ERAS protocol & colostomy
Transcript of ERAS protocol & colostomy
ERAS protocol & colostomy
พว. ปารชาต นาถบญ ET nurse
14 กมภาพนธ 2563
ERAS protocol
จากการศกษาของMichalPedziwiatrและคณะเมอป 2018 พบวาไดมการน าแนวปฏบตERASมาใชในการผาตดของระบบcolo-rectal Surgery ท าใหเกดการเปลยนแปลงวธทใชในการดแลผปวยในระยะผาตดซงท าใหสามารถฟนสภาพหลงการผาตดไดเรวขน อตราการเกดภาวะแทรกซอนในระยะผาตดและหลงผาตดไมไดเพมขน แตลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลซงจะเปนการท าใหลดคาใชจายในการรกษา พยาบาลดวย การน าERAS protocolมาใชนนไมท าใหมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนและอตราการกลบเขารกษาในโรงพยาบาลเพมขน จงถอไดวาERAS protocol เปนแนวทางปฏบตในการดแลผปวยทมาผาตดcolo-rectal Surgeryทดทสดทชวยในการฟนสภาพของผปวยหลงการผาตด
(Michal Pedziwiatr, Judene Mavrikis, Jan Witowski, Alexandros Adamos, Piotr Major, Michal Nowakowski, and AndrzejBudzynski, 2018)
ERAS protocol คออะไร
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)เปนการจดท าแนวทางปฏบตในการดแลรกษาผปวยตงแตกอนผาต ดจนถงหลงผาตด
เพอชวยสนบสนน หรอสงเสรมการฟนตวหลงผาตดไดเรวขน มการท างานของระบบ
หวใจ ระบบหายใจ และระบบทางเดนอาหารกลบมาท างานไดปกตโดยเรว และผปวย
สามารถเคลอนไหวท ากจวตรประจ าวนไดตามปกต สงผลใหผปวยฟนตวเรวขน
ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลลดลงและสามารถกลบบานเรวขน
(กฤตน กตตกรชยชาญ, 2559)
ERAS protocol
นพ.วรตม โลหศรวฒน ไดน ำโปรแกรมเรง(สงเสรม)กำรฟนตวหลงผำตดมำใชในโรงพยำบำลศรรำชโดยแบงเปนกำรน ำมำใชตงแตระยะกอนกำรผำตด ระยะผำตดและระยะหลงกำรผำตด จะเปนกำรใหผปวยไดรบสำรอำหำรโดยเรวและกระตนใหมกำรearly ambulationเรว ซงจะชวยใหระบบตำงๆท ำงำนเปนปกตเรวขน ลดระยะเวลำในกำรนอนโรงพยำบำล ลดภำวะแทรกซอนหลงผำตด
(วรตม โลหศรวฒน, 2562)
Anesthetic management in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
ERAS Protocolของวสญญใน “กำรจดกำรทำงวสญญเพอสงเสรมกำรฟนตวหลงผำตด” โดยมกำร กำรเตรยมผปวยกอนกำรผำตด กำรใหยำระงบควำมรสก กำรใหสำรน ำ กำรจดกำรควำมปวด และกำรปองกนอำกำรคลนไสอำเจยน ดงนนหนวยงำนวสญญและแผนกศลยกรรมจงไดมกำรรวมมอกนท ำงำนเปนทมสหสำขำวชำชพเพอเพมประสทธภำพ และควำมปลอดภยในกำรดแลรกษำผปวย โดยเนนใหผปวยฟนตวหลงผำตดเรวขน มเคลอนไหว และรบประทำนอำหรไดตงแตในระยะเหลงผำตดระยะแรกและมกำรจดกำรควำมปวดหลงกำรผำตดทด จะสงผลใหลดระยะเวลำในกำรอยโรงพยำบำล ลดภำวะแทรกซอนจำกกำรผำตด รวมถงลดคำใชจำยในกำรดแลรกษำ
(กฤตน กตตกรชยชำญ, 2559),
การดแลผปวยทผาตดโดยใช ERAS และเปดColostomy
