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EPOC estable: ¿Cómo prevenir las exacerbaciones?
Federico Fiorentino
Servicio de Neumología
Hospital Universitario Son Espases
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Índice
• Definición EPOC
• Definición de las exacerbaciones en la EPOC
• Fisiopatología de las exacerbaciones en la EPOC
• Impacto de las exacerbaciones en la EPOC
• Prevención
• Terapia farmacológica
• Broncodilatadores
• Terapia no farmacológica
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Definición EPOC
• Prevenible y tratable • Crónica, lentamente progresiva • Obstrucción al flujo aéreo (FEV1/FVC<70) • No cambia de forma significativa • Asociada a una respuesta inflamatoria
anormal del pulmón a gases o particulas nocivas
• Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a aumentar su gravedad en algunos pacientes.
3
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4
Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8
EPISCAN
10.2% 40-80 años
1
1 1
2
-
Oviedo
Burgos
Vic
Sevilla
Barcelona Madrid (2)
Córdoba
Huesca
Requena
Vigo
Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: 981-9
IBERPOC
1
1 1
2
-
Oviedo
Burgos
Cáceres
Vizcaya
Sevilla
Manlleu
Madrid
9.1% 40-69 años
Enfermedad muy prevalente en España
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Impacto económico
El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año
Gasto hospitalario
40-45%
Fármacos
35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%
Miravitlles M et al.Chest 2003.
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6
1 Definición de agudización EPOC (AEPOC)
Empeoramiento (síntomas
respiratorios)
Más allá de variaciones
diarias
Agudo
“Evento agudo, caracterizado por empeoramiento de los síntomas
respiratorios del paciente que va más allá de las variaciones diarias y
precisa un cambio en la medicación”.
Cambio en la medicación
GOLD 2014
Diagnóstico y clasificación de las agudizaciones de la EPOC
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7
AEPOC
1B Nuevos conceptos
<4
sem
Recaída
Tiempo
Sín
tom
as
Recurrencia
≥ 4
semanas
≥ 6
semanas
Tiempo
Sín
tom
as
Fracaso terapéutico
Tratamiento
inicial
Tratamiento
adicional
Tiempo
Sín
tom
as
Agudización habitual
Tiempo
Sín
tom
as
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Las agudizaciones son eventos importantes en el curso de la enfermedad porque…
• La mortalidad de pacientes ingresados por agudizaciones con hipercapnia y acidosis es ≈ 10%
AJRCCM 1996;154:959-67
• La mortalidad para todas las causas a los 3 años desde una hospitalización puede ser de hasta el 49%.
Respir Med 2003;97 Suppl C:S51-9
• Importancia de su prevención, detección precoz y rápida instauración del tratamiento.
AJRCCM 2004;169:1298-303
8
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CAUSAS • Virus
Rinovirus (resfriado común) Influenza Parainfluenza Coronavirus Adenovirus Virus respiratorio sincitial
• Bacterias
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa
• Organismos atípicos Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
• Polución ambiental
5050-70% infección árbol
traqueobronquial
55-10% contaminación
medioambiental
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Fisiopatología de la agudización EPOC
Cambios que derivan en el empeoramiento de los síntomas
Wedzicha JA, Lancet 2007
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Características clínicas de la AEPOC
Murio C et al. EPOCAP study. Ther Adv Respir Dis
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La frecuencia de las exacerbaciones aumenta con el deterioro de la función pulmonar
12
1,6
1,9
2,3
0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
> 60% 40% - 59% < 40%
% del FEV1 previsto
Exacerb
acio
nes
po
r añ
o
Miravitlles M et al. Eur Respir J 1999.
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Efecto de las exacerbaciones frecuentes sobre el deterioro del FEV1
•Pacientes (n=16) Con exacerbaciones infrecuentes (<2,9/año) Deterioro del FEV1: 32,1ml/año; 3,6%
○ Pacientes (n=16) Con exacerbaciones frecuentes (>2,9/año) Deterioro del FEV1: 40,1 ml/año; 4,2%/año
Donaldson G et al. Thorax. 2002
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Efecto de exacerbaciones repetidas sobre la recuperación de la calidad de vida
• Con otra Exacerbación □ Sin exacerbación nueva
Spencer S et al; GLOBE Study Group .Thorax. 2003
Estudio Prospectivo de 6 meses. Tras una exacerbación tratada con antibióticos. Seguimiento durante 26 semanas
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Supervivencia en función de la frecuencia de las exacerbaciones graves
Soler-Cataluña JJ et al. Thorax. 2005
A. Pacientes que no presentan exacerbaciones graves (atendidas en el hospital) B. Pacientes con 1 o 2 exacerbaciones graves C. Pacientes con 3 o más exacerbaciones graves
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Riesgo de exacerbaciones
Utilizar historia de exacerbaciones y espirometría.
Dos o más exacerbaciones moderadas-graves en el último año o un FEV1 < 50% del predicho son indicadores de alto riesgo.
