ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ HOSPITAL GERAL DE...
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1 ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM NEUROLOGIA Dalton Barros Ferreira Transformação Hemorrágica pós-rtPA Endovenoso: frequência e fatores de risco em Unidade de AVC de um hospital terciário Fortaleza 2017
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ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM NEUROLOGIA
Dalton Barros Ferreira
Transformação Hemorrágica pós-rtPA Endovenoso: frequência e
fatores de risco em Unidade de AVC de um hospital terciário
Fortaleza
2017
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Monografia apresentada ao curso de
residência médica em Neurologia no
Hospital Geral de Fortaleza como
requisito parcial necessário para
obtenção do grau de Especialista em
Neurologia – Neurologista.
Orientador: Prof. Dr. Fabricio
Oliveira Lima
DALTON BARROS FERREIRA
Transformação Hemorrágica pós-rtPA Endovenoso: frequência e
fatores de risco em Unidade de AVC de um hospital terciário
Orientador: Dr. Fabricio Oliveira Lima
Co-Orientadora: Dra. Fernanda Martins Maia Carvalho
Fortaleza
2017
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Hospital Geral de Fortaleza
Biblioteca do Hospital Geral de Fortaleza
Ferreira, Dalton B.
Transformação Hemorrágica pós-rtPA Endovenoso:
frequência e fatores de risco em Unidade de AVC de um hospital
terciário/ Dalton Barros Ferreira
Monografia (Programa de Residência Médica em
Neurologia) - Escola de Saúde Pública do Ceará. Hospital Geral
de Fortaleza.
Orientador: Prof. Dr. Fabrício Oliveira Lima
Co orientadora: Fernanda Martins Maia Carvalho
Descritores: 1 - Trombólise endovenosa; 2 – Transformação
hemorrágica; 3 – Sintomática; 4 - Assintomática
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Dalton Barros Ferreira
Monografia: Transformação Hemorrágica pós-rtPA Endovenoso: frequência, fatores de risco e prognóstico em Unidade de AVC de um hospital terciário.
Orientador: Fabrício Oliveira Lima
Co orientadora: Fernanda Martins Maia Carvalho
Aprovada: / /
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Norberto Anízio Ferreira Frota
Prof. Dr. Samuel Ranieri Oliveira Veras
Prof. Dr. Fabrício Oliveira Lima
Profª. Drª. Fernanda Martins Maia Carvalho
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Dedico este trabalho à memória de
meu pai, José Ferreira. Exemplo de
Ser Humano, com seu caráter
irrepreensível, ternura e bondade. E
a quem devo tudo que sou hoje.
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Agradecimentos
Agradeço primeiramente a Deus, que me proporcionou a oportunidade de
enfrentar o desafio desta Residência, e que sempre me mostrou a melhor alternativa para
vencê-lo.
À minha esposa, Alyne, que sempre esteve ao meu lado nos momentos de
maior aflição e desesperança, dando-me o suporte familiar necessário para transpor essa
jornada. À minha filha, Catarina, que enche minha vida de alegria. À minha mãe, Terezinha,
por sempre ter acreditado em mim, mesmo quando eu fraquejava. Aos meus irmãos, minha
maior torcida. À minha sogra, Luciene, por sua ajuda inestimável nos cuidados com minha
família durante todo esse período.
Aos meus orientadores, Dr. Fabrício Oliveira Lima e Dra. Fernanda Maia, por
se disporem a me ajudar nesta tarefa de forma tão desprendida. E por mostrar, com todos
os seus conhecimentos e paciência, que podemos sempre um pouco mais.
A todos os demais preceptores deste serviço, inspiração para me tornar,
assim como eles, profissional de excelência.
Aos colegas residentes, que dividiram comigo os bons e maus momentos
desses três ricos anos.
Ao HGF e seus pacientes, fontes inesgotáveis de conhecimento médico e de
vida.
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RESUMO
INTRODUÇÃO: As transformações hemorrágicas (TH’s) pós-trombólise permanecem um
desafio a ser superado ou minimizado. Determinar os fatores de risco e as estratégias
prevenção e tratamento desses fatores são essenciais para se evitar ou minimizar aquela
complicação. OBJETIVOS: Determinar a frequência de TH’s em pacientes com doença
cerebrovascular isquêmica, submetidos a trombólise endovenosa, admitidos na Unidade de
AVC do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), além de tentar correlacioná-las com os
principais fatores de risco do AVC isquêmico. MÉTODO: Foi realizada busca ativa no
registro de prontuário dos pacientes internados na Unidade de AVC (UAVC) do Hospital
Geral de Fortaleza (HGF). Os dados obtidos nesse registro foram transpostos em ficha de
coleta de dados própria. Os pacientes foram avaliados utilizando-se a escala do National
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS); a escala de Rankin modificada na alta hospitalar,
sendo ainda coletados dados referentes à idade, sexo, pressão arterial sistêmica (PA),
glicemia, colesterolemia, história familiar, de tabagismo, etilismo, cardiomiopatias diversas,
além de fibrilação atrial. Também foram avaliados os mecanismos do AVC. DISCUSSÃO:
Este estudo reafirma, de acordo com os dados coletados, os fatores de risco e prognóstico
dos pacientes submetidos à terapia trombolítica. A importância da anamnese, exames
clínico e neurológico sucintos, porém bem realizados, aliados ao fácil acesso à
neuroimagem, e pronta infusão do rtPA, com monitorização e assistência adequadas,
garantem a boa eficiência terapêutica. CONCLUSÃO: O serviço de emergência
neurológica do Hospital Geral de Fortaleza, quando voltado para a assistência do AVCi
agudo, com realização de terapia trombolítica dos casos selecionados, mostrou eficiência
similar ao preconizado na literatura mundial.
Palavras Chave: Transformação hemorrágica (sintomática/assintomática), AVC
isquêmico; rtPA/Alteplase.
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ABSTRACT
INTRODUCTION: Post-thrombolysis hemorrhagic changes (TH's) remain a challenge to be
overcome or minimized. Determining the risk factors and prevention and treatment
strategies of these factors are essential to avoid or minimize that complication.
OBJECTIVES: To determine the frequency of HT in patients with ischemic cerebrovascular
disease submitted to intravenous thrombolysis admitted to the Stroke Unit of the General
Hospital of Fortaleza (HGF) and to correlate them with the main risk factors for ischemic
stroke. METHOD: An active search was carried out in the registry of patients hospitalized in
the Stroke Unit (UAVC) of the General Hospital of Fortaleza (HGF). The data obtained in
this registry were transposed into a data collection form. Patients were assessed using the
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scale; The modified Rankin scale at
hospital discharge, and data on age, gender, blood pressure, blood glucose, cholesterol,
family history, smoking, alcoholism, various cardiomyopathies, and atrial fibrillation were
also collected. The mechanisms of stroke were also evaluated. DISCUSSION: This study
reaffirms, according to the data collected, the risk and prognostic factors of patients
undergoing thrombolytic therapy. The importance of anamnesis, succinct but well-performed
clinical and neurological exams, allied to easy access to neuroimaging, and prompt infusion
of rtPA, with adequate monitoring and care, ensure good therapeutic efficacy.
CONCLUSION: The neurological emergency service of the General Hospital of Fortaleza,
when it was directed to acute stroke, with thrombolytic therapy of the selected cases,
showed similar efficiency to that recommended in the world literature
Keywords: Hemorrhagic transformation (symptomatic / asymptomatic), ischemic stroke;
RtPA / Alteplase.
