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Manejo del eritema nodoso en UrgenciasJ. A. MUÑOZ AVILA*, E. I. GARCÍA CRIADO**, A. BERLANGO JIMÉNEZ*, J. M. CALDERÓN DE LA BARCA GÁZQUEZ*,F. J. MONTERO PÉREZ*, L. M. JIMÉNEZ MURILLO***

*Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias porla Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba. **Médico del S.E.U. del Ambulatorio de la Avda. de América. Córdoba. Máster enMedicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba. ***Coordinador del Servicio de UrgenciasHospitalario del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba y del S.E.U. de Córdoba. Máster en Medicina de Urgencias y Emergenciaspor la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba.

■ Concepto

Paniculitis es el término utilizado para designar una se-rie de procesos de presentación dermatológica, en los quela inflamación se localiza en el tejido celular subcutáneo.Su presentación clínica típica son nódulos que se localizande forma preferente en las extremidades inferiores.

■ ClasificaciónSe clasifican sobre la base de su estudio clínico e his-

tológico.El diagnóstico puede ser clínico, aunque en la mayo-

ría de los casos es necesario el estudio histológico parasu correcta clasificación.

La paniculitis septal es aquella en la que la inflama-ción del panículo se localiza inicialmente en los septos.

Se llama paniculitis lobulillar cuando la inflamación selocaliza inicialmente en el lobulillo graso.

Pueden existir formas mixtas.

■ Eritema nodosoEs una paniculitis septal. Descrita por Willan en 1798.Se trata de un síndrome plurietiológico caracterizado

por brotes de nódulos cutáneos inflamatorios y doloro-sos que afectan de forma predominante a la superficiepretibial de las extremidades inferiores, con menor fre-cuencia se localizan en muslos y antebrazos. La remisiónde las lesiones ocurre en 1-6 semanas sin dejar cicatri-ces ni atrofia residual.

Se distinguen varias formas clínicas:a) Eritema nodoso típico.b) Eritema nodoso migratorio.c) Eritema nodoso crónico.d) Paniculitis subaguda migratoria.

■ ClínicaLos nódulos son de aparición aguda, bilaterales, simé-

tricos y múltiples, sobreelevados, eritematosos y doloro-sos, su tamaño oscila entre 0,5 a 5 cm, irregulares, en nú-mero variable desde una lesión única hasta 20-30 lesiones.Se localizan con preferencia en áreas pretibiales, pero enocasiones pueden afectarse el pie, nalgas o muslos (Figura1), y las superficies de extensión de antebrazos; excepcio-nalmente aparecen en tronco, región cervical y cara. Esmuy característico la escasa movilidad sobre planos pro-fundos, por estar adheridos a dermis e hipodermis.

Semergen 24 (5): 395-398.

A. Paniculitis septal racional1. Eritema nodoso típico.2. Eritema nodoso migratorio.3. Eritema nodoso crónico.4. Paniculitis subaguda migratoria.

B. Paniculitis septal asociada1. Esclerodermia.2. Fascitis Eosinofílica.

C. Paniculitis lobulillar reaccional1. Eritema Indurado de Bazin.2. Vasculitis Nodular.

D. Paniculitis mixta asociada a lupus

E. Otras paniculitis1. Asociada enfermedad pancreática.2. Traumática.3. Del recién nacido.4. Facticia.5. Asociada a déficit de alfa-1-antitripsina.

TABLA IClasificación de las paniculitis

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Las lesiones son de color rojo brillante en su faseinicial, en días sucesivos y de forma muy característicalos nódulos evolucionan de modo similar a un hemato-ma, adquiriendo progresivamente una coloración rojizaoscura, amarillenta, verdosa y azulada, los nódulos conti-núan apareciendo durante 8-10 días o más. La resolu-

ción se alcanza en un plazo de 1-3 semanas, pudiendodejar una discreta hiperpigmentación residual, pero noprovocan ulceración ni atrofia, es típico su carácter reci-divante, sufriendo el enfermo varios brotes.

Suele existir participación articular, con artralgias enel 80%, de localización tobillos y rodillas, siendo infre-cuente la artritis.

Puede acompañarse de manifestaciones de tipo gene-ral, cefalea, malestar general y fiebre poco elevada, alinicio del cuadro; con edema y dolor en extremidadesinferiores, de forma espontánea y a la palpación.

La edad más frecuente de aparición es entre los 15 y30 años, con predominio del sexo femenino, aunque enfunción de la etiología.

El inicio de la primavera y final del invierno tienen laincidencia más frecuente (75%) de los casos, y es menosfrecuente en verano.

■ EtiopatogeniaSe trata de una respuesta cutánea de hipersensibili-

dad frente a determinados antígenos, en la que se veimplicada tanto la inmunidad humoral como celular.

Las alteraciones histológicas se localizan en los septos, enlos vasos de los septos y en las zonas paraseptales del lobulillo.

La inflamación vascular afecta a las venas (trombofle-bitis), en un 40% de los casos, la pared del vaso estáatravesada por polimorfonucleares y hematíes, que pue-de llegar a su destrucción y trombosis. También puedehaber infiltración de linfocitos.

La proliferación endotelial y separación de la láminamuscular de las paredes por un infiltrado mixto de linfo-citos, histiocitos y polimorfonucleares que suelen evolu-cionar hacia la formación de un granuloma, con respues-ta fibroblástica y aparición de células gigantes; siendo elfinal del proceso la formación de la fibrosis.

