurante losúltimos17minutosdevuelo


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gal.Trasdespegarenelpuestonúmero6de12, laaeronavesiniestradavolóhaciaelVOR/DMEdeBiarritzenrumbooestehastaque,en lugardecontinuarhaciaSanSebastiáncomoelrestodeaeronaves,sedesvióhaciaelsuradentrándoseenlosPirineos,siguiendounacarretera.Onceminutos después del cambio de rumbo la tripulación se percató de su error y realizó variasmaniobrasparaintentarvolveraunpuntoreconocibledesutrayectoria,segúnindicanlastrazasradar; sin embargo penetró en una zona con niebla intensa y terminó impactando contra elmonteAlkurruntzaaltavelocidad,quedando laaeronavedestruiday las trespersonasabordofallecidas.Tras la investigaciónno sepudoaclararelmotivoporelque sedesvióde su trayec-toria inicial,por loqueseconsidera lomásprobableunerrordenavegación.

3. Prestaratenciónalascomunicacionesyajustarsea lafraseologíaestándar:

■ Escucharactivamente lascomunicacionesdeotrasaeronaves.■ Siemprecolacionar lascomunicacionesde formacompletae incluyendoeldistintivode llamada.■ Ajustarsea la fraseologíaestándar.■ Nousarcomunicacionesquenoseannecesariasparaeldesarrollodelvuelo.

Para ejemplificar la importancia de lascomunicaciones en vuelo se exponeaquíelsucesoacaecidoeldía2deene-rode2012alasaeronavesCirrusSR22yBeechcraft90KingAir.Ambasaerona-vesseencontrabanencontactoradaryradio con el centro de control de Bar-celona cuando se cruzaron a una dis-tanciaverticalde200ftyhorizontalde0,2NM (la separaciónmínimaprescritaesde5NMenhorizontaly1.000 ftenvertical). El acercamiento peligrosoentre las aeronaves se debió a que laaeronaveCirrus SR22 tomócomo suyauna autorización de descenso que ibadirigida a otra aeronave cuya últimaletra coincidía con su indicativo de lla-maday además, sucolaciónerróneanofue corregida por el controlador. Si elcontrolador hubiese tomado algunaacciónparaclarificarestacomunicaciónquizá hubiese ayudado a la aeronaveCirrusSR22acorregirsuerror.Enesteincidente se prescribieron cuatro reco-mendaciones de seguridad entre lascualeshubounadirectamentedirigidaaloperador de la aeronave Cirrus SR22,Figura18. Crucede lasaeronaves


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en ella se le pedía que tomase las medidas necesarias para que sus tripulantes realicen lascomunicacionesATC utilizando la fraseología adecuada, y que colacionen las instruccionesATCdeuna forma completa y estandarizada.

4. Estarpreparadoparagestionarsituacionesdeemergencia:Actualizarperiódicamen-te losconocimientosdeprocedimientosdeemergenciaenvuelo, aceptar la situacióndeemer-genciaconserenidadyactuar sindemora.

Un ejemplo de la mala gestión de una situación de emergencia y sus fatales consecuencias loconstituyeelaccidenteocurridoeldía19dejuniode2007eneltérminomunicipaldeMoixent(Valencia). La aeronaveCessnaC-337Gdespegódel aeródromodeAlmansa (Albacete) conunproblema mecánico en la retracción del tren de aterrizaje; tras 20 minutos de vuelo, el pilotoobservó fluctuaciones en la indicación de flujo de combustible del motor trasero con lo queconectó la bomba eléctrica auxiliar de ese motor para tener máximo flujo.A continuación, elmotor trasero perdió potencia hasta pararse con lo que la aeronave comenzó a perder alturay velocidad pese a tener el motor delantero. Durante el aterrizaje de emergencia la aeronavenoalcanzóelcampoprevistoprecipitándosecontraunospinos,resultando laaeronavedestrui-dayunodelosdospasajerosfallecido.Lainvestigaciónhaconcluidoquelacausamásprobabledel accidente fue la incorrecta aplicación de los procedimientos de emergencia de parada envuelo de un motor, a consecuencia de la errónea interpretación de la indicación de flujo decombustible.

