epoc e insuficiencia respiratoria.odt

7/26/2019 epoc e insuficiencia respiratoria.odt

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INTRODUCCIN - La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (!OC" es una condicin com#ncon un alto $ continuo aumento de la mortalidad% &ue afecta a 'ombres $ mueres por i)ual* +eestima &ue apro,imadamente el por ciento de todas las personas tienen !OC% inclu$endoapro,imadamente ./ por ciento de las personas de 01 a2os de edad o ma$ores 3.-45* La prevalenciareal es probablemente ma$or por&ue la !OC es tanto insuficientemente reconocido $infradia)nosticada* La !OC es la tercera causa principal de muerte entre los adultos en los *UU*

$ se espera &ue se convierta en la tercera causa de muerte en el mundo en 6/6/ 37%15*

l maneo de la !OC estable ser8 revisado a&u9* l dia)nstico% la 'istoria natural $ el pronsticode la !OC% los factores de ries)o para la !OC $ el tratamiento de las e,acerbaciones a)udas setratan por separado* (:er ;La enfermedad pulmonar obstructiva crnica< Definicin%manifestaciones cl9nicas% dia)nstico $ puesta en escena; $ ;la enfermedad pulmonar obstructivacrnica< =actores pronsticos $ condiciones comrbidas; $ ;enfermedad pulmonar obstructivacrnica< Los factores de ries)o $ reduccin del ries)o; $ ;>estin de las e,acerbaciones deenfermedad pulmonar obstructiva crnica ;*"

N=O?U >NR@L - Compartimos la filosof9a de la Iniciativa >lobal para la nfermedad

!ulmonar Obstructiva Crnica (>OLD" &ue farmacol)icos $ terapias no farmacol)icas debe)uiarse por )ravedad de la enfermedad $ el obetivo de controlar los s9ntomas% disminuir lase,acerbaciones% $ meorar la funcin $ la calidad de vida del paciente 305 * @mbas intervencionesfarmacol)icas $ no farmacol)icas son la clave para el maneo de pacientes con !OC*Intervenciones no farmacol)icas inclu$en< (." dear de fumar% (6" la reduccin de otros factores deries)o% (4" las vacunas% (7" la terapia de o,9)eno% $ (1" la re'abilitacin pulmonar* n la discusin&ue si)ue% la evaluacin formal de la )ravedad de la !OC% los diversos tratamientos para la !OC%$ la evidencia cl9nica para cada terapia se revisan* La farmacoterapia se a2ade )eneralmente enforma escalonada* +in embar)o% para los pacientes &ue presentan enfermedad )rave% un enfo&ue)radual puede no ser siempre la meor opcin% $a &ue puede ser necesario iniciar variosmedicamentos a la veA para lo)rar el control de los s9ntomas* Una apro,imacin a la )estin de los

pacientes con !OC estable se describe a continuacin* (Consulte ;Resumen $ recomendaciones; acontinuacin*"

Los pilares de la terapia con medicamentos broncodilatadores de !OC sintom8tica son in'aladosestables (beta a)onistas $ anticolinBr)icos" administrados solos o en combinacin con)lucocorticoides in'alados% dependiendo de la )ravedad $ el impacto de la enfermedad% el ries)o dee,acerbaciones% $ la respuesta al tratamiento (tabla . $ la tabla 6" * stos se administran)eneralmente mediante in'alacin en forma de dosis medida% niebla suave% o in'aladores de polvoseco% $ al)unos pueden ser administrados por nebuliAacin* !ara la terapia de mantenimiento% serecomiendan los a)entes de accin prolon)ada* La teofilina broncodilatador oral% &ue es slo

moderadamente eficaA $ tiene m8s efectos secundarios &ue los broncodilatadores in'alados% seutiliAa en ocasiones para los pacientes con !OC refractario &ue es m8s ampliamente empleada enlos pa9ses en desarrollo con recursos limitados*

ducacin sobre el propsito $ la dosificacin de medicamentos re)ularmente prescritos $% se)#nsea necesario% $ sobre la tBcnica de in'alacin correcta es esencial* (:er ;La entre)a de lamedicacin in'alada en adultos; $ ;l uso de los dispositivos in'aladores en adultos; $ ;lainformacin del paciente< tBcnicas in'alador para el asma en adultos (8s all8 de lo b8sico";*"

@)entes ucoactive a'ora est8n rara veA se utiliAan $ no se recomiendan los )lucocorticoidessistBmicos crnicos* (Consulte ;medicamentos utiliAados Rara Eabao*"

Dear de fumar es un paso crucial en el maneo de los pacientes con !OC* La re'abilitacinpulmonar tambiBn tiene un papel importante en el tratamiento de la !OC% $ la terapia de o,9)eno


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suplementario meora la mortalidad en pacientes con 'ipo,emia si)nificativa en reposo* (:er;terapia suplementaria; a continuacin*"

Con el fin de determinar si el paciente 'a lo)rado una respuesta adecuada a la terapia% es necesariocontrolar los s9ntomas (disnea% tolerancia actividad"% la cantidad de uso de la medicacin de lasnecesidades% el estado de salud% la frecuencia de las e,acerbaciones $ la funcin pulmonar (es

decir% % limitacin del fluo aBreo en la espirometr9a"*

:@LU@CIN D L@ +:RID@D - Un sistema de clasificacin multi-componente para la)ravedad de la !OC 'a sido desarrollado por la Iniciativa >lobal para la nfermedad !ulmonarObstructiva Crnica (>OLD" &ue cate)oriAa )ravedad de la enfermedad sobre la base de (." loss9ntomas (en base a la escala de disnea del edical Researc' Council modificada (tabla 4 " o pruebade evaluacin de la !OC 3C@T5"% (6" la )ravedad de la limitacin del fluo aBreo (basado en elvolumen espiratorio forAado en un se)undo 3=:.5 predio por ciento" entre los pacientes con una

proporcin de =:. $ la capacidad vital forAada (=:. F =:C" G/* (tabla ."% $ (4" el ries)o dee,acerbaciones 30-H5*