บทบำทของพยำบำลนนเรมตนตงแตกำรรบผปวยมำอยในควำมดแล ตองมกำรวำงแผนกำรจ ำหนำยตงแตแรกรบ ในprotocol ERASทน ำมำใชนนโดยมำกจะเปนกำรดแลรกษำของแพทยเปนสวนใหญ กำรวำงแผนจ ำหนำยนนเปนกระบวนกำรเตรยมควำมพรอมในทกดำนเพอใหผปวยทมำรบกำรผำตดไดร บกำรดแลอยำงตอเน องตงแตแรกรบ ครอบคลมและเตรยมควำมพรอมในกำรออกจำกโรงพยำบำลเพอกลบบำนหรอสถำนบรกำรพยำบำลอนๆ ซงกำรวำงแผนเพอจ ำหนำยน ตองเปนกำรวำงแผนรวมกนระหวำงทมผใหกำรรกษำดแลและทมของผปวยและญำต และเรมตงแตแรกรบผปวยไวในกำรดแลจนจ ำหนำยออกจำกโรงพยำบำล และอำจตองมกำรสงตอเพอดแลในชมชนดวย ซงตองมควำมสอดคลองกบแผนกำรรกษำของทมแพทยเชนกน จำกเดมกำรผำตดผปวยและมก ำรเปดcolostomyจะใชเวลำในกำรเตรยมควำมพรอมใหผปวยและญำตในกำรดแลตนเองและ early ambulationรอใหพรอมทจะเรยนรในกำรดแลcolostomyหลงกำรผำตด แตจำกโปรแกรมERASนนท ำใหมระยะเวลำในกำรเตรยมตวใหผปวยดแลตนเองและดแลcolostomyทส นลง
ERAS protocol
ระยะกอนการผาตด ระยะผาตด ระยะหลงการผาตด-Pre-admission counsel-กำรจดกำรอำกำรปวดจำกกำรผำตด-กำรบรหำรปอด-กำรประเมนระยะเวลำในกำรนอนโรงพยำบำล-กำรเตรยมควำมพรอมของผปวย-กำรสงปรกษำOstomy clinic-Nutrition support-Bowel prep-Adequate hydration
- MIS: Laparoscopic/Transverse incision
- Epidural analgesia- LA infiltration- fluid overload- Keep normothermia- Moist sponge wrap SB- No drain/ ostomy/ NG
Soft diet as tolerate from P.O.D.0Preventive analgesia: COX‐2i+ PCM
Rescue analgesia: MOPONV: ondansetronAmbulationfrom P.O.D1Breath / cough trainingOff foley48‐72 hr P.O.
Researchgate.net
ERAS Protocol (Pre-Admission)
ตงแตกอนเขำรบกำรผำตดทจะมกำรใหควำมร สอสำรแกผปวยและญำต มกำรเตรยมตวผปวยเพอเขำรบกำรผำตดในทกดำน ทงรำงกำยและจตใจ
กำรใหควำมรในเรองกำรจดกำรควำมเจบปวด กำรไดรบสำรอำหำรและน ำอยำงเพยงพอ กำรบรหำรปอดเพอลดภำวะแทรกซอนหลงกำรผำตด กำรเตรยมท ำควำมสะอำดล ำไสกอนกำรผำตด กำรใหควำมรแกผปวยและญำตเมอมกำรเปดcolostomy
ในกรณทมกำรเปดColostomy จะมกำรสงหองOstomy clinic เพอใหควำมรและกำรสอนเพอใหดแลColostomy กำรประเมนทำงดำนจตใจ กำรรบรของผปวยและCare giver
ERASจะท ำใหมระยะเวลำในกำรนอนโรงพยำบำลสน ดงนนกำรสอนกอนกำรผำตดเพอใหผปวยและญำตจงมควำมส ำคญ
ERAS Protocol (Pre-OP)
กำรจดกำรอำกำรปวดจำกกำรผำตด
กำรบรหำรปอดและกำรไออยำงมประสทธภำพ
กำรประเมนระยะเวลำในกำรนอนโรงพยำบำล(ประมำณ XXXX วน)
กำรเตรยมควำมพรอมของผปวยทงดำนรำงกำยและจตใจ
กำรสงปรกษำOstomy clinic หรอ พบET nurse เพอประเมนซ ำ
Nutrition support
Bowel prep
Adequate hydration
ERAS Protocol (Post-Op)
Soft diet as tolerate from P.O.D.0
Preventive analgesia: COX‐2i + PCM
Rescue analgesia: MO
PONV: ondansetron
Ambulation from P.O.D1
Breath / cough training
Off foley48‐72 hr P.O.