Figura19. Vistageneralde los restosyzonadeaterrizaje seleccionada


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Otroejemploenestecaso loconstituyeel accidenteocurridoeldía23deabrilde2009enla playa de Moncofa (Castellón). La aeronave CessnaTU 206 F despegó del aeródromo deOntur (Albacete) con normalidad condestino el aeropuerto deReus.Tras aproximadamente40minutosdevueloelpilotodeclaró situacióndeemergenciadebidoa laparadadelmotor.Elpiloto intentóarrancardenuevoelmotor,encontrade loquediceelManualdeVueloenProcedimientosdeEmergencia demotorblocado, sin conseguirlo.Una vez localizada la zonadeaterrizajedeemergencia,losflapsnofuncionabanynopudoalcanzarla,amerizandoviolen-tamente junto a la costa. La investigaciónde laCIAIACconcluyóqueel intentode arranquedemotorblocadodejó inoperativoelsistemadeflapsy lascomunicaciones,ademásdeotrossistemas importantes para la seguridaddel vuelo. La causadel accidente fue la rotura y pos-terior parada del motor en vuelo como resultado de una deficiente lubricación del mismo;además, lamalagestióndelprocedimientodeemergenciaencasodemotorblocadoprovocóla inoperatividaddeotros sistemasde la aeronave importantespara la seguridaddel vuelo.

Figura20. Aeronavesiniestrada

3.5. Maniobras a baja altitud

Losvuelosabajaaltitudentrañanunriesgosuperioralresto.Alaposibilidaddecolisionarcon-tra el terreno u obstáculos de forma inesperada, se añade el riesgo de que sila aeronave sedescontrola bien sea por un fallo mecánico o por maniobras que provoquen condiciones devuelo cercanas a la entradaenpérdida aerodinámica, noexista altura suficientepara recuperarlaaeronavede lapérdida.

Acontinuación seenumeranuna seriede consejosparaevitar situacionesde riesgoen vuelosabajaaltitud:


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1. Mantenerunadistancia adecuada conel terreno que permita la recuperación de laaeronaveencasodesituacionesdeemergencia.

La reseña a destacar es el accidente acaecido el 12 de noviembrede 2011 al helicóptero tipoHughes 369E.Despegó del aeródromode SonBonet (Mallorca) con dos ocupantes para efec-tuarunvueloprivadoconel findeobservarel valleComellardeSaGuixería.Trasunapasadapor lazona,elhelicópteroregresópararealizarunvueloestacionarioaunos80mAGL,orien-tándosehaciaelSE.Duranteelmismosufrióunadesestabilizaciónquesetradujoenunaguiña-da a derechas con alta velocidad angular acompañada de un súbito descenso, describió 2 giroscompletos alrededor de su eje vertical tras los que colisionó contra una ladera y se incendió.La investigación de laCIAIACha concluido que la causa probable del accidente fue la pérdidadel control de la aeronave como consecuencia de la aparición del fenómeno de pérdida deefectividad del rotor de cola, que hizo perder sustentación a la aeronave y descender rápida-mente.Se indicócomofactorcontribuyentealaccidente larealizacióndeunvueloestacionarioencondicionesdepocaalturarespectodelterrenoquedejabapocomargenparagestionarunaeventualemergencia.

Figura21. Fotografíade laaeronavesiniestrada

2. Extremar lasprecaucionesal realizarmaniobrasabajacota: tenerencuentaqueen losvirajes sepierdesustentaciónyquecon lavelocidadaumentael radiodegiro.