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SIGLAS E ABREVIAÇÕES
AB Artéria basilar
ACAD Artéria cerebral anterior direita
ACID Artéria carótida interna direita
ACAE Artéria cerebral anterior esquerda
ACIE Artéria carótida interna esquerda
ACPD Artéria cerebral posterior direita
ACMD Artéria cerebral média direita
ACME Artéria cerebral média esquerda
AHA/ASA American heart association/American stroke association
AIT Ataque isquêmico transitório
ANVISA Agencia Nacional de Vigilância Sanitária brasileira
ARTIS Antiplatelet therapy in combination with Rt-PA Thrombolysis in Ischemic Stroke
AVC Acidente vascular cerebral
AVCi Acidente vascular cerebral isquêmico
AVCh Acidente vascular cerebral hemorrágico
AVD Artéria vertebral direita
AVE Artéria vertebral esquerda
CASES Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study
DCV Doenças cerebrovasculares
Delta-T Tempo do evento cerebrovascular ao início da terapia trombolítica
DLP Dislipidemia
DM Diabetes mellitus
DWI Diffusion weighted imaging
ECASS I, II, III: European Cooperative Acute Stroke Study I, II, III
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EPITHET Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial
ERM Escala de Rankin modificada
EV Endovenoso
FA (NV) Fibrilação atrial (não valvar)
FDA United States Food and Drug Administration
FSC Fluxo sanguíneo cerebral
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HDL High density lipoprotein
HF História familiar
HGF Hospital Geral de Fortaleza
HSA Hemorragias subaracnóidea
ICTUS Momento exato do evento isquêmico
INDNC Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Cegueira
IST-3 The third international stroke trial
HI1 Infarto hemorrágico tipo 1
HI2 Infarto hemorrágico tipo 2
LDL Low density lipoprotein
MS Ministério da Saúde do Brasil
NIHSS National Institute of Health Stroke Scale
NINDS National Institute of Neurological Disorders
PH1 Hematoma intraparenquimatoso tipo 1
PH2 Hematoma intraparenquimatoso tipo 2
RNM Ressonância nuclear magnética
rtPA Ativador recombinante de plasminogênio tecidual
SAINT Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment
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SBDRV Sociedade brasileira de doenças cerebrovasculares
SITS-MOST Safe Implementation of Trombolisis in Stroke Monitoring Study
SNC Sistema nervoso central
STH Sem transformação hemorrágica
TGC Triglicerídeos
TH Transformação hemorrágica
THA Transformação hemorrágica assintomática
THS: Transformação hemorrágica sintomática
TC (C) Tomografia computadorizada (de crânio)
UAVC Unidade de AVC
VLDL Very low density lipoprotein
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................ 14
1. Histórico................................................................................................................ 14
2. Definição e fisiopatologia..................................................................................... 14
3. Tratamento do AVC isquêmico............................................................................. 17
1. Critérios de exclusão para uso de trombolítico................................................. 18
4. Transformações hemorrágicas............................................................................. 21
2. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO................................................................................... 25
3. OBJETIVOS ............................................................................................................... 26
4. MÉTODOS..................... ........................................................................................... 27
1. Seleção de pacientes ........................................................................................... 27
2. Procedimentos ..................................................................................................... 27
3. Variáveis analisadas.............................................................................................. 28
4. Aspectos éticos...................................................................................................... 28
5. Processamento e Análise dos dados............ ........................................................ 29
5. RESULTADOS............................................................................................................ 30
6. DISCUSSÃO............................................................................................................. 35
1. Fatores sociodemográficos ................................................................................. 35
2. Fatores clínicos ................................................................................................... 38
7. CONCLUSÃO............................................................................................................ 49
8. REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 50
9. ANEXOS
1. Questionário de Trombólise na Unidade de AVC do HGF ................................... 52
2. Termo de consentimento livre e esclarecido.......................................................... 54
3. Dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido .................................... 55
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4. Pedido de isenção de termo de consentimento livre e esclarecido....................... 56
5. Parecer consubstanciado do CEP ......................................................................... 57
10. FIGURAS
1. Fluxo sanguíneo normal e seus limites funcionais .................................................16
2. Tipos de TH’s ..................................................................................................................... 22
11. TABELAS
1. Tipos de transformação hemorrágica .................................................................... 30
2. Dados demográficos e clínicos dos pacientes submetidos à trombólise ............... 31
3. NIHSS admissional ................................................................................................ 32
4. ERM na alta da UAVC............................................................................................ 32
5. Territórios vasculares acometidos ......................................................................... 33
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1.INTRODUÇÃO:
1.1. Histórico:
O acidente vascular cerebral (AVC), representa uma das injúrias de maior impacto
para a Saúde Pública do mundo ocidental, com comprometimento importante da população
economicamente ativa. Representa também a maior causa de morte e uma das maiores de
incapacidade funcional no Brasil. O AVC isquêmico (AVCi), por sua vez, acontece em cerca
de 80% dos casos, sendo por isso, o principal alvo de desenvolvimento das técnicas
terapêuticas em doenças cerebrovasculares (DCV) (CEREBROVASCULARES, 2002).
Na década de 1960, iniciaram-se pesquisas no intuito de se identificar fatores de
risco, diagnóstico e prognóstico em AVC, utilizando-se basicamente de dados
epidemiológicos. Em 1964, foi realizado um simpósio, patrocinado pelo Instituto Nacional
de Doenças Neurológicas e Cegueira de Bethesda (INDNC), onde foi normatizada a
terminologia e criados os primeiros critérios diagnósticos em AVC. Nesse mesmo período,
foram identificados os fatores de risco, como idade, história de tabagismo e hipertensão
arterial sistêmica (CEREBROVASCULARES, 2002).
No Brasil, os estudos voltados para o AVC se iniciaram na década de 1960, de forma
isolada e desorganizada, em alguns municípios da Federação. Os registros eram vagos e
de pouca confiabilidade. Somente nas últimas décadas, com o estabelecimento de critérios
e métodos diagnósticos mais palpáveis, e com o reconhecimento da sua importância para
a saúde pública, dados mais concretos sobre o AVC puderam ser analisados de forma mais
confiável e sistemática (CEREBROVASCULARES, 2002).
1.2. Definição e fisiopatologia:
Antes do advento da tomografia computadorizada (TC), que proporcionou grandes
avanços no manejo dos distúrbios neurológicos, em especial dos cerebrovasculares, a
definição de AVC era a de um déficit focal súbito, com duração maior que 24 horas, na
15
ausência de outra causa identificável. Hoje, as doenças cerebrovasculares (DCV), em
especial o AVC isquêmico (AVCi), têm sua definição baseada na clínica e em evidências
da neuroimagem. Atualmente, pode-se definir AVCi como a “morte celular no parênquima
encefálico ou retina, atribuído a isquemia, baseado em evidências patológicas, de
neuroimagem, outros dados objetivos e/ou evidências
clínicas”(SACCO;KASNER;BRODERICK;CAPLAN et al., 2013).
O AVC ainda pode ser divido em major e minor, com ponto de corte dado pela escala
do National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e/ou Escala modificada de Rankin
(EMR). Para o diagnóstico de AVCi minor, a pontuação deve ser menor que 5 no NIHSS, e
menor que 3 na ERM, em um intervalo de 1 mês desde o ictus (momento exato do evento
isquêmico). Acima desses valores no NIHSS e na EMR em um mês, o AVC é major
(LEIRA;COFFEY;JORGE;MORTON et al., 2013).
Além da evolução na definição, estudos para melhor compreensão da fisiopatologia
do AVCi têm se desenvolvido. Sabe-se hoje, que o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é
considerado normal a partir de 55ml/100g/min. O tecido neuronal começa a apresentar
variados graus de disfunção quando esse fluxo se reduz para abaixo desse valor. Vários
estudos animais, corroborados por neuroimagem funcional, sugerem que a síntese proteica
celular começa a diminuir com valores de FSC próximos ao normal (40 a 50ml/100g/min),
seguindo de glicólise anaeróbica (35ml/100g/min), perda de transmissão sináptica
(20ml/100g/min) e, finalmente, despolarização anóxica das membranas celulares com
cessação de atividade elétrica (15 a 17ml/100g/min). Valores de FSC regional abaixo de 8-
10ml/100g/min resultam em necrose e morte celular (o que ocorre na zona isquêmica
central do AVC) (TEIXEIRA;SILVA e FERREIRA, 2004).
Valores entre 8-10 e 18-20ml/100g/min ocorrem na área adjacente à zona central -
a zona de penumbra - onde os neurônios estão funcionalmente comprometidos, mas
estruturalmente preservados por um tempo limitado. Passando desse período, essa zona
16
passa a incorporar a zona central isquêmica. A terapia trombolítica, decrita mais adiante,
tem como foco a reperfusão da zona de penumbra, na tentativa de salvar os neurônios ali
situados (TEIXEIRA;SILVA et al., 2004). (Fig. 1)
Fig 1: Fluxo sanguíne normal e seus limites funcionais (GIBRAIL, 2013)
O nosso organismo tem seu próprio mecanismo de proteção contra os insultos
isquêmicos - os ativadores fisiológicos do plasmonogênio endógenos - que são
encontrados no soro em quantidades muito baixas (em concentração 100.000 vezes menor,
por exemplo, a do ativador de plasminogênio tecidual recombinante – rtPA, em dose
terapêutica). Dentre eles, estão o ativador do plasminogênio tissular e o ativador uroquinase
do plasminogênio. O mecanismo endógeno tem sua limitações, e quando a recanalização
espontânea não ocorre num tempo hábil que evite isquemia tissular, o paciente apresenta
o AVCi. Nesse contexto, as drogas trombolíticas passam a ser aliadas importantes para a
restauração do fluxo sanguíneo cerebral em casos selecionados (BRASIL NETO e
TAKAYANAGUI, 2013;PINTO, 2013).
Com o advento da terapia trombolítica, cresceram em importância as transformações
hemorrágicas (TH), vistas em menor proporção e gravidade anteriormente. Sua
fisiopatologia se dá, fundamentalmente, por quebra da barreira hematoencefálica. A hipóxia
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tecidual, toxicidade de metabólitos circulantes - como as citocinas liberadas por leucócitos
- compressão mecânica pelo êmbolo ou trombo, são fatores responsáveis por essa quebra
de barreira e posterior extravasamento de conteúdo endovascular para o parênquima
cerebral (WHITELEY;SLOT;FERNANDES;SANDERCOCK et al., 2012).
1.3. Tratamento do AVC isquêmico:
O objetivo da abordagem terapêutica de pacientes que sofreram AVCi minor é evitar
recorrência ou estabelecimento de lesões mais graves. Já nos pacientes com AVCi major,
o objetivo é tentar minimizar o tamanho da lesão, especialmente da sua área de penumbra
(ZHANG;YANG;SUN e XING, 2014).
Uma das modalidades de tratamento que se mostrou modificadora da história natural
da doença nos AVCi’s agudos, com aumento significativo das chances de recuperação das
sequelas neurológicas, é a terapia trombolítica. Desde o seu advento, esse tratamento
tornou-se a principal forma da terapia em AVCi agudo em todo o mundo.
Vários estudos demonstraram que o rtPA (alteplase) é hoje a única droga eficaz e
segura para o tratamento trombolítico. O National Institute of Neurological Disorder Stroke
Study (NINDS -1995), serviu de base para a liberação da comercialização dessa droga em
1996, pela United States Food And Drugs Administration (FDA) e pela Agencia Nacional de
Vigilância Sanitária brasileira (ANVISA), em 2002. Desde então, inúmeros estudos têm sido
realizados na busca de aprimoramento e ampliação do uso desta medicação (SUSSMAN
e CONNOLLY JR, 2013).