Usando las tres caracter9sticas anteriormente% se 'an propuesto las si)uientes cate)or9as !OC enlas Recomendaciones de la !OC >OLD (tabla 6" 305OLD J $ superior(tabla . $ la tabla 6" 30%6.5* Ma sea un a)onista beta de accin prolon)ada o un anticolinBr)ico deaccin prolon)ada es aceptable* asta 'ace poco% se prefiere un anticolinBr)ico de accin

prolon)ada durante un a)onista de accin prolon)ada beta por&ue la ma$or9a de los efectos de laanticolinBr)ico una veA al d9a parec9a ser superior a dos veces los a)onistas beta diarias &ue estabandisponibles* Con la disponibilidad de una veA al d9a $ dos veces al d9a L@J@ Lamas% la seleccininicial de un broncodilatador de accin prolon)ada a menudo se basa en las necesidades espec9ficasde pacientes% comorbilidades% $ los efectos secundarios*

La teofilina es otra opcin% aun&ue menos preferible% por&ue sus efectos son modestos $ la to,icidades una preocupacin* l uso de la teofilina se limita )eneralmente a un complemento de la terapiacuando los s9ntomas contin#an en los pacientes con enfermedad m8s )rave a pesar del uso de otrostratamientos* (:er ;La teofilina Ea continuacin*"

@)onistas Jeta - Los de accin prolon)ada beta a)onistas (@J@!" inclu$en salmeterol% formoterol%arformoterol% indacaterol% vilanterol $ olodaterol todos son beta-6 selectivo* :ilanterol no est8disponible comercialmente como una monoterapia% aun&ue recientemente aprobado como un


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componente de un producto de combinacin* #ltiples estudios 'an demostrado el beneficio de los@J@! en pacientes con !OC estable 3./%66-65* l ensa$o m8s )rande de salmeterol% acia unarevolucin en la !OC de la +alud (TORC"% asi)nados aleatoriamente 0*..6 pacientes con !OCma$or9a )rave (=:. si)nifica el 77 por ciento del valor de referencia (tabla ."" a uno de los cuatro)rupos de tratamiento durante tres a2os< salmeterol solo (1/ mc) dos veces al d9a"% fluticasona sola(1// mc) dos veces al d9a"% el tratamiento combinado (salmeterol m8s fluticasona"% o placebo 3615*

l salmeterol reduo si)nificativamente las tasas de e,acerbacin% meora la funcin pulmonar $meora de la calidad relacionada con la salud de la vida en comparacin con el placebo* @un&ue noest8 dise2ado para evaluar la supervivencia con salmeterol% el estudio no encontr aumento de lamortalidad con salmeterol% el apo$o a la se)uridad de este L@J@*

La posible asociacin de la 'ospitaliAacin o la muerte debido a una arritmia cardiaca $ el uso deL@J@ fue e,aminado en un estudio de casos $ controles anidado de 0*00. pacientes de edad K0a2os con !OC 3.5* l ries)o de una arritmia se increment entre a&uellos con nuevo uso de unL@J@ (RR .*6% IC 1 .%/4-.%1"% pero perdi importancia cuando se e,clu$eron los pacientescon antecedentes de arritmia o insuficiencia cardiaca (RR .%1 IC del 1< /%H -6%17"* Los efectosobservados se desvaneci con el uso a lar)o plaAo* Como se se2al anteriormente% el estudio tiene

fallas metodol)icas relacionadas con su dise2o retrospectivo* (Consulte ;a)onistas beta Earriba*"

Indacaterol es un L@J@ una veA al d9a &ue est8 aprobado para el tratamiento de la !OC 34/-4H5*Tiene un inicio r8pido $ una lar)a duracin de accin* La dosis de indacaterol aprobado para su usoen los stados Unidos (1 mc) una veA al d9a" es menor &ue la dosis aprobada para uropa (.1/ $4// mc)" 345* l impacto de las diferentes dosis de este medicamento en los resultados a lar)o

plaAo si)ue siendo desconocido* Indacaterol es un sustrato de CM!4@7 $ de la !-)lucoprote9natransportadora sin embar)o% las interacciones con a)entes &ue in'iben estas v9as no se sienten a sercl9nicamente si)nificativa en el ran)o de dosis prescrito*

Datos de los ensa$os aleatorios muestran &ue indacaterol meora la funcin pulmonar 34/%4.%7/5* lensa$o m8s )rande asi)n al aAar a .*0H4 pacientes con !OC moderada a severa a una veA al d9aindacaterol .1/ o 4// mc)% placebo o tiotropio 34.5* Los pacientes &ue estaban tomando)lucocorticoides in'alados al inicio del estudio (40 por ciento" continuaron con la misma dosisdurante todo el estudio* n la semana .6% el =:. a las 67 'oras despuBs de la dosis (es decir% atravBs" se increment en .H/ ml sobre el placebo con indacaterol (ambos .1/ $ 4// mc)" $ .7/ mlsobre el placebo con tiotropio* Una e,tensin de este estudio 34.5% &ue inclu$ a 7.1 pacientes &uecontinuaron recibiendo una de las dos dosis indacaterol o placebo% encontr &ue el aumento del=:. valle (K./ ml" asociado con el uso de indacaterol persisti 'asta la semana 16 34/5* @dem8s%ambas dosis de indacaterol se asociaron con una disminucin en la tasa de e,acerbacin relacincon el placebo $ una disminucin modesta en el uso de albuterol* @pro,imadamente el 67 por

ciento de los &ue utiliAan indacaterol ten9a una tos transitoria &ue ocurre dentro de los cinco minutosde la in'alacin*

