Espertise Impression Troubleshooting Guide -...

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En colaboración con Prof. Dr. med. dent. Bernd Wöstmann Prof. John M. Powers, Ph.D. Compendio de toma de impresiones Espertise Una guía para conseguir impresiones excelentes en teoría y en la práctica

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En colaboración con Prof. Dr. med. dent. Bernd WöstmannProf. John M. Powers, Ph.D.

Compendio de toma de impresiones

Espertise™

Una guía para conseguirimpresiones excelentesen teoría y en la práctica

Una guía para conseguir impresiones excelentesen teoría y en la práctica

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Espertise™™

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Prólogo

Como líder mundial en el mercado de la toma de impresión, 3M ESPE aspira a ser el socio de elección en el campo de las impresiones de alta precisión, tanto en la clínica como en las institu­ciones docentes. Nuestro objetivo es aprovechar nuestra experiencia en los materiales innovado­res, la tecnología y la producción para ofrecerles a nuestros clientes los sistemas y las secuen­cias de toma de impresiones más eficaces del mercado. Hemos recibido una respuesta altamente positiva de dentistas de todo el mundo a la primera y segunda edición de «Impresiones de preci­sión – una guía para la teoría y la práctica». Esto confirma la importancia de nuestro enfoque, orientado hacia los procesos de actuación, y demuestra nuestro compromiso con el aporte cons­tante de soluciones valoradas por los clientes.

A lo largo de los últimos nueve años, miles de dentistas y sus equipos han trabajado con nuestra guía. Asimismo, muchas Universidades y centros de formación utilizan estas directrices para impresiones de precisión como referencia. Muchos de los dentistas valoran especialmente los procedimientos paso a paso, expuestos de forma clara y concisa, así como su función de apoyo para formarse profesionalmente y ampliar los conocimientos en la práctica. Esta tercera edición se centra aún más en el procedimiento de la toma de impresiones, ya que es el paso más impor­tante para producir en último término restauraciones estéticas de alta calidad.

Las mejoras conseguidas en los campos de la ciencia de los materiales y los procedimientos odontológicos, así como la presencia de cambios importantes en la secuencia de trabajo nos llevaron a actualizar casi todos los capítulos.

3M ESPE se siente en deuda con el Prof. Dr. med. dent. Wöstmann, uno de los autores de la pri­mera y segunda edición, por su perspectiva competente, clínica y orientada hacia los procesos. Los capítulos 1, 2, 4 y 6 – 11 se han beneficiado mucho de sus extraordinarios conocimientos clínicos. 3M ESPE también quiere dar las gracias al Dr. Powers, que en el capítulo 3 enlaza la composición química de los materiales de toma de impresión con sus propiedades clínicamente relevantes, exponiéndolas de forma inteligible y fácil de aplicar.En el capítulo 5, 3M ESPE complementa su trabajo aportando sus numerosos años de experiencia en la tecnología de mezcla de materiales de impresión.

Esperamos que Ud. encuentre que los cambios introducidos en la última edición le ayudarán a mejorar aún más la calidad de sus impresiones y las restauraciones que produzca en su consulta o en el marco de su proceso de formación.

Dr. Alfred ViehbeckGlobal Technical Director 3M ESPESt. Paul, MN, EEUU y Seefeld, AlemaniaMayo de 2008

Datos biográficos

Bernd Wöstmann, Prof. Dr. med. dent.Dr. Wöstmann terminó sus estudios de licenciatura en la Universidad de Münster, Alemania, en 1985. De 1986 a 1992 fue profesor asistente y desde 1993 a 1995, director médico del Departa­mento de Prostodoncia en la Universidad de Münster (Westfälische­Wilhelms Universität), Alemania. En 1995 fue nombrado profesor asistente y en 1998, profesor titular en la Universidad Justus Liebig en Giessen, donde en actualidad es titular de la cátedra de Ciencias de los Materia­les Dentales Clínicos y Gerodontología. Sus principales campos de interés son los elastómeros de uso dental y los aspectos relacionados con ellos de la ciencia de los materiales, especialmente la toma de impresiones en odontología. También trabaja en los campos de la gerodontología y la implantología. El Dr. Wöstmann es miembro de varias organizaciones científicas, entre las que se cuentan la IADR y varios grupos de trabajo dedicados a las normas DIN­ISO. En la actualidad, es presidente electo del European College of Gerodontology (ECG) y vicepresidente segundo de la Federación Central de las Sociedades Científicas Geriátricas Alemanas (DVGG). El Dr. Wöstmann es autor de más de 200 artículos científicos, abstracts, libros y capítulos. Colabora en los comités de redacción de muchas revistas dentales y ha dictado más de 400 presentaciones y conferen­cias científicas y profesionales. El Dr. Wöstmann ha sido galardonado con el premio Friedrich­Hartmut­Dost de 1999 por méritos especiales en el campo de la docencia y es coautor de varias presentaciones galardonadas por la Sociedad Alemana de Prostodoncia (DGZPW), la Sociedad Alemana de Geriatría (DGG) y la Sociedad Austriaca de Geriatría.

Dental Consultants, Inc.(THE DENTAL ADVISOR)3110 W. LibertyAnn Arbor, MI 48103 – EEUUTel.: 734-665-2020 (x113)Fax: 734-665-1648E-mail: [email protected]

John M. Powers, Ph.D.Dr. Powers se graduó en la Universidad de Michigan en Ciencias Químicas (B.S.) en 1967 y com­pletó un doctorado en Materiales Dentales e Ingeniería Industrial en 1972. Es vicepresidente primero de Dental Consultants, Inc., y editor de «The Dental Advisor», una revista dental. También es profesor de Biomateriales Orales, Departamento de Odontología restauradora y Biomateriales, y científico superior en el Centro de Investigación en Biomateriales de la Universidad de Tejas, rama de Odontología, en Houston, EEUU. Asimismo, es miembro del profesorado de la Facultad de Ciencias Biomédicas y Profesor ayudante en la Facultades de Odontología de la Universidad de Michigan, EEUU, la Universidad de Regensburg, Alemania, y la Maximilians­Universität de Munich, Alemania. Desarrolla su actividad en el campo de la investigación aplicada y básica sobre la adhe­sión a los sustratos dentales, el color y las propiedades ópticas de los materiales estéticos y las propiedades físicas y mecánicas de los cementos, composites y demás materiales restauradores dentales. En la actualidad el Dr. Powers es consejero de la DMG/IADR y director de los grupos de trabajo de la ANSI/ADA sobre ceras y cementos. El Dr. Powers es el autor de más de 875 artículos científicos, abstracts, libros y capítulos. Es coautor del libro de texto «Materiales dentales – pro­piedades y manipulación», y coeditor de «Materiales de odontología restauradora», de R. Craig. Participa en los comités de redacción de muchas revistas dentales. Ha ofrecido numerosas presentaciones científicas y profesionales en EEUU, Europa, Asia, México y Sudamérica.

Prof. Dr. med. dent. Bernd WöstmannDepartamento de Prostodoncia –Clínica dentalUniversidad Justus-Liebig GiessenSchlangenzahl 1435392 GiessenAlemaniaTel.: +49 641 99-46 143 /-46 150Fax: +49 641 99-46 139E-mail: [email protected].

uni-giessen.de

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Índice | 5

Una guía para conseguir impresionesexcelentes en teoría y en la práctica

Prólogo 2

Datos biográficos 3

1. Importancia clínica de la impresión de alta precisión 61.1. Introducción 61.2. Razones para la discrepancia entre los resultados de laboratorio y la precisión clínica 81.3. Mejora de los resultados a través de la estandarización 81.4. Estandarización en la rutina diaria – en la clínica y en el laboratorio 9

2. Parámetros clínicos que influyen en la toma de impresión 102.1. Situación periodontal e higiene oral 102.2. Periodo de espera entre el tallado y la toma de impresión 102.3. Preparación del campo de trabajo 112.4. Anestesia 122.5. Elección de la cubeta y la técnica de toma de impresión específica 122.6. Retirada de la impresión de la boca 13

3. Propiedades de los materiales de impresión actuales 143.1. Evolución histórica de las impresiones de alta precisión 143.2. Materiales de impresión de alta precisión con polimerización por adición 153.3. Elastómeros de condensación 183.4. Materiales de impresión para impresiones preliminares 193.5. Incompatibilidades de los materiales y tratamiento de residuos tras la impresión 203.6. Resumen de los tipos de material y las consistencias según la normativa ISO 4823:2000 21

4. Cubetas de impresión 224.1. Elección de la cubeta 224.2. Cubetas prefabricadas para impresiones de arcada completa 224.3. Cubetas prefabricadas con un ajuste optimizado 244.4. Cubetas individuales 244.5. Cubetas de doble arcada 264.6. Adhesivos para cubetas 26

5. Mezcla de los materiales de impresión 275.1. Mezcla manual de los materiales de impresión 275.2. Sistemas de dispensado manual 295.3. Sistemas de automezcla 30

6. Técnicas de toma de impresión 336.1. Técnicas de toma de impresión en un solo paso 336.2. Técnicas de toma de impresión en dos pasos 346.3. Tomar la impresión 36

7. Indicaciones 387.1. Férulas ortodóncicas 387.2. Carillas 387.3. Puentes adhesivos 397.4. Inlays y coronas de recubrimiento parcial 397.5. Coronas unitarias 407.6. Puentes 407.7. Prótesis híbridas 417.8. Implantes 427.9. Resumen de las indicaciones y las técnicas 43

8. Desinfección 44

9. Almacenamiento de la impresión y transporte al laboratorio dental 45

10. Fabricación del modelo de escayola 4610.1. Estandarización de la fabricación del modelo 4610.2. Sistemas de modelos 4610.3. Momento de la fabricación del modelo 47

11. Conclusiones 48

12. Toma de impresión dentro de la secuencia de trabajo clínica – resumen 49

13. Referencias bibliográficas 50

14. Palabras clave 53

15. Resumen materiales de impresión de 3M ESPE 54

6 | Impresiones de alta precisión

1. Importancia clínica de la impresión de alta precisión (B. Wöstmann)

1.1. IntroducciónLas restauraciones que ajusten de forma precisa y puedan ser insertadas sin correcciones adiciona­les ocupan un lugar destacado en la lista de deseos de cualquier dentista. Unas restauraciones con un ajuste exacto no sólo permiten trabajar de forma más eficiente y rápida, también contribuyen positivamente a la profilaxis periodontal. Asimismo, las restauraciones modernas altamente estéti­cas requieren un ajuste preciso. Una corona totalmente cerámica rodeada por una gingivitis crónica y su característica alteración de color causada por un margen de corona desbordante es totalmente inaceptable. La impresión es un paso importante dentro del procedimiento de obtención de una res­tauración perfecta. El objetivo de la impresión es producir un «negativo» dimensionalmente estable que sirva de molde para fabricar un modelo. Dado que las restauraciones indirectas clásicamente son fabricadas en el laboratorio dental, es inevitable que sólo se pueda conseguir un ajuste de pre­cisión óptima en el elemento fabricado en el laboratorio si el modelo reproduce de forma exacta la situación original. A pesar de los rápidos avances técnicos en el campo de los sistemas CAD/CAM, la impresión sigue teniendo una importancia enorme dentro de la prostodoncia. Por lo menos en el futuro a corto plazo, la impresión seguirá teniendo un papel vital a la hora de transferir información del dentista al laboratorio dental. La mayoría de los sistemas CAD/CAM disponibles en la actualidad parten de un modelo, por lo que siguen necesitando una impresión. A pesar de los numerosos esfuerzos realizados en este sentido, el proceso de toma de impresión convencional todavía no ha sido sustituido por procedimientos de reproducción más modernos – como la impresión «fotográ­fica» con ayuda de un escáner intraoral, por ejemplo dentro del marco del sistema CEREC (Sirona Dental). Aún así, en el futuro los procedimientos de toma de imágenes tridimensionales (3D) se utili­zarán de forma creciente (por ejemplo, el escáner intraoral Lava™ C.O.S. de 3M ESPE). Estas inno­vaciones son bastante prometedoras. Empero, especialmente en áreas subgingivales profundas y zonas de difícil acceso la impresión convencional sigue siendo un paso necesario e indispensable dentro del tratamiento dental.

Tendencias actuales en la toma de impresión digitalA lo largo de los últimos 100 años, los materiales de impresión elastoméricos han sufrido un pro­ceso de desarrollo y optimización continuo con el fin de ofrecer una mayor precisión, comodidad para el paciente y facilidad de uso. Los materiales modernos son robustos, precisos, rápidos, hidrofílicos y pueden ser mezclados de forma automática – pero el paciente sigue teniendo que mantener una cubeta de impresión llena en la boca durante algunos minutos muy largos, y los fac­tores externos, como por ejemplo la temperatura, pueden influir en el resultado final. Por ello, se intentó abordar este procedimiento desde el mundo digital para evitar estos problemas. El primer sistema óptico de toma de impresión fue lanzado al mercado en los años ochenta del siglo pasado como parte del sistema CEREC (Sirona Dental). El escáner intraoral Lava™ C.O.S.(3M ESPE) utiliza la tecnología «3D­in­Motion». Esta técnica, a diferencia de los sistemas conoci­dos de «apuntar y hacer clic», graba imágenes de vídeo tridimensionales continuas y las reproduce en tiempo real en una pantalla táctil. Estas impresiones digitales serán enviadas al laboratorio den­tal, donde un técnico recortará y marcará digitalmente el margen. Los modelos para el protésico serán creados con precisión digital por medio de técnicas estereolitográficas. Aunque la fabricación del modelo sigue siendo un paso de trabajo necesario, es posible que en el futuro se vuelva menos importante. 3M ESPE ya fabrica cofias Lava™ de óxido de zirconio con tec­nología CAD/CAM. En el futuro, estas cofias podrían ser fresadas a partir de una impresión digital.

Impresiones de alta precisión | 7

Prepraración dentaria

�Impresión�

Fabricación de los modelos

� �

Escaneado

�Fresado

�Sinterizado

�Recubrimiento

�Inserción en boca

Colado

Acabado manual

Recubrimiento

Inserción en boca

Fig. 1: Secuencia de trabajo actual típica en el laboratorio para restauraciones con base metálica (izqda.) y restauraciones fabricadas con técnica CAD/CAM (dcha.).

Precisión marginal: ¿qué es necesario y qué es posible?Debido a numerosos aspectos relacionados con los materiales, no es posible producir una réplica idéntica de la situación original con los materiales y métodos utilizados en el campo de la Odontolo­gía actual. De hecho, la toma de impresión es un acto de funambulismo entre huellas dentarias que han salido demasiado pequeñas o demasiado grandes y, por tanto, pilares de tamaño excesivo o demasiado reducido en el modelo. Lo mismo se producirá en la cara interna de la corona, demasiado grande o demasiado pequeña. Las coronas demasiado grandes presentan espacios marginales into­lerables y en el caso de ser demasiado pequeñas, las coronas no llegan al margen de la preparación. La tolerancia biológica frente a las discrepancias marginales es algo de lo que se desconoce casi todo, aunque se ha demostrado tanto la correlación entre la precisión marginal y el daño periodon­tal1;2 como la aparición de caries secundaria en el caso de que el ajuste sea impreciso3.El margen de la restauración es el elemento crítico, dado que unos márgenes de restauración inco­rrectos son prácticamente imposibles de corregir a posteriori. Las interferencias oclusales y la falta de precisión en los puntos de contacto interproximales son mucho más sencillas de corregir – inde­pendientemente de que se trate de restauraciones metálicas clásicas o subestructuras de óxido de zirconio fabricadas con técnicas CAD/CAM. Por tanto, la reproducción del margen de la preparación es un requisito indispensable para conseguir márgenes de buena calidad. In vitro, la precisión margi­nal de una restauración dental es de aprox. 50 μm por término medio4 – 6. Sin embargo, clínicamente este nivel de precisión rara vez puede ser reproducido. Esta diferencia se produce principalmente en restauraciones con márgenes subgingivales o paragingivales. Si el margen de la corona es comple­tamente supragingival, es posible conseguir precisiones bastante comparables a los resultados de las pruebas de laboratorio. Esto ha sido demostrado de forma clara en varios estudios7 – 12.¿Cuáles son las razones de la discrepancia considerable entre las posibilidades técnicas de los diferentes materiales y los resultados clínicos? Están principalmente relacionados con los factores clínicos encontrados durante el tratamiento del paciente. Si no fuera así, se podrían conseguir resultados similares a los obtenidos en las pruebas de laboratorio. Así, los factores relacionados con el procedimiento clínico influyen de forma significativa en la precisión del ajuste y serán descri­tos en el siguiente capítulo.