O rtPA tem maior afinidade pela fibrina dos coágulos em relação aos ativadores de
plasminogênio endógenos, conferindo uma das vantagens em relação a outros
trombolíticos não seletivos. Outra vantagem é a sua maior segurança, evidenciada em
inúmeros estudos (SUSSMAN e CONNOLLY JR, 2013).
18
Para maximizar a segurança na sua administração, foi criado um protocolo de
infusão do rtPA, primeiramente no NINDS e corroborado no Primeiro Consenso Brasileiro
de Trombólise no AVCi. Inúmeros trabalhos vêm aprimorando e modificando os critérios de
inclusão e exclusão para trombólise endovenosa do AVCi em fase aguda em todo o mundo
ao longo dos anos. Os mais aceitos atualmente e usados no nosso país estão publicados
no Manual de Atenção de Rotinas para o AVC do Ministério da Saúde do Brasil e
atualizados na última revisão da AHA/ASA em 2016. (GROUP,
1995;CEREBROVASCULARES, 2002;CEREBROVASCULARES;NEUROLOGIA;AVC e
BRASILEIRA., 2013;JAUCH;SAVER;ADAMS;BRUNO et al., 2013;LEIRA;COFFEY et al.,
2013;DEMAERSCHALK;KLEINDORFER;ADEOYE;DEMCHUK et al., 2016).
1.3.1 Critérios de exclusão para uso de trombolítico:
1. Idade inferior a 18 anos (acima de 80 anos, é recomendado - Classe IIa; Nível de
evidência B);
2. Inicio dos sintomas incerto ou Wake up Stroke (Classe III; Nível de evidência B);
3. Sintomas neurológicos de melhora rápida (contraindicação relativa - Classe IIa; Nível de
evidência A);
4. Déficits neurológicos leves (NIHSS < 5), (atualmente considerada restrição relativa
naqueles com incapacidade - Classe I; Nível de evidência A); Déficits neurológicos
graves (NIHSS > 25) entre 3 e 4,5 horas (considerada restrição relativa - Classe IIb; Nível
de evidência C);
5. Pressão arterial sistólica (PAS) > 185 mmHg ou pressão arterial diastólica (PAD) > 110
mmHg (em 3 ocasiões, com 5 minutos de intervalo) ou que necessite de tratamento anti-
hipertensivo endovenoso (EV) contínuo (pode ser realizado ao conseguir PA < 185 x 110
- Classe I; Nível de evidência B);
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6. Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl (contraindicação relativa - Classe IIb; Nível de
evidência C);
7. Crise convulsiva precedendo ou durante a instalação do AVC (atualmente considerada
contraindicação relativa - Classe IIa; Nível de evidência C);
8. Uso de Varfarina com tempo de pró-trombina (TP) > 15 segundos e INR > 1,7 (Classe
III; Nível de evidência B);
9. Uso de heparina nas últimas 24 horas, mesmo em dose profilática (Classe III; Nível de
evidência B);
10. Uso de inibidor direto da trombina ou inibidor direto do fator Xa (contraindicação relativa
- Classe III; Nível de evidência C);
11. Coagulopatia com TP prolongado (> 15 segundos), TTPa > 40 segundos ou plaquetas <
100.000/mm3 (Classe III; Nível de evidência C);
12. Anemia falciforme (uso não estabelecido - Classe IIb; Nível de evidência C);
13. Insuficiencia renal, disfunção hepática e doenças hematológicas, com possíveis diáteses
sanguíneas (restrição relativa, considerar caso a caso - Classe IIb; Nível de evidência
C);
14. Infarto agudo do miocárdio (IAM) recente (contraindicação relativa em IAM sem supra de
ST, com supra de ST em miocárdio direito e inferior - Classe IIa; Nível de evidência C -
e IAM com supra de ST em miocardio anterior esquerdo - - Classe IIa; Nível de evidência
C);
15. Evidência ou suspeita de dissecção de aorta (Classe III; Nível de evidência C) (obs: o
alteplase é relativamente seguro em suspeita de dissecção cervical (Classe IIa; Nível de
evidência C);
16. Evidência de endocardite infecciosa (Classe III; Nível de evidência C);
17. História prévia de AVCh (Classe III; Nível de evidência C);
20
18. AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico (TCE) grave nos últimos 3 meses
(restrição relativa atualmente – Classe I; Nível de evidência C);
19. Hemorragia subaracnóidea (HSA) (Classe III; Nível de evidência C);
20. TCC com sinais precoces de infarto em regiões extensas (Classe III; Nível de evidência
A).
21. Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 2 semanas
(contraindicação relativa - Classe IIb; Nível de evidência C);
22. Cirurgia intracraniana nos últimos 3 meses (contraindicação relativa - Classe III; Nível de
evidência C);
23. Má formação vascular cerebral (MAV) (contraindicação não estabelecida - Classe IIb;
Nível de evidência C);
24. Aneurisma cerebral pequeno ou moderado (< 10mm), não roto e não tratado
(contraindicação relativa - Classe IIa; Nível de evidência C); Aneurisma cerebral gigante,
não roto e não tratado (contraindicação não estabelecida - Classe IIb; Nível de evidência
C);
25. Neoplasia intracraniana extra-axial (contraindicação relativa - Classe IIa; Nível de
evidência C); Neoplasia intracraniana intra-axial (contraindicação relativa - Classe III;
Nível de evidência C);
26. Doença malígna atual (restrição relativa com expectativa de vida razoável - Classe IIb;
Nível de evidência);
27. Gravidez (contraindicação relativa em AVCi moderado a grave - Classe IIb; Nível de
evidência C); Pós-parto (segurança e eficácia ainda não estabelecidas - Classe IIb; Nível
de evidência C);
28. Punção arterial não compressível ou biópsia na última semana (Classe IIb; Nível de
evidência C);
21
29. Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal recente incerta há mais de 7 dias (Classe
III; Nível de evidência C);
30. Hemorragia gastrointestinal nas últimas 3 semanas (contraindicação relativa - Classe III;
Nível de evidência C);
O impacto diferencial de cada critério de exclusão não varia apenas baseado em
evidências de uma forma independente. Também se baseia na frequência dos fatores
de exclusão dentro da população, da probabilidade de coexistência dos múltiplos fatores
em um único paciente e com a variação da experiência de cada profissional médico
(DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
1.4. Transformações Hemorrágicas (TH):
As TH’s fazem parte da história natural de alguns eventos isquêmicos cerebrais,
especialmente os de mecanismo cardioembólico. Apesar de ser um evento fisiológico,
também pode ocorrer ou aumentar em incidência e gravidade, com terapias trombolíticas
de fase aguda do AVCi. Os critérios de exclusão discriminados acima visam,
primordialmente, evitar essas complicações, especialmente as TH‘s sintomáticas
(ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA;SANTAMARINA e KASE, 2013).
Em linhas gerais, a fisiopatologia das TH’s está relacionada à quebra da barreira
hematoencefálica na área do evento isquêmico. Os vasos sanguíneos tornam-se frágeis e
friáveis. Isso ocorre tanto pelo estresse oxidativo, como pelos processos inflamatórios
provocados pela isquemia. A recanalização arterial, otimizada pelo trombolítico, submete a
já fragilizada parede do vaso a um incremento pressórico, com o rompimento e o
extravasamento de sangue para o parênquima.
A presença de circulação colateral leptomeníngea, observada mais expressivamente
em cérebros submetidos fatores de risco crônicos, como HAS, DM e DLP, também já está
22
amplamente documentado como preditor de TH’s. O papel relativo dos dois mecanismos
na fisiopatologia das TH’s ainda é incerto (ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
LARRUE;VON KUMMER;MÜLLER e BLUHMKI (2001) descreveram 4 subtipos de
TH’s, de acordo com o tamanho, no ECASS II (Fig. 2):
1. Infarto hemorrágico tipo 1 (HI1): pequenas transformações petequeais;
2. Infarto hemorrágico tipo 2 (HI2): zona mais confluente de hiperdensidade pela zona de
infarto, sem efeito de massa;
3. Hematoma intraparenquimatoso tipo 1 (PH1): hiperdensidade homogênea na zona do
infarto, ocupando menos que 30% de sua área, sem efeito de massa.
4. Hematoma intraparenquimatoso tipo 2 (PH2): hiperdensidade homogênea na zona de
infarto mais que 30% de sua área. Há efeito de massa significativo ou hiperdensidade
além da zona de infarto.
Fig2. Tipos de TH’s (MASSARO, 2006)
Acredita-se que nas transformações hemorrágicas do tipo HI resultem de isquemia
e reperfusão arterial locais. As do tipo PH resultariam de processos vasculares pré-
existentes, adicionados aos efeitos da reperfusão do tecido cerebral isquemiado,
potencializados pelos efeitos fibrinolíticos da alteplase.
23
Muitos estudos utilizam apenas os termos transformação “sintomática” e
“assintomática”, na qual as TH’s sintomáticas (THS) apresentam deterioração neurológica
de fase aguda, com documentação em TCC. Sua frequência foi de 6,4% do estudo NINDS.
No ECASS II, além da deterioração neurológica deve se apresentar com aumento do
NIHSS em mais de 4 pontos e/ou morte (a frequência de THS nesse estudo foi 4,9%). No
ECASS III, que também estudou trombólises realizadas em intervalos entre 3 e 4,5 horas,
a frequência de THS foi 2,4%. No registro SITS-MOST, as THS’s devem sem do tipo PH2
e a frequência dessa transformação foi de 1,7%. O IST-3, que pesquisou os efeitos do rtPA
também em pacientes com mais de 80 anos e com janela de 6 horas de AVCi, teve taxa de
THS em 7% (HACKE;KASTE;BLUHMKI;BROZMAN et al., 2008;ÁLVAREZ-
SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
A diminuição gradual na frequência de THS decorrente do rtPA nos diferentes
estudos pode ser explicada pelo intervalo entre o evento isquêmico e a realização da
trombólise nos desenhos dos diferentes 4estudos (no NINDS o intervalo era de 3 horas,
enquanto que no ECASS III era de até 4,5 horas), além da quantificação da deterioração e
especificação do tipo de TH nos estudos subsequentes.