Olodaterol% otro L@J@ una veA al d9a con un inicio r8pido $ de lar)a duracin de la accin% seentre)a como dos in'alaciones (6%1 mc) cada uno" a travBs de un in'alador de neblina suave $ est8aprobado para el tratamiento de la !OC 37.5* n dos ensa$os &ue inclu$eron un total de .*H4Hsuetos con !OC de moderada a )rave% de 67 semanas de terapia olodaterol result en meorassi)nificativas en los fluos de aire% inclu$endo m8,imo $ =:. valle% $ calidad de vida% encomparacin con el placebo 3765* +e observaron resultados similares en un par separado de losensa$os de una duracin de 7H semanas% &ue inclu$ .*600 pacientes 3745* n todos los informes%los eventos adversos con olodaterol fueron comparables a los de placebo 37.-775* (:er ;l uso de

los dispositivos in'aladores en los adultos;% la seccin sobre ;la tBcnica de in'alacin de nieblasuave E*"


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:ilanterol es un L@J@ una veA al d9a con un r8pido inicio de accin &ue 'a sido desarrollado parasu uso en in'aladores de combinacin con umeclidinium o furoato de fluticasona* :ilanterol no est8disponible para su uso como monoterapia 371%705* +u uso en combinacin con los in'aladores sediscute $a sea umeclidinium o fluticasona a continuacin* (:er ;La terapia combinada Eabao $E Los

broncodilatadores m8s )lucocorticoides in'alados Ea continuacin*"

Los anticolinBr)icos - Los de accin prolon)ada medicamentos anticolinBr)icos% tambiBn conocidoscomo a)entes muscar9nicos de accin prolon)ada (Lamas" inclu$en tiotropio% aclidinio%umeclidinium $ )licopirronio* (:er ;l papel de la terapia anticolinBr)ica en la !OC;% seccin ;ltiotropio; $ ;l papel de la terapia anticolinBr)ica en la !OC;% seccin ;aclidinio; $ ;l papel dela terapia anticolinBr)ica en la !OC;% seccin ;Umeclidinium; $ ;l papel de tratamientoanticolinBr)ico en la !OC ;% seccin; >l$cop$rronium E*"

l tiotropio% &ue se 'a estudiado m8s% meora la funcin pulmonar $ disminu$e la 'iperinflacindin8mica (un efecto tambiBn se observa con otros medicamentos"% mientras &ue tambiBn disminu$ela disnea $ e,acerbaciones 367%7-165* @dem8s% se meora la funcin pulmonar canal (es decir% 67'oras despuBs de la #ltima dosis" $ reduce la 'iperinflacin% lo &ue indica &ue sus efectos son de

lar)a duracin 3145* l tiotropio puede reducir la tasa de disminucin del :=. 314-105*

Umeclidinium es un L@@ una veA al d9a con caracter9sticas similares a tiotropio &ue 'a sidodesarrollado para su uso en un in'alador de combinacin con la accin prolon)ada vilanterol @J@!*

videncia conflictiva 'a su)erido posibles efectos cardiovasculares adversos de la terapiaanticolinBr)ica en pacientes con !OC* !or otro lado% los datos de un lar)o plaAo% aleatoriAado(ntendiendo potencial a lar)o plaAo Impactos en =uncin con tiotropio 3L:@NT@INTO5"identificaron problemas de se)uridad si)nificativos con el uso de tiotropio en cuatro a2os 315*TambiBn se 'a planteado sobre un posible aumento de los efectos adversos cardiovascularesasociados con el Respimat niebla suave en comparacin con el in'alador de polvo seco andi'aler*+in embar)o% un )ran ensa$o aleatoriAado% la se)uridad de tiotropio $ Desempe2o n Respimat(TIO+!IR" uicio% no revelaron problemas de se)uridad con el dispositivo $ es tran&uiliAador sobrela se)uridad del dispositivo Respimat* stos temas se discuten en ma$or detalle por separado* (:er;l papel de la terapia anticolinBr)ica en la !OC;% seccin ;Los ries)os potenciales;*"

Comparacin - La eficacia $ se)uridad de los @J@! $ tiotropio se 'an comparado en losmetan8lisis $ los ensa$os aleatorios 31.%1H-0/5*

