TEKS

1

PNEUMONIA VIRUS

I Ketut Agus Somia

Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar

LATAR BELAKANG

Virus merupakan salah satu penyebab pneumonia yang sering

dijumpai pada anak-anak, frekuensinya menurun pada usia dewasa muda

sampai pertengahan, kemudian meningkat lagi pada usia lanjut. Insiden

pneumonia karena virus pada orang dewasa akhir-akhir ini cendrung

meningkat, oleh karena meningkatnya jumlah orang dengan berbagai

penyakit-penyakit kronis dan comorbiditas yang lain, serta semakin

berkembangnya tehnik diagnostic identifikasi virus. Pada penelitian

metaanalisis, dijumpai virus sebagai penyebab pneumonia komunitas

dewasa sebesar 24.5% (95% CI 21.5–27.5%; I2=92.9%).1 Sedangkan

pneumonia viral di rumah sakit sekitar 51.8% terjadi pada pasien

immunocompromise. 29,6 % pneumonia viral di rumah sakit dijumpai

merupakan co-infeksi saluran nafas, yang paling banyak adalah co-infeksi

dengan bacterial (57.6%), Viral co-infeksi antara HSV, CMV, atau keduanya

(33.3%). fungal (16.7%) dan co-infeksi lainnya (7.1%)2

Secara klinis sulit

membedakan antara pneumonia bakterial dan virus, namun petunjuk-

TEKS

2

petunjuk epidemiologis dan klinis tertentu dapat membantu kewaspadaan

klinisi terhadap diagnosis pneumonia karena virus.

ETIOLOGI

Sekitar 8.6% sampai 56.2% pneumonia yang di dapat di komunitas

disebabkan oleh virus.1 Virus RNA maupun DNA dapat menyebabkan

pneumonia. Beberapa family virus yang dapat menyebabkan pneumonia

adalah sebagai berikut:3

Adenoviridae: adenoviruses

Coronaviridae (coronaviruses) : SARS, MERS

Bunyaviridae (arboviruses): Hantavirus

Orthomyxoviridae (orthomyxoviruses): Influenza virus

Paramyxoviridae (paramyxoviruses): Parainfluenza virus (PIV),

respiratory syncytial virus (RSV), human metapneumovirus (hMPV),

measles virus

Picornaviridae (picornaviruses): Enteroviruses, coxsackievirus,

echovirus, enterovirus 71, rhinovirus

Reoviridae: rotavirus

Beberapa anggota family herpesviridae, merupakan patogen penyebab

pneumonia pada individu dengan defek imunitas seluler yaitu:

Teks

3

Herpes simplex virus 1 (HSV-1) and herpes simplex virus 2 (HSV-2

Herpesvirus 6, herpesvirus 7, and herpesvirus 8

Varicella-zoster virus (VZV)

Cytomegalovirus (CMV)

Epstein-Barr virus (EBV)

Pada penelitian metaanalis penyebab pneumonia virus komunitas yang

paling sering berturut turut adalah: influenza, rhinovirus, respiratory

syncytial virus dan coronavirus.1 Dua jenis virus influenza yang dapat

menyebabkan pneumonia yang serius adalah influenza strain H5N1 (flu

burung) dan novel H1N1 2009. Sedangkan virus corona yang dapat

menyebabkan pneumonia yang berat adalah severe acute respiratory

syndrome (SARS) tahun 2003 dan Mers CoV.

TRANSMISI

Rute transmisi virus bervariasi tergantung dari jenis virus.

Penyebaran large-droplet dapat terjadi pada jarak yang sangat dekat (< 1

m), kontak tangan dengan kulit dan bahan/alat yang terkontaminsasi, serta

inokulasi kedalam mukosa nasal atau conjunctiva ( rhinovirus, RSV).

Penyebaran dapat juga terjadi melalui partikel aerosol yang sangat kecil

(influenza, adenovirus).

