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COBERTURAUnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)

Y0066_R3175_003_2016SP_A

Llamada gratuita 1-866-622-8054, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

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2016 Evidencia de

Y0066_R3175_003_2016SP_AForm CMS 10260-ANOC/EOC(Approved 03/2014)

OMB Approval 0938-1051

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicarecomo miembro de nuestro plan

En esta guía encontrará los detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentosrecetados de del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Explica cómo obtener los servicios de cuidadosde salud y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante.Consérvelo en un lugar seguro.

Este plan, UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP), es ofrecido porUnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidencia deCobertura dice “nosotros”, “para nosotros” o “nuestro”, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice“plan” o “nuestro plan”, se refiere a UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP).)

Los planes están asegurado por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas,una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con elprograma estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plancon Medicare.

Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas.

Llame a nuestro Servicio al Cliente al 1-866-622-8054 para obtener información adicional. (Losusuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 díasde la semana.

El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación en otros idiomas para las personasque no hablan inglés.

Esta información está disponible sin costo en otros idiomas.

Para obtener más información, por favor comuníquese con Servicio al Cliente al 1-866-622-8054.(Usuarios TTY deben llamar 711). Horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

El Servicio al Cliente también tiene disponible, de forma gratuita, servicios de interpretación parapersonas que no hablan inglés.

Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letras grandes o encinta de audio. Llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-866-622-8054, TTY: 711, de8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, para obtener información adicional.

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Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, o los copagos/coaseguro puedencambiar el 1 de enero de 2017.

Servicios de interpretación en múltiples idiomas

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health ordrug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-622-8054. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que puedatener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al1-866-622-8054. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: ៥Ӏᦤկܡ䌍ⱘ㗏䆥᳡ˈᐂᙼ㾷ㄨѢعᒋ㥃⠽䰽ⱘӏԩ⭥䯂Ǆབᵰᙼ䳔㽕ℸ㗏䆥᳡ˈ䇋㟈⬉��Ǆ៥ӀⱘЁ᭛ᎹҎਬᕜФᛣᐂᙼǄ䖭ᰃϔ乍ܡ䌍᳡Ǆ

Chinese Cantonese: ೯ਊ෦ʰᮆ˯ய෪╘ᣕʕ⾒ӯ⇸খᄾב㘼ᐔ෦ʰ༖ɮΐ⧋ᮆ⅙⥆ᅁѝĶ��⿌⊗ᅁѝ㘼⣃⥆⅙⿏��Ķ෦ʰ⤅Ƙ၄ᮆǗ։ጱഹ೯༖ɮчĶ⯍ႶƁふΐ⧋ᅁѝĶ

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-622-8054. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questionsrelatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, ilvous suffit de nous appeler au 1-866-622-8054. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ceservice est gratuit.

Vietnamese:��ŚƷŶŐ�ƚƀŝ�Đſ�ĚҷĐŚ�ǀӅ�ƚŚƀŶŐ�ĚҷĐŚ�ŵŝҴŶ�ƉŚş�Ĝҳ�ƚƌң�ůӁŝ�ĐĄĐ�ĐąƵ�Śҹŝ�ǀҲ�ĐŚӇҿŶŐ�ƐӈĐ�ŬŚҹĞ�ǀăĐŚӇҿŶŐ�ƚƌŞŶŚ�ƚŚƵҺĐ�ŵĞŶ�EұƵ�ƋƵş�ǀҷ�ĐҥŶ�ƚŚƀŶŐ�ĚҷĐŚ�ǀŝġŶ�ǆŝŶ�ŐҸŝ 1-866-622-8054�ƐҰ�Đſ�ŶŚąŶ�ǀŝġŶ�ŶſŝƚŝұŶŐ�sŝҵƚ�ŐŝƷƉ�ĜӃ�ƋƵş�ǀҷ��ąǇ�ůă�ĚҷĐŚ�ǀӅ�ŵŝҴŶ�ƉŚş

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits-und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-622-8054. Man wird Ihnen dortauf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: ፱⋙ጁ#⩚᧿#Ậ㪦#᛭ጁ#⡄㤫#Ậ㪦⢠#ಽ㨚#ⴗᲸ⢠#፭㨶#ᖒಙ⪘#Ჴ᧿#㗿⣁#⍙…┐⬵ಯ㨖ಙ#⪏┢ጽ1#㗿⣁#⍙…┐#⩺⦓㨖ᯛ#⬜㬳40;9909550;387ḳ⨺ᦂ#Ჸ⩚㨶ⰲ╢═⤀1#㨚ഷ⢃#㨖ጁ#፫፱⪘ஜ#ᑘ⤠#ᖒᬄ#ర⪌ጽ1#⩺#⍙…┐ጁ#Ჴ᧿ᦂ#⦡⣖ᓇጽ1

Russian:�ʫ��ˋ�� 1-866-622-8054�ʦ��ͲƉ�ʪ��

Hindi: ¡�ȡ�ȯ� Q�ȡ Q�Q��ȡ��ȡ��Ȣ��Ȫ��ȡ��ȯ��ȡ�ȯ��ȯȲ�]��ȯ��ǔ Ȣ��Ȣ��Q��Q��ȯ��ȡ��ȯ�ȯ��ȯ��ǔf¡�ȡ�ȯ��ȡ ��Ǖ�Q��Ǖ�ȡ�ǔ�ȡ� ȯ�ȡfȱ�`��Q��¡ȰȲ��f��Ǖ�ȡ�ǔ�ȡ��Q�ȡ�Q��ȯ��ȯ��ǔf�� ¡�ȯȲ1-866-622-8054��Ȫ��ȯȲ��Ȫ_��Q��Q�ǔ��Ȫ�¡ǔ�Q�Ȣ��Ȫ��ȡ�¡Ȱ�]��Ȣ�� ȡ�¡Ȱ��¡f��Ǖ�Q�� ȯ�ȡ�¡Ȱ�

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sulnostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-622-8054. Unnostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenhaacerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através donúmero 1-866-622-8054. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço égratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan planmedikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-622-8054. Yon moun kipale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: hŵŽǏůŝǁŝĂŵǇ�ďĞǌƉųĂƚŶĞ�ƐŬŽƌǌǇƐƚĂŶŝĞ�ǌ�ƵƐųƵŐ�ƚųƵŵĂĐǌĂ�ƵƐƚŶĞŐŽ�ŬƚſƌǇ�ƉŽŵŽǏĞ�ǁ�ƵǌǇƐŬĂŶŝƵŽĚƉŽǁŝĞĚǌŝ�ŶĂ�ƚĞŵĂƚ�ƉůĂŶƵ�ǌĚƌŽǁŽƚŶĞŐŽ�ůƵď�ĚĂǁŬŽǁĂŶŝĂ�ůĞŬſǁ��ďǇ�ƐŬŽƌǌǇƐƚĂđ�ǌ�ƉŽŵŽĐǇ�ƚųƵŵĂĐǌĂǌŶĂũČĐĞŐŽ�ũħǌǇŬ�ƉŽůƐŬŝ�ŶĂůĞǏǇ�ǌĂĚǌǁŽŶŝđ�ƉŽĚ�ŶƵŵĞƌ 1-866-622-8054�dĂ�ƵƐųƵŐĂ�ũĞƐƚ�ďĞǌƉųĂƚŶĂ

Japanese: ᙜ♫ࡢᗣ�ᗣಖ㝤⸆ရ�ฎ᪉⸆㛵ࡈࡍ㉁ၥࠊ�ࡓࡍ࠼⟆࠾↓ᩱࡢ㏻ヂࠋࡍ࠸ࡊࡈࡍ࠶ࡀࢫࢧ㏻ヂࡈ⏝࠾��ࠊࡣ࡞㟁ヰࠋࡍࢫ�ࢧࡢᩱ↓ࡣࡇࠋࡍࡋࡓ࠸ᨭࡀ�⪅�ேࡍヰ᪥ᮏㄒࠋ࠸ࡉࡔࡃ

1-866-622-8054

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Índice

2016 Evidencia de Cobertura

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtenermás ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera páginade un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo decada capítulo.

Capítulo 1 Los primeros pasos como miembro ..................................................................... 1-1Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo utilizaresta guía. Explica el propósito de los materiales que le enviaremos, su prima del plan,su tarjeta de identificación de miembro del plan y el mantenimiento al día de sumembresía.

Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes ....................................................... 2-1Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (UnitedHealthcare DualComplete RP (Regional PPO SNP)) y con otras organizaciones, entre otras,Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP), laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (elprograma estatal de seguro de salud para personas con ingresos limitados),programas que ayudan a las personas a pagar el costo de sus medicamentosrecetados, y la Junta de Retiro Ferroviario.

Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ............................. 3-1Explica cuestiones importantes que debe saber para obtener cuidado médico comomiembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso de proveedoresde la red del plan y cómo obtener cuidado en caso de emergencia.

Capítulo 4 Tabla de beneficios médicos (lo que se cubre y lo que usted paga) ......................... 4-1Contiene los detalles de los cuidados médicos que tienen cobertura y aquellos queno la tienen, como miembro de nuestro plan. Explica cuánto le corresponde pagarcomo parte del costo del cuidado médico cubierto.

Capítulo 5 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de laParte D ............................................................................................................. 5-1


Le explica las reglas que usted debe seguir al obtener sus medicamentos de la ParteD. Explica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para sabercuáles son los medicamentos que tienen cobertura. Explica los medicamentos que notienen cobertura. Se le explican las diversas restricciones que se aplican a la coberturade determinados medicamentos. Se le explica dónde puede surtir sus medicamentosrecetados. Se explican los programas del plan para la seguridad y administración demedicamentos.

Capítulo 6 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de laParte D ............................................................................................................ 6-1Contiene información sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (etapade deducible, etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura, etapa de cobertura degastos médicos mayores) y cómo estas etapas afectan el costo que usted paga por susmedicamentos.

Capítulo 7 Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que harecibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ................................... 7-1Explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desee pedirnos el reembolsode nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8 Sus derechos y responsabilidades ....................................................................... 8-1Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro.Le indica lo que puede hacer si cree que sus derechos no son respetados.

Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,apelaciones y quejas) ......................................................................................... 9-1Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o dudas como miembro denuestro plan.

Ɣ Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentarapelaciones si tiene problemas para obtener el cuidado médico o losmedicamentos recetados que considera con cobertura conforme a nuestroplan. Estas instrucciones también explican cómo pedirnos una excepción alas normas o a restricciones adicionales de su cobertura para medicamentosrecetados y cómo pedirnos el mantenimiento de la cobertura de su cuidadohospitalario y de determinados tipos de servicios médicos si cree que sucobertura va a terminar prematuramente.

Ɣ Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempode espera, el servicio al cliente y otras dudas.

Capítulo 10 Cómo terminar su membresía en el plan ........................................................... 10-1


Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Explica loscasos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía.

Capítulo 11 Avisos legales .................................................................................................. 11-1Incluye avisos sobre la ley vigente y la antidiscriminación.

Capítulo 12 Definiciones de palabras importantes ............................................................... 12-1Explica los términos clave usados en esta guía.

CAPÍTULO 1

Primeros pasos como miembro

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1-1

CAPÍTULO 1: Primeros pasos como miembro

SECCIÓN 1 Introducción...........................................................................................................2Sección 1.1 Usted inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP),

que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan para necesidadesespeciales).........................................................................................................................2

Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?................................................................. 2Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura.......................................................... 3

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?.............................................3Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad................................................................................................. 3Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?.................................................................4Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?............................................................................................................4Sección 2.4 Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare Dual Complete RP

(Regional PPO SNP).......................................................................................................4SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?...............................................................5

Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos los cuidadosde la salud y los medicamentos recetados cubiertos..........................................................5

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan.......... 6Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía de farmacias en nuestra red........................................... 6Sección 3.4 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan................................................. 7Sección 3.5 Explicación de los Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): Informes con un

resumen de los pagos hechos para sus medicamentos recetados de la Parte D................. 7SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan....................................................................................... 8

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?........................................................................................... 8Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima del plan....................................................................9Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?....................................... 10

SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente........10Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta.......................................... 10

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal...................................11Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud.....................................................11

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan..................................................... 11Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro

secundario?..................................................................................................................... 12


SECCIÓN 1 IntroducciónSección 1.1 Usted inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP),

que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan para necesidadesespeciales)

Sección 1.1 Usted inscrito enUnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPOSNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan paranecesidades especiales)

Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid:Ɣ Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para ciertas

personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y para personas con enfermedadrenal en etapa terminal (insuficiencia renal).

Ɣ Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertaspersonas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según su estado deresidencia y el tipo de plan de Medicaid que usted tenga. Algunas personas que tienen Medicaidreciben asistencia para el pago de las primas de Medicare y para costear otros gastos. Otraspersonas reciben además cobertura de servicios adicionales y medicamentos que no tienencobertura de Medicare.

Usted ha optado por recibir el cuidado de la salud de Medicare y la cobertura de medicamentos recetadosa través de nuestro plan, UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP).Hay diferentes planes de cuidado de la salud de Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete® RP(Regional PPO SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (un “Plan para necesidadesespeciales” de Medicare), es decir, con beneficios concebidos para las personas con necesidades médicasespeciales. UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP) está diseñado específicamentepara las personas afiliadas a Medicare y con derecho a recibir asistencia de Medicaid.Puesto que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos para recibir algunos de los servicios decuidado de la salud de Medicare. Medicaid también ofrece otros beneficios mediante la cobertura deservicios de cuidado de la salud y la cobertura de medicamentos recetados que Medicare normalmenteexcluye de su cobertura. También recibirá “Ayuda Adicional” de Medicare para costear los gastos de losmedicamentos recetados de Medicare. UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)administrará en su nombre todos estos beneficios para que usted reciba los servicios de cuidado de lasalud y la asistencia de pagos que le corresponde.UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP) es administrado por una compañíaprivada. Al igual que con todos los planes de Medicare Advantage, este Plan Medicare para necesidadesespeciales tiene la aprobación de Medicare. El plan también tiene contrato con el programa Medicaid elprograma Medicaid Hawaii para coordinar los beneficios que recibe de Medicaid. Nos complaceproveerle cobertura de cuidado de la salud de Medicare, incluida la cobertura de medicamentosrecetados.

Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?


La guía Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener la cobertura de cuidado de la salud yde medicamentos recetados con cobertura de Medicare con nuestro plan. Esta guía explica sus derechosy responsabilidades, lo que cubre el plan y lo que usted paga como miembro del plan.Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” indican los cuidados, servicios médicos y medicamentosrecetados a su disposición como miembro del plan.Le conviene enterarse de las reglas del plan y de los servicios disponibles. Para ello, tómese un momentopara familiarizarse con la guía Evidencia de Cobertura.Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente denuestro plan (los teléfonos se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Forma parte de nuestro contrato con ustedEsta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubresu cuidado. El contrato también incluye el formulario de inscripción, la Lista de MedicamentosCubiertos (formulario), y cualquier aviso que reciba sobre los cambios de cobertura o sobre lascondiciones que la afecten. Estos avisos a veces se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en el plan entre el 1 de enero de 2016 yel 31 de diciembre de 2016.Cada calendario del plan, Medicare nos permite hacer cambios a los planes ofrecidos. En otras palabras,podemos modificar los costos y beneficios del plan después del 31 de diciembre de 2016. Tambiénpodemos optar por suspender el plan u ofrecérselo en un área de servicio diferente luego del 31 dediciembre de 2016.Medicare debe aprobar nuestro plan cada añoMedicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Puedecontinuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuandonosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad

Usted reúne los requisitos de membresía de nuestro plan si:Ɣ Tiene la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección 2.2 tiene detalles de ambas partes).Ɣ Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.4 siguiente describe el área de servicio).Ɣ Además, usted no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), excepto en casos limitados,

por ejemplo, si contrae enfermedad renal en etapa terminal siendo miembro de un plan ofrecidoo de un plan diferente que fue eliminado.

Ɣ Cumple además los requisitos de elegibilidad especiales que se describen a continuación.


Requisitos de elegibilidad especiales de nuestro planNuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficiosde Medicaid. (Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos aciertas personas con ingresos y recursos limitados.) Para poder participar en nuestro plan, usted debereunir los requisitos de participación en Medicare y los beneficios completos de Medicaid.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare recibió información sobre los servicios que estáncubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

Ɣ La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (parapacientes hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de servicios decuidado de la salud a domicilio.

Ɣ La Parte B de Medicare corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo,servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura para adquirirdeterminados artículos (como equipo médico duradero y suministros médicos).

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personascon ingresos y recursos limitados. Cada estado decide cuáles son las fuentes de ingresos y recursos quecuentan, la elegibilidad de los participantes, los servicios con cobertura y el costo de los servicios.Además, los estados pueden determinar cómo administrar el programa siempre que se observen las reglasfederales.Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con el pagode sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare”ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar lasprimas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (deducibles, coaseguro ycopagos). (Algunas personas inscritas en el programa QMB también reúnen los requisitos para recibirbeneficios completos de Medicaid [Programa QMB+].)

Sección 2.4 Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP)

Sección 2.4 Área de servicio del plan correspondiente a UnitedHealthcare Dual Complete®

RP (Regional PPO SNP)

Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solamente para los residentes denuestra área de servicio. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el áreade servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes estados: Hawaii.


Si planea mudarse del área de servicio, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en laportada posterior de esta guía). Cuando se mude, dispondrá de un Período de inscripción especial paracambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicaredisponible en su nueva localidad.También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal. Puedeencontrar los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos loscuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro del plan, debe usar la tarjeta de identificación de miembro para el plan todavez que reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga enfarmacias de la red. IMPORTANTE: si tiene Medicare y Department of Human Services (Medicaid),no se olvide de mostrar su tarjeta de identificación de miembro y su tarjeta de identificación de Medicaidestatal toda vez que solicite servicios. Esto le permitirá a su proveedor facturarle de forma correcta. Estaes una tarjeta de identificación de miembro solo de muestra. La suya será parecida:

Mientras sea miembro del plan, no debe usar la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare para obtenerservicios médicos con cobertura, excepto para los estudios de investigación clínica de rutina y los serviciosde centro de cuidados paliativos. Guarde su tarjeta roja, azul y blanca de Medicare en un lugar seguro encaso de necesitarla en el futuro.Razones de peso para hacerlo: Si recibe servicios cubiertos y usa su tarjeta roja, blanca, y azul deMedicare en vez de usar su tarjeta de identificación mientras sea miembro del plan, tal vez tendrá quepagar el costo completo usted mismo.En caso de daño, robo o extravío de su tarjeta de identificación de miembro del plan, llameinmediatamente al Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los teléfonos del Servicio al Clienteestán impresos en la portada posterior de esta guía.)


Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red delplan

El Directorio de Proveedores es una lista de proveedores y de proveedores de equipos médicosduraderos de nuestra red. Este directorio también puede incluir los proveedores que participan enDepartment of Human Services (Medicaid). Puede consultar a cualquier proveedor del directorio pararecibir los servicios cubiertos del plan, incluso si este no participa en Department of Human Services(Medicaid). Contacte Department of Human Services (Medicaid) para pedir detalles de los proveedoresparticipantes de Department of Human Services (Medicaid).¿Qué son “proveedores de la red”?Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos,proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales e instalaciones de cuidados de la salud que tienenun acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el costo compartido que a usted le correspondaabonar como el pago total. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicioscubiertos a los miembros de nuestro plan. Obtenga la lista más reciente de proveedores enwww.UHCCommunityPlan.com.¿Por qué necesita saber quiénes son proveedores de nuestra red?Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir cuidado de proveedores fuera de la red. Nuestroplan cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red , siempre y cuando los servicios sean beneficioscubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usa un proveedor fuera de la red, quizás suba sucosto compartido por los servicios cubiertos. Vea los detalles específicos en el capítulo 3, titulado Cómousar la cobertura del plan para sus servicios médicos.Debido a que nuestro plan es una Organización Regional de Proveedores Preferidos, si no se dispone deun proveedor de la red contratado, puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red a un costocompartido igual que si fuera dentro de la red. Si necesita ver a un proveedor fuera de la red, o si necesitaayuda para encontrar a un proveedor fuera de la red, llame al Servicio al Cliente.Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia llamando al Servicio al Cliente (losteléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede solicitar a Servicio al Clienteinformación adicional sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos y certificaciones. Tambiénpuede encontrar información sobre proveedores en nuestro sitio web. Puede obtener la información másactualizada sobre los cambios efectuados en los proveedores de la red tanto de Servicio al Cliente comodel sitio web. Puede encontrar nuestro sitio web e información telefónica en el capítulo 2 de esta guía.

Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía de farmacias en nuestra red

¿Cuáles son las “farmacias de la red”?Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron surtir las recetas cubiertas de los miembrosde nuestro plan.¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?


Consulte el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Habráncambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Encontrará un Directorio de Farmaciasactualizado en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. También puede llamar al Servicioal Cliente para obtener la información actualizada de los proveedores o para pedir el envío postal de unDirectorio de farmacias. Revise el 2016 Directorio de Farmacias para ver qué farmacias están ennuestra red.Si no tiene el Directorio de Farmacias, obtenga una copia llamando al Servicio al Cliente (los teléfonosestán impresos en la portada posterior de esta guía). Llame al Servicio al Cliente cuando lo desee paraobtener los cambios más recientes en la red de farmacias. También puede encontrar esta información enel sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.

Sección 3.4 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos o Formulario. Nosotros simplemente ladenominamos “Lista de Medicamentos”. Esta lista indica los medicamentos recetados de la ParteD que tienen cobertura del plan. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan conla ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidas porMedicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertosbajo sus beneficios de Medicaid. Contacte al plan de salud de Medicaid o a Department of HumanServices (Medicaid) que aparece en el capítulo 2 de esta guía para obtener detalles de la cobertura demedicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid. Su plan de salud de Medicaid o Department ofHuman Services (Medicaid) también puede darle una lista de los medicamentos con cobertura deMedicaid.Además, la Lista de medicamentos indica si hay reglas que limiten la cobertura de sus medicamentos queusted usa.Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de medicamentos que reciba incluyeinformación de los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con más frecuencia. Sinembargo, cubrimos otros medicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno desus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquesecon el Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más reciente ycompleta de los medicamentos que tienen cobertura, visite el sitio web del plan(www.UHCCommunityPlan.com) o llame al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos estánimpresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 3.5 Explicación de los Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): Informescon un resumen de los pagos hechos para sus medicamentos recetados de laParte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe paraentender y llevar registro de los pagos hechos por dichos medicamentos. Este informeresumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (o bien, “EOB de la Parte D”).


La Explicación de Beneficios de la Parte D indica la cantidad total que usted, u otros en su nombre,han gastado en medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cadauno de los medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (La cantidad que ustedpaga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación deBeneficios de la Parte D y cómo puede ayudarle a llevar el control de su cobertura de medicamentos.También puede pedir un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D. Para obtener unacopia, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?

Como miembro de nuestro plan usted paga una prima mensual del plan, a menos que tenga derecho arecibir “Ayuda Adicional” para cubrir sus costos de medicamentos recetados. No debe pagar una primamensual del plan (prima para el plan de medicamentos recetados) si califica para recibir “AyudaAdicional”. Las personas con Medicare y Medicaid tienen automáticamente el derecho a recibir “AyudaAdicional”. Para el 2016, la prima mensual de nuestro plan es $20.20.En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayorEn algunos casos, la prima del plan puede superar la cantidad indicada anteriormente en la sección 4.1esta situación se describe a continuación.

Ɣ Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no seinscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando reunieron los requisitos porprimera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin cobertura acreditable demedicamentos recetados. (El término “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague,en promedio, tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). En elcaso de estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. Lacantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripcióntardía.ż Usted no pagará una multa por inscripción tardía si recibe el programa Ayuda Adicional de

Medicare para pagar sus medicamentos recetados.ż Si alguna vez deja de recibir su subsidio por bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe

mantener su cobertura en el Plan D o posiblemente tenga que pagar una multa si en el futurodesea inscribirse nuevamente en la Parte D.

ż Si debe pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de su multa depende del número demeses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de reunir los requisitos. La sección10 del capítulo 6 explica en detalle la multa por inscripción tardía.

Algunos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de MedicareAlgunos miembros tienen la responsabilidad de pagar otras primas de Medicare. Como se explicóanteriormente en la sección 2, para reunir los requisitos de nuestro plan, debe mantener los requisitos deafiliación a Department of Human Services (Medicaid) así como reunir los requisitos necesarios de la


Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los UnitedHealthcareDual Complete® RP (Regional PPO SNP) miembros, Department of Human Services (Medicaid) pagala prima de la Parte A (en caso de no reunir automáticamente los requisitos para ella) y la prima de laParte B. Si recibe beneficios de Department of Human Services (Medicaid), probablemente no tengaque pagar primas de Medicare. Por otra parte, si no reúne los requisitos para recibir beneficios deDepartment of Human Services (Medicaid), quizás tenga que pagar primas de la Parte A y Parte B. SiMedicaid no paga sus primas de Medicare en su nombre, debe continuar pagando tales primas paraseguir siendo miembro del plan.Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto seconoce como las cantidades ajustadas relacionadas a ingresos mensuales (Income Related MonthlyAdjustment Amounts, IRMAA). Si sus ingresos suman más de $85,000 en caso de personas solteras (oindividuos casados que presentan una declaración de impuestos por separado) o suman más de $170,000para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plande Medicare) para recibir cobertura de la Parte D de Medicare.

Ɣ Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado de baja delplan.

Ɣ Si debe pagar la cantidad adicional, recibirá una carta del Seguro Social al respecto, no por partedel plan de Medicare. Si algún acontecimiento cambia su nivel de vida y sus ingresos sonmenores de lo que eran, puede llamar al Seguro Social para pedirles que reconsideren su decisión.

Ɣ Para obtener más información referente a las primas de la Parte D basadas en los ingresos,consulte la sección 11 del capítulo 6 de esta guía. También puede visitar el sitio webhttp://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas deldía, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Tambiénpuede llamar a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-800-325-0778.

Su ejemplar de Medicare y Usted 2016 describe estas primas en la sección titulada “2016 Costos deMedicare.” Todos los miembros de Medicare reciben un ejemplar de Medicare y Usted cada año en elotoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito. Tambiénpuede descargar un ejemplar de Medicare y Usted 2016 del sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). Como alternativa, puede solicitar una copia impresa llamando al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima del plan

Hay dos maneras de pagar la prima del plan. Comuníquese con Servicio al Cliente para indicarnos supreferencia de método de pago de la prima del plan si desea cambiar su opción actual. (Puede encontrarel número de teléfono en la portada posterior de esta guía.)

Si decide cambiar la forma de pago de su prima, puede demorar hasta tres meses para que su nuevométodo de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, ustedes responsable del pago puntual de la prima del plan.


Opción 1: Puede pagar con chequeLe enviaremos una factura mensual y sobres de devolución para la prima mensual del plan. Haga sucheque pagadero a UnitedHealthcare. Consulte la dirección postal y demás información en el cupón depago o la factura. Incluya su número de identificación de miembro en su cheque o giro postal. Si va aefectuar un pago para más de un miembro, incluya un cupón de pago por cada miembro. Incluya elnúmero de identificación de miembro en el cheque o giro postal. Todos los pagos se deben recibir anteso en la fecha de vencimiento que se muestra en la factura mensual. Si necesita una copia de la facturamensua , por favor llame a Servicio al Cliente.Opción 2: Pueden retenerle la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social.Pueden retenerle la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Contacte al Servicio alcliente para pedir instrucciones adicionales de pago de la prima del plan de esta forma. Nos complaceráayudarlo a hacer los arreglos necesarios. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en laportada posterior de esta guía.Qué hacer si tiene problemas con el pago de su prima del planEl pago de la prima del plan debe llegar a nuestra oficina antes del primer día del mes. Si no hemosrecibido el pago de la prima antes del primer día del mes, puede recibirá un aviso de morosidad. Además,tenemos el derecho de exigir el cobro de estas primas que adeuda. Si tiene problemas para pagar la primaa tiempo, póngase en contacto con el Servicio al cliente para ver si podemos remitirlo a programas quepuedan ayudarlo con el pago de la prima. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en laportada posterior de esta guía.)

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No estamos autorizados a cambiar la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la primamensual del plan para el año entrante, se lo comunicaremos en septiembre y dicho cambio entrará envigencia el 1 de enero.

SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente

Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta

Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye sudirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluso su proveedor decuidado primario.Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y demás proveedores de la red del plan necesitan tener suinformación correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber quéservicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades del costo compartido que le corresponden.Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información al corriente.Manténganos al tanto de los siguientes cambios:


Ɣ Nombre, dirección o número de teléfono.Ɣ Cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador

de su cónyuge, de la Compensación del seguro laboral o de Medicaid).Ɣ Cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a un accidente de

automóvil.Ɣ Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia.Ɣ Si recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.Ɣ Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, la persona encargada de su

cuidado).Ɣ Si participa en un estudio de investigación clínica.

Si cambian algunos de estos datos, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía).También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia sudirección postal. Puede encontrar los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social en lasección 5 del capítulo 2.Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro quetengaMedicare exige que recopilemos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro desalud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura quetenga con sus beneficios bajo nuestro plan. Consulte la sección 7 en este capítulo para obtener másinformación sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga otro seguro.Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud ode medicamentos de la que nosotros estemos enterados. Le pedimos que lea esta informacióndetenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otracobertura no incluida, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior deesta guía).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de saludpersonal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.Consulte los detalles de las medidas de protección de su información de salud personal en la sección 1.4del capítulo 8 de esta guía.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan


Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tenerseguro secundario?

Si usted tiene otro seguro (como cobertura de salud de grupo por parte de su empleador), Medicare haestablecido reglas para decidir cuál de los dos seguros es el pagador principal. El seguro que paga sellama “pagador principal” y le corresponde pagar hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga ensegundo lugar es el “pagador secundario” y solo paga los costos que la cobertura primaria no cubre. Esprobable que el pagador secundario no pague todos los costos que no han sido cubiertos.Estas reglas se aplican en el caso de haber cobertura del plan de salud del empleador o del sindicato:

Ɣ Medicare es el pagador principal si tiene cobertura de jubilación.Ɣ Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su

familia, el pagador principal dependerá de su edad, el número de empleados de la compañía de suempleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufreenfermedad renal en etapa terminal:ż Si usted tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad y si todavía usted o el miembro de

su familia trabajan, su plan de salud de grupo es el pagador principal si el empleador tiene100 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de empleadoresmúltiples tiene más de 100 empleados.

ż Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan de salud de grupo es elpagador principal si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de losempleadores de un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.

Ɣ Si tiene Medicare porque sufre de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), su plan de saludde grupo será el pagador principal durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que ustedreúna los requisitos para recibir Medicare.

Por lo general, los siguientes tipos de cobertura son los pagadores principales de servicios relacionadoscon ellos:

Ɣ Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro de automóvil)Ɣ Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil))Ɣ Beneficios por antracosisƔ Compensación del seguro laboral

Department of Human Services Ni (Medicaid) ni TRICARE son pagadores principales de los servicioscubiertos de Medicare. Ellos se responsabilizan del pago solo después que hayan pagado Medicare o losplanes de salud de grupo del empleador.Avise al médico, hospital y farmacia si tiene otro seguro. Si tiene preguntas con respecto a quién es elprimer responsable del pago, o si necesita actualizar la información del seguro secundario, llame alServicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Quizás seanecesario que informe a las otras aseguradoras (luego de confirmar la identidad de ellas) su número deidentificación de miembro del plan para asegurar el pago correcto y puntual de sus facturas.

CAPÍTULO 2

Números de teléfono y recursosimportantes

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-1

CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP) Contactos (cómocomunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan).................................. 2

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federalMedicare)................................................................................................................8

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestasgratis a sus preguntas sobre Medicare).....................................................................10

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificarla calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare)................................11

SECCIÓN 5 Seguridad Social....................................................................................................12

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos aalgunas personas con ingresos y recursos limitados)................................................. 13

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentosrecetados............................................................................................................... 17

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria........................................20

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?............................. 21


SECCIÓN 1 UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)

SECCIÓN 1 UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP) Contactos(cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro planPara obtener asistencia sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación del miembro, llame oescriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo.

Método Servicio al Cliente - Información de contactoLLAME AL 1-866-622-8054

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEl Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de interpretación deidiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service DepartmentPO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675

SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com

Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidadomédicoUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o conrespecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea saber cómo pedir decisiones decobertura relacionadas con su cuidado médico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene unproblema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico – Información decontacto

LLAME AL 1-866-622-8054


Método Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico – Información decontacto

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UNFAX AL

1-501-262-7070

ESCRIBA A Departamento de servicio al cliente de UnitedHealthcare (Determinaciones de laorganización)PO Box 29675, Hot Springs, AR 71903-9675


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médicoUna apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión decobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará a su cuidadomédico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones decobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contactoLLAME AL 1-866-622-8054

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre el cuidado médico:1-877-262-9203Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.


Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

ENVÍE UNFAX AL

Solo para apelaciones rápidas o expeditas:1-866-373-1081

ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances DepartmentPO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico

Puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores de la red, incluidas lasquejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene que ver con cobertura nidisputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan, consulte la secciónanterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómo presentar una queja que afectará a sucuidado médico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones decobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contactoLLAME AL 1-866-622-8054

Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de quejas de tramitación rápida o expedita sobre el cuidado médico:1-877-262-9203Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


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Solo para quejas de tramitación rápida:1-866-373-1081


Método Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contactoESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department

PO Box 6106, MS CA124-0157, Cypress, CA 90630SITIO WEBDEMEDICARE

Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® RP (RegionalPPO SNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet aMedicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada con susmedicamentos recetados de la Parte DUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o conrespecto a la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D cubiertos bajo elbeneficio incluido en su plan. Si desea saber cómo pedir decisiones de cobertura relacionadas con losmedicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o unaqueja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de laParte D – Información de contacto

LLAME AL 1-866-622-8054Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


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1-501-262-7070

ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Coverage Determinations DepartmentPO Box 31350, Salt Lake City, UT 84131-0350


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a sus medicamentosrecetados de la Parte DUna apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión decobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará los


medicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o unaqueja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D -Información de contacto

LLAME AL 1-866-622-8054Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre medicamentos recetados de laParte D:1-800-595-9532Las llamadas a este número son gratis..Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UNFAX AL

Para apelaciones de tramitación estándar de medicamentos recetados de la ParteD: 1-866-308-6294Para apelaciones rápidas o expeditas de medicamentos recetados de la Parte D:1-866-308-6296

ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance DepartmentPO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a sus medicamentosrecetados de la Parte DPuede presentar una queja acerca de nosotros o de una de nuestras farmacias de la red, incluidas lasquejas sobre la calidad del cuidado de la salud que usted recibe. Este tipo de queja no tiene que ver concobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan,consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómo presentar unaqueja que afectará los medicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer sitiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).


Método Quejas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D:Información de contacto

LLAME AL 1-866-622-8054Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaEn caso de quejas de tramitación rápida sobre medicamentos recetados de la ParteD:1-800-595-9532Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UNFAX AL

Para quejas de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte D:1-866-308-6294Para quejas de tramitación rápida o expedita de medicamentos recetados de laParte D:1-866-308-6296

ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance DepartmentPO Box 6106, MS CA124-0197, Cypress, CA 90630-9948

SITIO WEBDEMEDICARE

Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® RP (RegionalPPO SNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet aMedicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra porción del costo por cuidadosmédicos o un medicamento que haya recibidoSi desea más información en caso que necesite pedirle al plan el reembolso o el pago de una factura quehaya recibido de un proveedor, consulte Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de una factura que harecibido por servicios médicos o medicmentos cubiertos).Tenga presente lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y negamos alguna parte de su solicitud,puede apelar nuestra decisión. Para más información, consulte Capítulo 9 (Qué hacer si tiene unproblema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).


Método Solicitudes de pago - Información de contactoLLAME AL Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D:

1-866-622-8054Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semanaSolicitudes de reclamos médicos: 1-866-622-8054Las llamadas a este número son gratis.Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ESCRIBA A UnitedHealthcarePO Box 31350, Salt Lake City, UT 84131-0350


SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

SECCIÓN 2 Medicare(cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunaspersonas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en etapa terminal(insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (aveces llamada CMS). Esta agencia tiene un contrato con organizaciones de Medicare Advantage,incluyendo el nuestro.

Método Medicare – Información de contactoLLAME AL 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratis.Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


Método Medicare – Información de contactoTTY 1-877-486-2048

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Este sitio le brindainformación al día sobre Medicare y los asuntos corrientes de Medicare. Tambiéntiene información sobre hospitales, asilos de convalecencia, médicos, agenciasservicios de cuidado de la salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye guías quepuede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrarcontactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare contiene detalles sobre si reúne los requisitos para recibirMedicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

Ɣ Herramienta para determinar si reúne los requisitos para recibirMedicare: le proporciona información sobre si reúne los requisitos pararecibir Medicare.

Ɣ Buscador de planes de Medicare: da información personalizada sobre losplanes de medicamentos recetados y planes de salud de Medicare, asícomo de las pólizas del seguro Medigap (Complemento de Medicare) enel área donde usted vive. Estas herramientas le dan una estimación de losposibles costos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para presentar una queja ante Medicare respectoa UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP):

Ɣ Informe su queja a Medicare: Puede presentar su queja sobreUnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)directamente ante Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite elsitio web www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.Medicare considera sus quejas con seriedad y utilizará esta informaciónpara mejorar los servicios del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, acuda a su biblioteca o centro local para adultos deedad avanzada, donde le permitirán usar las computadoras para visitar este sitioweb. De otra manera, puede llamar a Medicare y explicarles qué información estábuscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se laenviarán por correo. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE


Método Medicare – Información de contacto

(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.)

Ɣ Cobertura mínima esencial (MEC): Cobertura bajo este plan calificacomo cobertura mínima esencial (MEC) y satisface los requisitos de laresponsabilidad compartida de la Protección del Paciente así como elAffordable Care Act (ACA). Para más información acerca de losrequisitos personales de MEC, consulte el sitio web del Internal RevenueService (IRS) en http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision.

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Salud (State Health Insurance Assistance Program,SHIP) es un programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos los estados. En elestado donde usted reside, el programa SHIP se llama HAWAII SHIP State Health InsuranceAssistance Program.El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan desalud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para proporcionar asesoramientogratis del seguro de salud local a las personas con Medicare.Los consejeros del programa SHIP pueden ayudarlo a responder sus preguntas o resolver sus problemasrelacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos bajo Medicare, a presentar quejasrelacionadas con su cuidado médico o tratamientos médicos, y a resolver los problemas con sus facturasde Medicare. Los consejeros del programa SHIP también pueden ayudarlo a que entienda las opcionesde su plan de Medicare, y pueden responder preguntas sobre cómo cambiarse de plan.


Método Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP):Información de contactoHawaiiHAWAII SHIP State Health Insurance Assistance Program

LLAME AL 1-888-875-9229

TTY 1-866-810-4379Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA A No. 1 Capitol District, 250 South Hotel ST, STE 406, Honolulu, HI 96813-2831

SITIO WEB www.hawaiiship.org

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad(pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de laspersonas con Medicare)

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare)

Existe una Organización para el mejoramiento de la calidad designada en cada estado para el servicio delos beneficiarios de Medicare. En Hawaii, la Organización para el mejoramiento de la calidad se llamaLivanta BFCC-QIO Program.La Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado cuenta con un grupo de médicos ydemás profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Esta organización esfinanciada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas conMedicare. La Organización para el mejoramiento de la calidad del estado es una organizaciónindependiente. No está relacionada con nuestro plan.Deberá ponerse en contacto con la Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado encualquiera de estos casos:

Ɣ Tiene una queja relacionada con la calidad del cuidado de la salud que ha recibido.Ɣ Cree que la cobertura de su estadía en hospital terminará demasiado pronto.Ɣ Cree que la cobertura de sus servicios de atención médica a domicilio, cuidado en un centro de

enfermería especializada o Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatoriosterminan demasiado pronto.


Método Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO):Información de contactoHawaiiLivanta BFCC-QIO Program

LLAME AL 1-877-588-1123


ESCRIBA A 9090 Junction DR, STE 10, Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB www.BFCCQIOAREA5.COM

SECCIÓN 5 Seguridad Social

La Seguridad Social es responsable de determinar si reúne los requisitos y de administrar la inscripciónen Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o mayores, o que tengan una discapacidad oenfermedad renal en etapa terminal y cumplan ciertas condiciones, reúnen los requisitos para Medicare.Si usted ya recibe cheques de la Seguridad Social, su inscripción en Medicare es automática. Si no recibecheques de la Seguridad Social, tiene que inscribirse en Medicare. La Seguridad Social administra elproceso de inscripción en Medicare. Para solicitar su inscripción en Medicare, puede llamar a laSeguridad Social o visitar la Oficina del Seguro Social de su localidad.La Seguridad Social también es responsable de determinar quién debe pagar una cantidad adicional porla cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene ingresos más altos. Si recibió una carta dela Seguridad Social para informarle que debe pagar la cantidad adicional y si tiene preguntas sobre dichacantidad o si sus ingresos son menores debido a un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar ala Seguridad Social para solicitar que reconsideren la decisión tomada.Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con la Seguridad Social parainformarles al respecto.

Método Seguridad Social: Información de contactoLLAME AL 1-800-772-1213

Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.Puede utilizar los servicios de teléfono automático de la Seguridad Social paraobtener información grabada y completar algunos trámites las 24 horas del día.


Método Seguridad Social: Información de contactoTTY 1-800-325-0778

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid(un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos aalgunas personas con ingresos y recursos limitados)

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personascon ingresos y recursos limitados. Como miembro de este plan, usted reúne los requisitos para Medicarey Medicaid. Según su Estado de residencia y elegibilidad, puede ser que Medicaid pague por servicios deama de casa, cuidado personal y otros servicios que no paga Medicare.Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con el pagode sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare”ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Ɣ Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Asistencia conel pago de las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y con otros costos compartidos(deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas inscritas en el programa QMB tambiénreúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid [Programa QMB+].)

Ɣ Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income MedicareBeneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas inscritas en elprograma SLMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid[SLMB+].)

Ɣ Individuo Calificado (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.Ɣ Individuo calificado como discapacitado(a) que trabaja (Qualified Disabled & Working

Individuals, QDWI): asistencia para pagar las primas de la Parte A.

Para averiguar más acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con Department of HumanServices (Medicaid).


Método Programa estatal de Medicaid: Información de contactoHawaiiDepartment of Human Services

LLAME AL 1-800-316-8005


ESCRIBA A 1390 Miller ST Room 209, Honolulu, HI 96813

SITIO WEB www.med-quest.us

Oficina estatal de Medicaid (para saber si reúne los requisitos): Información decontacto

HawaiiMQD/EB- East HawaiiSection1-808-933-0339TTY 71188 Kanoelehua AVE, RM 107Hilo, HI 96720-4670www.mybenefits.hawaii.gov

HawaiiMQD/EB-Kapolei Unit1-808-587-3521TTY 711PO Box 29920Honolulu, HI 96820-2320www.mybenefits.hawaii.gov

HawaiiMQD/EB-Kauai Section1-808-241-3575TTY 7114473 Pahee ST, STE ALihue, HI 96766-2037www.mybenefits.hawaii.gov


Oficina estatal de Medicaid (para saber si reúne los requisitos): Información decontacto

HawaiiMQD/EB-Lanai Unit1-808-565-7102TTY 711PO Box 737Lanai City, HI 96763-0737www.mybenefits.hawaii.gov

HawaiiMQD/EB-Maui SectionMillyard1-808-243-5780TTY 711210 Imi Kala ST, STE 101Wiluku, HI 96793-1274www.mybenefits.hawaii.gov

HawaiiMQD/EB-Molokai United1-808-553-1758TTY 711PO Box 1619Kaunakakai, HI 96748-1619www.mybenefits.hawaii.gov

HawaiiMQD/EB-Oahu Section1-808-587-3521TTY 711PO Box 3490Honolulu, HI 96811-3490www.mybenefits.hawaii.gov

HawaiiMQD/EB- West HawaiiSection1-808-327-4970TTY 711Lanihau Professional Center -75-5591 Palani RD, STE 3004Kailua-Kona, HI 96740www.mybenefits.hawaii.gov


Método Oficina estatal de Medicaid (para obtener información sobre cobertura yservicios): Información de contactoHawaiiDepartment of Human Services Med-QUEST - Health Care Services Branch

LLAME AL 1-866-928-1959


ESCRIBA A PO Box 700190, Kapolei, HI 96709-0190

SITIO WEB www.med-quest.us

El programa del defensor del afiliado ayuda a las personas inscritas en Medicaid con los problemas deservicio o de facturación. También pueden ayudarle a presentar quejas formales o apelaciones ante elplan.

Programa Estatal del Defensor del Afiliado: Información de contactoHawaiiHILOPA'A Family to FamilyHealth Information Center1-808-333-3053TTY 7111319 Punahou ST, RM 742Honolulu, HI 96826http://www.hilopaa.org/Pages/Medicaid.aspx

HawaiiHILOPA'A Family to FamilyHealth Information Center1-808-240-0485TTY 7111319 Punahou ST, RM 742Honolulu, HI 96826http://www.hilopaa.org/Pages/Medicaid.aspx



Programa Estatal del Defensor del Afiliado: Información de contactoHawaiiHILOPA'A Family to FamilyHealth Information Center1-808-660-0063TTY 7111319 Punahou ST, RM 742Honolulu, HI 96826http://www.hilopaa.org/Pages/Medicaid.aspx


El programa del defensor del afiliado a cuidados de largo plazo ayuda a estas personas a obtenerinformación sobre asilos de convalecencia. También ayuda a resolver problemas entre los asilos deconvalecencia y sus residentes o sus familiares.

Método Programa Estatal del Defensor del Afiliado de cuidado a largo plazoHawaiiState LTC Ombudsman Executive Office on Aging No. 1 Capitol District

LLAME AL 1-808-586-0100

TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA A 250 South Hotel ST, STE 406, Honolulu, HI 96813-2831

SITIO WEB http://health.hawaii.gov/eoa/

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar susmedicamentos recetados

Programa “Ayuda Adicional” de Medicare


Como usted reúne los requisitos para Medicaid, podrá recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagarlos costos de su plan de medicamentos recetados. No necesita hacer nada más para recibir el programa“Ayuda Adicional”.Si tiene alguna pregunta sobre “Ayuda Adicional”, llame:

Ɣ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048(solicitud), las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

Ɣ La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

Ɣ La oficina estatal de Medicaid (solicitudes). (Consulte la sección 6 de este capítulo para obtenerla información de contacto.)

Si cree que está pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando surte sus recetas en unafarmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener pruebade su nivel de copago correcto. También le ofrecemos la alternativa de darnos la prueba de ese nivel decopago correcto si la tiene.

Ɣ Llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en la sección 1 del capítulo 2 de estaguía. Los representantes de nuestro Servicio al Cliente pueden ayudarlo a corregir la cantidad desu copago.

Ɣ Cuando recibamos la prueba que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema paraque usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su próxima receta en la farmacia. Si pagamás de lo que debería de copago, le reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un cheque porla cantidad del sobrepago o reduciremos dicha cantidad de los copagos futuros. Si la farmacia noha recaudado su copago y pasa el copago como una cantidad que usted adeuda, es posible quehagamos el pago directamente a la farmacia. Si un estado paga en nombre suyo, es posible quehagamos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicio alCliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).

Programa de descuento para la etapa sin cobertura de MedicareEl Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare provee descuentos del fabricante paramedicamentos de marca a los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la etapa sin cobertura y queno están recibiendo el programa Ayuda Adicional. Se dispone de un descuento de 50% del precionegociado (excluye la tarifa de suministro) para aquellos medicamentos de marca directamente delfabricante. El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45% restante por los medicamentos de marca.Si pasa a la etapa sin cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando la farmacia surta lareceta, y el descuento aplicado a los medicamentos recetados aparecerá en el documento Explicación deBeneficios de la Parte D. Tanto la cantidad que usted paga como la descontada por el fabricante seconsideran parte de los gastos directos de subolsillo como si usted las hubiera pagado y con ello pasa alperíodo sin cobertura. La cantidad que el plan paga (5%) no se considera parte de los gastos directos desu bolsillo.Usted también recibirá algo de cobertura para medicamentos genéricos. Si pasa a la etapa sin cobertura,el plan pagará el 42% del precio de los medicamentos genéricos y usted pagará el 58%restante. En el casode los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (42%) no se considera a cuenta de los


gastos directos de su bolsillo. Solamente se contabiliza la cantidad que usted paga y le permite avanzarpor el período sin cobertura. Además, la tarifa de suministro se incluye en el costo del medicamento.Debido a que usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan demedicamentos recetados, el Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare no se aplicaen su caso. Usted , ya cuenta a través del programa “Ayuda Adicional”, con cobertura de medicamentosrecetados durante la etapa sin cobertura.Para las personas que no reciben “Ayuda Adicional”, el Programa de descuento para la etapa sincobertura de Medicare proveerá descuentos del fabricante para medicamentos de nombre de marca a losafiliados de la Parte D que hayan alcanzado la etapa sin cobertura. Además, estos afiliados recibencobertura en el caso de los medicamentos genéricos. Si tiene preguntas con respecto al Programa dedescuento para la etapa sin cobertura de Medicare, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos seencuentran impresos en la portada posterior de esta guía).¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de ayuda de medicamentos para el sida?¿Qué es el Programa de ayuda de medicamentos para el sida?El Programa de ayuda de medicamentos para el sida (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda aque las personas que reúnen los requisitos de participación y que viven con el VIH/sida tengan acceso amedicamentos contra el VIH que salvan la vida. Medicamentos recetados de Medicare Parte D, quetambién tienen cobertura de ADAP, reúnen las condiciones de asistencia a costo compartido. Nota: Parareunir los requisitos de participación en el programa ADAP de su estado, las personas deben cumplirciertos criterios, entre ellos, prueba de residencia en el estado, estado de VIH y comprobante de bajosingresos según la definición del estado, y no tener seguro o bien tener un seguro con una coberturainsuficiente.Si actualmente está inscrito en el programa ADAP, este programa puede continuar proporcionándoleayuda con el costo compartido de los medicamentos de la Parte D de Medicare si dichos medicamentosse encuentran en el formulario de ADAP. Para asegurarse de seguir recibiendo esta ayuda, informe a suagente local de inscripciones de ADAP sobre cualquier cambio en su nombre del plan de la Parte D deMedicare o en su número de póliza.Para información acerca de los criterios para reunir los requisitos, medicamentos con cobertura o decomo inscribirse en el programa, llame a su oficina estatal de ADAP listada más abajo.

Método Programa de asistencia para medicamentos de SIDA (ADAP) - Información decontactoHIV Drug Assistance Program (HDAP)

LLAME AL 1-808-733-9360

SITIO WEB health.hawaii.gov/std-aids/hiv-aids/

¿Qué sucede si recibe el programa “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo de losmedicamentos recetados? ¿Podrá obtener los descuentos?La mayoría de nuestros miembros reciben “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan


de medicamentos recetados. Si recibe el programa “Ayuda Adicional”, entonces el Programa dedescuento para la etapa sin cobertura de Medicare no se aplica en su caso. Si recibe “Ayuda Adicional”,ya tiene cobertura para costear los medicamentos recetados durante la etapa sin cobertura.¿Qué sucede si no obtiene un descuento cuando cree que debería recibirlo?Si piensa que ha alcanzado la etapa sin cobertura y no recibió un descuento al pagar su medicamentos denombre de marca, debe leer el siguiente aviso de Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de laParte D) que reciba. Si el descuento no aparece en la Explicación de Beneficios de la Parte D, debecomunicarse con nosotros para confirmar que los registros de sus medicamentos estén correctos yactualizados. Si no estamos de acuerdo en que le debemos un descuento, puede presentar una apelación.Si necesita ayuda para presentar una apelación ante el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro deSalud (SHIP), llame a los teléfonos que aparecen en la sección 3 de este capítulo o llame al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria

La Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board, RRB) es una agencia federalindependiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios delpaís y sus familias. Si tiene preguntas con respecto a los beneficios de la Junta de Jubilación Ferroviaria,póngase en contacto con la agencia.Si recibe Medicare a través de la Junta de Jubilación Ferroviaria, es importante que les avise si se muda osi cambia su dirección postal.

Método Junta de Jubilación Ferroviaria – Información de contactoLLAME AL 1-877-772-5772

Las llamadas a este número son gratis.A su disposición de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernesSi tiene un teléfono de botones, hay información grabada y serviciosautomatizados disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana,incluidos los fines de semana y días feriados.

TTY 1-312-751-4701Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.Las llamadas a este número no son gratis.


Método Junta de Jubilación Ferroviaria – Información de contactoSITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) tiene beneficios de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo dejubilados, como parte de este plan, llame al administrador de beneficios del empleador o sindicato o alDepartamento de Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede pedir información sobre losbeneficios de salud de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo de jubilados, las primas oel período de inscripción. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portadaposterior de esta guía.) Como alternativa, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048)con preguntas relacionadas a su cobertura de Medicare bajo este plan.Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su cónyuge) o delgrupo de jubilados (suyo o el de su cónyuge), póngase en contacto con el administrador de beneficios dedicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su actual cobertura demedicamentos recetados funcionará con nuestro plan.

CAPÍTULO 3

Cómo usar la cobertura del plan para susservicios médicos

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 3-1

CAPÍTULO 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembro denuestro plan............................................................................................................ 2

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?........................................... 2Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico del plan.............................. 2

SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y fuera de la red para obtener su cuidado médico.............3Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) para

que provea y supervise su cuidado médico....................................................................... 3Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red......................... 4Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red..................................... 5Sección 2.4 Cómo obtener cuidados si vive en un área fuera de la red................................................ 6

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia o necesidadurgente de cuidado médico o durante un desastre...................................................... 7

Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica.................................................... 7Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de servicios médicos...........8Sección 3.3 Obtención de cuidado durante un desastre...................................................................... 8

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos?...... 9Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios

cubiertos.......................................................................................................................... 9Sección 4.2 “¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios?..................................................9

SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un“estudio de investigación clínica”?............................................................................ 9

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?................................................................10Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?................... 10

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médica paraservicios de salud”.................................................................................................. 11

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?..............................11Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud están

cubiertos por nuestro plan?............................................................................................ 12SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero.................................................... 12

Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer una cantidaddeterminada de pagos bajo nuestro plan? ......................................................................12


SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembrode nuestro plan

Este capítulo explica la información necesaria para obtener cobertura de cuidado médico a través delplan. Contiene definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para obtener tratamientos,servicios y todos los cuidados médicos cubiertos por el plan.Para ver los detalles del tipo de cuidado médico que tiene cobertura de nuestro plan y lo que usted pagacuando obtiene este cuidado, use la tabla de beneficios del capítulo 4 siguiente (Tabla de BeneficiosMédicos, lo que cubre el plan y lo que usted paga).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtener los cuidados y serviciosmédicos a los cuales tiene derecho como miembro de nuestro plan:

Ɣ “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado certificapara proveer atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales yotras instalaciones de cuidado de la salud.

Ɣ “Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud,grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidados de la salud que tienen un acuerdocon nosotros para aceptar nuestro pago y el costo compartido que usted paga como el pago totalpor los servicios que prestan. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden losservicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red facturan susservicios directamente a nosotros por los cuidados que le prestan a usted. Cuando usted visita aun proveedor de la red, usted solamente paga su parte del costo de los servicios cubiertos.

Ɣ “Servicios cubiertos” incluyen todos los cuidados médicos, servicios de cuidado de la salud,suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos de cuidados médicosaparecen en la tabla de beneficios del capítulo 4.