Un meta-an8lisis inclu$ siete ensa$os (.6 664 participantes" &ue comparan el tiotropio consalmeterol% formoterol% o indacaterol 315* No se observ nin)una diferencia si)nificativa en la

meora de calidad de vida entre tiotropio $ el L@J@* l tiotropio fue m8s eficaA en la reduccin delas e,acerbaciones (OR /*H0% IC 1 /%-/%4"* +in embar)o% no se observaron diferenciasestad9sticamente si)nificativas en las 'ospitaliAaciones )enerales o mortalidad* l meta-an8lisisconclu$ &ue el pe&ue2o n#mero de estudios $ la variabilidad ('etero)eneidad" en los resultadosimpidi determinar &uB a)ente conducir9a a un ma$or beneficio a lar)o plaAo* n el ensa$o de comparacin m8s )rande% *40 pacientes con !OC moderada a )rave fueronasi)nados al aAar a tiotropio o salmeterol con o sin )lucocorticoides in'alados concomitantes 31H5*l tiotropio aument el tiempo 'asta la primera e,acerbacin de la !OC $ reduce el ries)o dedesarrollar una e,acerbacin en un . por ciento (cociente de ries)o /%H4 IC del 1< /% a /%/"* n un an8lisis de casos $ controles anidado% 60*06H pacientes de 00 a2os o ma$ores con !OC&ue ten9a una visita a la sala de 'ospitaliAacin o de emer)encia para un evento cardiovascular

fueron empareados con los controles con la misma edad $ la )ravedad de la !OC &ue no ten9aneventos cardiovasculares 30.5* L@J@ o L@@s reciBn prescrito se asociaron con un ma$or ries)ode eventos cardiovasculares en comparacin con el no uso de estos a)entes (odds ratio austado%


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.%4. 3IC 1 .%.6-.%165 $ .%.7 3.*. a .*6H5% respectivamente"* +in embar)o% la confusin por lasusceptibilidad o severidad de la enfermedad es probable $ no puede ser e,cluida* No se observdiferencia si)nificativa entre las dos clases de broncodilatadores* Indacaterol% un a)onista beta in'alado una veA al d9a% 'a sido comparado con tiotropio en

pacientes con !OC moderada a )rave* @ modo de eemplo% un total de .*0H4 pacientes fueronasi)nados aleatoriamente a indacaterol .1/ o 4// mc)% placebo o tiotropio eti&ueta abierta una veA

al d9a durante 60 semanas 34.5* Resultados comparables en el volumen espiratorio forAado en unse)undo% la disnea $ la calidad de vida se obtuvieron en todos los braAos de tratamiento activo* Laincidencia de eventos adversos% tales como niveles baos de potasio en suero% )lucosa en san)re alta%$ el intervalo ?Tc prolon)ado% fue similar en todos los tratamientos*Tanto salmeterol solo $ tiotropio solo se 'an comparado con la combinacin de un broncodilatadorde accin prolon)ada m8s un )lucocorticoide* (:er ELos broncodilatadores m8s )lucocorticoidesin'aladosE abao*"

La terapia combinada - n pacientes con estadio >OLD !OC II-I: cu$os s9ntomas no est8n biencontrolados con un solo broncodilatador de accin prolon)ada% la adicin de una se)unda clase delar)a broncodilatador de accin puede proporcionar un beneficio adicional* (:er ;valuacin de

)ravedad de la enfermedad Earriba*" n este conte,to% un se)undo broncodilatador de accinprolon)ada de una clase alternativa broncodilatador (por eemplo% un anta)onista muscar9nico deaccin prolon)ada 3L@@5 o un broncodilatador de accin prolon)ada beta-a)onista 3@J@!5" esseleccionado cuando no se desea un )lucocorticoide in'alado o sentido de no indicarse (tabla 6"* +inembar)o% los datos de los ensa$os controlados en apo$o de esta pr8ctica est8n en conflicto conal)unos puntos finales muestran una meor9a $ otros no 306-015* Un meta-an8lisis de cinco ensa$os(4604 participantes" &ue evaluaron el tratamiento combinado con tiotropio (L@@" m8s un L@J@(salmeterol% formoterol% o indacaterol" $ encuentran slo un poco meor calidad de vida $ un

pe&ue2o incremento en el :=. post-broncodilatador con la combinacin en comparacin contiotropio solo 3065* No se observaron diferencias en otros puntos finales secundarios% como lase,acerbaciones% las puntuaciones de s9ntomas $ eventos adversos )raves*

Un umeclidinium-vilanterol combinacin (06%1 mc)-61 mc)" in'alador de polvo seco 'a sidoaprobado para su uso una veA al d9a en la !OC en los stados Unidos 300-0H5* La eficacia deumeclidinium-vilanterol (06%1 mc)-61 mc)" se compar con los a)entes individuales $ con el

placebo en un ensa$o 67 semanas 3005* l in'alador de combinacin lo)ra un ma$or aumento del=:. valle $ la media de =:. pico (durante las seis 'oras despuBs de la dosis" en comparacincon sus mono-componentes $ placebo* l uso de umeclidinium-vilanterol para la reduccin de lase,acerbaciones de la !OC a#n no se 'a estudiado a fondo*

Un in'alador de polvo seco una veA al d9a% &ue contiene la combinacin de indacaterol-

)licopirronio (tambiBn llamado )licopirrolato" 'a sido aprobado para su uso en uropa $ Papn305* l-)licopirronio indacaterol (74 mc) mc) H1" in'alador de combinacin se encontr &ue erasuperior a la monoterapia con )licopirronio% indacaterol% o tiotropio en tBrminos de =:. valle $ ladisminucin de uso de medicacin de rescate 3/5* Los ensa$os &ue e,aminan el efecto deindacaterol-)licopirronio en e,acerbaciones de la !OC est8n en pro)reso* @l i)ual &ue contiotropio% terapias )licopirronio &ue contiene se e,cretan por v9a renal $ su uso en pacientes coninsuficiencia renal )rave deben basarse en los beneficios esperados frente a los ries)os potenciales3.5*

st8n disponibles comparando la combinacin de un anta)onista muscar9nico (L@@" de accinprolon)ada m8s un a)onista de accin prolon)ada beta (L@J@" con la combinacin de un L@J@

m8s )lucocorticoide in'alado datos m9nimos* (:er ELos broncodilatadores m8s )lucocorticoidesin'aladosE abao*"