No artigo de DAVALOS;TONI;IWEINS;LESAFFRE et al. (1999), o tipo PH2 foi um
preditor significativo de deterioração neurológica (OR 32,3; IC95% 13,4-77,7) e de
mortalidade em três meses (OR 18,0 IC 95% 8,1-40,1). As do tipo HI1, HI2, e PH1 não
foram associadas com qualquer aumento da morbidade ou mortalidade (DAVALOS;TONI
et al., 1999;ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
FIORELLI;BASTIANELLO;VON KUMMER;DEL ZOPPO et al. (1999) e
BERGER;FIORELLI;STEINER;SCHÄBITZ et al. (2001), analisando os estudos ECASS I e
II, de forma independente, propuseram que as TH’s dos tipos HI1, HI2 ou PH1, nas
primeiras três semanas após o ICTUS seriam mais propensas a não apresentarem
sintomatologia nesse período, enquanto que os hematomas maciços ocorridos nesse
24
intervalo, consistentes com a TH do tipo PH2, tenderiam causar sequelas neurológicas mais
duradouras (SUSSMAN e CONNOLLY JR, 2013).
Vários fatores de risco podem contribuir ou desencadear as transformações
hemorrágicas. Embora haja alguma concordância quanto a esses fatores, os resultados
dos estudos que tentaram evidenciar sua importância relativa são díspares. Os motivos
apontados para isso são a baixa frequência de THS em cada casuística e sua fisiopatologia
provavelmente multifatorial. Devido a essa disparidade, tentativas de elaboração de
escores de previsão de THS têm produzidos materiais com moderada validade apenas, não
podendo ser usados isoladamente para nortear contraindicações à terapia trombolítica.
Neste trabalho, analisaremos alguns dos preditores mais aceitos na literatura (ÁLVAREZ-
SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
25
2. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO:
O AVC isquêmico é uma das doenças que mais matam e causam sequelas a longo
prazo no Brasil e no mundo. As THS’s são causas potenciais de seu agravamento. Ainda
que existam vários estudos sobre o assunto, os dados apresentados podem diferir
significativamente. O presente trabalho poderá fornecer informações importantes a respeito
da incidência de TH e, dentre elas, as sintomáticas, em pacientes submetidos a trombólise
endovenosa após acidente vascular cerebral isquêmico no serviço de Neurologia do
Hospital Geral de Fortaleza (HGF), oferecendo dados para a melhor compreensão da
epidemiologia e dos fatores de risco associados a esse fenômeno dentre os nossos
pacientes.
26
3. OBJETIVOS:
• Determinar a frequência de TH’s sintomáticas e assintomáticas em pacientes vítimas
de doença cerebrovascular isquêmica, submetidos a trombólise endovenosa,
admitidos na Unidade de AVC do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) no período de
março de 2015 a março de 2016.
• Identificar alguns dos possiveis fatores associados ao desenvolvimento de THS pós-
AVC isquêmico trombolisados nessa Unidade.
27
4. METODOS:
4.1. Seleção dos pacientes:
Critérios de inclusão:
• Pacientes que foram admitidos na Unidade de AVC em janela de trombólise no HGF
no período de março de 2015 a janeiro de 2016.
• Pacientes com diagnóstico de AVC isquêmico em janela de trombólise comprovado
através de história clínica e exames de imagem.
Critérios de exclusão:
• Pacientes vítimas de AVC's isquêmicos não trombolisados e AVC' s hemorrágicos.
• Pacientes não admitidos na unidade de AVC ou trombolisados fora de janela
terapêutica.
• Pacientes fora da data proposta para a pesquisa.
• Pacientes com dados incompletos registrados no prontuario que prejudicassem a
interpretação de dados fundamentais para esse estudo.
4.2. Procedimentos:
Inicialmente, foi realizada a seleção dos pacientes com AVCi, submetidos a
trombólise endovenosa, admitidos na Unidade de AVC, através de busca ativas dos
prontuários dos arquivos médicos do Hospital Geral de Fortaleza.
Após esse primeiro levantamento, foi realizada uma revisão dos prontuários de
forma a selecionar aqueles pacientes que preenchessem os critérios de inclusão e exclusão
para este estudo. Nessa última etapa, também foram coletados dados clínicos e
demográficos através de uma ficha de coleta de dados (ANEXO 1).
28
4.3 Variáveis analisadas:
• Dados demográficos:
o Idade,
o Sexo,
o Escolaridade,
o História familiar de eventos cerebrovasculares
• Dados clínicos:
o Mecanismo do AVC,
o Parâmetros de imagem (imagem pré-trombólise),
o Uso de antiplaquetários ou anticoagulantes antes do evento isquêmico atual,
o Coagulograma e colesterolemia da admissão hospitalar,
o Historia:
▪ Hipertensão arterial sistêmica (HAS),
▪ Diabetes mellitus (DM),
▪ Tabagismo,
▪ Etilismo,
▪ Hipercolesterolemia.
o Fibrilação atrial,
o Outras cardiomiopatias.
o Pressão arterial durante a infusão do alteplase,
o Glicemia imediatamente antes da infusão do alteplase,
Desfecho na alta hospitalar, utilizando a escala de Rankin modificada (ERM).
4.4. Aspectos éticos:
Esta pesquisa obedece ao todos os criterios estabelecidos na resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde e somente foi iniciada após a aprovação do Comitê de Ética
29
em Pesquisa do HGF (Parecer nº: 1.445.821). Foi obtido o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE) para todos os pacientes desta pesquisa. Para algumas situações nas
quais, apesar de todas tentativas, não conseguimos contato com os pacientes ou os
responsaveis pelo mesmo, solicitamos através de carta ao comitê etica, a dispensa do
TCLE. A pesquisa apresenta risco mínimo para os participantes, tendo em vista que não
comporta nenhum procedimento ou intervenção. Esse risco é configurado por alguma
possibilidade de exposição de dados que pode gerar algum tipo de constrangimento. Houve
um esforço por parte do pesquisador para evitar ao máximo essa possibillidade.
4.5. Processamento e Análise dos dados:
Os dados foram digitados e armazenados em programa gerenciador de banco de
dados, apresentados em forma de tabelas e gráficos.
Fizemos uma análise do percentual de pacientes submetidos a trombólise
endovenosa que evoluiram com THS e THA em comparação com os que não tiveram a
complicação. Os dados foram coletados no prontuário e apresentados em termos
percentuais em tabelas.
Realizamos análises comparativas das frequências de TH’s sintomáticas,
assintomáticas e não ocorrência dessa complicação, dentre os pacientes submetidos a
trombólise EV. Essa análise foi realizada com cada fator de risco eleito para estudo neste
trabalho.
Os dados quantitativos e qualitativos são provenientes da ficha de coleta de dados
em anexo e analisados pelo software Statistical Package for Social Science (SPSS), versão
20.0 (IBM Corp.). São apresentados em termos percentuais em tabelas.
30
5. RESULTADOS:
O total de pacientes submetidos a trombólise endovenosa nas dependências da
Unidade de AVC no período em estudo foi de 199 pacientes. Desses, 26 pacientes (13%)
foram retirados do estudo, por apresentarem algum critério de exclusão para a pesquisa.
Dos 173 pacientes trombolisados, cento e dezessete (67,63%) não tiveram
transformação hemorrágica. As transformações hemorrágicas assintomáticas (THA’s)
ocorreram em 37 casos (21,38%); e transformação sintomática (THS), 19 pacientes
(10,98%).
Os dados obtidos neste estudo estão registrados nas tabelas abaixo. Os percentuais
são referentes aos pacientes registrados em cada subgrupo.
Tabela 1. Tipos de transformação hemorrágica
Transformação hemorrágica
Amostra (N = 173)
Percentual
Sintomática (N - %) 19 10,98%
Assintomática (N - %) 37 21,38%
Sem transformação (N - %) 117 67,63%
31
Tabela 2. Dados demográficos e clínicos dos pacientes submetidos à trombólise.