TEKS

4

Rute transmisi pada beberapa virus:

Faktor lingkungan (adenovirus, enterovirus, rhinovirus)

Kontak langsung dengan objek yang terkontaminasi (VZV)

Transplantasi dengan organ terkontaminasi (cytomegalovirus

[CMV]) atau produk darah (CMV)

Aspirasi virus yang ada dalam saliva (CMV, herpes simplex virus

[HSV])

Reaktivasi dari infeksi laten (HSV, CMV)

Penyebaran hematogen (CMV)

Penyebaran dari petugas kesehatan / nosokomial (Influenza, SARS,

Mers CoV, measles, adenovirus, parainfluenza virus, RSV).

Penyebaran dari unggas ( Virus influenza H5N1), babi Hvirus

influenza H1N1), rodent (virus Hanta)

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi dan patogenesis pneumonia viral belum sepenuhnya

dipahami. Secara umum, setelah kontaminasi, virus-virus saluran nafas

cendrung bermultiplikasi dalam epitel saluran nafas bagian atas, kemudian

menginfeksi paru melalui sekresi saluran nafas atau secara hematogen.

Mekanisme kerusakan jaringan ikat paru tergantung dari jenis virus.

Beberapa virus bersifat sitopatik, secara langsung merusak pneumosit atau

sel sel bronkial. Sedangkan virus yang lain menimbulkan kerusakan melalui

Teks

5

respon inflamasi yang sangat besar sebagai akibat respon imun dalam

proses patogeniknya.5

Respon imun dapat dikelompokkan berdasarkan pola

produksi sitokin. Sitokin type 1 mempromosikan imunitas yang diperantarai

oleh sel. Sedangkan sitokin type 2 memediasi respon alergi. Respon

humoral, imunitas yang diperantarai oleh sel tampaknya berperan penting

dalam penyembuhan infeksi virus. Virus menyebabkan kerusakan saluran

nafas dan merangsang berbagai faktor-faktor humoral seperti histamine,

leukotriene C4, dan virus-specific immunoglobulin E pada infeksi RSV dan

bradykinin, interleukin 1, interleukin 6, dan interleukin 8 pada infeksi

rhinovirus. Infeksi RSV dapat juga mengganggu pola kolonisasi bacterial,

meningkatkan bacterial adherence pada epitel saluran nafas, menurunkan

bersihan mucociliary dan mengganggu pagositosis sel host terhadap bakteri.

5

MANIFESTASI KLINIS

Secara umum semua virus respirasi dapat menyebabkan infeksi

saluran nafas atas, otitis media, bronciolitis, pneumonia dan obstruksi

saluran nafas. Akan tetapi pneumonia lebih sering dijumpai akibat infeksi

virus influenza, RSV, hMPV, coronavirus, rhinovirus, dan PIV. Berikut dibahas

manifestasi klinis beberapa pneumonia viral yang penting.

TEKS

6

Influenza.

Gambaran klinis influenza non komplikata sangat sulit dibedakan

dari infeksi virus saluran nafas lainnya. Secara klasik infeksi influenza

ditandai dengan nyeri kepala tiba-tiba, demam tinggi, menggigil, batuk

kering, iritasi tenggorokkan, mialgia, malaise, dan anorexia. Demam rata-

rata berlangsung sekitar 3 hari (antara 2 - 8 hari). Pada awalnya batuk tidak

produktif dan tidak purulen, bisa berlangsung selama beberapa minggu.

Hipereaktivitas bronchial dan disfungsi saluran nafas kecil sering terjadi

pada infeksi virus influenza. Wheezing dapat terdengar ada kondisi dimana

terdapat astma atau penyakit struktural paru. Muntah muntah dan diare

jarang ditemukan pada influenza musiman, akan tetapi sering terjadi pada

influenza A pandemic 2009.

Pneumonia dan acute respiratory distress syndrome (ARDS) sering

menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada influenza A H5N1

dan H1N1 pandemic 2009. Pneumonia dapat terjadi akibat kelanjutan dari

sindroma influenza akut ( pneumonia primer), atau akibat infeksi campuran

viral dan bacterial yang terjadi setelah beberapa hari kemudian (secondary

pneumonia sekunder). 6

Teks

7

Respiratory syncytial virus

Manifestasi klinis pneumonia karena RSV sangat sulit dibedakan

dengan pneumonia viral lainnya. Sesak dan batuk sering dijumpai (60%–

80%) tetapi tidak khas. RSV secara khas dimulai dengan nasal kongesti,

secara graduil memberat menjadi wheezing dan sulit bernafas.

