ESC Vodič za management atrijalne fibrilacije 2012.

Akademik prim. prof. dr Mustafa Hadžiomerović, FESC, ESC,

Akademik doc. dr Emir Fazlibegović, ESC, FESCMostar 04.04.2013.

Svjetski dan zdravlja, 7. april 2013. godineNaučni simpozijum

ATRIJALNA FIBRILACIJAUDRUŽENJE KARDIOLOGA BiHRadna grupa za aterosklerozuRadna grupa za naprasnu smrtRadna grupa za bazična istraživanjaUdruženje kardiologa HNK/Ž

ESC Pocket GuidelinesGuidelines for the Management ofAtrial Fibrillation (2012 Version)*The Task Force for the Management of Patients with Atrial Fibrilation(2012 Version) of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm AssociationEndorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)PredsjedavajućiA. John CammSt. George’s University of LondonCranmer Terrace - London SWI7 ORE - United KingdomTel: +44 20 8725 3414 - Fax: +44 20 8725 3416 - Email: jcamm@sgul.ac.ukČlanovi radne skupine:Paulus Kirchof, Munster, Njemačka; Gregory Y.H. Lip, Birmingham, Velika Britanija; Ulrich Schotten, Maastricht,Nizozemska; Irene Savelieva, London, Velika Britanija; Sabine Ernst, London, Velika Britanija; Isabelle C. Van Gelder,Groningen, Nizozemska, Nawwar Al-Attar, Paris, Francuska; Gerhard Hindricks, Leipzig, Njemačka; Bernard Prendergast,Oxford, Velika Britanija; Hein Heidbuchel, Leuven, Belgija; Ottavio Alfieri, Brescia, Italija; Annalisa Angelini, Padova,Italija; Dan Atar, Oslo, Norveška; Paolo Colonna, Bari, Italija; Raffaele De Caterina, Chieti, Italija; Johan De Sutter, Gent,Belgija; Andreas Goette, Paderborn, Njemačka; Bulent Gorenek, Eskisehir, Turska; Magnus Heldal, Oslo, Norveška;Stefan Hohnloser, Frankfurt, Njemačka; Philippe Kolh, Liege, Belgija; Jean-Yves Le Heuzey, Pariz, Francuska; PiotrPonikowsky, Wroclaw, Poljska, Frans H. Rutten, Ultrecht, NizozemskaOstala tijela ESC-a koja su sudjelovala u nastanku ovog dokumenta:Udruge: European Association of Echocardiography (EAE), European Association for Cardiovascular Prevention &Rehabilitation (EACPR), Heart Failure Association (HFA)Radne skupine: Cardiovascular Surgery, Developmental Anatomy and Pathology, Cardiovascular Pharmacology and DrugTherapy, Thrombosis, Acute Cardiac Care, Valvular Heart DiseaseVijeća: Cardiovascular Imaging, Cardiology Practice, Cardiovascular Primary CareESC osoblje:Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, FrancuskaPosebna zahvala na doprinosu: Panos Vardas

Klinički događaji (ishodi) uzrokovani AF

Pokazatelji ishoda

Relativne promjene u bolesnika s AF

1. Smrt Smrtnost je udvostručena2. Moždani udar (uključujući hemoragijskiudar i moždano krvarenje)

Rizik od moždanog udara je povećan; AF je povezana s težim oblicima moždanog udara.

3. Hospitalizacija Hospitalizacija je česta u oboljelih od AF i može pridonijeti smanjenju kvalitete života.

4. Kvaliteta života i radnasposobnost

Veliki raspon, od slučajeva bez efekta do velikog smanjenja. AF može uzrokovati tegobe poput palpitacija i drugih simptoma povezanih s AF

5. Funkcija lijevog ventrikula Veliki raspon, od slučajeva bez promjena do tahikardiomiopatije s akutnim zatajivanjem srca.

Oblici AF

(EHRA bodovanje) Klasifikacija simptoma povezanih s AF

EHRA class razred ObjašnjenjeEHRA I ‘Bez simptoma’EHRA II Blagi simptomi’; ne utječu na

svakodnevnu aktivnost

EHRA III III ‘Teški simptomi’; utječu na svakodnevnu aktivnost

EHRA IV ‘ Simptomi onesposobljenja’; normalna svakodnevna aktivnost je prekinuta

Klasifikacija simptoma povezanih sa AF

EHRA = Evropsko društvo za srčani ritam

Management kaskada za bolesnike sa AF

Riziko faktor score

Kongestivna srčana slabost 1

Hipertenzija 1

Dob>75 2

Diabetes mellitus 1

S2 - Moždani udar 2

Faktori rizika i CHADS 2 score

Moždani udar rangiran CHA2-DS2-VASc scor uz upotrebu antikoagulantne terapije

Riziko faktor scor

Kongestivna srčana slabost/LV disfunkcija 1Hipertenzija 1Dob>75 2Diabetes mellitus 1Moždani udar/TIA/TE 2Vaskularna bolest 1Dob 65-74 1Spol (ženski spol) 1Max score 9

kliničke kararkteristike

dodijeljeni bodovi

H hipertenzija 1

A oštećena renlna ili jetrena funkcija

(1 bod za svaku) 1 ili 2

S moždani udar 1

B sklonost krvarenju il krvarenje 1

L Labilan INRs (ako uzima se VKA) 1

E Dob (stariji > 65) 1

D Lijekovi (aspirin, NSAID) ili alkohol

(1 bod za svakog) 1 ili 2

Maksimalni bodovi 9

Kliničke karakteristike po HAS-BLED scoru rizika za krvarenje

Liječenje inhibitorima enzima koji pretvara angiotenzin (ACEI), blokatorima angiotenzinskih receptora (ARB), aldosteronskim antagonistima, statinima, omega-3 višestruko nezasićenim masnim kiselinama

(PUFA) se smatra tzv. „upstream“ terapijom za AF.