8 | Impresiones de alta precisión

1.2. Razones para la discrepancia entre los resultados de laboratorio y la precisión clínica

Independientemente de que se utilice una técnica convencional o CAD/CAM, la fabricación de una restauración dental con ayuda de materiales de impresión de alta precisión requiere varios pasos de tratamiento en la clínica y en el laboratorio. Las mismas causas potenciales de errores son aplicables a todas las restauraciones fijas. Vamos a utilizar el ejemplo de una corona para expli­carlos. La cara interna de una corona tiene que ser un poco más amplia que el pilar original para poder cementar la restauración, por lo que es deseable ampliar ligeramente el tamaño de la cara interna de la corona a lo largo de la secuencia de trabajo, desde la toma de impresión hasta la corona. Aún así, debido a razones relacionadas con los materiales (como la contracción de la escayola del modelo o el material de impresión), esto no es posible.

Normalmente, los errores dimensionales de la impresión son compensados por el protésico con experiencia aplicando espaciadores o modificando la expansión de fraguado del material de revestimiento para conseguir restauraciones con un buen ajuste.

1.3. Mejora de los resultados a través de la estandarizaciónPara conseguir resultados reproducibles en el sentido de unas restauraciones fijas de ajuste preciso, se debe estandarizar el proceso, desde el tallado del diente hasta la inserción de la restauración final13.

La fig. 2 muestra – de forma simplificada – que las dimensiones del pilar reproducidas en la impresión siguen aproximadamente una distribución de Gauss. Su anchura depende de la consis­tencia – o, mejor dicho, la inconsistencia – de las condiciones iniciales como la técnica de toma de impresión, la elección de la cubeta, la temperatura, etc. En el trabajo clínico diario es difícil­mente posible evaluar las dimensiones reales de la reproducción del pilar en la impresión, dado que estas discrepancias rara vez son detectables a simple vista.

Los subsiguientes pasos de trabajo en el laboratorio (fabricación del modelo, recortado, puesta en revestimiento, colado) en principio siguen el mismo esquema. La diferencia radica en que la posición del punto máximo de la curva ya no corresponde al diente original sino a la posición reproducida en la impresión (por ejemplo, las posiciones a, b o c, fig. 2).

En este punto, el problema es evidente: con cada paso de trabajo adicional, aumenta la disper­sión de los resultados. Nunca puede reducirse (fig. 2, curva roja inferior). Por tanto, es una falacia ampliamente difundida que las desviaciones resultantes de una estandarización insuficiente «se igualan» por sí mismas22.

Impresiones de alta precisión | 9

Se puede reducir la dispersión estadística de los resultados aplicando procedimientos estandariza­dos, con una buena comunicación entre el protésico y el dentista, por medio de la utilización de materiales de impresión modernos de alta calidad (con propiedades constantes y reproducibles en todos los lotes de producción) y con un manejo correcto y reproducible de los mismos, especial­mente a través de sistemas de mezcla automática14.

1.4. Estandarización en la rutina diaria – en la clínica yen el laboratorio

En el trabajo diario en la clínica, una forma importante de reducir la dispersión estadística es mediante la estandarización de los procesos. Esto comienza con la planificación del tratamiento y termina con las condiciones de envío de la impresión al laboratorio. Asimismo, es fundamental coordinar los pasos de trabajo entre la clínica y el laboratorio. Es muy importante que el laboratorio dental conozca las condiciones generales de la impresión para compensar los errores relacionados con el sistema a través de la instauración de las medidas apropiadas. En principio, los procedimientos en la clínica y el laboratorio deberían estar someti­dos a un sistema de gestión de proceso similar al aplicado en la fabricación industrial y una comunicación intensa entre el dentista y el protésico. Sólo sabiendo qué técnica y material de impresión se ha utilizado el protésico podrá coordinar de forma efectiva la cadena de materiales y producir en último término una restauración con un ajuste preciso.

Clínica dental

Laboratorio dental

Intercambio de

información

Dimensión original del diente

Menor Mayor

Impr

esió

nFa

bric

ació

n de

l mod

elo

Rango de laimpresión

Rango de larestauración final

Fig. 2: Representación esquemática de la dispersión de los resultados a lo largo de una secuencia de trabajo de múltiples pasos.

2. Parámetros clínicos que influyen en la toma de impresión (B. Wöstmann)

La estandarización sistemática puede reducir el número de repeticiones y correcciones. Asimismo, el éxito final de una impresión depende mucho de la situación clínica, individual para cada paciente.

2.1. Estado periodontal e higiene oralEl estado periodontal y de higiene oral del paciente influye de forma significativa en el resultado de una impresión, ya que un periodonto inflamado alrededor de un diente con patología presenta una mayor tendencia al sangrado. Dado que la enfermedad periodontal y el sangrado del surco gingival están conectados de forma indisoluble con los hábitos de higiene oral del paciente, es muy importante conseguir una buena higiene oral antes de poner en marcha el tratamiento proté­sico, especialmente con vistas a la toma de impresión. Cuanto peor la higiene individual del paciente, más fracasos cabe esperar. El círculo vicioso mostrado en la fig. 3 es inevitable70;71.

Fig. 3: Condiciones periodontales incorrectas y sus posibles efectos.

2.2. Periodo de espera entre el tallado y la impresiónEl periodo de espera entre el tallado del diente y la toma de impresión es un parámetro extrema­damente importante para el éxito de la restauración y que ha sido desatendido de forma impor­tante hasta el momento. Especialmente en aquellos casos en los que durante la preparación den­taria se ha producido una lesión del periodonto marginal, se debería dejar que éste cicatrizara completamente antes de tomar la impresión (alrededor de una semana, si no es posible secar de forma efectiva el surco). Esto reduce en gran medido el riesgo de fracaso de la impresión15;16.Se puede contar con la mayor falta de precisión en el caso de que la impresión sea tomada al día siguiente de la preparación dentaria. La colocación del hilo de retracción de forma inevitable traumatiza el tejido de granulación que se ha formado, traduciéndose en un sangrado que por lo general es difícil de detener25.Hay menos probabilidades de fracaso – incluso con preparaciones totalmente supragingivales – si la impresión no se toma inmediatamente después de la preparación dentaria15;16.

10 | Parámetros clínicos

Enfermedadperiodontal

y caries

Necesidadde restauración

Reproducciónincompletadel margen Sangrado durante

la impresión

Pérdidadentaria

Higiene oral defi ciente

Difi cultad de limpiezaIrritación delperiodonto

Restauracióncon mal ajuste

Parámetros clínicos | 11

2.3. Preparación del campo de trabajoRetracción Un requisito fundamental para el éxito de la impresión es la reproducción precisa de los dientes tallados. Sólo en ese caso se puede definir el margen de preparación de forma inequívoca en el modelo de escayola. Sólo se puede reproducir lo que es accesible. Con preparaciones localizadas supragingivalmente, mantener la zona de impresión seca y accesible por lo general es bastante sencillo8;17. Empero, si el diente va a recibir una corona con el fin de conservarlo, a menudo sig­nifica que está muy destruido y el margen de la preparación está total o al menos parcialmente localizado en la zona subgingival. Si el diente debe servir de pilar de un puente, es la búsqueda de una retención suficiente lo que obliga a hacer una preparación paragingival o subgingival. Si el margen de la preparación no está accesible, se puede convertir en supragingival a través de una intervención quirúrgica y/o – preferiblemente – se puede ampliar el surco temporalmente con un material de retracción. No es necesario que el material de retracción disponga de propiedades hemostáticas si se ha establecido un estado de salud periodontal con una buena higiene oral y el subsiguiente manejo de tejidos blandos. Aún así, a veces es necesario trabajar con hilos de retracción preimpregnados a pesar de usar un anestésico con vasoconstrictor (advertencia: pacientes de riesgo por cuadros cardiovasculares). Los hilos de retracción preimpregnados o los líquidos de retracción añadidos – especialmente los basados en sales metálicas – pueden inte­raccionar con los materiales de impresión e inhibir su proceso de fraguado18;19.

El objetivo de la retracción es exponer de forma clara la preparación dentaria causando al mismo tiempo el menor trauma posible a los tejidos blandos. Se utilizan principalmente técnicas de uno y dos hilos de retracción dependiendo de la zona de impresión. Con la técnica de doble hilo, se inserta primero un hilo fino en la base del surco, mientras que un hilo más grueso colocado encima del anterior se encarga del desplazamiento gingival propiamente dicho. En ambas técnicas de retracción, el último hilo colocado es retirado justo antes de tomar la impresión.

Un surco ya abierto puede ser secado de forma eficiente por medio de pastas, como por ejemplo Expasyl™ (Pierre Roland)72.

Para dientes unitarios, el uso de vainas de retracción (por ejemplo, Peridenta) para abrir el surco es una alternativa a los hilos de retracción.

Comprobar la compatibili-dad de los materiales

de impresión con los agentes de retracción es sencillo: se impregna un hilo de retracción con el astrin-gente a analizar, se le dan unos toques suaves y se recubre con el material de impresión fluido que se va a usar. Como control, utilice un hilo empapado en saliva o suero salino. Una vez fraguado el mate-rial de impresión, los hilos deben quedar pegados firmemente y no debería ser posible separarlos del material de impresión. Si pueden ser retirados de forma sencilla o si incluso queda algo de material de impresión sin fraguar en los hilos, los materiales NO son compatibles.

Sólo se puede reproducir lo que es accesible.

Fig. 5: Hilo de retracción in situ. Fig. 4: Técnica de retracción de un solo hilo (izqda.) y dos hilos (dcha.).

Limpieza del diente talladoAntes de poder tomar la impresión, hay que eliminar de la preparación de forma minuciosa, apli­cando el spray de agua, los agentes que se hayan utilizado para limpiar o desinfectar la preparación (por ejemplo, peróxido de hidrógeno). Los residuos de estos materiales pueden impedir un fraguado completo del material de impresión. Los VPS (vinilpolisiloxanos, siliconas de adición) y poliéteres, por ejemplo, pueden reaccionar con el peróxido de hidrógeno residual. Los VPS pueden generar espuma e impedir así una reproducción precisa de los márgenes de la preparación. Asimismo, los residuos no fraguados de los composites de metacrilato pueden interferir con el proceso de fraguado, por lo que deben ser eliminados minu­ciosamente, primero con alcohol y después, con agua (ver «Incompatibilidades de los materiales», capítulo 3.5.). A continuación, el diente es secado con un chorro de aire suave.

Fig. 7: Lavado y secado minucioso del diente aplicando el spray de agua y aire.

2.4. AnestesiaLas impresiones tomadas bajo anestesia local a menudo tienen más éxito que las tomadas sin ella15;16. Sin anestesia es casi inevitable que el paciente sufra dolor durante la toma de impresión, especialmente durante la colocación de los hilos de retracción y el secado de los pilares tallados. La reacción del paciente al dolor a menudo conduce a hilos de retracción colocados de manera incorrecta o dientes secados insuficientemente. El resultado de ello es una impresión relativa­mente deficiente. Asimismo, la mayoría de los anestésicos contienen vasoconstrictores que produ­cen una situación de anemia alrededor de la zona anestesiada, contrarrestan el sangrado del surco y, por tanto, actúan a favor de un resultado positivo de la toma de impresión.

2.5. Elección de la cubeta y la técnica de toma de impresión específica

Tanto la selección de la cubeta de impresión adecuada para cada indicación y técnica específica como la elección de la técnica de impresión adecuada para esa indicación influyen de forma sig­nificativa en el éxito final. Esta es la razón por la que le hemos dedicado un capítulo entero a cada una de ellas (capítulos 4 y 6).

Fig. 6: Secado del surco con pasta de retracción.

12 | Parámetros clínicos

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2.6. Retirada de la impresión de la bocaIncluso ante una tarea aparentemente exenta de complicaciones como la retirada de la impresión de la boca, hay que tomar en consideración algunas reglas básicas para evitar una deformación permanente del material de impresión.Dado que los ejes dentarios a ambos lados de la arcada no son paralelos sino convergentes (man­díbula) o divergentes (maxilar), la técnica de retirada de elección, especialmente al usar cubetas de arcada completa, depende de la localización y el número de los dientes tallados. Sólo se puede evi­tar la deformación permanente de la impresión del diente tallado si la impresión es retirada exacta­mente en la dirección del eje del diente tallado. En preparaciones en la región posteroinferior, la mejor forma de conseguirlo es liberando la impresión en el lado de los dientes tallados de forma que rote alrededor de un apoyo en el vestíbulo contralateral (fig. 8). En las impresiones de la región posterosuperior, en cambio, es preferible liberar primero el lado opuesto (fig. 8). En el caso de los dientes anteriores, el primer paso de separación se debería realizar en la parte dorsal, de forma bilateral. Si no se siguen estas recomendaciones, el material de impresión puede sufrir una com­presión considerable, resultando en la deformación del material. Si hay que tomar una impresión de preparaciones dentarias en ambos lados de la arcada, la deformación del material de impresión alrededor de las preparaciones es inevitable. En estas situaciones, seleccione con cuidado la cubeta de impresión y asegúrese de que es lo suficientemente amplia alrededor de las zonas reten­tivas (ver «Cubetas de impresión», capítulo 4).

Especialmente en las impresiones de alta precisión se forma un vacío entre los dientes y el material de impresión durante el fraguado de este último, complicando la retirada de la cubeta. Para desha­cer este vacío, rompa el sellado movilizando la mucosa oral con un movimiento de rotación hacia dentro con el dedo índice en un lugar apropiado. Puede ser útil aplicar adicionalmente aire a presión (ver fig. 9).

Parámetros clínicos | 13

Retire la cubeta siguiendo el eje del diente tallado.

Fig. 8: Retirada óptima de la cubeta de impresión: en la arcada superior, libere la cubeta en el lado opuesto; en la mandíbula, suelte la cubeta en el lado del tallado.

Fig. 9: Uso del dedo y el chorro de aire para liberar la impresión.