Se resume el accidente ocurrido el día 2 de agosto de 2007. Una aeronave Pipper PA-28despegó del aeropuerto de CuatroVientos (Madrid) para realizar un vuelo de instrucciónbajo reglas instrumentales.A la altura del término municipal deVillanueva de la Cañada(Madrid), laaeronaveabandonósuactituddevuelorectilíneoparainiciarunvirajea ladere-cha;éste fueseguidodeun fuertealabeoydescensodealturaquenopudoserrecuperadopor la tripulación,precipitándosecontrael terreno.Aconsecuenciadel impacto los tripulan-


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tes fallecieron y la aeronave quedó destruida. Finalmente el informe considera como causamás probable del accidente la entrada en pérdida inadvertida durante la realización a bajaalturadeunamaniobrade tráfico conmotorparado simulado. LaCIAIACemitióuna reco-mendación de seguridad a laAgencia Española de SeguridadAérea (AESA) para que reviselosprocedimientosoperacionalesdevueloen instrucciónqueempleeneste tipodeaerona-ve, con el objeto de verificar que se guarda el margen de altura de seguridad necesariodurante la realizacióndemaniobras.

3. Evitar las distracciones, puesto que a baja cota aumenta el riesgo de que no hayamargendealturasuficientepararecuperar laaeronave,pudiendodesembocaren fatalescon-secuencias.

Unejemplode la importanciaquetieneenvueloelprestaratenciónconstantea losmandosyprestaciones de la aeronave es el accidente ocurrido el día 13 de noviembre de 2011 en lasproximidades del aeródromode LaAxarquía, enVélez (Málaga). La aeronaveBucker realizó unvuelo local privado con normalidad, hasta que comenzó el procedimiento de aterrizaje donde,procediendoaaccionar lacalefaccióndelcarburadorcon lamano izquierda (estandoelmandodelcalefactorenel ladoderechode lacabina),elpilotocruzó lasmanossobre losmandosdela aeronave provocando una distracción momentánea que propició la pérdida de la misma. Laaeronaveseprecipitócontraelsueloconviolenciaresultandocondaños importantesyelpilo-to ileso.Segúnel informede laCIAIACelaccidenteocurriócomoconsecuenciadeunapérdi-dadecontrolenvuelodelaaeronave,durantelarealizacióndeunamaniobraabajaalturaconelevadavelocidadygranángulodealabeo.

Figura22. Restosde laaeronave


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Figura23. Esquemade la zonadel accidenteydesarrollodelmismo

Los ejemplos anteriores deben servir para ilustrar las dificultades que entrañan las maniobrasrealizadasabajacotayparaqueseextremen lasprecaucionesdurantesurealización.

3.6. Circuito de aeródromo, aproximación y aterrizaje

El objetivo del circuito de tránsito de aeródromo consiste en ordenar el flujo de tráficoaéreo alrededor del aeródromo y sus proximidades.Durante este tiempode vuelo la aero-naveseencuentraaunaaltitudnomuyelevadarespectoal terreno, la tripulaciónrealizaunmayornúmerodetareasysueleexistirunamayorconcentracióndetráficosen lasproximi-dades. Por todos estos motivos se deben extremar las precauciones durante esta fase delvuelo.

El aterrizaje juntocon laaproximaciónsondosde las fasesmáscríticasdeunvuelo.Lamayo-ríadeaccidentese incidentesgravesdeAviaciónGeneralenEspañaseproducenduranteestasdos fasesdel vueloycabedestacar la importanciaque suponeel factorhumanoendichascir-cunstancias.

Se destacan a continuación una serie de recomendaciones básicas, si bien ya conocidas, querequierenser interiorizadasynuncadesestimadasa lahoraderealizar lasmaniobrasdecircui-tode tránsito, aproximaciónyaterrizaje:


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1. No perder la conciencia situacional:Vigilar continuamente el exterior de la aeronave,escuchar activamente las comunicaciones de otras aeronaves y notificar cualquier informaciónnecesariaparaeldesarrollodelvuelooqueseaútilparaelrestodeaeronavesqueseencuen-trenen lasproximidades.

Unejemplosignificativodepérdidadeconcienciasituacionalenelcircuitode tránsitoeselacci-dente acaecido el 18 de abril de 2006 entre una aeronave Cessna 172-M y otra Cessna 172-R,cuandochocaronenvueloenelprimerterciodeltramodevientoencoladelcircuitodetrán-sitodelaeródromodeCasarrubiosdelMonte(Toledo).Unadelasaeronavesresultócondañosde consideración y seprecipitó contrael terreno, falleciendo susdosocupantes. Laotra aero-navepudocontinuarelvueloyrealizóunaterrizajedeemergenciaresultandosusdosocupan-tes ilesos.La investigaciónde laCIAIAChaestablecidoque lacausadelaccidente fue lapérdi-dade laconcienciasituacionalporpartedeunade lastripulaciones,que les impidiópercatarsede que habían perdido de vista a la aeronave que les precedía en el circuito de tránsito deaeródromo,ypropicióque identificarancomoprecedenteaotrade lasaeronavespresentesenel circuito.