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico del plan

Como plan de salud de Medicare, UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP) debecubrir todos los servicios de Medicare Original y debe observar las reglas de cobertura para dichosservicios.

El plan generalmente cubrirá sus cuidados médicos siempre y cuando:Ɣ El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla se

encuentra en el capítulo 4 de esta guía).Ɣ El cuidado que reciba se considere médicamente necesario. “Médicamente necesario” significa

que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar sucondición de salud y cumplen los criterios aceptados de la práctica médica.

Ɣ Usted recibe su cuidado de un proveedor que reúne los requisitos para proveer servicios bajo


Medicare Original. Como miembro de nuestro plan, puede recibir su cuidado de un proveedorde la red o de un proveedor fuera de la red (para más detalles, vea la sección 2 de este capítulo).ż Los proveedores de nuestra red están incluidos en el Directorio de proveedores.ż Si usa un proveedor fuera de la red, su costo compartido por los servicios cubiertos puede ser

más alto.ż Debido a que nuestro plan es una Organización Regional de Proveedores Preferidos, si no

hay un proveedor de la red disponible para atenderle, puede acudir a un proveedor fuera de lared pero tendrá que pagar las cantidades correspondientes a proveedores de la red.

ż Tenga presente lo siguiente: A pesar de que puede obtener cuidados de la salud de unproveedor fuera de la red, el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare.Excepto en casos de cuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no reúnalos requisitos para participar en Medicare. Si consulta a un proveedor que no reúne losrequisitos para participar en Medicare, usted será responsable del costo total de los serviciosque reciba. Antes de recibir servicios del proveedor, confirme que éste reúne los requisitospara participar en Medicare.

SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y fuera de la red para obtener su cuidado médico

Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider,PCP) para que provea y supervise su cuidado médico

¿Qué es un médico de cuidado primario y qué hace por usted?

¿Qué es un PCP?Un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) es un médico de la red que usted haelegido para que provea y coordine sus servicios cubiertos.¿Qué proveedores pueden actuar como un médico de cuidado primario?Por lo general, los PCP son médicos que se especializan en medicina interna, medicina familiar omedicina general.¿Cuál es la función de mi PCP?La relación con su médico de cuidado primario es importante ya que él es responsable de coordinar suscuidados de la salud y también es el responsable de sus necesidades de cuidados de la salud de rutina. Esposible que quiera pedirle ayuda a su médico de cuidado primario para elegir a un especialista de la red, yfije una cita de seguimiento con su médico de cuidado primario después de cualquier visita a unespecialista. Es importante que desarrolle y mantenga una buena relación con su médico de cuidadoprimario.Cómo elegir a su médico de cuidado primario?Usted debe elegir un PCP del Directorio de proveedores en el momento de su inscripción. Sinembargo, puede consultar a cualquier proveedor de la red que usted desee.


Para obtener una copia del Directorio de proveedores más reciente, para obtener ayuda en la elección deun médico de cuidado primario, llame al Servicio al Cliente o visite el sitio web indicado en el capítulo 2de esta guía. Así obtendrá la información más reciente de los proveedores de nuestra red.Si no elige un proveedor de cuidado primario al momento de inscribirse, seleccionaremos uno parausted. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario en cualquier momento. Para ello, consulte elsiguiente apartado titulado “Cómo cambiar su médico de cuidado primario.Cómo cambiar de médico de cuidado primarioPuede cambiar de médico de cuidado primario por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, esposible que su proveedor de cuidado primario abandone la red de proveedores de nuestro plan. En talcaso usted tendrá que buscar un proveedor de cuidado primario nuevo en nuestro plan o pagará más porlos servicios cubiertos.Si quiere cambiar su médico de cuidado primario, llame al Servicio al Cliente. Si el PCP está recibiendomiembros adicionales del plan, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Recibiráuna nueva tarjeta de identificación de miembro que muestra este cambio.

Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que provee servicios de cuidados de la salud para una enfermedad o partedel cuerpo específica. Hay varios tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

Ɣ Los oncólogos tratan a los pacientes con cáncer.Ɣ Los cardiólogos tratan a los pacientes con enfermedades cardíacas.Ɣ Los ortopedistas tratan a los pacientes con ciertos trastornos de los huesos, las articulaciones o los

músculos.Si ve a un proveedor fuera de la red, la cantidad que pague por el costo compartido de los servicioscubiertos será de acuerdo con la Tabla de Beneficios en el capítulo 4, bajo el título “Fuera de la red”Usted paga el costo compartido que le corresponde fuera de la red, aun si recibió una referencia paradichos servicios o si nos pidió una decisión de cobertura previa a su visita. Sin embargo, en caso de nohaber proveedores de la red contratados, puede pedir acceso a cuidado fuera de la red a un costocompartido igual que dentro de la red. Si necesita ver a un proveedor fuera de la red, o si necesita ayudapara encontrar a un proveedor de la red, llame al Servicio al Cliente. (Los teléfonos del Servicio alCliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)A pesar de que su médico de cuidado primario está capacitado para tratar la mayoría de las necesidadescomunes de cuidados médicos, es posible que exista la posibilidad de que usted considere que debe ver aun especialista de la red. No necesita una referencia de su médico de cuidado primario para ver a unespecialista de la red o a un proveedor especializado en salud mental y del comportamiento. Aunqueno necesita una referencia de su médico de cuidado primario para ver a un especialista de la red, sumédico de cuidado primario puede recomendarle un especialista de la red adecuado para su condición desalud, responder a preguntas que pueda tener con respecto al plan de tratamiento del especialista de lared y proveer el cuidado de seguimiento necesario. Para lograr una mejor coordinación de su cuidadomédico, le recomendamos que notifique a su médico de cuidado primario cuando vea a un especialista de


la red.Consulte el Directorio de proveedores para ver el listado de especialistas del plan disponibles a través desu red o, si prefiere, consulte el Directorio de proveedores en el internet en el sitio web listado en elcapítulo 2 de esta guía.¿Qué pasa si un especialista o un proveedor de la red deja nuestro plan?Es importante que sepa que podemos hacer cambios en la lista de hospitales, doctores y especialistas(proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existen varias razones por las cuales su proveedorpuede dejar su plan, y si esto ocurre, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen acontinuación:

Ɣ A pesar de que los proveedores de nuestra red podrían cambiar durante el año, Medicare nosexige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

Ɣ De ser posible le daremos aviso con 30 días de anticipación de que su proveedor dejará nuestroplan, de modo que tenga el tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor.

Ɣ Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado que pueda continuar atendiendo susnecesidades de cuidado de la salud.

Ɣ Si se encuentra bajo un tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamientomédicamente necesario que está recibiendo no sufra interrupciones,y nos aseguraremos de que asísea.

Ɣ Si usted cree que no le hemos suministrado un proveedor calificado para reemplazar a suproveedor anterior o que su cuidado no está siendo tratado adecuadamente, tiene derecho apresentar una apelación de nuestra decisión.

Ɣ Si se entera que su médico o especialista dejará su plan, comuníquese con nosotros para ayudarlea encontrar a un nuevo proveedor y a administrar sus cuidados.

Puede solicitar ayuda al Servicio al Cliente al número listado en el capítulo 2 de esta guía.

Sección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red

Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir cuidado de proveedores fuera de la red. Nuestroplan cubrirá los servicios de proveedores dentro y fuera de la red, siempre y cuando los servicios seanbeneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usa un proveedor fuera de la red, lacantidad de costo compartido por los servicios cubiertos puede ser más alta. Detalles importantesadicionales que debe saber sobre el uso de proveedores fuera de la red:

Ɣ Puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red; sin embargo, en la mayoría de los casosdicho proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare. Excepto en casos decuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no reúna los requisitos paraparticipar en Medicare. Si recibe cuidado de un proveedor que no reúne los requisitos paraparticipar en Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios que reciba. Antes derecibir servicios del proveedor, confirme que éste reúne los requisitos para participar en Medicare.

Ɣ Cuando obtiene servicios fuera de la red, los pagaremos como servicios cubiertos de acuerdo conlas reglas de Medicare Original. Bajo Medicare Original, los proveedores pueden elegir si aceptaro no la asignación de Medicare. Asignación significa que el médico, proveedor o suministrador


ha firmado un contrato con Medicare para aceptar la cantidad aprobada por Medicare como elpago total por los servicios cubiertos. La mayoría de los médicos, proveedores y suministradoresaceptan asignaciones, pero usted siempre debe verificar para asegurarse. También seríarecomendable que averiguara cuánto debe pagar por cada servicio o suministro antes deobtenerlo. Para determinar si los médicos o proveedores fuera de la red aceptan asignaciones (esdecir, participan en Medicare), comuníquese con Medicare (vea el capítulo 2, sección 2 de estaEvidencia de Cobertura).Si obtiene servicios de un médico o proveedor que no acepta asignaciones, usted será responsabledel costo compartido correspondiente a los servicios cubiertos bajo nuestro plan, más la diferenciade costo entre la cantidad que nosotros pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Porcobro límite se entiende que el proveedor solamente puede cobrarle un sobrecargo máximo del15% de la cantidad aprobada por Medicare.

Ɣ Usted no necesita obtener una referencia o autorización previa cuando obtiene cuidados deproveedores fuera de la red. Sin embargo, antes de obtener servicios de proveedores fuera de lared, sería aconsejable que pidiera una decisión de cobertura previa a la consulta para confirmarque los servicios que va a obtener están cubiertos y son médicamente necesarios. (Consulte lasinstrucciones para pedir decisiones de cobertura en 9, sección 5). Esto es importante ya que:ż Sin una decisión de cobertura antes de la visita, y si luego determinamos que los servicios no

eran médicamente necesarios o no tenían cobertura, podríamos negar la cobertura y ustedsería responsable de todos los costos. Si le informamos que no cubriremos sus servicios, tieneel derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado. Consulte el capítulo Capítulo 9(Qué hacer si tiene un problema o una queja) para saber cómo presentar una apelación.

Ɣ Debido a que nuestro plan es una Organización Regional de Proveedores Preferidos, si no sedispone de un proveedor de la red contratado, puede obtener cuidado de un proveedor fuera de lared a un costo compartido igual que si fuera dentro de la red. Si necesita ver a un proveedor fuerade la red, o si necesita ayuda para encontrar a un proveedor fuera de la red, llame al Servicio alCliente. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de estaguía.)

Ɣ Es mejor pedir a un proveedor fuera de la red que facture al plan primero. Sin embargo, si ya hapagado los servicios cubiertos, le reembolsaremos la parte correspondiente a nuestro costocompartido de los servicios cubiertos. Por otra parte, si un proveedor fuera de la red le envía unafactura que usted piensa que nosotros debemos pagar, puede enviárnosla para que tramitemos elpago. Consulte los pasos a seguir si recibe una factura o si necesita pedir un rembolso en elCapítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de nuestro costo compartido de una factura que usted harecibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos).

Ɣ Si va a utilizar a un proveedor fuera de la red para cuidado de emergencia, servicios requeridos deurgencia o diálisis fuera del área, es posible que no tenga que pagar un costo compartido más alto.Vea la sección 3 para obtener más información con respecto a estas situaciones.

Sección 2.4 Cómo obtener cuidados si vive en un área fuera de la red

Debido a que nuestro plan es una Organización Regional de Proveedores Preferidos, si no se dispone deun proveedor de la red contratado, puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red a un costo


compartido igual que si fuera dentro de la red. Si necesita ver a un proveedor fuera de la red, o si necesitaayuda para encontrar a un proveedor fuera de la red, llame al Servicio al Cliente. (Los teléfonos delServicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia onecesidad urgente de cuidado médico o durante un desastre

Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica

¿Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si tiene una?Se entiende por “emergencia médica” cuando usted, o alguna otra persona prudente con unconocimiento común de la salud y la medicina, piensa que usted tiene síntomas médicos que requierenatención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la función de unaextremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o unacondición de salud que empeora rápidamente.Si tiene una emergencia médica:

Ɣ Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias u hospitalmás cercano. Llame a una ambulancia si la necesita. No es necesario obtener aprobación ni unareferencia primero de su proveedor de cuidado primario.

¿Qué servicios están cubiertos si tiene una emergencia médica?Podrá recibir cuidados médicos de emergencia con cobertura cuando los necesite, en cualquier parte delmundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala deemergencias de cualquier otra forma podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, veala Tabla de Beneficios Médicos en el capítulo 4 de esta guía.Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le den el cuidado de emergencia para ayudaren el manejo y seguimiento de su cuidado. Los médicos que le den el cuidado de emergencia decidirán sisu condición es estable y el momento en que la emergencia médica deja de serlo.Después que termina la emergencia tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para confirmar quesu condición continúa estable. El cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si obtiene sucuidado médico de seguimiento de proveedores fuera de la red, pagará la cantidad mayor del costocompartido fuera de la red.¿Qué pasa si no se trataba de una emergencia médica?A veces es difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría acudir en buscade cuidado de emergencia, porque piensa que su salud está en grave peligro, y el médico determina queno era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, siempre y cuandousted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado.Sin embargo, después de que el médico ha determinado que no era una emergencia, la cantidad del costocompartido que usted paga dependerá de si obtiene los cuidados de proveedores de la red o deproveedores fuera de la red. Si obtiene el cuidado de proveedores dentro de la red, su parte de los costos


por lo general será más reducida que si obtuviera cuidado de proveedores fuera de la red.

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de serviciosmédicos

¿Qué son los “servicios requeridos de urgencia”?Los “servicios requeridos de urgencia” son los cuidados prestados para tratar una enfermedad, lesión ocondición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requiere cuidado médico inmediato. Losservicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red o proveedores fuera de lared, si los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. Por ejemplo, lacondición imprevista podría ser la exacerbación imprevista de una enfermedad que ya se sabe que ustedpadece.¿Qué pasa si está en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidadosmédicos?En la mayoría de las situaciones, si está en el área de servicio del plan y usa un proveedor fuera de la red,pagará un costo compartido más alto por su cuidado. Consulte el Directorio de proveedores para ver lalista de Centros de Cuidado de Urgencia de la red.¿Qué pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de cuidadosmédicos?Si está fuera del área de servicio y no puede obtener cuidado de un proveedor de la red, nuestro plancubrirá los servicios requeridos de urgencia que obtenga de cualquier proveedor al costo compartidocorrespondiente a los servicios requeridos de urgencia, según se describe en el capítulo 4.Nuestro plan no cubre cuidados que no sean de urgencia o emergencia que usted reciba fuera de losEstados Unidos.

Sección 3.3 Obtención de cuidado durante un desastre

Si el gobernador de su estado, el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de losEstados Unidos, o el Presidente de los Estados Unidos declaran un estado de desastre o emergencia ensu zona geográfica, igual tiene derecho a recibir cuidados de su plan.

Visite el siguiente sitio web: www.UHCCommunityPlan.com para información sobre cómo obtener loscuidados necesarios durante un desastre.Por lo general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener cuidados de proveedores fuera de la redal costo compartido dentro de la red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, esposible que pueda surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Consulte elcapítulo 5, sección 2.5 para más información.


SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicioscubiertos?

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de losservicios cubiertos

Si ha pagado más de su parte por los servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo total delos servicios médicos cubiertos, pase a Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de la parte que noscorresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentoscubiertos).

Sección 4.2 “¿Qué debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios?

Nuestro plan cubre todos los servicios médicamente necesarios, que aparecen en la Tabla de BeneficiosMédicos del plan y que se obtienen de acuerdo a las reglas del plan. La tabla se encuentra en el capítulo 4de esta guía. Usted es responsable del pago del costo total de los servicios que no tienen cobertura denuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos, o porque no se siguieron las normas del plan. Sinembargo, antes de pagar el costo del servicio, comuníquese con la oficina estatal de Medicaid para sabersi el servicio tiene cobertura de Medicaid.Si tiene alguna pregunta con respecto a si pagaremos algún servicio o cuidado médico que estáconsiderando, tiene derecho a preguntarnos si cubriremos dicho servicio antes de obtenerlo. Tambiéntiene derecho de solicitar esto por escrito Si le informamos que no cubriremos sus servicios, tiene elderecho de apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado.Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones yquejas]) tiene más instrucciones si quiere una decisión de cobertura de nuestra parte o si desea apelar unadecisión que ya hemos tomado. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener másinformación (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).Para los servicios con un límite de cobertura en los beneficios, usted pagará el costo total de cualquierservicio obtenido después de alcanzar el límite de la cobertura. Por ejemplo, si su plan cubre un examenfísico de rutina al año y lo recibe pagará por un examen físico de rutina adicional si elige recibirlo duranteel mismo año. Las cantidades que usted paga después de haber alcanzado el límite del beneficio no setienen en cuenta en el cálculo del máximo anual de gastos directos de su bolsillo. (Consulte lainformación adicional sobre el máximo de gastos directos de su bolsillo de nuestro plan en el capítulo 4.)Puede llamar al Servicio al Cliente cuando quiera saber cuánto ha usado hasta la fecha de su límite debeneficio.

SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un“estudio de investigación clínica”?


Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es un método utilizado pormédicos y científicos para probar los resultados de cuidados médicos nuevos, por ejemplo unmedicamento nuevo para el cáncer. Para estos estudios solicitan la participación de voluntarios paraprobar los nuevos medicamentos o procedimientos de cuidados médicos. Este tipo de estudio es una delas etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a determinar si elnuevo método funciona y si es seguro.No todos los estudios de investigación clínica están disponibles a los miembros de nuestro plan.Medicare tiene que aprobar primero el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicareno ha aprobado, usted será responsable del pago de todos los costos de su participación en el estudio.Una vez que Medicare aprueba el estudio, un representante de este se pondrá en contacto con usted paradarle los detalles necesarios y para determinar si reúne los requisitos establecidos por los científicos.Puede participar en el estudio siempre y cuando reúna los requisitos y comprenda y acepte cabalmente loque involucra participar en el estudio.Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costos delos servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Si participa en un estudio de investigaciónclínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el resto del cuidado (el cuidado queno está relacionado con el estudio) a través de nuestro plan.Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario obtenernuestra aprobación ni la de su médico de cuidado primario. Los proveedores que prestan sus servicioscomo parte del estudio de investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores denuestro plan.Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigaciónclínica, sí necesita notificarnos antes de empezar a participar en dicho estudio. Por qué necesitanotificarnos:

1. Para indicarle si el estudio está aprobado por Medicare.2. Para indicarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en

lugar de obtenerlos de nuestro plan.Si planea participar en un estudio de investigación clínica, le pedimos que se comunique con el Servicioal Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Una vez que se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tienen cobertura losartículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, entre otros:

Ɣ La habitación y los alimentos de una estadía en hospital que Medicare pagaría, incluso si noformara parte del estudio.

Ɣ Una operación o procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.Ɣ Tratamiento de efectos colaterales y complicaciones como consecuencia del nuevo cuidado.


Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte delestudio. Después de que Medicare ha pagado su parte de los costos de estos servicios, nuestro planpagará el resto. Al igual que todos los servicios cubiertos, usted no paga nada por los servicios cubiertosque recibe en el estudio de investigación clínica.Para que nosotros paguemos el costo compartido que nos corresponde, usted deberá presentar una solici-tud de pago. Con esta solicitud, necesitará enviarnos una copia de los Avisos del resumen de Medicare uotros documentos. En estos documentos deben constar los servicios recibidos como parte del estudio y laparte que usted adeuda. Consulte la información adicional para presentar pedidos de pago en 7.Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán losiguiente:

Ɣ Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio bajo prueba en el estudio, a menosque Medicare cubriera el artículo o servicio incluso si no participara en un estudio.

Ɣ Artículos y servicios que el estudio le proporciona a usted o a cualquier participante gratis.Ɣ Artículos o servicios provistos solamente para recopilar datos, y no utilizados en sus cuidados

médicos directos. Por ejemplo, si su condición de salud solamente requiere una tomografíacomputarizada, Medicare no pagará por las tomografías mensuales que forman parte de suestudio.

¿Desea más información?La publicación “Medicare and Clinical Research Studies” del sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov) le dará más información sobre la participación en un estudio de investigaciónclínica. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médicapara servicios de salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?

Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un centro que provee cuidados para unaenfermedad que normalmente sería tratada en un hospital o centro de enfermería especializada. Si laobtención de cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de las creenciasreligiosas de un miembro, en su lugar proveeremos cobertura para recibir cuidado en una instituciónreligiosa no médica para servicios de salud. Puede optar por continuar los cuidados médicos en cualquiermomento y por cualquier motivo. Este beneficio solamente se provee en el caso de servicios parapacientes hospitalizados de la Parte A (servicios de cuidado de la salud no médicos). Medicare pagarásolamente los servicios de cuidado de la salud no médicos provistos por instituciones de salud no médicaspara servicios de salud.


Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de saludestán cubiertos por nuestro plan?

Para obtener cuidados de una institución religiosa no médica para servicios de salud, debe firmar undocumento legal que declara que usted, siendo consciente, se opone a un tratamiento médico que es noexcluyente.

Ɣ El cuidado o tratamiento médico “no excluyente” es todo cuidado o tratamiento médico decarácter voluntario y no obligatorio bajo ninguna ley federal, estatal o local.

Ɣ El tratamiento médico “excluyente” es un tipo de cuidado o tratamiento médico recibido que noes voluntario o que es obligatorio conforme a ley federal, estatal o local.

Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que obtiene de una institución religiosa no médica paraservicios de salud debe cumplir las siguientes condiciones:

Ɣ El centro que provee el cuidado debe estar certificado por Medicare.Ɣ La cobertura de servicios que recibe de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos del

cuidado de la salud.Ɣ Si recibe servicios de esta institución en su domicilio, nuestro plan cubrirá estos servicios

solamente si su condición ordinariamente cumpliera las condiciones de cobertura de serviciosindicadas por las agencias de cuidado de la salud a domicilio que no son instituciones de salud nomédicas para servicios de salud.

Ɣ Si recibe servicios de esta institución prestados en un centro, se aplican las siguientes condiciones:ż Debe tener una condición de salud que le permita recibir servicios cubiertos en un hospital o

en un centro de enfermería especializada como paciente hospitalizado.ż – y – debe obtener la aprobación anticipada de nuestro plan antes de ser admitido en el centro

o, de lo contrario, su estadía no estará cubierta.Se aplican límites de cobertura para pacientes hospitalizados de Medicare. Los límites de cobertura sedescriben bajo Cuidado para pacientes hospitalizados en la Tabla de Beneficios Médicos del capítulo 4.

SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer unacantidad determinada de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos como equipo de oxígeno y suministros afines, sillas derueda, caminadores y camas de hospital solicitadas por el proveedor para su uso en el hogar. Ciertosaparatos, tales como las prótesis, son siempre propiedad del miembro. En esta sección se explican otrostipos de equipo médico duradero que debe alquilarse.Con Medicare Original, los miembros pueden alquilar determinado tipo de equipo médico duradero. Eneste caso, son dueños del equipo después de pagar los copagos por los artículos durante un período de 13meses. Sin embargo, como miembro de nuestro plan, por lo general no será dueño del equipo médicoduradero alquilado, sin importar la cantidad de copagos que haga por el artículo como miembro de


nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, transferiremos la propiedad del equipo médicoduradero. Para informarse de los requisitos y la documentación necesaria llame al Servicio al Cliente (elnúmero aparece en la portada posterior de esta guía).¿Qué sucede con los pagos que usted haya hecho por concepto del equipo médico duradero si secambia a Medicare Original?En caso de cambiarse a Medicare Original después de haber sido miembro de nuestro plan: Si no eradueño del equipo médico duradero durante su membresía en nuestro plan, tendrá que hacer 13 pagosconsecutivos a cuenta del artículo mientras pertenezca a Medicare Original. De esta manera, pasará a serpropietario del artículo. Los pagos anteriores que haya hecho mientras estaba en nuestro plan no secontabilizan para estos 13 pagos consecutivos.Si usted hizo pagos a cuenta del equipo médico duradero conforme a Medicare Original antes dehaberse inscrito en nuestro plan, estos pagos previos a Medicare Original tampoco se contabilizan paralos 13 pagos consecutivos. Usted tiene que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo bajo MedicareOriginal para poder adquirir su propiedad. Esta regla no admite excepciones aun cuando regrese aMedicare Original.

CAPÍTULO 4

Tabla de beneficios médicos(lo que cubre el plan y lo que usted paga)

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga) 4-1

SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos............. 2Sección 1.1 Gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos.......................2Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos de

la Parte A y la Parte B de Medicare?............................................................................... 3Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores de la red le facturen el saldo excedente..... 4

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan y cuántopagará usted............................................................................................................ 4

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan................................................. 4SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?.......................................................... 61

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)..........................................................................61

CAPÍTULO 4: Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga)


SECCIÓN 1 Cómo determinar los gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos

Este capítulo se enfoca en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos.Incluye una tabla de beneficios médicos con una lista de los servicios cubiertos y el costo que pagará porcada servicio cubierto como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP).Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre los servicios médicos que no estáncubiertos. También explica los límites de algunos servicios.

Sección 1.1 Gastos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos

Para entender la información sobre pagos que le mostramos en este capítulo, necesita conocer los gastosdirectos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos.

Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los servicios médicos antes de que nuestro planempiece a pagar su parte.

Ɣ El “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un determinado serviciomédico. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (La Tabla deBeneficios Médicos de la sección 2 provee más información sobre sus copagos.)

Ɣ “Coaseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga uncoaseguro en el momento que obtiene el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos de lasección 2 provee más información sobre su coaseguro.)

Miembros QMB - Usted no tiene costos por los servicios cubiertos por Medicare, excepto por loscopagos de sus recetas si está inscrito en Medicare como un Beneficiario calificado por Medicare(Qualified Medicare Beneficiary, QMB) y Department of Human Services (Medicaid). Su coaseguro,los deducibles y los copagos (excepto por los medicamentos recetados de la Parte D) son pagados porDepartment of Human Services (Medicaid).Muestre su tarjeta de identificación (ID) del plan y la tarjeta de identificación de Medicaid de su estadocuando reciba los servicios de cuidado de la salud. Estas tarjetas ayudarán a los proveedores de cuidadode la salud a coordinar los pagos.Llame al Servicio al Cliente al teléfono que se encuentra en el capítulo 2 de esta guía si:

Ɣ se le pide que pague por los servicios cubiertos,Ɣ el proveedor no lo atenderá oƔ tiene otras preguntas

Si recibe una notificación de que su cobertura de Department of Human Services (Medicaid) havencido, llame a la oficina de Medicaid inmediatamente para que pueda volver a aplicar al programa. Elteléfono de su agencia de Medicaid se encuentra en el capítulo 2 de esta guía. Si tiene preguntas, llame alServicio al Cliente al número que se encuentra en el capítulo 2 de esta guía.Período de graciaMiembros QMB - Si deja de reunir los requisitos para el programa Department of Human Services(Medicaid), puede seguir inscrito en este plan Medicare hasta un máximo de 6 meses. Debe volver a


inscribirse en Medicaid antes de que finalice el período de los 6 meses para mantener los beneficios deMedicare a través de este plan. Durante el período de 6 meses, si no va a su proveedor, tendrá gastosdirectos de su bolsillo que su plan de Medicare no cubrirá, usted será responsable de esos costos hastaque vuelva a reunir los requisitos para el programa Medicaid. Los gastos directos de su bolsillo puedenincluir primas, deducibles, copagos y coaseguro.Si no se reinscribe en Department of Human Services (Medicaid) durante el período de 6 meses, se ledará de baja de nuestro plan y se le inscribirá en Medicare Original.

Sección 1.2 ¿Cuál es la cantidad máxima que pagará por los servicios médicos cubiertos dela Parte A y la Parte B de Medicare?

Nota: Puesto que nuestros miembros también obtienen asistencia de Department of Human Services(Medicaid), rara vez algún miembro alcanza este máximo de gastos directos de su bolsillo.Bajo nuestro plan, hay dos límites diferentes para lo que debe pagar de gastos directos de su bolsillo porlos servicios de salud cubiertos:

Ɣ La cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red es $6,700. Esta es lacantidad máxima que usted paga durante el año calendario por los servicios cubiertos de la ParteA y la Parte B de Medicare recibidos de proveedores de la red. Las cantidades que usted paga pordeducibles, copagos y coaseguro por los servicios cubiertos de proveedores de la red secontabilizan para esta cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red. (Lascantidades que usted paga por primas del plan, medicamentos recetados de la Parte D y serviciosde proveedores fuera de la red no se contabilizan para la cantidad máxima de gastos directos de subolsillo dentro de la red. Además, las cantidades que paga por algunos servicios no se consideranpara su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red. Estos servicios estánmarcados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos.) Si ha pagado $6,700 por losservicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de proveedores de la red, no tendrá gastos directosde su bolsillo por el resto del año si acude a nuestros proveedores de la red. Sin embargo, usteddebe continuar pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos quesu prima de la Parte B la pague por usted Department of Human Services (Medicaid) o terceros).

Ɣ La cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo es $10,000. Esta cantidad es lomáximo que usted paga durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y laParte B de Medicare recibidos de proveedores dentro y fuera de la red. Las cantidades que ustedpaga por deducibles, copagos y coaseguro por los servicios cubiertos se contabilizan para estacantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo. (Las cantidades que usted paga porprima del plan y los medicamentos recetados de la Parte D no se contabilizan para la cantidadmáxima combinada de gastos directos de su bolsillo. Además, las cantidades que usted paga poralgunos servicios no se contabilizan para la cantidad máxima combinada de gastos directos de subolsillo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios Médicos). Siha pagado $10,000 por servicios cubiertos, tendrá un 100% de cobertura y no tendrá ningúngasto directo de su bolsillo por el resto del año por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B.Sin embargo, usted debe continuar pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de


Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague por usted Department of HumanServices (Medicaid) o terceros).

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores de la red le facturen el saldoexcedente

Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP), una protecciónimportante para usted es que solamente debe pagar la cantidad del costo compartido que le correspondecuando recibe servicios con cobertura de nuestro plan de proveedores de la red. No permitimos queproveedores de la red le “facturen el saldo excedente”. Incluso si pagamos menos de los cargos delproveedor por un servicio, el proveedor de la red no puede facturarle el saldo excedente. El proveedor dela red le puede cobrar solamente la cantidad del costo compartido del plan y no le puede cargar nifacturar más por los servicios cubiertos.En algunos casos, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldo excedente por los servicioscubiertos. Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta asignaciones deMedicare, usted será responsable del costo compartido del plan, más la diferencia que haya entre lacantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Estos servicios están marcados con unsigno más (+) en la Tabla de Beneficios Médicos.

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que cubre el plan y cuántopagará usted

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan

La tabla de beneficios médicos en las páginas siguientes muestra los servicios que UnitedHealthcareDual Complete® RP (Regional PPO SNP) cubre el y lo que usted paga de gastos directos de su bolsillopor cada servicio. Los servicios listados en la Tabla de Beneficios Médicos se cubren solamente cuandose satisfacen los siguientes requisitos de cobertura:

Ɣ Los servicios cubiertos de Medicare deben proveerse de acuerdo con las normas de coberturaestablecidas por Medicare.

Ɣ Los servicios (que incluyen cuidado, servicios, suministros y equipos médicos) deben sermédicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros omedicamentos se necesitan para prevenir, diagnosticar o tratar su condición de salud y cumplenlos criterios aceptados de la práctica médica.

Ɣ Usted tiene un proveedor de cuidado primario (PCP) que provee y supervisa sus cuidadosmédicos.

Aspectos importantes adicionales que debe saber sobre nuestra cobertura:Ɣ En el caso de los beneficios que tienen un costo compartido como un porcentaje de coaseguro, la

cantidad que usted paga depende del tipo de proveedor de quien recibió los servicios:ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga la tarifa de coaseguro

multiplicado por el valor de reembolso del plan (según lo determinado en el contrato entre el


proveedor y el plan).ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que acepta Medicare, usted

paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de pago de Medicare paraproveedores participantes.

ż Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no acepta Medicare,pagará el porcentaje de coaseguro multiplicado por el Cargo permitido de Medicare más ladiferencia entre el Cargo permitido de Medicare y el Cargo límite de Medicare Original.

Ɣ Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original.(Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte elmanual Medicare y Usted 2016. Consúltelo en el internet en http://www.medicare.gov o llame al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana para pediruna copia. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.).

Ɣ Para todos los servicios preventivos con cobertura sin costo para usted a través de MedicareOriginal cuando usa un proveedor de la red. Sin embargo, si también es tratado o monitoreadopor una condición de salud existente durante la consulta cuando recibe el servicio preventivo, seaplicará un copago por el cuidado recibido por la condición de salud existente.

Ɣ A veces, Medicare añade la cobertura bajo el Medicare Original para los servicios nuevos duranteel año. Si Medicare añade cobertura para cualquiera de los servicios durante el 2016, Medicare onuestro plan cubrirá esos servicios.

La manzana aparece para indicar servicios preventivos en la tabla de beneficios.

Médicamente necesario - significa los servicios, suministros o medicamentos que se necesitan paraprevenir, diagnosticar o tratar su enfermedad, lesión o afección que cumplen todos los criterios siguientesdeterminados por nosotros o nuestros designados, a nuestra discreción:

Ɣ De acuerdo con Criterios generalmente aceptados de la práctica médica.Ɣ Los más apropiados, en función de tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración, y considerados

efectivos para su enfermedad, lesión o afección.Ɣ No principalmente para su conveniencia ni para la conveniencia de su médico ni de ningún otro

proveedor de cuidado de la salud.Ɣ Cumplir, pero no exceder su necesidad médica, y que por lo menos sea tan beneficioso como una

alternativa médicamente apropiada disponible, y que se preste de la manera más eficiente encosto sin descartar la seguridad y eficacia del mismo.

Los Criterios generalmente aceptados de la práctica médica son estándares que se basan en evidenciacientífica creíble publicada en literatura médica revisada por un grupo de expertos de la profesiónreconocidos por la comunidad médica pertinente, y que se basan principalmente en ensayos clínicoscontrolados, o, si no hay estudios disponibles, en estudios de observación de una o más instituciones quesugieren una relación entre el servicio o tratamiento y los resultados médicos esperados.Si no hay evidencia científica creíble disponible, entonces los estándares se basarán en recomendacionesde la sociedad de la especialidad médica o de profesionales del cuidado de la salud. Nos reservamos elderecho de consultar la opinión de un experto para determinar si los servicios de cuidado de la salud sonmédicamente necesarios. La decisión de aplicar las recomendaciones de la sociedad de la especialidad


médica , la opción de un experto y la determinación de cuándo utilizar dicha opinión del experto, sebasará en nuestra exclusiva discreción.


Servicios Cubiertos Lo que debe pagar cuandoobtiene servicios dentro dela red

Lo que debe pagar cuandoobtiene servicios fuera dela red

Tabla de Beneficios Médicos

Evaluación de aneurisma aórticoabdominal

No hay coaseguro, copagoni deducible para losbeneficiarios que reúnenlos requisitos para esteexamen de prevención.

30% de coaseguro porcada evaluación cubiertapor Medicare.+

Usted paga estascantidades hasta quealcanza el máximo dedesembolso.

Una ecografía de evaluación única parapersonas con factores de riesgo. El planúnicamente cubre esta evaluación si ustedtiene ciertos factores de riesgo y si esreferido por el médico, asociado médico,enfermera especialista o una enfermeraespecialista clínica.

Servicios de ambulancia

Ɣ Los servicios de ambulanciacubiertos incluyen: servicios deambulancia de ala fija, de alagiratoria y terrestres, al centroapropiado más cercano que puedaproveer cuidados de saludsolamente si se proveen a unmiembro cuya condición de saludes tal que otros medios detransporte podrían poner enriesgo la salud de la persona o siestán autorizados por el plan.

Ɣ El transporte en ambulancia encasos que no son de emergencia esapropiado si se documenta que lacondición del miembro es tal queotros medios de transportepodrían poner en riesgo la saludde la persona y que el transporteen ambulancia es médicamentenecesario.

$0 de copago por cada viaje en una sola direccióncubierto por Medicare en una ambulancia dentro de lared.

20% de coaseguro por cada viaje en una sola direccióncubierto por Medicare en una ambulancia fuera de lared.

Usted paga estas cantidades hasta que alcanza elmáximo de desembolso.




Consulta de bienestar anual No hay coaseguro, copago,ni deducible para laconsulta de bienestaranual.

30% de coaseguro porcada examen cubierto porMedicare.+


Si ha tenido la Parte B por más de 12meses, puede recibir una consulta debienestar anual para desarrollar oactualizar un plan de prevenciónpersonalizado basado en su salud actual yen los factores de riesgo. Esto se cubreuna vez cada 12 meses. No incluyepruebas de laboratorio, pruebasradiológicas de diagnóstico, pruebas dediagnóstico no radiológicas ni pruebas dediagnóstico. Según se describe cadaservicio en la Tabla de BeneficiosMédicos, es posible que se aplique uncosto compartido adicional a las pruebasde laboratorio o de diagnóstico que serealicen durante la consulta.

Nota: Su primera consulta de bienestaranual no puede hacerse antes de 12 mesesdesde su examen de prevención“Bienvenido a Medicare.” Sin embargo,no es necesario que se haya practicado unexamen “Bienvenido a Medicare” paraque sus consultas anuales de bienestartengan cobertura después de tener laParte B por 12 meses.

Medición de masa ósea No hay coaseguro, copago,ni deducible por lamedición de masa óseacubierta por Medicare.

30% de coaseguro porcada prueba cubierta porMedicare.+Para personas calificadas (generalmente,

esto significa personas con riesgo de




perder masa ósea o con riesgo deosteoporosis), los siguientes serviciosestán cubiertos cada 24 meses o conmayor frecuencia si son médicamentenecesarios: procedimientos paraidentificar la masa ósea, detectar lapérdida ósea o determinar la calidad ósea,incluida la interpretación del médico delos resultados.


Pruebas de detección de cáncer demama (mamografías)

No hay coaseguro, copagoni deducible para elexamen de unamamografía cubierta.



Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Una mamografía de línea de base

para mujeres entre los 35 y 39años de edad

Ɣ Una mamografía de detecciónselectiva cada 12 meses paramujeres de 40 años de edad omayores

Ɣ Exámenes clínicos de los senosuna vez cada 24 meses

Las mamografías de detección selectiva seutilizan para detectar oportunamente elcáncer de mama en mujeres que no tienenseñales o síntomas de la enfermedad. Unavez establecido un historial de cáncer demama, y hasta que no haya más señales osíntomas de cáncer de mama, lasmamografías siguientes se considerancomo de diagnóstico y están sujetas alcosto compartido descrito en la tabla dePruebas de diagnóstico y Servicios y




suministros terapéuticos para pacientesambulatorios. Por lo tanto, el beneficiode una mamografía anual no estádisponible para miembros que muestranseñales o síntomas de cáncer de mama.

Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas completos de servicios derehabilitación cardíaca que incluyenejercicio, educación y asesoramiento estáncubiertos para los miembros que reúnenciertas condiciones con una orden delmédico. El plan también cubre programasintensivos de rehabilitación cardíaca quegeneralmente son más rigurosos o másintensos que los programas derehabilitación cardíaca.

$0 de copago por cadaconsulta de rehabilitacióncardíaca cubierta porMedicare.


30% de coaseguro porcada consulta derehabilitación cardíaca nointensiva cubierta porMedicare.+


Consulta de reducción de riesgo deenfermedad cardiovascular (terapiapara enfermedad cardiovascular)

No hay coaseguro, copagoni deducible para elbeneficio de la terapiaintensiva de la conductapara reducir el riesgo delas enfermedadescardiovasculares.

30% de coaseguro porbeneficios cubiertos porMedicare.+


Cubrimos una consulta por año con sumédico de cuidado primario paraayudarle a reducir su riesgo deenfermedad cardiovascular. Durante estaconsulta, su médico puede plantear el usode aspirina (si fuera pertinente), revisar supresión arterial y darle consejos para quecoma bien.

Pruebas de detección deenfermedades cardiovasculares

No hay coaseguro, copago 30% de coaseguro por




Los análisis de sangre para detectarenfermedades cardiovasculares (oanormalidades asociadas con un elevadoriesgo de enfermedades cardiovasculares)están cubiertos una vez cada cinco años(60 meses).

ni deducible para laspruebas de detección deenfermedadescardiovasculares cubiertasuna vez cada 5 años.

cada prueba cubierta porMedicare.+


Exámenes de detección de cáncerdel cuello uterino y de la vagina

No hay coaseguro, copagoni deducible por el examende prevención dePapanicolau y exámenesginecológicos cubiertospor Medicare.

30% de coaseguro porcada examen o pruebacubiertos por Medicare.+


Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Para todas las mujeres: Las

pruebas de Papanicolau yexámenes ginecológicos estáncubiertas una vez cada 24 meses

Ɣ Si tiene un alto riesgo de padecerde cáncer del cuello uterino o hatenido una prueba de Papanicolauanormal y está en edad deprocrear: una prueba dePapanicolau cada 12 meses

Servicios quiroprácticos

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Solo cubrimos la manipulación

manual de la columna vertebralpara corregir una subluxación

$0 de copago por cadaconsulta cubierta porMedicare.


30% de coaseguro porcada consulta cubierta porMedicare.+


Examen de detección de cáncer No hay coaseguro, copago 30% de coaseguro por




colorrectal ni deducible para elexamen de detección decáncer colorrectal cubiertopor Medicare.

Una colonoscopia osigmoidoscopia queincluye la extirpación depólipos o una biopsia esun procedimientoquirúrgico sujeto al costocompartido de cirugía parapacientes ambulatoriosdescrito más adelante enesta tabla.

cada examen cubierto porMedicare.+


Una colonoscopia osigmoidoscopia queincluye la extirpación depólipos o una biopsia esun procedimientoquirúrgico sujeto al costocompartido de cirugía parapacientes ambulatoriosdescrito más adelante enesta tabla.

Para personas de 50 años y mayores, losservicios siguientes tienen cobertura:

Ɣ Sigmoidoscopia flexible (o enemade bario como una alternativa)cada 48 meses

Ɣ Análisis de sangre oculta en lamateria fecal, cada 12 meses

Para personas con factor alto de riesgo depadecer cáncer colorrectal, cubrimos:

Ɣ Colonoscopia (o enema de bariocomo una alternativa) cada 24meses

Para personas sin un factor alto de riesgode padecer cáncer colorrectal, cubrimos:

Ɣ Colonoscopia cada 10 años (120meses), pero no dentro de unlapso de 48 meses después de unasigmoidoscopia

Servicios dentales

En general, los beneficios dentalespreventivos (como limpieza, exámenesdentales de rutina y radiografías dentales)no tienen cobertura de MedicareOriginal. Cubrimos:

Servicios dentales preventivos:Ɣ Exámenes bucales y limpiezas de

rutina una vez cada 6 meses por

Provisto por:UnitedHealthcare Dental$0 de copago

$0 de copago

Es posible que elproveedor le cobre todacantidad que exceda elpago que el plan hizo alproveedor.




añoƔ Serie completa de radiografías o

una radiografía panorámica unavez cada 3 años.

Ɣ Radiografías de aleta de mordidados veces al año según lo recete sudentista de la red mientras nosean parte de una serie completade radiografías rutinarias provistasese mismo año.

Servicios Dentales:Ɣ Servicios restaurativos

ż Amalgamas, empastes decompuestos a base de resinas

ż CoronasƔ Periodoncia

ż Raspado subgingival y alisadoradicular

ż Desbridamiento periodontalcompleto

ż Mantenimiento periodontalƔ ExtraccionesƔ Puentes fijos y fijación de puentesƔ Cirugía bucal o maxilofacialƔ Otros servicios

ż Tratamiento paliativo (deemergencia) del dolor dental –procedimientos menores

ż Anestesia o sedaciónLos servicios dentales cubiertos nopueden superar $1,000 cada año tantopara beneficios completos comopreventivos.Se aplican limitaciones y exclusiones para




todos los servicios que se enumerananteriormente.Comuníquese con el Servicio al Clientepara más detalles sobre los beneficios.

Vea “Lista de Contactos de BeneficiosAdicionales” que está en su Directorio deProveedores para obtener información dela empresa, UnitedHealthcare Dental,que tiene contrato con UnitedHealthcare® para administrar este beneficio.

Evaluación de depresión

Cubrimos una evaluación diagnóstica dedepresión por año. La evaluación debehacerse en un centro de cuidado primarioque pueda proveer tratamiento deseguimiento y referencias.

No hay coaseguro, copago,ni deducible para unaevaluación de depresión alaño.



Evaluación de diabetes No hay coaseguro, copagoni deducible para lasevaluaciones de diabetescubiertas por Medicare.

30% de coaseguro porcada evaluación cubiertapor Medicare.+


Cubrimos esta evaluación (incluidas laspruebas de glucemia en ayunas) si tienealguno de los siguientes factores deriesgo: presión arterial alta (hipertensión),antecedentes de niveles anormales decolesterol y triglicéridos (dislipidemia),obesidad o antecedentes de un alto nivelde glucosa en sangre (hiperglicemia). Esposible que las pruebas también tengancobertura si reúne otros requisitos, como




por ejemplo, tener exceso de peso oantecedentes familiares de diabetes.

Basado en los resultados de estas pruebas,podría reunir los requisitos para dosevaluaciones de la diabetes cada 12 meses.

Capacitación para el autocontrol de ladiabetes, servicios y suministros

Para todas las personas que padecen dediabetes (insulinodependientes o no). Losservicios cubiertos incluyen:

Ɣ Suministros para controlar suglucosa en sangre: Medidor deglucosa en sangre, tiras para medirla glucosa, disparadores delancetas y lancetas y soluciones demonitoreo de la glucosa paracomprobar la precisión de las tirasreactivas y los medidores

OneTouch Ultra®2 System, OneTouchUltraMini®, OneTouch Verio®Sync,OneTouch Verio®IQ, ACCU-CHEK®Nano SmartView y ACCU-CHEK®Aviva Plus. Ninguna otra marca estácubierta por nuestro plan.

UnitedHealthcare Dual Complete® RP(Regional PPO SNP) cubre todos losmonitores de glucosa en sangre y las tirasreactivas especificados en esta lista.Generalmente no cubriremos marcasalternativas a menos que su médico u otro

$0 de copago por cadasuministro de monitoreode la diabetes cubierto porMedicare. Cubrimosúnicamente monitores deglucosa en sangre y tirasreactivas de las marcassiguientes: OneTouchUltra®2 System,OneTouch UltraMini®,OneTouch Verio®Sync,OneTouch Verio®IQ,ACCU-CHEK® NanoSmartView y ACCU-CHEK® Aviva Plus.Ninguna otra marca estácubierta por nuestro plan.

Para el costo compartidocorrespondiente a lainsulina y las jeringas, veael capítulo 6 - Lo que

30% de coaseguro porcada suministro de controlde la diabetes cubierto porMedicare.


Para el costo compartidocorrespondiente a lainsulina y las jeringas, veael capítulo 6 - Lo queusted paga por susmedicamentos recetadosde la Parte D




proveedor nos indique que el uso de unamarca alternativa es médicamentenecesario en su situación específica. Si esnuevo en el UnitedHealthcare DualComplete® RP (Regional PPO SNP) yusa una marca de monitores y tirasreactivas que no está en nuestra lista,comuníquese con nosotros dentro de losprimeros 90 días de su membresía en elplan para solicitar un suministro temporalde la marca alternativa mientras consultacon su médico u otro proveedor. Duranteeste tiempo, debe conversar con sumédico para decidir si algunas de lasmarcas preferidas son médicamenteadecuadas para usted. Si usted o sumédico cree que es médicamentenecesario para usted mantener el uso deuna marca alternativa, puede solicitar unaexcepción de cobertura para queUnitedHealthcare Dual Complete® RP(Regional PPO SNP) mantenga lacobertura de un producto no preferidohasta el final del año de beneficios. Losproductos no preferidos no estaráncubiertos después de los primeros 90 díasdel año de beneficios sin una excepciónde cobertura aprobada.

Si usted (o su proveedor) no está deacuerdo con la decisión de cobertura delplan, usted o su proveedor puedenpresentar una apelación. Usted tambiénpuede presentar una apelación si no estáde acuerdo con la decisión del proveedor

usted paga por susmedicamentos recetadosde la Parte D.




sobre la marca o el producto que esadecuado para su condición de salud.(Para obtener más información sobre lasapelaciones, vea el capítulo 9, Qué hacersi tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura, apelaciones yquejas).)

Ɣ Para las personas con diabetes quetengan una enfermedad intensa depie diabético: Un par por añocalendario de zapatos terapéuticosmoldeados a la medida (incluidoslos insertos provistos con taleszapatos) y dos pares de insertosadicionales, o un par de zapatosprofundos y tres pares de insertos(sin incluir los insertos extraíblesestándar provistos con dichoszapatos). La cobertura incluye elajuste.

$0 de copago por cada parde zapatos terapéuticoscubiertos por Medicare.


30% de coaseguro porcada par de zapatosterapéuticos cubiertos porMedicare.


Ɣ La capacitación para elautocontrol de la diabetes estácubierta bajo ciertas condiciones

$0 de copago porbeneficios cubiertos porMedicare.



Equipo médico duradero y suministrosrelacionados


30% de coaseguro porbeneficios cubiertos porMedicare.




(Para una definición de “equipo médicoduradero” consulte el Capítulo 12 de estaguía.)

Los artículos cubiertos incluyen, entreotros: sillas de ruedas, muletas, camahospitalaria, bomba de infusiónintravenosa, equipo de oxígeno,nebulizador y andador.

Cubrimos todo equipo médico duraderomédicamente necesario y cubierto porMedicare Original. Si nuestro proveedoren su área no representa una marca ofabricante específicos, puede preguntarlesi haría un pedido especial para usted. Lalista más reciente de proveedores estádisponible en nuestro sitio web enwww.UHCCommunityPlan.com.



Cuidado de emergencia

El cuidado de emergencia se refiere a losservicios que son:

Ɣ Prestados por un proveedorcalificado para prestar servicios deemergencia, y

Ɣ Necesarios para evaluar oestabilizar una condición de saludde emergencia.

Se entiende por emergencia médicacuando usted o cualquier otra personaprudente con un conocimiento común de

$0 de copago por cada consulta a la sala de emergencias.

Usted no paga esta cantidad si es hospitalizado dentrode un plazo de 24 horas por la misma condición.

$0 por cobertura mundial de servicios en departamentosde emergencias.

Si recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera dela red y necesita cuidado para pacientes hospitalizadosdespués de la estabilización de su condición deemergencia, debe cambiarse a un hospital dentro de lared para pagar la cantidad de costo compartido dentrola red por la parte de su estadía después de laestabilización. Si permanece en el hospital fuera de la




salud y medicina creen que usted tienesíntomas médicos que requieren atenciónmédica inmediata para prevenir lamuerte, la pérdida de una extremidad ode la función de una extremidad. Lossíntomas médicos pueden ser unaenfermedad, una lesión, un dolor intensoo una condición de salud que empeorarápidamente.

Cobertura mundial de servicios endepartamentos de emergencias.

red, su estadía estará cubierta pero usted pagará lacantidad del costo compartido de fuera de la red, por laparte de su estadía después de la estabilización.

Usted paga estas cantidades hasta que alcanza elmáximo de desembolso.

Beneficio de productos para la salud

Cada trimestre (enero, abril, julio yoctubre) usted recibirá un crédito que lepermitirá la compra de artículospersonales para el cuidado de la salud delcatálogo del beneficio de productos parala salud. Este catálogo contiene muchosproductos de uso diario, de venta libre,que le serán enviados por correo. Elcrédito trimestral puede prorrogarse deun mes a otro pero tiene que usarse antesde diciembre 31.

Consulte la “Lista de Contactos deBeneficios Adicionales” en su Directoriode Proveedores para obtener lainformación de los proveedorescontratados.

Provisto por: FirstLine Medical®

El crédito trimestral es de $95

Servicios de audición $0 de copago por cadaexamen cubierto por

30% de coaseguro porcada examen cubierto por




Las evaluaciones diagnósticas de laaudición y del equilibrio prestadas por suproveedor para determinar si necesitatratamiento médico están cubiertas comocuidado para pacientes ambulatorios si lasprovee su médico, audiólogo o unproveedor calificado.

Medicare.


Medicare.+


Examen de detección del VIH No hay coaseguro, copagoni deducible para losbeneficiarios que reúnenlos requisitos de Medicarepara la cobertura de unexamen de detección deVIH.

30% de coaseguro porcada evaluación cubierrtapor Medicare.+


Para las personas que solicitan un examende detección VIH o con un factor alto deriesgo de infección del VIH, cubrimos:

Ɣ Un examen cada 12 mesesPara las mujeres que están embarazadas,cubrimos:

Ɣ Hasta tres exámenes deevaluación durante un embarazo

Agencia de cuidado de la salud adomicilio

Antes de recibir servicios de cuidado de lasalud a domicilio, un médico debecertificar que usted necesita estosservicios y ordenará que dichos servicioslos preste una agencia de cuidado de lasalud a domicilio. Usted debe estarconfinado en el hogar, lo que significaque salir de casa es un esfuerzo mayor.

Los servicios cubiertos incluyen, entreotros:

Ɣ Servicios de tiempo parcial o

$0 de copago por todas lasconsultas de cuidado de lasalud a domicilio provistaspor una agencia decuidado de la salud adomicilio dentro de la redcuando se cumplen loscriterios de Medicare.

Es posible que se apliquenotros copagos o uncoaseguro (vea Equipomédico duradero ysuministros relacionadospara los copagos o el

30% de coaseguro portodas las consultas decuidado de la salud adomicilio provistas poruna agencia de cuidado dela salud a domiciliocuando se cumplen loscriterios de Medicare.

Es posible que se apliquenotros copagos o uncoaseguro (vea Equipomédico duradero ysuministros relacionadospara los copagos o el




intermitentes de enfermeríaespecializada y de un asistente delcuidado de la salud a domicilio(para estar cubiertos bajo elbeneficio de cuidado de la salud adomicilio, sus servicioscombinados de enfermeríaespecializada y asistente delcuidado de la salud a domiciliodeben totalizar menos de 8 horaspor día y 35 horas por semana)

Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional yterapia del habla

Ɣ Servicios médicos y socialesƔ Equipo y suministros médicos

coaseguro aplicables). coaseguro aplicables).


Centro de cuidados paliativos

Puede recibir cuidados de cualquiercentro de cuidados paliativos certificadopor Medicare. Usted reúne los requisitospara recibir el beneficio de cuidadospaliativos cuando su médico y el directormédico de cuidados paliativos le handado un pronóstico certificando quepadece una condición terminal con unaexpectativa de vida de 6 meses o menos sisu enfermedad sigue el curso normal. Sumédico del centro de cuidados paliativospuede ser un proveedor dentro de la red oun proveedor fuera de la red.

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Medicamentos para controlar los

síntomas y aliviar el dolor

Cuando se inscribe en un centro de cuidados paliativoscertificado por Medicare, sus servicios de cuidadospaliativos y sus servicios de la Parte A y la Parte Brelacionados con su pronóstico terminal los pagaMedicare Original, y no UnitedHealthcare DualComplete® RP (Regional PPO SNP).




Ɣ Relevo de descanso al cuidador decorto plazo

Ɣ Cuidado en el hogar

Para los servicios de un centro decuidados paliativos y los servicios queestán cubiertos por la Parte A o B deMedicare y que están relacionados con supronóstico terminal: Medicare Original(en vez de nuestro plan) pagará susservicios de cuidados paliativos ycualquier otro servicio de la Parte A y laParte B relacionado con su pronósticoterminal. Mientras usted se encuentre enun centro de cuidados paliativos, suproveedor de servicios de cuidadospaliativos facturará a Medicare Originallos servicios que son pagados porMedicare Original.