Aire

3. Propiedades de los materialesde impresión actuales (J. M. Powers)

3.1. Evolución histórica de las impresiones de alta precisiónLa introducción de los hidrocoloides reversibles a mediados de los años 30 del siglo pasado supuso el inicio de una nueva era en el sector de la toma de impresión. Por primera vez, era posible tomar impresiones de zonas socavadas. Con la aparición de los polisulfuros a principios de la década de los cincuenta, se utilizó por primera vez en Odontología un material de impresión elastomérico. Hace unos 55 años, el mundo odontológico asistió a la introducción de una nueva categoría de materiales – las siliconas de polimerización por condensación – que, al igual que otra clase de materiales con fraguado por condensación, los polisulfuros, originalmente no estaban pensadas para ser usadas intraoralmente. La gran desventaja de estos materiales sigue siendo la contracción intrínseca del sistema – ya sea por evaporación de agua en el caso de los hidrocoloides o por subproductos de bajo peso molecular en el caso de los elastómeros con fraguado por condensación20;21.En 1965 fueron introducidos en el mercado los poliéteres de 3M ESPE (fig. 11). Los poliéteres son materiales de impresión hidrofílicos que fraguan a través de una polimerización con apertura de anillo catiónica, claramente superiores a los hidrocoloides y los materiales que polimerización por condensación. Tienen buenas propiedades mecánicas, una buena recuperación elástica y no sufren prácticamente ninguna contracción. Entre sus principales ventajas se incluyen la hidrofilia y su exclusivo comportamiento de flujo y fraguado. Dado que el material de impresión está en contacto estrecho con los tejidos blandos y duros húmedos, el carácter hidrofílico es una de las característi­cas más importantes de un material de impresión moderno. La hidrofilia es definida como la afini­dad por el agua (fig. 10).

Diez años más tarde, una versión mejorada de las siliconas, las siliconas de adición (vinilpolisiloxa­nos, VPS) fueron introducidas como material de impresión. Empero, debido a su composición quí­mica molecular son muy hidrofóbicas (hidrofóbico = repele o no absorbe el agua, lo contrario de hidrofílico). Se ha conseguido reducir su hidrofobia añadiéndoles moléculas similares a las del jabón (agentes tensioactivos). Estas moléculas aumentan la hidrofilia del material, especialmente en su estado fraguado22 – 24.Los vinilpolisiloxanos fraguados presentan una estabilidad dimensional muy elevada frente al tiempo y la temperatura, incluso en un entorno húmedo. Son conocidos por sus propiedades supe­riores de recuperación elástica. Algunos de los materiales más recientes como los VPS para toma de impresión Imprint™ 3 / Express™ 2 (3M ESPE) han sido mejorados en lo referente al problema clínico de la aparición de desgarros.

14 | Propiedades

Fig. 10: Sobre un material hidrofílico, el agua puede expandirse fácilmente (izqda.), mientras que encima de un material hidrofóbico (dcha.) su superfi cie de contacto se reduce.

1975 Vinilpolisiloxanos

2006Imprint™ 3,Express™ 22000/

2005Impregum™ Soft/Quick

1965 Poliéter con apertura de anillo catiónica (Impregum™)

Con el lanzamiento de los poliéteres de toma de impresión Impregum™ Soft / DuoSoft™ de 3M ESPE, aparecieron nuevos materiales de impresión con base de poliéter que combinaban todas las características positivas de los poliéteres con un manejo más sencillo, tanto en clínica como en el laboratorio. El poliéter de fraguado rápido Impregum Soft / DuoSoft Quick, introducido muy recientemente, está recomendado para impresiones de una o dos piezas, le ofrece al paciente una mayor como­didad y ahorra tiempo de trabajo en el sillón.

3.2. Materiales de impresión de alta precisióncon polimerización por adición

Vinilpolisiloxanos (VPS, siliconas de adición, siliconas A)Los vinilpolisiloxanos aprovechan el principio de «fraguado mediante reacción por adición». A dife­rencia de los materiales que polimerizan por condensación, que sufren contracción como resultado de la evaporación de subproductos, los vinilpolisiloxanos presentan estabilidad dimensional. En el caso de los vinilpolisiloxanos, participan en la reacción diferentes cadenas prepoliméricas hidrocarbonadas funcionalizadas con silicio (siloxano de hidrógeno, vinilsiloxano) y un catalizador de platino. La adición de siloxano de hidrógeno (­O­Si­H) al vinilsiloxano (CH2=CH­Si­O) se conoce como una reacción de hidrosilación.Como resultado de esta reacción se forma el vinilpolisiloxano en el catalizador de platino23;25;26.El catalizador de platino es un compuesto de platino que, partiendo de H2PtCl6, es creado mediante reducción y actúa como «puerto de atraque» para los dos participantes en la reacción, que abandonan el compuesto de platino una vez unidos entre sí (ver fig. 12).Por su naturaleza química – son cadenas hidrocarbonadas más o menos apolares – los vinilpolisi­loxanos para toma de impresión son hidrofóbicos y pueden ser convertidos en hidrofílicos utili­zando las moléculas apropiadas. Empero, éstas siempre son moléculas extrínsecas; no se puede establecer en estas moléculas una verdadera hidrofilia intrínseca, como en el caso de las molé­culas polares de los poliéteres. Se puede conseguir un cierto grado de hidrofilia después de un periodo de tiempo determinado por medio de agentes tensioactivos. Los agentes tensioactivos contienen una parte hidrofóbica, que garantiza la miscibilidad dentro de la formulación y una parte hidrofílica que es la responsable de la mejora de la humectabilidad. Para conferir una con­sistencia pastosa a los compuestos de partida de siloxano líquidos, se añaden rellenos inorgáni­cos. Las propiedades tixotrópicas del vinilpolisiloxano pueden ser controladas usando los rellenos adecuados. El color de estos materiales es ajustado añadiendo agentes colorantes y pigmentos.

Propiedades | 15

Fig. 11: Evolución histórica de los materiales de impresión de alta precisión.

1925 Hidrocoloidesreversibles

1950 Elastómerosde condensación

2003Poliéteres de condensación

1955Siliconas de condensación

1950Polisulfuros

CH3 – CH – RI – O – CH – (CH2)n – O m – CH – (CH2)n – O – RI – HC – CH3

R R

R" R"

Los vinilipolisiloxanos de aparición reciente, como los VPS para toma de impresión Imprint™ 3 / Express™ 2 de 3M ESPE, contienen formadores de enlaces cruzados creados a medida. Estos materiales han sido diseñados para presentar una gran resistencia a la tracción, resultando en una elevada resistencia al desgarro y una gran recuperación elástica.

Las siliconas de adición prácticamente no presentan limitaciones en lo referente a la desinfección y son compatibles con la mayoría de los materiales para modelos27.

Poliéteres que fraguan mediante polimerización con apertura de anillosEl poliéter contenido en la pasta base, que ya es un poliéter de cadena larga (macromonómero), es un copolímero hecho a la medida a partir de unidades de óxido de etileno y óxido de butileno (fig. 13). Los extremos de la cadena macromolecular son convertidos en anillos reactivos, que se con­vierten en el producto final, con sus enlaces cruzados (figs. 13, 14) bajo la influencia del iniciador catiónico de la pasta catalizadora.

16 | Propiedades

Marcas populares:•VPSparatomade

impresión Imprint™ 3 (3M ESPE)

•VPSparatomadeimpresión Express™ 2 (3M ESPE)

•Aquasil™ Ultra(Dentsply Caulk)

•Affinis™ (Coltene/Whaledent)

•Honigum™ (DMG)

Fig. 13: Macromonómero de poliéter – las cadenas terminan en los grupos anulares altamente reactivos (marcados con una R).

CH3

H – Si – CH3

O

CH3 – Si – H

O

H – Si – CH2

CH3

O – Si – CH = CH2

O – Si – CH = CH2

CH3

CH3

+

catalizadorplatino

+

catalizadorplatino

CH3

CH2 = CH – Si – O

CH3

catalizadorplatino

+

CH3

CH3

O – Si – CH2 – CH2 – Si – CH3

O – Si – CH2 – CH2 – Si – CH3

CH3

CH3

O

CH3 – Si – CH2 – CH2 – Si – O

O CH3

CH3

Fig. 12: Mecanismo de polimerización del vinilpolisiloxano.

El anillo reactivo del copolímero del poliéter (molécula básica del poliéter) es abierto por un inicia­dor catiónico (fig. 14) y a continuación, como catión, puede atacar y abrir otros anillos, creando un efecto dominó. Cada vez que se abre un anillo, el iniciador catiónico que se encarga de la apertura queda unido a la estructura previamente anular, alargando así la cadena23. Este exclu­sivo mecanismo de fraguado produce un comportamiento de «fraguado súbito», término que hace referencia a la transición rápida de la fase de trabajo a la fase fraguada28 (fig. 15).

Propiedades | 17

Marcas populares:•Poliéterparatoma

de impresión Impregum™ (3M ESPE)

•Poliéterparatomade impresiónPermadyne™ (3M ESPE)

Tiempo de trabajo

Viscosidad

Tiempo

Tiempo de fraguado

Poliéter

Silicona A

Fig. 15: Comportamiento de fraguado súbito de los poliéteres para toma de impresión de 3M ESPE.

Fuente: 3M ESPE

El propio macromonómero del poliéter (fig. 13) está compuesto por una cadena larga de átomos de oxígeno y grupos alquilo alternantes (O­[CH2]n). El elevado nivel de hidrofilia del poliéter se debe al gran número de moléculas de oxígeno presentes en la cadena larga y la gran diferencia de polari­dad entre el oxígeno y el carbono (o hidrógeno). En otras palabras, al producirse el contacto con la humedad, las características hidrofílicas se harán evidentes de inmediato. Después de las siliconas de adición, los poliéteres son los productos más importantes en el sector de los materiales de impresión de alta precisión. La hidrofilia natural de los poliéteres – debida a su estructura molecular, fórmula y reacción química de fraguado – es muy apropiada para un entorno permanentemente húmedo como la boca. Esta característica es especialmente útil al tomar impresio­nes de regiones gingivales o dentro del surco, como en el caso de las preparaciones subgingivales29.Gracias a sus macromonómeros hidrofílicos, los poliéteres presentan un comportamiento de flujo de gran precisión, lo que también explica la gran adhesión inicial de la impresión tomada con un poliéter en el momento de la retirada. Los responsables de estas características de flujo especiales son los triglicéridos, asegurando una humectación óptima de la superficie de la preparación denta­ria tras inyectar el material alrededor de las mismas. Los rellenos inorgánicos son los responsables de la gran rigidez de la impresión y contribuyen a la estabilidad dimensional después de la retirada del poliéter fraguado.

Debido a su base química idéntica, las tres consistencias de los poliéteres para toma de impresio­nes de 3M ESPE pueden ser combinadas libremente entre sí, por ejemplo para la toma de impresio­nes en situaciones edéntulas. La unión química tras el fraguado está garantizada.

Fig. 14: Proceso de polimerización durante el fraguado de un poliéter.

Pol

iéte

r

Pol

iéte

r

Pol

iéte

r

Pol

iéte

r

Iniciador catiónico Anillo reactivo (= R)

Marcas populares:•AccuLoid™

• Identic™ (Dux Dental)

3.3. Elastómeros de fraguado por condensaciónPolisulfuros (mercaptanos)La formación de enlaces cruzados de los polisulfuros se produce a través de una reacción de policondensación en la que el producto de reacción es el agua. Algunos polisulfuros pueden ser clasificados como sustancias tóxicas, principalmente debido a los óxidos de metales pesados (especialmente, plomo) contenidos en la pasta reactora30.

En comparación con los poliéteres y las siliconas, los polisulfuros no presentan una buena recu­peración elástica. Después del endurecimiento clínicamente reconocible, continua el proceso de formación de enlaces cruzados. Durante esta reacción continua de fraguado, la elasticidad y capacidad de recuperación elástica aumentan de forma considerable. Por ello, las impresiones de polisulfuro deberían ser dejadas en la boca durante como mínimo 5 minutos más allá del fra­guado clínicamente perceptible31.En la actualidad, los polisulfuros no tienen una presencia importante en el mercado23;25, pero siguen siendo utilizados en algunas indicaciones32.

Siliconas de condensaciónEl componente base de la categoría de las siliconas de condensación es el polidimetil siloxano oleaginoso con grupo de terminación hidroxilo y rellenos como la diatomita, TiO2 y ZnO. El compo­nente base contiene alcoxisilanos tetrafuncionales que en presencia de un catalizador como el dilaurato de dibutil­estaño o el octoato de cinc reaccionarán con los grupos hidroxilos, separando un condensado (normalmente alcohol) y formando enlaces cruzados. Tras el fraguado, la subsi­guiente e inevitable evaporación del alcohol conduce a una contracción del material. Otro problema frecuente es la dificultad de obtener las proporciones correctas de los componen­tes individuales al mezclar manualmente materiales de impresión basados en siliconas de con­densación. Con el dispensado estándar de las siliconas de condensación, se puede contar con una desviación de +/– 25 % con respecto al punto de fraguado. Esto puede inducir una variación en los tiempos de trabajo y fraguado del material, afectando indirectamente la calidad de la impresión23 – 25.Las siliconas de condensación son compatibles con la mayoría de los materiales para modelos. Aún así, se han comunicado reacciones alérgicas a la pasta catalizadora. Por ello, se debería evitar el contacto con la piel durante la mezcla.

Poliéteres de condensaciónEn la actualidad, sólo existe un poliéter de condensación en el mercado. Su componente base contiene un polipropilenglicol que es funcionalizado con grupos terminales alcoxisilano. Los enla­ces cruzados se producen mediante transformación de los grupos terminales alcoxisilano libe­rando etanol. El catalizador contiene ácido y agua, necesarios para la reacción de fraguado33.

Hidrocoloides reversiblesEl componente principal de los hidrocoloides es el agua, que fragua conjuntamente con agar­agar, un polisacárido de galactosa de cadena larga. Esto produce una masa gelatinosa, sólida a tempe­ratura ambiente.Si la masa es calentada, se produce una transición sol­gel y el material se vuelve líquido. Como este proceso es reversible, el material vuelve a solidificar tras enfriar. Tanto la temperatura de soli­dificación como de licuefacción dependen, entre otros factores, de la pureza del agar y la adición de otras sustancias.

Marcas populares:•Permalastic™

(SDS/Kerr)

Marcas populares:•Optosil/Xantopren

(Heraeus Kulzer) •Speedex(Coltène

Whaledent)

Marcas populares:•Poliéterparatoma

de impresión P2® (Heraeus Kulzer)

18 | Propiedades

Se añaden talco, cal y bórax a los hidrocoloides, lo que afecta a sus propiedades de flujo. Manejados correctamente, los hidrocoloides ofrecen un nivel de precisión elevado. Éste es compa­rable, aunque no superior, al de otros materiales de impresión elastoméricos. Por otra parte, en ocasiones al tomar una impresión con hidrocoloides la manipulación es engorrosa.

Otros factores que impiden su utilización más amplia son su limitada vida útil y su insuficiente resistencia al desgarro. Como resultado de ello, el uso de los hidrocoloides ha ido disminuyendo a lo largo de los años hasta llegar sólo a un número pequeño de usuarios, y los materiales de impre­sión con base de agar no tienen ni de lejos la importancia que solían tener antes de la introducción de los poliéteres y los vinilpolisiloxanos23;25.Las impresiones tomadas con hidrocoloides tienen que ser vaciadas de inmediato (en un plazo de 20 minutos).