Fatores demográficos e clínicos Amostra (N 173)
Sem transformação
THA
THS**
Idade (mediana – IIQ)
68
56 – 78
Mais de 80 anos (N-%)
Menos de 80 anos (N-%)
22 (70,9%) 95 (65,5%)
3 (9,6%)
34 (23,4%)
6 (19,3%) 16 (11,0%)
Mulheres (N - %) Homens (N -%)
73 100
42, 2% 57,8%
49 (67,1%) 68 (68%)
12 (16,4%) 25 (25%)
12 (16,4%) 7 (7%)
ANALFABETO 56 32,3% 35 (62,5%) 12 (21,4%) 9 (16,0%)
FUNDAMENTAL INCOMPLETO 66 38,1% 47 (71,2%) 12 (18,1%) 7 (10,6%)
FUNDAMENTAL COMPLETO 16 9,2% 12 (75%) 4 (25%) -
MEDIO INCOMPLETO 13 7,5% 10 (76,9%) 3 (23,0%) -
MEDIO COMPLETO 17 9,8% 9 (52,9%) 6 (35,2%) 2 (11,7%)
SUPERIOR INCOMPLETO 2 1,1% 2 (100%) - -
SUPERIOR COMPLETO 3 1,7% 2 (66,6%) - 1 (33,3%)
Tabagismo (sim; N - %) 44 25,43% 30 (68,1%) 10 (22,7%) 4 (9,0%)
Etilismo (sim; N - %) 33 19,07% 18 (54,5%) 12 (36,3%) 3 (9,0%)
História familiar (sim; N - %) 44 25,43% 29 (65,9%) 13 (29,5%) 2 (4,5%)
HAS (sim; N - %) 129 74,56% 86 (66,6%) 27 (20,9%) 16 (12,4%)
DM (sim; N - %) 55 31,7% 41 (74,5%) 6 (10,9%) 8 (14,5%)
Glicemia (mediana – IIQ) 123,0 104,0 – 158,5 - - -
LDL (mediana – IIQ) < 100 (N - %)
100 – 160 (N - %) > 160 (N- %)
121,4 93,9 - 145,4 23(57,5%) 48 (69,5%) 15 (75%)
10 (25%)
17 (24,6%) 3 (15%)
7 (17,5%) 4 (5,7%) 2 (10%)
HDL (mediana – IIQ) < 40
40 - 60 > 60
37,0 30,0 - 44,7 56 (70,8%) 32 (60,3%) 4 (100%)
18 (22,7%) 13 (24,5%)
-
5 (6,3%) 8 (15,0%)
-
Triglicerídeos (mediana – IIQ) < 200 > 200
100mg/dl 83 - 129 7 (63,6%)
86 (65,1%)
4 (36,3%)
30 (22,7%)
-
16 (12,1%)
*INR (mediana – IIQ) 1,0 1,01 – 1,14 - - -
*TTPA (mediana – IIQ) 36,4 32,9 - 40,0 - - -
Anticoagulantes (sim; N - %) 1 0,57% 1 (100%) - -
Antiplaquetários (sim; N - %) 27 15,6% 17 (62,9%) 5 (18,5%) 5 (18,5%)
32
*Nenhum paciente apresentou níveis anormais desse parâmetro.
** Percentuais relativos ao fator de risco em cada subgrupo.
Tabela 3. NIHSS admissional
** Percentuais relativos ao fator de risco em cada subgrupo.
Tabela 4. ERM na alta da UAVC
** Percentuais relativos ao fator de risco em cada subgrupo.
FA (sim; N - %) 36 20,8% 22 (61,1%) 9 (25%) 5 (13,8%)
Outras cardiopatias (sim; N - %) 57 32,9% 31 (54,3%) 17 (29,8%) 9 (15,7%)
Ictus - tratamento (mediana – IIQ) Até 3 horas
3 – 4,5 horas
185 140 – 230 117 (67,6%) 59 (69,4%) 58 (65,9%)
37 (21,3%) 21 (24,7%) 16 (18,1%)
19 (10,9% - 10,9%) 5 (5,8%)
14 (15,9%)
Mediana IIQ Sem transformação
THA THS**
NIHSS na admissão (Mediana – QII)
13,00 7 – 19
< 5 (N - %)
15 (83,3%)
2 (11,1%)
1 (5,5%)
5 – 24 (N – QII)
91 (65,4%)
33 (23,7%)
15 (10,7%)
> 24 (N – QII)
11 (68,7%)
2 (12,5%) 3 (18,7%)
Mediana IIQ Sem transformação
THA THS*
Rankin da Alta
4 1 - 4
0 15 (78,9%)
4 (21,0%)
-
1
28 (87,5%)
4 (12,5%)
-
2
14 (82,3%)
2 (11,7%)
1 (5,8%)
3
15 (75%)
5 (25%)
-
4
31 (64,5%)
15 (31,25%)
2 (4,1%)
5
9 (50%)
7 (38,8%)
2 (11,1%)
6 5 (26,3%) - 14 (73,6%)
33
Tabela 5. Territórios vasculares acometidos
Território Vascular Amostra (N = 173)
Percentual Sem transformação
THA THS**
ACI D 0 0 - - -
ACI E 5 2,8% 1 (20%) 3 (60%) 1 (20%)
ACM D 59 34,1% 40 (67,7%) 9 (15,2%) 8 (13,5%)
ACM E 81 46,82% 51 (62,9%) 19 (23,4%) 7 (8,6%)
ACA D 0 0 - - -
ACA E 3 1,7% 1 (33,3%) 1 (33,3%) 1 (33,3%)
ACP D 2 1,1% 1 (50%) 1 (50%) -
ACP E 5 2,8% 2 (40%) 2 (40%) 1 (20%)
AB 8 4,6% 7 (87,5%) - 1 (12,5%)
AV D 1 0,5% - - 1 (100%)
AV E 4 2,3% 4 (100%) - -
Fronteira ACMD-ACPD 1 0,5% - 1 (100%) -
Fronteira ACME-ACPE 1 0,5% - 1 (100%) -
** Percentuais relativos ao fator de risco em cada subgrupo.
• Como relação aos tabagistas, foram registrados aqueles que se declararam ou cuja
família afirmou serem fumantes ou que pararam a menos 01 ano do internamento.
Neste estudo, todos os pacientes estavam dentro da faixa de glicemia capilar aceitável
para o procedimento.
• Quarenta e quatro pacientes não tiveram os valores de LDL registrados (25,43% do
total). Trinta e sete pacientes não tiveram o HDL registrado em prontuário (21,38% do
total das transformações). Trinta pacientes não tiveram o TGC registrado na admissão
(17,3% do total).
• Nenhum paciente foi submetido a terapia trombolítica com Coagulograma fora da
normalidade no período estudado. Não houve contagem de plaquetas inferior a
100.000mm³ ou pacientes em uso de dupla antiagregação plaquetária.
• Os subtipos de cardiopatias e arritmias, à exceção da FA, diagnosticadas anteriormente
ou durante o período da coleta de dados, foram compilados juntos neste estudo.
34
• Apenas 01 paciente teve registro de trombólise com mais de 4 horas e trinta minutos
dos sintomas iniciais. O procedimento ocorreu devido a incongruência do momento do
evento informado pelo acompanhante na admissão do paciente e o que posteriormente
foi confirmado por familiar que o viu pela última vez antes dos primeiros sintomas. Esse
paciente não apresentou TH durante o internamento.
• A escala da Rankin Modificada foi registrada na alta da unidade de AVC. Para fins
comparativos, as pontuações nesta escala foram agrupadas nas seguintes subdivisões:
leve (EMR 0 – 1); moderada (EMR 2 – 3); grave (EMR 4); muito grave (EMR 5); óbito
(EMR) 6).
• Dos 19 pacientes que evoluíram para óbito antes da alta da UAVC, nenhum apresentou
THA. Dezesseis apresentaram THS (76,1% dos pacientes com EMR 6).
35
6. DISCUSSÃO:
Neste estudo, procuramos descrever alguns fatores de risco para THS. Também
discutiremos alguns fatores para AVCi’s em geral, tentando mostrar algum paralelo entre
suas causas e as de sua complicação hemorrágica. Usaremos os dados registrados acima
como base para essa discussão.
6.1 Fatores sociodemográficos:
Idade
A idade é um fator de risco independente para AVCi, dobrando de incidência a cada
década após os 55 anos. O NINDS rtPA (1995) identificou a idade como fator de risco
independente para THS por tromboembolismo cerebral e para TH do tipo PH2. Contudo,
metanálise publicada no Third Stroke Internacional Tria (IST-3) com 55 estudos, não
mostrou maiores riscos, comparados com os benefícios em pacientes mais idosos,
incluindo aqueles com mais de 80 anos, mostrando sobrevida semelhante a faixas mais
jovens (The IST-3 COLLABORATIVE GROUP, 2012). Revisão recente não mostrou
diferença estatisticamente significativa, quando foram comparados grupos abaixo de 80
anos, com os acima dessa idade. Baseando-se nesse e em outros estudos posteriores,
não há mais contraindicação de terapia trombolítica em pacientes acima dos 80 anos de
idade, desde que não haja outros critérios de exclusão (DEMAERSCHALK;KLEINDORFER
et al., 2016).
A literatura enfatiza que a segurança e eficácia do Alteplase® ainda não estão bem
estabelecidas em pacientes na faixa pediátrica, já que não há estudos controlados e
randomizados suficientes. Os poucos existentes estão limitados a relatos e séries de casos
(DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Neste estudo, a idade no momento do evento ficou na mediana de 68 anos. Houve
quase o dobro na frequência de THS dos pacientes com mais de 80 anos (19,3% vs.
36
11,0%). Comparando-se com o total de TH’s, há uma inversão nessa proporção. A idade
acima de 80 anos pode ser considerada um fator de risco para THS neste estudo.
Sexo
A literatura não especifica o sexo mais prevalente com relação a AVCi isquêmico ou
TH’s. Nesse contexto, houve um leve predomínio de AVCi com TH entre os homens (57,8%
vs. 42,2%). Devemos ressaltar o fato de que, dentre as mulheres, a metade das
transformações foram sintomáticas. Já dentre os homens, as THS’s aconteceram em 7%.
Essa discrepância nas proporções de THS’s dentre os gêneros pode abrir discussão sobre
a potencial importância de gênero sobre essa complicação, tanto que diz respeito a
incidência de THS dentro de um mesmo sexo, como na diferença de THS’s entre os
gêneros.
Escolaridade
O nível de escolaridade não é formalmente considerado fator de risco para o AVC,
tampouco para transformação hemorrágica, com ou sem terapia trombolítica. Contudo,
quanto menor o acesso do paciente a informação, mais ele está vulnerável aos fatores de
risco modificáveis de AVC.