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Los )lucocorticoides in'alados - !OC se caracteriAa por tanto de las v9as respiratorias $ lainflamacin sistBmica 365* Los )lucocorticoides in'alados (tambiBn conocidos comocorticosteroides in'alados o IC+" pueden reducir esta inflamacin 34-H5* Los datos disponibles%&ue se presentan en detalle por separado% su)ieren &ue los )lucocorticoides in'alados disminu$enlas e,acerbaciones $ modestamente ralentiAan la pro)resin de los s9ntomas respiratorios% pero

parecen tener poco impacto sobre la funcin pulmonar $ mortalidad* n la !OC% los

)lucocorticoides in'alados se utiliAan como parte de un rB)imen combinado% pero no deben serutiliAados como terapia #nica para la !OC (es decir% sin broncodilatadores de accin prolon)ada"*(:er ;l papel de la terapia con )lucocorticoides in'alados en la !OC estable;*"

Los efectos adversos asociados con )lucocorticoides in'alados se analiAan por separado* (:er;efectos secundarios principales de los )lucocorticoides in'alados;*"

JRONCODIL@T@DOR+ !LU+ )lucocorticoides in'alados - )lucocorticoides in'alados seutiliAan normalmente en combinacin con un broncodilatador de accin prolon)ada para los

pacientes en fase >OLD III-I:% &ue tienen s9ntomas si)nificativos o e,acerbaciones repetidas% apesar de un rB)imen ptimo broncodilatador (tabla 6" 36.5* La adicin de un )lucocorticoide

in'alado puede estar ustificada antes (es decir% al mismo tiempo &ue se inicia el broncodilatadorin'alado de accin prolon)ada" si 'a$ si)nos de inflamacin o un componente asm8tico a la !OC35* >lucocorticoides in'alados se continuaron en pacientes cu$os s9ntomas% la frecuencia de lase,acerbaciones% $ F o meorar la funcin pulmonar en un mes*

La terapia combinada meora si)nificativamente al)unos resultados en comparacin con el placebo%de accin prolon)ada beta a)onistas solos% los )lucocorticoides in'alados solos% o losanticolinBr)icos de accin prolon)ada solos 361%H/-H45* l apo$o a estas conclusiones proviene delos dos ensa$os m8s )randes de la terapia de combinacin 361%H65* n el ensa$o TORC descritoanteriormente (0*..6 pacientes con !OC moderada a )rave"% salmeterol m8s fluticasona meoraronsi)nificativamente los criterios de valoracin secundarios de la funcin pulmonar% estado de salud% $la tasa de e,acerbaciones en comparacin con el placebo% el salmeterol solo% o la fluticasona sola3615 * Las estimaciones de costo-efectividad tambiBn favorecieron la combinacin de salmeterol-fluticasona sobre el placebo o cual&uiera de los a)entes individuales 3H75* (:er Ebroncodilatadoresde accin prolon)adaE anteriores*"

Con respecto a la variable principal del estudio TORC% una reduccin en la tasa de mortalidad dem8s de tres a2os% el salmeterol m8s fluticasona m9nimamente disminu$eron la mortalidad encomparacin con el placebo (./%4 frente a .6%0 por ciento% 9ndice de ries)o /%H. IC del 1< /%0 a/%H"* +i bien esto es slo de si)nificacin estad9stica mar)inal% el efecto real sobre la mortalidad

puede ser ma$or &ue el reportado en la intencin de tratar de an8lisis de pacientes m8s enfermos en

el )rupo placebo puede 'aber deado el uicio% la b#s&ueda de tratamiento activo* l ries)o demuerte en el )rupo de combinacin no difiri de la del )rupo &ue slo el salmeterol ('aAard ratio/%1"% pero fue si)nificativamente m8s bao &ue el )rupo &ue slo fluticasona (cociente de ries)o/% IC del 1< /%07 'asta /%4"*

l se)undo )ran ensa$o de la terapia combinada (Investi)ando nuevos est8ndares para la profila,isen la reduccin de las e,acerbaciones% IN+!IR" inclu$ .*464 pacientes con !OC estable% sobretodo )rave (=:. si)nifica el 4 por ciento del valor de referencia (tabla ."" &ue fueron asi)nadosal aAar para recibir salmeterol m8s fluticasona (1/ $ 1// mc) F puff% respectivamente" o el tiotropiosolo por dos a2os 3H65* No 'ubo diferencias en la frecuencia de las e,acerbaciones% &ue era elobetivo primario% aun&ue salmeterol m8s fluticasona meoraron varios criterios de valoracin

secundarios% incluida la mortalidad (R para el tiempo 'asta la muerte /%7H IC del 1< /%6 a/%H1" $ estado de salud* !or otro lado% un an8lisis posterior de este ensa$o encontr &ue la neumon9afue sustancialmente m8s frecuente en el )rupo de salmeterol m8s fluticasona (CRI de tiempo 'asta