3.4. Materiales de impresión para impresiones preliminaresPara fabricar una restauración protésica, es necesario un modelo de la arcada antagonista, ya que no existe otra forma de asegurar una oclusión correcta. Por ello, es importante hablar de los materiales utilizados para las impresiones preliminares:

Alginatos – hidrocoloides irreversiblesLos alginatos son materiales de impresión elásticos irreversibles. La sustancia básica de los algina­tos es el ácido algínico, un poliglucósido de ácido D­manurónico y L­gulónico que por sí mismo no es soluble en agua. Aparte de rellenos, los polvos habituales de alginato contienen alginato sódico o potásico, sulfato cálcico como reactivo y fosfato sódico o potásico como agente retardante. Los alginatos suelen ser mezclados manualmente. Con los dispositivos de mezcla disponibles – dependiendo del tipo de dispositivo – las propiedades de estos materiales sólo pueden ser mejora­das ligeramente. Las impresiones de alginato deberían ser vaciadas en un plazo de 15 – 30 minutos, dado que con un almacenamiento más prolongado la impresión inevitablemente sufre una contracción debido a la sinéresis y evaporación de agua del gel de alginato. Asimismo, las impresiones de alginato no pue­den ser almacenadas, presentan poca resistencia al desgarro22 y su recuperación tras la deforma­ción no es igual de buena que la de los materiales de impresión de alta precisión34. La utilidad de este tipo de impresión para la preparación de las restauraciones provisionales es limitada al no poder ser almacenada durante un periodo de tiempo prolongado. Aunque el manejo de los alginatos y las propiedades de estos materiales en conjunto no sean demasiado eficientes, su poca resistencia al desgarro ofrece ventajas en determinadas situaciones, esto es, al tomar una impresión de un diente periodontalmente afectado o en presencia de aparato­logía ortodóncica fija que no puede ser reproducida con materiales resistentes al desgarro por la imposibilidad de retirar la impresión de la boca.

Sustitutos del alginatoPara evitar los inconvenientes anteriormente descritos de los alginatos se desarrollaron los así llamados materiales de sustitución del alginato (por ejemplo el VPS de sustitución de alginato Position™ Penta™, 3M ESPE). Dado que son procesados con sistemas de automezcla (por ejemplo, el sistema de automezcla Pentamix™ 3, 3M ESPE, ver capítulo 5.3.), los errores de mezcla y pro­cesado prácticamente pueden ser excluidos.

Marcas populares:•AlginatoPalgat™

Plus / Quick (3M ESPE)

Propiedades | 19

Los materiales de sustitución del alginato son VPS económicos que, igual que los demás materia­les de VPS, tienen una gran estabilidad dimensional. Usados en combinación con cubetas de impresión prefabricadas de un solo uso (Position™ Tray, 3M ESPE) (ver capítulo 4), los materiales de sustitución del alginato producen impresiones prelimi­nares de forma rápida y eficiente.

Especialmente para la fabricación de prótesis provisionales, el uso de materiales de sustitución del alginato en combinación con estas cubetas ofrece varias ventajas: su superficie suave de silicona facilita considerablemente el recortado de las restauraciones provisionales; debido a la durabilidad ilimitada de la impresión, los provisionales pueden ser renovados más tarde sin problemas. No es necesario tomar impresiones adicionales. Tampoco es necesario preparar (aplicación de adhesivo, individualización, etc.), limpiar ni esterilizar la cubeta.

3.5. Incompatibilidades de los materiales y tratamiento de residuos tras la impresión

Incompatibilidades generalesLas sales metálicas contenidas en muchos astringentes utilizados con fines hemostáticos pueden inhibir el fraguado de los materiales de impresión. El resultado es – por lo menos parcialmente – un fraguado insuficiente del material, especialmente en la crítica zona del surco gingival (ver también capítulo 2.3.).Por lo general sólo se deberían utilizar conjuntamente materiales de la misma categoría (ver por ejemplo capítulo 4.2.1. Individualización de cubetas prefabricadas o capítulo 6.1. Técnicas de toma de impresión en un solo paso). Todos los poliéteres de 3M ESPE (polimerización por apertura de anillos catiónica, capítulo 3.2.) pueden ser combinados entre sí, pero no con otras categorías de materiales.Si se ha usado un composite con base de metacrilato para la reconstrucción del muñón, o se ha fabricado una prótesis provisional de metacrilato o composite antes de la impresión, la capa inhi­bida debe ser eliminada con alcohol y una bolita de algodón, ya que en caso contrario el material de impresión no fraguará en las zonas de contacto. En este caso, el tallado y el pulido no son suficientes. Por ello, la zona de la que se va a tomar la impresión siempre debe ser limpiada y secada minuciosamente antes de tomar la impresión (capítulo 2.3.).Se ha observado que al trabajar con materiales de VPS tipo «putty» de mezcla manual el contenido de los guantes puede influir negativamente en el comportamiento de fraguado de los materiales de impresión (capítulo 5.1.).

Tratamiento de residuosLos materiales de impresión pueden ser eliminados dentro de la basura doméstica, aunque es posible que sean aplicables regulaciones locales especiales. Con respecto a la prevención de la producción de residuos, los materiales suministrados en bolsas tubulares y usados en dispositi­vos de automezcla son especialmente positivos para el medio ambiente, ya que pueden ser dosificados de forma exacta, generando pocos residuos asociados al embalaje.

Marcas populares:•VPSpara

sustitución del alginato Position™ (3M ESPE)

•AlgiNot(Kerr)

Aviso: Se pueden producir incompatibilidades durante– la retracción (2.9.)

– la individualización de la cubeta (4.2.)

– la técnica pesada­fluida (6.1.)

– después de la reconstrucción de muñones o la fabricación de provisionales

20 | Propiedades

3.6. Resumen de los tipos de material y las consistencias según la normativa ISO 4823:2000

Fig. 16: Tipos de material y consistencias según la norma ISO 4823:2000. Los materiales son clasificados según el diámetro de disco que producen en la prueba ISO 4823:2000; 9.2. Cuanto mayor el disco, más fino el material, es decir, menor la consistencia del material de impresión.

Tipo 0 Consistencia de masilla o «putty»

Terminología alternativa:

Material amasable / puttyUso (técnica):

Material pesado (un paso, dos pasos)

Tipo 0<= 35 mm

Tipo 1 Consistencia densa

Terminología alternativa:

Consistencia densa/pesadaUso (técnica):

Material pesado (un paso, dos pasos)

Tipo 1<= 35 mm

Tipo 2 Consistencia media

Terminología alternativa:

Consistencia media, viscosidad media, regular bodyUso (técnica):

Material pesado/fluido (un paso, monofase)

Tipo 231 – 41 mm

Tipo 3 Consistencia fluida

Terminología alternativa:

Consistencia fluida / baja viscosidad / washUso (técnica):

Material fluido (un paso, dos pasos)

Tipo 3>= 36 mm

Propiedades | 21

4. Cubetas de impresión (B. Wöstmann)

4.1. Selección de la cubetaExcepto si está tomando una impresión de una arcada edéntula, normalmente tiene que enfren­tarse a zonas retentivas. Estas zonas retentivas están presentes bien en la forma natural de los dientes sin tallar o son el resultado de la inclinación de los ejes dentarios en sentido contrario.La mayoría de las veces incluso la cresta alveolar presenta zonas socavadas. En todos los casos, la impresión sufre de forma inevitable una compresión durante su retirada de la boca. Los mate­riales de impresión elastoméricos pueden ser deformados elásticamente – proceso reversible – y plásticamente, esto es, de forma irreversible. Por tanto, hay que prestar atención para no compri­mir los materiales hasta el punto de que sufran una deformación plástica. La compresión del material puede ser controlada dejando suficiente espacio entre los dientes y la pared de la cubeta de impresión. Una regla práctica a aplicar consiste en no comprimir los VPS y poliéteres más de un tercio de su longitud o grosor original. A la hora de elegir la cubeta, esto significa que alrede­dor de las zonas retentivas la distancia entre el diente y la pared de la cubeta debe ser al menos el doble de la profundidad de la zona retentiva (fig. 17).

4.2. Cubetas prefabricadas para impresiones de arcadacompleta

La primera opción deberían ser las cubetas metálicas prefabricadas que abarquen completa­mente la arcada dentaria por distal. Si esto no es posible, se puede fabricar un encofrado distal de forma individualizada (ver capítulo 4.2. «Individualización de cubetas prefabricadas»). Para los poliéteres, se recomienda el uso de cubetas no perforadas. Los VPS de consistencia tipo «putty» sí pueden ser aplicados en cubetas perforadas, ya que las perforaciones aumentan la retención del material dentro de la cubeta. Utilizar materiales tipo «putty» en una cubeta simple de plástico (cubeta prefabricada o individual) puede dar lugar a problemas ya que la cubeta puede deformarse al insertar la impresión. Des­pués, el material de impresión fragua en esta posición y queda deformado de forma no controlada tras su retirada de la boca debido a la recuperación elástica de la cubeta. En caso de utilizar una cubeta individual o una cubeta prefabricada de plástico, se deberían utilizar materiales de consis­tencia densa o media para la impresión (ver también fig. 16, capítulo 3.6.).

22 | Cubetas de impresión

Fig. 17: Con siliconas y poliéteres hay que dejar una distancia hacia la pared que sea el doble de la profundidad de la zona retentiva(distancia total, el triple de la profundidad de la zona socavada).

Individualización de cubetas prefabricadasSi no se dispone de una cubeta de impresión con un ajuste correcto, es posible individualizar una cubeta prefabricada. La individualización puede ser llevada a cabo con material compuesto para cubetas, shellac o un material de impresión tipo «putty». Especialmente si hay que prolongar la cubeta, es preferible utilizar un material compuesto estable para cubetas. Como regla general, el material utilizado para el suplementado debe ser compatible con el material de impresión. Si se utiliza, por ejemplo, una silicona de adición (VPS) para tomar la impresión, no se deberían utilizar siliconas de condensación para suplementar la cubeta, dado que el catalizador de las siliconas de condensación inhibe la reacción de fraguado de los VPS. El encofrado distal (figs. 18a – d) le ayuda al dentista a encontrar una posición exacta y reproducible de la cubeta de impresión en la zona distal y aumenta la comodidad del paciente, al evitar que el material de impre­sión fluya hacia la garganta.Los topes oclusales (figs. 18c, d) evitan el contacto entre la cubeta y la superficie oclusal, especial­mente durante las impresiones sin presión (por ejemplo, con poliéteres) o al utilizar materiales de baja viscosidad.Los topes oclusales son creados principalmente con composite para cubetas en la región incisal y/o molar, en localizaciones alejadas de la preparación dentaria. Adicionalmente, es posible aplicar un soporte en la región palatina, por ejemplo con un VPS tipo «putty» (figs. 18c, d). Es adaptado de forma individualizada al paciente insertando y retirando rápidamente la cubeta con un material tipo «putty» de fraguado rápido. El ajuste optimizado de las cubetas individuales reduce la aparición de defectos de flujo (ver también capítulo 6.1.).

Cubetas de impresión | 23

Fig. 18a: Incorporación de un encofrado distal. Fig. 18b: Prueba y reducción con bisturí en caso de necesidad.

Fig. 18c: Adición de topes palatinos (material tipo «putty», adaptado al paciente) y oclusales, aplicación del adhesivo para cubetas, seguida de secado durante al menos 5 minutos.

Fig. 18d: Ejemplo de una cubeta individualizada con topes palatinos y oclusales, encofrado distal y aplicación de adhesivo.

4.3. Cubetas prefabricadas con un ajuste optimizadoMientras que elegir una cubeta para tomar una impresión de la arcada superior por lo general es bastante sencillo, es posible encontrarse con problemas al enfrentarse a una mandíbula total­mente dentada. La mayoría de las cubetas prefabricadas inferiores disponibles en el mercado dental o son suficientemente anchas, pero demasiado cortas en su parte dorsal o, si son lo sufi­cientemente largas, son demasiado anchas35;36. Por ello, tiene ventajas usar cubetas de impresión especialmente desarrolladas para arcadas inferiores totalmente dentadas*.Para impresiones preliminares, una alternativa es usar las cubetas Position™ (3M ESPE [fig. 19]). Al tratarse de un conjunto de cubetas desarrollado a partir del análisis de las formas de los maxi­lares de más de 1.500 voluntarios en Europa y EEUU, normalmente es posible encontrar una cubeta coincidente35. La cubeta está revestida con un elemento retentivo compuesto por fibras que asegura la adhesión del material de impresión a la cubeta y permite prescindir de la utiliza­ción de un adhesivo para cubetas.

Para impresiones de alta precisión, se pueden utilizar cubetas de fibra de carbono esterilizables en autoclave** como alternativa a las cubetas metálicas prefabricadas. Estas cubetas son casi igual de estables que las de acero.

4.4. Cubetas individualesRequisitosEl objetivo de una cubeta individual es crear un flujo óptimo hacia los dientes y una capa con un grosor homogéneo de material de impresión en todas las áreas de la impresión. Así, el valor absoluto del inevitable cambio dimensional de la impresión es bajo37;38.Este objetivo sólo puede ser alcanzado si el área del que se va a tomar la impresión está libre de zonas retentivas. Si existen zonas retentivas, hay que bloquear el triple de su profundidad en el modelo de escayola antes de fabricar la cubeta. Esto evita una compresión excesiva del material de impresión39 y permite una retirada sencilla de la boca – de forma análoga a la cubeta prefabricada. La principal indicación de las cubetas individuales es la arcada edéntula o parcialmente desden­tada. También es necesario recurrir a la fabricación de una cubeta individual en situaciones espe­ciales (por ejemplo, arcadas más pequeñas o grandes que la media, posiciones excepcionales de los pilares, implantes). Las cubetas individuales requieren un proceso de fabricación cuidadoso. En la actualidad se usan principalmente materiales fotopolimerizables para estas cubetas, ya que son suficientemente rígidos y dimensionalmente estables42;43.Los materiales termoplásticos (por ejemplo, goma laca) son altamente deformables y, por tanto, sólo apropiados con reservas para la fabricación de cubetas individuales40;41. Los materiales autopolimerizables sufren una contracción de polimerización prolongada y tienden a presentar expansión debido a la absorción de agua.

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* Aesculap, Tuttlingen, Alemania

** Clan BV, Eindhoven, Países Bajos

Fig. 19: Cubeta Position™ (3M ESPE).

FabricaciónPara fabricar una cubeta individual se necesita un modelo de estudio. Dibuje los futuros márgenes de la cubeta en el modelo (fig. 20a). Después, las zonas retentivas son obturadas (ver capítulo 4.1). Puede ser útil analizar la profundidad de las zonas retentivas con un dispositivo medidor. A conti­nuación, los dientes son cubiertos con planchas de cera hasta los futuros márgenes de la cubeta (2 planchas de cera unidas ➔ grosor de capa resultante aprox. 2,5 – 3 mm (fig. 20b)). En caso de no usar una resina moderna fotopolimerizable sino una resina tradicional, autopolimerizable («de polimerización en frío»), la cera debería ser cubierta con una lámina fina de estaño o aluminio para protegerla del calor de la polimerización. Después de ello, la plancha de resina blanda es adaptada al modelo (fig. 20c). Preste atención a que la plancha no sea adelgazada por estirarla demasiado, ya que ello conduciría a una menor rigidez de la cubeta. Acto seguido, se polimeriza el material de la cubeta. Para mejorar su estabilidad, es recomendable adaptar otra plancha de resina (doble grosor ➔ 8 veces más resistencia a la flexión). Por último, se puede unir un mango de cubeta mediante polimerización, si así se desea. Antes de usar la cubeta se le debería conferir una super­ficie interna rugosa para mejorar el efecto del adhesivo para cubetas44.

Cubetas de impresión | 25

Fig. 20a: Marcado de los futuros márgenes de la cubeta. Fig. 20b: Recubrimiento de los dientes con planchas de cera. El grosor de la capa de cera define el espacio disponible más tarde para el material de impresión.

Fig. 20c: Adaptación de las planchas de resina, en este caso con espaciadores para una impresión de implantes con cubeta fenestrada.