Para los servicios que están cubiertos porla Parte A o B de Medicare y que noestán relacionados con su pronósticoterminal: Si usted necesita servicios queno son de emergencia que están cubiertosbajo la Parte A o B de Medicare y que noestán relacionados con su pronósticoterminal, su costo por estos serviciosdepende de si usted usa un proveedor dela red de nuestro plan:

Ɣ Si obtiene los servicios cubiertosde un proveedor de la red, ustedsolo paga la cantidad del costocompartido del plancorrespondiente a servicios dentro




de la redƔ Si obtiene los servicios cubiertos

de un proveedor fuera de la red,usted paga la cantidad del costocompartido del plan por serviciosfuera de la red

Por servicios cubiertos porUnitedHealthcare Dual Complete® RP(Regional PPO SNP) pero que no estáncubiertos por Medicare Parte A o B:UnitedHealthcare Dual Complete® RP(Regional PPO SNP) continuarácubriendo los servicios con cobertura delplan que no estén cubiertos por la ParteA o B, ya sea que estén relacionados o nocon su pronóstico terminal. Usted paga lacantidad del costo compartido del planque le corresponde por estos servicios.

Por los medicamentos que podrían estarcubiertos por el beneficio de la Parte Ddel plan:Los medicamentos nunca tienencobertura de cuidados paliativos y denuestro plan simultáneamente. Paraobtener más información, vea el capítulo5, sección 9.4 (Qué pasa si es residenteen un centro de cuidados paliativoscertificado por Medicare).

Nota: Si necesita cuidados que no sonpaliativos (cuidados que no estánrelacionados con su pronóstico terminal),debe comunicarse con nosotros parahacer los arreglos necesarios. Recibir sus




cuidados que no son paliativos a través denuestros proveedores de la red reducirá suparte de los costos por dichos servicios.

Nuestro plan cubre servicios deconsultoría sobre cuidados paliativos (unavez solamente) para una persona enfermaen fase terminal que no ha elegido elbeneficio de un centro de cuidadospaliativos.

Vacunas No hay coaseguro, copagoni deducible para lasvacunas contra lapulmonía, la gripe y lahepatitis B.

$0 de copago por todas lasdemás vacunas cubiertaspor Medicare.

$0 de copago por cadavacuna contra la gripe y lapulmonía cubierta porMedicare.+

$0 de copago por lavacuna cubierta porMedicare contra lahepatitis B.+

$0 de copago por todas lasdemás vacunas cubiertaspor Medicare.+

Los servicios cubiertos por la Parte B deMedicare incluyen:

Ɣ Vacuna contra la pulmoníaƔ Vacuna contra la gripe, una vez al

año en otoño o inviernoƔ Vacuna contra la hepatitis B si

tiene factores de riesgo alto omoderado de contraer la hepatitisB

Ɣ Otras vacunas si se encuentra confactores de riesgo y estas cumplenlas reglas de cobertura de la ParteB de Medicare

También cubrimos algunas vacunas bajonuestro beneficio de medicamentosrecetados de la Parte D. Vea el capítulo 6para obtener más información sobre lacobertura y el costo compartidocorrespondiente.




Cuidado para pacientes hospitalizados

Incluye pacientes hospitalizados graves,rehabilitación para pacienteshospitalizados, hospitales de cuidados alargo plazo y servicios adicionales parapacientes hospitalizados. El cuidado parapacientes hospitalizados se inicia el díaque usted es formalmente ingresado alhospital con una orden de su médico. Eldía antes de su alta es su último día comopaciente hospitalizado.


Ɣ Habitación semiprivada (o unahabitación privada si esmédicamente necesario)

Ɣ Alimentos, que incluyen las dietasespeciales

Ɣ Servicios de enfermería normalesƔ Costos de unidades de cuidados

especiales (tales como, unidadesde cuidados intensivos ocoronarios)

Ɣ MedicamentosƔ Pruebas de laboratorioƔ Radiografías y otros servicios de

radiologíaƔ Suministros quirúrgicos y médicos

necesariosƔ Uso de aparatos, como sillas de

ruedasƔ Costos de quirófano y sala de

recuperaciónƔ Fisioterapia, terapia ocupacional y

Por cada estadía en unhospital cubierta porMedicare:$0 al momento de laadmisión;$0 de copago cada día porlos días del 1 al 90;$0 de copago cada día porlos días del 91 al 150 (díasde reserva, por vida).


Se aplican los períodos debeneficios de Medicare.

Un período de beneficioscomienza el primer díaque usted ingresa comopaciente hospitalizado aun hospital o a un centrode enfermeríaespecializada cubierto porMedicare. El período debeneficios termina cuandousted no ha estado comopaciente hospitalizado enun hospital o SNF por 60días consecutivos. Si va alhospital (o centro deenfermería especializada)después de que haterminado un período de

Por cada estadía en unhospital cubierta porMedicare:30% de coaseguro por losdías del 1 al 90.

30% de coaseguro por losdías del 91 al 150 (días dereserva, por vida).


Los períodos de beneficioshospitalarios de Medicarese usan para determinar elnúmero total de díascubiertos para cuidado depacientes hospitalizados.(Vea la definición deperíodos de beneficios enel capítulo tituladoDefiniciones de palabrasimportantes.) Sinembargo, el costocompartido descritoanteriormente se aplicacada vez que sea admitidoen el hospital, incluso si austed lo admiten variasveces dentro de un períodode beneficios.




terapia del habla y del lenguajeƔ Bajo ciertas condiciones, los

siguientes tipos de trasplantesestán cubiertos: de córnea, riñón,renal-pancreático, de corazón,hígado, pulmón, corazón opulmón, médula ósea, célulatroncal e intestinal o multivisceral.Si necesita un trasplante, haremoslos arreglos necesarios para que uncentro de trasplantes, aprobadopor Medicare, revise su caso ydecida si usted es un candidatopara un trasplante. Losproveedores de trasplantes puedenser locales o de fuera del área deservicio. Si nuestros proveedoresdentro de la red de servicios paratrasplantes se encuentran en unaubicación lejana, puede elegirproveedores de trasplantes localeso lejanos mientras éstos acepten latarifa de Medicare Original. SiUnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP) proveeservicios de trasplantes en unaubicación lejana (fuera del área deservicio) y usted decide recibirtrasplantes en esta ubicaciónlejana, haremos los arreglosnecesarios o pagaremos por elalojamiento y transporteadecuados para usted y unacompañante.

Ɣ Sangre, incluidos su

beneficios, se inicia unnuevo período debeneficios. No existelímite en el número deperíodos de beneficios quepuede tener.

Si obtiene cuidado parapaciente hospitalizadoautorizado en un hospitalfuera de la red una vezestabilizada su condiciónde emergencia, su costo esel costo compartido queusted pagaría en unhospital de la red.




almacenamiento y laadministración. La coberturacomienza con la primera pinta desangre que necesite.

Ɣ Servicios de un médico

Nota: Para ser un paciente hospitalizado,su proveedor debe emitir una orden porescrito para el ingreso del paciente en unhospital. Incluso si se queda en el hospitalpor una noche, todavía se le considerarácomo “paciente ambulatorio”. Esto sedenomina estadía de “pacienteambulatorio en observación”. Si no estáseguro si es un paciente hospitalizado oambulatorio, debe preguntárselo alpersonal del hospital o a su médico.

También puede obtener más informaciónen la hoja de datos de Medicare titulada“¿Es usted un paciente hospitalizado oambulatorio? Si tiene Medicare,¡pregunte!” Esta hoja de datos estádisponible en el sitio webhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048. Puede llamar gratis aestos números las 24 horas del día, los 7días de la semana.

Los costos compartidospara paciente ambulatorioen observación se explicanen Cirugía para pacientesambulatorios, incluidos losservicios provistos enhospitales para pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria


Cuidado de la salud mental parapacientes hospitalizados

Por cada estadía en unhospital cubierta porMedicare:

Por cada estadía en unhospital cubierta porMedicare:




Los servicios cubiertos incluyen:

Ɣ Servicios de cuidado de la saludmental que requieren una estadíaen hospital. Hay un límite porvida de 190 días para los serviciospara pacientes hospitalizados enun hospital psiquiátrico. El límitede 190 días no se aplica a losservicios para la salud mentalprovistos en una unidadpsiquiátrica de un hospitalgeneral.

Ɣ Servicios para pacienteshospitalizados por abuso desustancias

$0 al momento de laadmisión;$0 de copago cada día porlos días del 1 al 90;$0 de copago cada día porlos días del 91 al 150 (díasde reserva, por vida).


Se aplican los períodos debeneficios de Medicare.

Un período de beneficioscomienza el primer díaque usted ingresa comopaciente hospitalizado aun hospital o a un centrode enfermeríaespecializada cubierto porMedicare. El período debeneficios termina cuandousted no ha estado comopaciente hospitalizado enun hospital o SNF por 60días consecutivos. Si va alhospital (o centro deenfermería especializada)después de que haterminado un período debeneficios, se inicia unnuevo período debeneficios. No existe

30% de coaseguro por losdías del 1 al 90.30% de coaseguro por losdías del 91 al 150 (días dereserva, por vida).


Los períodos de beneficioshospitalarios de Medicarese usan para determinar elnúmero total de díascubiertos para cuidado dela salud mental parapacientes hospitalizados.(Vea la definición deperíodos de beneficios enel capítulo tituladoDefiniciones de palabrasimportantes.) Sinembargo, el costocompartido descritoanteriormente se aplicacada vez que sea admitidoen el hospital, incluso si austed lo admiten variasveces dentro de un períodode beneficios.




límite en el número deperíodos de beneficios quepuede tener.

Servicios para pacientes hospitalizadoscubiertos durante una estadía nocubierta

Si ha agotado sus beneficios dehospitalización, o si la hospitalización noes razonable ni necesaria, no cubriremossu estadía como paciente hospitalizado.Sin embargo, en algunas ocasiones,cubriremos ciertos servicios que ustedrecibe mientras está en un hospital o enun centro de enfermería especializada.Los servicios cubiertos incluyen, entreotros:

Cuando su estadía deja deestar cubierta, estosservicios estarán cubiertossegún se describen en lassecciones siguientes:

Cuando su estadía deja deestar cubierta, estosservicios estarán cubiertossegún se describen en lassecciones siguientes:

Ɣ Servicios de un médico Consulte más abajo,Servicios de un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico.

Consulte más abajo,Servicios de un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico.

Ɣ Exámenes de diagnóstico (comopruebas de laboratorio)

Consulte más abajo,Pruebas de diagnóstico yservicios terapéuticos ysuministros para pacientesambulatorios.


Ɣ Terapia con radiografías, radio eisótopos incluidos los materiales yservicios técnicos

Consulte más abajo,Pruebas de diagnóstico yservicios terapéuticos ysuministros para pacientes

Consulte más abajo,Pruebas de diagnóstico yservicios terapéuticos ysuministros para pacientes




ambulatorios. ambulatorios.

Ɣ Apósitos quirúrgicosƔ Tablillas, enyesados y otros

suministros utilizados para reducirfracturas y dislocaciones



Ɣ Suministros protésicos y ortóticos(que no sean dentales) quereemplazan todo o parte de unórgano corporal interno (inclusoel tejido adyacente), o todo oparte de la función de un órganocorporal internopermanentemente inoperante oaveriado, incluidos el reemplazo olas reparaciones de dichossuministros

Consulte más abajo,suministros para lasprótesis y suministrosrelacionados.


Ɣ Abrazaderas ortopédicas parapierna, brazo, espalda y cuello;bragueros, y piernas, brazos y ojosartificiales, incluidos los ajustes,las reparaciones y los reemplazosrequeridos debido a rotura,desgaste, pérdida o cambio en lacondición física del paciente



Ɣ Fisioterapia, terapia del habla ydel lenguaje y terapia ocupacional

Consulte más abajo,Servicios de rehabilitaciónpara pacientesambulatorios

Consulte más abajo,Servicios de rehabilitaciónpara pacientesambulatorios




Terapia de Nutrición Médica No hay coaseguro, copago,ni deducible para losbeneficiarios que cumplenlos requisitos de Medicarepara los servicios médicoscubiertos de terapia denutrición.



Este beneficio es para las personas condiabetes, enfermedad renal sin recibirdiálisis o después de un trasplante deriñón, siempre y cuando sea indicado porel médico.

Cubrimos tres horas de serviciospersonales de asesoramiento durante elprimer año que usted recibe servicios deterapia de nutrición médica bajoMedicare (incluido en nuestro plan, encualquier otro plan Medicare Advantageo Medicare Original), y después de esto,dos horas anualmente. Si su condición,tratamiento o diagnóstico cambia, podríarecibir más horas de tratamiento pororden del médico. Un médico deberárecetar estos servicios y renovar la ordencada año si su tratamiento sigue siendonecesario al siguiente año calendario.

Medicare Deducible

Usted debe pagar la cantidad deldeducible de su propio bolsillo antes deque el plan comience la cobertura de lossiguientes servicios cubiertos porMedicare:

Ɣ Proveedor de Cuidado PrimarioƔ EspecialistaƔ Exámenes de audición y equilibrio

cubiertos por MedicareƔ Cuidado dental no rutinarios

Este plan tiene un deducible de $0 combinado dentro yfuera de la red de Medicare De deducible.




cubierto por MedicareƔ Otro profesional de cuidado de la

saludƔ Servicios quiroprácticosƔ Servicios de podiatríaƔ Especialista en salud mental

(médico y no médico)Ɣ Hospitalización parcialƔ Pruebas de diagnóstico, no

radiológicas y de laboratorio parapacientes ambulatorios

Ɣ Servicios ambulatorios para abusode sustancias

Ɣ Servicios hospitalarios parapacientes ambulatorios

Ɣ Centro de cirugía ambulatoria(Ambulatory Surgical Center,ASC)

Ɣ Servicios de ambulanciaƔ Servicios de rehabilitación para

pacientes ambulatoriosƔ Equipo médico duradero

(Durable Medical Equipment,DME)

Ɣ Dispositivos para las prótesis/suministros médicos

Ɣ Suministros y servicios para ladiabetes

Ɣ Radiografías/radioterapia/servicios radiodiagnóstico

Ɣ Exámenes de la vista cubiertos porMedicare

Ɣ Diálisis (riñón)Ɣ Medicamentos recetados de la

Parte BƔ Servicios de rehabilitación




cardíacaƔ Servicios de rehabilitación

pulmonarƔ Artículos para la vista cubiertos

por MedicareƔ SangreƔ Agencia de cuidado de la salud a

domicilio (solo fuera de la red)Ɣ Servicios de educativos sobre la

enfermedad de riñón (solo fuerade la red)

Ɣ Educación sobre la diabetes (solofuera de la red)

Una vez que usted paga el deducible delplan, usted pagará el copago o elcoaseguro listado en la Tabla deBeneficios por los anteriores servicioscubiertos.

Medicamentos recetados de la Parte Bde Medicare

Estos medicamentos están cubiertos bajola Parte B de Medicare Original. Losmiembros de nuestro plan reciben lacobertura de estos medicamentos a travésde nuestro plan. Los medicamentoscubiertos incluyen:

Ɣ Medicamentos que generalmenteno son administrados por elmismo paciente y que soninyectados o infundidos mientrasusted recibe servicios de unmédico, de hospitalización

$0 de copago por cadamedicamento de la ParteB cubierto por Medicare.Además, por laadministración de esemedicamento, ustedpagará la cantidad decosto compartidocorrespondiente a losservicios de un médico decuidado primario,especialista o de servicioshospitalarios parapacientes ambulatorios (deacuerdo con lo descrito en

20% de coaseguro porcada medicamento de laParte B cubierto porMedicare. Además, por laadministración de esemedicamento, ustedpagará la cantidad decosto compartidocorrespondiente a losservicios de un médico decuidado primario,especialista o de servicioshospitalarios parapacientes ambulantes (deacuerdo con lo descrito en




ambulatoria, o en un centro decirugía ambulatoria.

Ɣ Medicamentos que usted tomacon el uso de equipo médicoduradero (como nebulizadores)autorizado por el plan.

Ɣ Factores de coagulación que ustedmismo se administra por mediode inyección si tiene hemofilia.

Ɣ Inmunosupresores, si usted estabainscrito en la Parte A de Medicarecuando recibió el trasplante deórgano.

Ɣ Medicamentos inyectables para laosteoporosis, si está confinado enel hogar, tiene una fractura dehueso que su médico certifica queestuvo relacionada con laosteoporosis posmenopáusica, yno puede administrarse elmedicamento usted mismo.

Ɣ Antígenos.Ɣ Algunos medicamentos contra el

cáncer y medicamentos contra lasnáuseas.

Ɣ Algunos medicamentos paradiálisis en casa, entre ellos, laheparina, el antídoto para laheparina cuando sea médicamentenecesario, los anestésicos tópicos ylos agentes estimulantes de laproducción de glóbulos rojos(tales como Epogen®, Procrit®,Epoetina Alfa, Aranesp® oDarbepoetina Alfa).

Ɣ Inmunoglobulina intravenosa para

las secciones “Servicios demédico/practicante,incluyendo visitas alconsultorio” o “Servicioshospitalarios parapacientes ambulatorios” enesta Tabla de Beneficios)dependiendo del lugardonde se le administre elmedicamento o losservicios de infusión.


$0 de copago por cadamedicamento dequimioterapia cubierto porMedicare y laadministración del mismo.


las secciones “Servicios demédico/practicante,incluyendo visitas alconsultorio” o “Servicioshospitalarios parapacientes ambulatorios” enesta Tabla de Beneficios)dependiendo del lugardonde se le adminstre elmedicamento o losservicios de infusión.


20% de coaseguro porcada medicamento dequimioterapia cubierto porMedicare y laadministración del mismo.





el tratamiento en casa deinmunodeficiencias primarias.

Ɣ Medicamentos de quimioterapia yla administración demedicamentos de quimioterapia.

Usted y su médico deben proveer másinformación acerca del uso de unmedicamento recetado de la Parte B deMedicare para poder determinar sucobertura. (Para obtener másinformación, consulte el capítulo 9, Quédebe hacer si tiene un problema o unaqueja (decisiones de cobertura,apelaciones, quejas).)

El capítulo 5 explica el beneficio de losmedicamentos recetados de la Parte D,incluidas las reglas que debe seguir paraque sus recetas tengan cobertura. Elcapítulo 6 explica lo que usted paga porlos medicamentos recetados de la Parte Da través de nuestro plan.NurseLine

NurseLine los servicios están disponibleslas 24 horas del día, los siete días de lasemana. Converse con una enfermeragraduada (RN) sobre sus dudas ypreguntas respecto a su salud.

Consulte la “Lista de Contactos deBeneficios Adicionales” en su Directoriode Proveedores para obtener lainformación de los proveedores

Provisto por: NurseLineSM

$0 de copago




contratados.

Evaluación diagnóstica de laobesidad y terapia para promover lapérdida de peso sostenida

No hay coaseguro, copagoni deducible para elexamen para la terapiapara la prevención de laobesidad.



Si tiene un índice de masa corporal de 30o más, cubrimos el asesoramientointensivo para ayudarle a perder peso.Este asesoramiento está cubierto si loobtiene en un centro de cuidadoprimario, donde pueda coordinarse con suplan de prevención integral. Hable con sumédico de cuidado primario o con unfacultativo para informarse más.

Pruebas de diagnóstico y serviciosterapéuticos y suministros parapacientes ambulatorios


Ɣ Radiografías $0 de copago por cadaservicio de radiografíaestándar cubierto porMedicare.


30% de coaseguro porcada servicio deradiografía estándarcubierto por Medicare.+


Ɣ Radioterapia (radio e isótopos)incluidos los materiales y

$0 de copago por cadaservicio de radioterapia

30% de coaseguro porcada servicio de




suministros técnicos cubierto por Medicare.


radioterapia cubierto porMedicare.+


Ɣ Suministros quirúrgicos, comoapósitos quirúrgicos

Ɣ Tablillas, enyesados y otrossuministros utilizados para reducirfracturas y dislocaciones

Nota: No hay cargos aparte porsuministros médicos usadosrutinariamente en el curso de una visita alconsultorio e incluidos en los cargos delproveedor por la consulta (tales comovendajes, torundas de algodón y otrossuministros rutinarios.) Sin embargo, lossuministros cobrados aparte por losproveedores (tales como, agentesquímicos utilizados en ciertosprocedimientos de diagnóstico) estánsujetos a costo compartido, como seindica.

$0 de copago por cadasuministro médicocubierto por Medcare.


30% de coaseguro porcada suministro médicocubierto por Medicare.


Ɣ Pruebas de laboratorio $0 de copago por serviciosde laboratorio cubiertospor Medicare.

$0 de copago por serviciosde laboratorio cubiertospor Medicare.

Ɣ Sangre, incluidos sualmacenamiento y administración.La cobertura comienza con la

$0 de copago por serviciosde sangre cubiertos porMedicare.

30% de coaseguro porservicios de sangrecubiertos por Medicare.




primera pinta de sangre quenecesite. Usted paga estas

cantidades hasta quealcanza el máximo dedesembolso.


Ɣ Otras pruebas de diagnóstico parapacientes ambulatorios - Serviciosde diagnóstico no radiológicos

$0 de copago por losservicios de diagnóstico noradiológicos cubiertos porMedicare.

Los ejemplos incluyen,entre otros,electrocardiogramas,pruebas defuncionamiento pulmonar,estudios del sueño ypruebas de estrés en cintarodante.


30% de coaseguro porservicios de diagnóstico noradiológico cubierto porMedicare.+

Los ejemplos incluyen,entre otros,electrocardiogramas,pruebas defuncionamiento pulmonar,estudios del sueño ypruebas de estrés en cintarodante.


Ɣ Otras pruebas de diagnóstico parapacientes ambulatorios - Serviciosde radiodiagnóstico, sin incluir lasradiografías.

$0 de copago por cadaservicio radiodiagnósticocubierto por Medicare, sinincluir las radiografías,realizado en unconsultorio médico o enun centro autónomo(como en un centro deradiología o clínica

30% de coaseguro porcada servicio deradiodiagnóstico cubiertopor Medicare, sin incluirlas radiografías, realizadoen un consultorio médicoo en un centro autónomo(como en un centro deradiología o clínica




médica).


Los servicios de radiologíarequieren equipoespecializado además delequipo de radiologíaestándar y deben serefectuados por personalespecializado y certificado.Los ejemplos incluyen,entre otros, exploracionesespecializadas, tomografíaaxial computarizada (CT),tomografía computarizadapor emisión de fotonesindividuales (SPECT),tomografía por emisión depositrones (PET),resonancia magnética(MRI), angiorresonanciamagnética (MRA),estudios nucleares,ecografías, mamografíasde diagnóstico yprocedimientosradiológicos deintervención(mielogramas, cistografías,angiogramas, y análisiscon bario).

médica).+


Los servicios de radiologíarequieren equipoespecializado además delequipo de radiologíaestándar y deben serefectuados por personalespecializado y certificado.Los ejemplos incluyen,entre otros, exploracionesespecializadas, tomografíaaxial computarizada (CT),tomografía computarizadapor emisión de fotonesindividuales (SPECT),tomografía por emisión depositrones (PET),resonancia magnética(MRI), angiorresonanciamagnética (MRA),estudios nucleares,ecografías, mamografíasde diagnóstico yprocedimientosradiológicos deintervención(mielogramas, cistografías,angiogramas, y análisiscon bario).




Servicios hospitalarios para pacientesambulatorios

Cubrimos los servicios de diagnóstico otratamiento de una enfermedad o lesión,médicamente necesario, que usted recibeen el departamento para pacientesambulatorios de un hospital.


Ɣ Servicios en un departamento deemergencia

Refiérase a Cuidado deemergencia

Refiérase a Cuidado deemergencia

Ɣ Pruebas de laboratorio ydiagnóstico facturadas por elhospital

Consulte Pruebas dediagnóstico y serviciosterapéuticos y suministrospara pacientesambulatorios.


Ɣ Cuidado de la salud mental,incluidos cuidados en unprograma de hospitalizaciónparcial, si un médico certifica lanecesidad del tratamiento comopaciente hospitalizado sin ello

Refiérase a Cuidado de lasalud mental para pacienteambulatorio

Refiérase a Cuidado de lasalud mental para pacienteambulatorio

Ɣ Radiografías y otros servicios deradiología facturados por elhospital






Ɣ Suministros médicos tales comotablillas y enyesados



Ɣ Ciertas evaluaciones y serviciospreventivos

Refiérase a los beneficiosprecedidos por el símbolode una “Manzana”.

Refiérase a los beneficiosprecedidos por el símbolode una “Manzana”.

Ɣ Algunos medicamentos ysustancias biológicas que usted nopuede administrarse a sí mismo

Refiérase a Medicamentosrecetados de la Parte B deMedicare

Refiérase a Medicamentosrecetados de la Parte B deMedicare

Ɣ Servicios realizados en una clínicapara pacientes ambulatorios

Consulte Servicios de unmédico o facultativo,incluidas las visitas alconsultorio médico.

Consulte Servicios de unmédico o facultativo,incluidas las visitas alconsultorio médico.

Ɣ Cirugía para pacientesambulatorios o en observación

Refiérase a Cirugía parapacientes ambulatoriosprovistos en hospitalespara pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Refiérase a Cirugía parapacientes ambulatoriosprovistos en hospitalespara pacientesambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Nota: A no ser que el proveedor hayaemitido una orden para admitirlo comopaciente hospitalizado en un hospital,usted será un paciente ambulatorio ypagará la cantidad del costo compartidopor los servicios hospitalarios parapaciente ambulatorio. Incluso si se quedaen el hospital por una noche, todavía se leconsiderará como “paciente ambulatorio”.






Esto se denomina estadía de “pacienteambulatorio en observación”. Si no estáseguro si es un paciente ambulatorio,debe preguntar al personal del hospital.

También puede obtener más informaciónen la hoja de datos de Medicare titulada“¿Es usted un paciente hospitalizado oambulatorio? Si tiene Medicare,¡pregunte!” Esta hoja de datos estádisponible en el sitio webhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llame al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048. Puede llamar gratis aestos números las 24 horas del día, los 7días de la semana.

Cuidado de la salud mental parapacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen:

Servicios para la salud mental provistospor un psiquiatra o médico, psicólogoclínico, trabajador social clínico,enfermera practicante clínica, enfermerapracticante, asistente médico u otroprofesional de cuidado de la salud mentalcon licencia del estado y aprobado porMedicare, según lo permitan las leyesestatales correspondientes.

$0 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.

$0 de copago por cadasesión de terapia grupalcubierta por Medicar.


30% de coaseguro porcada sesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.+

30% de coaseguro porcada sesión de terapiagrupal cubierta porMedicare.+


Servicios de rehabilitación para $0 de copago por cada 30% de coaseguro por




pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen:fisioterapia, terapia ocupacional y terapiadel habla y del lenguaje.

Los servicios de rehabilitación parapacientes ambulatorios se proveen envarias instalaciones para pacientesambulatorios, tales como departamentospara pacientes ambulatorios en hospitales,oficinas de terapeutas independientes eInstalaciones de Rehabilitación Completapara Pacientes Ambulatorios.

consulta cubierta porMedicare de fisioterapia yterapia del habla y ellenguaje.


$0 de copago por cadaconsulta de terapiaocupacional cubierta porMedicare.


cada consulta defisioterapia y terapia delhabla y el lenguajecubierta por Medicare.+


30% de coaseguro porcada consulta de terapiaocupacional cubierta porMedicare.+


Los servicios ambulatorios para abusode sustancias

Tratamiento y consejería para serviciosambulatorios de abuso de sustancias.

$0 de copago por cadasesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.

$0 de copago por cadasesión de terapia grupalcubierta por Medicare.


30% de coaseguro porcada sesión de terapiaindividual cubierta porMedicare.+

30% de coaseguro porcada sesión de terapiagrupal cubierta porMedicare.+





Cirugía ambulatoria, provista eninstalaciones hospitalarias parapacientes ambulatorios y centros decirugía ambulatoria

Nota: Si va a tener una cirugía en uncentro hospitalario, debe verificar con suproveedor si será considerado como unpaciente hospitalizado o ambulatorio. Ano ser que el proveedor emita una ordenpara admitirlo como pacientehospitalizado, usted será un pacienteambulatorio y pagará las cantidades delcosto compartido correspondiente acirugía para pacientes ambulatorios.Incluso si se queda en el hospital por unanoche, todavía se le considerará como“paciente ambulatorio”. Esto sedenomina estadía de “pacienteambulatorio en observación”. Si no estáseguro si es un paciente ambulatorio,debe preguntárselo al personal delhospital o a su médico.

$0 de copago por losservicios de cirugía o porcada día bajo observacióncubiertos por Medicareprovistos en un hospitalpara pacientesambulatorios, incluidos,entre otros, los cobros dehospital u otro centro y loscobros médicos oquirúrgicos.

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cuidadoambulatorio.


$0 de copago por lacirugía cubierta porMedicare provistos en uncentro de cirugíaambulatoria o por cada díabajo observación;incluidos, entre otros, loscobros de hospital u otrocentro y los cobrosmédicos o quirúrgicos.

Consulte los servicios

30% de coaseguro por losservicios de cirugía o porcada día bajo observacióncubiertos por Medicareprovistos en un hospitalpara pacientesambulatorios, incluidos,entre otros, los cobros dehospital u otro centro y loscobros médicos oquirúrgicos.+

Consulte los servicioshospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cuidadoambulatorio.


30% de coaseguro por losservicios de cirugía o porcada día bajo observacióncubiertos por Medicareprovistos en un centroquirúrgico ambulatorio,incluidos, entre otros, loscobros de hospital u otrocentro y los cobrosmédicos o quirúrgicos.+

Consulte los servicios




hospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cirugíaambulatoria.


hospitalarios para pacienteambulatorio para otrosservicios provistos encentros de cirugíaambulatoria.


Servicios de hospitalización parcial

“Hospitalización parcial” es un programaestructurado de tratamiento psiquiátricoactivo provisto en un centro hospitalariopara paciente ambulatorio o en un centrode salud mental comunitario, que es demayor intensidad que los cuidadosrecibidos en el consultorio de su médico oterapeuta, y es una alternativa a lahospitalización.

$0 de copago cada día porlos beneficios cubiertospor Medicare.


30% de coaseguro cada díapor los beneficioscubiertos por Medicare.+


Servicios de un médico o facultativo,incluidas las visitas al consultoriomédico

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios médicos o quirúrgicos

médicamente necesariossuministrados en el consultorio deun médico

$0 de copago por serviciosobtenidos de un proveedorde cuidado primario o enciertas circunstancias,tratamiento por parte deuna enfermera practicante

30% de coaseguro porservicios de un proveedorde cuidado primario o enciertas circunstancias,tratamiento por parte deuna enfermera practicante




o asistente del médico uotros profesionales nomédicos del cuidado de lasalud en el consultorio deun proveedor de cuidadoprimario (según lopermiten las reglas deMedicare).


o asistente del médico uotros profesionales delcuidado de la salud nomédicos obtenidos en elconsultorio de unproveedor de cuidadoprimario (según lopermitan las reglas deMedicare).+


Ɣ Servicios médicos o quirúrgicosmédicamente necesarios prestadosen un centro de cirugíaambulatoria certificado o en unhospital para pacientesambulatorios

Vea “Cirugía parapacientes ambulatorios”anteriormente en estatabla para ver lascantidades aplicables decopago o coaseguro porconsultas a un centro decirugía ambulatoria o a unhospital para pacientesambulatorios.

Vea “Cirugía parapacientes ambulatorios”anteriormente en estatabla para ver lascantidades aplicables decopago o coaseguro porconsultas a un centro decirugía ambulatoria o a unhospital para pacientesambulatorios.

Ɣ Consulta, diagnóstico ytratamiento por parte de unespecialista

Ɣ Otros profesionales de cuidado dela salud

$0 de copago por serviciosobtenidos de unespecialista, o en ciertascircunstancias, tratamientopor parte de unaenfermera practicante oasistente del médico uotros profesionales nomédicos del cuidado de la

30% de coaseguro porservicios obtenidos de unespecialista, o en ciertascircunstancias, tratamientopor parte de unaenfermera practicante oasistente del médico uotros profesionales nomédicos del cuidado de la




salud obtenido en elconsultorio de unespecialista (según lopermitan las reglas deMedicare).


salud obtenido en elconsultorio de unespecialista (según lopermitan las reglas deMedicare).+


Ɣ Exámenes de audición y delequilibrio realizados por suespecialista, si su médico loordena para determinar si necesitatratamiento médico

$0 de copago por cadaexamen cubierto porMedicare.




Ɣ Algunos servicios de telesalud,entre ellos, consultas, monitoreo,diagnóstico y tratamiento por unmédico o practicante parapacientes en algunas áreas ruralesu otras ubicaciones aprobadas porMedicare

Ɣ Una segunda opinión antes de lacirugía

Usted pagará la cantidadde costo compartidocorrespondiente a serviciosdel especialista (como sedescribe arriba en elapartado “Servicios de unmédico o facultativo,incluidas las visitas alconsultorio médico”).


Usted pagará la cantidadde costo compartidocorrespondiente a serviciosdel especialista (como sedescribe arriba en elapartado “Servicios de unmédico o facultativo,incluidas las visitas alconsultorio médico”).+





Ɣ Cuidado dental no rutinario. Losservicios cubiertos están limitadosa cirugía de la mandíbula oestructuras relacionadas,reparación de fracturas de lamandíbula o huesos faciales,extracción de dientes parapreparar la mandíbula paratratamientos de radiación deenfermedad cancerosa neoplásica,o servicios que estarían cubiertossi los provee un médico





Ɣ Servicios de monitoreo en unconsultorio médico u hospitalpara pacientes ambulatorios si estátomando anticoagulantes, talescomo Coumadina, Heparina oWarfarina (a estos serviciostambién se les denomina serviciosde ‘Clínica de Coumadina’)

Usted pagará el costocompartidocorrespondiente a serviciosde proveedor de cuidadoprimario, servicios deespecialista o servicioshospitalarios ambulatorios(como se describe en“Servicios de un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico” o “Servicioshospitalariosambulatorios” en esta tablade beneficios)dependiendo de dóndereciba los servicios.


Usted pagará el costocompartidocorrespondiente a serviciosde proveedor de cuidadoprimario, servicios deespecialista o servicioshospitalarios ambulatorios(como se describe en“Servicios de un médico ofacultativo, incluidas lasvisitas al consultoriomédico” o “Servicioshospitalariosambulatorios” en esta tablade beneficios)dependiendo de dóndereciba los servicios.+





Ɣ Servicios médicos o quirúrgicosmédicamente necesarios que sonbeneficios cubiertos ysuministrados por un médico ensu domicilio

Usted pagará el costocompartidocorrespondiente a serviciosde médico de cuidadoprimario o especialista(según se apliquen en unconsultorio, descritosanteriormente en la tablade beneficios de estasección) dependiendo deltipo de médico que proveael servicio.


Usted pagará el costocompartido aplicable a losservicios de proveedor decuidado primario oservicios de especialista(según se apliquen en unconsultorio, descritosanteriormente en la tablade beneficios de estasección) dependiendo deltipo de médico que provealos servicios.+


Servicios de podiatría

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Diagnóstico y tratamiento médico

o quirúrgico de lesiones yenfermedades de los pies (talcomo, dedo de martillo o espolóncalcáneo).

Ɣ Cuidado de los pies rutinario paramiembros con ciertas condicionesmédicas que afectan lasextremidades inferiores.





Cuidado rutinario de los pies adicional

El tratamiento de los pies que

$0 de copago por cadaconsulta rutinaria hasta 4consultas cada año.

30% de coaseguro porcada consulta rutinariahasta 4 consultas cada




generalmente se considera preventivo, esdecir, corte o extirpación de callos,verrugas, callosidades y uñas.

El beneficio es combinado dentro y fuerade la red.

año.*

Exámenes para la detección delcáncer de próstata

Para hombres a partir de los 50 años, losservicios cubiertos incluyen los siguientesuna vez cada 12 meses:

Ɣ Examen rectal digitalƔ Prueba de antígeno prostático

específico

$0 de copago por cadaexamen rectal digitalcubierto por Medicare.


No hay coaseguro, copago,ni deducible para unexamen anual de antígenoprostático específico.

Exámenes de antígenoprostático específico estánsujetos al costocompartido descrito en latabla de Pruebas dediagnóstico y Servicios ysuministros terapéuticospara pacientesambulatorios.

30% de coaseguro porcada examen rectal digitalcubierto por Medicare.+


30% de coaseguro porcada prueba PSA cubiertapor Medicare.+


Prótesis y suministros relacionados

Los suministros (aparte de los dentales)que reemplazan todo o una parte de una

$0 de copago por cadadispositivo protésico uortótico cubierto porMedicare, incluidos el

30% de coaseguro porcada dispositivo protésicou ortótico cubierto porMedicare, incluidos el




parte o función del cuerpo. Estosincluyen, entre otros: bolsas decolostomía y suministros directamenterelacionados con el cuidado de unacolostomía, marcapasos, abrazaderasortopédicas, zapatos protésicos,extremidades artificiales y prótesis deseno (incluido un sostén quirúrgicodespués de una mastectomía). Incluyeciertos suministros relacionados condispositivos protésicos, y la reparación oel reemplazo de ellos. Además incluyecobertura después de una extirpación uoperación de cataratas; vea “Servicios parala vista” más adelante en esta sección paramás detalles.

reemplazo y lasreparaciones de dichosdispositivos y suministrosrelacionados.


reemplazo y lasreparaciones de dichosdispositivos y suministrosrelacionados.


Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas completos derehabilitación pulmonar están cubiertospara miembros que padecen deenfermedad pulmonar obstructiva crónicade moderada a muy severa (COPD) ytienen una orden para la rehabilitaciónpulmonar de parte del médico que tratasu enfermedad respiratoria crónica.Medicare cubre hasta dos sesiones de unahora al día, con un máximo de 36sesiones de servicios de rehabilitaciónpulmonar por vida (en algunos casoshasta 72 sesiones por vida).

$0 de copago por cadaconsulta de rehabilitaciónpulmonar cubierta porMedicare.


30% de coaseguro porcada consulta derehabilitación pulmonarcubierta por Medicare.+


Evaluación y asesoramiento parareducir el uso indebido de alcohol

No hay coaseguro, copago, 30% de coaseguro por




Cubrimos una evaluación de uso indebidode alcohol para adultos con Medicare(incluidas las mujeres embarazadas) conproblemas de uso indebido de alcohol,pero que no son dependientes del alcohol.

Si su evaluación de uso indebido dealcohol es positiva, puede recibir hastacuatro sesiones personales deasesoramiento por año (si se encuentraapto y alerta durante las sesiones)provistas por un médico de cuidadoprimario o facultativo calificado en uncentro de cuidado primario.

ni deducible para elbeneficio cubierto porMedicare para laevaluación yasesoramiento para reducirel uso indebido delalcohol.

beneficios cubiertos porMedicare.+


Evaluación para detectarinfecciones de transmisión sexual yasesoramiento para prevenirlas

No hay coaseguro, copago,ni deducible para elbeneficio preventivocubierto por Medicarepara la evaluación yasesoramiento paraprevenir las enfermedadestransmitidas sexualmente.



Cubrimos las evaluaciones para detectarinfecciones de transmisión sexual comoclamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B.Estas evaluaciones están cubiertas paramujeres embarazadas y personas confactores de alto riesgo de contraer unainfección de transmisión sexual cuandoun proveedor de cuidado primario ordenalas pruebas. Cubrimos estas pruebas unavez cada 12 meses o en ciertas ocasionesdurante el embarazo.

También cubrimos hasta dos sesionespersonales de 20 a 30 minutos deasesoramiento de alta intensidad cada año




para adultos sexualmente activos con altoriesgo de contraer una enfermedad detransmisión sexual. Solo cubriremos esteasesoramiento como servicio preventivo siel mismo lo presta un proveedor decuidado primario y tiene lugar en uncentro de cuidado primario, como unconsultorio médico.

Servicios para tratar enfermedades ycondiciones del riñón

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios educativos sobre la

enfermedad de riñón para enseñarel cuidado de los riñones y ayudara los miembros a tomar decisionesbien informadas sobre su cuidado.Para miembros con enfermedadde riñón crónica en etapa IV,cuando son referidos por susmédicos, cubrimos hasta seissesiones de por vida de servicioseducativos sobre la enfermedad deriñón.




Ɣ Tratamientos de diálisis parapaciente ambulatorio (incluidoslos tratamientos de diálisis cuandoestá temporalmente fuera del áreade servicio, como se describe en elcapítulo 3)

$0 de copago porbeneficios cubiertos porMedicare en un asilo deconvalecencia.

Usted paga estascantidades hasta quealcanza el máximo de






desembolso.

Ɣ Capacitación en autodiálisis(incluye capacitación para usted ycualquier otra persona que leayude con los tratamientos dediálisis en su casa)




Ɣ Tratamientos de diálisis parapaciente hospitalizado (si eshospitalizado para recibircuidados especiales)

Estos servicios estaráncubiertos según sedescriben en las seccionessiguientes:Consulte Cuidado parapacientes hospitalizados.

Estos servicios estaráncubiertos según sedescriben en las seccionessiguientes:Consulte Cuidado parapacientes hospitalizados.

Ɣ Equipos y suministros paradiálisis en casa

Consulte Equipo médicoduradero y suministrosrelacionados

Consulte Equipo médicoduradero y suministrosrelacionados

Ɣ Ciertos servicios de apoyo en casa(por ejemplo, cuando seanecesario, consultas a especialistasen diálisis para verificar suautodiálisis, y para ayudarle encasos de emergencia, y pararevisar su equipo de diálisis yabastecimiento de agua)

Ciertos medicamentos para diálisis están

Consulte Agencia decuidado de la salud adomicilio.

Consulte Agencia decuidado de la salud adomicilio.




cubiertos bajo su beneficio demedicamentos de la Parte B de Medicare.Para información acerca de la coberturade Medicamentos de la Parte B, vaya a lasección, “Medicamentos Recetados de laParte B de Medicare”.

Cuidado en un centro de enfermeríaespecializada

(Para una descripción de “cuidado en uncentro de enfermería especializada”,consulte Capítulo 12 de esta guía. Lasinstalaciones de enfermería especializada,a veces se denominan “SNF”.)


Ɣ Habitación semiprivada (o unahabitación privada si esmédicamente necesario)

Ɣ Alimentos; incluidas las dietasespeciales

Ɣ Servicios especializados deenfermería

Ɣ Fisioterapia, terapia ocupacional yterapia del habla y el lenguaje

Ɣ Medicamentos administradoscomo parte de su plan de cuidado(Esto incluye las sustancias queestán naturalmente presentes en elorganismo, tales como los factoresde coagulación de la sangre.)

Ɣ Sangre, incluidos sualmacenamiento y administración.

$0 de copago cada día porlos días del 1 al 20 porcada estadía en un centrode enfermeríaespecializada cubierta porMedicare.

$0 de copago cada día porlos días del 21 al 100 porcada estadía en un centrode enfermería especial-izada cubierta porMedicare.

Usted paga estas canti-dades hasta que alcanza elmáximo de desembolso.

Usted está cubierto hasta100 días durante cadaperíodo de beneficios porservicios para pacienteshospitalizados en unaSNF, de acuerdo con lasnormas de Medicare.

Un período de beneficioscomienza el primer día

$0 de copago cada día porlos días del 1 al 20 porcada estadía en un centrode enfermeríaespecializada cubierta porMedicare.

$161 de copago cada díapor los días del 21 al 100por cada estadía en uncentro de enfermeríaespecializada cubierta porMedicare.


Usted está cubierto hasta100 días durante cadaperíodo de beneficios porservicios para pacienteshospitalizados en unaSNF, de acuerdo con lasnormas de Medicare.

Un período de beneficios




La cobertura comienza con laprimera pinta de sangre quenecesite.

Ɣ Suministros médicos y quirúrgicosproporcionados comúnmente porlas instalaciones de enfermeríaespecializada (Skilled NursingFacility, SNF)

Ɣ Pruebas de laboratorioproporcionadas comúnmente porlas SNF

Ɣ Radiografías y otros servicios deradiología proporcionadoscomúnmente por las SNF

Ɣ Uso de aparatos, como sillas deruedas, proporcionadoscomúnmente por las SNF

Ɣ Servicios de un médico ofacultativo

No es necesaria una estadía en hospitalprevia de 3 días.

Generalmente, recibirá su cuidado deSNF en instalaciones de la red. Sinembargo, bajo ciertas condiciones que semencionan a continuación, es posible quepueda obtener su cuidado de un centroque no es un proveedor de la red, si elcentro acepta las cantidades de pago denuestro plan.

Ɣ Un asilo de convalecencia o uncentro comunitario de cuidadocontinuo para jubilados en el queestaba viviendo antes de ir alhospital (siempre que proporcione

que usted ingresa comopaciente hospitalizado aun hospital o a un centrode enfermeríaespecializada cubierto porMedicare. El período debeneficios termina cuandousted no ha estado comopaciente hospitalizado enun hospital o SNF por 60días consecutivos. Si va alhospital (o centro deenfermería especializada)después de que haterminado un período debeneficios, se inicia unnuevo período debeneficios. No existelímite en el número deperíodos de beneficios quepuede tener.

comienza el primer díaque usted ingresa comopaciente hospitalizado aun hospital o a un centrode enfermeríaespecializada cubierto porMedicare. El período debeneficios termina cuandousted no ha estado comopaciente hospitalizado enun hospital o SNF por 60días consecutivos. Si va alhospital (o centro deenfermería especializada)después de que haterminado un período debeneficios, se inicia unnuevo período debeneficios. No existelímite en el número deperíodos de beneficios quepuede tener.




cuidados similares a un centro deenfermería especializada).

Ɣ Una SNF en la que su cónyugeesté viviendo en el momento enque usted sale del hospital.

Tratamiento del tabaquismo(asesoramiento para dejar de fumaro de usar tabaco)

No hay coaseguro, copago,ni deducible por elbeneficio cubierto porMedicare para prevenir ydejar el uso del tabaco.

30% de coaseguro por dosasesoramientos cubiertospor Medicare para queintente dejar el tabaco.+


Si usa tabaco, como un serviciopreventivo sin costo para usted, cubrimosdos asesoramientos dentro de un períodode 12 meses para que intente dejar eltabaco. Cada intento de asesoramientoincluye hasta cuatro consultas personales.

Servicios requeridos de urgencia

Los servicios requeridos de urgencia estánprestados para tratar una enfermedad,lesión o condición de salud no prevista,que no es una emergencia, y que requierecuidado médico inmediato. Los serviciosrequeridos de urgencia pueden serprestados por proveedores dentro o fuerade la red si los proveedores dentro de lared están temporalmente indisponibles oinaccesibles.

Cobertura mundial para ‘los serviciosrequeridos de urgencia’ cuando serviciosmédicos se necesitan inmediatamentedebido a una enfermedad, lesión ocondición que usted no esperaba oanticipaba, y usted no puede esperar hasta

$0 de copago por cada consulta.

$0 de copago por la cobertura mundial por los serviciosrequeridos de urgencia recibidos fuera de los EstadosUnidos.




su regreso al área de servicio de nuestroplan para recibir tales servicios.

Cuidado de la Vista

Los servicios cubiertos incluyen:Ɣ Servicios ambulatorios de un

médico para el diagnóstico ytratamiento de enfermedades ylesiones de los ojos; incluyendo eltratamiento de la degeneraciónmacular senil. Medicare Originalno cubre los exámenes de la vistarutinarios (refracciones de los ojos)para anteojos o lentes de contacto.



30% de coaseguro por cadaservicio cubierto porMedicare.+


Ɣ Para personas con alto riesgo deglaucoma, como aquellas con unhistorial familiar de glaucoma,diabéticos y afroamericanos, apartir de los 50 años: unaevaluación de glaucoma una vezpor año.

$0 de copago por unexamen de detección deglaucoma cubierto porMedicare.


30% de coaseguro por unexamen de detección deglaucoma cubierto porMedicare.+


Ɣ Para diabéticos y personas consíntomas de enfermedadesoculares, el examen de deteccióntiene cobertura, de acuerdo con lasreglas de Medicare. El examenanual con un oftalmólogo uoptometrista se recomiendan parapacientes diabéticos asintomáticos.

$0 de copago por unexamen de detección deenfermedades oculares.


30% de coaseguro por unexamen de detección deenfermedades ocularescubierto por Medicare.+





Ɣ Un par de anteojos o lentes decontacto después de cadaoperación de cataratas que incluyela inserción de un lenteintraocular. (Si a usted le realizandos operaciones de cataratas, nopuede reservar el beneficio despuésde la primera operación y comprardos lentes después de la segundaoperación.)

$0 de copago por un par deanteojos o lentes decontacto estándar cubiertospor Medicare después deuna operación de cataratas.

$0 de copago por un par deanteojos o lentes decontactos estándarcubiertos por Medicaredespués de una operaciónde cataratas.+

Consulta preventiva “Bienvenido aMedicare”

No hay coaseguro, copagoni deducible para elexamen preventivo“Bienvenido a Medicare”.



El plan cubre la consulta preventiva“Bienvenido a Medicare” solo una vez. Laconsulta incluye una revisión de su salud,así como educación y asesoramiento conrespecto a los servicios preventivos queusted necesita (incluidas algunasevaluaciones y vacunas), y referencias aotros cuidados si los necesitara. Noincluye pruebas de laboratorio, pruebasradiológicas de diagnóstico, pruebas dediagnóstico no radiológicas ni pruebas dediagnóstico. Según se describe cadaservicio en la Tabla de BeneficiosMédicos, es posible que se aplique uncosto compartido adicional a las pruebasde laboratorio o de diagnóstico que serealicen durante la consulta.

Importante: Cubrimos la consultapreventiva “Bienvenido a Medicare”




solamente si es dentro de los primeros 12meses de vigencia de la Parte B deMedicare. Cuando haga su cita, informeal consultorio médico que le gustaríaprogramar su consulta preventiva“Bienvenido a Medicare”.

+ Si obtiene servicios cubiertos de un médico o proveedor fuera de la red que no acepta asignacionesde Medicare, usted será responsable del costo compartido mostrado anteriormente, más la diferenciaque haya entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare. Si usted obtieneequipos médicos duraderos de un suministrador fuera de la red que no acepte asignaciones deMedicare, el plan pagará basado en la cantidad facturada y usted será responsable del costocompartido indicado anteriormente.

Puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red. Sin embargo, dicho proveedor debe reunirlos requisitos para participar en Medicare. No podemos pagar a un proveedor que no reúna losrequisitos para participar en Medicare. Usted será responsable del costo total de los servicios quereciba. Consulte con su proveedor antes de recibir los servicios para confirmar que participa enMedicare.

* Servicios cubiertos que no se consideran para su cantidad máxima de costos directos de su bolsillo.


SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)

Esta sección describe los servicios que están “excluidos” de cobertura de Medicare y, por lo tanto, nocubiertos por este plan. Si un servicio está “excluido”, significa que este plan no cubre el servicio. Enalgunos casos, cubrimos artículos o servicios que están excluidos por Medicare bajo los beneficiosMedicaid de nuestro plan. Si desea más información acerca de beneficios de Department of HumanServices (Medicaid), llame al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en laportada posterior de esta guía).La tabla siguiente describe algunas servicios y artículos que no cubiertos por Medicare bajo ningunacondición o que están cubiertos por Medicare solamente bajo condiciones específicas.No pagaremos los beneficios médicos excluidos listados en esta sección (o en otra parte en esta guía), nitampoco lo hará Medicare Original. La única excepción: Si después de una apelación se encuentra que elbeneficio excluido es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto basado en susituación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión de no cubrir un serviciomédico, consulte la Capítulo 9, sección 6.3 de esta guía.)Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en la Tabla de Beneficios o en la tablasiguiente.Aún si recibe los servicios excluidos en una instalación para emergencias, de todas maneras no tendráncobertura y el plan no pagará su costo.

Servicios no cubiertos porMedicare

No cubiertos bajo ningunacondición

Cubiertos solamente bajocondiciones específicas

Servicios considerados norazonables ni necesarios, deconformidad con las normas deMedicare Original.

9





Procedimientos médicos yquirúrgicos, equipos ymedicamentos experimentales.

Los procedimientos y artículosexperimentales son aquellos quenuestro plan y MedicareOriginal han determinado queno son generalmente aceptadospor la comunidad médica.

9

Pueden estar cubiertos porMedicare Original bajo unestudio de investigación clínicaaprobado por Medicare o pornuestro plan.

(Consulte la sección 5 delcapítulo 3 para ver lainformación sobre los estudiosde investigación clínica.)

Habitación privada en unhospital.

9

Cubierto solamente cuando esmédicamente necesario.

Los artículos personales en suhabitación en un hospital ocentro de enfermeríaespecializada, por ejemplo,teléfono o televisor.

9

Cuidado de enfermería a tiempocompleto en su domicilio.

9

*El cuidado de custodia es elcuidado prestado en un asilo deconvalecencia, centro decuidados paliativos o en otroscentros cuando usted no necesitacuidado médico especializado ocuidado de enfermeríaespecializada.

9

Los servicios domésticosincluyen la ayuda domésticabásica, incluido el serviciodoméstico liviano o lapreparación de comidas livianas.

9

Las tarifas cobradas por elcuidado por parientes inmediatoso miembros del núcleo familiar.

9





Cirugía estética yprocedimientos.

9

* Cubiertos en casos de unalesión accidental o para mejorarla función de un miembrocorporal deformado.

* Cubiertos para todas las etapasde reconstrucción de un senodespués de una mastectomía, aligual que para el seno noafectado para producir unaapariencia simétrica.

Cuidado dental de rutina, porejemplo, limpiezas, empastes odentaduras postizas.

9

(Como se describeespecíficamente en la Tabla deBeneficios Médicos de estecapítulo.)

Las exclusiones y limitacionesde los servicios dentales sedescriben más adelante debajo deesta tabla.

Cuidado dental que no es derutina.

9

El cuidado dental requerido paratratar una enfermedad o lesiónpuede estar cubierto comocuidado para pacientehospitalizado o pacienteambulatorio.

Las exclusiones y limitacionesde los servicios dentales sedescriben más adelante debajo deesta tabla.





Cuidado quiropráctico de rutina. 9

La manipulación manual de lacolumna vertebral para corregiruna subluxación está cubierta.


Cuidado de los pies de rutina. 9

Cobertura limitada provista deacuerdo con las normas deMedicare, por ejemplo, si tienediabetes.


Zapatos ortopédicos. 9

Si los zapatos son parte de unaabrazadera ortopédica y seincluyen en el costo de laabrazadera, o si los zapatos sonpara una persona conenfermedad de pie diabético.

(Como se describeespecíficamente como unservicio cubierto en la Tabla deBeneficios Médicos de estecapítulo.)

Dispositivos de apoyo para lospies.

9

Zapatos ortopédicos oterapéuticos para personas conenfermedad de pie diabético.





Exámenes de audición de rutina,aparatos auditivos o exámenespara el calce de los aparatosauditivos.

9


Exámenes de la vista de rutina,anteojos, queratotomía radial,cirugía LASIK, terapia para lavista y otros aparatos de ayudapara la visión baja.

9

Examen de la vista y un par deanteojos (o lentes de contacto)cubiertos para las personasdespués de una cirugía decataratas.