Claramente houve maior frequência de pacientes com faixas de escolaridade mais
baixas, em especial analfabetos e com ensino fundamental incompleto, submetidos a
terapia trombolítica. Essa desproporção pode estar relacionada com a maior demanda
dessa faixa populacional pelo serviço público de saúde. Houve também um claro
predomínio das THS nas faixas de escolaridades mais baixa, principalmente dentre os
analfabetos.
Assim como no exposto em relação ao sexo, apesar de não estar formalmente dentre
os fatores de risco de transformações hemorrágicas em uso de alteplase® no AVCi agudo,
37
nosso estudo abre uma possibilidade de uma relação direta entre o grau de escolaridade e
a ocorrência de transformações hemorrágicas, em especial as sintomáticas.
Tabagismo
O tabagismo não é considerado como critério de exclusão para terapia trombolítica.
Trabalho publicado em 2012 mostra o tabagismo como fator protetor de doenças
cerebrovasculares, sugerindo uma aparente analogia com o “paradoxo do fumante”,
observado em casos de IAM. Nesses casos, fumantes jovens parecem ter se beneficiado
com maior sobrevida, em relação aos não fumantes (WHITELEY;SLOT et al., 2012).
Considerando o total de pacientes com história de tabagismo neste estudo, o
percentual de THS é de 9%. Podemos concluir que o tabagismo também poderia
representar um fator de risco para TH’s, especialmente a sintomática dentre os nossos
pacientes.
Etilismo
Um estudo japonês relaciona o abuso de álcool com aumento da severidade e
mortalidade do AVC, principalmente o hemorrágico. Não há dados encontrados na literatura
referentes à prevalência de TH’s e o consumo de álcool (IKEHARA;ISO;TOYOSHIMA;DATE
et al., 2008).
O etilismo crônico foi incluído neste estudo pela possibilidade de estar relacionado
de alguma forma com as transformações hemorrágicas, seja pelo aumento do número de
AVCi’s ou pelos seus efeitos metabólicos diretos sobre vascularização e parênquima
cerebrais.
Assim como no caso do tabagismo, há um aumento na frequência de etilistas com
THS dentre os pacientes deste estudo. Infelizmente, não podemos tirar conclusões
38
baseados nesses dados, já que o registrado de etilismo pode estar subnotificado nos
prontuários. Mais estudos, com desenho apropriado seriam necessários para isso.
História Familiar (HF)
Não há critério de exclusão de terapia trombolítica relacionado a história familiar (HF)
de eventos cerebrovasculares. Tampouco encontramos dados relacionados na literatura a
esse respeito. Assim como para outros itens na mesma situação, incluímos HF na tentativa
de inclui-la em futuras discussões.
Cerca de um terço dos pacientes com história familiar apresentaram TH, quase todos
assintomáticos. A correlação entre HF e THS não foi significativa, com apenas 4,5% da
complicação nessa faixa populacional.
6.2 Fatores clínicos:
Hipertensão arterial sistêmica (HAS):
HAS não controlada após a trombólise, é provavelmente o fator de risco modificável
mais robusto, principalmente quando associado a maiores áreas de infarto. O estudo
Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET) sugere que áreas extensas
de infarto, em ressonância nuclear magnética (RNM) com janelamento para DWI,
associadas hipertensão mantida após 24hs de trombólise, apresentam mais riscos de
evolução para TH. DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al. (2016) corroboram a
recomendação de que não se deve iniciar a infusão de rtPA, se o paciente estiver com a
PA > 185 x 110 em 2 mensurações seguidas (classe 1, nível de evidência B). Além disso,
LARRUE et al. (2001) e BUTCHET et al. (2010) afirmam que a história de HAS prévia é um
importante fator preditivo para transformações hemorrágicas (WHITELEY et al., 2012).
Neste estudo, o percentual de pacientes hipertensos submetidos a terapia
trombolítica foi bastante elevado (74,5% do total). Houve um percentual elevado também
39
no número de THS em pacientes previamente hipertensos. Dentre os declaradamente
hipertensos prévios, 12,4% apresentaram THS, bem acima dos 4,9% descritos para o geral
de THS na literatura. Esse achado é de extrema relevância, por mostrar da importância
desse fator no nosso meio para as THS’s. Nenhum paciente recebeu a terapia com a PA
maior que 185 x 110 no período em análise.
Diabetes Mellitus (DM)
De acordo com POPPE et al. (2009), pacientes portadores de Diabetes Mellitus com
níveis glicêmicos elevados na fase hiperaguda (primeiras 24hs do evento isquêmico),
aumenta o risco de THS, desfecho desfavorável em 90 dias e morte.
Há recomendação de não trombolisar pacientes com níveis glicêmicos abaixo de
50mg/dl (classe I, nível de evidência A) e acima de 400mg/dl (classe IIB, nível de evidência
C). Embora não haja consenso sobre a trombólise em pacientes com glicemia capilar acima
de 400mg/dl, deve-se considerá-la caso a caso. Outro adendo é que alguns estudos têm
defendido terapia trombolítica em pacientes com glicemia capilar < 50mg/dl. Consideram
que os benefícios da trombólise com menos tempo possível de porta-agulha se sobrepõem
à espera da normalização da glicemia e à espera da melhora dos déficits supostamente
secundários à hipoglicemia (POPPE;MAJUMDAR;JEERAKATHIL;GHALI et al.,
2009;DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Em estudo recente, LITKE et al. (2015) observaram que a qualidade do controle
glicêmico pós-trombólise não foi associada com resultados favoráveis em pacientes
trombolisados. Uma possível explicação é que o controle glicêmico após trombólise tem
uma influência menor em comparação com o anterior à trombólise, quando a artéria ainda
não foi reaberta e a área de penumbra é máxima
(LITKE;MOULIN;CORDONNIER;FONTAINE et al., 2015).
40
Em metanálise publicada na AHA/ASA em 2016, a concomitância de DM e AVC
prévio, evidenciou piora do desfecho em três meses ou aumento na frequência de TH’s
estatisticamente significativas. Esse estudo sugere ainda que a hiperglicemia persistente,
no período pós trombólise, pode acelerar o processo de isquemia, com piores desfechos
(DAEMAERSCHLK & cols., 2016).
Neste estudo, menos de 1/3 dos pacientes eram diabéticos prévios. Apesar de o
número de TH’s nessa população ter sido pequeno, nota-se que mais da metade delas foi
sintomática, com percentual dentre os diabéticos de 14,5%. Essa informação pode
corroborar a importância dessa comorbidade como fato de risco para THS’s em pacientes
que se submeterão a terapia trombolítica. Não houve trombólises de pacientes com
glicemias acima ou abaixo dos extremos sugeridos como critérios de exclusão.
Colesterol e Triglicerídeos
Em artigo recente, hipocolesterolemia, em especial, com baixos índices de low
density lipoprotein (LDL) foi apontado como forte fator de risco para TH em fase aguda,
com ou sem terapia trombolítica. Seus valores de corte ainda não estão claramente
definidos (YANG;LIN;WANG;ZENG et al., 2016).
Em nosso estudo, por serem os valores de referência da maioria dos laboratórios
(incluindo o usado no HGF), estipulamos normalidade do LDL entre 100 e 160mg/dl; entre
40 e 60, para o high density lipoprotein (HDL); maior que 30mg/dl, para very low density
lipoprotein (VLDL); e menor que 200mg/dl para triglicerídeos (TGC).
Comparando as taxas de THS entre as faixas de LDL, observa-se que na faixa de
LDL < 100, a proporção é bem maior que nas outras (17,5%, contra 5,7% e 10%,
respectivamente). Observa-se ainda que, apesar de a maioria dos pacientes estarem com
o LDL na faixa de normalidade, a proporção de THS’s foi inversamente proporcional ao
41
valor do LDL, corroborando as evidências de que os baixos níveis são um fator de risco
importante para THS dentre os pacientes submetidos a terapia trombolítica.
As taxas de THS foram mais altas em pacientes com HDL na faixa de normalidade
(15%, contra 6,3% nos abaixo de 40mg/dl e 0% acima de 60mg/dl). Com relação às taxas
de trigliceridemia, a faixa considerada alta (maior que 200mg/dl) foi a que teve maior
percentual relativo de THS (12,1%, contra nenhum paciente com THS abaixo de 200mg/dl).
Importante se destacar a elevada incidência de pacientes submetidos a trombólise
endovenosa com hipertrigliceridemia (92,3% do total registrado).
Podemos destacar a coincidência com a literatura referente à maior incidência de
THS em pacientes com taxas de LDL baixas, além da elevada proporção de
hipertrigliceridemia dentre aqueles que se submeteram à trombólise. Infelizmente, durante
o período do estudo, nem todos os pacientes tiveram suas taxas de colesterolemia e
trigliceridemia registradas. Essa falha de registro se deveu à falta de reagentes no
laboratório do hospital nesse período.