Fig. 20d: Corte transversal de una cubeta individual con buen ajuste, con un grosor optimizado de la capa de material de impresión.

Fig. 20e: Cubeta individual para impresión de implantes con cubeta fenestrada, con topes oclusales.

26 | Cubetas de impresión

4.5. Cubetas de doble arcadaEspecialmente en el caso de las restauraciones de un único diente, el tiempo necesario para la impresión de alta precisión del diente tallado, una impresión adicional de la arcada antagonista y el registro de mordida está en una relación altamente desfavorable con el resto del tiempo nece­sario para el tratamiento.Para poder trabajar de forma más eficiente en esta situación, existen las cubetas de impresión de doble arcada. Lo especial de esta técnica de toma de impresión es que simultáneamente se toman una impresión (parcial) de las arcadas dentarias superior e inferior y un registro de mor­dida. Para poder hacerlo, el soporte de impresión/la cubeta está diseñado de tal manera que el paciente pueda cerrar prácticamente en máxima intercuspidación durante la toma de impresión. La cubeta de impresión por lo general tiene forma de U. Entre sus brazos, suele haber una malla fina metálica o de plástico que separa la arcada dentaria superior e inferior durante la toma de impresión (fig. 21). Al morder el paciente, el bucle de la «U» queda a distal de los últimos dientes.

Estas cubetas sólo son compatibles con técnicas de toma de impresión de un paso con materia­les densos que dispongan de suficiente capacidad de flujo (ver capítulo 6.1.). Dado que hay que garantizar unas relaciones oclusales correctas, hay que evitar tomar una impresión de más de un diente tallado o de dientes en posiciones terminales con cubetas de doble arcada. Para darle a la impresión suficiente estabilidad para la fabricación de un modelo de escayola, es importante usar un material de impresión con una gran dureza (en grados Shore) tras el fra­guado45. Respetando la indicación y el uso correcto, las impresiones tomadas con cubetas de doble arcada producen niveles de precisión que no difieren (o sólo ligeramente) de los obtenidos con cubetas de impresión convencionales bajo condiciones comparables46.

4.6. Adhesivos para cubetasEl uso de un adhesivo para cubetas mejora la fiabilidad de la adhesión del material en la cubeta de impresión y, por tanto, es un factor fundamental para la estandarización de un buen resultado de la toma de impresión. Todas las cubetas de impresión deberían ser recubiertas con un adhesivo apropiado antes de ser usadas. El adhesivo utilizado tiene que estar adaptado al tipo de material de impresión para asegurar la adhesión. Por la misma razón, hay que respetar el tiempo de secado recomendado por el fabricante.

Al utilizar las cubetas Position™ no es necesario ningún adhesivo ya que las fibras retentivas se encargan de la adhesión del material de impresión.

Un tiempo de secado suficientemente prolongado simplifica la limpieza posterior de la cubeta.

Marcas populares:•TripleTray®

(Premier Dental)

Fig. 21: Cubeta de doble arcada (posterior).

Productos disponibles de 3M ESPE:

•Poliéterparatomade impresión Impregum™ F

•Poliéterparatomade impresiónPermadyne™

•Poliéterparatomade impresiónRamitec™

5. Mezcla de los materialesde impresión (3M ESPE)

La importancia de una secuencia de trabajo estandarizada ha sido debatida en los capítulos 1.3. y 1.4. Los materiales de impresión modernos son productos de alta tecnología con una composi­ción química sofisticada producidos por el fabricante dentro de unos límites de tolerancia estrechos. Todos los materiales de impresión tienen que ser mezclados a partir de, como mínimo, dos componentes (normalmente, llamados base y pasta catalizadora) antes de ser usados. Sólo una mezcla homogénea sin atrapamiento de aire con una proporción de mezcla de los componentes correcta permite una impresión de alta precisión perfecta que aproveche todas las propiedades de los materiales de impresión modernos. La mayoría de las impresiones a nivel mundial se siguen tomando con materiales de mezcla manual, aunque los sistemas de automezcla basados en dispensadores manuales con cartuchos dobles están disponibles desde 1983 (Express™, 3M ESPE) y los sistemas de automezcla para bolsas tubulares, desde 1993 (unidad de automezcla Pentamix™, 3M ESPE).En la actualidad, todas las consistencias comunes de los materiales de impresión, incluyendo los materiales altamente viscosos, tipo «putty», pueden ser mezclados de forma automática, homo­génea y sin atrapamiento de aire, usando el sistema Pentamix™.

En la actualidad, los procedimientos de mezcla más habituales son:

5.1. Mezcla manual de los materiales de impresiónPara materiales tipo pasta (tipo 1 – 3), dispense la misma longitud de la pasta base y la pasta catalizadora, una al lado de la otra, sobre un bloque de mezcla (fig. 22a). En el caso de usar un poliéter (por ejemplo 3M ESPE), dispensar una cantidad excesiva o demasiado pequeña de catali­zador no tendrá ningún efecto sobre el tiempo de trabajo, pero afectará negativamente a la calidad de la impresión. En casos complejos, el tiempo de trabajo de los poliéteres puede ser prolongado hasta un minuto con el retardante para poliéter. Esta es una propiedad extremadamente útil, especialmente en impresiones funcionales.

Fig. 22a: Dispensado de la proporción correcta de pasta base y catalizador.

Fig. 22b: Mezclado manual de un poliéter para toma de impresión.

Mezcla de materiales de impresión | 27

Productos de 3M ESPEdisponibles:

•Express™ STD Putty •VPSparatomade

impresión Express™ 2 Putty Soft

•VPSparatomadeimpresión Express™ 2 Putty Quick

Use una espátula para mezclar los dos segmentos de pasta y formar una masa homogénea, hasta obtener un color uniforme (fig. 22b). Dispersar la masa de forma repetida por el bloque de mezcla y recogerla con la espátula producirá una mezcla homogénea. El proceso de mezcla no debería ocupar más de 45 segundos (figs. 22c­e). Bajo ninguna circunstancia las pastas deben ser mezcladas aplicando movimientos giratorios.

Para materiales tipo 2 o 3, utilice un dispositivo de llenado (rojo) para facilitar el rellenado de la jeringa (figs. 22 f – h).Debido a su mayor viscosidad, las pastas de poliéter no pueden ser dispensadas del tubo a tem­peraturas inferiores a 16° C/61° F. Al volver a temperatura ambiente, se pueden volver a trabajar sin pérdida de calidad.

Figs. 22c – e: Mezcla manual de un poliéter para toma de impresión.

Fig. 22d Fig. 22e

28 | Mezcla de materiales de impresión

Fig. 22f: Rellenado de la jeringa con un material de impresión mezclado manualmente para su aplicación intraoral.

Fig. 22g Fig. 22h

Para mezclar materiales tipo «putty», mida un volumen igual de la base y el catalizador utilizando las cucharas medidoras para pastas «putty» codificadas por colores. Mezcle la base y el cataliza­dor con las yemas de los dedos hasta obtener un color homogéneo. El proceso de mezcla no debería durar más de 30 segundos.

Los materiales tipo «putty» no deben ser mezclados con guantes de látex, ya que ciertos compo­nentes del látex pueden interferir con la reacción de polimerización del material de impresión. Si es posible, utilice guantes de otro material (por ejemplo, nitrilo).

Mezcla de materiales de impresión | 29

5.2. Sistema de dispensado manualLos sistemas de automezcla con dispensadores manuales y cartuchos dobles se llevan utilizando desde 1983 (Express™, 3M ESPE). Estos sistemas han sido sometidos a un proceso de desarrollo continuo y en la actualidad son la norma para los materiales fluidos inyectables. Incluso muchos materiales de monofase o pesados para la técnica de un solo paso son ofrecidos en esta presen­tación (por ejemplo, el sistema 3M ESPE Garant™). Estos sistemas habitualmente consisten en un cartucho doble de 50 ml, rellenado con una pasta base y un catalizador, las puntas de mezcla correspondientes, puntas de aplicación y dispensadores manuales. El principio de mezcla es una separación y mezcla repetida de segmentos de pasta en las así lla­madas puntas de mezcla estática. Al aumentar el número de separaciones de los dos trozos de pasta (número de elementos de mezcla) en la punta mezcladora, aumenta la calidad de la mezcla, pero también la fuerza de extrusión. Este efecto no deseado puede ser contrarrestado incrementando el diámetro de la punta mezcla­dora. Empero, cuanto más densa la consistencia de los materiales a mezclar, más difícil es com­binar al mismo tiempo una fuerza de extrusión aceptable, una buena calidad de mezcla y unos rangos aceptables de producción de desperdicios dentro del sistema de mezcla. Por ello, estos sistemas tienen un límite superior dentro de las consistencias que pueden trabajar dentro de los materiales densos y no son apropiados para materiales tipo «putty».

Para los materiales de impresión de 3M ESPE, use la pistola Garant™ 1:1 / 2:1. Para garantizar una mezcla óptima, es muy importante utilizar las puntas mezcladoras e intraorales correctas, codificadas por colores, para cada material (fig. 23).

Inserte el cartucho con el material de impresión en la pistola. Antes de aplicar la punta, com­pruebe que las aperturas de los dos cartuchos no están obstruidas y apriete el cartucho hasta que la pasta base y el catalizador se extruyan de forma homogénea. Conecte la punta de mezcla Garant™, y, si procede, la punta intraoral para inyectar el material.

210 x 297 mm - Seite 1 - 163/0/571/51-54+F 11/07 - BLAU • GELB • GRÜN • SCHWARZ - 4-Farb-Satz nach Euroskala - 07-0435 (sr)

Dispenser 4:1/10:1

1:1/2:1

4:1/10:1

3M ESPEVPS/Vinilpolisiloxano

Materiales de impresión fluidos – ISO 4823 Tipo 3

3M ESPEImpregum™ y Permadyne™ (poliéteres)

Materiales de impresión fluidos – ISO 4823 Tipo 3

3M ESPEVPS/Vinilpolisiloxano

Materiales de impresión de consistencia densa y monofase –ISO 4823 Tipo1+2

y materiales de registro de mordida

3M ESPEProtemp™ Temporization Material

4400

0727

808/

03 (N

ovem

ber 2

007)

Garant™

Dispenser 1:1/2:1

EPSE M3GA EPSE M3stcudorP latneDstcudorP latneD

D-82229 Seefeld - Germany St. Paul, MN 55144-1000

3M, ESPE, Garant, Impregum, Permadyne and Protemp are trademarks of 3M or 3M ESPE AG.© 3M 2007. All rights reserved.

Caution: U.S. Federal Law restricts this device to sale by or on the orderof a dental professional.

Fig. 23: Pistola dispensadora 3M ESPE Garant™, punta de mezcla y punta intraoral.

Asegúrese de que la pasta base y el catalizador se mezclan del todo y se extruyen con un color uniforme. Alternativamente, es posible rellenar la jeringa para elastómero Penta™ de 3M ESPE directamente desde la punta mezcladora, lo que puede permitir un manejo más sencillo durante el proceso de inyección.

La punta mezcladora usada debe ser mantenida en el cartucho como elemento sellador.

5.3. Sistemas de mezcla automáticaEl dispensado exacto y la obtención de una mezcla completa y homogénea de los materiales son requisitos básicos para el éxito de las impresiones de alta precisión. Esta es la razón por la que 3M ESPE desarrolló la unidad de automezcla Pentamix™, totalmente automática, que pasó a la fase de producción en gran escala a finales de 1993. El nombre Pentamix deriva de la palabra griega para «cinco» (penta), reflejando la proporción de mezcla entre la pasta base y el catalizador, de 5:1. En la actualidad ya en su tercera generación, este sistema ha ayudado a estandarizar las secuencias de trabajo clínicas, eliminando el estrés y la incertidumbre asociados a los materiales de mezcla manual en muchas consultas. La unidad de automezcla Pentamix™ 3 produce una mezcla completamente homogénea y sin atrapamiento de aire para la obtención de impresiones de gran precisión y restauraciones con un ajuste perfecto.

El rellenado directo de las cubetas y las jeringas a partir de la unidad de automezcla es higiénico y, en total, se dedica menos tiempo a limpiar y desinfectar pistolas y cartuchos. Se reduce el riesgo de producir contaminaciones cruzadas.

La programación de los tiempos clínicos con la unidad Pentamix es fiable y reproducible.El incremento de la velocidad de extrusión de la pasta deja patentes dos ventajas principales:•Unmenortiempoderellenadodelacubetadejamástiempodetrabajoparalatomade

impresión propiamente dicha. •Unmenortiempoderellenadodelacubetaledejamástiempoalpersonalauxiliarparaasistir

en el trabajo clínico.

30 | Mezcla de materiales de impresión

Primero*

1983 1993 1999 2004 2008

Tarros/tubos Cartuchos Cartuchos Penta™ Cartuchos Pentamix™ 3 reforzadoscon metal

Cartuchos Penta™

reforzadoscon metal

Mezcla manual Pistola Garant™

Unidad de automezcla Pentamix™

Unidad de automezcla Pentamix™ 2

Unidad de automezcla Pentamix™ 3

Nuevo!

Nuevo!

* 3M ESPE fue el primer fabricante en introducir el dispensado con automezcla tanto en la pistola Garant™ como en la unidad de automezcla Pentamix™.

Fig. 24: Hitos importantes

Principio de mezclaEl sistema Pentamix™ está basado en la mezcla dinámica, es decir, la espiral mezcladora en el interior de la punta de mezcla es propulsada por un motor independiente a través de un eje. El efecto conjunto de la rotación de la espiral mezcladora y la extrusión genera un flujo turbulento dentro del material cuyo resultado es una mezcla completa. En comparación con los sistemas de mezcla estática o manual, la calidad de la mezcla es mucho más homogénea68,69.

Otra ventaja del principio de mezcla dinámica es que permite mezclar de forma automática materiales de viscosidad elevada, como las masas «putty» (tipo 0).

El sistema Pentamix™ y sus componentesEl núcleo del sistema Pentamix es la unidad de automezcla Pentamix™, que permite trabajar de forma más relajada y con una mejor relación coste­efectividad. A lo largo del tiempo, los componentes del sistema han sido mejorados para aumentar la solidez y fiabilidad del sistema.

Penta™ cánulas – rojasLa Penta­cánula permite un proceso de mezcla más eficiente gracias a la optimización de su forma geométrica interna, que reduce de forma significativa la resistencia al flujo.

Bolsas tubulares con sistema de autoapertura PentaMatic™

Las bolsas tubulares Penta no requieren ninguna activación por separado y están codificadas por colores. Una etiqueta de autenticidad Penta™ garantiza la genuina calidad de 3M ESPE.

Cartuchos Penta™

Los cartuchos Penta están reforzados con tubos internos de acero y son menos sensibles a la fatiga que los cartuchos de plástico originales.

Mezcla de materiales de impresión | 31

Fig. 28: Unidad de automezclaPentamix™ 3.

Fig. 25: Ejemplo de una impresión tomada con un material de impresión mezclado a mano. Si este tipo de poros se producen en la cara oclusal o en los pilares tallados, el resultado puede ser una falta de precisión que ponga en peligro el éxito del trabajo.

Fig. 26: Ejemplo de una impresión tomada realizando la mezcla con el sistema Pentamix™: impresión homogénea, totalmente libre de poros.

Fig. 27: Mayor calidad de mezcla de la masa Express™ 2 Penta™ Putty con la unidad de mezcla Pentamix™ (izqda.)en comparación con una masa «putty» mezclada manualmente (derecha, Express™ STD Putty).