Figura24. Posiciónrelativade lasaeronavesduranteel choqueyvistade laaeronaveaccidentada

Otroejemplode la importanciadenodejardevigilarcontinuamenteelexteriorde laaerona-ve en vuelo y en tierra es el accidente acaecido el día 26 de junio de 2010 en el aeródromodeOcaña(Toledo).ElpilotorealizóunvuelodeinstrucciónsoloabordodeunveleroSchelei-cherASK-21; en el momento de aterrizar había dos veleros más esperando a ser remolcadosenlapista, laaeronavetras latomacontinuórodandoporlapistahastaquesuplanoizquierdochocóconelplanoderechodeotrode losveleros,hizouncaballitoychocónuevamenteconlaaeronaveremolcadoraqueteníaelmotorenmarcha.Lospilotosdelastresaeronavesresul-taronilesos.Lainvestigaciónconcluyóqueelaccidentefuecausadoporladistraccióndelpilotodespuésdehaber contactadocon la pista, desviando su atenciónhaciaotra aeronaveenplata-forma,por loqueno fueconscientedeque sedirigíahacia lasotras aeronaves.Este accidenteponedemanifiesto la importanciademantener laatenciónenvueloconstantementehastaquesehadetenido laaeronave.


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2. Conocer previamente y adherirse alos procedimientos de aproximación yaterrizaje. Se trata de alguna forma de fami-liarizarse con la configuración física del aeró-dromo que uno se va a encontrar, sobre todosisetratadelaprimeravezquesevaaaterri-zarenuncampodeterminado.

Como ejemplo claro de la importancia de lacomprobacióndelosprocedimientosdeaproxi-maciónyaterrizajeparacadaaeródromopode-mos referirnos al incidente grave sucedido eldía 1 de mayo de 2011 en el aeródromo deIgualada (Barcelona). El avión CESSNA 172-Rnorealizóelcircuitodeaeródromodurante laaproximación para el aterrizaje y en su lugarllevó a cabo un descenso en espiral. El pilototras decidir realizar una toma y despegue, alcontacto con la pista perdió el control delaviónysesaliófueradepistacolisionandocon-tra la valla del aeródromo, resultando los tresocupantes ilesos.La investigaciónde laCIAIACha aclaradoqueel piloto asociabael hechodequeelaeródromofueranocontroladoconqueno hubiese procedimientos de aterrizaje publi-cados, que además no fue consciente de lostráficos que había y no tuvo referencias clarasdealturanidedistanciaquelepermitieranrea-lizarundescensoyunaaproximaciónajustadosa los considerados como estándar.También se

constatóquepensabaque lamaniobradedescensoenespiraleraunamaniobrahabitualpreviaal aterrizaje,por loqueya lahabía realizadoconanterioridad.

3. Ajustarsealbinomiovelocidad-régimendedescenso:Debeasegurarsecontinuamen-teque lavelocidadyelrégimendedescensoson loscorrectos,controlandoasimismolaalturaconel terreno.

Comoejemploseresumeelaccidenteocurridoeldía25denoviembrede2012enelaeródromode laMancha (Toledo), cuando la aeronaveSCHEIBESF-28 impactócontraunárboldurante laaproximacióna lapista10, loqueprovocó lapérdidadecontrolde la aeronaveyelposteriorimpacto brusco contra el terreno. La investigación se concluyó que el impacto de la aeronavecontraunárbolseprodujoporunainadecuadaapreciacióndelaalturadelaaeronaverespectoalterreno.