Terapias anticoagulantes e Coagulograma:
O uso de anticoagulantes orais na fase aguda é proscrito em pacientes submetidos
a tratamento trombolítico, devido ao aumento da incidência de THS. De acordo com os
dados publicados no IST-3, o uso de heparina dentro de 48 horas do momento do evento
isquêmico, independente do uso de Aspirina®, estaria associado a aumento significativo
das taxas de THS (ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
Estudos com novos anticoagulantes orais, como os inibidores diretos da trombina
(dabigatrana), e os inibidores do fator Xa (rivaroxabana e apixabana), mostraram que essas
drogas são efetivas e seguras, quando comparadas à warfarina. Entretanto, estudos
relacionando a segurança em trombólise endovenosa não foram conclusivos (ÁLVAREZ-
SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
42
Pacientes INR > 1.7, TTPa > 40 segundos ou TP > 15 segundos têm contraindicação
relativa para terapia trombolítica, especialmente em uso de anticoagulantes, embora haja
a orientação de que não se deva atrasar sua administração para aguardar o resultado do
teste laboratorial ou na ausência de suspeita de coagulograma alterado
(DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
No nosso estudo, apenas 01 paciente fazia uso prévio de warfarina antes da
trombólise. O INR na sua admissão era 1,1 e o mecanismo do AVC foi confirmado como
cardioembólico. Não houve transformação hemorrágica nesse caso. Nenhum paciente
deste estudo fazia uso de qualquer outro anticoagulante.
Terapia antiplaquetária:
Apesar do aumento na incidência de THS em pacientes com uso prévio de
antiplaquetários, estudos como os de UYTTENBOOGAART et al. (2008) e WHITELEY et
al. (2012), mostraram desfechos mais favoráveis nestes pacientes que naqueles não
tratados previamente com tais drogas. Isso provavelmente se deve às maiores taxas de
recanalização vascular de pacientes em uso de antiplaquetários. Concluiu-se que o uso
prévio dessas drogas não contraindicaria terapia trombolítica.
O mesmo vale para as terapias com dupla antiagregação plaquetária. Estudos como
o Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke–International Stroke Thrombolysis
Register (SITS-ISTR) e o Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT) mostraram taxas
de 13,4% e 20,6% maiores, respectivamente, para THS após dupla antiagregação
plaquetária (aspirina + clopidogrel), comparado com o uso de uma dessas drogas apenas.
Ainda assim, o desfecho clínico pós-AVC seria melhor nos duplamente antiagregados
(ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
Vale ressaltar que ainda é contraindicado o uso dessas drogas em até 24 horas da
infusão do rtPA. Essa recomendação foi corroborada pelo estudo randomizado Antiplatelet
43
therapy in combination with rtPA Thrombolysis in Ischemic Stroke (ARTIS), que investigou
a possibilidade do uso precoce de aspirina após o alteplase, como coadjuvante para evitar
reoclusão arterial após a trombólise. Esse estudo foi abortado precocemente, devido
aumento na frequência de hemorragias cerebrais sintomáticas, sem aumento dos
desfechos favoráveis após 3 meses (ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
Há contraindicação relativa de trombólise naquelas menores que 100.000 mm³ na
contagem de plaquetas. Todavia, não há estudos prospectivos randomizados em relação
ao risco de TH nesses pacientes. Por esse motivo, embora trabalhos recentes não
recomendem terapia trombolítica para pacientes com contagem de plaquetas abaixo de
100.000mm³, DEMAERSCHLK et al. (2016) observam que não se deve atrasar sua
administração para aguardar o resultado do teste laboratorial, principalmente na ausência
de suspeita de alteração dos seus valores (DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Outros antiagregantes antiplaquetários, além do AAS e do clopidogrel, estão em fase
de testes. Entretanto, até o momento, drogas como ticagrelor e prazugrel não se mostraram
seguras nesse contexto (ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
No nosso estudo, de todos os pacientes trombolisados, vinte e sete estavam em
antiagregação antiplaquetária única, e cinco (18,5%) apresentaram THS, a metade das
TH’s. Nossos dados evidenciam uma importância relativa de ocorrência de THS neste
subgrupo de pacientes.
Fibrilação Atrial (FA) e outras cardiopatias:
YUE et al. (2016), em revisão da literatura, sugerem desfecho desfavorável em
pacientes portadores de FA, submetidos a terapia trombolítica. Essa metanálise revelou
que os pacientes teriam menos resultados favoráveis, mais THS’s e maior probabilidade de
morte em 90 dias após a trombólise.
44
Fibrilação atrial (FA), uso de próteses valvares metálicas ou endocardite, com uso
de anticoagulantes, mesmo em doses subterapêuticas, aumentariam o risco de THS. Tais
transformações, no entanto, estariam mais relacionadas com o tipo de trombo (vermelho:
rico em hemácias, fibras sanguíneas e fibrinolíticos endógenos), que propriamente com
efeito adverso do trombolítico (YUE;LI;YU;LI et al., 2016).
Artigo recente revela que há aumento de 4,5 vezes do risco de AVC em pacientes
com FA não valvar. Além disso, FA está relacionada a recanalizações tardias (> 24hs), o
que predisporia a maiores taxas de TH’s do tipo PH (SHARMA e KHALIGHI, 2017).
Os AVC’s isquêmicos de mecanismo cardioembólico, sejam eles causados por
doenças valvares, infarto agudo do miocárdio, miocardiopatias dilatadas (como a doença
de Chagas), ou qualquer outra cardiopatia que curse com arritmias cardíacas, são os mais
propensos a sofrerem transformação hemorrágica. O turbilhonamento sanguíneo resultante
forma trombos que podem embolizar e obstruir artérias de médio a grande calibres.
A frequência de TH’s cardioembólicas gira em torno de 32,5% a depender do estudo,
com sua incidência podendo aumentar em torno de 10%, após alguns dias do evento
isquêmico primário (ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
Os AVC’s lacunares raramente evoluem com TH’s. Os AVC’s criptogênicos, cujas
causas subjacentes são evidenciadas, mesmo após ampla investigação, têm risco menor
de TH’s, e quando formam, há maiores taxas na forma HI (ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA
et al., 2013).
Cerca de 1/5 dos nossos pacientes apresentaram diagnóstico de fibrilação atrial.
Desses, 13,8% apresentaram TH sintomática. Nossos dados mostram uma fraquência
significativamente maior de FA dentre os pacientes que evoluíram com transformação
hemorrágica sintomática. Esse dado pode estar relacionado à restrição de investigação das
causas do AVC dentre nossos pacientes, devido ao tempo insuficiente para tal ou aos
nossos recursos técnicos restritos.
45
Excluindo a FA, os AVC’s secundários a alguma cardiopatia somaram quase
1/3 dos pacientes trombolisados. Desses, 15,7% apresentaram THS, percentual acima dos
10,9% de THS’s desse estudo.
Tempo do evento cerebrovascular ao início da terapia trombolítica (Delta-T):
Estudos sugerem que o tempo entre o início dos sintomas (ictus) e a trombólise não
é um fator de risco isolado para TH, estando as TH’s mais dependentes das taxas de
recanalização vascular, que propriamente do tempo de trombólise. MOLINA;ALVAREZ-
SABÍN;MONTANER;ABILLEIRA et al. (2002), usando ultrassom-doppler transcraniano,
observaram que TH tipo HI, em menos de 6 horas de recanalização, apresentavam
desfechos mais favoráveis, que naqueles sem essa transformação, sugerindo que as TH’s
quando do tipo HI, seriam um marcador de sucesso da recanalização. Posteriormente,
modelos animais foram usados para comparar recanalizações com mais de 6 horas e
evidenciaram maiores taxas de TH’s tipo PH e piores desfechos, quando comparados com
recanalizações com menos de 6 horas.
Corroborando o estudo anterior, ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al. (2013),
fazendo sonotrombólise em recanalização tardia (mais de 6 horas), mostraram haver maior
risco de hemorragias parenquimatosas (PH’s) do que em pacientes com recanalização
precoce (menos de 6 horas).
Essas observações sugerem que maior tempo de oclusão arterial pode levar a
maiores danos endoteliais e menor tolerabilidade à reperfusão vascular cerebral
(MOLINA;ALVAREZ-SABÍN et al., 2002;ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al.,
2013;DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Por impossibilidade de aferir o tempo de recanalização arterial com os recursos
disponível nesta instituição no período do estudo, analisamos o tempo entre os primeiros
sintomas e a infusão do alteplase. Virtualmente a metade dos pacientes conseguiram ser
46
tratados em até 3 horas do evento isquêmico (mediana 185 minutos). Há de se destacar o
relevante papel do pronto atendimento oferecido aos pacientes em AVC agudo e o seu
provável benefício em evitar transformações hemorrágicas sintomática. Ainda assim, há
claro predomínio na incidência THS nas trombólises realizadas entre 3 e 4,5 horas (15,9%
vs. 5,8%, até 3 horas).
Nossos dados corroboram a literatura quando da trombólise em até 3 horas. É
interessante notar a desproporção da frequência de THS nos pacientes trombolisados no
intervalo entre 3 e 4,5 horas. O percentual praticamente triplica. Nossos dados evidenciam
a importância do fator tempo no surgimento de THS.
NIHSS da admissão hospitalar:
A literatura atual não impõe limites de NIHSS para trombólises com menos de 3
horas de AVCi. Com tempo entre 3 e 4,5 horas, apresenta dados difíceis de interpretar
quanto aos benefícios da trombólise em pacientes com NIHSS menor que 5 (embora os
riscos de TH’s girem em torno de 0 a 2%). Nos casos em que o paciente é admitido com
tempo de AVCi entre 3 e 4,5 horas, e NIHSS estiver entre 5 e 25, a contraindicação para
trombólise endovenosa também é relativa, dependendo mais de outros critérios, do que da
pontuação nessa escala. Em relação a NIHSS > 25 ou deterioração neurológica mais grave
de início e a visualização da artéria ocluída, os estudos mostram que, embora com risco
maior de sangramento, as chances de desfecho mais favorável também aumentam
(DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Naqueles pacientes que apresentaram AVCi de moderado a grave, com melhora
importante deste a primeira avaliação até o início da infusão do bólus de Alteplase®, mas
que continuam com déficits ainda moderados ou graves, é recomendado que se faça o
tratamento (Classe IIa, Nível de evidência A). Retardo da infusão da droga para monitorar
a melhora não é recomendado, já que o tempo desde o evento isquêmico até o tratamento
47
é um poderoso fator para o sucesso no desfecho clínico-neurológico (Classe III, Nível de
evidência C) (DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
É interessante ressaltar o grande percentual de pacientes trombolisados na faixa de
NIHSS entre 5 e 24 (80,3%) no nosso estudo. AVCi minor e com déficits neurológicos mais
graves tiveram menor elegibilidade para o tratamento (10,4% e 9,2%, respectivamente). A
taxa de THS aumentou proporcionalmente à pontuação no NIHSS, com mais da metade
das THS com NIHSS maior que 24 pontos. Esse fator de risco mostrou-se importante para
a complicação hemorrágica neste estudo.