Fig. 29: Penta™ Cánulas rojas.

Realización de la mezcla con el sistema Pentamix™ Inserte la bolsa tubular Penta™ en el cartucho Penta™ correspondiente (fig. 32a).Introduzca el cartucho en el sistema Pentamix (fig. 32b) y conecte una Penta cánula roja. Apriete y mantenga pulsado el botón de inicio. Al empezar una nueva pareja de bolsas tubulares, las dos bolsas pueden tardar de 10 a 15 segundos en abrirse automáticamente. Haga extruir un poco de material hasta que su color sea consistente (fig. 32c). Dispense el material dentro de la cubeta y la jeringa para elastómero Penta (figs. 32d, e).Deje la punta mezcladora usada unida a las bolsas tubulares para sellarlas de forma estanca. Guarde siempre los cartuchos llenos horizontalmente o con la punta mezcladora apuntando hacia abajo (fig. 32f).

32 | Mezcla de materiales de impresión

Fig. 30: Bolsas tubulares Penta™ con etiqueta de autenticidad Penta™.

Fig. 31: Cartuchos Penta™ reforzados con metal y con nueva codifi cación por colores.

Mezcla y dispensado automático de materiales de impresión con la unidad de automezcla Pentamix™ 3

Todos los materiales de impresión de 3M ESPE para mezcla y dispensado automáticos con el sistema Pentamix™ son enumerados por separado en otro resumen. Este resumen abarca los materiales que cubren todas las indicaciones y técnicas para la toma de impresiones de alta precisión, incluyendo las consistencias tipo «putty», los registros oclusales y los materiales de sustitución de los alginatos.

Fig. 32a: Inserción de las bolsas tubulares Penta™ en el cartucho Penta™ coincidente, desbloqueado.

Fig. 32b: Inserción del cartucho en la unidad de forma paralela a la apertura de la misma.

Fig. 32c: Extrusión del material hasta que la mezcla sea homogénea.

Fig. 32d: Rellenado directo de la cubeta de impresión.

Fig. 32e: Rellenado directo de la jeringa. Fig. 32f: Almacenamiento correcto de los cartuchos con bolsas tubulares usadas parcialmente.

6. Técnicas de toma de impresión (B. Wöstmann)

6.1. Técnicas de toma de impresión de un solo pasoTécnica de un solo paso putty/fluida, sándwich, un paso-dos fases, un paso pesada/fluida En la técnica de un solo paso putty/fluida se usa una masa tipo «putty» o «putty blanda» como material pesado en combinación con un material de consistencia fluida (tipo 3 o 2, ver capítulo 3.6.). Si el material fluido es inyectado alrededor del diente tallado, se utiliza el término «un paso, putty/fluida», a diferencia de la técnica de sándwich, en la que el material fluido es aplicado en forma de segunda capa (de forma similar a un sándwich) encima de la masa «putty»47.La técnica de un solo paso permite conseguir una reproducción muy buena de la región epi y supragingival, fundamentales para el enfoque actual de la odontología, estético y mínimamente invasivo. La reproducción de zonas profundas del surco gingival puede ser difícil ya que a menudo sólo se puede aplicar una presión de inserción baja a la hora de empujar el material hacia el interior del surco para registrar el componente subgingival del diente9;48. A veces se observan defectos de flujo, arrastres alrededor de las zonas retentivas del diente del que se ha tomado la impresión. Siempre transcurren paralelos a la dirección de inserción de la cubeta. Estos defectos de flujo pue­den aparecer si el material pesado se desplaza encima de un saliente durante la inserción haciendo que el material de impresión no sea capaz de rellenar completamente la zona retentiva que deja detrás. Esto puede ser evitado – por ejemplo – aplicando suficiente presión usando la técnica de toma de impresión en dos pasos. Alternativamente, el problema puede ser solucionado utilizando una cubeta mejor adaptada a la forma anatómica del maxilar o una cubeta individual (ver capítulos 4.2. – 4.4.). Otra alternativa consiste en utilizar un material fluido con propiedades de flujo muy buenas.

Técnicas de toma de impresión | 33

Fig. 33: Los arrastres aparecen en la impresión si el material pesado se desplaza encima de una zona protruida y no consigue rellenar la zona socavada que está detrás. Siempre transcurren paralelos a la dirección de inserción.

En general, insertar la cubeta de impresión

de forma muy lenta (tomándose cinco segun­dos para ello) ayuda a reducir los defectos de flujo.

Técnica de silicona pesada/fluidaLa técnica de silicona pesada/fluida es – igual que la técnica de sándwich o putty/fluida – una técnica de toma de impresión en un solo paso y de dos fases. A diferencia de las dos técnicas previamente descritas, en ésta se utiliza un material de alta viscosidad (consistencia pesada, tipo 1, ver capítulo 3.6.) y no uno amasable (putty, tipo 0, ver capítulo 3.6.). A veces también se utiliza un material de consistencia media (tipo 2, ver capítulo 3.6.) como material pesado. Es beneficioso utilizar una cubeta individual o individualizada u otra cubeta de ajuste optimizado para contribuir al flujo del material hacia el interior de los espacios pequeños y evitar defectos de flujo.En todas las técnicas de toma de impresión de dos fases sólo se pueden combinar materiales de la misma categoría de materiales ya que en caso contrario no fraguarían.

Técnicas de toma de impresiónEn la técnica monofase, se usa un material de consistencia tipo 2 (ver capítulo 3.6.) como mate­rial pesado y para rodear los pilares. Dado que las cubetas prefabricadas normalmente crean menos presión durante la inserción, la técnica monofase está especialmente indicada para ser aplicada en combinación con una cubeta individualizada u otro tipo de cubeta con un ajuste optimizado y un material de impresión con excelentes propiedades de flujo. Con cubetas indivi­duales y un poliéter o VPS de mezcla automática es posible obtener impresiones extremadamente precisas25;49.

Impresión con hidrocoloidesUna impresión con hidrocoloides también es un procedimiento de toma de impresión en un solo paso. En vez de siliconas o poliéteres, se utiliza un hidrocoloide termoplástico reversible. La técnica de toma de impresión con hidrocoloide permite obtener resultados con una precisión comparable a los VPS y poliéteres. Sin embargo, no es demasiado sencillo reproducir de forma exacta las áreas subgingivales50;51. Esta técnica de toma de impresión muestra de forma especial la importancia de disponer de secuencias de trabajo altamente estandarizadas en la consulta para obtener resultados buenos y reproducibles. Si, por ejemplo, el material está un poco dema­siado frío, no puede ser aplicado. Un material ligeramente demasiado caliente, empero, puede ser percibido como molesto por parte del paciente o incluso producir quemaduras, lo que también afecta a la calidad de la impresión.

6.2. Técnicas de toma de impresión en dos pasosTécnica putty/fluida en dos pasosEn la técnica en dos pasos putty/fluida con siliconas, una primera impresión, tomada después del tallado de los dientes, es «corregida» con un material más fluido. La impresión inicial es tomada con una cubeta prefabricada y una masa de consistencia tipo «putty» (tipo 0, ver capítulo 3.6.) o pesada (tipo 1, ver capítulo 3.6.). Después, la eliminación cuidadosa de todas las zonas retentivas y los septos interproximales es fundamental para el éxito de la impresión. Si no se eliminan las zonas retentivas, se producirá un desplazamiento del primer material de impresión a través de la presión ejercida por el material fluido durante el segundo paso de la impresión, haciendo que los errores en la impresión sean inevitables.

La fig. 34 muestra una primera impresión recortada. Todas las zonas de interferencia han sido recortadas con un bisturí para permitir una reinserción sencilla. También se recortan canales para permitir el desplazamiento de los excesos de material fluido. En caso contrario, se

34 | Técnicas de toma de impresión

Fig. 34: Impresión inicial correctamente recortada (Express™ 2 Penta™ Putty) para la técnica de dos pasos putty/fluida. Como la impresión ha sido recortada para utilizar a continuación Express™ 2 Ultra-Light Body, que forma capas muy finas, no hubo que recortarla excesivamente.

Recortado de las impresiones en dos pasos:

•Norecorteenlassuper­ficies talladas.

•Elinstrumentoderecor­tado debe estar afilado. En caso contrario, el material de impresión puede desprenderse parcialmente mediante desgarro, por ejemplo alrededor de los septos gingivales, que se repro­ducirían más tarde en el material fluido en una posición aleatoria. Asi­mismo, la masa «putty» puede despegarse de la cubeta de forma desa­percibida y producir deformación.

producirán deformaciones que desembocarán en restauraciones de ajuste deficiente, como por ejemplo unas coronas de ajuste excesivo. La impresión debe ser limpiada con abundante agua (o alcohol) y aire para eliminar los sobrantes o restos desprendidos. Durante este proceso, la saliva debe quedar totalmente eliminada de la impresión, que a continuación debe ser secada a fondo. En caso contrario, se puede ver afectada la adhesión del material fluido al primer material.

Aunque la impresión haya sido recortada cuidadosamente, los dientes son reproducidos con un tamaño ligeramente demasiado reducido debido a la distorsión del material pesado, fenómeno que no puede ser evitado por completo debido a la flexibilidad inherente a los materiales52 – 54. Esto puede ser compensado por el protésico, por ejemplo aplicando una capa adicional de espaciador.

Alternativamente, se puede tomar una impresión inicial antes de tallar los dientes. En este caso, en la segunda impresión habrá un gran espacio en el diente tallado por lo que no hay congestión del segundo material. Si esa impresión es recortada cuidadosamente, se pueden evitar casi todos los efectos de desplazamiento. Otra alternativa es la así llamada técnica de la lámina (por ejemplo, Plicafol). En ella, se aplica una lámina de plástico altamente elástica, de aprox. 0,2 mm de grosor, encima de la cubeta rellenada con masa «putty» antes de tomar la impresión inicial (fig. 35). Esto permite reducir de forma considerable la necesidad de recortar la impresión, aunque aumenta ligeramente el gasto de material fluido.

La técnica de toma de impresión en dos pasos ralentiza el procedimiento en la consulta al realizar la toma de impresión en dos tiempos. Permite minimizar los errores que a menudo se producen con las impresiones en un solo paso por no controlar los tiempos de entrega y fraguado del material de impresión pesado y fluido. El inconveniente de la técnica de toma de impresión en dos pasos es que precisa una mayor inversión de tiempo que los procedimientos en un solo paso. No se recomienda la técnica de toma de impresión en dos pasos con los poliéteres de 3M ESPE.

Técnicas de toma de impresión | 35

Fig. 35: Impresión inicial (Express™ 2 Penta™ Putty) con la técnica de la lámina.

6.3. Tomar la impresiónInyección alrededor de los dientes talladosInmediatamente antes de inyectar material alrededor de los dientes, se retiran los hilos de retrac­ción y se secan los dientes ligeramente con aire. En el caso de haber utilizado líquidos de retrac­ción, el surco gingival debe ser lavado y secado con cuidado para evitar problemas de fraguado. Si utiliza la técnica de doble hilo, lave cuidadosamente antes de tomar la impresión y asegúrese de que el hilo que queda en el surco ya no contiene agentes de retracción. La punta de la jeringa de aplicación con el material de impresión es insertada en el surco gingival. Después, se inyecta una cantidad generosa de material, empezando en el interior del surco, alre­dedor del diente tallado, sin interrupción. El pilar es utilizado como guía y soporte. La punta de la jeringa siempre debe permanecer dentro del material de impresión para evitar la inclusión de aire y, por tanto, la presencia de poros en la impresión (fig. 36).

Inserción de la cubeta de impresiónPara insertar la cubeta rellena en la boca, se empieza insertando sólo uno de los extremos de la cubeta (fig. 37a). Después, se retrae la otra mejilla y se inserta la cubeta por completo (fig. 37b), posicionándola dentro de la boca con un movimiento rotatorio sin entrar en contacto con la

36 | Técnicas de toma de impresión

Fig. 37a: Retracción de la mejilla opuesta e inserción de la cubeta en ese lado…

Fig. 37b: … con un movimiento rotatorio.

Fig. 37c: Si es necesario, al final de la inserción de la cubeta, también se puede retraer la mejilla del otro lado con espejos.

Fig. 37d: Adaptación del labio al margen de la cubeta para reproducir correctamente la región del fondo del vestíbulo.

Fig. 36: Inyección alrededor del diente tallado.

Inserción de la cubeta:

Evite el contacto entre los dientes y la cubeta, por ejemplo, usando topes oclusales (ver capítulo 4.2.) si es necesario y eligiendo con cuidado el tamaño de la cubeta (ver capítulo 4.1.).

arcada de la que se debe tomar la impresión. Si es necesario, la mejilla también puede ser retraída con espejos tal y como se muestra en la imagen (fig. 37c). Lentamente, la cubeta es adaptada en dirección de la preparación y mantenida en la misma posición sin ejercer presión por la misma persona hasta que el material ha fraguado.

Proceso de fraguado del material de impresiónAl tomar una impresión del maxilar, puede encontrar un punto de apoyo de forma sencilla en el mentón o el hueso cigomático del paciente (fig. 38b). Esto evita un desdibujamiento de la impre­sión y permite acompañar los movimientos del paciente. En las impresiones mandibulares se recomienda apoyar la cubeta en la mandíbula. Asimismo, los pacientes deberían cerrar la boca todo lo posible para evitar la deformación de la mandíbula y, por tanto, los errores en la impresión.

Le rogamos que tenga en cuenta que el tiempo de trabajo citado en las instrucciones de uso del fabricante (según la norma ISO 4823) en la mayoría de los casos hace referencia a la temperatura ambiente. Algunos fabricantes (por ejemplo, 3M ESPE) mencionan adicionalmente un tiempo de trabajo clínicamente relevante (por ejemplo, a temperatura intrabucal), ya que a la temperatura intrabucal, más elevada, el material inyectado alrededor de los dientes tallados fragua más rápidamente.En una secuencia de trabajo optimizada, la inyección alrededor de los dientes y el rellenado de la cubeta deberían estar coordinados para que ambos procedimientos terminen de forma simultánea.

Técnicas de toma de impresión | 37

Fig. 38: Apoyo extraoral de los dedos en el hueso cigomático e intraoral bilateral en los extremos distales de la cubeta de impresión.

38 | Indicaciones

7. Indicaciones (B. Wöstmann)

La toma de impresión de estructura dentaria no tallada, por ejemplo para un modelo de estudio o para la fabricación de una férula ortodóncica, no está sujeta a tantas consideraciones como una verdadera impresión de alta precisión para una restauración fabricada en el laboratorio.

7.1. Férulas ortodóncicas Una impresión para fabricar férulas posicionadoras transparentes (por ejemplo, Invisalign®) debe reproducir la arcada dentaria de forma completa y precisa. Se debe seleccionar una cubeta de impresión suficientemente amplia y rellenarla bien para registrar por completo los molares más distales. Dado que no hay que reproducir detalles subgingivales, una técnica de toma de impresión en un solo paso como la técnica de sándwich con un material de consistencia densa (no tipo 0) es la variante más eficiente para este caso.

La impresión de estructura dentaria tallada requiere un procedimiento diferenciado, dependiente de cada indicación. La elección de una técnica y un material de impresión adecuados para una indicación especial influye de forma esencial en la calidad de la restauración final. Dependiendo de la situación clínica, las diferentes técnicas de toma de impresión tienen ventajas e inconvenientes.

7.2. CarillasLa fabricación de carillas requiere una impresión de precisión máxima. En caso contrario, un espacio de cemento visible puede afectar el resultado estético final. Normalmente el margen de preparación está localizado supragingivalmente; muy rara vez las preparaciones son muy subgin­givales. En estos casos, la mejor opción son las técnicas de toma de impresión en un solo paso.