Los granulomas de Miescher, histiocitos organizadosradialmente que forman un micronódulo, se localizan enlos septos y a veces en zona paraseptal.

La forma más típica es la infiltración linfocítica que se extien-de desde zonas perivasculares y septales, y que invade las venas.

La inmunofluorescencia directa muestra depósitos deIgM y de complemento en las paredes de los vasos delas lesiones tempranas.

■ EtiologíaPrincipales causas conocidas de eritema nodoso

a) Enfermedades infecciosas1. Estreptococo betahemolítico.

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Figura 1. Nódulos pretibiales, bilaterales y simétricos típicos deeritema nodoso por estreptococo betahemolítico.

Figura 2. Nódulo solitario en región pretibial de eritema nodoso poringesta de anovulatorios.

2. Tuberculosis.3. Yersinia enterocolítica.4. Difteria.5. Meningococia.6. Estafilococia.7. Salmonelosis.8. Leptospirosis.9. Lepra.10. Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae).11. Micosis superficiales: Trichophyton; y profundas:

Blastomicosis, Coccidiomicosis, y Histoplasmosis.12. Clamidias: Linfogranuloma venéreo y Psitacosis.13. Virus: Mononucleosis, Citomegalovirus y Hepatitis B.b) Fármacos1. Sulfamidas.2. Bromuros.3. Yoduros.4. Antibióticos: Penicilinas, ampicilina, cefalosporinas,

estreptomicina, tetraciclinas, etc.5. Anticonceptivos: Etinilestradiol y noretinodrel (Figura 2).6. Salicilatos.7. Barbitúricos.8. Codeína.9. Fenacetinas.c) Embarazod) Sarcoidosis. (Síndrome de Löfgren).e) Enfermedad inflamatoria intestinal crónica1. Colitis Ulcerosa.2. Enfermedad de Crohn.f) Enfermedad de Behçetg) Lupus eritematoso sistémicoh) Panarteritis nodosai) Linfomasj) Idiopático

■ Pruebas complementariasa) Laboratorio:– Hematimetría, fórmula, recuento y VSG.– Pruebas de función hepática y renal.– Proteinograma.– Calcio y fósforo.b) Radiografía de tóraxc) Pruebas serológicas:– ASLO.– Yersinia.– Toxoplasma.d) Cultivos:– Frotis faríngeo (Estreptococo).– Baciloscopias y C. Löwenstein (M. tuberculosis).– Coprocultivo (Yersinia).

– Estudios virológicos.e) Reacción de Mantouxf) Test de embarazog) Otras pruebas complementarias, se solicita-

rán en función de la etiología que se sospeche.

■ Diagnóstico diferencialEl eritema nodoso tiene una presentación clínica tan

característica que suele plantear pocos problemas en sudiagnóstico.

En primer lugar deberá diferenciarse de las contusio-nes pretibiales, no siendo difícil si existe el antecedentetraumático.

Algunas vasculitis sistémicas pueden confundirse,aunque por la forma de presentación, el tipo de lesio-nes, su localización, la clínica sistémica acompañante ysu evolución ayudan a su diagnóstico diferencial.

Los gomas luéticos son lesiones crónicas, asimétricasy con tendencia a ulcerarse centralmente.

Otras paniculitis, especialmente la paniculitis nodularsistémica, que se asocia a pancreatitis y neoplasia pan-creática, en estos casos los nódulos son móviles y pue-den sufrir ulceración, que junto a los datos de la enfer-medad de base ayuda a su diagnóstico.

El eritema indurado de Bazin tiene un curso crónico,con predilección por las pantorrillas y con tendencia aulcerarse.

El término eritema nodoso leproso se ha usado deforma desafortunada para describir la reacción leprosade la lepra lepromatosa, que no es clínica, ni histológica-mente un eritema nodoso, y suele estar inducido por laquimioterapia (sulfonas).

■ Curso y pronósticoEl curso evolutivo del E.N. suele ser autolimitado,

con una duración de 1-3 semanas en el 65% de los ca-sos. Las recidivas son frecuentes, sobre todo si el pa-ciente reanuda su vida normal demasiado pronto o sepone en contacto de nuevo con el agente etiológico. Só-lo el E.N. asociado a la tuberculosis tiene un pronósticomenos favorable.

■ TratamientoDebe ser etiológico siempre que pueda demostrarse

la causa responsable. El pronóstico y tratamiento seráen función de la enfermedad de base.

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El tratamiento sintomático se basa en:a) Reposo en cama con elevación extremidades infe-

riores y vendajes.b) AINES: Salicilatos (3 g/día), indometacina (50 mg/8 horas).c) Colchicina.d) Yoduro potásico: (300-900 mg/día, 20 gotas c/8

horas), si no hay respuesta en 48 horas a los AINES.e) Corticoides, no son aconsejables, no acortan la

enfermedad, y presentan con frecuencia recurrencias alsuprimirlos; sólo se deben utilizar en casos rebeldes alas medidas anteriores, y habiendo descartado previa-mente las enfermedades infecciosas.

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Correspondencia: José A. Muñoz Ávila. C/Poeta Juan Ramón Jimé-nez, n.º 7. 14012 Córdoba.