Los anteojos cubiertos despuésde una cirugía de cataratasincluyen marcos y lentesestándar, según lo definido porMedicare; las versionesmejoradas no están cubiertas(incluidos, entre otros, marcosde lujo, lentes de colores,progresivos, o recubrimientoantirreflejante).

Medicamentos recetados parapacientes ambulatorios.

9

Cierta cobertura provista deacuerdo con las reglas deMedicare.

(Como se muestraespecíficamente en la Tabla deBeneficios Médicos de estecapítulo o como se describe en elCapítulo 6.)





Procedimientos de reversión deesterilización, prótesis de pene ysuministros de anticonceptivosno recetados.

9

Acupunctura 9


Servicios de naturópata (empleatratamientos naturales oalternativos).

9


Servicios de laboratorio oradiología realizados para finesde diagnóstico o en la ausenciade enfermedad o síntomas.

9


Servicio paramédico móvil(sistema artificial demantenimiento de vida provistopor una entidad de servicios deemergencia, tales como, unidadde servicios paramédicos, que noproveen transporte enambulancia)

9

Cuando se cumplen los criteriosde Medicare.





Prestaciones opcionales,adicionales o de lujo o acesoriospara equipo médico duradero,aparatos correctivos o próstesisque principalmente son para lacomodidad o conveniencia delmiembro, o para deambularprincipalmente en la comunidad,que incluyen, entre otros, laremodelación o modificación dela casa y el automóvil, y equipopara hacer ejercicio.

9

Vacunas para fines de viaje alextranjero.

9

Desintoxicación y rehabilitaciónde abuso de sustancias.

9

Cubierto de conformidad con lasreglas de Medicare.

Las solicitudes de pago (pedir alplan que pague su parte de loscostos) de los medicamentoscubiertos enviadas después de 36meses de haber surtido la receta.

9





Los siguientes servicios yartículos están excluidos decobertura bajo el Red deTrasplantes Designados deOptum:

9

Ɣ Trasplantes realizados en uncentro de trasplantes nocertificado por Medicare.

Ɣ Trasplantes de órganos nocubiertos por Medicare.

Ɣ Servicios de transplantes,incluidos los costos dedonantes, cuando el receptordel trasplante no es unmiembro.

Ɣ Órganos artificiales o no dehumanos.

Ɣ Transporte de cualquierdonante potencial para losanálisis de compatibilidad.

Ɣ Servicios para los que haydisponible financiamientodel gobierno o de otroseguro.

9

Ɣ Servicios de transporte,excepto cuando está cubiertode conformidad con lasreglas de Medicare.

Ɣ Costos de alojamiento ycomida, excepto cuando estácubierto de conformidad conlas reglas de Medicare.

Ɣ Costos de almacenamientode cualquier órgano omédula ósea.

Ɣ Trasplantes de médula ósea otrasplante de células madres,excepto como tratamientopara un diagnósticoapropiado, según se estableceespecíficamente en la spautasde cobertura de Medicare oen la Evidencia deCobertura.

Equipo o suministros paraacondicionar el aire,almohadillas térmicas, bolsas deagua caliente, pelucas, y suscuidados, medias de soporte yotros equipos primariamente nomédicos.

9

Cualquier cuidado que no es deemergencia recibido fuera de losEstados Unidos y de losterritorios de Estados Unidos.

9

*El cuidado de custodia consiste en atención personal que no requiere de cuidados continuos de parte depersonal médicos capacitado o paramédico, por ejemplo, el cuidado proporcionado para realizaractividades de la vida diaria como vestirse o bañarse.Exclusiones y limitaciones de servicios dentalesCobertura dentro y fuera de la red.


Los códigos dentales aplicables de los beneficios preventivos y de diagnóstico son:D0120, D0140, D0150, D0210, D0220, D0230, D0240, D0250, D0260, D0270, D0272,D0273, D0274, D0277, D0330, D1110, D1120

Los códigos dentales correspondientes a los beneficios dentales completos con cobertura son:Restaurativos:

D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2390, D2391,D2392, D2393, D2394, D2710, D2740, D2750, D2751, D2752, D2790, D2791,D2792, D2920, D2930, D2931, D2932, D2940, D2950, D2954

Endodoncia:D3220, D3230, D3240, D3310, D3320, D3330, D3410, D3421, D3425, D3426,D3430

Periodoncia:D4210, D4211, D4271, D4341, D4342, D4355, D4910

Dentaduras postizas:D5620, D5630, D5640, D5650, D5660, D5730, D5731, D5740, D5741, D5750,D5751, D5760, D5761

Puentes fijos:D6210, D6211, D6212, D6240, D6241, D6242, D6250, D6251, D6252, D6720,D6722, D6750, D6751, D6752, D6790, D6791, D6792, D6930

Quirúrgicos y extracciones:D7111, D7140, D7210, D7220, D7230, D7240, D7241, D7250, D7260, D7310,D7311, D7320, D7321, D7450, D7451, D7460, D7461, D7471, D7472, D7473,D7485, D7510, D7520, D7999

Complementarios:D9110, D9120, D9220, D9221, D9230, D9241, D9242, D9248, D9920, D9930,D9940

Todo código excluido de esta lista no tiene cobertura.El plan no cubre:

Ɣ Servicios dentales, a menos que el plan determine que son razonables, clínicamente apropiados ymédicamente necesarios.

Ɣ Costos de hospital. Costos de otro centro.Ɣ Tratamiento cosméticos o estético.Ɣ Trabajo dental reconstructivo.Ɣ Implantes dentalesƔ Trabajo dental no relacionado con enfermedad dental.Ɣ Cargos por concepto de uso de instalaciones por el trabajo no realizado en un consultorio dental.Ɣ Régimen o trabajo experimental. Incluye trabajo no aceptado por la ADA.Ɣ Trabajo dental cubierto por la Compensación del seguro laboral. Trabajo dental cubierto por

otras leyes laborales. Trabajo dental sin costo efectuado por el gobierno (excluyendo Medicaid oMedicare).

Ɣ Trabajo dental cubierto por seguros de automóvil, médico u otro.Ɣ Trabajo dental comenzado antes de la fecha de inicio del plan.Ɣ Un aparato o trabajo dental en que haya comenzado antes de la fecha de inicio del plan.


Ɣ Coronas, puentes o todo trabajo dental que haya comenzado antes de la fecha de inicio del plan.Ɣ Endodoncias que hayan comenzado antes de la fecha de inicio del plan.Ɣ Trabajo dental realizado después de terminada la póliza.Ɣ Trabajo dental realizado por alguien con la misma dirección que el asegurado. Trabajo dental

realizado por familiares (por ejemplo, cónyuge, hermanos, padres o hijos).Ɣ Costos por perder una cita.Ɣ Códigos de procedimientos dentales completos no incluidos en la lista de arriba.

Los límites del plan incluyen:Ɣ El límite por reemplazar coronas, puentes o dentaduras postizas es una vez cada cinco años.Ɣ Los procedimientos en encías se limitan a uno cada 24 meses por cuadrante.Ɣ Los reajustes de dentaduras postizas una vez cada dos años.Ɣ El asegurado debe pagar los costos sobre el máximo anual.Ɣ El plan cubre el tratamiento que sea más barato entre dos opciones. Si se usa la opción más

costosa, el proveedor facturará la diferencia al asegurado.Ɣ El límite de exámenes dentales es de dos por año.Ɣ El límite de radiografías de aleta de mordida es de dos por año.Ɣ El límite de radiografías periapicales es de dos por año.Ɣ El límite de radiografías de boca completa o radiografías panorámicas es de una cada tres añosƔ El límite de profilaxis dental (limpieza) es de dos por año

Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si sonseguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y las tecnologías nuevas que demuestranser seguros y eficaces reúnen los requisitos para ser servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte en unservicio cubierto, quedará sujeta a todos los términos y condiciones del plan, incluida la necesidadmédica y los copagos, coaseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del miembro.Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisardispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud conductual omental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida del uso seguro y eficaz de unatecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro, uno de nuestrosdirectores médicos toma una determinación de necesidad médica basado en la documentación médicadel miembro, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando es pertinente, la opinión profesionalde la especialidad relevante de una persona con experiencia en tecnología.

CAPÍTULO 5

Cómo usar la cobertura del plan para susmedicamentos recetados de la Parte D

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-1

SECCIÓN 1 Introducción......................................................................................................... 3Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D............................. 3Sección 1.2 Reglas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D........................ 4

SECCIÓN 2 Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del serviciode medicamentos por correo...................................................................................4

Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red......................................4Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red.............................................................................. 5Sección 2.3 Uso de servicios de medicamentos por correo del plan.................................................. 6Sección 2.4 Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo....................................... 7Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?................................. 7

SECCIÓN 3 Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan................ 8Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D

están cubiertos................................................................................................................8Sección 3.2 Cómo averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos.........9

SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos................................... 10Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?................................................. 10Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?.........................................................................................10Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?.................................. 11

SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que ustedprefiere?.............................................................................................................. 12

Sección 5.1 Puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga la coberturaque usted prefiere......................................................................................................... 12

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si tienerestricciones de algún tipo?.......................................................................................... 12

Sección 5.3 ¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensaque es muy alto?........................................................................................................... 14

SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?........................... 14Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año........................................... 14Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?................15

SECCIÓN 7 ¿Qué medicamentos no tienen cobertura en el plan?...............................................16Sección 7.1 Medicamentos que no cubrimos..................................................................................16

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación (ID) cuando surta una receta........................... 17Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación (ID).....................................................................17Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación (ID)?............................................... 17

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales........................17Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o centro de enfermería especializada por una

estadía con cobertura de plan?......................................................................................17Sección 9.2 ¿Qué pasa si es un residente en un centro de cuidado a largo plazo?........................... 17Sección 9.3 ¿Qué ocurre si también obtiene cobertura de medicamentos de un empleador o

CAPÍTULO 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados dela Parte D


de plan para jubilados?................................................................................................. 18Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativos certificado por

Medicare?.....................................................................................................................19SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo de la medicación.....19

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a consumir medicamentos de manera segura. 19Sección 10.2 Manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM) para

ayudar a miembros a administrar sus medicamentos....................................................20


Cómo obtener información sobre los costos de sus medicamentos

Como usted es elegible para usar Department of Human Services (Medicaid), puedepagar el costo del plan de medicamentos recetados con la “Ayuda Adicional” deMedicare. Debido a que está en el programa de Ayuda Adicional, parte de lainformación contenida en esta Evidencia de Cobertura sobre el costo demedicamentos recetados de la Parte D tal vez no tenga validez.

Le enviaremos un documento aparte, denominado “Cláusula adicional de Evidenciade Cobertura para quienes reciben Ayuda adicional para pagar recetas” (Cláusulaadicional de Subsidio para personas de bajos ingresos” o “Cláusula adicional LIS),que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene esedocumento, llame al Servicio al Cliente y solicite la “Cláusula adicional LIS”. Losteléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.

SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El capítulosiguiente describe lo que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D (Capítulo 6, Lo.que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, el plan también cubre algunos medicamentosbajo los beneficios médicos del plan: Mediante la cobertura de beneficios de Medicare A, el plannormalmente cubre los medicamentos que le administren durante las hospitalizaciones o estadíascubiertas en un centro de enfermería especializada. Mediante la cobertura de beneficios de Medicare B,el plan cubre los medicamentos, incluidos ciertos medicamentos quimioterapéuticos, ciertosmedicamentos inyectables administrados en consulta y los medicamentos recibidos en un centro dediálisis. El capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que cubre el plan y lo que usted paga) detallalos beneficios y costos de los medicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o centro deenfermería especializada, así como los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.Medicare Original puede darle cobertura de sus medicamentos si usted está en un centro de cuidadospaliativos de Medicare. El plan solo cubre los servicios y medicamentos de las Partes A, B y C deMedicare sin relación con su pronóstico de paciente terminal ni con enfermedades relacionadas que, porconsiguiente, carecen de cobertura bajo el beneficio del centro de cuidados paliativos de Medicare.Consulte los detalles en la sección 9.4, titulada ¿Qué sucede si uno está en un centro de cuidadospaliativos certificado por Medicare?. Consulte los detalles de la cobertura de servicios de centro decuidados paliativos en la sección homónima del capítulo 4, titulada Tabla de beneficios médicos (lo que


cubre el plan y lo que usted paga).La cobertura de sus medicamentos según las reglas para los beneficios de la Parte D del plan se comentaen las secciones siguientes. La sección 9, titulada Cobertura de medicamentos de la Parte D ensituaciones especiales, tiene más detalles sobre su cobertura de la Parte D y Medicare Original.Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertosbajo sus beneficios de Medicaid. Puede obtener más información acerca de la cobertura demedicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid contactando su plan de salud de Department ofHuman Services (Medicaid) que aparece en el capítulo 2 de esta guía. Su plan de salud de Medicaid oDepartment of Human Services (Medicaid) también puede darle una lista de medicamentos concobertura de Medicaid.

Sección 1.2 Reglas básicas de la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas:Ɣ Pida a su proveedor (un médico, dentista u otro facultativo) que emita su receta.Ɣ Su médico debe aceptar Medicare o presentar documentación a CMS que demuestre su

capacidad para recetar; de otro modo, le negarán el reclamo de pago de la Parte D. La próximavez que visite a su médico, pregúntele si cumple con esta condición. Caso contrario, recuerde quesu médico necesita tiempo para presentar la documentación necesaria para su tramitación.

Ɣ Por lo general, debe usar una farmacia de la red para surtir sus recetas. Consulte la sección 2titulada Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del servicio demedicamentos por correo.

Ɣ Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan(internamente denominada “Lista de medicamentos”). Vea la sección 3 titulada Susmedicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan.

Ɣ Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicaciónmédicamente aceptada” es un uso del medicamento que esté aprobado por la Administración deMedicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA)o respaldado por libros de referencia específicos. (Vea la sección 3 para obtener más informaciónsobre una indicación médicamente aceptada.)

SECCIÓN 2 Cómo surtir su receta en una farmacia de la red o a través del serviciode medicamentos por correo.

Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, use una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas tienen cobertura solo si se surten en las farmacias de la red delplan. (Consulte la sección 2.5 sobre los casos en que cubriríamos las recetas surtidas en farmacias fuerade la red.)


Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveer sus medicamentosrecetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” se refiere a todos los medicamentos recetadosde la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

Cómo encontrar una farmacia de la red en su área?Para encontrar una farmacia de la red, puede referirse al Directorio de farmacias, visitar nuestro sitioweb (www.UHCCommunityPlan.com) o llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en laportada posterior de esta guía).Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si se cambia de una farmacia de la red a otra, ynecesita volver a surtir un medicamento que está tomando, puede pedir que un proveedor le dé unareceta nueva o que transfieran la receta a su nueva farmacia de la red.¿Qué pasa si la farmacia que está usando se retira de la red?Si la farmacia que ha estado usando se retira de la red del plan, tendrá que encontrar una nueva farmaciaque esté en la red. Busque otra farmacia de la red en su área pidiendo ayuda al Servicio al Cliente (losteléfonos se encuentran en la portada posterior de esta guía) o use el Directorio de farmacias. Tambiénpuede encontrar esta información en este sitio web: www.UHCCommunityPlan.com.¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?A veces las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Entre las farmacias especializadas seincluyen:

Ɣ Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.Ɣ Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a largo plazo.

Usualmente, un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un asilo de convalecencia) tiene supropia farmacia. Si está en un centro de atención a largo plazo, debemos confirmar que ustedpuede recibir normalmente los beneficios de la Parte D en nuestra red de farmacias para dichoscentros, típicamente la farmacia que ese centro de atención a largo plazo usa. Si tiene problemaspara usar sus beneficios de la Parte D, llame al Servicio al Cliente.

Ɣ Las farmacias que colaboran con el Servicio de salud indígena, tribal o indígena urbano (IndianHealth Service, Tribes, or Urban Indian, I/T/U) (no disponible en Puerto Rico). Excepto enemergencias, solamente los indígenas americanos o de Alaska tienen acceso a estas farmacias denuestra red.

Ɣ Las farmacias que surten medicamentos que están restringidos por la Administración deMedicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA)en ciertos lugares, o que requieren un manejo especial, coordinación de los proveedores oeducación en su uso. (Nota: Esta situación debería darse rara vez.)

Para encontrar una farmacia especializada, puede ver su Directorio de farmacias o llamar al Servicio alCliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).


Sección 2.3 Uso de servicios de medicamentos por correo del plan

El servicio del plan por correo le permite pedir un suministro máximo de 90 días.Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas por correo, consulte suDirectorio de farmacias para encontrar las farmacias de servicio de medicamentos por correo en nuestrared. Si usa una farmacia con servicio de medicamentos por correo que no está en la red del plan, su recetano estará cubierta.

Generalmente, un pedido de una farmacia con servicio de medicamentos por correo le llegará en menosde 10 días laborables. Sin embargo, a veces su pedido por correo podría retrasarse. Si su pedido porcorreo se retrasa, siga estos pasos:Si su receta está en el registro de su farmacia local, vaya a su farmacia para surtir la receta. Si su recetaretrasada no está en el registro de su farmacia local, entonces pida a su médico que llame a sufarmacéutico y autorice una nueva receta. O bien, su farmacéutico puede llamar al consultorio médicopara solicitar la receta por usted. Su farmacéutico puede llamar al servicio de ayuda de la farmacia al1-877-889-6510, (TTY) 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana si tiene algún problema,pregunta, preocupación o necesita cancelar un reclamo por una receta retrasada.Nuevas recetas que su farmacia recibe directamente del consultorio médico.La farmacia surtirá y entregará automáticamente las nuevas recetas que reciba directamente de losproveedores de cuidado de la salud, sin consultar primero con usted, si:

Ɣ Anteriormente, utilizó los servicios de medicamentos por correo, o bienƔ Se inscribe para la entrega automática de todas las recetas que provengan de los proveedores de

cuidado de la salud. Puede solicitar la entrega automática de todas las recetas nuevas ahora o encualquier momento si lo solicita por teléfono o correo.

Si recibe automáticamente una receta por correo que no desea y no se comunicaron con usted para ver sila quería antes de enviarla, es posible que reúna los requisitos para que le entreguen un reembolso.Si anteriormente utilizó el servicio de medicamentos por correo y no quiere que la farmaciaautomáticamente surta y le envíe cada receta nueva, comuníquese con nosotros por teléfono o por correo.Si nunca utilizó el servicio de entrega de medicamentos por correo y decide pedir que no se surtanautomáticamente las nuevas recetas, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciba una nuevareceta de su proveedor de cuidado de la salud para preguntarle si quiere que surtan y le envíen sumedicamento inmediatamente. Así tendrá la oportunidad de confirmar la entrega del medicamentocorrecto (incluidas la potencia, la cantidad y la presentación). Si es necesario, también podrá cancelar oposponer la orden antes de que se la facturen o envíen. Es importante que responda cada vez que lafarmacia se comunique con usted para indicarle lo que debe hacer con su receta nueva y evitar demorasen el envío.Para cancelar la entrega automática de nuevas recetas que se reciben directamente del consultorio de suproveedor de cuidado de la salud, comuníquese con nosotros por teléfono o por correo.Surtidos adicionales de recetas de medicamentos por correo. Para obtener surtidos adicionales,


comuníquese con su farmacia al menos 10 días hábiles antes de que se le acaben los medicamentos quetiene para asegurarse que el próximo pedido se le envíe a tiempo.

Sección 2.4 Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo

Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser más bajo.El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento”(también llamado “suministro extendido”) en nuestra Lista de medicamentos del plan. (Losmedicamentos de mantenimiento son los medicamentos que usted toma con regularidad debido a unacondición de salud crónica o prolongada.) Puede pedir este suministro por correo (consulte la sección2.3) o ir a una farmacia de venta al por menor.

1. Algunas farmacias de venta al por menor de nuestra red le permiten obtener un suministro alargo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias de venta al pormenor pueden aceptar la cantidad del costo compartido del pedido por correo por un suministroa largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias de venta al por menor puedenno aceptar la cantidad del costo compartido del pedido por correo por un suministro a largo plazode medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de la diferencia en elprecio. Su Directorio de farmacias le indica qué farmacias de nuestra red pueden surtir unsuministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar al Servicioal Cliente para obtener más información (los teléfonos están impresos en la portada posterior deesta guía).

2. En el caso de ciertas clases de medicamentos, puede usar los servicios de medicamentos porcorreo de la red. El servicio del plan por correo le permite pedir un suministro máximo de 90días. Vea la sección 2.3 para obtener más información sobre cómo usar nuestros servicios demedicamentos por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está en la red del plan?

Es posible que su receta esté cubierta en ciertas situacionesGeneralmente, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solamente cuandousted no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarle, contamos con farmacias de la red fuera denuestra área de servicio donde puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Si no puede usaruna farmacia de la red, estas son las circunstancias en las que cubriríamos sus recetas surtidas en unafarmacia fuera de la red:

Ɣ Recetas en caso de una emergencia médicaCubriremos las recetas que se surten en una farmacia fuera de la red si las recetas estánrelacionadas con un cuidado debido a una emergencia médica o a un cuidado requerido deurgencia, se incluyen en nuestro formulario sin restricciones y no están excluidas de la coberturade la Parte D de Medicare.

Ɣ Cobertura en caso de viaje o al estar fuera del área de servicioTendrá acceso a las farmacias de la red en todo el país cuando viaje en EE. UU. Como parte desus planes de viaje, lleve consigo sus recetas y medicamentos y recuerde consultar las farmacias de


la red en el directorio de farmacias mientras viaja. Si viaja al extranjero, obtenga un suministro demás días antes de salir del país para llevar consigo a los países donde no haya farmacias de la red.

Ɣ Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro del área de serviciodebido a que una farmacia de la red, que provee servicio las 24 horas del día, no está dentro deuna distancia razonable de manejo.

Ɣ Si está tratando de surtir un medicamento recetado que no se mantiene regularmente enexistencias en una farmacia de venta al por menor accesible de la red o farmacia con servicio demedicamentos por correo (incluidos los medicamentos de alto costo y únicos).

Ɣ Si necesita una receta mientras es un paciente en un departamento de emergencia, en una clínicade un proveedor, en caso de cirugía ambulatoria o en cualquier otra situación como pacienteambulatorio.

En estas situaciones, le pedimos que primero verifique con el Servicio al Cliente para ver si hay unafarmacia de la red cercana. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posteriorde esta guía.) Quizá deba pagar la diferencia entre el costo del medicamento en la farmacia fuera de lared y el costo en una farmacia de la red que tiene cobertura del plan.Cómo solicitar un reembolso al plan?Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagarsu parte normal del costo) al momento de surtir su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestraparte del costo. La sección 2.1 del capítulo 7, tiene instrucciones para pedir el reembolso del plan.

SECCIÓN 3 Sus medicamentos necesitan estar en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte Destán cubiertos

El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos o Formulario”. En esta Evidencia de Cobertura,de forma breve la llamamos “Lista de medicamentos”.

Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicosy farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidas por Medicare. Medicare ha aprobado laLista de medicamentos del plan.Los medicamentos en la Lista de medicamentos son solamente aquellos cubiertos bajo la Parte D deMedicare (anteriormente en este capítulo, la sección 1.1 describe los medicamentos de la Parte D).Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertosbajo sus beneficios de Medicaid. Puede obtener más información acerca de la cobertura demedicamentos recetados bajo los beneficios de Medicaid contactando su plan de salud de Medicaid oDepartment of Human Services (Medicaid) que figura en el capítulo 2 de esta guía. Su plan de salud deMedicaid o Department of Human Services (Medicaid) también puede darle una lista de medicamentoscon cobertura de Medicaid.Generalmente, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando siga


las demás reglas de cobertura descritas en este capítulo y el uso del medicamento sea de indicaciónmédicamente aceptada. La frase “indicación médicamente aceptada” significa que el uso delmedicamento está ya sea:

Ɣ aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).(Esto quiere decir que la Administración de Medicamentos y Alimentos ha aprobado elmedicamento para el diagnóstico o condición para el cual ha sido recetado).

Ɣ -- o bien -- tiene el respaldo de libros de referencia específicos. Estos libros de referenciaespecíficos son: la Información de Medicamentos del Servicio de Formularios de Hospitales delos Estados Unidos, el Sistema de Información DRUGDEX y la Información para laDispensación de la Farmacopea de los Estados Unidos o su sucesor. Para consultas de cáncer, laRed Nacional Completa del Cáncer (NCCN) y Farmacología Clínica, o sus sucesores.

La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricosUn medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene el mismo principio activo que unmedicamento de marca. Generalmente funciona tal cual lo hace un medicamento de marca, peronormalmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos de muchos medicamentos demarca.¿Qué medicamentos no están en la Lista de medicamentos?El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

Ɣ En algunos casos, la ley no permite que un plan de Medicare cubra ciertos medicamentos(consulte los detalles en la sección 7.1 de este capítulo).

Ɣ En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento específico en nuestra Lista demedicamentos.

Ɣ Department of Human Services Es posible que los medicamentos cubiertos por (Medicaid)-nose incluyan en la Lista de Medicamentos de este plan. Si este plan no cubre un medicamentoespecífico, consulte su lista de Medicamentos de Department of Human Services (Medicaid)para averiguar si dicho medicamento está cubierto.

Sección 3.2 Cómo averiguar si un medicamento específico está en la Lista demedicamentos

Tiene tres formas de averiguarlo:1. Revise la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Tenga presente lo

siguiente: La Lista de medicamentos que enviamos incluye información para los medicamentoscubiertos que nuestros miembros usan más comúnmente. Sin embargo, cubrimos otrosmedicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentosno se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese con elServicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos).

2. Visite el sitio web del plan (www.UHCCommunityPlan.com). La Lista de medicamentos que seencuentra en el sitio web es siempre la más actualizada.

3. Llame al Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento específico está en la Lista demedicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los teléfonos del Servicio al Cliente


están impresos en la portada posterior de esta guía.)

SECCIÓN 4 Hay restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

En el caso de ciertos medicamentos recetados, hay normas especiales que determinan cómo y cuándodebe cubrirlos el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos preparó estas normas para que nuestrosmiembros puedan usar estos medicamentos de la forma más efectiva. Estas normas especiales tambiénayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene su cobertura demedicamentos a un nivel de costo más accesible.En general, nuestras normas alientan la compra de medicamentos efectivos para tratar su condición desalud de una manera segura y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo actúamédicamente tan bien como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar austed y a su proveedor a usar la opción de menor costo. También debemos cumplir con las normas deMedicare en cuanto a cobertura de medicamentos y costos compartidos.Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su proveedortendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrirlo. Si quiere estar exento de larestricción, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos una excepción. Quizásaceptemos exceptuar la restricción en su caso, o quizás no. (Consulte las instrucciones para solicitarexcepciones en la sección 7.2 del capítulo 9.Tenga presente que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista demedicamentos. Esto se debe a que es posible que se apliquen diferentes restricciones o costoscompartidos basado en factores, como por ejemplo, la potencia, la cantidad o la forma del medicamentosrecetado por su proveedor de la salud (por ejemplo, 10 mg o 100 mg; uno por día o dos por día; tableta ojarabe).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan emplea diferentes restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentosde la forma más efectiva. Las secciones siguientes presentan más detalles con respecto a las restricciones.que empleamos para ciertos medicamentos.Restricciones a medicamentos de marca cuando hay disponible una versión genéricaGeneralmente, un medicamento genérico funciona de manera similar a un medicamento de marca, perousualmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, si hay disponible una versión genérica de unmedicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proveerán la versión genérica. Generalmenteno cubriremos el medicamento de marca si hay disponible una versión genérica. Sin embargo, si suproveedor nos ha indicado las razones médicas por las que el medicamento genérico no le funcionará Oha escrito “Sin sustituciones” en la receta para un medicamento de marca O nos ha indicado las razonesmédicas por las que ni el medicamento genérico ni el medicamento cubierto que tratan la misma


condición funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su costo compartidoes más alto en el caso de un medicamento de marca que en el caso de un medicamento genérico.)Cómo obtener una aprobación anticipada del planEn el caso de ciertos medicamentos, usted y su proveedor necesitan obtener la aprobación del plan antesde que aceptemos cubrir su medicamento. Este paso se llama “autorización previa”. A veces la exigenciade obtener una aprobación anticipada ayuda a orientar en el uso correcto de ciertos medicamentos. Si noobtiene esta aprobación, es probable que el plan no cubra el costo de su medicamento.Probar un medicamento diferente primeroEste requisito le anima a probar medicamentos de menor costo pero igualmente seguros y eficaces antesde que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan lamisma condición de salud, el plan puede requerir que use el medicamento A primero. Si el medicamentoA no le surte efecto, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar primero unmedicamento se llama “terapia escalonada”.Límites de cantidadCon ciertos medicamentos, el plan limita el volumen de medicamento recibido cada vez que surte sureceta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro que tome una tableta por día de unmedicamento determinado, podemos limitar la cobertura de su receta a una tableta por día.

Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?

La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente.Para averiguar si algunas de estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma o quieretomar, revise la Lista de medicamentos. Para obtener la información más reciente, llame al Servicio alCliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía) o visite nuestro sitio web(www.UHCCommunityPlan.com).Si existe una restricción para su medicamento, generalmente quiere decir que usted o su proveedortendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrirlo. Si el medicamento que quieretomar tiene restricciones, llame al Servicio al Cliente para averiguar lo que usted o su proveedor debenhacer para obtener la cobertura del medicamento. Si quiere estar exento de la restricción, deberá usar elproceso de decisión de cobertura y solicitarnos una excepción. Quizás aceptemos exceptuar la restricciónen su caso, o quizás no. (Consulte las instrucciones para solicitar excepciones en la sección 7.2 delcapítulo 9).


SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que ustedprefiere?

Sección 5.1 Puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga lacobertura que usted prefiere

Esperamos que su cobertura de medicamentos satisfará sus necesidades. Sin embargo, quizás uno de losmedicamentos recetados que toma actualmente, o uno que usted y su proveedor piensan que deberíatomar, pero que no está en el formulario, o sí aparece con limitaciones. Por ejemplo:

Ɣ En tal caso, tal vez el medicamento no esté cubierto en absoluto. O puede ser que una versióngenérica del medicamento esté cubierta, pero no la versión de marca que usted quiere tomar.

Ɣ El medicamento está cubierto, pero hay normas o restricciones adicionales aplicables. Como seexplica en la sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normasadicionales para restringir su uso. Por ejemplo, tal vez se le exija que pruebe un medicamentodiferente primero, para ver si va a funcionar adecuadamente, antes de que el medicamento quequiere tomar tenga cobertura en su caso. Por otro lado, podría haber límites de cobertura para lacantidad del medicamento (cantidad de comprimidos, por ejemplo) durante un períododeterminado. En algunos casos, quizás le convenga pedirnos una exención a la restricción quetiene.

Puede tomar algunas medidas en caso de que su medicamento no tenga la cobertura que usted prefiere.Ɣ Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si tiene restricciones, proceda a la

sección 5.2 para enterarse de lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o sitiene restricciones de algún tipo?

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o tiene restricciones, esto es lo que puede hacer:Ɣ Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en

ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedortiempo para cambiar a otro medicamento o para solicitar la cobertura del medicamento.

Ɣ Puede cambiar a otro medicamento.Ɣ Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o que elimine las

restricciones vigentes para el medicamento.Es posible que pueda obtener un suministro temporalEn ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento si dichomedicamento no está en la Lista de medicamentos o tiene restricciones de algún tipo. Hacer esto le datiempo para hablar con su proveedor con respecto al cambio de cobertura y pensar en qué hacer.Para optar por un suministro temporal, debe reunir los dos requisitos siguientes:1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes cambios:


Ɣ El medicamento que está tomando ya no está en la Lista de medicamentos del plan.Ɣ Como alternativa, el medicamento que ha estado tomando ahora tiene una restricción de algún

tipo (las restricciones se explican en la sección 4 de este capítulo).2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:

Ɣ Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado y que noreciben cuidado en un centro de atención a largo plazo:Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de sumembresía en el plan si era miembro nuevo y durante los primeros 90 días del año del añocalendario si ya era miembro del plan el año pasado. Este suministro temporal será por unmáximo de 31 días. Si su receta se ha escrito para menos días, permitiremos surtidos adicionalespara proveer hasta un suministro máximo de 31 días del medicamento. La receta debe surtirse enuna farmacia de la red.

Ɣ Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado y que residenen un centro de atención a largo plazo:Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de sumembresía en el plan si es miembro nuevo y durante los primeros 90 días del año del añocalendario si ya era miembro del plan el año pasado. El suministro total será por un máximo de98 días. Si su receta se ha escrito para menos días, permitiremos surtidos adicionales para proveerhasta un suministro máximo de 98 días del medicamento. (Tenga presente que una farmacia decuidado a largo plazo podrá proveer el medicamento en cantidades menores en el momento paraevitar desperdicio.)

Ɣ Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y son residentes de uncentro de cuidados a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato:Cubriremos el suministro de 31 días de un medicamento en particular, o por un período másbreve si su receta se emite para menos días. Este es un suministro adicional al del suministro detransición anterior para cuidados a largo plazo.

Ɣ Para aquellos miembros actuales con cambios en el nivel de cuidado:Puede que hayan transiciones no planificadas, como altas de hospitales o cambios en el nivel decuidado que ocurran mientras está inscrito como miembro de nuestro plan. Si le recetan unmedicamento que no está en nuestro formulario o su habilidad para obtener sus medicamentos eslimitada, se requiere que use el proceso de excepción del plan. Puede solicitar un suministro deemergencia de 31 días como máximo por una sola vez para que tenga tiempo de conversar lasalternativas de tratamiento con su médico o para solicitar una excepción de formulario.

Para solicitar un suministro temporal, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en laportada posterior de esta guía).Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con suproveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Puede cambiar a unmedicamento diferente cubierto por el plan o solicitar que el plan haga una excepción y cubra sumedicamento actual. Encontrará más detalles sobre estas opciones en las siguientes secciones.Puede cambiar a otro medicamentoComience por hablar con su proveedor. Quizás el plan cubre un medicamento diferente que podría tenerun grado igual de eficacia en su caso. Llame al Servicio al Cliente para solicitar una lista de


medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista ayuda a su proveedor aencontrar un medicamento cubierto que podría servirle. (Los teléfonos del Servicio al Cliente estánimpresos en la portada posterior de esta guía.)Puede solicitar una excepciónUsted y su proveedor pueden pedir al plan una excepción para que cubra el medicamento de la forma queusted necesita. Si su proveedor determina que usted tiene razones médicas que justifican solicitarnos unaexcepción, su proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede pedirle alplan que cubra un medicamento aunque no se incluya en la Lista de medicamentos del plan. O puedepedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, consulte las instrucciones en sección 7.4 del capítulo9 .Explica los procedimientos y fechas límites establecidos por Medicare para asegurarse de que susolicitud tenga un trato oportuno y justo.

Sección 5.3 ¿Qué hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que ustedpiensa que es muy alto?

Puede cambiar a otro medicamentoSi su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted piensa que es muy alto, comience porhablar con su proveedor al respecto. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costocompartido más bajo que le sirva a usted. Llame al Servicio al Cliente para solicitar una lista demedicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista ayuda a su proveedor aencontrar un medicamento cubierto que podría servirle. (Los teléfonos del Servicio al Cliente estánimpresos en la portada posterior de esta guía.)

SECCIÓN 6 ¿Qué pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre al principio de cada año (1 de enero).Sin embargo, el plan podría hacer cambios en la Lista de medicamentos durante el año.Por ejemplo, el plan podría:

Ɣ Añadir o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Poner a disposición nuevosmedicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha aprobado unnuevo uso de un medicamento existente. A veces, se retira un medicamento del mercado ynosotros decidimos no cubrirlo. O bien podríamos quitar un medicamento de la lista debido aque se ha encontrado que es ineficaz.

Ɣ Añadir o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (para obtener másinformación con respecto a las restricciones de la cobertura, vea la sección 4 de este capítulo).

Ɣ Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos a la


Lista de medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué pasa si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?

Cómo saber si la cobertura de su medicamento ha cambiadoRecibirá una notificación del plan si hay cambios en la cobertura de un medicamento que usted estátomando. Por lo general, le daremos a conocer esta situación por lo menos con 60 días deanticipación.De vez en cuando, se retira repentinamente del mercado un medicamento porque se ha descubierto quepresenta riesgos o por otras razones. En este caso, el plan excluirá el medicamento de la Lista demedicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio inmediatamente. Su proveedor tambiénse enterará de este cambio y puede, junto con usted, encontrar otro medicamento para su condición.¿Los cambios a su cobertura de medicamentos le afectan inmediatamente?Si los siguientes cambios afectan a un medicamento que está tomando, el cambio no le afectará hasta 1de enero del año entrante si permanece en el plan:

Ɣ Si ponemos una nueva restricción a su uso del medicamento.Ɣ Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a un retiro repentino

por razones de seguridad ni porque un medicamento genérico lo ha reemplazado.Si alguno de estos cambios llegara a ocurrir con uno de los medicamentos que usted está tomando, elcambio no afectará su uso o lo que usted paga de costo compartido hasta 1 de enero del año entrante.Hasta esa fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni ninguna restricción adicional aluso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, los cambios le afectarán.En algunos casos, el cambio de cobertura le afectará antes de 1 de enero:

Ɣ Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un nuevo medicamentogenérico, el plan debe darle un aviso por lo menos con 60 días de anticipación o darle una recetapara un suministro de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.ż Durante este período de 60 días, debe acordar con su médico el cambio a un medicamento

genérico o a uno diferente al que cubrimos.ż O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y continúe cubriendo

su medicamento de marca. Consulte las instrucciones para pedir una excepción en el capítulo9, titulado Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,apelaciones, quejas).

Ɣ Reiteramos, si el medicamento se retira del mercado repentinamente porque se ha descubiertoque presenta riesgos o por otras razones, el plan excluirá el medicamento de la Lista demedicamentos de inmediato. Le daremos a conocer este cambio inmediatamente.ż Su proveedor también se enterará de este cambio y puede, junto con usted, encontrar otro

medicamento para su condición.


SECCIÓN 7 ¿Qué medicamentos no tienen cobertura en el plan?

Sección 7.1 Medicamentos que no cubrimos

Esta sección le indica qué medicamentos recetados están “excluidos”. Esto quiere decir que Medicare norealiza pagos por ninguno de estos medicamentos.

No cubriremos el pago de los medicamentos listados en esta sección La única excepción: Luego de laapelación, si se descubre que el medicamento solicitado no está excluido conforme a la Parte D y quenosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. Consulte lasinstrucciones para apelar decisiones de no cobertura de un medicamento en el capítulo 9, en la sección7.5 de esta guía. Si Medicaid también excluye un medicamento excluido por nuestro plan, deberápagarlo usted mismo.Estas son tres reglas generales para los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare nocubrirán bajo la Parte D:

Ɣ La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamentoque normalmente estaría cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.

Ɣ Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y susterritorios.

Ɣ Nuestro plan usualmente no puede cubrir usos para indicaciones no autorizadas. “Usos paraindicaciones no autorizadas” son cualesquiera usos del medicamento distintos a los indicados enla etiqueta del medicamento, tal y como fueron aprobados por la FDA.ż Generalmente, se permite la cobertura de “usos para indicaciones no autorizadas” solamente

cuando el uso tiene el respaldo de libros de referencia específicos. Estos libros de referenciaespecíficos son: la Información de Medicamentos del Servicio de Formularios de Hospitalesde los Estados Unidos, el Sistema de Información DRUGDEX. Para consultas de cáncer, laRed Nacional Completa para el tratamiento del Cáncer (NCCN) y Farmacología Clínica, osus sucesores. Si el uso no está respaldado por ninguno de estos libros de referencia, entoncesnuestro plan no puede cubrir sus “usos para indicaciones no autorizadas”.

Además, estas categorías de medicamentos no tienen cobertura de Medicare por ley. Sin embargo,algunos de estos medicamentos pueden estar cubiertos bajo su cobertura de medicamentos deDepartment of Human Services (Medicaid) (Medicaid). Para saber si algunos de los siguientesmedicamentos tiene cobertura, consulte la lista de medicamentos de Department of Human Services(Medicaid) (Medicaid):

Ɣ Medicamentos no recetados (también llamados medicamentos de venta sin receta)Ɣ Medicamentos cuando se usan para favorecer la fertilidadƔ Medicamentos para el alivio de síntomas de tos o resfríoƔ Medicamentos que se usan para fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabelloƔ Vitaminas recetadas y productos minerales, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de

fluoruroƔ Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, por ejemplo,


Viagra, Cialis, Levitra y CaverjectƔ Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de

pesoƔ Medicamentos para pacientes ambulatorios por los cuales el fabricante intenta exigir, como

condición de venta, que se adquieran pruebas asociadas o servicios de monitoreo exclusivamentedel propio fabricante

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación (ID) cuando surta una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación (ID)

Para surtir sus recetas, muestre su tarjeta de identificación (ID) del plan a la farmacia de la red de suelección. Cuando muestra su tarjeta de identificación (ID) del plan, la farmacia de la red facturaráautomáticamente al plan por nuestra parte del costo de su medicamento recetado con cobertura.Necesitará pagar a la farmacia su parte del costo cuando recoja su receta.

Sección 8.2 ¿Qué pasa si no tiene su tarjeta de identificación (ID)?

Si no tiene su tarjeta de identificación (ID) cuando surte su receta, pida a la farmacia que llame al planpara obtener la información necesaria.Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo totalde la receta cuando la recoja. Después puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo.Consulte las instrucciones para pedir reembolsos del plan en la sección 2.1 del capítulo 7.

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué pasa si se encuentra en un hospital o centro de enfermería especializadapor una estadía con cobertura de plan?

Si lo internan en un hospital o un centro de enfermería especializada para una estadía cubierta por elplan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Una vez quele dan el alta del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siemprey cuando reúna todas nuestras reglas de cobertura. Vea las partes anteriores de esta sección que indicanlas normas para obtener cobertura de medicamentos. El capítulo 6 (La cantidad que usted paga por susmedicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la cobertura de medicamentos y loque usted paga.

Sección 9.2 ¿Qué pasa si es un residente en un centro de cuidado a largo plazo?

Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un asilo de convalecencia) tiene supropia farmacia, o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si es un


residente de un centro de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a través de lafarmacia del centro siempre y cuando la misma sea parte de nuestra red.El Directorio de farmacias indicará si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo es parte denuestra red. Si no es así, o si necesita más información, le pedimos que se comunique con el Servicio alCliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).¿Qué pasa si es un residente de un centro de cuidado a largo plazo y se convierte en un nuevomiembro del plan?Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o que tiene algunarestricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días desu membresía. El suministro total será por un máximo de 98 días, o por un período más breve si sureceta se emite para menos días. Tenga presente que una farmacia de cuidado a largo plazo (LTC) podrásurtir el medicamento en cantidades menores por vez para prevenir despilfarros. Si ha sido un miembrodel plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos osi el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días,o por un período más breve si su receta se emite para menos días.Durante el tiempo que obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con suproveedor para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Quizás el plan cubre unmedicamento diferente que podría tener un grado igual de eficacia en su caso. Como alternativa, usted ysu proveedor pueden pedir al plan una excepción para que cubra el medicamento de la forma que a ustedle gustaría. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, consulte el capítulo 9 en la sección7.4.

Sección 9.3 ¿Qué ocurre si también obtiene cobertura de medicamentos de un empleador ode plan para jubilados?

¿Tiene otra cobertura de medicamentos recetados con su empleador (o con el empleador de su cónyuge),o con plan de grupo para jubilados? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios deese plan grupal. Esta persona puede ayudarle a determinar cómo es que su cobertura actual demedicamentos recetados funcionará con nuestro plan.En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados de nuestro plantendrá un carácter secundario respecto a la cobertura de su plan grupal de empleados o jubilados. Estosignifica que la cobertura del grupo pagaría primero.Una nota especial sobre cobertura acreditable:Respecto al plan el empleador o grupo de jubilados le enviará un aviso para indicarle si su cobertura demedicamentos recetados para el siguiente año calendario es “acreditable” y las opciones disponibles decobertura de medicamentos.Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable”, se anticipa que el plan tiene una cobertura demedicamentos que pagará un promedio mínimo equivalente a la cobertura de medicamentos estándar deMedicare.


Guarde estas notificaciones sobre cobertura acreditable, ya que podría necesitarlas más adelante. Si seinscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, puede quenecesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibióaviso de su cobertura acreditable del plan de su empleador o grupo de jubilados, puede obtener una copiadel plan de su empleador, del administrador del plan de beneficios para jubilados o de su empleador osindicato.

Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativoscertificado por Medicare?

Los medicamentos nunca tienen cobertura simultánea del centro de cuidados paliativos y de nuestroplan. Si está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y requiere un medicamento paralas náuseas, laxante, medicamento para el dolor o fármaco ansiolítico que no esté cubierto por su centrode cuidados paliativos por no estar relacionado con su enfermedad terminal y las enfermedades asociadas,nuestro plan debe recibir notificación ya sea del médico o su centro de cuidados paliativos indicando queel medicamento no está relacionado con el cuidado antes de que nuestro plan cubra dicho medicamento.Para evitar demoras en la entrega de medicamentos no relacionados que debería cubrir nuestro plan,puede pedirle a su proveedor de un centro de cuidados paliativos o médico que se asegure de notificarnosque dichos medicamentos no están relacionados con el cuidado antes de pedirle a la farmacia que lossurtan.En caso de que usted revoque su elección del centro de cuidados paliativos o le den el alta de dichocentro, nuestro plan debería cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia alconcluir su beneficio de Medicare, traiga documentación a la farmacia que sirva de comprobante de surevocación o alta. Lea las partes anteriores de esta sección que le explican las reglas para obtener lacobertura de medicamentos bajo la Parte D. El capítulo 6 titulado La cantidad que usted paga por susmedicamentos recetados de la Parte D, le da más información sobre la cobertura de medicamentos y loque usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y el manejo de lamedicación

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a consumir medicamentos de manerasegura

Llevamos a cabo revisiones sobre el uso de los medicamentos de nuestros miembros para asegurarnos quedichos miembros están recibiendo un cuidado seguro y apropiado. Estas revisiones son especialmenteimportantes para los miembros que tienen más de un proveedor que receta sus medicamentos.Hacemos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros de formaregular. Durante estas revisiones, tratamos de detectar problemas potenciales, como por ejemplo:

Ɣ Posibles errores de medicamentosƔ Medicamentos que podrían no ser necesarios ya que está tomando otro medicamento para tratar


la misma condición de saludƔ Los medicamentos podrían no ser seguros o adecuados debido a su edad o sexoƔ Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causarle daño si se toman al mismo tiempoƔ Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los cuales es alérgicoƔ Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando

Si notamos un posible problema en el uso que usted hace de los medicamentos, consultaremos a suproveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM)para ayudar a miembros a administrar sus medicamentos

Tenemos programas para ayudar con necesidades médicas complejas. Por ejemplo, los miembros quesufren varias enfermedades complejas toman medicamentos diferentes y muy costosos al mismo tiempo.Estos programas son gratis para los miembros y de participación voluntaria. Un equipo de farmacéuticosy médicos desarrollaron estos programas para nosotros. Con estos programas, nuestros miembros puedensacar el mayor provecho de los medicamentos que toman.Un programa se denomina manejo de terapia de fármacos (Medication Therapy Management, MTM).Algunos de los miembros que toman varios medicamentos para tratar problemas de salud diferentespueden obtener servicios con un programa para el manejo de terapia de fármacos o MTM. Unfarmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión completa de todos sus medicamentos.Puede hablar sobre la mejor forma de tomar medicamentos, sobre los costos o sobre cualquier problemao pregunta que tenga sobre recetas o sobre medicamentos sin receta. Usted recibirá un resumen escritode esta sesión. El resumen incluirá un plan de acción que recomendará lo que puede hacer para usar susmedicamentos de la mejor forma, con espacio para que usted pueda anotar o escribir cualquier preguntade seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personal que indicará todos losmedicamentos que está tomando y por qué los toma.Es una buena idea programar la revisión de sus medicamentos antes de su consulta anual de bienestar, demodo que pueda conversar con su médico sobre su plan de acción y la lista de medicamentos. Lleve suplan de acción y la lista de medicamentos a su consulta o en cualquier momento que vaya a hablar con elmédico, farmacéutico y otros proveedores de cuidado de la salud. Si acude a un hospital o a una sala deemergencias, lleve su lista de medicamentos (por ejemplo, con su identificación).Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en elprograma y le enviaremos información al respecto. Si decide no participar, infórmenos su decisión y loretiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta con respecto a estos programas, llame al Servicio alCliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

CAPÍTULO 6

Lo que usted paga por sus medicamentosrecetados de la Parte D

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 6-1

SECCIÓN 1 Introducción......................................................................................................... 3Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de

medicamentos................................................................................................................ 3Sección 1.2 Costos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos.................... 4

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamento” enla que está cuando obtiene el medicamento............................................................. 4

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pagos de medicamentos para los miembros denuestro plan?.................................................................................................................. 4

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapade pago se encuentra.............................................................................................. 5

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la Parte D”(Parte D EOB).............................................................................................................. 6

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos..................6SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentos en.......7

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta haber pagado $360 por susmedicamentos en .......................................................................................................... 7

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le correspondede los costos de sus medicamentos y usted paga su parte........................................... 7

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dóndesurte su receta.................................................................................................................8

Sección 5.2 Tabla de los costos del suministro de un mes de un medicamento................................ 8Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos que un mes completo, no tendrá que

pagar el costo del suministro de un mes entero..............................................................9Sección 5.4 Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (de 90 días) de un medicamento...10Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los gastos directos de su

bolsillo por medicamentos alcancen $3,310................................................................. 11SECCIÓN 6 Durante la etapa sin cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de

marca y no paga más del 58% del costo por los medicamentos genéricos.................. 12Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que los gastos directos de su

bolsillo alcancen un total de $4,850............................................................................. 12Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los costos directos de su bolsillo en el caso de los

medicamentos recetados...............................................................................................12SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores, el plan paga

la mayoría del costo de sus medicamentos..............................................................14Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores,

permanecerá en esta etapa hasta el final del año...........................................................15SECCIÓN 8 Información de beneficios adicionales...................................................................15

CAPÍTULO 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D


Sección 8.1 Nuestro plan impone limitaciones a los beneficios...................................................... 15SECCIÓN 9 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y cuándo las

obtiene................................................................................................................15Sección 9.1 Nuestro plan quizás tenga cobertura separada para la vacuna propiamente dicha de la

Parte D y por el costo de administración de dicha vacuna........................................... 15Sección 9.2 Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener una vacuna...... 17

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una “multa por inscripción tardía” en la Parte D?........................ 17Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?............................................. 17Sección 10.2 ¿Cuál es la cantidad de la multa por inscripción tardía en la Parte D?.........................18Sección 10.3 En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que pagar la multa............19Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?............. 19

SECCIÓN 11 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a sus ingresos?....... 20Sección 11.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos?................. 20Sección 11.2 ¿Cuál es la cantidad adicional de la Parte D?...............................................................20Sección 11.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la

Parte D?....................................................................................................................... 21Sección 11.4 ¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D?...........................................21


Cómo obtener información sobre los costos de sus medicamentos?

Debido a que reúne los requisitos para Department of Human Services(Medicaid), tiene derecho a recibir asistencia del programa AyudaAdicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentosrecetados. Debido a que está en el programa de Ayuda Adicional, parte dela información contenida en esta Evidencia de Cobertura sobre el costode medicamentos recetados de la Parte D tal vez no tenga validez.

Le vamos a enviar un documento aparte, titulado “Cláusula adicional deEvidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para pagarrecetas” (la “Cláusula adicional LIS”), con información sobre su coberturade medicamentos. Si no tiene ese documento, llame al Servicio al Clientey solicite la “Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para quienesreciben Ayuda Adicional para pagar recetas” (Cláusula adicional LIS).(Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portadaposterior de esta guía.)


Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura demedicamentos

Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Parasimplificar, este capítulo utilizará el término “medicamento” para referirse a un medicamento recetado dela Parte D. Como se indicó en el capítulo 5, la Parte D no cubre todos los medicamentos. Algunosmedicamentos se cubren a través de la Parte A o la Parte B de Medicare u otros bajo Department ofHuman Services (Medicaid) y, requerido por la ley, no tienen cobertura de Medicare.

Para entender la información sobre pagos presentada en este capítulo, debe familiarizarse con losmedicamentos que están cubiertos, dónde surtir sus recetas y qué reglas seguir para obtener losmedicamentos cubiertos. Estos materiales indican los aspectos esenciales:

Ɣ La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, nosotros ladenominamos “Lista de Medicamentos”.ż La Lista de Medicamentos le muestra qué medicamentos le estarán cubiertos.ż Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos

están impresos en la portada posterior de esta guía). También puede encontrar la Lista deMedicamentos en nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com. La Lista deMedicamentos que se encuentra en el sitio web es siempre la más actualizada.

Ɣ Vea el capítulo 5 de esta guía. Capítulo 5 contiene los detalles de su cobertura de medicamentosrecetados, incluidas las reglas que debe seguir para obtener los medicamentos cubiertos. El


capítulo 5 también indica los medicamentos recetados que nuestro plan no cubre.Ɣ Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de los casos, debe acudir a una farmacia de la

red para comprar los medicamentos recetados (consulte los detalles en el capítulo 5). ElDirectorio de Farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan. También le indicaqué farmacias en nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de un medicamento(por ejemplo, cómo surtir una receta con un suministro para tres meses).

Sección 1.2 Costos directos de su bolsillo que podría pagar por los servicios cubiertos

Para entender la información sobre pagos presentada en este capítulo, debe familiarizarse con los costosdirectos de su bolsillo que podría pagar por sus servicios cubiertos. La cantidad que usted paga por unmedicamento se llama “costo compartido” y el pago puede pedirse en tres formas distintas.

Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro planempiece a pagar su parte.

Ɣ El “Copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que surte una receta.Ɣ El “Coaseguro” quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada

vez que surte una receta.

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago demedicamento” en la que está cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pagos de medicamentos para los miembros denuestro plan?

La tabla siguiente muestra las “etapas de pagos de medicamentos” para Medicare Part D la cobertura demedicamentos recetados de nuestro plan. El costo que paga por un medicamento depende de la etapa enque usted se encuentra al momento que surte o renueva una receta. Tenga presente que usted sonresponsables de la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago del medicamento.


Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Etapa de deducibleanual

Etapa de coberturainicial

Etapa sincobertura

Etapa de cobertura degastos médicos

mayoresSi recibe asistencia delprograma AyudaAdicional para pagarsus medicamentosrecetados, esta etapa depago no corresponde ensu caso.

Si no recibe asistenciadel programa AyudaAdicional, ustedempieza esta etapa depago cuando surte suprimera receta del año.

En esta etapa, ustedpaga el costo total desus medicamentos en.

Usted permanece enesta etapa hasta haberpagado $360 de susmedicamentos en ($360es la cantidad deldeduciblecorrespondiente a).

(La sección 4 de estecapítulo contiene losdetalles.)

Durante esta etapa, elplan paga la partecorrespondiente delcosto de susmedicamentos y ustedpaga la suya.

Usted permanece enesta etapa hasta que sus“costos totales pormedicamentos” quehaya acumulado en elaño (sus pagos más lospagos del plan de laParte D) totalicen$3,310.


Durante esta etapa,usted paga el 45% delprecio de losmedicamentos de marca(más una parte delcargo de suministro) yel 58% del precio de losmedicamentosgenéricos.

Usted permanece enesta etapa hasta que los“gastos directos de subolsillo” (sus pagos) delo acumulado del año ala fecha alcancen untotal de $4,850. Estacantidad y las reglaspara considerar loscostos para estacantidad han sidoestablecidas porMedicare.