Fig. 40: Impresión para una carilla de porcelana con el poliéter para toma de impresión Permadyne™ (3M ESPE) (cortesía del Dr. Zafi riadis, Zúrich, Suiza).

Fig. 39: Impresión en un solo paso pesada/fl uida para la fabricación de una férula posicionadora utilizando los VPS para toma de impresión Imprint™ 3 Heavy Body (3M ESPE) e Imprint™ 3 Regular Body (3M ESPE).

7.4. Inlays y coronas parciales Las preparaciones para coronas de recubrimiento parcial y las cavidades para inlays son las figu­ras más difíciles de reproducir ya que suelen tener formas geométricas complicadas. Por ello, se debería optar por técnicas de toma de impresión en un solo paso con una silicona de polimeriza­ción por adición o un poliéter para toma de impresión de 3M ESPE. Especialmente, para restaura­ciones unitarias, la técnica de impresión de doble arcada es una alternativa eficiente y rápida. Debido a su efecto inminente de desplazamiento, la técnica putty/fluida en dos pasos sólo puede ser recomendada con reservas. Un recortado cuidadoso requiere mucho tiempo y a menudo es imposible si existen zonas retentivas localizadas directamente en el diente tallado.

Indicaciones | 39

Fig. 41: Impresión en un solo paso pesada/fluida para un puente adhesivo realizada con el poliéter para toma de impresión Permadyne™ (3M ESPE).

Fig. 42: Impresión en un solo paso pesada/fluida para un inlay realizada con los VPS para toma de impresión Express™ 2 Penta™ H Quick y Express™ 2 Light Body Standard Quick (3M ESPE).

7.3. Puentes adhesivosPor lo general, los márgenes de preparación para puentes adhesivos son supragingivales y visibles, por lo que la impresión debería estar exenta de complicaciones en este aspecto. Para conseguir un ajuste óptimo, se recomienda tomar la impresión con la técnica monofase. Empero, también se puede utilizar la técnica en un solo paso pesada/fluida o la técnica de sándwich si el componente pesado no es demasiado viscoso (por ejemplo, usando el poliéter para toma de impresión Impregum™ Penta™ H DuoSoft™, 3M ESPE).

7.5. Coronas unitariasPara tomar una impresión de un diente tallado para una corona, especialmente con márgenes de preparación subgingivales profundos, es apropiada la técnica putty/fluida en dos pasos. La pre­sión aplicada durante la segunda impresión empuja de forma fiable el material de impresión fluido hacia el interior del surco gingival. Usando técnicas de toma de impresión en un solo paso, es más frecuente la aparición de defectos de flujo, especialmente con una impresión putty/fluida en una cubeta prefabricada. Esto puede evitarse aplicando una técnica de toma de impresión en un solo paso con un material de consistencia pesada o monofase en la cubeta en vez de una masa «putty». También se recomienda usar una cubeta con un ajuste optimizado (por ejemplo, Border­Lock®) o una cubeta individual. Alternativamente, se puede recurrir a la técnica de impresión de doble arcada si se aplica de forma cuidadosa.

7.6. PuentesDesde el punto de vista de la impresión, prácticamente no hay diferencias entre los pilares para un puente y un diente tallado para una corona. Cuanto mayor el número de los pilares y cuanto más profundos los márgenes de la preparación, más difícil es utilizar una técnica de impresión en un solo paso. Opte por la técnica putty/fluida en dos pasos o una impresión en un solo paso (monofase o técnica pesada/fluida), preferiblemente en combinación con una cubeta individual o individualizada. Para puentes pequeños (tres piezas), la técnica de impresión de doble arcada puede ser una alternativa; para puentes de mayor envergadura esta técnica no es apropiada.

40 | Indicaciones

Fig. 43: Impresión pesada/fluida en un solo paso para una corona unitaria tomada con los VPS para toma de impresión Express™ 2 Penta™ H Quick y Express™ 2 Light Body Flow Quick (3M ESPE).

Fig. 44 Impresión pesada/fluida en un solo paso para una corona unitaria tomada con los poliéteres para toma de impresión Impregum™ Penta™ H DuoSoft™ Quick (3M ESPE) e Impregum™ L DuoSoft™ Quick (3M ESPE).

Fig. 45: Impresión putty/fluida en dos pasos para un puente de tres piezas tomada con los VPS para toma de impresión Express™ 2 Penta™ Putty y Express™ 2 Ultra-Light Body (3M ESPE).

Indicaciones | 41

Fig. 46: Impresión monofase con cofias primarias fijadas, tomada con el poliéter de toma de impresión Impregum™ Penta™ (3M ESPE) (cortesía del Dr. P. Chlum, Saalburg, Alemania).

7.7. Prótesis híbridas Para fabricar prótesis híbridas hay que solucionar dos problemas de toma de impresión diferentes.Por una parte, hay que reproducir los pilares dentarios y, por otra, las áreas mucogingivales y su relación con los dientes. Para la reproducción de los pilares dentarios son aplicables las mismas directrices que para la toma de impresión para coronas y puentes. Después de confeccionar y colo­car las cofias primarias, se toma una impresión con una cubeta individual. Para ella, tiene sus ven­tajas recurrir a los poliéteres, ya que facilitan la fijación segura de las cofias primarias en la impre­sión gracias a su gran adhesión. En segundo lugar, es posible una adaptación marginal funcional ya que el paciente puede realizar movimientos funcionales durante la fase de fraguado del material de impresión, permitiendo así reproducir las áreas móviles de la mucosa en su máxima extensión. (En el caso de utilizar un poliéter para la impresión funcional de un maxilar edéntulo, puede ser interesante utilizar el retardante para poliéter para prolongar y ajustar el tiempo de trabajo de forma óptima a los requisitos clínicos).Alternativamente, la estructura secundaria puede ser fabricada sobre el modelo de estudio fabri­cado inicialmente si éste contiene toda la información necesaria.

42 | Indicaciones

Fig. 47: Cubeta individual fenestrada. Fig. 48: Impresión pesada/fl uida en un solo paso para restauraciones implantosoportadas y múltiples coronas con el poliéter de toma de impresión Permadyne™ (3M ESPE) (cortesía del Dr. S. Gracis, Milán, Italia).

Técnica de transferenciade la posición del implante

Técnica de toma de impresión Material de impresión

Cubeta Técnica

Muñón tallado de forma individualizada CerradaTodas las técnicas de toma de impresión

Poliéter o VPS

Casquillos de transferencia quepermanecen en la impresión(a nivel de pilar)

CerradaTécnica de impresión en un solo paso en cubeta individualizadao prefabricada

Poliéter

Pilares de impresión atornillados que permanecen en la impresión(a nivel de implante)

FenestradaTécnica de impresión en un solo paso en cubeta fenestrada individualizada o individual

Poliéter

Pilares de impresión atornillados que serán reposicionados en la impresión*(a nivel de implante)

FenestradaTécnica de impresión en un solo paso en cubeta fenestrada individual

VPS

* la técnica de reposición por lo general es menos exacta58 y por lo tanto no está recomendada.

7.8. ImplantesAl tomar una impresión para una prótesis implantosoportada hay que tomar en consideración una serie de aspectos adicionales. Dado que los sistemas de implantes funcionan con componentes de precisión prefabricados, ya no es necesario reproducir de forma exacta la superficie del implante y el margen, como en la prepa­ración del diente natural. Empero, los implantes están osteointegrados y en comparación con los dientes naturales no presentan ni la más mínima movilidad. Por tanto, es crucial registrar la posi­ción tridimensional exacta de los implantes y la relación entre ellos, así como asegurar la trans­misión perfecta de esta información al modelo55 – 57. A diferencia de lo que sucede sobre implantes, un puente convencional se puede seguir colocando in situ si la distancia entre los pilares sobre el modelo difiere ligeramente de la posición real de los dientes, dado que el periodonto permite que el diente individual se mueva aprox. 30–50 μm.Las condiciones para la toma de impresión de implantes difiere básicamente en dependencia de la situación clínica, el tipo de implante y la técnica de transferencia de la posición del implante elegida (ver resumen en la tabla 1).

Tabla 1: Elección de la técnica y el material de impresión en dependencia de la técnica de transferencia y el sistema de implantes.

Indicaciones | 43

7.9. Resumen de las indicaciones y técnicas

Indicación

Margen de preparación

Técnica de impresión

Cubeta de impresión

Materiales de impresión de 3M ESPE recomendados

epig

ingi

val

subg

ingi

val

Impresiones sin preparación dentaria (férulas, etc.)

– –

Monofase Cubeta prefabricada o Position

Impregum™ Penta™ Soft (Quick) Position™ Penta™ (preliminar)

Un solo pasoCubeta prefabricada

Express™ 2 Penta™ H (Quick) y Express™ 2 Light Body Standard (Quick)

Inlay, carilla, puente adhesivo

x –

Monofase Cubeta individualizada o individual

Impregum™ Penta™ Soft

Un solo pasoCubeta prefabricada o individualizada

Express™ 2 Penta™ H (Quick) y Express™ 2 Light Body Standard (Quick)

Onlay, corona parcial

x x

Monofase Cubeta individualizada o individual

Impregum™ Penta™ Soft

Un solo pasoCubeta prefabricada o individualizada

Express™ 2 Penta™ H (Quick) y Express™ 2 Light Body Standard (Quick)

Corona x (x)

Un solo pasoCubeta individualizada o individual

Express™ 2 Penta™ H (Quick) y Express™ 2 Light Body Standard (Quick) o Impregum™ Penta™ DuoSoft™

Dos pasosCubeta prefabricada o individualizada

Express™ 2 Penta™ Putty y Express™ 2 Regular Body

Puente x x

Un solo pasoCubeta individualizada o individual

Express™ 2 Penta™ H (Quick) y Express™ 2 Light Body Standard (Quick) o Impregum™ Penta™ DuoSoft™

Dos pasosCubeta prefabricada o individualizada

Express™ 2 Penta™ Putty y Express™ 2 Regular Body

Prótesis híbrida x x

Impresión primaria un paso

Cubeta individualizada o individual

Express™ 2 Penta™ H (Quick) y Express™ 2 Light Body Standard (Quick) o Impregum™ Penta™ Soft DuoSoft™

Impresión secundaria/de arrastre un paso / parcialmente funcional

Cubeta individualImpregum™, Permadyne™ (con uso opcional de retardante para poliéter)

Tabla 2: Técnicas de toma de impresión para diferentes situaciones clínicas.

Fig. 51: Las muestras de material de impresión contaminadas con saliva humana contienen un gran número de microorganismos potencialmente patogénicos a pesar de haber sido enjuagadas minuciosamente con agua.

Fig. 52: El desinfectante Impresept™ (3M ESPE) elimina los micro-organismos de forma efectiva. Tras la incubación en agar sangre no se pueden detectar unidades formadoras de colonias.

8. Desinfección (B. Wöstmann)

El control de las infecciones es una de las tareas más importantes en la consulta dental. Las impresiones son unos de los grandes portadores de bacterias y viruses ya que están contamina­das con saliva y, a menudo, con sangre. La desinfección garantiza la interrupción de la cadena infecciosa entre la consulta dental y el laboratorio y protege al protésico dental. Por ello, cada impresión debería ser desinfectada de forma rutinaria antes de ser enviada al laboratorio para prevenir posibles contaminaciones. Las impresiones deberían ser desinfectadas en el momento de ser retiradas de la boca. Cualquier demora puede conducir a un incremento del número de microorganismos. Todas las impresiones deberían ser lavadas cuidadosamente bajo un chorro de agua antes de su desinfección. En caso contrario, las bacterias y los viruses que se pretende destruir pueden quedar protegidas por medio de las proteínas de la saliva o la sangre y el líquido de desinfección no puede destruir los gérmenes de forma fiable en el tiempo de inmersión estipulado.

El objetivo de la desinfección es reducir el número de gérmenes como mínimo por un factor de 105. Por ello, en la mayoría de los casos la desinfección mediante spray no es suficiente, ya que no se puede garantizar una humectación completa de la superficie. La inmersión completa en un líquido desinfectante garantiza una desinfección suficiente59. El líquido de inmersión debería estar dentro de un contenedor hermético para evitar la evaporación del agente desinfectante y, así, su acumulación en el aire de la habitación.Utilice únicamente desinfectantes que hayan sido desarrollados y puestos a la venta de forma específica para materiales de impresión (por ejemplo, con base de aldehído o ácido peracético:el alcohol no tiene acción desinfectante suficiente para algunos gérmenes). Asegúrese de que el desinfectante es compatible con tanto el material el impresión como la esca­yola utilizada para la fabricación del modelo60;61. Los líquidos desinfectantes con base alcohólica (en vez de acuosa) como solvente pueden hacer que se hinchen las impresiones, produciendo así res­tauraciones de ajuste deficiente. Los materiales de impresión de base acuosa, como los alginatos y los hidrocoloides, son susceptibles a hincharse y por ello deberían permanecer el menor tiempo posible en el baño de desinfección. Los poliéteres, polisulfuros y las siliconas – especialmente los materiales de polimerización por adición – son menos sensibles. El desinfectante Impresept™

(3M ESPE) tiene un tiempo de inmersión corto y es apropiado para todos los materiales.

Tras la desinfección, la impresión debería ser lavada de nuevo bajo un chorro de agua y secada. Asimismo, le emplazamos a que siga las recomendaciones de las asociaciones respectivas de higiene, salud y seguridad laboral, así como las instrucciones del fabricante62.

44 | Desinfección

Fig. 49: Sumerja completamente las cu-betas de impresión. Tiempo de actuación, 10 minutos (Impresept™, 3M ESPE).

Fig. 50: Después del tiempo de inmersión, deje escurrir la impresión en la cesta y lávela con agua. Cambie la solución una vez a la semana.

Marcas populares:• Impresept™

(3M ESPE)

9. Almacenamiento de la impresión y transporte al laboratorio dental (B. Wöstmann)

Durante el desplazamiento de la consulta al laboratorio, la mejor forma de transportar la impresión es dentro de un contenedor, fijada de forma segura en gomaespuma. Unas condiciones de transporte y almacenamiento inadecuadas pueden conducir a cambios dimensionales adicio­nales63, por ejemplo mediante sobrecalentamiento o absorción o liberación de humedad. Los alginatos e hidrocoloides deberían ser vaciados de inmediato (normalmente en la consulta). Si es inevitable transportarlos, la impresión debería ser almacenada en cámara de humedad o, alternativamente, dentro de una bolsa de plástico sellable junto con una toalla de papel húmeda (no mojada). Las siliconas de condensación y las impresiones de polisulfuros también deberían ser vaciadas lo antes posible, dado que no tienen estabilidad dimensional. Las impresiones de poliéter tienen que ser enviadas separadas de las impresiones de alginato y deben ser transpor­tadas y almacenadas en estado seco, frío y protegidas de la incidencia directa de luz solar. En estas condiciones, pueden ser almacenadas durante un periodo de hasta dos semanas. Los materiales con base de VPS tienen las propiedades de almacenamiento más favorables. Empero, también deberían ser guardados y transportados en estado seco y no por encima de la temperatura ambiente. En cualquier caso, le rogamos que sigan las instrucciones de uso del fabricante.

Almacenamiento | 45

10. Fabricación del modelode escayola (B. Wöstmann)

Las impresiones y los modelos están íntimamente conectados. Básicamente, un modelo fabricado con éxito es la culminación del paso de tratamiento conocido como «toma de impresión».