Figura25. Maniobraaproximadarealizadaporelpiloto


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Figura26. Fotografíageneralde laaeronaveydetalledelplano izquierdo

Unejemploclarode la importanciadelcontrolde lavelocidady laactitudde laaeronaveduran-teelaterrizajeeselaccidenteacaecidoeldía25deagostode2012aunaaeronaveDiamondDA20-C1 en el aeropuerto de Reus (Tarragona). Un alumno piloto, supervisado por el jefe de ins-trucción del aeroclub desde otra aeronave realizó un vuelo local practicando maniobras tras lascualesserealizóunaprácticadetomaydespegue,antesdelatomafinal.Laprimeramaniobradetoma y despegue se realizó sin contratiempospero al intentar la toma final, el avión comenzó arebotarpor lapistapor loqueelpiloto, inseguro,realizóunmotoryalaire.Alvolvera intentarla toma final resultódenuevomotoryal aire.Al realizarel tercer intentodeaterrizaje, la aero-nave rebotó varias veces sobre la pista hasta que perdió el control de la aeronave y terminóimpactandoconelvalladodelrecintoaeroportuario.Laaeronavesufriódañosimportantesentodasu estructura y el piloto salió ileso. La investigación constató que la aproximación se realizó amayor velocidad de la recomendada y que el piloto no pudo coordinar la velocidad y la actitudde laaeronaveen la toma, loqueprovocó lapérdidadecontrolde lamisma.

Figura27. Aeronave trasel impacto


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Porúltimopodemos referirnos al incidente graveque sucedióel 26de septiembrede2010 aunaviónCIRRUSSR22GTSalrealizarunvueloprivadoconcuatropersonasabordocondestinoelaeropuertodeMelilla.Cuandorealizabaelaterrizajecompletamenteestabilizado,elpiloto inició lamaniobra de recogida cuando se encontraba sobre el umbral, produciéndose un primer contactoconlapista,traselcuallaaeronaveseelevóligeramente.Acontinuación,elpilotocortógasesconel propósito de realizar un segundo intento de aterrizaje, porque consideró que todavía disponíadesuficientelongituddepista,perolaaeronaveentróenpérdidaprecipitándosecontraelsuelodeformadescontrolada.Elavióncontactóporsegundavezcontraelsueloysedesestabilizó,saliéndo-seporelmargenderechode la pistahastadetenerse, resultando losocupantes ilesos. El informeconcluyóque lacausaprobablepor laqueelaviónseelevódespuésdelprimercontacto fueporun lado,porunavelocidadexcesivayporotro,unsobremandodelpilotoen larecogida.

Figura28. Dañosproducidosa laaeronave

4. conclusIón

Elnuevoenfoqueproactivodelagestióndelaseguridadaérea,basadoprincipalmenteenlaidentifica-cióndepeligrosygestiónderiesgosasociadostienecomounodesuspilaresfundamentalesladifu-siónde informaciónde seguridadoperacional comomecanismodegeneracióny refuerzodeunaculturadeseguridadquetengaencuentalasleccionesaprendidas,endemasiadoscasos,aunprecioexcesivamenteelevado,atravésdelainvestigacióntécnicadelosaccidenteseincidentesgraves.

Ennopocasocasiones,lainvestigaciónseencuentraconsituacionesenlasqueunameraobser-vacióndeprincipiosbásicosdebuenasprácticasdevuelohabríaevitado laocurrenciadelacci-denteo incidentegrave.

El factor humano tiene si cabe una mayor importancia cuando consideramos el entorno de laoperación de la aviación general donde el componente organizacional prácticamente no existeo semuestra enuna proporciónmuchomás pequeñaque enotro tipodeoperaciones como,porejemplo,enel transporteaéreocomercial.

Enestesentido, tienecabidaelpresenteestudio,queserealizacon laesperanzadequepuedaserútilparaconcienciara lacomunidadaeronáuticaenelámbitodelaaviacióngeneral,dequelaobservacióndelosprocedimientosdelManualdeVueloyunassencillasconsideracionespue-desuponer ladiferenciaentreundesenlacenodeseadoounvuelosincontratiempos.

Anexo A

Relación de accidentes e incidentes graves mencionados en el estudio


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Estudio de prevención de accidentes de Aviación GeneralCIAIAC. Estudio de prevención de...

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