Durante esta etapa, elplan pagará la mayoríadel costo de susmedicamentos por loque resta del añocalendario (hasta elsábado, 31 de diciembrede 2016).


SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos de sus medicamentos y en quéetapa de pago se encuentra


Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de laParte D” (Parte D EOB)

Nuestro plan mantiene un control de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que hahecho cuando surte o renueva una receta en la farmacia. De este modo, podemos indicarle cuando pasade una etapa de pago a la otra. En concreto, hay dos costos que controlamos:

Ɣ Mantenemos un control de cuánto ha pagado. Esta cantidad se llama “costo directo de subolsillo”.

Ɣ Mantenemos un control del “costo total de los medicamentos”. Esta es la cantidad que ustedpaga de costos directos de su bolsillo o que otros pagan a nombre suyo más la cantidad pagadapor el plan.

Nuestro plan preparará un informe impreso llamado Explicación de Beneficios de la Parte D (a vecesllamado la Parte D EOB) si ha surtido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Esteincluye:

Ɣ Información de ese mes. Este informe entrega los detalles de pago de las recetas que ha surtidodurante el mes anterior. Muestra los costos totales de los medicamentos, lo que pagó el plan, y loque usted y otros a nombre suyo pagaron.

Ɣ Totales acumulados en el año desde el 1 de enero. Esto se llama información de “totalacumulado del año a la fecha”. Le muestra los costos totales de los medicamentos y los pagostotales por sus medicamentos desde el inicio del año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día la información de sus pagos de medicamentos

Para mantener un control de los costos de sus medicamentos y de los pagos que hace por susmedicamentos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. Nos puede ayudar a mantener suinformación correcta y al día de la siguiente manera:

Ɣ Muestre su tarjeta de identificación de miembro cuando surta una receta. Para asegurarse deque nos enteremos de las recetas que surte y de lo que paga por ellas, muestre su tarjeta deidentificación de miembro del plan cada vez que surte una receta.

Ɣ Asegúrese de proporcionar la información que necesitamos. En algunas ocasiones, tal vez tengaque pagar el costo de surtir sus recetas debido a que no recibimos la información necesariaautomáticamente para contabilizar los costos directos de su bolsillo. Para que podamos llevar lacuenta de los costos directos de su bolsillo, nos puede facilitar una copia del recibo de losmedicamentos comprados. (Si se le factura un medicamento cubierto, puede solicitar al plan quepague la parte del costo que le corresponde de ese medicamento. Consulte las instrucciones parahacerlo en la sección 2 del Capítulo 7, de esta guía).ż Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o

utilizando una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan.ż Cuando hace un copago por los medicamentos que se proveen bajo un programa de asistencia

a pacientes del fabricante de medicamentos.ż Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red u otras


veces que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstanciasespeciales.

Ɣ Envíenos la información de los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos hechos porciertas personas y organizaciones también cuentan para los costos directos de su bolsillo y sirvenpara que pueda calificar para cobertura de gastos médicos mayores. Por ejemplo, los pagosefectuados por un un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP), elprograma federal Indian Health Service y por la mayoría de las instituciones benéficas cuentancomo parte de los gastos directos de su bolsillo. Debe mantener un registro de estos pagos yenviarnos copias de los mismos, de manera que podamos mantener un control de sus costos.

Ɣ Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba la Explicación de Beneficios de laParte D (Parte D EOB) por correo, examínela para asegurarse de que la información estécompleta y sea correcta. Si cree que algo falta en el informe, o si tiene alguna pregunta, llámenosal Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos en medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentosen

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta haber pagado $360 por susmedicamentos en

Debido a que muchos de nuestros miembros reciben asistencia del programa Ayuda Adicional con loscostos de sus medicamentos recetados, la Etapa de Deducible no aplica a la mayoría de los miembros. Sirecibe este tipo de asistencia, esta etapa de pago no corresponde en su caso.Si usted no recibe asistencia del programa Ayuda Adicional, la Etapa de deducible es la primera etapa depago de su cobertura de medicamentos. Esta etapa empieza cuando surte su primera receta del año.Cuando está en esta etapa de pago, debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta llegar a lacantidad del deducible del plan, que es $360 para el 2016.

Ɣ Su “costo total” es generalmente menor que el precio total normal del medicamento, puesto quenuestro plan ha negociado costos menores para la mayoría de los medicamentos.

Ɣ El “deducible” es la cantidad que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D antesde que nuestro plan empiece a pagar su parte.

Una vez que haya pagado $360 por sus medicamentos, sale de la Etapa de deducible y pasa a la siguienteetapa de pago de medicamentos, la Etapa de cobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le correspondede los costos de sus medicamentos y usted paga su parte


Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dóndesurte su receta

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de susmedicamentos recetados cubiertos, y usted paga su parte (la cantidad de su copago o coaseguro). Su partedel costo variará dependiendo del medicamento y del sitio en que surta su receta.

Sus opciones de farmaciasEl costo que paga por un medicamento depende de si el sitio en que lo obtiene es o no:

Ɣ Una farmacia de venta al por menor que está en la red de nuestro planƔ Una farmacia que no está en la red del planƔ Farmacia de servicio de medicamentos por correo del plan

Consulte más detalles sobre estas opciones para obtener medicamentos y el surtido de recetas en elcapítulo 5 de esta guía y en el Directorio de farmacias del plan.

Sección 5.2 Tabla de los costos del suministro de un mes de un medicamento

Durante la Etapa de Cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago oun coaseguro.

Ɣ El “Copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que surte una receta.Ɣ “Coaseguro” es un porcentaje del costo total del medicamento que usted paga cada vez que surte

una receta.Ɣ Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en situaciones limitadas.

Consulte la información contenida en la sección 2.5 del capítulo 5, sobre los períodos en quedaremos cobertura a las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red.

Si reúne los requisitos para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare con el pagode sus costos de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, éstos serán menores que lascantidades indicadas en la tabla siguiente. Si tiene Medicare y Department of Human Services(Medicaid) reúne automáticamente los requisitos para recibir asistencia del programa AyudaAdicional. Los miembros con los ingresos y recursos más bajos reúnen los requisitos para el máximode asistencia del programa Ayuda Adicional. Consulte los detalles adicionales sobre los costos realesde los medicamentos en su Cláusula adicional de Evidencia de Cobertura.Para los miembros que califican para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional:Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos tratados como genéricos):

Ɣ $0Ɣ $1.20Ɣ $2.95Ɣ 15%


Para los demás medicamentosƔ $0Ɣ $3.60Ɣ $7.40Ɣ 15%

Usted pagará lo siguiente por sus medicamentos recetados cubiertos si NO califica para recibirasistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar el costo de sus medicamentosrecetados:

Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes de un medicamento recetado cubiertode la Parte D:

Nivel Costo compartidoestándar al por menor

(dentro de la red)(suministro máximo de

30 días)

Costo compartido decuidado a largo plazo

(Long-term care, LTC)(suministro máximo de

31 días)

Costo compartido fuera dela red

(La cobertura está limitada aciertas situaciones. Consultelos detalles en el capítulo 5)(suministro máximo de 30

días)Costo

compartidopara

medicamentoscubiertos

25% de coaseguro 25% de coaseguro 25% de coaseguro

Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos que un mes completo, no tendráque pagar el costo del suministro de un mes entero

Típicamente, la cantidad que usted paga al comprar un medicamento recetado cubre el suministro de unmes completo. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de medicamentos de menos de unmes. Puede haber ocasiones en que quiera pedirle a su médico que le recete un suministro de menos deun mes de un medicamento (por ejemplo, cuando prueba un medicamento por primera vez y se sabe queéste produce efectos secundarios graves). Si su médico le receta un suministro de menos de un mescompleto, no tendrá que pagar el suministro de un mes completo de ciertos medicamentos.

La cantidad que paga cuando obtiene un suministro de menos de un mes dependerá de si tiene que pagarun coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija).

Ɣ Si usted es responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento.Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si su receta es por un suministro de unmes completo o por menos días. Sin embargo, debido a que el costo entero del medicamento serámenor si recibe un suministro de menos de un mes, la cantidad que usted paga será menor.


Ɣ Si es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en el número de días delmedicamento que recibe. Calcularemos la cantidad que paga por día de medicamento (la “tarifadiaria de costo compartido”) y la multiplicaremos por el número de días del medicamento querecibe.ż Por ejemplo: Suponga que el copago de su medicamento por un suministro de un mes

completo (suministro de 30 días) es $30. Esto quiere decir que la cantidad que usted paga pordía por su medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días de medicamento, su pagoserá $1 por día multiplicado por 7 días, lo que da un total a pagar de $7.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento sirve antes de tener que pagarun suministro de un mes completo. Puede pedirle a su médico que le recete (y al farmacéutico que lesurta) un suministro de menos de un mes de uno o más medicamentos, si este método le permite planearuna fecha de resurtido de recetas diferentes para ahorrarse viajes a la farmacia. La cantidad que paguedependerá del suministro en días que reciba.

Sección 5.4 Tabla de los costos de un suministro a largo plazo (de 90 días) de unmedicamento

En el caso de algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado“suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo cubre 90 días. Consulte losdetalles sobre cómo y dónde obtener un suministro a largo plazo de un medicamentoen la sección 2.4 del capítulo 5Si reúne los requisitos para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare con el pagode sus costos de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, éstos serán menores que lascantidades indicadas en la tabla siguiente. Si tiene Medicare y Department of Human Services(Medicaid) reúne automáticamente los requisitos para recibir asistencia del programa AyudaAdicional. Los miembros con los ingresos y recursos más bajos reúnen los requisitos para el máximode asistencia del programa Ayuda Adicional. Consulte los detalles adicionales sobre los costos realesde los medicamentos en el apartado titulado Información de subsidio para personas de bajosingresos.Para los miembros que califican para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional:Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos tratados como genéricos):

Ɣ $0Ɣ $1.20Ɣ $2.95Ɣ 15%

Para los demás medicamentosƔ $0Ɣ $3.60Ɣ $7.40


Ɣ 15%Usted pagará lo siguiente por sus medicamentos recetados cubiertos si NO califica para recibirasistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar el costo de sus medicamentosrecetados:

La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro de un medicamento alargo plazo (90 días).

Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetadocubierto de la Parte D:

Nivel Costo compartido estándar alpor menor (dentro de la red)

(suministro de 90 días)

Costo compartido demedicamentos por correo

(suministro de 90 días)Costo compartido para

medicamentos cubiertos25% de coaseguro 25% de coaseguro

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los gastos directosde su bolsillo por medicamentos alcancen $3,310

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total de los medicamentosrecetados que haya surtido y resurtido llegue al límite de $3,310 correspondiente a la Etapa decobertura inicial.El costo total de los medicamentos es la suma de lo que usted ha pagado y lo que cualquier otro plan dela Parte D ha pagado:

Ɣ La cantidad que usted pagó por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde queempezó con su primera compra de medicamentos del año. Consulte los detalles adicionales sobreel método de cálculo de los costos directos de su bolsillo usado por Medicare en la sección 6.2.Esto incluye:ż La cantidad de $360 que pagó cuando estaba en la Etapa de deducible.

ż El total que pagó como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa deCobertura Inicial.

Ɣ La cantidad el plan pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa decobertura inicial. (Si usted estaba inscrito en un plan diferente de Parte D en cualquier momentodurante 2016, la cantidad pagada durante la Etapa de Cobertura Inicial también aplica haciacostos de sus medicamentos.)

La Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D EOB) que le mandamos le ayudará a mantener uncontrol de lo que usted y el plan han gastado en la compra de sus medicamentos durante el año. Muchaspersonas no llegan al límite anual de $3,310.


Le avisaremos si usted alcanza la cantidad de $3,310. Si alcanza esta cantidad, saldrá de la Etapa decobertura inicial y pasará a la Etapa sin cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la etapa sin cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentosde marca y no paga más del 58% del costo por los medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que los gastos directos de subolsillo alcancen un total de $4,850

Cuando está en la Etapa sin Cobertura, el Programa de descuento para el período sin cobertura deMedicare provee descuentos de fabricantes de medicamentos de marca. Usted paga el 45% del precionegociado más una parte del cargo de suministro por los medicamentos de marca. Tanto la cantidad queusted paga como la cantidad descontada por el fabricante se contabilizan como parte de los gastosdirectos de su bolsillo como si usted las hubiera pagado y esto le permite avanzar por la etapa sincobertura.Usted también recibirá cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del 58% del costo demedicamentos genéricos y el plan paga el resto. En el caso de los medicamentos genéricos, la cantidadpagada por el plan (42%) no se contabiliza a cuenta de los gastos directos de su bolsillo. Solamente secontabiliza la cantidad que usted paga y le permite avanzar por la etapa sin cobertura.Usted continúa pagando el precio descontado por los medicamentos de marca y el 58% de los costos delos medicamentos genéricos hasta que los pagos anuales directos de su bolsillo alcanzan la cantidadmáxima establecida por Medicare. En el 2016, esa cantidad será $4,850.Medicare se rige por normas para determinar lo que cuenta y lo que no cuenta como costos directos desu bolsillo. Cuando usted llegue al límite de gastos directos de su bolsillo de $4,850, pasará de la Etapasin cobertura a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores.

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los costos directos de su bolsillo en el caso de losmedicamentos recetados

Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir si mantenemos un control de los costos directos desu bolsillo en el caso de sus medicamentos.


Estos pagos se incluyen en los gastos directos de su bolsilloCuando suma los gastos directos de su bolsillo, puede incluir los pagos abajo indicados , siempreque correspondan a los medicamentos cubiertos de la Parte D y que usted haya observado las reglasde cobertura de medicamentos detalladas en el capítulo 5 de esta guía:

Ɣ La cantidad que paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de lassiguientes etapas de pago de medicamentos:ż Etapa de deducible.ż Etapa de cobertura inicial.ż Etapa sin cobertura.

Ɣ Los pagos que haya hecho durante este año calendario como miembro de otro plan demedicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Es importante quién paga:Ɣ Si hace estos pagos usted mismo, se incluyen en los costos directos de su bolsillo.Ɣ Estos pagos también se incluyen si otros individuos u organizaciones determinadas los

hacen en su nombre. En estos pagos se incluye el pago de sus medicamentos hechos por unamigo o un familiar, por la mayoría de las instituciones benéficas, por programas deasistencia de medicamentos para el sida, o por los servicios de Indian Health Service.También se incluyen los pagos hechos por el programa Ayuda Adicional de Medicare.

Ɣ Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento para el Período sin Coberturade Medicare están incluidos. Se incluye la cantidad que el fabricante paga por susmedicamentos de marca. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricosno está incluida.

Cómo pasa a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores:Cuando usted (o aquellos que pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4,850 en gastosdirectos de su bolsillo dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa sin cobertura a la Etapa decobertura de gastos médicos mayores.


Estos pagos no se incluyen en los gastos directos de su bolsilloCuando suma los gastos directos de su bolsillo, no se le permite incluir ninguno de estos pagos paraaplicarlos a los medicamentos recetados:

Ɣ La cantidad que usted de su plan pagan para cubrir su prima mensual.Ɣ Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.Ɣ Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.Ɣ Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los requisitos del

plan en cuanto a cobertura fuera de la red.Ɣ Medicamentos cubiertos solamente por Department of Human Services (Medicaid).Ɣ Medicamentos que no son de la Parte D, incluidos los medicamentos recetados cubiertos

por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de cobertura por Medicare.Ɣ Pagos que hace para cubrir el costo de medicamentos recetados sin cobertura normalmente

en un plan de medicamentos recetados de Medicare.Ɣ Pagos hechos por el plan por sus medicamentos de marca o genéricos mientras usted estuvo

en el período sin cobertura.Ɣ Pagos de medicamentos que hacen los planes de salud de grupos, incluidos los planes de

salud de empleadores.Ɣ Pagos de sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguros y programas de salud

financiados por el gobierno, por ejemplo, TRICARE y el de la Administración deVeteranos.

Ɣ Pagos de sus medicamentos hechos por terceros con obligación legal de pagar los costos desus recetas (por ejemplo, la compensación del seguro laboral).

Recordatorio: Si cualquier otra organización, tal como las indicadas anteriormente, paga parte otodo el costo directo de su bolsillo de sus medicamentos, se le exige que informe esto a nuestro plan.Llame al Servicio al Cliente para informarnos (los teléfonos están impresos en la portada posteriorde esta guía).

Cómo mantener un control del total de gastos directos de su bolsillo?Ɣ Le ayudaremos. La Explicación de Beneficios de la Parte D (Parte D EOB) que le enviamos

incluye la cantidad actual de los gastos directos de su bolsillo (la sección 3 en este capítulodescribe este informe). Cuando usted alcanza un total de $4,850 en los gastos directos de subolsillo del año, este informe le indicará que ha pasado de la Etapa sin cobertura a la Etapa decobertura de gastos médicos mayores.

Ɣ Asegúrese de entregarnos la información que necesitamos. La sección 3.2 indica lo que puedehacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que ha gastado están completos y al día.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores, el plan pagala mayoría del costo de sus medicamentos


Sección 7.1 Una vez que está en la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores,permanecerá en esta etapa hasta el final del año

Podrá pasar a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores cuando sus gastos directos de bolsillohayan llegado al límite de $4,850 correspondiente al año calendario. Una vez que esté en la Etapa decobertura de gastos médicos mayores permanecerá en esta etapa de pago hasta que finalice el añocalendario.Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Ɣ Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, la cantidad quesea la mayor de los siguientes:ż Por un lado, un coaseguro del 5% del costo del medicamento.ż Por otro lado, $2.95 por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico

y $7.40 por los demás medicamentos.Ɣ Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Información de beneficios adicionales

Sección 8.1 Nuestro plan impone limitaciones a los beneficios

En esta sección del capítulo 6 se analizan las limitaciones del plan.1. El resurtido anticipado por pérdida, robo o destrucción del medicamento no está cubierto, salvo

durante una “Emergencia nacional” declarada.2. El resurtido anticipado de un suministro por vacaciones se limita a un resurtido único para 30

días como máximo por año calendario.3. Los medicamentos no estarán cubiertos si son recetados por médicos u otros proveedores que

están excluidos del programa de Medicare.4. Puede resurtir una receta luego de haber consumido un mínimo del 75% de la cantidad según los

días del suministro.

SECCIÓN 9 Lo que paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo ycuándo las obtiene

Sección 9.1 Nuestro plan quizás tenga cobertura separada para la vacuna propiamentedicha de la Parte D y por el costo de administración de dicha vacuna

Nuestro plan brinda cobertura para un número de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunasconsideradas beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas en la sección


2.1 del capítulo 4, titulada Tabla de beneficios médicos.Nuestra cobertura de las vacunas de la Parte D tiene dos componentes:

Ɣ El primer componente de la cobertura es el costo del medicamento mismo de la vacuna. Lavacuna es un medicamento recetado.

Ɣ El segundo componente de la cobertura es el costo de aplicarle la inyección de la vacuna. (Aesto a veces le llamamos “administración” de la vacuna.)

¿Qué paga de una vacuna de la Parte D?Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (contra qué se le vacuna).ż Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre su cobertura de

estas vacunas en el capítulo 4, titulado Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y loque usted paga).

ż Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas enla Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.3. ¿Quién administra la vacuna?

Lo que paga al momento de obtener la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de lascircunstancias. Por ejemplo:

Ɣ En algunos casos cuando reciba la inyección de la vacuna, tendrá que pagar el costo completo dela vacuna y de la inyección correspondiente. Puede pedir a nuestro plan que le reembolse nuestraparte del costo.

Ɣ En otros casos le tocará pagar sólo su parte del costo cuando obtenga la vacuna o la inyeccióncorrespondiente.

A manera de ejemplo, puede recibir la inyección de la vacuna de la Parte D de tres maneras comunes.Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las vacunas (incluida suadministración) durante la Deducible y Etapa sin cobertura del beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la inyección de lavacuna en la farmacia de la red. (Si tiene o no esta opción depende de donde vive.Algunos estados no permiten a las farmacias administrar una vacuna.)Ɣ Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad del copago o del coaseguro de la

vacuna y el costo de su administración.Ɣ Nuestro plan paga el resto de los costos.

Situación 2: Usted obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio médico.Ɣ Cuando obtiene la vacuna, pagará el costo completo de la vacuna y su

administración.Ɣ Después puede pedir al plan que pague de ese medicamento la parte del costo

que le corresponde siguiendo los pasos descritos en el Capítulo 7 de esta guía(Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura queha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).


Ɣ Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su copago o coaseguro normalespor la vacuna (incluida la administración) menos la diferencia entre la cantidadque cobra el médico y lo que nosotros pagamos normalmente. Si está recibiendoasistencia del programa Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia.

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, y luego va al consultoriomédico donde le aplican la inyección de la vacuna.Ɣ Tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su copago o coaseguro por la

vacuna misma.Ɣ Cuando su médico le aplica la inyección de la vacuna, usted pagará el costo

completo de este servicio. Después podrá pedir al plan que le reembolse el pagode nuestra parte de costo compartido de acuerdo con el procedimiento descritoen el Capítulo 7 de esta guía.

Ɣ Usted recibirá un reembolso por la cantidad que cobrada por el médico poradministrar la vacuna. (Si recibe el programa Ayuda Adicional, lereembolsaremos esta diferencia.)

Sección 9.2 Sería recomendable que llame al Servicio al Cliente antes de obtener unavacuna

Las reglas de cobertura de las vacunas son complejas. Estamos aquí para ayudarlo. Le recomendamosque llame primero a Servicio al Cliente cada vez que planee vacunarse. (los teléfonos del Servicio alCliente están impresos en la portada posterior de esta guía).

Ɣ Le podemos indicar hasta qué punto su vacuna está cubierta por nuestro plan y le explicaremos suparte del costo.

Ɣ Podemos indicarle cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias denuestra red.

Ɣ Si no puede acudir a un proveedor o farmacia de la red, podemos darle instrucciones para que lepedirnos el reintegro de nuestra parte del costo.

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una “multa por inscripción tardía” en la Parte D?

Sección 10.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: Usted no pagará una multa por inscripción tardía si recibe asistencia del programa AyudaAdicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados.Si alguna vez pierde el subsidio para personas con bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debemantener la cobertura de la Parte D. De lo contrario, tal vez tenga que pagar una multa por inscripcióntardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.La multa por inscripción tardía se añade a su prima de la Parte D. Deberá pagar la multa por inscripción


tardía si en cualquier momento después del término del período de incripción inicial, hay un intervalo de63 días o más consecutivos que usted no tuvo cobertura de la Parte D ni ninguna otra coberturaacreditable de medicamentos recetados. (“Cobertura acreditable de medicamentos recetados” escobertura que cumpla con las normas mínimas de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio,por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.) La cantidad dela multa depende del tiempo que esperó para inscribirse en un plan con cobertura acreditable demedicamentos recetados, en cualquier momento después del término del período de inscripción inicial ode cuántos meses calendario completos pasó sin cobertura acreditable de medicamentos recetados.Tendrá que pagar esta multa durante todo el tiempo que tenga cobertura de la Parte D.La multa por inscripción tardía se añade a la prima mensual. Cuando usted se inscribe en nuestro planpor primera vez, le indicamos la cantidad de la multa.La multa por inscripción tardía se considera parte de la prima del plan.

Sección 10.2 ¿Cuál es la cantidad de la multa por inscripción tardía en la Parte D?

Medicare determina la cantidad de la multa, de la forma siguiente:Ɣ Primero cuente la cantidad de meses completos que retrasó inscribirse en un plan de

medicamentos de Medicare, después de que reuniera los requisitos para hacerlo. O cuente lacantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentosrecetados, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cadames que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted continúa 14 meses sin cobertura, sumulta será 14%.

Ɣ Entonces Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio de los planes demedicamentos de Medicare en el país basado en el año anterior. Para 2016, esta cantidad deprima promedio es de $34.10.

Ɣ Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la cantidad promedio dela prima y redondéela a los 10 centavos más próximos. En nuestro ejemplo, sería 14% x $34.10,que equivale a $4.77. Esta suma se redondea a $4.80. Esta cantidad se sumaría a la primamensual del en el caso de un miembro que tenga que pagar la multa por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes que debe saber sobre esta multa mensual por inscripción tardía:Ɣ Primero, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede cambiar

cada año. Si la prima promedio nacional (según la determinación de Medicare) aumenta, sumulta aumentará.

Ɣ Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes mientras esté inscrito en un plan conbeneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Ɣ Tercero, si usted tiene menos de 65 años y recibe actualmente beneficios de Medicare, la multapor inscripción tardía se reiniciará cuando cumpla los 65 años. Después de cumplir los 65 años,su multa por inscripción tardía se basará solamente en los meses que no tenga cobertura, una vezpasado el período de inscripción de transición a Medicare.


Sección 10.3 En algunas situaciones, se puede inscribir tarde y no tiene que pagar la multa

Incluso si ha retrasado su inscripción en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare desdeque reunió los requisitos por primera vez, a veces no debe pagar la multa por inscripción tardía.No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en una de estas situaciones:

Ɣ Si usted ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio,por lo menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.Medicare la considera “cobertura acreditable de medicamentos”. Tenga presente lo siguiente:ż La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o

sindicato anterior, de TRICARE, o del Departamento de Asuntos de Veteranos. Sucompañía de seguros o su departamento de recursos humanos le indicará cada año si su plande cobertura de medicamentos es acreditable. Recibirá esta información por carta o en algunapublicación del plan. Mantenga esta información, porque tal vez la necesite si se inscribe másadelante en un plan de medicamentos de Medicare.Ɣ Tenga presente lo siguiente: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando la

cobertura de su plan de salud termina, tal vez no signifique que su plan de cobertura demedicamentos recetados no era acreditable. El aviso debe indicar que usted tenía unacobertura “acreditable” de medicamentos recetados que pagaría tanto como el planestándar de medicamentos recetados de Medicare.

ż Los siguientes recursos no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas dedescuento para medicamentos recetados, clínicas gratis y sitios de internet con descuentospara medicamentos.

ż Consulte la información adicional sobre coberturas acreditables en el manual Medicare yUsted de 2016 o llame a Medicare al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar gratis a estos números las 24horas del día, los 7 días de la semana.

Ɣ Si está sin cobertura acreditable, pero fue durante in período inferior a los 63 días seguidos.Ɣ Si recibe asistencia del programa Ayuda Adicional de Medicare.Ɣ Si alguna vez pierde el subsidio para personas con bajos ingresos (programa Ayuda Adicional),

debe mantener la cobertura de la Parte D. De lo contrario, tal vez tenga que pagar una multa porinscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro.

Sección 10.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden pedirnos querevisemos la decisión sobre dicha multa. Por lo general, debe solicitar esta revisión dentro de 60 díasdesde la fecha en que recibió la carta de aviso para pagar la multa por inscripción tardía. Llame alServicio al Cliente para averiguar los pasos a seguir (los teléfonos están impresos en la cubierta posteriorde esta guía).


SECCIÓN 11 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional por su Parte D debido a sus ingresos?

Sección 11.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de la gente paga la prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personaspagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos suman $85,000 o más en casode ser usted solo (o individuos casados que presentan una declaración de impuestos por separado) o$170,000 o más en el caso de las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente algobierno para recibir cobertura de la Parte D de Medicare.Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le mandará una cartaindicándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. La cantidad adicional será retenida de sucheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de la Oficina de Beneficios deAdministración del Personal, no importa de qué manera usted paga su prima del plan, a no ser que subeneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que se debe. Si su cheque debeneficios no alcanza a cubrir la cantidad adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Debe pagarla cantidad adicional al gobierno. No puede pagarse con su prima mensual del plan.

Sección 11.2 ¿Cuál es la cantidad adicional de la Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (Modified Adjusted Gross Income, MAGI) según sudeclaración de impuestos reportada al IRS es mayor que una cantidad determinada, usted pagará unacantidad adicional además de su prima mensual del plan.

La tabla siguiente muestra la cantidad adicional basada en sus ingresos.

Si declaraindividualmente y susingresos en 2014fueron:

Si es casado perodeclara por separado ysus ingresos en 2014fueron:

Si declara impuestosen forma conjunta ysus ingresos en 2014fueron:

Este es el costomensual de su cantidadadicional de la Parte D(a pagar además de laprima del plan)

Igual o menos de$85,000



$0

Más de $85,000 ymenos o igual a$107,000


$12.70



$32.80




$52.80


Más de $214,000 Más de $129,000 Más de $428,000 $72.90

Sección 11.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de laParte D?

Si no está de acuerdo en pagar una cantidad adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Socialque revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer esto, llame al Seguro Social al1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 11.4 ¿Qué pasa si no paga la cantidad adicional de la Parte D?

La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de laParte D de Medicare. Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional y no la paga, será dadode baja del plan. Seguirá recibiendo cobertura de Parte D siempre que reciba asistencia del programaAyuda Adicional para costearse los medicamentos recetados, pero no en nuestro plan.

CAPÍTULO 7

Cómo pedirnos el pago de la parte que noscorresponde de una factura que haya

recibido por servicios médicos cubiertos omedicamentos

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que hayarecibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos

7-1

CAPÍTULO 7: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de unafactura que haya recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitar el pago de sus servicios cubiertoso medicamentos...................................................................................................... 2

Sección 1.1 Si usted paga por sus servicios cubiertos o por sus medicamentos, o si recibe una factura,puede pedirnos el pago correspondiente.......................................................................... 2

SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida....................................... 4Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago.........................................................4

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no ................................5Sección 3.1 Comprobaremos si nos corresponde o no cubrir el servicio o medicamento y cuál es la

parte que nos corresponde pagar......................................................................................5Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo del cuidado

médico o del medicamento, puede presentar una apelación. ...........................................5SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus comprobantes y enviarnos

copias..................................................................................................................... 6Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes para facilitar el control

de los costos directos de su bolsillo de sus medicamentos................................................6


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SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitar el pago de sus servicios cubiertoso medicamentos

Sección 1.1 Si usted paga por sus servicios cubiertos o por sus medicamentos, o si recibeuna factura, puede pedirnos el pago correspondiente.

Nuestros proveedores de la red facturan directamente al plan por sus servicios y medicamentos cubiertos.Si recibe una factura por el costo total del cuidado médico o los medicamentos que ha recibido, debeenviarnos dicha factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura, la revisaremos ydecidiremos si los servicios deben tener cobertura. Si decidimos que deben tener cobertura pagaremos alproveedor directamente.Si ya ha pagado servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede pedir a nuestro plan el reembolsodel pago. Usted tiene derecho a recibir un reembolso de nuestro plan cuando haya pagado más de lo quele correspondía por los servicios médicos o medicamentos que tienen cobertura de nuestro plan. Cuandonos envíe la factura que ya ha pagado, la revisaremos y decidiremos si los servicios o medicamentosdeben tener cobertura. Si decidimos que deben tener cobertura, le devolveremos el pago de dichosservicios o medicamentos.Estos son ejemplos de situaciones en las que puede pedir a nuestro plan el reembolso del pago o el pagode una factura recibida:1. Si ha recibido cuidados médicos de emergencia o requeridos de urgencia de un proveedor no

incluido en la red de nuestro plan.Cada vez que haya recibido atención de un proveedor no incluido en la red, pídale que facture alplan.Ɣ Si al momento de recibir el cuidado médico pagó la cantidad total usted mismo, necesita

pedirnos que le reembolsemos su parte del costo. Envíenos la factura y adjunte documentación decualquier pago que haya hecho.

Ɣ A veces podría recibir una factura del proveedor pidiéndole el pago de un servicio que ustedpiensa que no debe. Envíenos la factura y adjunte documentación de cualquier pago que usted yahaya hecho.ż Si algo se le debe al proveedor, nosotros le pagaremos al proveedor directamente.ż Si ya ha pagado más de lo que le corresponde por el costo del servicio, determinaremos

cuánto debía y le reembolsaremos nuestra parte del costo.Ɣ Tenga presente lo siguiente: A pesar de que puede obtener cuidados de la salud de un proveedor

fuera de la red, el proveedor debe reunir los requisitos para participar en Medicare. Excepto encasos de cuidado de emergencia, no podemos pagar a un proveedor que no reúna los requisitospara participar en Medicare. Si el proveedor no reúne los requisitos para participar en Medicare,usted será responsable de pagar el costo total de los servicios que reciba.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa que no debe pagar


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Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente. Pero a veces cometen erroresy le piden que pague más de su parte del costo.Ɣ Usted solamente debe pagar la cantidad del costo compartido que le corresponde cuando obtiene

los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores de red añadan cargosadicionales por separado, procedimiento llamado “facturación del saldo”. Esta protección (queusted nunca pague más de la cantidad del costo compartido que le corresponde) tiene validezincluso si pagamos al proveedor menos de sus cargos facturados por un servicio, e incluso si hayuna disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Consulte la información adicional sobrela “facturación del saldo” en la sección 1.3 del capítulo 4.

Ɣ Cuando reciba una factura de un proveedor de la red que usted piense es por una cantidad mayora la que usted debería pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contacto directamente con elproveedor y solucionaremos el problema de facturación.

Ɣ Si ya pagó la factura a un proveedor de la red pero piensa que ha pagado demasiado, envíenos lafactura así como la documentación de los pagos que haya hecho. Debería pedirnos el reembolsode la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía conforme al plan.

3. Inscripción retroactiva en nuestro plan.A veces la inscripción de una persona en el plan es de manera retroactiva. (La frase “de maneraretroactiva” quiere decir que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Incluso la fecha deinscripción puede haber ocurrido el año pasado.)Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan e hizo pagos directos de su bolsillo para pagaralgunos de los servicios o medicamentos con cobertura después de la fecha de inscripción, puedepedirnos el reembolso de lo que pagó por nuestra parte de los costos. Necesitará enviarnos ladocumentación para tramitar el reembolso.Contacte al Servicio al Cliente para que le instruyan cómo pedirnos el reembolso del pago y para quele informen los plazos de presentación de su pedido. (Los teléfonos del Servicio al Cliente estánimpresos en la portada posterior de esta guía.)

4. Cuando usted usa una farmacia fuera de la red para surtir una recetaSi va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de identificación de miembro para surtiruna receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos el reclamo directamente a nosotros.Cuando esto suceda, usted deberá pagar el costo total de la receta. (Cubrimos las recetas surtidas enfarmacias fuera de la red solamente en algunas situaciones especiales. Consulte la informaciónadicional en la sección 2.5 del capítulo 5.)Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida el reembolso de nuestra parte de los costoscompartidos.

5. Cuando usted paga el costo total de una receta porque no tiene consigo su tarjeta deidentificación de miembro del planSi no lleva consigo su tarjeta de identificación de miembro del plan, puede pedir a la farmacia que


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llamen al plan o que busquen su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmaciano puede obtener inmediatamente su información de inscripción, es posible que usted tenga quepagar por su cuenta el costo total de la receta.Guarde su recibo y envíenos un copia cuando nos pida el reembolso de nuestra parte de los costoscompartidos.

6. Cuando usted paga el costo total de la receta en situaciones distintasTal vez deba pagar el costo total de la receta porque, por alguna razón, el medicamento no estácubierto.Ɣ Por ejemplo, tal vez el medicamento no está en la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) del plan, o tal vez tiene un requisito o restricción que usted desconocía o que ustedcree que no es aplicable en su caso. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, tal veztenga que pagar el costo total del mismo.

Ɣ Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso. En ciertas ocasiones, talvez tengamos que obtener más información de su médico para reembolsarle nuestra parte delcosto del medicamento.

“Cuando nos envía una solicitud de pago, la revisaremos y decidiremos si el servicio o el medicamentodeben tener cobertura. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que ha decubrirse, pagaremos nuestra parte del costo del servicio o el medicamento. Si negamos su solicitud depago, puede apelar nuestra decisión. El capítulo 9 de esta guía, titulado Qué hacer si tiene un problemao una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas), tiene más instrucciones para presentar unaapelación.

SECCIÓN 2 Cómo pedir un reembolso o el pago de una factura recibida

Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago

Envíe su solicitud de pago junto con la factura y la documentación de los pagos que haya realizado.Recuerde guardar una copia de la factura y de los recibos.Envíenos por correo su solicitud de pago con las facturas o los comprobantes que tenga a esta dirección:

Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte DUnitedHealthcarePO Box 31350Salt Lake City, UT 84131-0350Solicitudes de pago de reclamos médicosUnitedHealthcarePO Box 31350Salt Lake City, UT 84131-0350


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Debe enviar su reclamo (médico) de la Parte C dentro de 12 meses a partir de la fecha en que recibió elservicio, artículo o el medicamento de la Parte B.Debe enviarnos su reclamo (de medicamento recetado) de la Parte D dentro de 36 meses a partir de lafecha en que haya recibido el servicio, artículo o medicamento.Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posteriorde esta guía). Si desconoce lo que debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas,podemos ayudarle. También puede llamarnos si quiere darnos más información sobre una solicitud depago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos sí o no

Sección 3.1 Comprobaremos si nos corresponde o no cubrir el servicio o medicamento ycuál es la parte que nos corresponde pagar

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional. De locontrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

Ɣ Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento tiene cobertura y si usted cumplió todaslas normas para conseguir el cuidado o el medicamento, pagaremos lo que nos corresponde delcosto del servicio. Si usted ya ha pagado los servicios o medicamentos, le reembolsaremos porcorreo la parte correspondiente a nuestro costo compartido. Si no ha pagado todavía el costo delservicio o medicamento , enviaremos el pago directamente al proveedor. El capítulo 3 explica lasreglas que usted debe seguir para recibir sus servicios de salud cubiertos. El capítulo 5 explica lasreglas que usted debe seguir para recibir sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D.

Ɣ Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento no tiene cobertura o si no cumplió todaslas normas, no pagaremos nuestra parte del costo del cuidado o del medicamento. En lugar deello, le enviaremos una carta explicándole las razones por las que no se le está enviando el pagoque solicitó y su derecho de apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del costo delcuidado médico o del medicamento, puede presentar una apelación.

Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con lacantidad que pagaremos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos estásolicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando denegamos su solicitud de pago.Consulte los detalles para efectuar esta apelación en Capítulo 9 de esta guía, titulada Qué debe hacer sitiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). El proceso de apelaciónes un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si es la primera vez queva a presentar una apelación, le será útil comenzar a leer la sección 5 of Capítulo 9. La sección 5 contieneuna introducción donde se explica el trámite de las decisiones de cobertura y apelaciones. También se


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incluyen definiciones de términos como “apelación” Después de haber leído la sección 5, puedeconsultar las instrucciones aplicables a su situación en la sección correspondiente del capítulo 9:

Ɣ Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un servicio médico, pase ala sección 6.3 del capítulo 9.

Ɣ Si desea presentar una apelación para recibir un reembolso del costo de un medicamento,consulte la sección 7.5 del capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las cuales usted debe guardar sus comprobantes yenviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus comprobantes para facilitarel control de los costos directos de su bolsillo de sus medicamentos

En algunos casos, debe notificarnos sobre los pagos que haya hecho para cubrir el costo de susmedicamentos. En estas situaciones, usted no nos está solicitando un reembolso. Más bien, nos estáinformando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo.De esta manera, puede calificar más rápidamente para participar en la etapa de cobertura de gastosmédicos mayores.A continuación, tiene un ejemplo de una situación en la que debería enviarnos copias de loscomprobantes para saber qué pagos hizo por sus medicamentos:Cuando recibe un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por unacompañía farmacéuticaAlgunos miembros están inscritos en programas de asistencia al paciente, ofrecidos por compañíasfarmacéuticas, que están fuera de los beneficios del plan. Si recibe algún medicamento a través de unprograma ofrecido por una compañía farmacéutica, es posible que pague un copago al programa deasistencia al paciente.

Ɣ Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contabilizar los gastos directos de subolsillo y determinar si reúne los requisitos para participar en la Etapa de cobertura de gastosmédicos mayores.

Ɣ Tenga presente lo siguiente: Debido a que usted obtiene su medicamento a través de unprograma de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ningunaparte de los costos de dicho medicamento. Pero si nos envía una copia del comprobante,podemos calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo. De esta manera, usted podríareunir más pronto los requisitos para participar en la Etapa de cobertura de gastos médicosmayores.

Puesto que usted no solicita pago en el caso expuesto anteriormente, esta situación no se considera comouna decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo connuestra decisión.

CAPÍTULO 8

Sus derechos y responsabilidades

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 8-1

CAPÍTULO 8: Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan....................................2Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus

profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobre los derechos y lasresponsabilidades de los miembros. Debemos brindarle información de manera que leresulte útil (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, en formato de letras grandes oen otros formatos alternativos , etc.)................................................................................ 2

Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemos tratarlo conecuanimidad y respeto todo el tiempo............................................................................. 2

Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentoscubiertos.......................................................................................................................... 2

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información sobre la salud personal.....................3Sección 1.5 Tenemos que brindarle información acerca del plan, su red de proveedores..................15Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobre

su cuidado de la salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobreel cuidado de su salud y a una conversación sincera de las opciones de tratamientoadecuadas o médicamente necesarias para sus condicionesde salud, independientemente del costo o de los beneficios de la cobertura.................. 16

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la organización o alcuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos quereconsideremos las decisiones que hemos tomado......................................................... 18

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta oque no se han respetado sus derechos?...........................................................................18

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos yresponsabilidades de los miembros de la organización. Cómo obtenermás información sobre sus derechos.............................................................................. 19

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan................................ 19Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?................................................................................ 19


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos de miembro del plan

Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios,sus profesionales del cuidado de la salud y proveedores, y sobre los derechos ylas responsabilidades de los miembros. Debemos brindarle información demanera que le resulte útil (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, enformato de letras grandes o en otros formatos alternativos , etc.)

Nuestro plan tcuenta con personal y servicios de interpretación gratis para responder a las preguntas delos miembros que no hablan inglés. Se ofrece esta información gratis en otros idiomas. Tambiénpodemos darle la información en braille, en formato de letras grandes o en formatos alternativos si esnecesario. Si reúne los requisitos para Medicare debido a una discapacidad, se nos exige que lebrindemos la información con respecto a los beneficios del plan de forma accesible y apropiada parausted. Para obtener información de nuestra parte en una forma que le resulte conveniente, llame alServicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).Si tiene algún problema para obtener la información de nuestro plan debido a problemas relacionadoscon el idioma o con discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana, y diga que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Usted tiene derecho a un trato respetuoso, digno y confidencial. Debemostratarlo con ecuanimidad y respeto todo el tiempo

Nuestro plan debe acatar las leyes que protegen a usted de un trato discriminatorio o desigual. Nodiscriminamos según raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental ofísica, estado de salud, historial de reclamos de pago, historial médico, información genética, evidenciade asegurabilidad ni ubicación geográfica dentro del área de servicio.Si quiere más información o si tiene alguna duda sobre trato discriminatorio o desigual, llame a laOficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019(TTY o TDD 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado médico, le pedimos que llame alServicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Si tiene una queja,como por ejemplo, un problema de acceso para sillas de ruedas, el Servicio al Cliente puede ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos que usted tenga acceso oportuno a los servicios ymedicamentos cubiertos

Usted tiene derecho a seleccionar un proveedor para su cuidado.Como miembro del plan, tiene derecho a acceder a citas y servicios cubiertos de su plan dentro de un


plazo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios de especialistas de manera oportuna cuandonecesite dicho cuidado. También tiene derecho a surtir o renovar sus recetas en cualquiera de lasfarmacias de nuestra red sin esperas prolongadas.En algunos casos, no habrá un proveedor de la red que pueda prestar los servicios cubiertos o deespecialidad. En estas situaciones, puede recibir cuidado médico de proveedores fuera de la red a un nivelde copago y coaseguro dentro de la red. Debe recibir nuestra autorización previa, y los servicios debenprestarse conforme a la cobertura descrita en el capítulo 4 y según las reglas de Medicare. Llame alnúmero de teléfono de Servicio al Cliente impreso en la cubierta posterior de esta guía y pida másdetalles. Llame al Departamento de Servicio al Cliente para obtener más información acerca de estadisposición especial.Cómo recibir cuidado médico después del horario normal de atenciónSi desea hablar o ver a su proveedor de cuidado primario después de que el consultorio haya cerrado alcabo de la jornada laboral, llame al consultorio de su proveedor de cuidado primario. Cuando el médicode guardia le devuelva la llamada, le avisará cómo debe proceder.Si usted cree que no recibe los cuidados médicos o medicamentos de la Parte D dentro de un plazorazonable, Capítulo 9, la Sección 11, de esta guía encontrará instrucciones para proceder. (Si le hemosnegado la cobertura para sus cuidados médicos o medicamentos y no está de acuerdo con nuestradecisión, Capítulo 9, la Sección 5 le indica cómo proceder.)

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información sobre la salud personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de saludpersonal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.

Ɣ Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos dio cuando seinscribió en este plan, al igual que sus registros médicos y otra información sobre la salud y de lasalud.

Ɣ Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención deinformación y el control de cómo se utiliza su información de salud. Le damos un aviso escrito,llamado Aviso de Práctica de Privacidad, que describe estos derechos y explica cómo protegemosla privacidad de su información de salud.

Cómo protegemos la privacidad de su información de saludƔ Nos aseguramos que las personas sin autorización no accedan ni cambien sus registros.Ɣ En la mayoría de los casos, antes de proporcionar su información de salud a terceros, de quienes

no recibe cuidado médico ni realizan el pago del cuidado a nombre suyo, tenemos la obligaciónde pedir primero su permiso por escrito. El permiso por escrito puede darlo usted o surepresentante legal autorizado para tomar decisiones por usted.

Ɣ Hay ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso por escrito primero. Estasexcepciones son permitidas o requeridas por la ley.ż Por ejemplo, se nos exige que entreguemos información de salud a las agencias

gubernamentales que verifican la calidad del cuidado médico.


ż Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige dar aMedicare su información sobre la salud que incluye la información acerca de losmedicamentos de la Parte D que se le han recetado. Si Medicare divulga su información parauna investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y las reglas federales.

Puede ver la información en sus registros y saber cómo ha sido compartida con otros.Tiene derecho a ver su historial médico que se mantiene en el plan y a obtener una copia del mismo.Tenemos permiso para cobrarle una tarifa por las copias. También tiene derecho a pedirnos queagreguemos datos o hagamos correcciones a sus registros médicos. Si pide que hagamos esto,trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud para decidir si deberían hacerse los cambios.Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otros para fines que no sonde rutina.Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información sobre la salud personal, llame alDepartamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

AVISOS DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUDAVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED SEPUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA

INFORMACIÓN. REVISE LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.En vigencia a partir del 1 de enero de 2015


Se1 nos exige por ley proteger la privacidad de su información sobre la salud. También se nos exige que leenviemos este aviso, que explica cómo podemos usar su información y cuándo podemos entregar o“divulgar” dicha información a otros. Usted también tiene derechos con respecto a su informaciónmédica que se describen en este aviso. Por ley tenemos que respetar los términos de este aviso.

1 Este Aviso de Prácticas de Privacidad de la Información Médica tiene validez para los siguientes planesde salud afiliados con UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All Savers InsuranceCompany; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut, Inc.;AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; CareImprovement Plus of Maryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; CareImprovement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin InsuranceCompany; Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental BenefitProviders of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Golden Rule Insurance Company; Health Plan ofNevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual Practice Association,Inc.; Medical Health Plans of Florida, Inc.; Medica HealthCare Plans, Inc.; Midwest Security LifeInsurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; NevadaPacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.;Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health InsuranceCompany; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.; PacifiCare of Colorado,Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Preferred Partners, Inc.;Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan,California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; UnisonHealth Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; UnitedHealthcareBenefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Community Planof Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company ofIllinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company ofthe River Valley; UnitedHealthcare Life Insurance Company; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.;UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado,Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare ofIllinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.;UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare ofthe Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.;UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare ofNorth Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.;UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Texas,Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare ofWisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.


Los términos “información” o “información sobre la salud” en este aviso incluyen cualquier informaciónen nuestro poder que de manera razonable se pueda utilizar para identificarlo y que tiene que ver con sucondición de salud física o mental, la provisión del cuidado de la salud que usted recibió o el pago pordicho cuidado de la salud. Cumpliremos con los requisitos de las leyes de privacidad aplicablesrelacionados con la notificación en caso de una filtración de información sobre su salud.Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Si hacemos uncambio importante a nuestras prácticas de privacidad, le proporcionaremos en nuestra próxima difusiónde información, ya sea un aviso actualizado o la información sobre dicho cambio importante y lasinstrucciones para obtener un aviso revisado. Le proveeremos esta información por correo directo oelectrónicamente, de conformidad con la ley pertinente. En todo caso, publicaremos el aviso actualizadoen el sitio web de su plan de salud, como www.UHCCommunityPlan.com. Nos reservamos el derecho aponer en vigencia cualquier aviso revisado o cambiado de información que ya tenemos o de informaciónque recibamos en el futuro.UnitedHealth Group recopila y mantiene información en formato oral, escrito y electrónico a fin deadministrar nuestro negocio y ofrecer productos, servicios e información importante para nuestrosmiembros. Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos en el manejo ymantenimiento de la información de nuestros miembros, de conformidad con las normas estatales yfederales pertinentes, a fin de protegerlos contra riesgos tales como pérdida, destrucción o uso indebido.Cómo usamos o divulgamos la informaciónDebemos usar y divulgar su información sobre la salud para dar dicha información:

Ɣ A usted o a alguien con derecho legal para actuar por usted (su representante personal) con el finde administrar sus derechos según lo descrito en este aviso; y

Ɣ Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurar quesu privacidad está protegida.

Tenemos derecho a usar y divulgar la información sobre la salud de su tratamiento, a pagar su cuidadode la salud y a administrar nuestra empresa. Por ejemplo, podemos usar y divulgar su información sobrela salud:

Ɣ Para el pago de las primas que se nos deben, para determinar su cobertura y para procesar losreclamos por los servicios de cuidado de la salud que recibe, incluida la subrogación ocoordinación de otros beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos indicarle a un médico sireúne los requisitos para cobertura y qué porcentaje de la factura podría estar cubierto.

Ɣ Para tratamiento. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para ayudar en sutratamiento o en la coordinación de su cuidado médico. Por ejemplo, podemos divulgarinformación a sus médicos u hospitales para ayudarles en la provisión del cuidado médico queusted requiere.

Ɣ Para operaciones de cuidado de la salud. Podemos usar o divulgar información sobre la saludsegún sea necesario para operar y administrar las actividades de nuestra compañía relacionadascon la provisión y administración de su cobertura de cuidado de la salud. Por ejemplo, podríamoshablar con su médico para sugerir un programa de bienestar o manejo de enfermedades quepodría ayudar a mejorar su salud, o podríamos analizar datos para determinar cómo podemosmejorar nuestros servicios.


Ɣ Para proveerle información sobre programas o productos relacionados con la salud tales comotratamientos y programas médicos alternativos o sobre productos y servicios relacionados con lasalud, sujeto a los límites impuestos por la ley.

Ɣ Para los patrocinadores del plan. Si su cobertura es a través de un plan de salud grupalpatrocinado por un empleador, podemos compartir información sobre la salud resumida einformación de inscripción y desafiliación con el patrocinador del plan. Además, podemoscompartir otra información sobre la salud con el patrocinador del plan para la administración delplan, si el patrocinador del plan acepta las restricciones especiales sobre su uso y divulgación de lainformación de acuerdo con la ley federal.

Ɣ Para fines de suscripción. Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para fines desuscripción; sin embargo, no utilizaremos ni divulgaremos su información genética para dichofin.

Ɣ Para recordatorios. Podemos usar o divulgar información sobre la salud para enviarlerecordatorios sobre sus beneficios o atenciones, por ejemplo, recordatorios de citas que tenga consus proveedores de cuidado médico.

Podemos usar o divulgar su información sobre la salud para los siguientes fines en circunstanciaslimitadas:

Ɣ Según lo exigido por la ley. Podemos divulgar información cuando la ley nos exija hacerlo.Ɣ A las personas involucradas en su cuidado. Podemos usar o divulgar su información sobre la

salud a una persona involucrada en su cuidado o que ayuda a pagar su cuidado, por ejemplo, a unmiembro de la familia, cuando está incapacitado o en una emergencia, o cuando usted acepta ono pone objeciones cuando se le da la oportunidad. Si no está disponible o no puede ponerobjeciones, usaremos nuestro mejor criterio para decidir si la divulgación es lo mejor para usted.Se aplican reglas especiales en caso de que divulguemos información sobre la salud a familiares yterceros involucrados en el cuidado del difunto. Podemos divulgar información sobre la salud acualquier persona involucrada, antes de la defunción, en el cuidado o el pago del cuidado médicodel difunto, a menos que estemos informados que hacer esto sería incongruente con unapreferencia expresada con anterioridad por el difunto.

Ɣ Para actividades de salud pública tales como informar o prevenir brotes de enfermedades a unaautoridad de salud pública.

Ɣ Para informar de víctimas de abuso, negligencia o violencia intrafamiliar a las autoridades delgobierno que tienen autorización por ley para recibir dicha información, incluso a un serviciosocial o una agencia de servicio de protección.

Ɣ Para actividades de supervisión de la salud a una agencia de supervisión de la salud paraactividades autorizadas por ley, por ejemplo certificaciones, auditorías de gobierno einvestigaciones de fraude y abuso.

Ɣ Para procedimientos judiciales o administrativos por ejemplo, en respuesta a una orden de lacorte, orden de allanamiento o citación judicial.

Ɣ Para fines de cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su información de salud a un agente delorden público para propósitos oficiales como proveer información limitada para ubicar a unapersona perdida o para informar acerca de un delito.

Ɣ Para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad para usted, terceros o el público, comoen el caso de divulgar información a agencias de salud pública o a autoridades del orden público,


o en el caso de una emergencia o fuerza mayor.Ɣ Para funciones gubernamentales especializadas tales como actividades de militares y veteranos,

actividades de inteligencia y seguridad nacional, y a los servicios de protección del Presidente yotros.

Ɣ Para la Compensación para los Trabajadores según lo autoricen las leyes estatales del seguro decompensación de accidentes de trabajo que regulan las lesiones y enfermedades laborales, o hastael grado necesario para cumplirlas.

Ɣ Para fines de investigación tal como una investigación relacionada con la evaluación de ciertostratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el estudio de investigacióncumple con los requisitos de las leyes federales de privacidad.

Ɣ Para proveer información referente a difuntos. Podemos divulgar información a un médicoforense o médico legista para identificar a una persona muerta, determinar una causa de muerte,o según lo autorice la ley. Podemos divulgar información a directores de funerarias, según seanecesario, para que lleven a cabo sus deberes.

Ɣ Para fines de obtención de órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades quemanejan la obtención, la acumulación o el trasplante de órganos, ojos o tejidos para facilitar ladonación y el proceso de trasplante.

Ɣ A instituciones correccionales o agentes del orden público si usted es un interno de unainstitución correccional o si está bajo la custodia de un agente del orden público, pero solo si esnecesario 1) para que la institución le provea cuidado de la salud; 2) para proteger su salud yseguridad o la salud y seguridad terceros; o 3) para la seguridad y protección de la institucióncorreccional.

Ɣ A socios comerciales que realizan funciones a nombre nuestro o que nos proveen servicios, si lainformación es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comerciales tienen laobligación, bajo contrato con nosotros y de conformidad con la ley federal, de proteger laprivacidad de su información y no pueden usar ni divulgar dicha información de manera distintaa la especificada en nuestro contrato y a lo permitido por la ley federal.