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veteranos del sistema (:@" compar un rB)imen de tiotropio m8s @J@! in'alado adem8s IC+ a una'istrica poblacin !OC% empareado tratado con un @J@! in'alado adem8s IC+ 375* La triplecombinacin se asoci con un menor ries)o de mortalidad% las e,acerbaciones de la !OC $ las'ospitaliAaciones% en comparacin con L@J@ adem8s IC+* !or otro lado% este efecto no fueconsistente en otros re)9menes de medicacin &ue inclu$en tiotropio* n un estudio de co'orte retrospectivo separada% .*H1 pacientes &ue tomaban tiotropio m8s IC+

m8s L@J@ se compararon con 0 teniendo IC+ m8s L@J@ de un se)uimiento medio de 7%0 a2os315* l )rupo &ue recibi la terapia triple ten9a una menor mortalidad (R /%01 IC del 1< /%1 a/%1"% as9 como un menor n#mero de in)resos 'ospitalarios $ cursos de )lucocorticoides orales*Otros estudios 'an demostrado un beneficio para la terapia triple en comparacin con el tratamientocon un solo f8rmaco en !OC moderada a )rave 30%5estin de la infeccin en las e,acerbaciones de la enfermedad

pulmonar obstructiva crnica;% seccin ;Los antibiticos profil8cticos; $ ;>estin de lase,acerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica;% seccin sobre Q!revencin*"

Los efectos de los in'ibidores de la !D-7 se 'an e,aminado en varios ensa$os aleatoriAados $ unmetaan8lisis 3...-..05lucocorticoides sistBmicos - )lucocorticoides sistBmicos 'an sido utiliAados para el tratamiento delas e,acerbaciones en pacientes con !OC +in embar)o% el uso crnico puede tener efectosadversos si)nificativos $ se 'a asociado con un aumento en la morbilidad $ la mortalidad 3..%.6/5*Los roles de los )lucocorticoides sistBmicos en el tratamiento de las e,acerbaciones a)udas de la!OC $ en la !OC estable crnica se tratan con m8s detalle por separado* (Consulte la seccin

;>estin de las e,acerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica; $ ;l papel de laterapia )lucocorticoide sistBmico en la !OC;*"

n resumen% no se recomienda el tratamiento con )lucocorticoides sistBmicos a lar)o plaAo% inclusopara la !OC )rave% debido a los efectos secundarios si)nificativos $ la evidencia de aumento de lamorbilidad $ la mortalidad con esta terapia 3..%.6/5* n la circunstancia poco com#n cuando seutiliAan de veA en cuando% los )lucocorticoides sistBmicos deben reducirse a la dosis m8s baa

posible* @dem8s% las medidas obetivas de meora (por eemplo% la espirometr9a% prueba de lamarc'a" se deben obtener como efectos emocionales $ eufricos de los )lucocorticoides sistBmicos

pueden nublar la percepcin del paciente de beneficio% incluso si 'a$ una verdadera meor9apulmonar se 'a obtenido 3.6.5*

@)entes ucoactive - >rueso% secreciones tenaces pueden ser un problema importante en lospacientes con !OC% pero 'a$ poca evidencia de &ue el adel)aAamiento o el aumento de lavelocidad de eliminacin de las secreciones induce una meor9a cl9nica* ientras &ue al)unosevidencia apo$a un beneficio modesto a partir de derivados orales tiol% otros a)entes mucoactive%como e,pectorantes orales% preparaciones de $odo% se in'ala DNasa 'r (DNasa"% 'idratacin% $ lasolucin salina 'ipertnica in'alada% no son aceptados como atencin de rutina para los pacientescon !OC estable* (:er ;l papel de los a)entes mucoactive en el tratamiento de la !OC;*"

Derivados del tiol tales como N-acetilciste9na (N@C"% erdoste9na $ carbociste9na% son a)entes

mucol9ticos dise2ados para cortar los puentes disulfuro de mucoprote9nas $ @DN% &ue puede darlu)ar a una reduccin de la viscosidad del moco* @dem8s% el N@C tambiBn puede tener efectosantio,idantes*

Los estudios &ue eval#an el valor de N@C por v9a oral como tratamiento mucol9tico F antio,idantepara la !OC 'an arroado resultados contradictorios $ una revisin sistem8tica conclu$ &ue laevidencia era insuficiente para recomendar este a)ente en la !OC 30.665* +in embar)o% un ensa$omulticBntrico m8s reciente (!ant'eon" en los pacientes con !OC moderada a )rave (=:.si)nifica el 7 por ciento del valor terico" su)iri &ue la N@C (0// m) comprimidos dos veces ald9a" puede reducir el ries)o de e,acerbaciones 3.645* +in embar)o% las cuestiones metodol)icas%como una alta tasa de desercin escolar% la e,clusin de los pacientes &ue re&uieren de o,9)eno% $ el

uso de una )ran parte de los no fumadores% limitan las conclusiones &ue pueden e,traerse de esteestudio* (:er ;l papel de los a)entes mucoactive en el tratamiento de la !OC;% seccin;@cetilciste9na E*"


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l uso de N@C in'alado no tiene nin)#n efecto sobre el volumen de esputo $ puede inducirbroncoconstriccin si)nificativa* In'alado N@C no deber9a ser parte de la )estin de rutina !OC*Otros mucol9ticos tiol orales% erdoste9na $ carbociste9na% disponible en al)unos pa9ses fuera de losstados Unidos son de beneficio limitado* (:er ;l papel de los a)entes mucoactive en eltratamiento de la !OC;% seccin sobre ELos tioles $ derivados de tiol*"

,pectorantes orales% como la )uaifenesina% brom'e,ina% ipecacuana% $ preparaciones de $odo 'anlimitado los beneficios cl9nicos en la !OC $ pueden tener efectos adversos importantes* No serecomienda su uso en la !OC* (:er ;l papel de los a)entes mucoactive en el tratamiento de la!OC;% seccin sobre Ee,pectorantes orales ;$; l papel de los a)entes mucoactive en eltratamiento de la !OC ;% apartado deQ preparados de $oduro*"

