EPP EPP «« Prescriptions Prescriptions mméédicamenteuses chez la dicamenteuses chez la

personne âgpersonne âgéée e polypathologiquepolypathologique »»RRééf 45a SLDf 45a SLD

PremiPremièère et seconde mesures re et seconde mesures ààll’’EHPAD de Lormont, CHU de EHPAD de Lormont, CHU de

BordeauxBordeaux

Dr Sandrine Harston & Dr Hamid Laksir, Pôle de Gériatrie, CHU de BordeauxMme Joris, Mme Lillet, Mme Perrocheau & Mme Stayan, Cadres de Santé, Pôle de Gériatrie, CHU de BordeauxMme Sandrine Domecq, CCECQAMme Chantal Petit, Direction de la Qualité et des Risques, CHU de Bordeaux

JustificationJustification

• Polymédication des personnes âgées = problème fréquent (évitabilité?)

• Iatrogénie médicamenteuse probablement importante (études ERI, ENEIS)

• 56 % des personnes âgées en institution ont plus de 4 médicaments (étude PAQUID)

• …

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Etapes prEtapes prééalablesalables

• Existence de référentiels!!!• Recenser, finaliser ou élaborer des outils

d’évaluation avec un clinicien référent par discipline• Constitution d’un groupe de travail, avis individuels

itératifs, validation en réunion• Pré-test dans quelques établissements• Evaluation dans les établissements

expérimentateurs• Mise à disposition des outils aux établissements au

fur et à mesure de leur finalisation

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Evaluation des prescriptions Evaluation des prescriptions mméédicamenteuses chez la personne âgdicamenteuses chez la personne âgéée e polypathologique polypathologique

• Objectif = Améliorer la qualité de la prescription polymédicamenteuse chez la personne âgée polypathologique en établissement de santé

• Méthode = Audit clinique de pratiques• Schéma d’étude =

– Deux « coupes transversales » à un an d’intervalle– sur 30 dossiers tirés au sort dans deux unités

fonctionnelles d’une EHPAD du CHU de Bordeaux (ex-Long Séjour)

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1 grille de recueil en deux pages 1 grille de recueil en deux pages comportant 3 parties dcomportant 3 parties d’é’évaluation :valuation :• Le dossier (18 critères):

– Admission– Suivi

• Le compte-rendu de sortie (3 critères) : si sorti ou décédé

• L'ordonnance (8 critères) : – évaluation de l'ordonnance de sortie – ou évaluation de la prescription médicamenteuse

en cours si patient encore présent

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LS de Lormont LS de Lormont (120 lits) (120 lits)

La gLa géériatrie au CHU de Bordeaux riatrie au CHU de Bordeaux ……

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Evaluation du dossier et des Evaluation du dossier et des prescriptionsprescriptions

2 007 2 008 A lA l’’admission du patientadmission du patient

28/05/08 Dr Harston - CHU de Bordeaux 80% 20% 40% 60% 80% 100%

Traçabilité de la recherched'antécédents de chutes

Traçabilité de la recherched'automédication

Présence de la posologie destraitements prescrits de la

liste

Présence de la liste desmédicaments prescrits

Présence de la liste despathologies

Présence des coordonnéesdu médecin traitant

Présence de la date denaissance du patient

0%0%

28/05/08 Dr Harston - CHU de Bordeaux 90% 20% 40% 60% 80% 100%

Traçabilité de la personne gérant le traitement au quotidien

Traçabilité de la délivrance d'information sur le traitement

Evaluation au moyen du test MMSE

Présence d'informations sur l'état cognitif

Traçabilité de l'observance ou du refus du patient

Traçabilité de la prise en compte des chutes ou troubles dela marche dans la prescription

Présence de la clairance de la créatinine

Mesure du poids (moins de 2 mois)

0%0%0%0%

En cours dEn cours d’’ ««hospitalisationhospitalisation»» 2 007 2 008

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CritCritèères dres d’é’évaluation de la valuation de la dernidernièère prescriptionre prescription