Ɣ Restricciones adicionales sobre uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatales puedenexigir protecciones especiales de privacidad que restringen el uso y la divulgación de ciertainformación sobre la salud, incluida la información altamente confidencial sobre usted. La“información altamente confidencial” puede incluir información confidencial conforme a las leyesfederales que regulan la información genética y la información sobre el abuso de alcohol y drogas,al igual que leyes estatales que a menudo protegen los siguientes tipos de información:

1. VIH o sida;2. Salud mental;3. Pruebas genéticas;4. Abuso de alcohol y drogas;5. Enfermedades transmitidas sexualmente e información de salud reproductiva; y6. Abuso o negligencia de menores o adultos, que incluye el abuso sexual.

Si el uso o divulgación de la información sobre la salud descrita anteriormente en este aviso estáprohibido o está considerablemente limitado por otras leyes que nos afectan, nuestra intención essatisfacer los requisitos de la ley que sea más estricta. Adjunto a este aviso esté el documento “Enmiendasfederales y estatales”.


Salvo los usos y divulgaciones descritos y limitados como se establece en este aviso, usaremos ydivulgaremos su información sobre la salud solamente con una autorización escrita de usted. Estoincluye, excepto en circunstancias limitadas permitidas por la ley federal de privacidad, no utilizar nidivulgar notas de psicoterapia relacionadas a usted, vender su información de salud a terceros, o usar odivulgar dicha información para fines de comunicaciones promocionales que son comunicacionesprohibidas de marketing conforme a la ley federal, sin su autorización por escrito. Una vez que nos déautorización para divulgar su información sobre la salud, no podemos garantizar que el destinatario aquien se le entrega la información no divulgará dicha información. Puede retractarse o “revocar” suautorización escrita en cualquier momento por escrito, salvo si ya hemos actuado basado en suautorización. Para averiguar a dónde enviar su autorización escrita y cómo revocar una autorización,llame al número de teléfono impreso en el dorso de su tarjeta de identificación.Cuáles son sus derechosLos siguientes son sus derechos con respecto a su información sobre la salud:

Ɣ Tiene derecho a pedir que se restrinjan los usos o divulgaciones de su información detratamientos, pagos u operaciones de cuidado de la salud. También tiene derecho a pedir que serestrinjan las divulgaciones de información a miembros de la familia o a otros que esténinvolucrados en su cuidado de la salud o en el pago del mismo. También podemos tener reglassobre acceso de dependientes que autorizan a sus dependientes a solicitar ciertas restricciones.Tenga presente que a pesar de que intentaremos aceptar su solicitud y que permitiremossolicitudes de manera consistente con nuestras políticas, no se nos exige que noscomprometamos con ninguna restricción.

Ɣ Usted tiene derecho a solicitar cualquier comunicación confidencial de la información demanera diferente o en un lugar diferente (por ejemplo, mediante el envío de la información a unacasilla postal en lugar de hacerlo a su domicilio). Daremos cabida a las solicitudes sensatas dondela divulgación de todo o parte de su información sobre la salud de otra manera pudiera ponerlo enpeligro. En algunas circunstancias, aceptaremos su solicitud verbal para recibir comunicaciónconfidencial. Sin embargo, también podríamos exigir que confirme su solicitud por escrito.Además, cualquier solicitud de modificar o cancelar una solicitud de comunicación confidencialprevia debe hacerse por escrito. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo.

Ɣ Tiene derecho a ver y a obtener una copia de cierta información de salud que mantenemos sobreusted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso. Si mantenemos suinformación sobre la salud en formato electrónico, usted tiene el derecho de solicitar que leenviemos una copia de dicha información en formato electrónico. También puede solicitar que leproporcionemos una copia de su información a un tercero que usted identifique. En algunoscasos podría recibir un resumen de esta información sobre la salud. Debe hacer una solicitud porescrito para inspeccionar y copiar su información sobre la salud o pedir que se la envíen a untercero. Envíe por correo su solicitud a la dirección listada más abajo. En ciertas circunstanciaslimitadas, podemos negar su solicitud para inspeccionar y copiar su información sobre la salud. Sidenegamos su solicitud, puede tener derecho a hacer que se revise la negación. Podemos cobraruna tarifa razonable por las copias.

Ɣ Tiene derecho a solicitar que se enmiende cierta información sobre la salud que mantenemos deusted, por ejemplo, reclamos y registros de administración médica o de caso, si cree que su


información sobre la salud es errónea o incompleta. Su solicitud debe hacerla por escrito y debecontener las razones de la enmienda solicitada. Envíe por correo su solicitud a la dirección listadamás abajo. Si negamos su solicitud, es posible que pueda agregar una declaración de sudesacuerdo a su información sobre la salud.

Ɣ Tiene derecho a recibir una explicación de ciertas divulgaciones de su información que hemoshecho durante los seis años previos a su solicitud. Esta explicación no incluirá divulgaciones deinformación hechas: i) con fines de tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud; ii) austed o conforme a su autorización; iii) a instituciones correccionales o agentes del orden público;y iv) otras divulgaciones por las cuales la ley federal no nos exige la presentación de unaexplicación.

Ɣ Tiene derecho a una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia impresa de este avisoen cualquier momento. Aun cuando haya consentido en recibir este aviso en formato electrónico,igual tiene derecho a recibir una copia impresa del mismo. También puede obtener una copia deeste aviso en el sitio web de su plan de salud, como www.UHCCommunityPlan.com.

Cómo ejercer sus derechosƔ Cómo comunicarse con su plan de salud. Si tiene preguntas sobre este aviso o si desea obtener

información sobre cómo ejercer sus derechos, llame al número de teléfono gratis para miembrosimpreso en el reverso de su tarjeta de identificación (ID) del plan de salud o puedecomunicarse con el Centro de Llamadas de Servicio al Cliente de UnitedHealth Group al1-866-622-8054.

Ɣ Cómo presentar una solicitud por escrito. Envíenos por correo sus solicitudes por escrito paraejercer cualquiera de sus derechos, que incluyen modificar o cancelar una comunicaciónconfidencial, solicitar copias de sus registros o solicitar enmiendas a su registro, a la siguientedirección:

UnitedHealthcare Privacy OfficePO Box 1459Minneapolis, MN 55440

Ɣ Cómo presentar una queja. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puedepresentar una queja contra nosotros en la dirección listada anteriormente.

También puede notificar al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de losEstados Unidos de su queja. No emprenderemos ninguna acción en contra de usted por haberpresentado una queja.

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERAESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN FINANCIERA SOBRE USTED SEPUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR, Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTAINFORMACIÓN. REVISE LA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE.En vigencia a partir del 1 de enero de 2015


Estamos2 comprometidos a mantener la confidencialidad de su información financiera personal. A losefectos de este aviso, la frase “información financiera personal” significa información sobre un afiliado oun solicitante de cobertura de cuidado de la salud que identifica a la persona y que por lo general noestá a disposición del público y que se recaba de la persona o se obtiene en relación con la prestación decuidado de la salud a la persona.

2 A los efectos de este Aviso de Privacidad de la Información Financiera, los términos “nosotros” o “denosotros” se refieren a las entidades identificadas en la nota de pie de página 1, que empieza en laprimera página del Aviso de Prácticas de Privacidad de los Planes de Salud, más las siguientescompañías afiliadas de UnitedHealthcare AmeriChoice Health Services, Inc.; Dental BenefitProviders, Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network,Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.;Oxford Health Plans LLC; ProcessWorks, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison AdministrativeServices, LLC; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.;UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Companyof the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de Privacidad de la InformaciónFinanciera tiene validez únicamente donde lo exija la ley. Específicamente, no tiene validez en el casode (1) productos de seguros de salud ofrecidos en Nevada por Health Plan of Nevada, Inc. y SierraHealth and Life Insurance Company, Inc.; o (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group enestados que proveen excepciones para entidades o productos de seguros de salud cubiertos por la leyHIPAA.


La información que conseguimosSegún el producto o servicio que usted tenga con nosotros puede ser que solicitemos informaciónfinanciera personal acerca de usted de las siguientes fuentes:

Ɣ Información que nos envía en solicitudes o en otros formularios, por ejemplo, nombre, dirección,edad, información sobre la salud y número de Seguro Social;

Ɣ Información sobre las transacciones que ha hecho con nosotros y con nuestras afiliadas o terceros,como el pago de primas y el historial de reclamos.

Ɣ Datos provenientes de una agencia de información acerca de la solvencia de los consumidores.Divulgación de la informaciónNo divulgamos a terceros la información financiera personal de nuestros afiliados o ex afiliados, salvo sila ley así lo exige o permite. Por ejemplo, en el ejercicio de nuestra actividad en general podemosdivulgar cualquier dato de la información financiera personal que recojamos de usted, sin necesitarautorización suya y según lo permite la ley, a las instituciones siguientes:

Ɣ Nuestras afiliadas corporativas, que incluye los proveedores de servicios financieros, como otrasaseguradoras, y compañías ajenas al ámbito financiero, como procesadoras de datos;

Ɣ Compañías no afiliadas para atender fines comerciales cotidianos, como la tramitación de sustransacciones, el mantenimiento de sus cuentas o la respuesta a órdenes e investigacionesjudiciales.

Ɣ Compañías no afiliadas que nos prestan servicios, entre otros, el envío de comunicacionespromocionales en nuestro nombre.

Confidencialidad y seguridadMantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimientos, de conformidad con las normasestatales y federales pertinentes, a fin de proteger su información financiera contra riesgos tales como lapérdida, destrucción o abuso. Estas medidas incluyen salvaguardas informáticas, archivos y edificiosseguros y restricciones sobre quién puede tener acceso a su información financiera personal.Preguntas sobre este avisoSi tiene preguntas sobre este aviso, llame al teléfono gratis para miembros impreso en el reverso de sutarjeta de identificación (ID) del plan de salud o comuníquese con el Centro de Llamadas de Servicio alCliente de UnitedHealth Group al 1-866-622-8054.

UNITEDHEALTH GROUPAVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:

ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALESRevisado: 1 de enero de 2015La primera parte de este aviso, que provee nuestras prácticas de privacidad de la información sobre lasalud, describe cómo podemos usar y divulgar su información sobre la salud bajo las reglas federales deprivacidad. Hay otras leyes que pueden limitar nuestros derechos a usar y divulgar su información sobrela salud más allá de lo que se nos permite hacer bajo las reglas federales de privacidad. El propósito de lastablas siguientes es:


1. Mostrar las categorías de información sobre la salud que están sujetas a estas leyes másrestrictivas.

2. Darle un resumen general de los casos en los que podemos usar y divulgar su información desalud sin su consentimiento.

Si bajo las leyes más restrictivas se requiere su consentimiento escrito, el consentimiento debe satisfacerlas reglas particulares de la ley federal o estatal pertinente.

Resumen de las leyes federales

Información de abuso de alcohol y drogasSe nos permite usar y divulgar la información de abuso de alcohol y drogas que está protegida por laley federal solamente (1) en ciertas circunstancias limitadas, o divulgar solamente (2) a destinatariosespecíficos.Información genéticaNo se nos permite usar información genética para fines de suscripción.

Resumen de las leyes estatales

Información médica generalSe nos permite divulgar la información sobre la salud generalsolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) adestinatarios específicos.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

Las HMO deben brindar a los afiliados una oportunidad paraaprobar o rechazar las divulgaciones, sujeto a ciertasexcepciones.

KY

Usted podrá restringir ciertas divulgaciones electrónicas de talinformación sobre la salud.

NC, NV

No se nos permite usar la información sobre la salud paraciertos propósitos.

CA, IA

No usaremos ni divulgaremos la información sobredeterminados programas de asistencia pública, salvo con finesespecíficos

KY, MO, NJ, SD

Tenemos que cumplir con ciertas condiciones adicionalesantes de divulgar su información de salud para ciertos fines.

KS

RecetasSe nos permite divulgar la información relativa a las recetassolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o (2) adestinatarios específicos.

ID, NH, NV

Enfermedades contagiosasSe nos permite divulgar la información de enfermedadescontagiosas solamente 1) en ciertas circunstancias limitadas, o2) a destinatarios específicos.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK



Enfermedades transmitidas sexualmente y salud reproductivaSe nos permite divulgar la información de enfermedadestransmitidas sexualmente o de salud reproductiva solamente1) en ciertas circunstancias limitadas, o 2) a destinatariosespecíficos.

CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV,PR, WA, WY

Abuso de alcohol y drogasSe nos permite usar y divulgar la información de abuso dealcohol y drogas 1) en ciertas circunstancias limitadas, odivulgar solamente 2) a destinatarios específicos.

AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA,MN, NC, NH, OH, WA, WI

Las divulgaciones de la información de abuso de alcohol ydrogas pueden ser restringidas por la persona que es sujeto dela información.

WA

Información genéticaNo se nos permite divulgar la información genética sin suconsentimiento escrito.

CA, CO, IL, KS, KY, LA, NY, RI,TN, WY

Se nos permite divulgar la información genética solamente 1)en ciertas circunstancias limitadas o 2) a destinatariosespecíficos.

AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA,MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI,TX, UT, VT

Se aplican restricciones a (1) el uso, o (2) la retención de lainformación genética.

FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH,UT, VA, VT

VIH o sidaSe nos permite divulgar la información relativa al VIH o sidasolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) adestinatarios específicos.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA,IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT,NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA,PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI,WY

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de lainformación relativa al VIH o sida.

CT, FL

Obtendremos cierta información relacionada con el VIH YSIDA únicamente con su consentimiento escrito.

OR

Salud MentalSe nos permite divulgar la información de salud mentalsolamente 1) en ciertas circunstancias limitadas o 2) adestinatarios específicos.

CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA,MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI

Las divulgaciones pueden ser restringidas por la persona quees el sujeto de la información.

WA

Se aplican ciertas restricciones a las divulgaciones orales de lainformación relativa a la salud mental.

CT

Se aplican ciertas restricciones al uso de la informaciónrelativa a la salud mental.

ME



Abuso de menores o adultosSe nos permite usar y divulgar la información de abuso demenores o adultos únicamente 1) en ciertas circunstanciaslimitadas, o divulgarla solamente 2) a destinatariosespecíficos.

AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ,NM, RI, TN, TX, UT, WI

Copyright 2014 United HealthCare Services, Inc.

Sección 1.5 Tenemos que brindarle información acerca del plan, su red de proveedores

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a obtener varios tipos de información de nosotros.(Como se explicó anteriormente en la sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros deuna forma que sea adecuada para usted. Esto incluye obtener información en otros idiomas además delinglés así como también en letras grandes y formatos alternativos.)Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, llame al Servicio al Cliente (los teléfonosestán impresos en la portada posterior de esta guía):

Ɣ Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, la información sobre el estadofinanciero del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones presentadaspor los miembros y las evaluaciones del desempeño del plan, incluidas las evaluaciones de losmiembros del plan y cómo se compara con otros planes de Medicare de salud.

Ɣ Información sobre nuestra red de proveedores incluidas nuestras farmacias de la red.ż Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las credenciales de los

proveedores y farmacias de nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.ż Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, vea el Directorio de

proveedores.ż Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, vea el Directorio de Farmacias.ż Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, puede

llamar a Servicio al cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía) ovisite nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.

Ɣ Información acerca de su cobertura y de las reglas que debe seguir cuando use su cobertura.ż En los capítulos 3 y 4 de esta guía se explica qué servicios médicos están cubiertos en su caso,

las restricciones de su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicoscubiertos.

ż Para obtener información detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de laParte D, refiérase a los Capítulos 5 y 6 de esta guía, así como también a la Lista deMedicamentos Cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista deMedicamentos Cubiertos (Formulario), le indican los medicamentos que están cubiertos yexplican las normas que debe seguir y las restricciones de su cobertura para ciertosmedicamentos.

ż Si tiene preguntas con respecto a las reglas o restricciones, llame al Servicio al Cliente (losteléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).


Ɣ Información relativa a los servicios que no están cubiertos y lo que puede hacer al respecto.ż Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no cuenta con cobertura en su caso, o si

su cobertura tiene algún límite, puede pedirnos una explicación por escrito al respecto. Ustedtiene este derecho a una explicación aún si recibiera el servicio médico o medicamento de unproveedor fuera de la red o una farmacia fuera de la red.

ż Si no está conforme o de acuerdo con una decisión que hayamos tomado acerca de quécuidado médico o medicamento de la Parte D tiene cobertura en su caso, usted tiene elderecho de pedirnos que modifiquemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos nuestradecisión con una apelación. Para obtener más información sobre qué debe hacer si algo nocuenta con la cobertura que usted cree que debería tener, refiérase a Capítulo 9 de esta guía.Este capítulo indica los detalles para presentar una apelación si quiere que cambiemos nuestradecisión. (Capítulo 9 también le indica cómo presentar una queja con respecto a la calidad delcuidado, los períodos de espera y otras dudas.)

ż Si desea pedirle al plan el pago de nuestra parte de de una factura que ha recibido porcuidados médicos o un medicamento recetado de la Parte D, vea el Capítulo 7 de esta guía.

Sección 1.6 Tiene derecho a participar con los médicos en la toma de decisiones sobresu cuidado de la salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobreel cuidado de su salud y a una conversación sincera de las opciones detratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus condicionesde salud, independientemente del costo o de los beneficios de la cobertura.

Usted tiene derecho a saber cuáles son sus opciones de tratamiento y a participar en las decisionesrelativas a su cuidado médicoUsted tiene derecho a obtener una información completa de sus médicos y otros proveedores de cuidadode la salud cuando acuda a recibir cuidados médicos. Sus proveedores deben explicarle su condición desalud y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender.También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de la salud. Paraayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechosincluyen lo siguiente:

Ɣ Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que se le informe sobre todas lasopciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin que importe el costo o siestán cubiertas o no por nuestro plan. También significa que se le informe acerca de losprogramas que ofrece nuestro plan que pueden ayudarles a los miembros a administrar susmedicamentos y a usarlos de manera segura.

Ɣ Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le informe sobre cualesquier riesgos involucrados ensu cuidado médico. Se le debe informar anticipadamente si algún cuidado médico o algúntratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción derechazar cualquier tratamiento experimental.

Ɣ El derecho a decir “no”. Tiene derecho a rechazar cualquiera de los tratamientos recomendados.Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otro centro médico, incluso si su médico leaconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar su medicamento. Desde luego,


si se niega a recibir tratamiento o deja de tomar su medicamento, usted asume plenaresponsabilidad de lo que le suceda a su organismo como resultado de su decisión.

Ɣ Recibir una explicación si se le niega cobertura para su cuidado de la salud. Tiene derecho arecibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha negado cuidado médico que usted creeque tiene derecho a recibir. Para recibir esta explicación, necesitará pedirnos una decisión decobertura. Capítulo 9 de esta guía le indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se tiene que hacer si no es capaz de tomar decisionesmédicas por sí mismoA veces las personas quedan incapacitadas para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por ellosmismos debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar su voluntad sobre loque desea que suceda si se encuentra en esta situación. En otras palabras, si usted lo desea, puede:

Ɣ Completar un formulario por escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomar decisionesmédicas por usted si alguna vez quedara incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia.

Ɣ Proporcionar a sus médicos instrucciones escritas sobre el manejo de sus cuidados médicos siusted llegara a quedar incapacitado para tomar decisiones por cuenta propia.

Los documentos legales que puede usar para incluir sus instrucciones previas en estos casos se llaman“Instrucciones por anticipado.” Hay diferentes instrucciones por anticipado y diferentes nombres paraellas. Los documentos conocidos como “testamento en vida” y “poder legal para cuidado de la salud”son ejemplos de instrucciones por anticipado.Si desea usar el formulario de instrucciones por anticipado para dar instrucciones por escrito, siga estospasos:

Ɣ Adquiera el formulario de directivas. Si desea dar instrucciones por escrito, puede obtener elformulario de un abogado, trabajador social o en cualquier tienda de artículos de oficina. Enocasiones, las organizaciones que proporcionan información sobre Medicare se lo puedenproporcionar.O si lo prefiere, comuníquese con el Servicio al Cliente del plan para solicitarlo (losnúmeros de teléfono están impresos en la portada posterior de esta guía).

Ɣ Complete y firme el documento. Sin importar dónde obtiene este formulario, tenga presenteque es un documento legal. Tal vez quiera considerar que un abogado le ayude a llenar elformulario.

Ɣ Entregue copias a las personas apropiadas. Debe entregar una copia del formulario a su médicoy a la persona que nombre en el formulario como aquella que tomará decisiones por usted si ustedno lo puede hacer. Además, quizás desee dar copias a amigos íntimos o a miembros de la familia.Asegúrese de guardar una copia en su casa.

Si sabe con anticipación que lo van a hospitalizar y ya ha firmado las Instrucciones por anticipado, lleveuna copia consigo al hospital.

Ɣ Si es hospitalizado, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado ysi lo trajo con usted.

Ɣ Si no ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado, el hospital tiene formulariosdisponibles y le preguntarán si quiere firmar uno.

Recuerde, es decisión suya si quiere completar o no las instrucciones por anticipado (incluso si quiere


firmar dichas instrucciones si se encuentra en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarlecuidados médicos ni discriminarlo por haber firmado o no las instrucciones por anticipado.¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?Si ha firmado las instrucciones por anticipado y cree que un médico o un hospital no las ha seguido,puede presentar una queja ante la agencia del estado específico, por ejemplo, el Departamento de Saludde su estado. Consulte la información de contacto de la agencia específica de su estado en la sección 3del capítulo 2.

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas o apelaciones con respecto a la organizacióno al cuidado que proveen. Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos quereconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene problemas o dudas sobre los servicios o los cuidados con cobertura, el Capítulo 9 de esta guíacontiene instrucciones para proceder. Le brinda detalles acerca de cómo manejar todo tipo de problemasy quejas. Lo que debe hacer para un seguimiento del problema o duda dependerá de la situación. Tal vezquiera pedir a nuestro plan que tome una decisión de cobertura en su caso, presentarnos una apelaciónpara cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, yasea solicitar que timemos una decisión de cobertura, presentar una apelación o una queja, tenemos laobligación de tratarle de una manera justa.Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otrosmiembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame alServicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado de manera injusta oque no se han respetado sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos CivilesSi considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados debido a suraza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad u origen nacional, debellamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.¿Su problema es acerca de algo más?Si considera que ha sido tratado de manera injusta o que sus derechos no han sido respetados, y estacuestión no tiene que ver con discriminación, obtenga ayuda para tratar el problema de la siguientemanera:

Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía).

Ɣ Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud. Para detalles sobre estaorganización y cómo contactarla, vaya al capítulo 2, sección 3.

Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24


horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechosy responsabilidades de los miembros de la organización. Cómo obtenermás información sobre sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información con respecto a sus derechos:Ɣ Puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada

posterior de esta guía).Ɣ Si desea información sobre el Programa para el Mejoramiento de la Calidad correspondiente a un

plan de salud específico, llame al número del Departamento de Servicio al Cliente indicado en elreverso de su tarjeta de identificación de miembro. También puede conseguir esta información enel sitio web (https://www.aarpmedicareplans.com/health-plans/medicare-advantage-plans/ma-medicare-forms). Escoja el enlace “Commitment to Quality” (Compromiso con la calidad).

Ɣ Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud. Para detalles sobre estaorganización y cómo contactarla, vaya al capítulo 2, sección 3.

Ɣ Puede ponerse en contacto con Medicare.ż Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus Derechos y

Protecciones en Medicare”. (Puede obtener una copia de esta publicación en:http://www.medicare.gov/ Pubs/pdf/11534.pdf.)

ż O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días dela semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se detallan las responsabilidades que tiene como miembro del plan. Si tiene algunapregunta, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).Estamos para ayudarlo.

Ɣ Familiarícese con su cobertura de servicios y con las reglas que debe cumplir para recibir losservicios cubiertos. Use esta guía de Evidencia de Cobertura para averiguar qué se cubre en sucaso y qué reglas debe cumplir para recibir los servicios cubiertos.ż Los capítulos 3 y 4 describen los detalles de sus servicios médicos, incluido lo que tiene

cobertura, lo que no tiene cobertura, las reglas a seguir y lo que usted paga.ż Los capítulos 5 y 6 contienen los detalles sobre la cobertura de los medicamentos recetados de

la Parte D.Ɣ Si tiene cualquier otra cobertura de seguro de salud cobertura de medicamentos recetados

además de los que ofrece nuestro plan, usted tiene la obligación de informarnos. Llame alServicio al Cliente para informarnos (los teléfonos están impresos en la portada posterior de estaguía).


ż Tenemos la obligación de seguir las reglas establecidas por Medicare y Medicaid paraverificar el uso de su cobertura combinada cuando recibe los servicios cubiertos de nuestroplan. Esto se denomina “coordinación de los beneficios” porque supone la coordinación dela salud y los medicamentos los beneficios que recibe de nuestro plan con cualquier otrobeneficio de salud y de medicamentos que están a su disponibilidad. Le ayudaremos acoordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de losbeneficios, vaya al capítulo 1, sección 7.)

Ɣ Informe a su médico y demás proveedores de cuidado de la salud que está inscrito en nuestroplan. Muestre su tarjeta de identificación de miembro y tarjeta de Medicaid cuando reciba sucuidado médico o medicamentos recetados de la Parte D.

Ɣ Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores, deles la información correspondiente, hagapreguntas y cumpla con todas las indicaciones de su cuidado médico.ż Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a prestarle el mejor cuidado, entérese

tanto como pueda de sus problemas de salud y deles la información que necesitan sobre ustedy su salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y su médico hanconvenido.

ż Asegúrese de que sus médicos sepan cuales medicamentos está tomando, que incluye losmedicamentos comprados sin receta, las vitaminas y los suplementos.

ż Si tiene preguntas, asegúrese de hacerlas. Sus médicos y proveedores de cuidado de la saluddeben explicar las cosas de una forma que usted pueda entender. Si hace una pregunta y noentiende la respuesta , vuelva a preguntar.

Ɣ Sea respetuoso. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otrospacientes. También esperamos que usted se comporte de un modo que permita el buenfuncionamiento del consultorio médico, de los hospitales y de otras oficinas.

Ɣ Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:ż Para participar en nuestro plan, debe estar inscrito en la Parte A y en la Parte B de Medicare.

Para la mayoría de los miembros del plan, Medicaid paga las primas de la Parte A (en caso deno reunir automáticamente los requisitos para ella) y la prima de la Parte B. Si Medicaid nopaga sus primas de Medicare en su nombre, debe continuar pagando dichas primas paraseguir siendo miembro del plan.

ż Para la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debepagar lo que le corresponde del costo al momento de recibir dicho servicio o medicamento.Este será un copago (una cantidad fija) o un coaseguro (un porcentaje del costo total). Elcapítulo 4 le indica lo que debe pagar para recibir servicios médicos. El capítulo 6 le indica loque debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D.

ż Si obtiene cualquier servicio médico o medicamento sin cobertura de nuestro plan ni de otroseguro adicional que pudiera tener, usted debe pagar el costo total.Ɣ Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un servicio o

medicamento, puede presentar una apelación. Refiérase a Capítulo 9 de esta guía paraobtener información acerca de cómo hacer una apelación.

ż Si debe pagar la multa por inscripción tardía, debe hacerlo para continuar siendo miembrodel plan.

Ɣ Avísenos si se muda de casa. Si se va a mudar de casa, es importante que nos avise


inmediatamente. Llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía).ż Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro de

nuestro plan. (El capítulo 1 le indica nuestra área de servicio.) Le podemos ayudar aaveriguar si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si se va a mudar de nuestra área deservicio, dispondrá de un período de inscripción especial que le permitirá inscribirse encualquier plan de Medicare que esté disponible en su nueva área. Podemos informarle sitenemos un plan en su área nueva.

ż Si se muda a nuestra área de servicio, también necesitamos saber esta información paramantener su registro de membresía al día y saber cómo contactarlo.

ż Si se muda, también es importante que le avise al Seguro Social (o a la Junta de JubilaciónFerroviaria). Puede encontrar los teléfonos y la información de contacto de dichasorganizaciones en el capítulo 2.

Ɣ Si tiene preguntas o dudas, llame al Servicio al Cliente para pedir ayuda. Tambiénagradecemos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.ż los teléfonos y el horario de atención del Servicio al Cliente están impresos en la portada

posterior de esta guía.ż Si desea más información para contactarnos, que incluye nuestra dirección de correo postal,

vea el capítulo 2.

CAPÍTULO 9Qué hacer si tiene un problema o una

queja (decisiones de cobertura, apelacionesy quejas)

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)

9-1

CAPÍTULO 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)

ANTECEDENTES

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................................ 4Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda...................................................................4Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?...............................................................................4

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen ningunaconexión con nosotros........................................................................................... 5

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada.......................................... 5SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?................................................ 5

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid?6

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE

SECCIÓN 4 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare......................................6Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería usar el

proceso para presentar quejas?........................................................................................6SECCIÓN 5 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de la presentación

de apelaciones....................................................................................................... 7Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global........... 7Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una

apelación........................................................................................................................ 8Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?........................................................ 9

SECCIÓN 6 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar unaapelación.............................................................................................................. 9

Sección 6.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtenercobertura de cuidado médico o si quiere que le paguemos nuestra parte delcosto de su cuidado...................................................................................................... 10

Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar anuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de cuidadomédico deseado)...........................................................................................................11

Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitaruna revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomadapor nuestro plan)..........................................................................................................14

Sección 6.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2...................... 17Sección 6.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le reembolsemos paguemos nuestra parte de una

factura que recibió por cuidado médico?...................................................................... 18


9-2

SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión decobertura o presentar una apelación...................................................................... 19

Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener unmedicamento de la Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos unpago por un medicamento de la Parte D......................................................................20

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?............................................................................................... 22Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber en relación con las solicitud de excepciones...........22Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una

excepción......................................................................................................................23Sección 7.5 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1

(cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)......26Sección 7.6 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2.......................... 28

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como pacientehospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de alta prematuramente ... 30

Sección 8.1 Durante su estadía en hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un avisoescrito de Medicare con información sobre sus derechos............................................. 31

Sección 8.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar sufecha de alta del hospital.............................................................................................. 32

Sección 8.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar sufecha de alta del hospital.............................................................................................. 35

Sección 8.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?....... 36SECCIÓN 9 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su

cobertura se está terminando demasiado pronto.....................................................39Sección 9.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado de la

salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y centropara rehabilitación completa de pacientes ambulatorios...............................................39

Sección 9.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura.................39Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para hacer que

nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................... 40Sección 9.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que

nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado.................................... 42Sección 9.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel 1?....... 44

SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores....................................................46Sección 10.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos...........46Sección 10.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en caso de apelaciones por medicamentos de la

Parte D........................................................................................................................ 48SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado, los tiempos de

espera, el servicio al cliente u otras dudas.............................................................. 49Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?..................................... 49


9-3

Sección 11.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”............... 51Sección 11.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja................................................. 51Sección 11.4 También puede presentar quejas con respecto a la calidad del cuidado médico a la

Organización para el Mejoramiento de la Calidad.......................................................52Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su queja................................................... 52

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID

SECCIÓN 12 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid................................... 53


9-4

ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una duda

Este capítulo explica los procesos para tratar problemas y dudas. El procedimiento que use para tratar suproblema depende de dos aspectos:

1. El problema supone los beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si necesita ayuda paradecidir si debe usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, o ambos, comuníquese conel Servicio al Cliente. (Los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía.)

2. El tipo de problema que tenga:ż Para ciertos problemas, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones.ż Para otro tipo de problemas, necesita utilizar el proceso para presentar una queja.

Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar imparcialidad y un tratamiento oportunode sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límites que debenser cumplidas por nosotros y por usted.¿Cuál proceso debe utilizar? La guía en la sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a utilizar.

Sección 1.2 ¿Qué pasa con los términos legales?

Hay algunos términos legales técnicos para algunas de las reglas, procedimientos y fechas límites que seexplican en este capítulo. Muchos de estos términos son poco conocidos para la mayoría de las personasy pueden ser difíciles de entender.Para no complicar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con palabras máscomunes en lugar de usar ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dice presentaruna queja” en vez de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en vez de “determinación dela organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de“Entidad de Revisión Independiente.” También emplea abreviaturas en la menor medida posible.Sin embargo, puede ser útil – y a veces muy importante – para usted saber los términos legales correctospara la situación en que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse de forma másclara y precisa cuando tenga que tratar su problema y obtendrá la ayuda o información correcta para susituación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos términos legales cuando damos los detallespara tratar situaciones específicas.


9-5

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienenninguna conexión con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede resultar confuso iniciar el proceso o darle seguimiento para tratar un problema. Estopuede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posible que notenga el conocimiento que se necesita para dar el siguiente paso.Obtenga ayuda de una organización gubernamental independienteEstamos siempre disponibles para ayudarlo. Es muy probable que en algunas situaciones también quieracontar con ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede ponerseen contacto con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health InsuranceAssistance Program, SHIP). Este programa gubernamental tiene consejeros capacitados en cada estado.El programa no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud.Los consejeros de este programa pueden ayudarle a que entienda qué proceso debe utilizar para tratar unproblema que tenga. También pueden responder sus preguntas, darle más información y ofrecerleorientación sobre lo que debe hacer.Los servicios de los consejeros de SHIP son gratis. Encontrará los teléfonos en la sección 3 del capítulo 2de esta guía.También puede obtener ayuda e información a través de MedicarePara obtener más información y ayuda referente a cómo tratar un problema, también puede comunicarsecon Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente a través de Medicare:

Ɣ Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Ɣ Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).También puede obtener ayuda e información a través de Department of Human Services (Medicaid)Si desea obtener más información y ayuda para tratar un problema, también puede comunicarse conDepartment of Human Services (Medicaid). A continuación encontrará dos formas de obtenerinformación directamente a través de Department of Human Services (Medicaid):

Ɣ Puede llamar al 1-800-316-8005. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-603-1201.Ɣ Puede visitar Department of Human Services (Medicaid) o el sitio web (www.med-quest.us).

SECCIÓN 3 Para tratar un problema, ¿qué proceso debe utilizar?


9-6

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios deMedicaid?

Puesto que usted tiene Medicare y recibe asistencia de Medicaid, puede seguir procesos diferentes pararesolver el problema o la queja. El proceso que use dependerá de la naturaleza del problema, si es sobrebeneficios de Medicare o beneficios de Medicaid. Si el problema involucra algún beneficio cubierto porMedicare, use el proceso de Medicare. Si el problema involucra algún beneficio cubierto por Medicaid,use el proceso de Medicaid. Si necesita ayuda para decidir si debe usar el proceso de Medicare o elproceso de Medicaid, comuníquese con el Servicio al Cliente. (Los teléfonos están impresos en laportada posterior de esta guía.)Los procesos de Medicare y Medicaid se describen en secciones diferentes de este capítulo. Consulte elsiguiente cuadro para averiguar cuál sección debería leer.Para averiguar qué parte de este capítulo tiene información para resolver su problema o duda enparticular, COMIENCE AQUÍ

¿Se relaciona su problema con los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid?(Si necesita ayuda para decidir si su problema tiene que ver con los beneficios de Medicare olos beneficios de Medicaid, comuníquese con Servicio al Cliente. Los teléfonos del Servicio alCliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Mi problema tiene que ver con los beneficios de Medicare.Pase a la sección 4 de este capítulo, titulada “Cómo resolver problemas sobre susbeneficios de Medicare”.

Mi problema tiene que ver con los beneficios de Medicaid.Pase a la sección 12 de este capítulo, titulada “Cómo resolver problemas sobre susbeneficios de Medicaid”.

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE

SECCIÓN 4 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare

Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿Odebería usar el proceso para presentar quejas?

Si tiene algún problema o duda, solamente necesita leer las partes de este capítulo que corresponden a susituación. Si necesita ayuda con los problemas o las quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare,guíese por el siguiente cuadro para encontrar la sección correcta de este capítulo.Para averiguar qué parte de este capítulo tiene información para resolver su problema o duda en


9-7

particular, COMIENCE AQUÍ¿Se relaciona su problema o duda con sus beneficios o con su cobertura?Por ejemplo, si algún tipo de cuidado médico o medicamento recetado en particular estáncubiertos o no, detalles de la cobertura y problemas relacionados con el pago del cuidadomédico o de los medicamentos recetados.

Sí. Mi problema tiene que ver con beneficios o con cobertura.Consulte la siguiente sección de este capítulo, la sección 5, titulada “Una guía de losaspectos esenciales de las decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no tiene que ver con beneficios ni con cobertura.Proceda a la sección 11 al final de este capítulo: Cómo presentar una queja conrespecto a calidad del cuidado, tiempo de espera, servicio al cliente u otras dudas.

SECCIÓN 5 Una guía de los aspectos esenciales de las decisiones de cobertura y de lapresentación de apelaciones

Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: la visión global

El proceso para preguntar sobre decisiones de cobertura y apelaciones relacionados con sus beneficios ycon la cobertura, incluidos los problemas relacionados con el pago. Se trata del proceso usado pararesolver casos en los que una condición médica tiene cobertura o no y hasta qué grado tiene cobertura.Cómo solicitar decisiones de coberturaUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o a lacantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos.Tomamos una decisión de coberturacada vez que decidimos lo que está cubierto en su caso y cuánto pagamos por ello. Por ejemplo, sumédico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) en su nombre siempre que ustedreciba cuidado de dicho médico, o si su médico de la red lo refiere a un especialista médico. Usted o sumédico también pueden comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura si su médico noestá seguro si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a prestarle cuidado médico queusted considera necesario. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes derecibirlo, puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura en su caso.En algunos casos podríamos decidir que un servicio o medicamento no tiene cobertura o que ya no estácubierto por Medicare en su caso. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentaruna apelación.Cómo presentar una apelaciónSi tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede apelar ladecisión. Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión


9-8

de cobertura que hemos tomado.Si apela una decisión por primera vez, está realizando una apelación de nivel 1. En esta apelación,revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si seguimos todas las reglasdebidamente. Los revisores que manejan su apelación son distintos de los que tomaron la decisióndesfavorable original. Cuando completamos la revisión, le damos nuestra decisión. En ciertos casos queexplicaremos más adelante, usted puede pedir una “decisión de cobertura rápida” o bien la apelaciónrápida de una decisión de cobertura.Si decimos no a todo o parte de su apelación de nivel 1, puede pasar a una apelación de nivel 2. Laapelación de nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está relacionada con nosotros.(En algunos casos, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente para realizaruna apelación de nivel 2. Si esto ocurre, le avisaremos. En otros casos, usted necesitará pedir unaapelación de nivel 2.) Si no está conforme con la decisión tomada en el nivel 2, es posible seguirinsistiendo a través de niveles de apelación adicionales.

Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta unaapelación

¿Desearía recibir ayuda? Estos son recursos que tal vez quiera usar si decide solicitar cualquier tipo dedecisión de cobertura o si apela una decisión:

Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de estaguía).

Ɣ Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no esté relacionada connuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (StateHealth Insurance Assistance Program, SHIP). Consulte la sección 2 de este capítulo.

Ɣ Su médico puede hacer una solicitud por usted.ż Su médico puede solicitar una decisión de cobertura para el cuidado médico o una apelación

de nivel 1 en nombre suyo. Si se rechaza su apelación en el nivel 1, se enviaráautomáticamente al nivel 2. Para solicitar una apelación después del nivel 2, su médico u otroprofesional autorizado para recetar debe estar designado como su representante.

ż Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro profesional que recetapuede solicitar una decisión de cobertura o una apelación al nivel 1 o 2 en nombre suyo. Parasolicitar una apelación después del nivel 2, su médico u otro profesional que receta debe estardesignado como su representante.

Ɣ Puede pedirle a alguien que actúe en nombre suyo. Si lo desea, puede nombrar a otra personapara que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar unaapelación.ż Es posible que haya alguien que ya está legalmente autorizado para actuar como su

representante bajo la ley del Estado.ż Si quiere que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, o que otra persona sea su

representante, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la cubierta posterior


9-9

de esta guía) y solicite el formulario “Designación de Representante”. También puedeconseguir el formulario en el sitio web de Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf. El formulario le otorga a esa persona permiso para actuar ennombre suyo. Debe ser firmado por usted y por la persona que a usted le gustaría que actúeen nombre suyo. Usted debe entregar a nuestro plan una copia del formulario firmado.

Ɣ Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en nombre suyo. Puedecontactar a su propio abogado, u obtener el nombre de un abogado de la asociación local deabogados o de otro servicio de referencia. También hay grupos que le darán servicios jurídicosgratis si reúne los requisitos. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado parasolicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.

Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo detalla su situación?

Hay cuatro diferentes situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Puesto que seaplican reglas y plazos diferentes a cada caso, damos los detalles de cada una en una sección aparte:

Ɣ Sección 6 de este capítulo: “Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación”

Ɣ Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar unadecisión de cobertura o presentar una apelación”

Ɣ Sección 8 de este capítulo: Cómo solicitar cobertura para una estadía en hospital como pacientehospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de alta prematuramente

Ɣ Sección 9 de este capítulo: “Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos siusted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto” (Solamente en el caso de estosservicios: servicios de cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermeríaespecializada y en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios)

Si todavía no está seguro de qué sección debe utilizar, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos estánimpresos en la portada posterior de esta guía). También puede obtener ayuda o información deorganizaciones gubernamentales, como por ejemplo, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro deSalud (el capítulo 2, sección 3, de esta guía tiene los teléfonos de este programa).

SECCIÓN 6 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar unaapelación

¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Una guía de los “aspectos esenciales” de lasdecisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que loleyera antes de empezar esta sección.


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Sección 6.1 Esta sección contiene instrucciones en caso de tener problemas para obtenercobertura de cuidado médico o si quiere que le paguemos nuestra parte delcosto de su cuidado

Esta sección es acerca de sus beneficios de cuidados y servicios médicos. Estos beneficios se describen enel capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Parano complicar las cosas, generalmente empleamos la expresión “cobertura de cuidado médico” o “cuidadomédico” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “cuidado, tratamiento o servicios médicos” todo eltiempo.Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes:1. Usted no está recibiendo el cuidado médico que desea, y considera que este cuidado está cubierto por

nuestro plan.2. Nuestro plan no aprueba el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico quiere darle, y

usted cree que este cuidado está cubierto por el plan.3. Usted ha recibido cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por el

plan, pero hemos indicado que no pagaremos por dichos cuidados.4. Usted ha recibido y pagado cuidados o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos

por el plan, y quiere pedirle al plan que le reembolse nuestra parte por dichos cuidados.5. Se le ha indicado que la cobertura de cierto cuidado médico previamente aprobado que ha estado

recibiendo se reducirá o suspenderá, y usted cree que la reducción o suspensión de dicho cuidadopodría perjudicar su salud.Ɣ NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es por cuidado hospitalario, cuidado de la salud a

domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro pararehabilitación completa de pacientes ambulatorios (CORF), necesita leer una sección aparte deeste capítulo que contiene las reglas especiales que se aplican a estos cuidados. Esto es lo quetiene que leer en dichas situaciones:ż La sección 8 del capítulo 9: Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como

paciente hospitalizado más prolongada si usted cree que el médico le da de altaprematuramente.

ż La sección 9 del capítulo 9: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos serviciosmédicos si usted piensa que su cobertura se está terminando demasiado pronto. Estasección solamente cubre tres tipos de servicios: cuidado de la salud a domicilio, cuidados enun centro de enfermería especializada y servicios en centro para rehabilitación completa depacientes ambulatorios (CORF).

Ɣ Para todas las demás situaciones que implican que le han informado que el cuidado médico queha estado recibiendo se suspenderá, utilice esta sección (sección 6) como su guía para saber quéhacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?


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Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Desea averiguar si cubriremos elcuidado médico o los servicios que ustedquiere?

Puede pedirnos que tomemos una decisión decobertura.Pase a la siguiente sección de este capítulo,sección 6.2.

¿Ya le hemos informado que nocubriremos ni pagaremos un serviciomédico de la forma que usted quiere?

Puede presentar una apelación. (Esto significaque nos está pidiendo que reconsideremos ladecisión.)Pase a la sección 6.3 de este capítulo.

¿Quiere pedirnos que le reembolsemosel pago del cuidado médico o de losservicios que ya ha recibido y pagado?

Puede enviarnos la factura.Pase a la sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómosolicitar a nuestro plan la autorización o prestación de la cobertura de cuidadomédico deseado)

Términoslegales

Cuando una decisión de cobertura implica sucuidado médico, esta se denomina “determinaciónde la organización”.

Paso 1: Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura con respecto alcuidado médico que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida,debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida.”

Términoslegales

La “decisión de cobertura rápida” se denomina“determinación de tramitación rápida.”

Cómo solicitar cobertura para el cuidado médico que usted quiereƔ Empiece llamando, escribiendo, o por fax a nuestro plan a fin de presentar su solicitud para que

autoricemos o brindemos la cobertura del cuidado médico que usted quiere. Usted, su médico osu representante puede hacer esto.

Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2. Busque la sección titulada,Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidadomédico.

Generalmente utilizamos las fechas límites estándar para darle nuestra decisión


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Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos que hayamosacordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Por decisión de cobertura estándar se entiende que ledaremos una respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.

Ɣ Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más tiempoo si necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos s de proveedores fuera de la red)que pudiera beneficiarle. Si necesitamos días adicionales para tomar la decisión, se loinformaremos por escrito.

Ɣ Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una quejade tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Elproceso para presentar una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura yapelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluyelas quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápidaƔ Una decisión de cobertura rápida quiere decir que le responderemos en un plazo no mayor de

72 horas.ż Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más

tiempo o si necesitamos información (por ejemplo, expedientes médicos de proveedores fuerade la red) que pudiera beneficiarle, o si usted necesita más tiempo para proporcionarnosinformación para tomar una decisión. Si necesitamos días adicionales, se lo informaremos porescrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para obtener másinformación sobre el proceso para presentar una queja, que incluye las quejas de tramitaciónrápida, vea la sección 11 de este capítulo.) Lo llamaremos tan pronto como tomemos ladecisión.

Ɣ Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita cobertura para un

cuidado médico que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápidasi su solicitud es por el pago del cuidado médico que usted ya ha recibido.)

ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazosnormales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para funcionar.

Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida,”automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Ɣ Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremossi su salud requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.ż Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos los plazosestándar).

ż Esta carta indicará que si su médico solicita una decisión de cobertura rápida,


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automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.ż La carta también indicará cómo puede presentar una queja de tramitación rápida sobre

nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión decobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentaruna queja, que incluye las quejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)

Paso 2: Consideraremos su solicitud de cobertura de cuidado médico y ledaremos nuestra respuesta.

Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida”Ɣ Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, recibirá nuestra respuesta dentro

de 72 horas.ż Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario más en ciertas

circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se loinformaremos por escrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye lasquejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)

ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o si hay un período detiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Las instrucciones parapresentar una apelación se incluyen en la sección 6.3 a continuación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura de cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horasdespués de haber recibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestradecisión de cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al final de ese períodoprolongado.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una explicación escritadetallada de por qué tomamos tal decisión.

Plazos para presentar una decisión de cobertura estándarƔ Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos una respuesta dentro de un

plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.ż Podemos tomar hasta 14 días calendario más (un período prolongado) en ciertas

circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se loinformaremos por escrito.

ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja detramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye lasquejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)

ż Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario (o si hay un


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período de tiempo prolongado, al final de ese período), tiene derecho a apelar. Lasinstrucciones para presentar una apelación se incluyen en la sección 6.3 a continuación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 14 días calendario después de haberrecibido su solicitud. Si prolongamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión decobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al final de ese período prolongado.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con lasrazones de nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura de cuidado médico,usted decide si quiere presentar una apelación.

Ɣ Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos – y tal vez que cambiemos– esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación significa hacerotro intento para obtener la cobertura de cuidado médico que desea.

Ɣ Si decide presentar una apelación, eso significa que va a pasar al Nivel 1 del proceso de apelación(vea la sección 6.3 a continuación).

Sección 6.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómosolicitar una revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomadapor nuestro plan)

Términoslegales

Una apelación al plan por una decisión decobertura de cuidado médico se llama“reconsideración” del plan

Paso 1: Usted contacta a nuestro plan y presenta su apelación. Si necesitauna respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir una“apelación rápida”.

Qué hacerƔ Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe contactarnos. Si desea

obtener más información para comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con suapelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse connosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.

Ɣ Si solicita una apelación estándar, presente su solicitud por escrito.ż Si una persona que no es su médico va a apelar nuestra decisión en su nombre, su apelación

debe incluir el formulario Designación de Representante, donde autoriza a esta persona paraque lo represente. Para obtener el formulario, llame a Servicio al Cliente (los teléfonos estánimpresos en la cubierta posterior de esta guía) y solicite el formulario “Designación deRepresentante”. También puede conseguirlo en el sitio web de Medicarehttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf Aunque podemos aceptar una


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solicitud de apelación sin el formulario, no podemos comenzar o terminar la revisión hastaque la recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de un plazo de 44 días calendarioluego de recibir la solicitud de apelación (el plazo para tomar la decisión sobre su apelación),su solicitud de apelación se rechazará. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito queexplica su derecho de solicitar a la Organización de Revisión Independiente que revisenuestra decisión.

Ɣ Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al teléfonoindicado en la sección 1 del capítulo 2 (Cómo contactarnos si desea presentar una apelación oqueja con respecto a su cuidado médico).

Ɣ Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de lafecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión decobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya ocurrido, esposible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un buen motivopara dejar vencer el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió comunicarse connosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar laapelación.

Ɣ Puede pedir una copia de la información referente a su decisión médica y añadir másinformación para respaldar su apelación.ż Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.ż Si lo desea, usted y su médico pueden aportarnos información adicional para respaldar su

apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede hacerlo con una llamada telefónica)

TérminosLegales

Una “apelación rápida” también se llama“reconsideración acelerada”

Ɣ Si está apelando una decisión de nuestro plan sobre una cobertura de cuidado médico que aún noha recibido, usted o su médico tendrán que decidir si usted necesita una “apelación rápida.”

Ɣ Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que aquellospara obtener una “decisión de cobertura rápida.” Para solicitar una apelación rápida, siga lasinstrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se dananteriormente en esta sección.)

Ɣ Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida,” le daremos una apelaciónrápida.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta

Ɣ Cuando nuestro plan está revisando su apelación, damos otra mirada meticulosa a toda lainformación sobre su solicitud de cobertura de cuidado médico. Revisamos para determinar siseguimos todas las reglas cuando denegamos su solicitud.

Ɣ Conseguiremos más información si la necesitamos. Podemos ponernos en contacto con usted ocon su médico para conseguir más información.

Plazos para solicitar una apelación “rápida”


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Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud noslo exige hacerlo así.ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que

pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomardías adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

ż Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o al final del período de tiempoprolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que automáticamente enviemos susolicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organizaciónindependiente. Más adelante en esta sección, le hablaremos de esta organización y leexplicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibidosu apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso dedenegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización deRevisión Independiente para una apelación de nivel 2.

Plazos para solicitar una apelación “estándar”Ɣ En el caso de los plazos estándar, debemos darle una respuestaen un plazo de 30 días calendario

después de recibir su apelación, si su apelación es por cobertura de servicios que aún no harecibido. Le daremos nuestra decisión más pronto si su condición de salud amerita que así lohagamos.ż Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos conseguir más información que

pudiera beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más.ż Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja de

tramitación rápida” contra nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta unaqueja de tramitación rápida, le daremos respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas.(Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, que incluye lasquejas de tramitación rápida, vea la sección 11 de este capítulo.)

ż Si no le damos una respuesta en la fecha límite mencionada anteriormente (o al final delperíodo de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), se nos exige que enviemos susolicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externaindependiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización de revisión y leexplicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer lacobertura que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 30 días calendario después de haberrecibido su apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso dedenegación escrito que le informará el envío automático de su apelación a la Organización deRevisión Independiente para una apelación de nivel 2.


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Paso 3: Si nuestro plan dice que no a todo o parte de su apelación, su casoserá enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación, nuestroplan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organización de RevisiónIndependiente.” Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel delproceso de apelación, que es el nivel 2.

Sección 6.4 Instrucciones paso a paso: Cómo se completa una apelación de nivel 2

Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión tomada por nosotros respecto a su primera apelación. Estaorganización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la Organización de RevisiónIndependiente es “Entidad de RevisiónIndependiente.” A veces se la representa con lasigla inglesa “IRE.”

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratadapor Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agenciagubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo dela Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Ɣ Cuando usted presenta una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremosla información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta informacióncorresponde a su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente.

Ɣ Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional pararespaldar su apelación.

Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una apelación “rápida” en el nivel 1, también tendrá una apelación “rápida” en el nivel 2Ɣ Si tuvo una apelación rápida en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el

nivel 2. La organización de revisión debe responder a su apelación de nivel 2 dentro de 72 horasde haberla recibido.

Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más informaciónque pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, también tendrá una apelación estándar en el nivel 2Ɣ Si tuvo una apelación estándar en el nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar en


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el nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentrode un plazo de 30 días calendario después de que recibida su apelación.

Ɣ Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita conseguir más informaciónque pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta 14 días calendario más.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le hará saber su decisión por escrito y le explicará lasrazones para ello.Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar la

cobertura de cuidado médico dentro de un plazo de 72 horas o proveer el servicio dentro de unplazo de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión.

Ɣ Si esta organización dice que no a todo o parte de su apelación, significa que ellos están deacuerdo con nuestro plan en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de cuidadomédico no debe aprobarse. (Esto se llama corroboración de la decisión. También se llamadeclinación de su apelación.)ż Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión” tiene derecho a una

apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el nivel 3, el valormonetario de la cobertura de cuidado médico que está solicitando debe cumplir con ciertomínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, nopuede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del nivel 2 es final. El avisoescrito que recibirá de la Organización de Revisión Independiente indicará cómo averiguar lacantidad en dólares necesaria para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere llevar suapelación al siguiente nivel.

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total).

Ɣ Si su apelación de nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con el procesode apelación, debe decidir si quiere pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detallessobre cómo proceder se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su apelación denivel 2.

Ɣ La apelación de nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La sección 10 de estecapítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 6.5 ¿Qué pasa si usted nos pide que le reembolsemos paguemos nuestra parte deuna factura que recibió por cuidado médico?

Si quiere solicitarnos el pago del cuidado médico, empiece por leer el capítulo 7 de esta guía: Cómopedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que ha recibido por servicios médicoso medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe las situaciones en que quizás necesite pedir unreembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor. También le indica cómo enviarnos


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la documentación que nos pide el pago.Pedir un reembolso es pedir una decisión de cobertura de nuestro planSi nos envía la documentación que pide el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión decobertura (para obtener más información con respecto a las decisiones de cobertura, vea la sección 5.1 deeste capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, revisaremos para ver si el cuidado médico que ustedpagó es un servicio cubierto (vea el capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que se cubre y lo queusted paga)). También revisaremos para ver si siguió todas las reglas para usar su cobertura de cuidadomédico (estas reglas se dan en el capítulo 3 de esta guía: Cómo usar la cobertura del plan para susservicios médicos).Le daremos una respuesta afirmativa o negativa a su solicitud

Ɣ Si el cuidado médico que pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pagode nuestra parte del costo de su cuidado médico dentro de un plazo de 60 días calendario despuésde recibir su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, le enviaremos el pago al proveedor.(Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitud por una decisión de cobertura.)

Ɣ Si el cuidado médico no está cubierto, o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. Ensu lugar, le enviaremos una carta que dice que no pagaremos los servicios y las razones detalladasdel porqué. (Cuando declinamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir no a su pedido dedecisión de cobertura.)