10.1. Estandarización de la fabricación del modelo No hay que infravalorar la contracción térmica del material al bajar de la temperatura intrabucal a la temperatura ambiente, especialmente usando materiales con base de VPS, dado que la exten­sión de esta contracción es relativamente elevada64. Calentar la impresión hasta la temperatura intrabucal antes de vaciarla, empero, no es una medida útil ya que este proceso jamás es repro­ducible y, por tanto, no puede ser estandarizado. Para una estandarización consecuente del pro­ceso es mucho más beneficioso compensar los errores dimensionales con métodos específicos en el laboratorio dental. El protésico dental adapta los procesos en respuesta al material de impresión, la cubeta utilizada y la información aportada por el dentista (por ejemplo, uso del espaciador, masa de revestimiento, expansión de la escayola, control de la fresadora, etc.) y rea­liza el vaciado de la impresión bajo condiciones constantes (temperatura ambiente, temperatura del agua, etc.). Los materiales para modelos con una base de resina (por ejemplo, resinas epoxy) son utilizados con menos frecuencia. Algunos de estos materiales no son directamente compati­bles con los poliéteres para toma de impresión de 3M ESPE, y sólo pueden ser utilizados con un separador que selle completamente la superficie. Es posible darle un baño de plata mediante galvanización a las impresiones tomadas con poliéteres de 3M ESPE, pero recubrirlas con cobre no es posible por razones químicas.

10.2. Sistemas de modelos El modelo seccionado sigue siendo uno de los sistemas de modelos más utilizados. Para trabajar sobre el modelo suele ser necesario eliminar escayola alrededor del margen de preparación. Empero, estas partes de escayola, a menudo vistas como superfluas, reproducen los tejidos blan­dos. En la mayoría de los casos facilitan una conformación correcta de la corona, dado que ésta tiene que adaptarse correctamente al diente tallado y armonizar con los tejidos periodontales.Si es necesario, hay que preparar una encía removible (máscara gingival). Alternativamente, se pueden usar sistemas de modelos con bases prefabricadas o conformadores de zócalos.

El problema de estos sistemas, sin embargo, es que las arcadas de escayola se expanden durante el fraguado y, por tanto, están sometidas a tensiones al estar fijadas en una base esta­ble. Estas tensiones son liberadas después de retirarlas de la plancha base, lo que más tarde puede conducir a problemas a la hora de reposicionar correctamente la arcada dentaria. Hay que insertar pins en los dientes y seccionarlos formando segmentos pequeños, consiguiendo que todos ellos puedan ser reposicionados de forma exacta. Aún así, es posible fabricar modelos alta­mente precisos si se aplica esta técnica de forma cuidadosa65 – 67.Conviene evitar los sistemas de modelos con una plancha base con detalles finos, ya que su reposicionamiento completo en sentido vertical a veces es difícil o imposible.

46 | Modelo de escayola

Fig: 53: Modelo de escayola seccionado.

Modelo de escayola | 47

10.3. Momento de la fabricación del modelo VaciadoAntes de vaciar el modelo maestro, la impresión debe ser recortada. Se eliminan los sobrantes de material de impresión que no contengan ninguna información para la fabricación del modelo maes­tro. Dado que toda impresión sufre una deformación al ser retirada de la boca, el material de impresión necesita tiempo para su recuperación elástica antes de fabricar el modelo. Normal­mente, el tiempo mínimo necesario oscila entre 30 minutos y dos horas. Todos los poliéteres de 3M ESPE pueden ser vaciados después de 30 minutos. Siempre hay que seguir las instrucciones del fabricante. Especialmente en las impresiones de VPS, un vaciado demasiado temprano puede conducir a la aparición de poros – reflejando una reacción de polimerización continuada durante la que se libera hidrógeno. Asimismo, el modelo sólo debe ser retirado de la impresión después del tiempo indicado por el fabricante. Es fundamental retirar el modelo de forma cuidadosa. Si es necesario, puede ser movilizada con cuidado en el margen con un cuchillete para escayola (pro­ceso comparable a la ruptura del vacío al movilizar la impresión en la boca del paciente, ver capí­tulo 2.6.) para después retirar la impresión con un movimiento fluido hacia los dientes anteriores. En el caso de usar materiales de impresión con un grado de dureza final elevado, se puede empe­zar retirando la cubeta de impresión, si es posible. Después, el material de impresión flexible puede ser despegado del modelo de forma mucho más sencilla. Alternativamente, se puede calen­tar la cubeta (por ejemplo, si la impresión ha sido tomada con un poliéter de 3M ESPE), utilizando por ejemplo un radiador – pero no en un baño de agua caliente. No supere una temperatura máxima de 40–45° C. Si la impresión tiene que ser vaciada una segunda vez, hay que darle tiempo para recuperarse de la deformación tras la retirada del primer modelo.

BaseLa base del modelo debería ser confeccionada con una escayola tipo IV o V o una escayola espe­cial para bases con un coeficiente de expansión bajo para reducir al máximo la expansión y, por tanto, los errores. Estas escayolas especiales para bases tienen una dureza menor que la escayola tipo IV, pero su comportamiento de expansión es igual o mejor (esto es, menor). La escayola usada habitualmente de tipo III se ha quedado obsoleta. Conduce a la aparición de cambios dimensionales considerables en el modelo. La escayola con mucha expansión expande aún más la arcada dentaria fijada a ella. Idealmente, la base del modelo es preparada inmediata­mente después de retirar la arcada vaciada o en un plazo de 24 horas a partir de ese momento. Si la base del modelo es preparada de inmediato, la arcada dentaria no es seccionada inmediata­mente, ya que la base y la arcada pasan por el mismo mecanismo de expansión. Tras la fabrica­ción y el fraguado final de la base del modelo, la arcada dentaria debe ser separada de la base. En caso contrario, la arcada está sometida a tensiones que pueden producir grietas y fracturas. La escayola fraguada es higroscópica. Capta humedad del ambiente y debería ser almacenada en un entorno seco para evitar los cambios superficiales y dimensionales.

Fig. 54: Cortesía de J. H. Bellmann, MDT, Rastede, Alemania.

11. Conclusión (B. Wöstmann)

¿Qué futuros desarrollos cabe esperar en el campo de la toma de impresión? Los procedimientos de alta tecnología, asociados a la toma de impresión por medios ópticos, mejorarán cada vez más. Esto, sin embargo, no soluciona los problemas clínicos básicos. Todos los métodos de toma de impresión disponibles permiten únicamente la reproducción de las áreas accesibles, indepen­dientemente de que se use como medio de reproducción un material de impresión elastomérico o un escáner. Las zonas accesibles, visibles, pueden ser reproducidas sin demasiados problemas y la secuencia subsiguiente de trabajo y materiales es suficientemente precisa como para conse­guir buenas restauraciones.

Básicamente, los materiales y métodos de impresión actuales producen resultados excelentes. Para aprovechar todas sus posibilidades, es fundamental respetar los parámetros clínicos y relevantes para el proceso debatidos en el presente documento. A menudo son infravalorados, pero son la clave para la obtención de unos resultados que estén a la altura de los elevados nive­les de la ciencia de los materiales que están detrás de los materiales de impresión actuales. Aplicando un procedimiento estructurado durante la toma de impresión, en combinación con una buena comunicación y cooperación con el protésico dental (y, por supuesto, evitando de forma consecuente las fuentes de error clínicas), Ud. puede producir restauraciones que cumplan los requisitos biológicos y estéticos más elevados.

48 | Conclusión

Secuencia de trabajo clínica | 49

12. Toma de impresión dentro de la secuenciade trabajo clínica – resumen

Si un diente es rehabilitado con una restauración supragingival o mínimamente invasiva como un inlay, normalmente la preparación dentaria y la toma de impresión de alta precisión son llevadas a cabo durante la misma cita. En estos casos, la restauración provisional es fabricada después de la toma de impresión.

Fase preparatoriaPlanificación de la restauración

Establecimiento de un estado de salud periodontal

Cita de preparación dentaria

Impresión de la arcada antagonista | Registro de mordida

Anestesia | Preparación dentaria | Fabricación de la prótesis provisional

Toma de impresión de alta precisión

Selección de la técnica de toma de impresiónMaterial de impresión, técnicaForma de cubeta para el mejor resultado de la impresión y comodidad del paciente

Retirada del provisionalLimpieza del diente tallado

Manejo de tejidos blandosRetracción y/o hemostasia

Preparación de la impresión* Cubeta: individualización, aplicación de adhesivo Preparar material fluido, por ejemplo jeringa de aplicación especial Rellenado de la cubeta

Toma de impresión* Inyectar material fluido evitando el atrapamiento de aire Asentar la cubeta de forma lenta y mantenerla

fija en su posición con un soporte establepara sus manos Retirada de la impresión

Limpieza de la impresión Lavado con agua, desinfección, lavado con agua

Posible interferencia del

composite de metacrilato

o los agentes de limpieza

Posible interferencia de los

astringentes con el fraguado

del material de impresión

Mandíbula: lado tallado primero

Maxilar: lado opuesto primero

Dejar secar a fondo (≥ 5 min)

Sector anterior: parte distal primero

Cita de colocación de la restauración

Fabricación de la restauración en el laboratorio dental

* sólo tiene que ser realizado una vez para el material pesado y otra para el fluido si se aplica una técnica de dos pasos

Diagnósticoincl. historia médica

Envío de la impresión al laboratorio Información sobre el material, fecha y hora

Establecer las condicionesde transporte correctas

Fig. 55: Procedimiento terapéutico para la toma de impresiones para coronas y puentes (subgingivales).

13. Literatura

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Literatura | 51

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52 | Literatura

14. Palabras clave

Palabras clave | 53

AAdhesivo para cubeta 24, 25, 26Agentes tensioactivos 14, 15Alginato 19, 46

Anestesia 12

Arrastres 33

CCapa de barrillo 20

Catalizador de platino 15

Composite de metacrilato 12, 20

Comunicación 9

Consistencia fluida 21, 33

Consistencia media 21

Consistencia pesada 21, 33, 34

Control de infecciones 44

DDefectos de flujo 23, 33, 40

Deformación permanente 13

Desdibujamiento 37

Desplazamiento de los tejidos gingivales 11

EEjes dentarios 13, 22

Encofrado distal 23

FFérulas posicionadoras 38

Fraguado súbito 16, 17

Fuerzas de extrusión 29

GGarant™ 29

HHemostático 11

Hidrocoloides irreversibles 19

Hidrocoloides reversibles 14, 15, 18Hidrofilia 14, 15, 17

Hidrofilia intrínseca 15

Hidrofobia 14

Hidrofóbico 14, 15

Higiene oral 10, 11

IImpresión a nivel de implante 42

Impresión a nivel de pilar 42

Impresión de doble arcada 26, 39, 40

Impresión funcional 27, 41Inserción 33, 36Inyección 17, 29, 36

LLátex 28

Líquidos de retracción 11, 36

MMacromonómero 16, 17

Mezcla dinámica 31

Mezcla estática 29, 31

Modelo seccionado 46

P

Periodonto 10, 42, 46

Peróxido de hidrógeno 12

Poliéter de condensación 15, 18

Polisulfuros 18

Proceso de fraguado 11, 12, 37

Putty 20, 21, 22, 23, 27, 28, 33, 34

R

Reacción de hidrosilación 15

Recuperación elástica 14, 16, 18, 19, 22, 47

Resinas epoxy 46

Resistencia a la tracción 16

Restauraciones provisionales 19, 20, 49

Retardante para poliéter 27, 41

S

Sales metálicas 11, 20

Sangrado del surco gingival 10, 12

Secuencia de trabajo estandarizada 9, 27, 34

Siliconas A 12, 15

Siliconas de adición 15

Siliconas de polimerización por adición

(vinilpolisiloxanos) 14, 17, 23, 44

Sistemas de automezcla 9, 19, 20, 27

Sustitutos de alginato 19

T

Técnica de la lámina 35

Técnica de retracción de doble hilo 11

Técnica de retracción de un solo hilo 11

Técnica de sándwich 33

Técnica monofase 34

Técnica pesada/fluida 33

Técnica putty/fluida en dos pasos 34

Técnica putty/fluida en un solo paso 33

Topes oclusales 23, 36

U

Unidad de automezcla Pentamix™ 27, 30, 31, 32

V

Vasoconstrictor 11, 12

VPS 12, 15, 16, 20

Z

Zonas retentivas 22, 25, 33, 34

54 | Resumen

Indicaciones•Impresionesparacoronasypuentes

•Impresionesparainlaysyonlays

15. Resumen materiales de impresión 3M ESPE

•Impresionesfuncionales

•Impresionesdeimplantes

Impregum™ Penta™ Soft / QuickPoliéter para toma de impresión

Ajuste excelente gracias a máxima precisión.

Ventajas• Impresiones precisas y sin inclusión de aire gracias a una hidrofilia inicial extraordinaria en entornos húmedos

•Reproducción excelente de los detalles gracias a sus destacadas propiedades de flujo

•Propiedades de flujo constantes a lo largo de todo el periodo de trabajo y menos distorsiones a través de su exclusivo comportamiento de «fraguado súbito»

•La versión «Quick» reduce los tiempos de trabajo y fraguado como mínimo un 33%

• Refrescante sabor a menta y mayor facilidad de retirada de los materiales «Soft»

Resumen | 55

Indicaciones•Impresionesparacoronasypuentes

•Impresionesparainlaysyonlays

Indicaciones•Impresionespreliminares

•Impresionesparacoronasypuentesprovisionales

•Impresionesdelaarcadaantagonista

•Impresionesparaférulasdeblanqueamientoyprotectoresbucales

•Impresionesparamodelosdeestudio

•Impresionesparamodelosdeortodoncia

Position™ Penta™ / QuickSustituto del alginato de VPS

Menos tiempo de preparación. Más tiempo de trabajo. Un sustituto del alginato libre de estrés.

Express™ 2VPS para toma de impresiones

Excelente equilibrio de las propiedades clínicamente relevantes para impresiones con una precisión sin compromisos.

Ventajas

• Impresiones precisas a través de una mayor exactitud

• Tiempos de trabajo y fraguado cortos a temperatura ambiente

• Menos distorsiones gracias a su recuperación elástica

• Desinfección sencilla y minuciosa ya que el material puede ser sumergido completamente en líquido desinfectante

• Posibilidad de almacenamiento a largo plazo gracias a su elevada estabilidad dimensional

• Posibilidad de realizar múltiples vaciados y no necesidad de vaciarla inmediatamente

Ventajas•Propiedades extraordinariamente equilibradas en comparación con los demás productos

VPS más importantes

•Gran reproducción de los detalles a través de una hidrofilia y un comportamiento de flujo superior

•Retirada de la boca sin distorsiones gracias a su excelente tenacidad

•Menos probabilidades de tener que realizar costosas repeticiones gracias a una recuperación de la deformaciónde casi el 100 %

•Fraguado más rápido de materiales fluidos sin reducción del tiempo de trabajo a través de la estructura térmicamente activa de la masa «putty»

Anotaciones personales

3M ESPE Productos Dentales3M España, S.A.Juan Ignacio Luca de Tena, 19-2528027 MadridTel.: 900 101 911E-mail: [email protected]: www.3MESPE.com/es

Precio recomendado: 49 m

3M, ESPE, DuoSoft, Express, Garant, Impregum, Impresept, Imprint, Lava, Palgat, Penta, PentaMatic, Pentamix, Permadyne, Position y Ramitec son marcas comerciales propiedad de 3M o 3M ESPE AG.

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