La dornasa alfa (DNasa"% surfactante e,)eno% varios a)entes proteol9ticas% $ varios deter)entes nose 'an estudiado adecuadamente en la !OC $ no se recomienda su uso rutinario* (:er ;l papel delos a)entes mucoactive en el tratamiento de la !OC;% seccin ;a)entes mucoactive e,perimentalesE*"

l aumento de la in)esta de l9&uidos es de nin)#n valor a menos &ue un paciente est8 'ipovolBmico*@)ua nebuliAada o solucin salina 'ipertnica es sin el beneficio documentado en la !OC $

pueden irritar las v9as respiratorias e inducir broncoespasmo* (:er ;l papel de los a)entesmucoactive en el tratamiento de la !OC;% seccin ;idratacin; $ ;l papel de los a)entesmucoactive en el tratamiento de la !OC;% seccin ;La solucin salina 'ipertnica E*"

@ntibioticoterapia crnica - tratamiento antibitico crnico )eneralmente no est8 indicado para lama$or9a de los pacientes con !OC estable (por eemplo% enfisema% bron&uitis crnica"* +inembar)o% ciertos antibiticos macrlidos% en particular% pueden tener efectos antiinflamatorios%adem8s de su efecto antibitico 3.67.615* !ara los pacientes &ue contin#an teniendo lase,acerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento ptimo para la !OC con broncodilatadores $antiinflamatorios% su)erimos la profila,is antibitica con aAitromicina* La ustificacin para la

profila,is aAitromicina se discute por separado* (Consulte la seccin ;>estin de la infeccin en lase,acerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica;% seccin sobre Q!revencin*"

Los pacientes cu$os !OC se asocia con bron&uiectasias pueden beneficiarse de la terapia conantibiticos crnica* l tratamiento de las bron&uiectasias se analiAa por separado* (:er ;ltratamiento de las bron&uiectasias en adultos;*"

!acientes no inmuniAados con !OC &ue est8n en alto ries)o de contraer la )ripe $ F o &ue tienen

infecciones )ripales a)udos primeros pueden beneficiarse de la terapia antiviral* (:er ;Laprevencin de la )ripe estacional con f8rmacos antivirales en los adultos; $ ;Tratamiento de la )ripeestacional en adultos;*"

TR@!I@ CO!LNT@RI@

O,9)eno - uc'os pacientes con !OC )rave estable (especialmente la enfermedad >OLD =aseI:" tienen 'ipo,emia crnica* s importante &ue esto se detecta por&ue la terapia de o,9)eno alar)o plaAo meora la supervivencia $ la calidad de vida en pacientes 'ipo,Bmicos con !OC3./%..%.60-.65* eora de la supervivencia puede ser debido% en parte% a la meora de la'emodin8mica pulmonar* eora de la calidad de vida es probablemente debido a la reduccin de la

disnea durante el eercicio% &ue meora el rendimiento de las actividades de la vida diaria*

O,i)enoterapia a lar)o plaAo debe ser prescrito para todos los pacientes estables con !OC &ue


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tienen 'ipo,emia crnica en reposo (!aO6 S11 mm) o +pO6 SHH ciento" 36.5* l beneficios%indicaciones% $ la prescripcin de o,9)eno suplementario se discuten en detalle en otra parte* (:er;La terapia de o,9)eno suplementario a lar)o plaAo;*"

La )asometr9a arterial $ la o,imetr9a de pulso son los #nicos mBtodos fiables de deteccin de'ipo,emia en pacientes con !OC por&ue la ma$or9a de los pacientes tienen pocos o nin)#n

s9ntoma &ue espec9ficamente pueden estar relacionados a la disminucin de la o,i)enacin* @n8lisisde )ases en san)re arterial tambiBn es #til en la evaluacin de la presencia $ la )ravedad de la'ipercapnia% &ue puede complicar la terapia de o,9)eno* (Consulte ;Uso de o,9)eno en pacientescon 'ipercapnia;*"

Los pacientes pueden lle)ar a ser 'ipo,emia durante los viaes en avin desde aviones no siempreest8n bao presin al nivel del mar* +e recomienda O,9)eno suplementario para las personas cu$o envuelo se espera !aO6 a caer por debao de 1/ mm)* (:er ;Cmo viaar con o,9)eno a bordo de lostransportistas aBreos comerciales; e ;Informacin del paciente< l o,9)eno suplementario en vueloscomerciales (aparte de las b8sicas";*"

@claramiento +ecrecin - Como se discuti anteriormente% 'a$ poca evidencia de &ue eladel)aAamiento de rutina o aumentar el aclaramiento de las secreciones induce una meor9a cl9nica*+in embar)o los pacientes% seleccionados &ue tienen secreciones e,cesivas o una tos ineficaA puede

beneficiarse de tBcnicas tales como el drenae postural% terapia de presin espiratoria positiva%espiratorio forAado tBcnica% $ la terapia de la v8lvula de flutter 3.4/-.465*

Dear de fumar - =omentar el abandono del tabaco es esencial por&ue dear de fumar puede reducirla tasa de disminucin del =:. &ue e,iste en los fumadores con !OC* @ modo de eemplo% elLun) ealt' +tud$ report una disminucin en posbroncodilatador =:. de 17%6 $ 00%. ml enmueres $ 'ombres% respectivamente% &ue continuaron fumando durante un per9odo de .. a2os3.445* Las mueres $ los 'ombres &ue fueron sostenidos e,fumadores de fumar tuvieron unadisminucin del :=. de slo 6.%1 $ 4/%6 ml por a2o% respectivamente*