¿Qué pasa si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos?Si no está de acuerdo con nuestra decisión de declinar su solicitud, puede presentar una apelación. Sipresenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión de cobertura quetomamos cuando declinamos su solicitud de pago.Para presentar esta apelación, siga el proceso de evaluación descrito en la parte 6.3 de esta sección.Vaya a esta parte para las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga presente losiguiente:

Ɣ Si presenta una apelación para un reembolso, debemos dar nuestra respuesta dentro de un plazode 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos pide que le devolvamos el pago deun cuidado médico que usted ya ha recibido y pagado usted mismo, no se le permite solicitar unaapelación rápida.)

Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente anula nuestra decisión de negar el pago, debemosenviar el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 30 díascalendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelacióndespués del nivel 2, debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor dentro de unplazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión decobertura o presentar una apelación


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¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (Una guía de los “aspectos esenciales” de lasdecisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, sería recomendable que loleyera antes de empezar esta sección.

Sección 7.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener unmedicamento de la Parte D o si quiere que nosotros le devolvamos unpago por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados.Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para tener cobertura, debe usar elmedicamento conforme a una indicación médicamente aceptada. La frase “indicación médicamenteaceptada” es el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentosde los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) o respaldado por ciertos libros dereferencia. Consulte la información adicional sobre indicaciones médicamente aceptadas en la sección 5del capítulo 3.)

Ɣ Esta sección es acerca de sus medicamentos de la Parte D solamente. Para no complicar lascosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir cadavez “medicamento recetado para pacientes ambulatorios cubierto” o “medicamento de la ParteD”.

Ɣ Para más detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista deMedicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura, y la informaciónde los costos, vea el capítulo 5 (Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentosrecetados de la Parte D) y el capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados dela Parte D).

Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte DComo se comentó en la sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión quetomamos sobre sus beneficios o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

TérminosLegales

La decisión de cobertura inicial sobre susmedicamentos de la Parte D se llama“determinación de cobertura”.

Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide que tomemos sobre sus medicamentosde la Parte D:

Ɣ Usted nos pide que hagamos una excepción, incluida:ż Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario) del planż Pedirnos que no se aplique una restricción en la cobertura del plan de un medicamento (por


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ejemplo, los límites en la cantidad de medicamento que puede obtener)Ɣ Nos pregunta si un medicamento está cubierto en su caso y si usted reúne los requisitos de

cobertura. Por ejemplo, si su medicamento está en la Lista de medicamentos cubiertos(Formulario) del plan, pero requerimos que usted obtenga nuestra aprobación antes de cubrir elmedicamento en su caso.ż Tenga presente lo siguiente: Si su farmacia le informa que no puede surtir su receta tal como

está escrita, usted recibirá un aviso por escrito con instrucciones para comunicarse connosotros y pedirnos una decisión de cobertura.

Ɣ Nos pide pagar un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una solicitud de unadecisión de cobertura por un pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use la tablasiguiente como ayuda para determinar qué parte tiene información para su situación:¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Necesita un medicamento que no estáen nuestra Lista de Medicamentos oquiere que no apliquemos una regla orestricción impuesta sobre unmedicamento que cubrimos?

Puede pedirnos que hagamos una excepción. Este es untipo de decisión de cobertura.Comience con la sección 7.2 de este capítulo.

¿Quiere que cubramos un medicamentoincluido en nuestra lista demedicamentos y cree que cumple todaslas reglas o restricciones del plan (porejemplo, aprobación previa) impuestas almedicamento que necesita?

Puede pedirnos una decisión de cobertura.Pase a la sección 7.4 de este capítulo.

¿Quiere pedirnos que le devolvamos elpago de un medicamento que usted yarecibió y pagó?

Puede pedirnos que le devolvamos un pago.(Este es un tipo de decisión de cobertura.)Pase a la sección 7.4 de este capítulo.

¿Ya le informamos que no cubriremos nipagaremos un medicamento en la formaen que usted espera?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nosestá pidiendo que reconsideremos la decisión.)Pase a la sección 7.5 de este capítulo.


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Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría que estuviera, puede pedirnos quehagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otrasdecisiones de cobertura, si declinamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.Cuando usted pide una excepción, su médico u otro profesional que receta necesitará explicar las razonesmédicas por las cuales usted necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud.Aquí hay dos ejemplos de excepciones que su médico u otro profesional que receta podrá pedirnos quehagamos:1. Que cubramos un medicamento de la Parte D en su caso que no está en la Lista de

Medicamentos Cubiertos (formulario) de nuestro plan. (Nosotros simplemente la denominamosLista de Medicamentos.)

TérminosLegales

Solicitar la cobertura de un medicamento noincluido en la Lista de medicamentos a veces sedenomina pedir una “excepción de formulario”.

Ɣ Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista demedicamentos, necesitará pagar la cantidad del costo compartido que corresponde a todos losmedicamentos . No puede pedir la excepción de la cantidad del copago o coaseguro requerida enel pago del medicamento.

2. Eliminar una restricción en la cobertura del plan de un medicamento cubierto. Hay reglas orestricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en la Lista de medicamentoscubiertos (Formulario) (para obtener más información, vaya al capítulo 5 y busque la sección 4).

TérminosLegales

Pedir la eliminación de una restricción en lacobertura de un medicamento a veces se denominapedir una “excepción de formulario”.

Ɣ Entre las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos se incluyen:ż Tener que usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de

nombre de marca.ż Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el

medicamento en su caso. Este paso a veces se denomina “autorización previa”.ż Tener que probar un medicamento diferente primero antes de que aceptemos cubrir el

medicamento que pide. (Este procedimiento a veces se llama “terapia escalonada”.)ż Límites de cantidad. En el caso de algunos medicamentos, hay restricciones en la cantidad

de medicamento que puede tener.Ɣ Si aceptamos hacer una excepción y renunciamos a una restricción en su caso, puede pedir la

excepción de la cantidad del copago o coaseguro que requerimos que usted pague por elmedicamento.

Sección 7.3 Cosas importantes que debe saber en relación con las solicitud de excepciones


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Su médico debe explicarnos las razones médicasSu médico u otro profesional que receta debe entregarnos una declaración donde se expliquen las razonesmédicas para solicitar la excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información de salud de sumédico u otro profesional que receta cuando solicite la excepción.Comúnmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condiciónen particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos alternativos. Por lo general, noaprobaremos su solicitud de excepción si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como elmedicamento que solicita y no causara más efectos colaterales u otros problemas de salud.Nuestro plan puede decir que sí o no a su solicitud

Ɣ Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación normalmente es válida hasta elfinal del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico le continúe recetando elmedicamento, y que el medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

Ɣ Si decimos no a su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisiónpresentando una apelación. La sección 7.5 explica cómo presentar una apelación si decimos queno.

La siguiente sección explica cómo pedir una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 7.4 Instrucciones paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluidauna excepción

Paso 1: Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de coberturasobre un medicamento(s) o pago que necesita. Si necesita unarespuesta rápida por su estado de salud, debe pedirnos una “decisiónde cobertura rápida.” No puede solicitar una decisión de coberturarápida si nos está pidiendo que le devolvamos el pago de unmedicamento que usted ya compró.

Qué hacerƔ Solicite el tipo de decisión de cobertura que quiere. Empiece por llamar, escribir o enviar un fax

a nuestro plan para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesionalque receta) puede hacer esto. También puede consultar el proceso para decisiones de cobertura através de nuestro sitio web. Consulte los detalles en la sección 1 del capítulo 2 y busque la seccióntitulada, Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura relacionada con susmedicamentos recetados de la Parte D. Por otra parte, si nos pide el reembolso del pago de unmedicamento, consulte la sección titulada, Dónde enviar una solicitud para pedirnos quepaguemos nuestra parte de los costos del cuidado médico o de un medicamento que harecibido.

Ɣ Usted, su médico u otra persona que actúe a nombre suyo pueden solicitar una decisión decobertura. La sección 5 de este capítulo explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona


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para que actúe como su representante. También puede tener a un abogado para que actúe anombre suyo.

Ɣ Si quiere pedir a nuestro plan que le devuelva el pago de un medicamento, empiece por leer elcapítulo 7 de esta guía: Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una facturaque ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe lassituaciones en las cuales es posible que necesite solicitar un reembolso. También explica cómodebe enviarnos la documentación que nos pide que le devolvamos el pago correspondiente anuestra parte del costo de un medicamento que usted ha pagado.

Ɣ Si solicita una excepción, adjunte la “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesionalque receta debe darnos las razones médicas de la excepción de medicamento que está solicitando.Este paso se llama “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional que receta puedeenviar por fax o por correo la declaración a nuestro plan. O su médico u otro profesional quereceta puede explicar las razones por teléfono y luego enviar por fax o por correo una declaraciónescrita si fuere necesario. Vea las secciones 7.2 y 7.3 para obtener más información sobre lassolicitudes de excepción.

Ɣ Tenemos la obligación de aceptar toda solicitud por escrito, incluidas aquellas presentadas en elFormulario de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS o en el formulario de nuestroplan, que se encuentran disponibles en nuestro sitio web.

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una decisión de cobertura rápida

TérminosLegales

La “decisión de cobertura rápida” se denomina“determinación de tramitación rápida”.

Ɣ Cuando le demos nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites “estándar” a menos quehayamos acordado utilizar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar quieredecir que le daremos una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas después de recibir ladeclaración de su médico. Por decisión de cobertura rápida se entiende que le daremos unarespuesta dentro de 24 horas después de recibir la declaración de su médico.

Ɣ Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos requisitos:ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si solicita un medicamento que

aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendoque le devolvamos un pago de un medicamento que usted ya ha comprado.)

ż Puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si depender de los plazosnormales pudiera causar daño grave a su salud o dañar su habilidad para funcionar.

Ɣ Si su médico u otro profesional que receta nos indica que su salud requiere una “decisión decobertura rápida”, aceptaremos automáticamente darle una decisión de cobertura rápida.

Ɣ Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otroprofesional que receta), nuestro plan decidirá si su salud requiere que le demos una decisión decobertura rápida.ż Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta que confirma esto (y utilizaremos los plazos


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estándar).ż Esta carta indicará que si su médico u otro profesional que receta solicita una decisión de

cobertura rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.ż La carta también indicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle

una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó.Explica cómo presentar una queja de tramitación rápida, lo que significa que obtendrá unarespuesta dentro de un plazo de 24 horas después de haber recibido su queja. (El proceso parapresentar una queja es diferente al proceso relativo a decisiones de cobertura y apelaciones.Para obtener más información sobre el proceso para presentar una queja, vea la sección 11 deeste capítulo.)

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Plazos para tomar una decisión de cobertura “rápida”Ɣ Si usamos plazos rápidos, deberá recibir nuestra respuesta dentro de 24 horas.

ż Generalmente, esto significa en un plazo no mayor de 24 horas después de recibir susolicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo no mayor de 24horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremosnuestra respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos.

ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso deapelación, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante enesta sección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en elnivel 2 de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura decuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 24 horas después de haberrecibido su solicitud o la declaración del médico para respaldar su solicitud.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con lasrazones de nuestra decisión. Nosotros también le informaremos cómo presentar una apelación.

Plazos para decisiones de cobertura “estándar” respecto a un medicamento que todavía no harecibidoƔ Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un plazo no mayor de 72

horas.ż Generalmente, esto significa en un plazo no mayor de 72 horas después de recibir su

solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo no mayor de 72horas después de recibir la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremosnuestra respuesta más pronto si su salud amerita que así lo hagamos.

ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso deapelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en estasección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel2 de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó –ż Si aceptamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos aceptado


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proveer dentro de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico pararespaldar su solicitud.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con lasrazones de nuestra negativa y le indicaremos de qué forma presentar una apelación.

Plazos para tomar una decisión de cobertura “estándar” respecto al pago de un medicamento que yacompróƔ Debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su

solicitud.ż Si no cumplimos este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de

apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en estasección, hablaremos de esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel2 de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, también se nos exige que le paguemosdentro de un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con lasrazones de nuestra negativa y le indicaremos de qué forma presentar una apelación.

Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura, usted decide si quierepresentar una apelación.

Ɣ Si decimos que no, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significapedirnos que reconsideremos – y que posiblemente cambiemos – la decisión que tomamos.

Sección 7.5 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1(cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestroplan)

TérminosLegales

La apelación al plan por una decisión de coberturade medicamentos de la Parte D se llama“redeterminación” del plan.

Paso 1: Usted debe contactarnos y presentar su apelación de nivel 1. Sinecesita una respuesta rápida por su estado de salud, debe pedir una“apelación rápida”.

Qué hacerƔ Para empezar su apelación, usted (o su representante, o su médico u otro profesional que

receta) debe contactarnos.ż Si desea los detalles para contactarnos por teléfono, por fax, por correo o en nuestro sitio web,

por cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya a la sección 1 del capítulo 2, y busquela sección, Cómo contactarnos, si desea presentar una apelación o una queja con respecto a


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sus medicamentos recetados de la Parte D.Ɣ Si solicita una apelación estándar, presente su apelación mediante una solicitud escrita.Ɣ Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos al

teléfono que se indica en el capítulo 2, sección 1 (Cómo contactarnos si desea presentar unaapelación con respecto a sus medicamentos de la Parte D).

Ɣ Tenemos la obligación de aceptar cualquier solicitud por escrito, incluidas aquellas presentadasen el Formulario Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura CMS, que se encuentradisponible en nuestro sitio web.

Ɣ Debe presentar su solicitud de apelación dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de lafecha que aparece en el aviso que le enviamos como respuesta a su solicitud de decisión decobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón para que esto haya ocurrido, esposible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Un ejemplo de un buen motivopara dejar vencer el plazo: si sufría una enfermedad grave que le impidió comunicarse connosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar laapelación.

Ɣ Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.ż Usted tiene derecho a pedir una copia de la información referente a su apelación.ż Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que receta pueden aportarnos información

adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

TérminosLegales

Una “apelación rápida” también se llama“redeterminación de tramitación rápida”.

Ɣ Si está apelando una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, ustedy su médico u otro profesional que receta tendrán que decidir si usted necesita una “apelaciónrápida.”

Ɣ Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para obtener una“decisión de cobertura rápida” en la sección 7.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Ɣ Cuando nuestro plan revisa su apelación, revisamos de manera meticulosa una vez más toda lainformación sobre su solicitud de cobertura. Revisamos para determinar si seguimos todas lasreglas cuando denegamos su solicitud. Podemos ponernos en contacto con usted o con su médicou otro profesional que receta para conseguir más información.

Plazos para solicitar una apelación “rápida”Ɣ Si usamos plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 72 horas

después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud lo requiere.ż Si no le damos una respuesta en un plazo no mayor de 72 horas, se nos exige que enviemos su

solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización deRevisión Independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos esta organización de


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revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveer la cobertura que

hemos aceptado proveer dentro de un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con las

razones de nuestra negativa y los pasos para apelar nuestra decisión.Plazos para solicitar una apelación “estándar”Ɣ En el caso de los plazos estándar, deberá recibir nuestra respuesta dentro de 7 días calendario

después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión más pronto si no ha recibido elmedicamento todavía y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si piensa que su salud lorequiere, solicite una “apelación rápida”.ż Si no le damos una decisión en un plazo no mayor de 7 días calendario, se nos exige que

enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por unaOrganización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, analizaremos estaorganización de revisión y le explicaremos qué sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es sí a todo o parte de lo que usted solicitó –ż Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que hemos aceptado

proveer tan rápido como lo requiera su salud, pero en un plazo no mayor de 7 díascalendario después de recibir su apelación.

ż Si aprobamos una solicitud para devolverle el pago de un medicamento que ya compró, se nosexige el envío del pago dentro de un plazo de 30 días calendario después de recibir susolicitud de apelación.

Ɣ Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una carta con lasrazones de nuestra negativa y los pasos para apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que no a su apelación, usted decide si quiere continuarcon el proceso de apelación y presentar otra apelación.

Ɣ Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúay presenta otra apelación.

Ɣ Si decide presentar otra apelación, eso significa que su apelación pasa al nivel 2 del proceso deapelación (vea a continuación).

Sección 7.6 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2


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Si nuestro plan dice que no a su apelación, entonces usted elige si acepta esta decisión o continúa ypresenta otra apelación. Si decide pasar a una apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente evalúa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su primeraapelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la Organización de RevisiónIndependiente es “Entidad de RevisiónIndependiente”. A veces se la representa con lasigla inglesa “IRE.”

Paso 1: Para presentar una apelación de nivel 2, usted (o su representante osu médico u otro profesional que receta) deben comunicarse con laOrganización de Revisión Independiente y solicitar una revisiónde su caso.

Ɣ Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, el aviso escrito que enviemos incluirá lasinstrucciones para presentar una apelación de nivel 2 ante la Organización de RevisiónIndependiente. Estas instrucciones indicarán quiénes pueden acceder a una apelación de nivel 2,qué fechas límites debe seguir y cómo contactar a la organización de revisión.

Ɣ Cuando usted presenta una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremosla información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta informacióncorresponde a su “expediente”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente.

Ɣ Tiene derecho a darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional pararespaldar su apelación.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisión desu apelación y le da una respuesta.

Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratadapor Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agenciagubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestrasdecisiones sobre sus beneficios de la Parte D de nuestro plan.

Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación. La organización le hará saber su decisión porescrito y le explicará las razones para ello.

Fechas límites para una apelación “rápida” de nivel 2Ɣ Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una “apelación

rápida”.Ɣ Si la organización de revisión acepta tramitar una apelación rápida, recibirá una respuesta a su

apelación de nivel 2 en un plazo de 72 horas a partir de la fecha de recepción de su solicitud deapelación.

Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó,debemos proveer la cobertura de medicamento aprobada por la organización de revisión dentro


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de un plazo de 24 horas desde la fecha de recepción de la decisión de la organización de revisión.Plazos para pedir una apelación “estándar” de nivel 2Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos

dentro de un plazo de 7 días calendario después de recibir su apelación.Ɣ Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó:

ż Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemosproveer la cobertura de medicamento que fue aprobada por la organización de revisióndentro de un plazo de 72 horas después de que recibimos la decisión de la organización derevisión.

ż Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud para devolverle el pagode un medicamento que ya compró, se nos exige que le enviemos el pago dentro de un plazode 30 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización de revisión.

¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no a su apelación?Si esta organización dice que no a su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo connuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama corroboración de la decisión. También sellama declinación de su apelación.)Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión” tiene derecho a una apelación denivel 3. Sin embargo, el valor monetario de la cobertura de medicamento que solicita debe tener un valormínimo para presentar otra apelación en el nivel 3. Si el valor monetario de la cobertura de medicamentosolicitada es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del nivel 2 es final. El avisoque recibe de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito el valor monetario quedebe ser el centro de la disputa para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que solicita cumple elrequisito, usted elige si quiere llevar su apelación al siguiente nivel.

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total).

Ɣ Si su apelación de nivel 2 es denegada y usted cumple los requisitos para continuar con el procesode apelación, debe decidir si quiere pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decidepresentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escritoque recibió después de su segunda apelación.

Ɣ La apelación de nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La sección 10 de estecapítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en hospital como pacientehospitalizado más prolongada si cree que el médico le da de altaprematuramente

Cuando lo internan en un hospital, tiene derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertos


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que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobrenuestra cobertura de su cuidado hospitalario, incluidas las limitaciones de esta cobertura, vea el capítulo 4de esta guía: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).Durante su estadía cubierta en el hospital, su médico y el personal del hospital consultarán con ustedpara prepararlo para el día en que le den de alta del hospital. También le ayudarán a organizar el cuidadomédico que pudiera necesitar después de salir del hospital.

Ɣ El día que sale del hospital se llama su “fecha de alta.”Ɣ Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo hará saber.Ɣ Si piensa que le dan de alta del hospital prematuramente, puede solicitar una estadía en hospital

más prolongada y su solicitud será considerada. Esta sección explica cómo hacer esta solicitud.

Sección 8.1 Durante su estadía en hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá unaviso escrito de Medicare con información sobre sus derechos

Durante su estadía cubierta en el hospital, se le dará un aviso escrito llamado Un Mensaje importante deMedicare sobre sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de este aviso cada vez que sela interna en un hospital. Un empleado del hospital (trabajador social o enfermera, por ejemplo) debeentregárselo dentro de un plazo de dos días después de que lo internen. Si no recibe el aviso, pídeselo acualquiera de los empleados del hospital. Si necesita ayuda, le pedimos que llame a Servicio al Cliente(los teléfonos están impresos en la cubierta posterior de esta guía). También puede llamar al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.1. Lea este aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Este aviso le indica sus derechos

como paciente del hospital, incluido:Ɣ Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en hospital,

según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quiénpagará por ellos y dónde los puede obtener.

Ɣ Su derecho a estar involucrado en las decisiones sobre su estadía en hospital y a saber quiénpagará por ello.

Ɣ Dónde reportar cualquier duda que tenga sobre la calidad de su cuidado hospitalario.


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Ɣ Su derecho a apelar la decisión de alta si piensa que el hospital le está dando de alta demasiadopronto.

TérminosLegales

El aviso escrito de Medicare le indica cómo puede“solicitar una revisión inmediata.” La solicitud deuna revisión inmediata es un modo formal y legal desolicitar un retraso en su fecha de alta. De estamanera, cubriremos su cuidado hospitalario por untiempo más prolongado. (La sección 8.2 acontinuación le explica cómo puede “solicitar unarevisión inmediata.)

2. Usted debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende sus derechos.Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. La sección 5 de este capítulo

explica cómo puede autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante)Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre sus

derechos. El aviso no tiene su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informará sufecha de alta). La firma de este aviso no significa que usted acepta una fecha de alta.

3. Guarde una copia del aviso firmado de modo que pueda tener a mano la información sobre cómopresentar una apelación (o cómo reportar una duda sobre la calidad de su cuidado médico) si fuerenecesario.Ɣ Si firma el aviso con más de 2 días de anticipación al día que sale del hospital, recibirá otra copia

antes de su fecha de alta programada.Ɣ Para ver una copia de este aviso con anticipación, puede llamar a Servicio al Cliente (los teléfonos

están impresos en la cubierta posterior de esta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048. También puede ver una copia en el internet en http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

Sección 8.2 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 paracambiar su fecha de alta del hospital

Si quiere solicitar que sus servicios de cuidado para pacientes hospitalizados estén cubiertos por nuestroplan por un tiempo más prolongado, necesitará utilizar el proceso de apelación para hacer esta solicitud.Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límites.

Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles delproceso de apelación.

Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender yseguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer.

Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame alServicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Comoalternativa, llame al Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud, una organización


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gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2 de este capítulo).Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa suapelación. Esta organización verifica si su fecha de alta es médicamente apropiada en su caso.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidadde su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuarrápidamente.

Una “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata.”¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud pagados

por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización esfinanciada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personascon Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital de las personas con Medicare.

¿Cómo contactar a esta organización?Ɣ El aviso escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica

cómo contactarse con esta organización. (O bien encuentre el nombre, la dirección y el teléfonode la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el capítulo 2, sección 4,de esta guía)

Actúe rápidamente:Ɣ Para presentar una apelación, debe contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la

Calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta programada. (La “fecha dealta programada” es la fecha que ha sido fijada para que usted salga del hospital.)ż Si cumple con este plazo, se le permite que siga hospitalizado después de la fecha de alta sin

que tenga que pagar por ello mientras espera la decisión de la Organización para elMejoramiento de la Calidad a su apelación.

ż Si no cumple con esta fecha límite, y decide seguir hospitalizado después de su fecha de altaprogramada, es posible que tenga que pagar todos los costos del cuidado hospitalario quereciba después de su fecha de alta programada.

Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidadpara ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también.Consulte los detalles de este método alternativo de apelación en la sección 8.4.

Solicite una revisión rápida:Ɣ Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una“revisión rápida” de

su alta. Solicitar una revisión rápida significa que le pide a la organización que use las fechaslímites rápidas para su apelación en lugar de las fechas límites estándar.

TérminosLegales

Una “revisión rápida” también se denomina una“revisión inmediata” o una “revisión detramitación rápida.”


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Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabouna revisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante esta revisión?Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los

denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) por quécree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada porescrito, pero lo puede hacer si lo desea.

Ɣ Los revisores también examinarán su información médica, conversarán con su médico, y revisaránla información que el hospital y nuestro plan le han entregado.

Ɣ A mediodía del día después que los revisores informan a nuestro plan de su apelación, ustedtambién obtendrá un aviso escrito que incluye su fecha de alta programada y que explica lasrazones por las cuales su médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamenteapropiado) que se le dé de alta en esa fecha.

TérminosLegales

Esta explicación escrita se denomina el “AvisoDetallado del Alta.” Puede obtener una muestra deeste aviso si llama a Servicio al Cliente (los teléfonosestán impresos en la cubierta posterior de esta guía)o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuariosde TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) Comoalternativa, puede ver un aviso de muestra en elinternet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: Dentro de un plazo de un día entero, después que tiene toda lainformación necesaria, la Organización para el Mejoramiento de laCalidad le dará su respuesta a su apelación.

¿Qué pasa si la respuesta es afirmativa?Ɣ Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, nuestro plan debe seguir prestando los

servicios de cuidado para pacientes hospitalizados cubiertos durante todo el tiempo quedichos servicios sean médicamente necesarios.

Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, sicorrespondieran). Además, es posible que haya límites impuestos a sus servicios hospitalarioscubiertos. (Vea el capítulo 4 de esta guía.).

¿Qué pasa si la respuesta es negativa?Ɣ Si la organización dice no a su apelación, significa que su fecha de alta programada es

médicamente apropiada. Si esto sucediera, nuestra cobertura de sus servicios de cuidado parapacientes hospitalizados terminará al mediodía del día después que la Organización para elMejoramiento de la Calidad responda a su apelación.

Ɣ Si la organización de revisión dice que no a su apelación y usted decide seguir hospitalizado,


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entonces quizás tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibe pasado elmediodía del día después que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad responda a suapelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quierepresentar otra apelación.

Ɣ Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted siguehospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar otra apelación.Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación.

Sección 8.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 paracambiar su fecha de alta del hospital

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted siguehospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces puede presentar una apelación de nivel 2.Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidadque revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento dela Calidad declina su apelación de nivel 2, posiblemente tenga que pagar el costo total de su estadía enhospital después de la fecha planeada del alta.Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para elMejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días calendario después del día que laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad dijo no a su apelación de nivel 1. Puedesolicitar esta revisión solamente si siguió hospitalizado después de la fecha de cancelación de sucobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace unasegunda revisión de su situación.

Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisiónminuciosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días calendario desde su solicitud paraotra revisión, los revisores de la Organización para elMejoramiento de la Calidad decidirán su apelación y le darán aconocer su decisión.

Si la organización de revisión dice que sí:Ɣ Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que ha recibido

desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la


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Calidad declinó su primera apelación. Debemos continuar dando cobertura de su cuidado parapacientes hospitalizados siempre y cuando sea médicamente necesario.

Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen algunos límites decobertura.

Si la organización de revisión dice que no:Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomaron de su apelación de nivel 1 y

que no la cambiarán.Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado porun juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelaciónal nivel 3 subsiguiente.

Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total). Si la organización declina su apelación de nivel 2, puede decidir si aceptadicha decisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisadapor un juez.

Ɣ La sección 10 de este capítulo tiene más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso deapelación.

Sección 8.4 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel1?

En lugar de eso puede hacer la apelación a nosotrosTal como se ha explicado en la sección 8.2, debe actuar rápidamente para contactar a la Organizaciónpara el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación de su alta del hospital.(“Rápidamente” significa antes de que salga del hospital y en un plazo no mayor a la fecha de altaprogramada.) Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización, existe otra forma parapresentar su apelación.Si usa esta otra forma para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación serándiferentes.Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1

Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida esuna apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

TérminosLegales

Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) tambiénse llama “apelación acelerada”


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Paso 1: Contáctese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida.”

Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada,Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.

Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demosuna respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de su fecha de alta programada paraver si la fecha era médicamente apropiada.

Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan examina toda la información referente a su estadía enhospital. Revisamos para decidir si su fecha de alta programada era médicamente apropiada.Revisaremos para determinar si la decisión relativa a cuándo debería salir del hospital fue justa ysiguió todas las reglas.

Ɣ En esta situación, utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándarpara darle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horasdespués que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, quiere decir que estamos deacuerdo con usted en que todavía necesita estar hospitalizado después de la fecha de alta, yseguiremos entregando los servicios cubiertos de cuidado para pacientes hospitalizados siempreque estos sean médicamente necesarios. También significa que aceptamos reembolsarle el pagode nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos que sucobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites decobertura.

Ɣ Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, indica que su fecha de altaprogramada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de cuidado parapacientes hospitalizados termina el día de terminación de su cobertura, según se lo avisamos.ż Si siguió hospitalizado después de su fecha de alta programada, entonces es posible que

tenga que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de la fecha de altaprogramada.

Paso 4: Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso seráenviado automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas lasnormas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organizaciónde Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamenteal nivel 2 del proceso de apelación.

Instrucciones paso a paso: Nivel 2 Proceso de una Apelación Alternativa


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Si nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente alsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, una Organización deRevisión Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su“apelación rápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la Organización de RevisiónIndependiente es “Entidad de RevisiónIndependiente”. A veces se la representa con lasigla inglesa “IRE.”

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización deRevisión Independiente

Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización deRevisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le informamosque hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremos con esta fechalímite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente alproceso de apelación. La sección 11 de este capítulo le muestra cómo presentar una queja.)

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisiónrápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro deun plazo de 72 horas.

Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratadapor Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agenciagubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo dela Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa detoda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital.

Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que haya recibidodesde la fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura del plan de susservicios de cuidado para pacientes hospitalizados durante todo el tiempo que estos seanmédicamente necesarios. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen límitesde cobertura, estos podrían limitar la cantidad que podríamos reembolsarle o el tiempo quepodríamos continuar cubriendo sus servicios.

Ɣ Si esta organización da una respuesta negativa a su apelación, quiere decir que está de acuerdocon nuestro plan en que la fecha de alta programada del hospital era médicamente apropiada.ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo que

puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómopasar a una apelación de nivel 3, que es tratada por un juez.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina suapelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.


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Ɣ Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (cinco niveles deapelación en total). Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, usted decide si aceptala decisión o si pasa al nivel 3 y presenta una tercera apelación.


SECCIÓN 9 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa quesu cobertura se está terminando demasiado pronto

Sección 9.1 En esta sección se detallan tres servicios solamente: Servicios de cuidado de lasalud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y centropara rehabilitación completa de pacientes ambulatorios

Esta sección abarca los siguientes cuidados solamente:Ɣ Los servicios de cuidado de la salud a domicilio que está recibiendo.Ɣ El cuidado de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un centro de

enfermería especializada. (Para conocer los requisitos que definen un “centro de enfermeríaespecializada” vea el capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)

Ɣ El cuidado de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un centro pararehabilitación completa de pacientes ambulatorios aprobado por Medicare. Comúnmente, estosignifica que está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad o accidente, o que se estárecuperando de una operación importante. (Para obtener más información acerca de este tipo decentro vaya al capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)

Cuando recibe estos cuidados, tiene derecho a recibir sus servicios cubiertos para ese cuidado durantetodo el tiempo que dicho cuidado se necesite para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Paraobtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte del costo y los límites a lacobertura que pudieran corresponder, consulte el capítulo 4 de esta guía: Tabla de beneficios médicos(lo que está cubierto y lo que usted paga).Si nuestro plan decide que es el momento de interrumpir la cobertura de cualesquiera de los tres tipos decuidado en su caso, se nos exige que le informemos con anticipación. Cuando la cobertura de ese cuidadotermine, nuestro plan dejará de pagar la parte que le corresponde del costo de su cuidado.Si piensa que vamos a terminar prematuramente la cobertura de su cuidado, puede apelar nuestradecisión. Las instrucciones para solicitar una apelación se incluyen en esta sección.

Sección 9.2 Le informaremos con anticipación la fecha de cancelación de su cobertura

1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan vaya ainterrumpir la cobertura de sus cuidados, recibirá un aviso.Ɣ El aviso escrito le indica la fecha en que nuestro plan interrumpirá la cobertura de su cuidado.


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Ɣ El aviso escrito también indica lo que puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambieesta decisión de la fecha en que interrumpirá su cuidado, y que mantenga la cobertura de dichocuidado durante un tiempo más prolongado.

TérminosLegales

Las instrucciones del aviso escrito indican cómopuede solicitar una “apelación de tramitaciónrápida”. La solicitud de una apelación detramitación rápida es un modo formal y legal depedir un cambio a nuestra decisión de cobertura conrespecto a la terminación de su cuidado. (La sección9.3 a continuación le explica cómo puede solicitaruna apelación de tramitación rápida.)El aviso escrito se llama “Aviso de exclusión decobertura de Medicare.” Para obtener una copia demuestra, llame a Servicio al Cliente (los teléfonosestán impresos en la cubierta posterior de esta guía)o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuariosde TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) O veauna copia en el internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.Ɣ Usted o alguien que actúe a nombre suyo debe firmar el aviso. (La sección 5 explica cómo puede

autorizar por escrito a otra persona para que actúe como su representante.)Ɣ La firma de este aviso demuestra solamente que usted ha recibido la información sobre la fecha

de interrupción de su cobertura. Firmarlo no significa que está de acuerdo con el plan en que esel momento de interrumpir el cuidado.

Sección 9.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para hacerque nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado

Si quiere pedirnos que cubramos su cuidado por un período de tiempo más prolongado, necesitará usar elproceso de apelación para hacer esta solicitud. Antes de empezar, entienda lo que necesita hacer y cuálesson las fechas límites.

Ɣ Siga el proceso. Más abajo se explica cada uno de los pasos de los dos primeros niveles delproceso de apelación.

Ɣ Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender yseguir las fechas límites pertinentes a las cosas que debe hacer. También hay fechas límites quenuestro plan debe seguir. (Si piensa que no cumpliremos con nuestras fechas límites, puedepresentar una queja. La sección 11 de este capítulo explica cómo presentar una queja.)

Ɣ Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o si necesita ayuda en cualquier momento, llame al


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Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Comoalternativa, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud, una organizacióngubernamental que provee asistencia personalizada (vea la sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa suapelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Presente su apelación de nivel 1: comuníquese con la Organizaciónpara el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite unarevisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?Ɣ Esta organización es un grupo de médicos y otros especialistas de cuidado de la salud pagados

por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos revisan la calidad delcuidado recibido por los miembros con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre la fechaen que se interrumpirá la cobertura de ciertos cuidados médicos.

¿Cómo contactar a esta organización?Ɣ El aviso escrito que recibió indica cómo contactar a esta organización. (O bien encuentre el

nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de suestado en el capítulo 2, sección 4, de esta guía.)

¿Qué debe solicitar?Ɣ Solicite a esta organización una “apelación rápida” (que haga una revisión independiente) de si es

médicamente apropiado que nuestro plan interrumpa la cobertura de sus servicios médicos.La fecha límite para contactar a esta organización.Ɣ Debe contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para empezar su apelación

en un plazo no mayor al mediodía del día después que recibe el aviso escrito que le indica lafecha en que interrumpiremos la cobertura de su cuidado.

Ɣ Si se pasa de la fecha límite para contactar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidadpara ver su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan también. Para losdetalles acerca de este método alternativo de apelación consulte la sección 9.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabouna revisión independiente de su caso.

¿Qué pasa durante esta revisión?Ɣ Profesionales de la salud en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (nosotros los

denominaremos “revisores” de forma breve) le preguntarán a usted (o a su representante) por quécree que debería seguir operando la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada porescrito, pero lo puede hacer si lo desea.

Ɣ La organización de revisión también examinará su información de salud, conversará con sumédico y revisará la información que nuestro plan le ha entregado.


9-42

Ɣ Al final del día, los revisores le informan a nuestro plan de su apelación. Usted recibirá un avisoescrito del plan donde se detallan las razones para terminar la cobertura de los servicios denuestro plan.

TérminosLegales

Esta explicación escrita se denomina “Explicacióndetallada de Exclusión de Cobertura.”

Paso 3: Dentro de un plazo de día entero después de tener toda lainformación que necesitan, los revisores le dirán su decisión.

¿Qué pasa si los revisores dicen que sí a su apelación?Ɣ Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe seguir prestando los

servicios cubiertos durante todo el tiempo que dichos servicios sean médicamente necesarios.Ɣ Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (es decir, los deducibles o copagos, si

correspondieran). Además, puede que existan límites en sus servicios cubiertos (vea el capítulo 4de esta guía).

¿Qué pasa si los revisores dicen que no a su apelación?Ɣ Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que le

hemos indicado. Nuestro plan dejará de pagar nuestra parte de los costos de este cuidado en lafecha indicada.

Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o cuidado en un centrode enfermería especializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientesambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura, entonces tendrá que pagar elcosto total de este cuidado.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si quierepresentar otra apelación.

Ɣ La primera apelación que presenta es el nivel 1 del proceso de apelación. Si los revisores dicenque no a la apelación de nivel 1, y usted elige seguir recibiendo cuidado después de que sucobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar otra apelación.

Ɣ Presentar otra apelación significa que pasa al nivel 2 del proceso de apelación.

Sección 9.4 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacerque nuestro plan cubra su cuidado por un tiempo más prolongado

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha declinado su apelación y usted elige seguirrecibiendo cuidado después de que su cobertura del cuidado ha terminado, entonces puede presentar unaapelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la Organización para elMejoramiento de la Calidad que revise la decisión que tomaron en su primera apelación. Si laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad declina su apelación de nivel 2, quizás tenga que pagarel costo total de los servicios de cuidado de la salud a domicilio o de cuidado en un centro de enfermeríaespecializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de la fecha


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en que dijimos que terminaba su cobertura.Estos son los pasos del nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted debe contactarse nuevamente con la Organización para elMejoramiento de la Calidad y solicitar otra revisión.

Ɣ Usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días después del día que laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad dijo que no a su apelación de nivel 1. Puedesolicitar esta revisión solamente si siguió recibiendo cuidado después de la fecha de cancelaciónde su cobertura de cuidado médico.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad hace unasegunda revisión de su situación.

Ɣ Los revisores en la Organización para el Mejoramiento de la Calidad realizarán otra revisiónminuciosa de toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de un plazo de 14 días desde haber recibido su solicitud deapelación, los revisores decidirán su apelación y le darán a conocersu decisión.

¿Qué pasa si la organización de revisión dice que sí a su apelación?Ɣ Nuestro plan debe reembolsarle su pago de nuestra parte del costo del cuidado que ha recibido

desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminaría. Nuestro plan debe continuar lacobertura del cuidado siempre y cuando este sea médicamente necesario.

Ɣ Debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que haya ciertos límites de cobertura¿Qué pasa si la organización de revisión dice que no?Ɣ Eso quiere decir que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de nivel 1

y que no la cambiarán.Ɣ El aviso que reciba indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es tratado porun juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, necesitará decidir si desea llevar su apelaciónal nivel subsiguiente.

Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco niveles deapelación. Si los revisores declinan su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta dicha decisióno si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez.



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Sección 9.5 ¿Qué sucede si se le pasa la fecha límite para presentar una apelación de nivel1?

Puede apelar directamente a nuestro plan en lugar de esoTal como se ha explicado anteriormente en la sección 9.3, debe actuar rápidamente para contactar a laOrganización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar la primera apelación (dentro de unplazo de uno o dos días como máximo). Si se pasa de la fecha límite para contactar a esta organización,existe otra forma para presentar su apelación. Si usa esta otra forma para presentar su apelación, losprimeros dos niveles de apelación serán diferentes.Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1Si se le pasa la fecha límite para contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad,puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida esuna apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.Estos son los pasos para una apelación alternativa de nivel 1:

TérminosLegales

Una revisión “rápida” (o apelación “rápida”) tambiénse llama “apelación acelerada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida.”

Ɣ Consulte los detalles para contactarnos en la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada,Cómo contactarnos si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico.

Ɣ Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demosuna respuesta usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

Paso 2: Nuestro plan hace una revisión “rápida” de la decisión quetomamos con respecto a la fecha en que terminaremos la coberturade sus servicios.

Ɣ Durante esta revisión, nuestro plan vuelve a examinar toda la información referente a su caso.Hacemos una revisión para determinar si estábamos siguiendo todas las reglas cuando fijamos lafecha de terminación de los servicios que recibía conforme a la cobertura del plan.

Ɣ Utilizaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar para darle larespuesta a esta revisión.

Paso 3: Nuestro plan le da nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horasdespués que solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Ɣ Si nuestro plan contesta afirmativamente a su apelación rápida, estamos de acuerdo con usteden que necesita los servicios por un tiempo más prolongado, y seguiremos prestando los servicioscubiertos siempre que estos sean médicamente necesarios. También significa que aceptamosreembolsarle el pago de nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha enque dijimos que su cobertura terminaría. Debe pagar su parte de los costos y es posible que haya


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ciertos límites de cobertura.Ɣ Si contestamos negativamente a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que le

hemos indicado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.Ɣ Si decide seguir recibiendo servicios de cuidado de la salud a domicilio, o cuidado en un centro

de enfermería especializada o en un centro para rehabilitación completa de pacientesambulatorios después de la fecha de terminación de su cobertura (según le dijimos), tendrá quepagar el costo total de este cuidado.

Paso 4: Si nuestro plan contesta negativamente a su apelación rápida, sucaso pasará automáticamente al siguiente nivel del proceso deapelación.

Ɣ Para asegurarnos de que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida obedeció a todas lasnormas pertinentes, nuestro plan tiene la obligación de enviar su apelación a la “Organizaciónde Revisión Independiente.” Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamenteal nivel 2 del proceso de apelación.

Instrucciones paso a paso: Nivel 2 Proceso de una Apelación AlternativaSi nuestro plan dice que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente balsiguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de RevisiónIndependiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando dijimos que no a su “apelaciónrápida.” Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

TérminosLegales

El nombre formal de la Organización de RevisiónIndependiente es Entidad de RevisiónIndependiente.” A veces se la representa con lasigla inglesa “IRE.”

Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización deRevisión Independiente.

Ɣ Se nos exige que enviemos la información de su apelación de nivel 2 a la Organización deRevisión Independiente dentro de un plazo de 24 horas desde el momento en que le informamosque hemos dicho que no a su primera apelación. (Si piensa que no cumpliremos con esta fechalímite u otras fechas límites, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente alproceso de apelación. La sección 11 de este capítulo le muestra cómo presentar una queja.)

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una revisiónrápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro deun plazo de 72 horas.

Ɣ La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratadapor Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agenciagubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para hacer el trabajo de


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la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.Ɣ Los revisores en la Organización de Revisión Independiente harán una revisión minuciosa de

toda la información relacionada con su apelación.Ɣ Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle

(devolverle el pago) de nuestra parte de los costos del cuidado que haya recibido desde la fecha enque dijimos que su cobertura terminaría. Además debemos continuar cubriendo el cuidadodurante todo el tiempo que este sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando suparte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad quepodríamos reembolsarle o el tiempo que podríamos continuar cubriendo sus servicios.

Ɣ Si esta organización dice que no a su apelación, están de acuerdo con la decisión que tomamosen su primera apelación y que no la cambiará.ż El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente indicará por escrito lo que

puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómopasar a una apelación de nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina suapelación, usted elige si quiere pasar su apelación al siguiente nivel.

Ɣ Hay tres niveles de apelación adicionales después del nivel 2, es decir, un total de cinco niveles deapelación. Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, puede decidir si acepta dichadecisión o si pasa al nivel 3 y presenta otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada porun juez.


SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y posteriores

Sección 10.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en el caso de apelaciones por servicios médicos

Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2,y ambas han sido denegadas.Si el valor monetario de un artículo o servicio médico que usted ha apelado cumple con ciertos nivelesmínimos, es posible que pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menorque el nivel mínimo, no puede seguir apelando. Si el valor monetario es suficientemente alto, la respuestaescrita que reciba a su apelación de nivel 2 le explicará con quién contactarse y qué hacer para solicitaruna apelación de nivel 3.En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operancasi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estosniveles.


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Apelación de nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federalrevisará su apelación y le dará una respuesta. Estejuez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.

Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelaciónpodría o no terminar allí. - Nosotros decidiremos si vamos a apelar esta decisión para pasar alnivel 4. A diferencia de una decisión en el nivel 2 (Organización de Revisión Independiente),tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 3 que sea favorable a usted.ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un

plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.ż Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de una apelación de

nivel 4 con cualesquiera documentos acompañantes. Es probable que esperemos hasta ladecisión de la apelación de nivel 4 antes de autorizar y proveer el servicio en disputa.

Ɣ Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelaciónpodría o no terminar allí.ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina.ż Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si

el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le indicaráqué hacer si desea continuar con su apelación.

Apelación de nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación yle dará una respuesta. El Consejo de Apelacionestrabaja para el gobierno Federal.

Ɣ Si la respuesta es sí, o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud de revisar unadecisión favorable de apelación de nivel 3, el proceso de apelación podría o no terminar allí. -Decidiremos si vamos a apelar esta decisión en el nivel 5. A diferencia de una decisión en el nivel2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 4que sea favorable a usted.ż Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proveerle el servicio dentro de un

plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.ż Si decidimos apelar la decisión, se lo haremos saber por escrito.

Ɣ Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión, elproceso de apelación podría o no terminar allí.ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina.ż Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de

revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que reciba leindicará si las reglas le permiten proceder a una apelación de nivel 5. Si las reglas le permitenproceder al siguiente nivel, el aviso escrito le indicará con quién contactarse y qué hacer sielige continuar con su apelación.

Apelación de nivel 5: Un juez de la Corte del Distrito Federal revisarásu apelación.


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Ɣ Este es el último paso del proceso de apelación administrativa.

Sección 10.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 en caso de apelaciones por medicamentos de laParte D

Esta sección es apropiada para usted si ha presentado una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2,y ambas han sido denegadas.Si el valor del medicamento que usted ha apelado tiene cierto valor en dólares, es posible que pueda pasara niveles de apelación adicionales. Si la cantidad en dólares es menor que el nivel mínimo, no puedeseguir apelando. La respuesta escrita que reciba a su apelación de nivel 2 le explicará con quiéncontactarse y qué hacer para solicitar una apelación de nivel 3.En la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación operancasi del mismo modo. Estas son las personas que tratan la revisión de su apelación en cada uno de estosniveles.

Apelación de nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federalrevisará su apelación y le dará una respuesta. Estejuez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.

Ɣ Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitado enla apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentosaprobada por el Juez de Derecho Administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso deapelaciones expeditas) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a más tardar luego derecibir la decisión.

Ɣ Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí.ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina.ż Si no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si

el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el aviso que reciba le indicaráqué hacer si desea continuar con su apelación.

Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación yle dará una respuesta. El Consejo de Apelacionestrabaja para el gobierno Federal.

Ɣ Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación termina allí. Lo que usted ha solicitado enla apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o dar la cobertura de medicamentos aprobadapor el Consejo de Apelaciones en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de apelacionesrápidas) o efectuar el pago dentro de 30 días calendario a más tardar, después de recibida ladecisión.

Ɣ Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no terminar allí.ż Si decide aceptar esta decisión que deniega su apelación, el proceso de apelación se termina.ż Si no quiere aceptar la decisión, todavía podría continuar al siguiente nivel del proceso de

revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación o deniega su solicitud de


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revisión de la apelación, el aviso que reciba le indicará si las reglas le permiten proceder a unaapelación de nivel 5. Si las reglas le permiten proceder al siguiente nivel, el aviso escrito leindicará con quién contactarse y qué hacer si usted elige continuar con su apelación.

Apelación de nivel 5 Un juez de la Corte del Distrito Federal revisarásu apelación.

Ɣ Este es el último paso del proceso de apelación.

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja con respecto a la calidad del cuidado, los tiempos deespera, el servicio al cliente u otras dudas

Puede omitir la lectura de esta sección si su problema tiene que ver con las decisionessobre beneficios, cobertura o pagos. En ese caso debería usar el proceso para decisiones decobertura y apelaciones. Proceda a la sección 5 de este capítulo.

Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de presentación de quejas seusa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad delcuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Estos son ejemplos de tipos deproblemas que se tratan en el proceso de quejas.

Si tiene uno de estos problemas, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad de sucuidado médico

Ɣ ¿Está insatisfecho con la calidad del cuidado que ha recibido (incluido elcuidado en el hospital)?

El respeto de suprivacidad

Ɣ ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad de la informacióncompartida sobre usted que usted cree que debería ser confidencial?

Falta de respeto,servicio al clientedeficiente u otrasconductasnegativas

Ɣ ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?Ɣ ¿Está disconforme con la forma en que nuestro Servicio al Cliente lo ha

tratado?Ɣ ¿Se siente como si lo estuvieran instigando para que se retire del plan?


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Tiempo de espera Ɣ ¿Ha tenido problemas para hacer una cita últimamente? ¿Ha esperadodemasiado tiempo para obtenerla?

Ɣ ¿Ha estado esperando demasiado para que lo atienda su médico,farmacéutico, u otro profesional de cuidado de la salud? ¿O lo han hechoesperar el Servicio al Cliente u otro personal de nuestro plan?ż Algunos ejemplos son: demasiada espera en el teléfono, en la sala de

espera, al obtener una receta, o en la sala de examen.

Limpieza Ɣ ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de una clínica, hospital oconsultorio médico?

La informaciónque recibe denosotros

Ɣ ¿Cree que no le hemos dado un aviso que tenemos la obligación de dar?Ɣ ¿Piensa que la información escrita que le hemos dado es difícil de

entender?

Puntualidad(Todos estos tiposde quejas estánrelacionados con lapuntualidad denuestras accionesrelacionadas con lasdecisiones decobertura y lasapelaciones)

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y haciendo apelaciones semuestra en las secciones 4-10 de este capítulo. Si está solicitando unadecisión o presentando una apelación, utilice ese proceso, no el proceso dequejas.

Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o si hapresentado una apelación y cree que no le respondemos de formasuficientemente rápida, también puede presentar una queja por nuestratardanza. Estos son algunos ejemplos:

Ɣ Si nos ha solicitado una “decisión de cobertura rápida” o unaapelación rápida, y le hemos indicado que no se la otorgaremos,puede presentar una queja.

Ɣ Si cree que nosotros no estamos cumpliendo con las fechas límitespara darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelaciónque ha presentado, puede presentar una queja.

Ɣ Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y senos indica que debemos cubrir o reembolsarle el pago de ciertosservicios médicos o medicamentos, se aplican plazos. Si piensa que noestamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.

Ɣ Cuando no le damos una decisión a tiempo, se nos exige queenviemos su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si nohacemos eso dentro del plazo requerido, puede presentar una queja.


9-51

Sección 11.2 El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”

TérminosLegales

Ɣ Lo que esta sección llama “queja”también sedenomina “queja formal”.

Ɣ Otra frase que indica la acción de “presentar unaqueja” es “presentar una queja formal”.

Ɣ Otra forma de decir “cómo usar el proceso dequejas es cómo usar” el “proceso para presentaruna queja formal”.

Sección 11.3 Instrucciones paso a paso: Cómo presentar una queja

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros inmediatamente, ya sea porteléfono o por escrito.

Ɣ Normalmente, llamar al Servicio al Cliente es el primer paso. Si hay algo más que necesitahacer, el Servicio al Cliente se lo hará saber. 1-866-622-8054, TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana

Ɣ Si no desea llamar (o si llamó y no quedó conforme), puede presentar una queja por escrito yenviárnosla. Si presenta su queja por escrito, se la contestaremos por escrito.

Ɣ La queja se debe presentar dentro de un plazo de 60 días a partir del hecho o incidente. Ladirección para presentar quejas formales se encuentra en el capítulo 2 bajo el título Cómocontactarnos si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico o en el caso depresentar una queja medicamentos recetados de la Parte D bajo el título Cómo contactarnos sidesea presentar una queja con respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D. Debemosatender su queja formal lo más pronto que su caso lo requiera basado en su estado de salud, peroen un plazo no mayor de 30 días después de recibir su queja. Podemos ampliar el margen detiempo hasta 14 días si nos pide una extensión, o si nosotros justificamos la necesidad de contarcon más información y que la tardanza es para una mayor conveniencia para usted.

Ɣ Ya sea que llame o escriba, debe contactarse con el Servicio al Cliente inmediatamente. Laqueja debe presentarse en un plazo no mayor de 60 días calendario a partir del día del problemapor el cual está presentando la queja.

Ɣ Si está presentando una queja porque denegamos su solicitud de una “decisión de coberturarápida” o de una “apelación rápida,” automáticamente le daremos una queja “de tramitaciónrápida.” Si tiene una queja de tramitación rápida, significa que le daremos una respuestadentro de un plazo de 24 horas.

TérminosLegales

Las “quejas de tramitación rápida” también sellaman “quejas formales de tramitación rápida” enesta sección.


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Paso 2: Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta.

Ɣ De ser posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si nos llama con una queja, esposible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición de saludnos exige responder rápidamente, haremos eso.

Ɣ La mayoría de las quejas se responden en un plazo no mayor de 30 días calendario. Sinecesitamos más información y la tardanza es para su conveniencia o si nos pide más tiempo,podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder a suqueja.

Ɣ Si no estamos de acuerdo con su queja, en todo o en parte, o si no asumimos la responsabilidaddel problema por el cual se está quejando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá nuestrasrazones para dar esa respuesta. Le responderemos, ya sea que estemos de acuerdo con la queja ono.

Sección 11.4 También puede presentar quejas con respecto a la calidad del cuidado médico ala Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado médico que recibió a nuestro plan. Para ello use elproceso paso a paso descrito anteriormente.Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado médico, también tiene dos opciones adicionales:

Ɣ Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si loprefiere, puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico que recibiódirectamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan).ż La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos activos y otros

expertos en el cuidado de la salud que son financiados por el gobierno federal para verificar ymejorar el cuidado que se da a los pacientes de Medicare.

ż Para encontrar el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramientode la Calidad de su estado, revise el capítulo 2, sección 4, de esta guía. Si presenta una queja aesta organización, colaboraremos con ellos para resolver su queja.

Ɣ Como alternativa, puede presentar su queja a ambas partes al mismo tiempo. Si lo desea,puede presentar su queja con respecto a la calidad del cuidado médico a nuestro plan y también ala Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Sección 11.5 También puede informar a Medicare sobre su queja

Puede presentar su queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)directamente ante Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite el sitio web www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas con seriedad y utilizará estainformación para mejorar los servicios del programa de Medicare.Si tiene otros comentarios o dudas, o si considera que el plan no está atendiendo su caso, llame al


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1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

PROBLEMAS ACERCA DE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID

SECCIÓN 12 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid

Puede obtener ayuda e información a través de Department of Human Services (Medicaid)

Para obtener más información y ayuda referente a cómo tratar un problema, también puede comunicarsecon Department of Human Services (Medicaid).

Si tiene Medicare y Medicaid, algunos de los servicios de su plan pueden tener cobertura del programade Department of Human Services (Medicaid) de su estado. Por lo tanto, si usted cree que le negamospor error el servicio o el pago de un servicio, también tendrá el derecho de pedirle al programa de suestado Department of Human Services (Medicaid) que paguen por el servicio. Usted posiblemente tengaapelaciones y quejas relacionadas con los servicios cubiertos por Medicaid. Consulte su manual deMedicaid para obtener más información, o comuníquese con su agencia estatal Department of HumanServices (Medicaid) en la información listada en la sección 6 del capítulo 2 de esta guía.