2 007 2 008

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Mention de la galénique de chaque médicament

Mention de la posologie de chaque médicament

Mention de la durée de prescription de chaque médicamentpour les traitements aigus

Mention de la durée de prescription de chaque médicamentpour les traitements de fond

Conformité des prescriptions vis-à-vis des contre-indications absolues

Conformité des prescriptions vis-à-vis des AINS

Conformité de la prescription vis-à-vis des psychotropes

Structuration par domaine pathologique

Mention du nom et de l'âge

0%

0%

Evaluation de lEvaluation de l’’ordonnance et ordonnance et du comptedu compte--rendu de sortie = rendu de sortie = Non pertinentNon pertinent

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Suivi et tolSuivi et toléérance des traitements rance des traitements prescritsprescrits

Quelques cas particuliers choisis

AVK et anticholinesterasiques AVK et anticholinesterasiques centraux = Non pertinents centraux = Non pertinents (entre 0 et 3 cas aux (entre 0 et 3 cas aux éévaluations)valuations)

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Les antalgiques de pallier 2 Les antalgiques de pallier 2 ou 3ou 3

2 008N = 14/30

2 007N = 13/30

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Traçabilité du suivi de latolérance

Mention des critères detolérance aux traitements

avec rythme de surveillance

Traçabilité du suivi del'efficacité

Mention des critèresd'efficacité des traitementsavec rythme de surveillance

0%0%

0%0%

2 007N = 8/30

2 008N = 5/30 Les antipsychotiquesLes antipsychotiques

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Traçabilité du suivi de latolérance

Mention des critères detolérance aux traitements

avec rythme de surveillance

Traçabilité du suivi del'efficacité

Mention des critèresd'efficacité des traitementsavec rythme de surveillance

0%0%

0%0%

Au totalAu total

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Actions dActions d ’’amaméélioration mises en oeuvrelioration mises en oeuvre

• Dossier médical « type » incluant évaluation gérontologique standardisée

• Amélioration de la feuille de prescription– étiquette du patient– structuration par pathologie

• Consultations médicales individuelles périodiques

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«« ImpondImpondéérablesrables »»

• Fluctuations d’échantillonnage: probablement plus de grabataires pour la deuxième évaluation

• Pas les mêmes cadres infirmiers• Même assistant généraliste, mais juste

arrivé pour la première évaluation, et « sur le départ » pour la seconde

• …

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Dans lDans l’’avenir?avenir?

• Prescriptions informatisées?• Travail pluridisciplinaire (psychologue,

psychiatre, neuro-gériatre,assistant généraliste...)– mieux formaliser diagnostic et suivi des

démences ET des troubles psychotiques – améliorer prise en charge des troubles

comportementaux

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Parce que Parce que …… ((éétude CATIEtude CATIE--AD, NEJM, 2006)AD, NEJM, 2006)

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MERCI DE VOTRE ATTENTIONMERCI DE VOTRE ATTENTION

RRééfféérence: Haute Autoritrence: Haute Autoritéé en Santen Santéé: : «« Prescription mPrescription méédicamenteuse chez le sujet dicamenteuse chez le sujet

de plus de 75 ansde plus de 75 ans »»(novembre 2005)(novembre 2005)

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EPP « Prescriptions médicamenteuses chez la personne âgée polypathologique » Réf 45a SLDJustificationEtapes préalablesEvaluation des prescriptions médicamenteuses chez la personne âgée polypathologique1 grille de recueil en deux pages comportant 3 parties d’évaluation :La gériatrie au CHU de Bordeaux …Evaluation du dossier et des prescriptionsA l’admission du patientSuivi et tolérance des traitements prescritsAu totalActions d ’amélioration mises en oeuvre« Impondérables »Dans l’avenir?Parce que … (étude CATIE-AD, NEJM, 2006)