Exacerbador frecuente
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Valoración combinada EPOC R
iesg
o
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stru
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: FE
V1
)
Rie
sgo
(E
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ion
es) > 2
1
0
C D
A B
mMRC 0-1 CAT < 10
MG
G
M
L
mMRC > 2 CAT > 10
Síntomas (mMRC or CAT score)
Cuatro categorías: A: Menos síntomas, bajo riesgo B: Más síntomas, bajo riesgo C: Menos síntomas, alto riesgo D: Más síntomas, alto riesgo
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1 Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o
corticoides como mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sí
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)1
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo clínico en la EPOC
Agudizador
Enfisema
Agudizador
Bronquitis
crónica
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Aliviar síntomas
Aumentar tolerancia al ejercicio
Mejorar el estado de salud
Progresión de la enfermedad
Prevenir exacerbaciones
Reducir mortalidad
Objetivos del tratamiento
Reducir síntomas
Reducir riesgo
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Vacunas
• Influenza: – Recomendada en pacientes con EPOC – 27% reducción de riesgo de hospitalización – 48% reducción de riesgo de mortalidad
• Neumococo:
– Recomendada en pacientes EPOC mayores a 65 años – Menores de 65 años con FEV1 < 40% predicho – Estudio CAPITA
COPD patients 65 years and older and for COPD patients younger than age 65 with an FEV1 < 40% predicted.
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Corticoides inhalados y Broncodilatadores de larga acción
Mejora la sensación de disnea
Mantiene la función pulmonar
Mejora la calidad de vida
Disminuye las agudizaciones
Disminuye los ingresos hospitalarios
Estudios: TRISTAN, TORCH, PATHOS
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Anticolinérgicos de larga acción (LAMA)
• Tiotropio reduce el riesgo de exacerbaciones: Estudio UPLIFT®
Hazard ratio = 0.86,
(95% CI, 0.81, 0.91)
p < 0.0001 (log-rank test)
Tashkin DP. N Engl J Med 2008
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24
Pro
bab
ilid
ad d
e ex
acer
bac
ión
d
e la
EP
OC
(%
)
Tiempo hasta el acontecimiento (días) 0
50
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Hazard ratio = 0,83* (IC 95%: 0,77- 0,90) P < 0,001 (Log-rank test)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
Tiotropio Salmeterol
17% Reducción de riesgo
Vogelmeier C et al. NE JMed 2011.
Estudio POET: Tiotropio retrasó de forma significativa el tiempo hasta la primera exacerbación
Tiotropio vs. Salmeterol: Estudio POET
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25
Aclidinio reduce las tasas de exacerbación de la EPOC (cualquier gravedad) (24 semanas): ATTAIN
Criterios de utilización de los recursos sanitarios
Criterios EXACT
0,4
0,8
1,2
1,6
0,0
0,60
0,40*
1,39
0,98*
Exac
erb
acio
nes
de
la E
PO
C
(/p
ac/a
ño
)
Placebo Aclidinio 400 µg dos veces al día
29%
33%
Jones et al, Eur Resp J 2012
*p<0,05 en comparación con placebo
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Doble broncodilatación
26
QVA 149 (Indacaterol + Glicopirronio) Estudio SPARK: Menor tasa (12%) de AEPOC comparado con Glicopirronio
Wedzicha. Lancet Respir Med 2013;
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27
Ch
ange
in F
EV1
(m
L)
FEV1<50%
Bronquitis crónica
Exacerbaciones
Calverley et al. Lancet 2009
Efecto de roflumilast sobre la función pulmonar y las exacerbaciones
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Tse et al. Chest 2013
NAC 600 mg bid vs
placebo durante 1
año.
N-Acetilcisteína y agudizaciones
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Macrólidos en fase estable
• Reducción de AEPOC
• Candidatos: Nivel de gravedad IV, exacerbador frecuente a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos, ECG normal.
• Azitromicina 500 mg/día 3 días por semana durante 1 año.
• Centros de referencia con seguimiento clínico auditivo, de bioquímica hepática y microbiológico con estudio de sensibilidad a los antibióticos.
• Evidencia insuficiente
Albert et al. N Engl J Med 2011
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Pulmonary Rehabilitation
• Initiated at the time or shortly after a hospitalization for a AECOPD is clinically effective, safe, and associated with a reduction in subsequent hospital admissions.
• Exercise rehabilitation commenced during acute or critical illness reduces the extent of functional decline and hastens recovery.
Key concepts. Advances in pulmonary rehabilitation ATS/ERS 2013.
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Otras posibilidades
• Abandono del tabaco
• VMNI
• Oxígenoterapia
• Telemedicina
• Programas de manejo integral del paciente
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Eficacia de un programa de manejo integral del paciente con EPOC frágil
Variable Casos (n=34) Controles (n=35) p value
Visitas al servicio de Urgencias 0.21 ± 0.41 0.66 ± 1.3 p= 0.325
Ingresos hospitalarios 0.27 ± 0.57 2.5 ± 1.96 p < 0.0001*
Días de hospitalización 1.97 ± 4.59 13.01 ± 11.73 p < 0.0001*
Número de ciclos de corticoides
orales
1.1 ± 1.48 2.9 ± 2.53 p= 0.0002*
Número de ciclos de antibióticos 1.4 ± 1.48 3.1 ± 2.36 p= 0.0005*
Mortalidad (%) 4 (11.8) 6 (17.14) p= 0.70
Fiorentino, et al. SEPAR 2014
*p < 0,05 es significativa por la prueba de Mann- Whitney
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Conclusión
• Reconocer al paciente exacerbador frecuente
• Individualizar el tratamiento
• Evitar factores desencadenantes
• Prescripción ajustada de broncodilatadores
• Disminuir el impacto de las agudizaciones
• Detección precoz de las AEPOC
• ¿Biomarcadores de las AEPOC?