Dibandingkan influenza RSV lebih sering disertai dengan rhinorrhea,

produksi sputum dan wheezing sedangkan demam dan keluhan

gastrointestinal lebih sering dijumpai pada influenza.4

Parainfluenza viruses (PIVs).

PIV merupakan paramyxoviruses yang bisa menyebabkan croup,

bronchitis dan pneumonia pada anak-anak. Sekitar 1- 15% Infeksi saluran

nafas akut, dengan pneumonia dilaporkan pada dewasa muda. pada

dewasa. Sindroma klinis ditandai dengan demam, rhinorrhea, batuk dan

nyeri menelan.4

Corona virus

Gambaran klinis yang khas dari Mers CoV diawali dengan demam,

batuk, menggigil, nyeri tenggorokan, artralgia, diare dan diikuti dengan

dispnea dan pneumonia yang cepat memburuk dalam minggu pertama,

sering memerlukan dukungan ventilator dan organ lainnya. Faktor risiko

terjadinya penyakit yang berat adalah pasien immunocompromise,

TEKS

8

comorbiditas seperti obesitas, diabetes mellitus, penyakit jantung dan

penyakit paru.7

Metapneumonia

Manifestasi klinis infeksi hMPV sangat sulit dibedakan dengan

infeksi RSV pada anak-anak. Infeksi hMPV umumnya menyebabkan

bronchioli-tis, bronchitis dan pneumonia. Gambaran klinisnya meliputi

demam, batuk, hypoxia, infeksi saluran nafas atas, infeksi saluran nafas

bawah dan wheezing. Akan tetapi yang sering menyebabkan rawat inap

adalah bronchiolitis dan pneumonia. Durasi demam pada infeksi hMPV kira-

kira 10 hari. hMPv dapat mencetuskan eksaserbasi asthma bronkiale dan

memperburuk COPD. 8

LABOTARORIUM

Seperti infeksi virus pada umumnya, pada pemeriksaan darah

lengkap biasanya ditemukan leukopenia, limfopenia dan kadang-kadang

trombositopenia ringan. Pada beberapa kasus yang komplikata dapat

dijumpai koagulopati konsumtif, peningkatan kadar kreatinin serum, LDH

dan transaminase.

Pemeriksaan laboratorium untuk deteksi virus diambil dari usapan

saluran nafas atas ( nasal dan nasopharyngeal) dan usapan saluran nafas

bawah [aspirate tracheal dan bronchoalveolar lavage fluid (BAL)] Pada

Teks

9

kasus – kasus yang sangat infeksius seperti infeksi influenza A H5N1 dan

MersCoV, pengambilan specimen dilakukan di ruangan isolasi. Baku emas

diagnosis pneumonia virus adalah biakan virus. Kelemahan pemeriksaan

biakan virus adalah hasil pemeriksaan yang cukup lama yaitu beberapa hari

sampai minggu. Dibandingkan pemeriksaan pada table 1, PCR merupakan

pemeriksaan yang akurat untuk mendeteksi keberadaan virus respirasi.9

Table 1. Karakteristik pemeriksaan untuk diagnostik virus respirasi. 9

Virus Jenis Pemeriksaan

Kultur Rapid EIA DFA/IFA PCR Tes

serologi

Influenza ++ + + +++ ++

RSV + +/- +/- +++ +++

hMPV +/- +/- +/- +++ +++

PIV + 0 +/- +++ +++

Coronavirus 0 0 0 +++ +++

Adenovirus + 0 +/- +++ +

Rhinovirus + 0 0 +++ 0

DFA: direct fluorescent antibody, EIA: enzyme immunoassay; IFA:

immunofluorescent antibody, PCR: polymerase chain reaction

TEKS

10

RADIOLOGIS

Gambaran foto dada pneumonia karena influenza sulit dibedakan

dari edema pulmoner, yang menunjukkan gambaran kongesti perihilar,

opasifikasi yang kabur, paling sering pada lobus bawah. Sering juga dijumpai

efusi pleura. Pada Computed tomography scans dada dapat dibedakan

antara pneumonia viral primer dengan bronchiolitis dan pneumonia

interstitial

Pada Mers CoV gambaran foto polos dan CT Scan dada konsisten

seperti pneumonia viral dan ARDS dengan gambaran infiltrate hilar bilateral

unilateral atau bilateral bercak-bercak padat, atau inflitrat, opasitas

segmental atau lobaris, ground-glass opacities, dan efusi pleural minimal.

Umumnya pada lobus bawah.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarakan gambaran klinis, laboratorium

dan radiologis, serta juga mempertimbangkan faktor epidemiologis riwayat

berpergian atau berasal dari daerah endemis yang sedang mengalami

wabah, dan riwayat kontak dengan sumber infeksi hewan ataupun manusia.

TATALAKSANA

Pra rumah sakit dan UGD

Teks

11

Tatalaksana Pra rumah sakit meliputi:

Pemberian Oxygen

Pemasangan akses intravenous

Pemantauan saturasi oxygen dan pemantaun jantung

Pada kasus yang dicurigai influenza A H5N1, segera diberikan

oseltamivir 150 mg per oral.

Unit Gawat darurat:

Pemberian oxygen

Pemantauan saturasi oksigen dan jantung

Pengambilan specimen sputum dan darah

Terapi antiviral empiric influenza A H5N1 (oseltamivir 150 mg per

oral)

Konsultasi

Pulmonologist

Spesialis penyakit dalam konsultan penyakit tropic dan infeksi

Spesialis penyakit dalam konsultan intensive care

Terapi antivirus spesifik

Tabel.2 Terapi antivirus dan Pencegahan

TEKS

12

Virus Terapi Pencegahan

Virus influenza

Oseltamivir Vaksin influenza Peramivir Chemoprofilaksis

Oseltamivir

Zanamivir

RSV Ribavirin Immunoglobulin RSV Palivizumab

Parainfluenza virus Ribavirin Adenovirus Ribavirin

Herpes simplex Acyclovir Varicella zoster Acyclovir Vaksin Varicella-zoster

Valacyclovir Varicella-zoster immunoglobulin

Cytomegalovirus Ganciclovir Immunoglobulin IV Valaganciclovir

Foscarnet

Kepustakaan

1. Burk M, El-Kersh K, Saad M, Wiemken T, Ramirez J. Cavallazzi R. 2016. Viral infection in community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev; 25: 178–188

2. Crotty MP, Meyers S, Hampton N, Bledsoe S, Ritchie DJ, Buller RS, Storch GA, Micek ST, Kollef MH. 2015. Epidemiology, Co-Infections, and Outcomes of Viral Pneumonia in Adults: An Observational Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2015 Dec;94(50):e2332.

3. Cesario TC. 2012.Viruses Associated With Pneumonia in Adults. CID:55: 107-113

4. Falsey AR, Walsh EE. Viral Pneumonia in Older Adults.2006. CID :42: 518-24

5. Mosenifar Z, Byrd RP. 2015. Viral Pneumonia. Available: http://emedicine.medscape.com/article/300455-overview

6. Rello J, Pop-Vicas A. 2009. Clinical review: Primary influenza viral pneumonia. Critical Care, 13:235

Teks

13

7. Zumla A, Hui DS, Perlman S. 2015. Middle East Respiratory Syndrome. Lancet.:386(9997): 995–1007.

8. Panda S, Mohakud NK, Pena L, Kumar S. 2014. Human metapneumovirus: review of an important respiratory pathogen International Journal of Infectious Diseases; 25: 45–52

9. Talbot HK, Falsey AR. 2010. The Diagnosis of Viral Respiratory Disease in Older Adults. Clinical Infectious Diseases ; 50:747–751

10. Nichols WG, Campbell AJP, Boeckh M. 2008. Respiratory Viruses Other than Influenza Virus: Impact and Therapeutic Advances. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,;21:274–290