CAPÍTULO 10

Cómo terminar su membresía en el plan

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 10: Cómo terminar su membresía en el plan 10-1

CAPÍTULO 10: Cómo terminar su membresía en el plan

SECCIÓN 1 Introducción...........................................................................................................2Sección 1.1 Este capítulo estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan............................... 2

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?........................................... 2Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía en cualquier momento...........................................2Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?.................................. 3

SECCIÓN 3 Cómo terminar su membresía en nuestro plan.......................................................... 3Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan........................... 3

SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendoservicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan........................................5

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan.................5SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan.............................. 5

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?.................................................... 5Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su

salud.................................................................................................................................6Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan.. 6



Sección 1.1 Este capítulo estudia cómo terminar su membresía en nuestro plan

Puede terminar su membresía en el plan de manera voluntaria (por decisión propia) o involuntaria(usted no toma la decisión):

Ɣ Tal vez usted se vaya de nuestro plan porque decidió que así lo desea.ż Puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento. La sección 2 describe los

planes en los que puede inscribirse y las fechas de inicio de la nueva cobertura.ż El proceso de terminar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de nueva

cobertura que elija. La sección 3 indica cómo puede terminar su membresía en cadasituación.

Ɣ También existen situaciones limitadas en las que usted no decide irse, pero nos vemos obligados aterminar su membresía. La sección 5 le indica situaciones en que debemos terminar sumembresía.

Si está a punto de dejar nuestro plan, debe seguir recibiendo cuidados médicos a través de nuestro planhasta que termine su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro plan?

Sección 2.1 Usted puede terminar su membresía en cualquier momento

Puede terminar su membresía en nuestro plan en cualquier momento.Ɣ ¿Cuándo puede terminar su membresía? La mayoría de la gente con Medicare puede terminar

su membresía solo durante ciertos períodos del año. Sin embargo, debido a que usted recibeayuda de Medicaid, puede terminar su membresía en nuestro plan en cualquier momento.

Ɣ ¿A qué tipo de plan se puede cambiar? Si decide cambiarse a otro plan, podrá elegir cualquierade los siguientes planes de Medicare:ż Otro plan Medicare de salud. (Puede elegir un plan con cobertura de medicamentos

recetados o uno sin cobertura de medicamentos recetados.)ż Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

Ɣ Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetadosde Medicare por separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos amenos que usted haya optado por no inscribirse automáticamente

Nota: Si se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y continúa sin unacobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar una multa porinscripción tardía si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.(Cobertura “acreditable” quiere decir que se espera que la cobertura pague, en promedio, por lo


menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) Consulte lainformación adicional sobre la multa por inscripción tardía en la sección 10 del capítulo 6.Contacte a la oficina estatal de Medicaid para obtener más información sobre sus opciones deplanes de Medicaid (los teléfonos están en la sección 6 del capítulo 2 de esta guía).

Ɣ ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía normalmente finalizará el primer día del mesdespués de que recibamos su solicitud para cambiar de plan Su inscripción en el nuevo plantambién se iniciará ese mismo día.ż Si se inscribe en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of All-

inclusive Care for the Elderly, PACE). * PACE no está disponible en todos los estados. Sidesea saber si se ofrece PACE en su estado, comuníquese con el Departamento de Servicio alCliente (los teléfonos aparecen impresos en la cubierta posterior de esta guía.

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más detalles para terminar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o le gustaría tener más información sobre cuándo puede terminar su membresía:Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta

guía).Ɣ Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted2016.

ż Cada miembro de Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada otoño. Losmiembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito.

ż También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). O puede pedir una copia impresa llamando a Medicare alnúmero siguiente.

Ɣ Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 Cómo terminar su membresía en nuestro plan

Sección 3.1 Normalmente, usted termina su membresía si se inscribe en otro plan

Normalmente, para terminar su membresía en nuestro plan, sencillamente inscríbase en otro plan deMedicare. Sin embargo, si quiere cambiarse de nuestro Plan a Medicare Original pero no haseleccionado un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir que lo den de baja denuestro Plan. Puede pedir la baja del plan de dos maneras:

Ɣ Puede hacernos una solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita másinformación para hacerlo (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

Ɣ Como alternativa, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

La tabla siguiente explica cómo debe terminar su membresía en nuestro plan.


Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Ɣ Otro plan de salud de Medicare. Ɣ Inscríbase en el nuevo plan de salud deMedicare.Será dado de baja automáticamente denuestro plan cuando comience la coberturade su nuevo plan.

Ɣ Medicare Original con un plan demedicamentos recetados de Medicarepor separado.

Ɣ Inscríbase en el nuevo plan demedicamentos recetados de Medicare.Será dado de baja automáticamente denuestro plan cuando comience la coberturade su nuevo plan.

Ɣ Medicare Original sin un plan demedicamentos recetados de Medicarepor separado.ż Si se cambia a Medicare Original y

no se inscribe en un plan demedicamentos recetados deMedicare por separado, Medicarepuede inscribirlo en un plan demedicamentos a menos que ustedhaya optado por no inscribirseautomáticamente.

ż Nota: Si se da de baja de un plan demedicamentos recetados deMedicare y continúa sin unacobertura acreditable demedicamentos recetados, es posibleque tenga que pagar una multa porinscripción tardía si más adelante seinscribe en un plan demedicamentos de Medicare.Consulte el capítulo 6, sección 10para obtener más información sobrela multa por inscripción tardía.

Ɣ Envíe una solicitud por escrito para darsede baja del plan. Comuníquese conServicio al Cliente si necesita másinformación para realizar este trámite (losteléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía).

Ɣ También puede llamar a Medicare al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de lasemana, y solicitar que lo den de baja delplan. Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048.

Ɣ Será dado de baja de nuestro plan cuandocomience su cobertura en MedicareOriginal.


SECCIÓN 4 Hasta el final de su membresía, debe seguir recibiendoservicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan

Si se retira de nuestro plan, quizás pase un tiempo antes de la terminación de su membresía y la entradaen vigencia de su nueva cobertura de Medicare y Medicaid. (Consulte la información sobre el comienzode su nueva cobertura en la sección 2.) Durante este período, debe seguir recibiendo su cuidado médico ysus medicamentos recetados a través de nuestro plan.

Ɣ Para surtir sus recetas debe continuar usando las farmacias de nuestra red hasta que terminesu membresía en nuestro plan. Normalmente, sus medicamentos recetados solamente se cubrensi se surten en una farmacia de la red; se incluyen las farmacias de pedidos por correo.

Ɣ Si lo hospitalizan el mismo día que termina su membresía, su estadía normalmente estarácubierta por nuestro plan hasta que reciba el alta (incluso si recibe el alta después de comenzarsu nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 En ciertas situaciones debemos terminar su membresía en el plan

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su membresía en el plan?

Debemos terminar su membresía en el plan en cualquiera de estos casos:Ɣ Si no mantiene una inscripción continua en la Parte A y la Parte B de Medicare.Ɣ Si ya no reúne los requisitos de Medicaid. Según lo establecido en la sección 2.1 del capítulo 1,

nuestro Plan sirve a las personas que reúnen los requisitos para participar en ambos programas,Medicare y Medicaid. Debemos notificarle por escrito que tiene un período de gracia de 6 mesespara recuperar su elegibilidad antes de que lo demos de baja del plan. Para obtener másinformación sobre el período de gracia y cómo esto podría afectar sus costos bajo este plan, vea lasección 1.1 del capítulo 4.

Ɣ Si no paga su deducible médico, si corresponde.Ɣ Si se muda del área de servicio.Ɣ Si está lejos de nuestra área de servicio por más de seis meses.

ż Si se muda o se va de viaje por un tiempo prolongado, debe llamar al Servicio al Cliente paraaveriguar si el lugar al que se va a mudar o el destino de su viaje se encuentran en el área denuestro plan. (Los teléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior deesta guía.)

Ɣ Si lo encarcelan (si se encuentra preso).Ɣ Si miente o retiene información sobre otro seguro que tiene que le provee cobertura de

medicamentos recetados.Ɣ Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y

si esa información afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan. No podemos obligarlo a


retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.Ɣ Si se comporta continuamente de tal manera que perjudica y dificulta la prestación del cuidado

médico tanto a usted como a otros miembros de nuestro plan. No podemos obligarlo a retirarsede nuestro plan por esa razón, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare.

Ɣ Si permite que terceros usen su tarjeta de identificación de miembro para obtener cuidadosmédicos. (No podemos obligarlo a retirarse de nuestro plan por esa razón, a menos que primeroobtengamos permiso de Medicare.)ż Si terminamos su membresía debido a esa razón, Medicare podría hacer que el Inspector

General investigue su caso.Ɣ Si tiene la obligación de pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso anual y

usted no lo paga, Medicare lo dará de baja de nuestro plan y perderá la cobertura demedicamentos recetados.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene alguna pregunta o si desea obtener más información sobre las fechas en que puede terminar sumembresía:

Ɣ Puede llamar al Servicio al Cliente para obtener más información (los teléfonos están impresosen la portada posterior de esta guía).

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con susalud.

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado consu salud.

Nuestro plan no tiene permitido pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada consu salud.

¿Qué debe hacer si esto ocurre?Si piensa que le han pedido que se retire del plan por motivos relacionados con su salud, debería llamar aMedicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Tiene el derecho de presentar una queja si terminamos su membresía ennuestro plan

Si terminamos su membresía en el plan, debemos darle las razones por escrito. También debemosexplicarle cómo puede presentar una queja con respecto a nuestra decisión de terminar su membresía.También puede consultar la sección 11 del capítulo 9 para obtener información sobre cómo presentaruna queja.

CAPÍTULO 11

Avisos legales

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 11: Avisos legales 11-1

CAPÍTULO 11: Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente............................................................................. 2SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación.............................................................................2SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare.............2SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros..................................................... 2SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro.................................................................................. 3SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable y

necesario.................................................................................................................4SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura de seguro de

automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil..............................................4SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control ..................................................................... 4SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistas

independientes........................................................................................................ 5SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales............................................................................ 5SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red............. 5SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías......................................................................................7SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro....................................................................................7SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite.............................................................. 7SECCIÓN 15 2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado............................................. 8


SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación vigente

Muchas leyes tienen validez para esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquen disposicionesadicionales debido a exigencias de la ley. Esto podría repercutir en sus derechos y responsabilidadesincluso si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que tienevalidez para este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los estatutos creados bajo laLey del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare &Medicaid Services, CMS). Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, bajo ciertascircunstancias, las leyes del estado donde usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre la antidiscriminación

No discriminamos en función de la raza, la discapacidad, la religión, el sexo, la salud, el origen étnico, elcredo religioso, la edad ni el origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que proveenPlanes Advantage, de Medicare, como nuestro plan, deben cumplir las leyes federales contra ladiscriminación, entre otras el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitaciónde 1973, la Ley Contra la Discriminación Laboral debido a la Edad de 1975, la Ley sobreEstadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes pertinentes a organizaciones que recibenfondos federales y demás leyes y normas que correspondan por cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare si Medicare no es elpagador principal. Conforme con la normativa de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 de 42 CFR,nuestro plan, como un una organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos derecuperación que el Secretario ejerce bajo las reglas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaiden las subpartes B a D de la parte 411 del CRF 42 y las reglas establecidas en esta sección sustituyen acualesquiera leyes estatales.

SECCIÓN 4 Responsabilidad civil y subrogación ante terceros

Si sufre una lesión o enfermedad por la cual un tercero es presuntamente responsable debido a un acto uomisión negligente o intencional que le ocasiona una lesión o enfermedad, debe notificarnosoportunamente de dicha lesión o enfermedad. Le enviaremos una declaración que establece lascantidades que pagamos por los servicios provistos en relación con la lesión o enfermedad. Si recuperacualquier suma de dinero de un tercero, debemos recibir un reembolso de esa recuperación por los pagos


que hicimos en nombre suyo, sujeto a las limitaciones en los párrafos siguientes.1) Nuestros pagos son menores que la cantidad recuperada. Si nuestros pagos son menores que la

cantidad total recuperada de un tercero (la “cantidad recuperada”), entonces nuestro reembolso secalcula de la siguiente manera:a) Primero: Determine la proporción de costos de adquisición a cantidad recuperada (el término

“costos de adquisición” implica los honorarios del abogado y los gastos incurridos para unaliquidación o un fallo).

b) Segundo: Aplique la proporción calculada anteriormente a nuestro pago. El resultado esnuestra porción de costos de adquisición.

c) Tercero: Reste nuestra porción de costos de adquisición de nuestros pagos. El remanente esnuestra cantidad de reembolso.

2) Nuestros pagos igualan o exceden la cantidad recuperada. Si nuestros pagos igualan o excedenla cantidad recuperada, nuestra cantidad de reembolso es la cantidad total recuperada menos loscostos totales de adquisición.

3) Incurrimos en costos de adquisición debido a la oposición a nuestro reembolso. Si debemosdemandar a una parte que recibió la cantidad recuperada debido a que dicha parte se opuso anuestro reembolso, nuestra cantidad de reembolso es la menor de lo siguiente:a) Nuestros pagos hechos en nombre suyo por los servicios; ob) La cantidad recuperada, menos la cantidad total de adquisición de la parte.

Sujeto a las limitaciones establecidas anteriormente, usted acepta otorgarnos una asignación, y unareclamación y un derecho de retención, de cualesquiera cantidades recuperadas mediante unaliquidación, fallo o veredicto judicial. Es posible que sea requerido por nosotros y usted acepta oficiar losdocumentos y proporcionar la información necesaria para establecer la asignación, la reclamación o elderecho de retención para confirmar nuestro derecho a reembolso.

SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro

Si no reintegramos los cargos de un proveedor para los servicios cubiertos, usted no será responsable delas sumas que adeudamos. Ni el plan ni Medicare pagarán el costo de los servicios sin cobertura salvo enel caso de estos gastos aprobados:

Ɣ Servicios de emergenciaƔ Servicios requeridos de urgenciaƔ Diálisis rutinaria y fuera del área durante un viaje (debe recibirse en un Centro de Diálisis

Certificado por Medicare dentro de los Estados Unidos)Ɣ Servicios de postestabilización

Si usted celebra un contrato privado con un proveedor ni el plan ni Medicare pagará el costo de esosservicios.


SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben cumplir el requisito de razonable ynecesario

Para determinar la cobertura, los servicios deben cumplir el requisito de razonable y necesario, deacuerdo con los criterios de Medicare, para poder estar cubiertos bajo su plan, a menos que de otramanera se estipulen como un servicio cubierto. Se considera servicio “razonable y necesario” en estoscasos:

Ɣ El servicio es seguro y eficaz.Ɣ El servicio no tiene carácter experimental ni está en fase de investigación.Ɣ El servicio es apropiado, incluida la duración y frecuencia que se considera adecuada para el

servicio, en términos de si el servicio es:1. Provisto de acuerdo con estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico o

tratamiento de una condición del paciente o para mejorar la función de un miembro corporaldeformado;

2. Provisto en un entorno adecuado a las necesidades y condiciones médicas del paciente;3. Solicitado y provisto por personal calificado;4. Uno que satisface, pero no excede, la necesidad médica del paciente; y5. Por lo menos igual de beneficioso que una alternativa médicamente apropiada existente y

disponible.

SECCIÓN 7 Aviso oportuno para evitar la duplicación de beneficios por cobertura deseguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil

Si recibe beneficios como resultado de otra cobertura de un seguro de automóvil, contra accidentes o deresponsabilidad civil, no duplicaremos esos beneficios. Es su responsabilidad realizar cualquier gestiónnecesaria para recibir el pago con cobertura del seguro de automóvil, contra accidentes o deresponsabilidad civil cuando se espera recibir justificadamente dichos pagos, y es su deber notificarnos dela existencia de dicha cobertura. Si por casualidad duplicamos los beneficios a los cuales tiene derechobajo otro seguro de automóvil, contra accidentes o de responsabilidad civil, podemos solicitar elreembolso del valor razonable de esos beneficios a usted, a su compañía de seguros o a su proveedor decuidado de la salud en la medida que lo permita la ley estatal o federal. Proveeremos los beneficios enexceso de otra cobertura de seguro de automóvil, de accidente o de responsabilidad contra terceros si elcosto de sus servicios de cuidado de la salud excede dicha cobertura. Usted tiene la obligación decooperar con nosotros en la obtención del pago de su compañía de seguros de automóvil, contraaccidentes o de responsabilidad civil. Su falta de cooperación podría resultar en la terminación de sumembresía en el plan.

SECCIÓN 8 Hechos que escapan a nuestro control


Si, debido a caso fortuito, guerra, disturbio, insurrección civil, destrucción total o parcial de unainstalación, ordenanza, ley o decreto de cualquier agencia gubernamental o cuasi gubernamental, disputalaboral (cuando dicha disputa salga de nuestro control), o debido a cualquier otra emergencia oacontecimiento similar que se escape a nuestro control, y los proveedores de la red no estuvierandisponibles para concertar o proveer servicios de salud conforme a esta Evidencia de Cobertura yDivulgación de Información, intentaremos concertar los servicios cubiertos en la medida que sea factibley de acuerdo con nuestro mejor criterio. Ni nosotros ni ningún proveedor tendrán ninguna obligación oresponsabilidad por la demora o la imposibilidad de prestar o concertar servicios cubiertos, si dichademora es el resultado de alguna de las circunstancias ya descritas.

SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratados son contratistasindependientes

La relación entre nosotros y nuestros proveedores y hospitales de la red es una relación de contratistasindependientes. Ninguno de los proveedores de la red u hospitales de la red, o sus médicos o empleados,son empleados o agentes de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas. Unagente sería cualquier persona autorizada para actuar en nuestro nombre. Ni nosotros ni ningúnempleado de UnitedHealthcare Insurance Company ni de sus compañías afiliadas es empleado o agentede los proveedores u hospitales de la red.

SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales

Pagamos a nuestros proveedores mediante varios métodos, entre otros, capitación, viáticos, incentivos ytarifa por servicio descontada. Capitación significa el pago de una cantidad en dólares acordada por mespor cada miembro asignado al proveedor. Viático significa el pago de una cantidad en dólares fija por díapor todos los servicios prestados; por ejemplo, hospitalizaciones y estadías en un centro de enfermeríaespecializada. Incentivo significa un pago basado en la administración médica adecuada del proveedor.Tarifa por servicio descontada significa el pago de una tarifa acordada que es menor a la tarifa que usualy habitualmente cobran los proveedores.Tiene derecho a preguntar si tenemos acuerdos financieros especiales con los proveedores de la red quepudieran afecatar en la decisión que lo refieran a especialistas y a otros servicios que pudiera necesitar.

SECCIÓN 11 Procedimiento habitual de compensación de nuestros proveedores de la red

Lo que sigue es una breve descripción de cómo pagamos a nuestros proveedores de la red:Generalmente contratamos a médicos individuales y grupos médicos, que a menudo reciben el nombre


de Asociaciones de Médicos Independientes (Independent Practitioner Associations, IPA), para prestarservicios médicos, y también a hospitales para que presten servicios a los miembros. Los grupos médicos(o IPA) contratados/IPAs a su vez emplean o hacen contratos con médicos individuales.La mayoría de los médicos individuales recibe sus pagos conforme a un acuerdo de tarifa por servicio.Además, algunos médicos reciben un pago mensual acordado de nuestra parte para proveer servicios a losmiembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija por cada miembro, o un porcentaje dela prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensual típicamente cubre los serviciosprofesionales provistos directamente por médicos individuales y también puede cubrir ciertos servicios dereferencia a un especialista.Compromiso de las decisiones de coberturaLos médicos y el personal de servicios clínicos de UnitedHealthcare toman decisiones respecto a losservicios de cuidado de la salud que usted recibe según la idoneidad del cuidado y los servicios y laexistencia de cobertura. Los médicos y el personal clínico que toman estas decisiones:

Ɣ No reciben recompensas específicamente por emitir decisiones de no cobertura (negación);Ɣ No ofrecen incentivos a médicos ni a ningún otro profesional de cuidado de la salud para

recomendar la subutilización inadecuada de los cuidados o servicios;yƔ No contratan, promueven o despiden a médicos ni a otras personas según la probabilidad, o la

aparente probabilidad, de que la persona vaya a apoyar o tienda a apoyar la negación debeneficios.

La mayoría de los grupos médicos (IPA) contratados/IPAs recibe un pago mensual acordado de nuestraparte para proveer servicios a los miembros. El pago mensual puede ser una cantidad en dólares fija porcada miembro o un porcentaje de la prima mensual del plan recibida por nosotros. El pago mensualtípicamente cubre los servicios profesionales provistos directamente por el grupo médico (IPA)contratado/IPA, y también puede cubrir ciertos servicios de referencia a un especialista. Algunos denuestros hospitales de la red reciben pagos mensuales similares a cambio de concertar servicioshospitalarios para los miembros. Otros hospitales reciben pagos mediante una tarifa por serviciodescontada o un cargo fijo por día de estadía en hospital.Cada año, nosotros y el grupo médico (IPA) contratado acordamos un presupuesto para el costo de losservicios cubiertos bajo el programa de todos los miembros del plan tratados por el grupo médicocontratado. Al término del año, el costo real de los servicios prestados durante el año se compara con elpresupuesto acordado. Si el costo real de los servicios es menor que el presupuesto acordado, el grupomédico (IPA) contratado tiene participación en los ahorros. El hospital de la red y el grupo médico oIPA contratado típicamente participan en programas por servicios hospitalarios similares a lo descritoanteriormente.El seguro contra pérdidas protege a los grupos médicos (IPA) y hospitales de la red contratados contrapérdidas financieras excesivas y ayuda a los proveedores con recursos para cubrir el tratamiento necesario.Ofrecemos protección limitadora de pérdidas a los grupos médicos (IPA) y hospitales contratados de lared que reciben pagos por capitación. Si alguno de los proveedores que reciben pagos por capitación noobtiene protección limitadora de pérdidas de nosotros, debe obtener dicho seguro de una compañía deseguros aceptable según nuestro criterio. Puede obtener información adicional sobre los acuerdos de


compensación si se pone en contacto con su grupo médico (IPA) contratado. Sin embargo, los términosy pagos de compensación específicos son confidenciales y no serán divulgados.

SECCIÓN 12 Evaluación de tecnologías

Revisamos con frecuencia nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para decidir si sonseguros y eficaces o no para los miembros. Los procedimientos y tecnologías nuevas que sean seguras yeficaces reúnen los requisitos para convertirse en servicios cubiertos. Si la tecnología se convierte en unservicio cubierto, quedará sujeta a todos los términos y condiciones del plan, incluida la necesidadmédica y los copagos, coaseguros, deducibles y otras contribuciones monetarias aplicables del miembro.Para determinar si vamos a cubrir un servicio, aplicamos pautas de tecnologías patentadas para revisardispositivos, procedimientos y medicamentos nuevos, incluidos los referentes a la salud conductual omental. Cuando la necesidad clínica exige una determinación rápida de la seguridad y eficacia de unatecnología nueva o aplicación nueva de una tecnología existente para un miembro individual, uno denuestros directores médicos toma una determinación médicamente necesaria basada en ladocumentación médica del miembro individual, la revisión de evidencia científica publicada, y, cuando espertinente, la opinión profesional de la especialidad pertinente de una persona con experiencia en latecnología.

SECCIÓN 13 Declaraciones del miembro

IEn ausencia de fraude, todas las declaraciones hechas por usted se considerarán declaraciones y nogarantías. Ninguna declaración anulará la cobertura ni reducirá los servicios cubiertos conforme a estaEvidencia de Cobertura ni se la usará como defensa de causa judicial a menos que esté expresada en unasolicitud por escrito.

SECCIÓN 14 Información disponible cuando se solicite

Como miembro del plan, tiene derecho a solicitar información con respecto a:Ɣ Cobertura general e información comparativa del planƔ Utilización de procedimientos de controlƔ Programas de mejoramiento de la calidadƔ Datos estadísticos de quejas formales y apelacionesƔ La situación financiera de UnitedHealthcare Insurance Company o de una de sus compañías

afiliadas


SECCIÓN 15 2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliado

2016 - Comunicación de fraude y abuso de un afiliadoCómo puede combatir el fraude en el cuidado de la saludNuestra compañía está comprometida a prevenir el fraude, el derroche y el abuso en los programas debeneficios de Medicare, y le pedimos su ayuda. Si identifica un posible caso de fraude, le pedimos quenos avise inmediatamente.Estos son algunos ejemplos de casos potenciales de fraude a Medicare:

Ɣ Un proveedor de cuidado de la salud, por ejemplo, un médico, una farmacia o una compañía dedispositivos médicos factura por servicios que nunca recibió.

Ɣ Un proveedor factura por un equipo diferente al que recibió.Ɣ Alguien usa la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener cuidado médico, recetas,

suministros o equipos.Ɣ Alguien factura por equipo médico de uso en el hogar después que el mismo ha sido devuelto.Ɣ Una compañía ofrece un plan de salud o de medicamentos de Medicare que no ha sido aprobado

por Medicare.Ɣ Una compañía utiliza información falsa para inducirlo de manera engañosa a inscribirse en un

plan de salud o de medicamentos de Medicare.Para denunciar un posible caso de fraude en un programa de beneficios de Medicare, llame alUnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP) Servicio al Cliente al 1-866-622-8054(TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.Esta línea directa le permite reportar casos de manera anónima y confidencial. Haremos todos losesfuerzos por mantener su confidencialidad. Sin embargo, si una agencia del cumplimiento de la leynecesita involucrarse en la investigación, no podemos garantizar su confidencialidad. Queremos que sepaque nuestra organización no tomará ninguna acción en contra de usted por reportar de buena fe un casopotencial de fraude.Asimismo, puede denunciar posibles casos de fraude en servicios médicos o de medicamentos recetadosante MEDIC (Contratista para la protección de la Integridad de Medicamentos de Medicare) alteléfono 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379) o ante el programa Medicare llamando directamente alteléfono 1-800-633-4427. El número de fax de Medicare es 1-717-975-4442 y el sitio web eswww.medicare.gov.Si desea más detalles para protegerse del fraude contra Medicare y conocer sugerencias para identificar ydenunciar fraude, visite www.stopmedicarefraud.gov. También puede pedir la guía titulada “ProtectingMedicare and You from Fraud” (Protección de Medicare y del usuario contra el fraude) llamando alteléfono que aparece anteriormente o visitando la sección “Fraud and Abuse” (Fraude y abuso) en el sitiowebwww.medicare.gov. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Un representante delServicio al Cliente lo atenderá para contestar sus preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

CAPÍTULO 12

Definiciones de palabras importantes

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP)Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes 12-1

CAPÍTULO 12: Definiciones de palabras importantes

Centro de Cirugía Ambulatoria – Un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que operaexclusivamente con el fin de suministrar servicios de cirugía para pacientes ambulatorios que norequieren estadía en hospital y cuya estadía en el centro no excede de 24 horas.Apelación – Una apelación es un recurso que usted utiliza si no está de acuerdo con nuestra decisión denegar una solicitud de cobertura por servicios de cuidado de la salud o medicamentos recetados o pagospor servicios o medicamentos que ya ha recibido. Usted también puede presentar una apelación si no estáde acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puedesolicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted piensa deberíarecibir. El capítulo 9 explica las apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación.Facturación del saldo – Cuando un proveedor (tal como un médico u hospital) factura a un pacientemás de la cantidad del costo compartido permitida por el plan. Como miembro de UnitedHealthcareDual Complete® RP (Regional PPO SNP), usted solo debe pagar la cantidad del costo compartidopermitido de nuestro plan cuando obtiene los servicios cubiertos por él. No permitimos a los proveedoresde la red la “facturación del saldo” o que le facturen más de la cantidad del costo compartido que su planindica que debe pagar. En algunos casos, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldoexcedente por los servicios cubiertos. Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red queno acepta asignaciones de Medicare, usted será responsable del costo compartido del plan, más ladiferencia que haya entre la cantidad que pagamos al proveedor y el cargo límite de Medicare.Período de beneficios – La forma en que Medicare Original mide su uso de los servicios de hospital y deun centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Un período de beneficiosempieza el día que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada. El período debeneficios termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidadoespecializado en un centro de enfermería especializada) por 60 días consecutivos. Si lo internan en unhospital o en un centro de enfermería especializada después de que ha terminado un período debeneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de cuidado para pacienteshospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios.Medicamento de marca – Medicamento recetado, fabricado y vendido por una compañía farmacéuticaque en un principio lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca tienen en la fórmula losmismos principios activos que un medicamento genérico. Sin embargo, los medicamentos genéricos sonfabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y normalmente no están disponibles hastadespués que haya vencido la patente del medicamento de marca.Etapa de cobertura de gastos médicos mayores – La etapa del beneficio de medicamentos de la Parte Den la que usted paga no paga copago o coaseguro por sus medicamentos después de que usted u otraspersonas calificadas han gastado, en su nombre, $4,850 en medicamentos cubiertos durante el añocubierto.Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) –La agencia federal que administra Medicare. El capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.


Estudio de investigación clínica – Un estudio de investigación clínica es una forma que tienen losmédicos y científicos para probar nuevos tipos de cuidado médico, como los resultados de unmedicamento nuevo para el cáncer. Para estos estudios solicitan la participación de voluntarios paraprobar los nuevos medicamentos o procedimientos de cuidados médicos. Este tipo de estudio es una delas etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a determinar si elnuevo método funciona y si es seguro.Coaseguro – Cantidad que posiblemente tenga que pagar por servicios o medicamentos recetadosdespués de pagar cualquier deducible. El coaseguro generalmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%).El coaseguro para los servicios dentro de la red se basa en tarifas negociadas contractualmente (cuandoestán disponibles para el servicio cubierto específico para el cual se aplica un coaseguro) o en el costopermitido de Medicare, dependiendo de nuestro acuerdo contractual por el servicio.Cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo – Esto es lo máximo que pagará en unaño por todos los servicios de la Parte A y Parte B tanto de proveedores de la red (preferidos) como deproveedores fuera de la red (no preferidos. Consulte el capítulo 4, sección 1.3 para obtener informaciónsobre su cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo.

Queja – El nombre formal de “presentar una queja” es “presentar una queja formal”. El proceso depresentación de quejas se usa solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemasrelacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe.Consulte también “Queja formal” en esta lista de definiciones.

Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios – Un centro que principalmenteprovee servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que provee una variedad deservicios, entre ellos, terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapiaocupacional y patología del lenguaje, y servicios de evaluación del ambiente en el hogar.Copago – Cantidad que posiblemente tenga que pagar como parte del costo de un servicio o suministromédico, como la consulta, consulta como paciente ambulatorio de un hospital o por un medicamentorecetado recetado. Un copago es una cantidad fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, quizás debapagar $10 o $20 por una consulta médica o medicamento recetado.Costo compartido – Las cantidades que el miembro paga luego de recibir los servicios o medicamentos.El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquiercantidad deducible que un plan imponga antes de cubrir servicios o medicamentos cubiertos; (2)cualquier cantidad de “copago” fijo que un plan requiere a cambio de un medicamento específico omedicamento; o (3) cualquier cantidad de “coaseguro”, un porcentaje de la suma total pagada por unservicio o medicamento, que un plan requiere a cambio de un medicamento específico o medicamento.Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido” cuando su médico le recete menos delsuministro para un mes completo de ciertos medicamentos y se requiere que usted haga un copago.Determinación de cobertura – Una decisión con respecto a si un medicamento recetado para usted estácubierto por el plan y la cantidad, si la hay, que debe pagar por la receta. Por lo general, si lleva su recetaa una farmacia y la farmacia le dice que no hay cobertura para su receta bajo su plan, eso no esdeterminación de cobertura. Usted debe llamar o escribir a su plan y solicitar una decisión formal acercade su cobertura. Las determinaciones de cobertura se llaman “decisiones de cobertura” en esta guía. En el


capítulo 9 se explican los pasos para solicitar una decisión de cobertura.Medicamentos cubiertos – Frase usada para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertospor nuestro plan.Servicios cubiertos – El término general que usamos en esta Evidencia de Cobertura para referirnos atodos los servicios de cuidado de la salud y suministros que están cubiertos por nuestro plan.Cobertura acreditable de medicamentos recetados – La cobertura de medicamentos recetados (porejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto comola cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo decobertura cuando cumplen los requisitos para Medicare, generalmente mantienen esa cobertura, sin tenerque pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados deMedicare.Cuidado de custodia – El cuidado personal prestado en un asilo de convalecencia, centro de cuidadospaliativos o en otras instalaciones cuando usted no necesita cuidado médico especializado o cuidado deenfermería especializada. El cuidado de custodia es el cuidado personal prestado por personas sinexperiencia ni capacitación profesional, por ejemplo, ayuda en las actividades de la vida diaria comobañarse, vestirse, alimentarse, subir y bajar de una cama o silla, desplazarse y usar el baño. Tambiénpuede incluir el tipo de cuidados relacionados con la salud que la mayoría de las personas hacen ellosmismos, como usar gotas de ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia.Servicio al Cliente – Departamento dentro de nuestro plan encargado de responder a sus preguntasacerca de su membresía, beneficios, quejas, y apelaciones. Vea el capítulo 2 para información acerca decómo comunicarse con el Servicio al Cliente.Tarifa diaria de costo compartido – Es posible que se aplique una “tarifa diaria de costo compartido”cuando su médico le recete menos del suministro para un mes completo de ciertos medicamentos y serequiere que usted haga un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es el copago dividido entre elnúmero de días de un suministro mensual. Este es un ejemplo: Si su copago por el suministro mensualde un medicamento es de $30, y el suministro para un mes en su plan es de 30 días, su “tarifa diaria decosto compartido” es de $1 por día. En otras palabras, usted paga $1 por cada día de suministro cuandosurte su receta.El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento está en dosis oral sólida (p. ej. unatableta o cápsula) cuando se despacha por un suministro de menos de 30 días de conformidad con la leyaplicable. Los requisitos del costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes:1. Dosis orales sólidas de antibióticos.2. Dosis orales sólidas que se suministran en su recipiente original o en su empaque original a fin deayudar a los pacientes con el cumplimiento.Deducible – Cantidad que usted debe pagar para recibir cuidado de la salud o recetas antes de quenuestro plan empiece a efectuar los pagos.Cancelación de inscripción – El proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación deinscripción puede ser voluntaria (su decisión personal) o involuntaria (no por decisión personal).Cargo de suministro – un cargo que se aplica cada vez que se surte un medicamento cubierto para pagar


el costo de surtir una receta. El cargo de suministro cubre costos como, por ejemplo, el tiempo delfarmacéutico para preparar y envasar la receta.Personas con elegibilidad doble: – persona con derecho de recibir cobertura de Medicare y Medicaid.Equipo médico duradero – Cierto equipo médico solicitado por razones médicas. Ejemplos sonandadores, sillas de ruedas o camas de hospital.Cuidado de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) otorgados por un proveedor calificado paraprestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condición de salud deemergencia.Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) y divulgación de información – Estedocumento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusulasadicionales, u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, nuestras responsabilidades, susderechos y sus responsabilidades como miembro de nuestro plan.Excepción – Tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamentoque no está en el formulario del patrocinador del plan (una excepción del formulario) u obtener unmedicamento no preferido a un nivel preferido de costo compartido más bajo (una excepción de nivel).También puede solicitar una excepción si su patrocinador del plan requiere que trate otro medicamentoantes de recibir el que está solicitando, o si el plan limita la cantidad o dosis del medicamentos que estásolicitando (una excepción de formulario).Ayuda Adicional – Programa de Medicare para ayudar a que personas con ingresos y recursos limitadospaguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas, losdeducibles y el coaseguro.Medicamento genérico – Medicamento genérico – Medicamento recetado que ha sido aprobado por laAdministración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration,FDA), ya que contiene los mismos principios activos que un medicamento de marca. Generalmente, unmedicamento genérico funciona de manera similar a un medicamento de marca, pero usualmente cuestamenos.Queja formal – Tipo de queja que puede presentar acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedoreso farmacias, de la red, incluidas las quejas relacionadas con la calidad del cuidado recibido. Este tipo dequeja no tiene que ver con cobertura ni disputas de pago.Auxiliar de cuidado de salud a domicilio – Un auxiliar de cuidado de salud a domicilio provee serviciosque no necesitan la especialidad de un terapeuta o una enfermera registrada; por ejemplo, ayuda con elcuidado personal (es decir, bañarse, usar el baño, vestirse, o llevar a cabo ejercicios recetados). Losasistentes de salud a domicilio no tienen que tener una licencia de enfermero(a) o proveer terapia.Cuidado de la salud a domicilio – Cuidado de enfermería especializada y ciertos otros servicios decuidado de la salud que usted recibe en su domicilio para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Losservicios cubiertos se listan en la Tabla de Beneficios en el capítulo 4, sección 2.1 bajo el título “Cuidadode la salud a domicilio”. Si necesita servicios de cuidado de la salud a domicilio, nuestro plan cubrirádichos servicios para usted siempre y cuando se cumplan los requisitos de cobertura de Medicare. Estoscuidados pueden incluir los servicios de un auxiliar de cuidado de salud a domicilio si los servicios son


parte del plan de cuidado de la salud a domicilio para el cuidado de su enfermedad o lesión. No estáncubiertos a menos que usted también reciba un servicio de enfermería especializada. Los servicios decuidado de la salud a domicilio no incluyen los servicios de limpieza de la casa, acuerdos de servicios decomidas o cuidado de enfermería a domicilio a jornada completa.Centro de cuidados paliativos – Un afiliado con una expectativa de vida de 6 meses o menos tienederecho a elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos proveerle una lista decentros de cuidados paliativos en su zona geográfica. Si elige un centro de cuidados paliativos y continúapagando las primas, todavía es miembro del plan. Todavía puede obtener todos los serviciosmédicamente necesarios al igual que los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro decuidados paliativos le proveerá el tratamiento especial que necesita por su condición.Cuidados paliativos – Forma especial de dar cuidado a pacientes con enfermedades terminales y deproveer asesoramiento a sus familias. Los cuidados paliativos son cuidados físicos y asesoramiento dadospor un equipo de personas que son parte de una agencia pública o una compañía privada certificada porMedicare. Según la situación, este cuidado puede darse a domicilio, en un centro de cuidados paliativos,hospital o asilo de convalecencia. El cuidado en un centro de cuidados paliativos tiene el propósito deayudar a los pacientes durante los últimos meses de vida otorgando para ello bienestar y alivio del dolor.El enfoque está en el cuidado, no en la mejoría total. Para obtener más información acerca de loscuidados paliativos visite www.medicare.gov y bajo “Search Tools” elija “Find a Medicare Publication”(Encontrar una Publicación de Medicare) para ver o descargar la publicación “Medicare HospiceBenefits” (Beneficios de Cuidados Paliativos de Medicare). O bien, llame al (1-800-633-4227). Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de lasemana.Estadía como paciente hospitalizado – Una estadía en hospital cuando ha sido internado formalmenteen el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital por unanoche, todavía se le considerará como “paciente ambulatorio”.Cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income-Related Monthly AdjustmentAmount, IRMAA) – Si sus ingresos son mayores que una cantidad determinada, usted pagará unacantidad adicional además de su prima mensual del plan. Por ejemplo, las personas con ingresossuperiores a $85,000.00 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000.00 deben pagar unaprima mayor por la cobertura de la Parte B (seguro médico) y por la cobertura de medicamentosrecetados de Medicare. Esta cantidad adicional se llama cantidad de ajuste mensual relacionada con elingreso. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectadas, así que la mayoría no pagará unaprima más alta.Asociaciones de médicos independientes (Independent Practitioner Associations, IPA) – Médicosindependientes y grupos médicos contratados por el plan para proveer servicios médicos, y hospitalescontratados para proveer servicios a los miembros. Los grupos médicos (o IPA) contratados a su vezemplean o hacen contratos con médicos individuales. (Consulte el capítulo 11, sección 10)Límite de cobertura inicial – El límite máximo de cobertura durante la etapa de cobertura inicial.Etapa de cobertura inicial – Esta es la etapa antes de que los gastos totales de medicamentos, incluidaslas cantidades que pagó y las que el plan ha pagado en su nombre del año hayan alcanzado $3,310.


Período de inscripción inicial – Cuando usted reúne los requisitos por primera vez para recibirMedicare, el período cuando puede inscribirse en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Por ejemplo, sireúne los requisitos para la Parte B al cumplir 65 años, su período de inscripción inicial es el período de 7meses que empieza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65años, y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red – Lo máximo que usted pagará porservicios cubiertos de la Parte A y Parte B que recibió de los proveedores (preferidos) de la red. Despuésde alcanzar este límite, no tendrá que pagar nada cuando obtenga servicios cubiertos de proveedores de lared durante el resto del año del contrato. Sin embargo, hasta que alcance la cantidad combinada degastos directos de su bolsillo, debe continuar pagando su costo compartido cuando recibe cuidados de unproveedor fuera de la red (no preferido). Consulte el capítulo 4, sección 1.3 para obtener informaciónsobre su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red.Plan para personas de necesidades especiales institucional – Un plan para personas con necesidadesespeciales que inscribe a personas que reúnen los requisitos y residen continuamente o se espera queresidan continuamente durante 90 días o más en un centro de atención a largo plazo. Estos centros decuidado a largo plazo pueden incluir un centro de enfermería especializada; un centro de enfermería; uncentro de cuidado intermedio para las personas con retardo mental; o un centro psiquiátrico parapacientes hospitalizados. Un plan para personas con necesidades especiales institucional, que atiende aresidentes Medicare de centros de cuidado a largo plazo, debe tener un acuerdo contractual con (o serdueño y operar) el centro de cuidados a largo plazo específico.Plan Institucional de Necesidades Especiales (Institutional Equivalent Special Needs Plan, SNP)Equivalente – Un plan para personas con necesidades especiales de una institución que inscribe apersonas de la comunidad que reúnen los requisitos pero requieren un nivel de cuidado institucionalbasado en una evaluación del Estado. La evaluación debe hacerse utilizando la misma herramienta deevaluación de nivel de cuidado del Estado respectivo y debe ser administrada por una entidad diferente ala organización que ofrece el plan. Este tipo de plan para personas con necesidades especiales puederestringir la inscripción solamente para personas que residan en un centro de residencia asistida (AssistedLiving Facility, ALF) contratado, si fuera necesario asegurar la entrega uniforme de cuidadosespecializados.Multa por inscripción tardía – Cantidad agregada a su prima mensual de cobertura de medicamentosrecetados de Medicare si no tiene cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio,tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) por un período continuo de63 días o más. Usted paga esta cantidad mayor mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare.Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos delplan de medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía.Si en algún momento pierde el subsidio por bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe mantenercobertura de la parte D o podría estar sujeto a la multa por inscripción tardía si elige inscribirse en la PrteD en el futuro.Lista de medicamentos cubiertos (Formulario, o Lista de medicamentos) – Lista de medicamentosrecetados cubiertos por el plan. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con laayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye a los medicamentos de marca y genéricos.


Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS) – Consulte Ayuda AdicionalCargo máximo (cargo límite) – En el plan Medicare Original, la cantidad más alta de dinero quemédicos y proveedores de cuidado médico que no aceptan asignaciones pueden cobrarle por un serviciocubierto.. El cargo límite es 15% más de la cantidad aprobada de Medicare. El cargo límite solamente seaplica a ciertos servicios y no se aplica a suministros o equipos.Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo – La cantidad máxima que usted paga durante el añocalendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Las cantidades que usted pagacorrespondientes a las primas del plan, primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y medicamentosrecetados no se consideran parte de la cantidad máxima de costos directos de su bolsillo. (Nota: Puestoque nuestros miembros también obtienen asistencia de Medicaid, rara vez algún miembro alcanza estemáximo de gastos directos de su bolsillo.) Consulte el capítulo 4, sección 1.3 para obtener informaciónsobre su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo.

Medicaid (o asistencia médica) – Programa estatal y federal unificado que ayuda con los costos médicosa algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de unestado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidado médico están cubiertos si califica para Medicare yMedicaid. Vea el capítulo 2, sección 6, para información sobre cómo comunicarse con Medicaid en suestado.Emergencia médica – Se presenta una emergencia médica cuando usted o cualquier otra personaprudente con un conocimiento común de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas que requierencuidado médico inmediato para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o de la función de unaextremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor intenso o unacondición de salud que empeora rápidamente.Indicación médicamente aceptada – Uso de un medicamento que está aprobado por la Administraciónde Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) orespaldado por ciertos libros de referencia. Vea el capítulo 5, sección 3 para obtener más informaciónsobre una indicación médicamente aceptada.Médicamente necesario – Significa que los servicios, suministros o medicamentos se necesitan paraprevenir, diagnosticar o tratar su condición de salud y cumplen los criterios aceptados de la profesiónmédica.Medicare – Programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, para ciertas personasmenores de 65 años con ciertas discapacidades, y para personas con Enfermedad Renal en EtapaTerminal (generalmente aquellos con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o untrasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través deMedicare Original, un Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of All-inclusiveCare for the Elderly, PACE) o un plan de Medicare Advantage.Plan Medicare Advantage (MA) – Algunas veces llamado Parte C de Medicare. Plan ofrecido por unacompañía privada que tiene un contrato con Medicare para proveerle todos sus beneficios de la Parte A yla Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un Plan HMO, PPO, Privado deTarifa por Servicio (Private Fee-for-Service, PFFS), o un plan tipo Cuenta de Ahorro para Gastos


Médicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare. Cuando está inscrito en un plan MedicareAdvantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través de dicho plan, y no se pagan bajo MedicareOriginal. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D deMedicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman planes Medicare Advantagecon cobertura de medicamentos recetados. Cualquiera que tenga la Parte A y la Parte B de Medicarereúne los requisitos para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área,excepto personas con enfermedad renal en etapa final (a no ser que se apliquen ciertas excepciones).Costo permitido de Medicare – Precio máximo de un servicio para fines de reembolso conforme aMedicare Original.Programa de descuento para el período sin cobertura de Medicare – Un programa que proveedescuentos – que abarcan a la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D – a losafiliados de la Parte D que han alcanzado la Etapa sin cobertura y que no reciben el programa AyudaAdicional. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno Federal y ciertas compañíasfarmacéuticas. Por esta razón, gran parte, pero no todos, los medicamentos de marca tienen undescuento.Servicios cubiertos por Medicare – Servicios cubiertos por la Parte A y por la Parte B de Medicare.Todos los planes de salud de Medicare, incluido el nuestro, deben cubrir todos los servicios que cubrenlas Partes A y B de Medicare.Plan de salud Medicare – Un plan de salud Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene uncontrato con Medicare para proveer todos los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas conMedicare inscritas en el plan. Esta expresión incluye todos los planes Medicare Advantage, planesMedicare Cost, programas de demostración o piloto y programas de cuidado integral para personasmayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE).Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro para ayudar apagar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunossuministros sin cobertura bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.Póliza Medigap (Seguro complementario de Medicare) – Seguro complementario de Medicarevendido por compañías de seguros privadas para cubrir la falta de cobertura en Medicare Original. Laspólizas de seguro Medigap solamente son válidas con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantageno es una póliza de seguro Medigap.)Miembro (Miembro de nuestro plan o “Miembro del plan”) – Persona con Medicare que reúne losrequisitos para obtener servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha sidoconfirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & MedicaidServices, CMS).Red – Los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otrasinstalaciones o proveedores de cuidado médico que tienen un contrato con nosotros para proveerservicios cubiertos a nuestros miembros y para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido delplan como pago total. (Vea el capítulo 1, sección 3.2)Farmacia de la red – A Farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios demedicamentos recetados. Las llamamos farmacias de la red porque tienen un contrato con nuestro plan.


En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se surten en una de nuestrasfarmacias de la red.Proveedor de la red – Proveedor es el término general que usamos para médicos, otros profesionales decuidado de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud con licencia o certificación deMedicare y del estado para proveer servicios de cuidado de la salud. Les llamamos “proveedores de lared” si tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestros pagos como pago total, y en algunoscasos para coordinar así como para proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestroplan paga a los proveedores de la red basado en los acuerdos que tiene con los proveedores o si losproveedores aceptan proveerle los servicios cubiertos por el plan. También nos referimos a losproveedores de la red como proveedores del plan.Determinación de la organización – El plan Medicare Advantage ha tomado una determinación de laorganización cuando toma una decisión con respecto a si los servicios están cubiertos o cuánto debepagar usted por suministros o los servicios cubiertos. El proveedor o el centro de la red del plan MedicareAdvantage también ha tomado una determinación de la organización cuando le proporciona unsuministro o servicio, o le refiere a un proveedor fuera de la red para recibir ese suministro o servicio. Lasdeterminaciones de la organización se llaman decisiones de cobertura en esta guía. En el capítulo 9 seexplican los pasos para solicitar una decisión de cobertura.Original Medicare (“Medicare Tradicional” o Medicare de “tarifa por servicio”) – El gobierno ofreceMedicare Original, no un plan de salud privado como planes Medicare Advantage y planes demedicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagando amédicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud cantidades de pago establecidas por elCongreso. Puede acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepteMedicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare,y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y Parte B(seguro de salud) y está disponible en todas partes de los Estados Unidos.Farmacia fuera de la red – Farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proveermedicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura,la mayoría de los medicamentos obtenidos en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestroplan a no ser que se apliquen ciertas condiciones.Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red – Un proveedor o centro con el cual no hemosacordado coordinar o prestar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedoresfuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad ni son operados por nuestroplan o que no están bajo contrato para proveer los servicios cubiertos a usted. El uso de proveedores oinstalaciones fuera de la red se explica en esta guía en el capítulo 3.Gastos directos de su bolsillo – Vea la definición de “costo compartido” indicada anteriormente. Elrequisito que tiene el miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también sellama requisito de gasto directo del bolsillo del miembro.Plan PACE – Un Plan PACE (Programa de Cuidado Médico con Todo Incluido para Ancianos)combina servicios médicos, sociales y de cuidados a largo plazo para ayudar a personas débiles amantenerse independientes y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un asilo de


convalecencia) el mayor tiempo posible, mientras reciben los cuidados médicos de alta calidad quenecesitan. Las personas inscritas en planes PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a travésdel plan. PACE no está disponible en todos los estados. Si desea saber si se ofrece PACE en su estado,comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos aparecen impresos en la cubiertaposterior de esta guía).La Parte C – vea “Plan Medicare Advantage (MA)”.Parte D – El programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para hacermás fácil la referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados deMedicare como Parte D.)Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte D. Podemosofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D. (Vea su formulario para una lista específica de losmedicamentos cubiertos.) Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por elCongreso y no están cubiertos como medicamentos de la Parte D.Plan de organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) – Unaorganización de proveedores preferidos es un plan de Medicare Advantage que tiene una red deproveedores contratados, los cuales han acordado tratar a los miembros del plan por una cantidad depago específica. Un plan PPO tiene que cubrir todos los beneficios del plan ya sea si se reciben deproveedores de la red o fuera de la red. El costo compartido del miembro por lo general será puede sermás alto si recibe los beneficios del plan de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límiteanual para los gastos directos de su bolsillo por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) yun límite más alto de costos totales directos de su bolsillo combinados por servicios recibidos deproveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).Prima – El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de cuidado de la salud porcobertura de salud o de medicamentos recetados.

Proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) – Su proveedor de cuidado primario esel médico u otro proveedor que usted ve primero para la mayoría de sus problemas de salud. Se aseguraque usted reciba el cuidado médico que necesita para mantenerlo saludable. Puede hablar con otrosmédicos y proveedores de cuidado médico sobre su salud y referirlo a especialistas. En muchos planes desalud Medicare, usted debe ver a su proveedor de cuidado primario antes de ver a cualquier otroproveedor de cuidado médico. Vea el capítulo 3, sección 2.1, para obtener información sobre losproveedores de cuidado primario.Autorización previa – Aprobación adelantada para obtener servicios o ciertos medicamentos que puedeno no estar en nuestro formulario. En la parte de la red de un plan PPO, algunos servicios médicos dentrode la red están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorizaciónprevia” de nuestro Plan. En un plan PPO, usted no necesita autorización previa para obtener serviciosfuera de la red. Los servicios cubiertos que requieren autorización previa están marcados en la Tabla debeneficios médicos en el capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otroproveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nosotros. Los medicamentos cubiertos quenecesitan autorización previa están marcados en el formulario.

Prótesis y ortopedia – Son dispositivos médicos solicitados por su médico u otro proveedor de cuidado


de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, abrazaderas para espalda y cuello; extremidadesartificiales; ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una función o parte del cuerpo,como suministros para ostomía y tratamientos de nutrición enteral y parenteral.

Proveedores – Médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que el estado certifica para proveercuidado y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye a hospitales y otras instalacionesde cuidado médico.Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO) –Grupo de médicos en ejercicio de su profesión y de otros expertos en cuidado médico que recibenremuneración del gobierno federal para verificar y mejorar el cuidado médico dado a los pacientes deMedicare. Vea el capítulo 2, sección 4, para la información sobre cómo comunicarse con la QIO de suestado.Límites de cantidad – Herramienta administrativa diseñada para limitar el uso de medicamentosseleccionados por su calidad, seguridad o razón de utilización. Los límites pueden ser en relación a lacantidad de medicamento que cubrimos por cada receta o a un período de tiempo definido.Servicios de rehabilitación – Entre estos servicios se incluyen terapia física, terapia del lenguaje, yterapia ocupacional.Área de servicio – Zona geográfica donde recetados acepta miembros si limita la membresía según ellugar de residencia del miembro. En el caso de los planes que limita los médicos y hospitales que puedevisitar, por lo general es la zona donde puede recibir servicios de rutina (que no son de emergencia). Elplan puede cancelar su inscripción si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan.Cuidado en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) – Cuidado deenfermería especializada y servicios de rehabilitación provistos de manera diaria y continua en un centrode enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidado en un centro de enfermería especializadaincluyen terapia física o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un médico oenfermera graduada.Plan para personas con necesidades especiales – Un tipo especial de Plan Medicare Advantage queprovee un cuidado médico con mayor enfoque en grupos específicos de personas, como aquellos quetienen Medicare y Medicaid, que residen en un asilo de convalecencia, o que tienen ciertas condicionesmédicas crónicas.Terapia escalonada – Herramienta de utilización con la que usted primero prueba otro medicamentopara tratar su condición de salud antes de que reciba cobertura del medicamento recetado inicialmentepor su médico.

Seguro de ingreso complementario (Supplemental Security Income, SSI) – Un beneficio mensualpagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos,o que tienen 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios de SeguroSocial.Servicios requeridos de urgencia – Los servicios requeridos de urgencia son el cuidado prestado paratratar una enfermedad, lesión o condición de salud no prevista, que no es de emergencia, y que requierecuidado médico inmediato. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de


la red o por proveedores fuera de la red si los proveedores de la red están temporalmente indisponibles oinaccesibles.

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UnitedHealthcare Dual Complete® RP (Regional PPO SNP) Servicio alCliente:

Llame al 1-866-622-8054Las llamadas a este número son gratis. de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de lasemanaEl Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de idiomas parapersonas que no hablan inglés.

TTY 711Las llamadas a este número son gratis. de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de lasemana

Escriba a PO Box 29675Hot Springs, AR 71903-9675

Sitio web www.UHCCommunityPlan.com

Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de SaludEl Programa Estatal de Ayuda con el Seguro Médico (SHIP) es un programa estatal que recibefondos del gobierno federal para dar asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales a losmiembros de Medicare.

Se puede comunicar con el programa SHIP de su estado al teléfono indicado en la sección 3 delcapítulo 2 de la Evidencia de Cobertura.

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