„Upstream“ terapija

•Terapiju s ACEI i ARB treba razmotriti za prevenciju novonastale AF u bolesnika koji boluju od HF i imaju smanjenu ejekcijsku frakciju. IIa •Terapiju s ACEI i ARB treba razmotriti za prevenciju novonastale AF u bolesnika koji boluju od hipertenzije, posebno uz hipertrofiju lijeve komore. IIa•Terapiju sa statinima treba razmotriti za prevenciju novonastale AF nakon srčanog bypasa, izolirano ili u kombinaciji sa zahvatom na zaliscima. IIa•Terapija sa statinima može se razmotriti za prevenciju novonastale AF u bolesnika s osnovnom bolesti srca, posebno srčanim zastojem. IIb•"Upstream" terapija s ACEI, ARB, te statinima ne preporučuje se za primarnu prevenciju AF u bolesnika koji nemaju kardiovaskularne bolesti. IIIc

Specijalna stanja - HF•Terapija s β-blokatorima preporučuje se kao prva linija terapije za kontrolu frekvencije u bolesnika sa srčanim zatajivanjem i slabom LVEF. IA• Ako monoterapija nije dovoljna za kontrolu frekvencije, treba dodati digoksin. IB•U hemodinamski nestabilnih bolesnika s akutnom srčanom slabosti i slabom LVEF, preporučuje se amiodaron kao prva linija terapije. IB•Ako je isključen AP, digoksin se preporučuje kao zamjena za amiodaron u svrhu kontrole frekvencije u bolesnika s AF i akutnim sistolnim zatajivanjem srca. IC

Specijalna stanja - bolesti srčanih zalistaka

•U bolesnika s mitralnom stenozom i AF (paroksizmalnom, perzistentnom ili permanentnom) indicirana je OAC terapija (INR 2,0-3,0). I C•U bolesnika s klinički značajnom mitralnom regurgitacijom i AF preporučuje se OAC terapija (INR 2,0-3,0). IC

Specijalna stanja - ACS

•DCC se preporučuje za bolesnike s teškim oštećenjem hemodinamike ili s upornom ishemijom, ili kad se farmakološkim sredstvima ne može postići odgovarajuća kontrola frekvencije kod bolesnika s ACS i AF. IC •U bolesnika s AF i ACS preporučuje se IV amiodarona da se uspori brzi ventrikulski ritam. IC•Intravenska primjena β-blokatora preporučuje se za usporavanje brzog ventrikulskog odgovora na AF u bolesnika s ACS. IC

Specijalna stanja - trudnoća

•U svim stepenima trudnoće može se sa sigurnošću izvršiti DCC, a preporučuje se u bolesnica koje su hemodinamski nestabilne zbog AF te u svim slučajevima kad je AF visoko rizična za majku ili plod. I C•Zaštita od tromboembolije preporučuje se tokom cijele trudnoće bolesnicama s AF i visokim tromboembolijskim rizikom; izbor lijeka (heparin ili varfarin) ovisi o stepenu trudnoće. IC

• Primjena oralnih VKA preporučuje se od drugog trimestra do 1 mjesec prije očekivanog poroda. I B

• Supkutana primjena LMWH u dozi prilagođenoj tjelesnoj težini preporučuje se tokom prvog trimestra te tokom zadnjeg mjeseca trudnoće. Alternativno se može primijeniti UFH, s ciljnim produženjem aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena do 1,5 puta početne vrijednosti. IB

• Kateterska ablacija se preporučuje za bolesnike s visokim rizikom za razvoj AF te u prisutnosti očitog, ali asimptomatskog AP (akcesorni snopić) na površinskom EKG-u. I A

• Kateterska ablacija se preporučuje kod bolesnika s AF i očitim AP zbog sprječavanja iznenadne srčane smrti (SCD). I A•Preporučuje se što prije uputiti bolesnika koji je preživio SCD i ima očito provodljiv AP u specijaliziranu ustanovu radi kateterske ablacije. I C •Kateterska ablacija preporučuje se za bolesnike s visokorizičnim zanimanjima (npr. piloti, vozači u javnom prevozu) koji imaju očitu, ali asimptomatsku provodljivost kroz AP, na EKG-u. I B

Specijalna stanja – WPW sindrom

•Početna preporučena terapija za bolesnike koji razviju AF tokom akutne plućne bolesti ili egzacerbacije kronične plućne bolesti jest smanjenje hipoksije i acidoze. I C•Za bolesnike s plućnom bolesti koji zbog AF postanu hemodinamski nestabilni trebalo bi pokušati DCC. I C

Specijalna stanja – plućne bolesti