ERAS Protocol (PO with Colostomy)
วตถประสงค
ดแลColostomyได(ผปวยและCare giver)
สำมำรถปฏบตกจวตรประจ ำวนได
กำรสงเกตอำกำรผดปกต Peristomal skin problem และกำรจดกำรแกไขปญหำทเกด
แหลงทรพยำกร: แหลงซออปกรณ แหลงใหควำมชวยเหลอ กำรเบกจำยตำมสทธบตร
กำรมำตรวจตำมนดอยำงสม ำเสมอ
ปญหำ: ท ำอยำงไรท ำใหผปวยและCare giver สำมำรถดแลColostomyไดในระยะเวลำทส น
ERAS Protocol & Discharge Planning
หลกกำรรวมของกำรใชกำรวำงแผนกำรจ ำหนำยรวมกบกำรใชERAS Protocolของทมสหสำขำวชำชพ
กำรใหควำมรควำมเขำใจกบผปวยและCare giver ส ำคญมำก
กำรใหควำมรและกำรฝกทกษะในกำรดแลColostomy ตองเรมตงแตOPD มกำรสอนซ ำๆเปนระยะ ใหเขำใจและผปวยและญำตสำมำรถดแลColostomy ได
ผปวยและญำตมควำมเครยดสงเนองจำกภำวะเจบปวย ควำมเจบปวด ภำวะทำงจตใจ กำรเปลยนแปลงภำพลกษณและคำใชจำยทเพมขน
การเตรยมผาตด
1.การใหความรกอนการผาตดกบผปวยทจะครอบคลมในเรอง การใหขอมลกอนการผาตด การเตรยมตวผาตดและbowel preparation การประเมนและจดการความเจบปวดหลงผาตด การฝกบรหารรางกายเพอเตรยม early ambulation การฝกbreathing exercise & effective cough เพอปองกนภาวะlung complication รวมทงการใหความรในเรองcolostomy care ในรายทวางแผนเปดcolostomy การจดเตรยมอปกรณทใชในการผาตดใหพรอม ซงในการน าERASมาใชในการดแลผปวยน
การเตรยมผาตด
2.การเตรยมความพรอมทางดานจตใจเปนสงทส าคญ ในผปวยบางรายสามารถยอมรบความเจบปวยและการรกษาผาตดได รวมไปถงการเปดcolostomyดวย แตในผปวยบางสวนยงไมสามารถทจะยอมรบในเรองโรค การรกษา และมcolostomy ดงนนพยาบาลจะตองประเมนไดวาผปวยมความพรอมในการผาตดเพยงใด โดยตองมการประเมนและมการรบมอกบปฏกรยาของผปวยในแตละระยะได
Five stage of coping
ระยะผาตด
จะเปนการผาตดและการดแลโดยทมแพทยและวสญญ เพอใหผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนขณะผาตดและสามารถฟนสภาพหลงการผาตดไดโดยเรว
ภาวะแทรกซอนทพบจะเปนภาวะแทรกซอนทพบไดในการผาตดชองทอง/การผาตดแบบสองกลอง
ภาวะAnastomosis leakage
ทางวสญญแพทยจะมการพฒนาERAS Protocolมาใชในการปองกนภาวะแทรกซอนเชนกน เชนAnesthesia manangement in ERAS protocolของกฤตน กตตกรชยชาญ, (2559), มหาวทยาลยบรพา
Pre-OP Anesthetic ERAS Protocol
preadmission counselling
fluid and carbohydrate loading
no prolong fasting
no/selective bowel preparation
antibiotic prophylaxis
thromboprophylaxis
no premedication
Intra-OP Anesthetic ERAS Protocol
short acting anesthetic agent
mid-thoracic epidural anesthesia/aneslgesia
no drain
avoidance of salt and water overload
maintenance of normothermia
body warmer/warm intravenous fluids
Post-OP Anesthetic ERAS Protocol
mid-thoracic epidural anesthesia/analgesia
no nasogastric tubes
prevention of nausea and vomiting and early oral nutrition
avoidance of salt and water overload
early removal of catheter
non opioid, oral analgesia/NSAIDs
early mobilization and stimulation of gut motility
audit of compliance and outcomes
ERAS society recommentation
ผปวยเบาหวานทไมมภาวะแทรกซอนจาก เบาหวาน ERAS society แนะน าใหดมเครองดมทมคารโบไฮเดรต ไดเพราะไมมหลกฐานวาม delayed gastric emptying time ในของเหลวแตมdelayed gastric emptying time ในของแขงทท าใหอาจเกดการส าลกได ส าหรบคนอวนทไมมโรครวมพบวา gastric fluid volumeและ pH ไมแตกตางจากคนปรกต เมอดมเครองดมคารโบไฮเดรต จงแนะน าใหดมเครองดม คารโบไฮเดรต 2 ชวโมงกอนผาตดได
ERAS society แนะน าวาไมควรใส nasogastric tubeเปนกจวตรเนองจากการศกษาพบวาการใสสาย nasogastric tube นน ไมชวยลดอบตการณการเกดภาวะปอดแฟบ แ ล ะ ป อ ดอกเสบหลงผาตดล าไส นอกจากนการใสสาย nasogastric tube ยงท าใหผปวยรสกไมสบายและเรมรบประทานอาหารไดชา ดงนนควรใสสาย nasogastric tube เมอตองการระบายลมในกระเพาะอาหาร และควรเอาออกกอนทจะตน จากการระงบความรสก