Circulação acometida pelo AVC:
Não há na literatura contraindicações de trombólise endovenosa devidas ao território
vascular acometido. A contraindicação se refere aos casos de AVCi extensos, que em
ACM’s, são maiores de 1/3 do seu território, com visualização do trombo na neuroimagem
da admissão hospitalar, descrita em publicação da AHA/ASA em 2013. Em revisão recente
da AHA/ASA de 2016, não há menção a território vascular específico, apenas a evidência
em neuroimagem de AVCi extenso (DAVALOS;TONI et al., 1999;FREITAS,
2001;CEREBROVASCULARES,
2002;UYTTENBOOGAART;KOCH;KOOPMAN;VROOMEN et al., 2008;WHITELEY;SLOT
et al., 2012;ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013;BRASIL NETO e TAKAYANAGUI,
2013;CEREBROVASCULARES;NEUROLOGIA et al.,
2013;DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Observamos neste estudo, que a grande maioria das trombólises endovenosas
ocorreram em AVCi’s de artérias cerebrais médias, principalmente a esquerda, com mais
de 80% dos nossos pacientes com AVC nesses territórios. Tal proporção pode ser
explicada pela maior prevalência de AVC’s aterotrombóticos e cardioembólico afetando
48
esses territórios, além dos sintomas mais evidentes de lesões desses territórios,
principalmente à esquerda.
Se considerarmos apenas os territórios vasculares posteriores, notaremos o
predomínio de território da artéria basilar, com 40% dos AVC’s nesse subgrupo. Nota-se
também, predomínio significativo de lesão nas artérias esquerdas.
As THS’s de territórios de ACM’s são mais frequentes que o observado na literatura.
Destaca-se também o fato de que as THS nesses territórios são quase o triplo das THS’s
de todos os outros territórios somados, em números absolutos.
Escala de Rankin Modificada (ERM) na alta hospitalar
A escala de Rankin Modificada quantifica o nível de dependência para atividades de
vida diária (AVD’s) devido às sequelas do evento isquêmico cerebrovascular. Neste estudo,
consideramos déficits leves aqueles com ERM entre 0 -1; moderado, entre 2 – 3; grave, de
4; muito grave, de 5: óbito, de 6 pontos.
Observamos que a maioria recebe alta hospitalar com dependência para as
atividades de vida diária (AVD’s). Quanto maior a EMR, maior a frequência de THS. Com
ERM em 4 e 5 pontos representam 4,1% e 11,1% de THS’s, respectivamente. Devemos
destacar também que dos pacientes que evoluíram para óbito (ERM=6), todas as
transformações foram sintomáticas, embora nem todos óbitos tivessem como causa
primária a THS’s.
Nossos dados nos remetem à observação de que, apesar de as transformações
hemorrágicas sintomáticas pós terapias trombolíticas em fase aguda, não devam ser
responsabilizadas sozinhas pela deterioração neurológica, o aumento concomitante da
frequência de THS e da pontuação na escala de Rankin modificada pode evidenciar a
importância dessa complicação no desfecho clinico-neurológico desses pacientes.
49
7 CONCLUSÃO.
• A frequência de THS neste estudo foi maior que o observado na literatura.
• Houve uma discrepância nas proporções de THS’s dentre os gêneros, que merece
discussão a respeito motivo desse acontecimento nesta instituição.
• Quanto menor o grau de escolaridade, maiores as taxas de THS.
• Quase todos os pacientes trombolisados com registro de TGC, apresentavam seus
níveis elevados.
• Anticoagulantes e níveis de INR não fizeram diferença na nossa casuística.
• Cerca da metade dos pacientes foi admitida com menos de 3 horas de Ictus. Isso
pode evidenciar boa assistência pré-hospitalar ou bom nível de orientação quanto
aos sinais precoces de AVC, tanto da população leiga, quanto dos profissionais de
saúde no primeiro contato com o paciente.
• A evolução das THS, em geral teve curso desfavorável, com uma grande frequência
de pacientes evoluindo com algum grau de incapacidade, o que traduz a grande
importância das atenções em saúde primária, secundária e terciária no contexto de
doenças cerebrovasculares e seus fatores de risco.
50
8. REFERÊNCIAS:
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challenges. Annals of translational medicine, v. 2, n. 8, 2014.
52
Anexo 1:
Questionário de Trombólise na Unidade de AVC do HGF:
CÓDIGO DO PACIENTE:
o Idade
o Sexo
MECANISMO DO AVC (TOAST):
QUESTÕES DE AVALIAÇÃO:
• Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) prévia
(Pressão Arterial (PA) no momento da trombólise)
• Diabetes mellitus (DM) prévio:
(Glicemia imediatamente antes da infusão do trombolítico):
• Fibrilação atrial
• Outras cardiopatias
• Uso prévio de antiplaquetários
• Uso prévio de anticoagulantes
• INR
• TTPA
• Colesterol total
• LDL
• HDL
• VLDL
• Triglicerídeos
• Delta_ T (desde i evento até a aplicação do bólus):
• NIHSS na admissão:
53
• Circulação afetada
• Anterior
• Posterior
• Transformação Hemorrágica?
• Sintomática
• Assintomática
• Rankin na Alta Hospitalar?
54
Anexo 2:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO O (a) senhor (a) está sendo convidado (a) para participar da pesquisa intitulada: “Transformação Hemorrágica pós-rtPA Endovenoso: frequência, fatores de risco e prognóstico em Unidade de AVC de um hospital terciário”, que está sob a responsabilidade do pesquisador: Dalton Barros Ferreira, Residente de Neurologia do Hospital Geral de Fortaleza e tem como objetivo: Estudar a ocorrência de complicações relacionadas a sangramento cerebral em pacientes submetidos a tratamento para diluir coágulos responsáveis por AVC nas suas primeiras horas, nas dependências da Unidade de AVC do Hospital Geral de Fortaleza. A pesquisa será realizada no seu prontuário e seus dados serão tratados de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento será divulgado o seu nome. Os dados coletados serão utilizados apenas nesta pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas cientificas. Esta pesquisa poderá trazer como benefícios a identificação de possíveis causas que levem a risco de piora do quadro de saúde de pessoas que utilizaram o medicamento para tratar AVC. Os riscos da pesquisa são mínimos e se referem somente a possível exposição de seus dados de prontuário, não havendo intervenções ou questionários para serem preenchidos nesta pesquisa. A sua participação é de caráter voluntário (A) Sr. (a) poderá interromper a pesquisa no seu prontuário se assim desejar, isto é, a qualquer momento o (aa) r. (a) pode desistir de participar e retirar seu consentimento, entrando em contato com o responsável pela pesquisa pelo telefone (85) 3101 3160. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecidos é feito em duas vias, das quais o Sr. (a) terá uma cópia. O (a) Sr. (a) não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras pela participação nesta pesquisa. Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza - HGF (85) 3101-7078
Fortaleza,_____de_________________de_____________ ______________________________________ Participante da pesquisa: . Digitais caso não assine _______________________________________ Pesquisador
55
Anexo 3:
DISPENSA DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO -TCLE
Este estudo é retrospectivo e será realizado com base nas informações contidas nos
prontuários dos pacientes com AVC isquêmico agudo, trombolisados na Unidade de AVC
do Hospital Geral de Fortaleza, não tendo nenhum contato com o paciente, sendo assim
estamos solicitando dispensa do TCLE para os casos em não consigamos contato com o
paciente ou o seu responsável.
56
Anexo 4:
PEDIDO DE ISENÇÃO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Ao Coordenador do Comitê de Ética do Hospital Geral de Fortaleza, solicitamos a
isenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) deste projeto
encaminhado para vossa apreciação. O projeto intitulado: “Transformação Hemorrágica
pós-rtPA Endovenoso: frequência, fatores de risco e prognóstico em Unidade de AVC de
um hospital terciário”, é um estudo exploratório, descritivo, transversal e, portanto, não
intervencionista.
As razões para solicitação da isenção do TCLE são enumeradas abaixo: 1.
Levantamento retrospectivo de dados em prontuários; 2. Os riscos são de mínimos para o
paciente uma vez que o estudo é meramente observacional; 3. População de estudo
eventualmente sem seguimento na instituição no presente (pacientes de outras localidades
ou falecidos); 4. A confidencialidade da identificação pessoal dos pacientes é garantida pelo
pesquisador principal e pelas técnicas de levantamento e guarda dos dados: os pacientes
serão identificados apenas através de iniciais e números de registro que servem apenas
para validar a individualidade da informação. Esses dados não serão objetos de análise.
Por esses motivos e como o uso e destinação dos dados coletados durante este projeto de
pesquisa estão descritos no mesmo, solicitamos a dispensa do referido documento para os
casos que não consigamos contatar.
Atenciosamente,
57
Anexo 5: PARECER CONSUBSTÂNCIADO DO CEP
58
59