Las intervenciones &ue a$udan a dear de fumar inclu$en el asesoramiento cl9nico $ aliento% laterapia de reemplaAo de nicotina% bupropion% vareniclina% $ asesoramiento* Las meores tasas deabandono se lo)ran cuando la conseer9a se combina con la terapia de medicamentos 3.475*(Consulte la seccin ;Informacin para el paciente< Dear de fumar (aparte de las b8sicas"; $;:isin )eneral de la )estin para dear de fumar en los adultos;*"

:acunas - La infeccin es una causa com#n de la e,acerbacin de la !OC* Las vacunas puedenprevenir al)unas infecciones $ deben ser ofrecidos a los pacientes con !OC estableOLD =ase II% III% I: o !OC (tabla 6" 36.5* (:er ;La re'abilitacin pulmonar en la


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!OC;*"

La educacin del paciente - !aciente educacin es una parte importante de la )estin de lospacientes con !OC $ es un componente 'abitual de la re'abilitacin pulmonar* (:er ;Informacinpara pacientes; m8s abao*" Los temas sobre los &ue los pacientes deben ser informados incluir lareduccin de los factores de ries)o% la administracin $ el uso de medicamentos apropiados% el

reconocimiento $ el tratamiento de las e,acerbaciones% minimiAando la disnea% el reconocimiento $el tratamiento de las complicaciones% el uso de o,9)eno suplementario a lar)o plaAo% $ la toma dedecisiones al final de su vida* Las discusiones sobre las directivas anticipadas $ la atencin al finalde su vida #til son un componente importante de la )estin de la !OC% especialmente para los

pacientes &ue tienen enfermedad avanAada 3.715* (:er ;valuacin de )ravedad de la enfermedadEarriba*"

La educacin del paciente fomenta la auto)estin por parte del paciente% as9 como la asociacinentre el paciente $ el mBdico* Los efectos inclu$en meora de la salud% una meor ad'erencia al plande tratamiento% menos 'ospitaliAaciones $ menos visitas de emer)encia 3.70-.7H5*

Nutricin - 8s del 4/ por ciento de los pacientes con !OC )rave tiene la desnutricin proteico-calrica* sto se asocia con aumento de la mortalidad% la funcin muscular respiratoria deteriorada%$ la competencia inmunol)ica disminuida* +uplementos dietBticos calricos altos $ acetato deme)estrol (e)ace% un estimulante del apetito" se 'an utiliAado en un esfuerAo por combatir ladesnutricin* +in embar)o% no 'a$ pruebas de &ue imparte beneficio a lar)o plaAo 3.75* (:er ;lsoporte nutricional en la enfermedad de pulmn avanAado;*"

l da2o o,idativo debido al dese&uilibrio o,idante-antio,idante se 'a propuesto como una causa dela !OC* !or lo tanto% se 'a planteado la 'iptesis de &ue los antio,idantes pueden prevenir la

pro)resin de la enfermedad* +in embar)o% se necesitan ensa$os cl9nicos controlados antes devitaminas antio,idantes pueden ser recomendados para el tratamiento 'abitual de los pacientes con!OC estable*

:entilacin con presin positiva no invasiva - soporte ventilatorio no invasivo veces es #til en eltratamiento de la insuficiencia respiratoria crnica a)uda o )rave* (Consulte ;ventilacin con

presin positiva no invasiva en la insuficiencia respiratoria a)uda en adultos;% seccin;e,acerbacin de la !OC; $ ;soporte ventilatorio nocturno en la !OC;*"

CIRU>@ - pacientes cuidadosamente seleccionados pueden beneficiarse de la ciru)9a de reduccinde volumen pulmonar (CR:!" o el trasplante de pulmn 3.1/5*

!ulmn ciru)9a de reduccin de volumen - l Nacional nfisema Tratamiento Trial (NTT"matriculado .*6.H pacientes con enfisema )rave $ se compar la ciru)9a de reduccin de volumenpulmonar (CR:!" a la m8,ima terapia mBdica 3.1.5* Tras una evaluacin inicial% los pacientesfueron sometidos a seis a dieA semanas de re'abilitacin pulmonar obli)atoria $ lue)o fueronasi)nados aleatoriamente a R?:! o tratamiento mBdico continuado* La eficacia de la CR:! varientre los )rupos de pacientes% pero no 'ab9a una ventaa de supervivencia )lobal &ue fue m8smarcado en los pacientes con enfisema del lbulo superior $ baa capacidad de eercicio* !or otrolado% de control de se)uridad detecta un marcado aumento en la mortalidad temprana en pacientescon una =:. G6/ por ciento predio $% o bien una DLCO G6/ por ciento predio o enfisema lbulono superior en la TC de tra, estos pacientes no son candidatos para R?:! 3.165* (Consulte;pulmn de la ciru)9a de reduccin de volumen en la !OC; $ ;terapias emer)entes para el

tratamiento de la !OC< broncoscopia de enfisema;*"

Trasplante - La decisin de proceder con el trasplante de pulmn para la !OC )rave es complea*


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@mplia evidencia su)iere &ue la capacidad funcional se meora despuBs del procedimiento% pero lapresencia de un beneficio de supervivencia es menos clara (fi)ura ." 3.14-.115* (:er ;l trasplantede pulmn< una visin )eneral; $ ;l trasplante de pulmn< Directrices )enerales para la seleccinde destinatarios;*% +eccin sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (!OC" E"

s importante definir )ravedad de la enfermedad con la ma$or precisin posible a fin de determinar

&uB pacientes tienen la necesidad m8s ur)ente para el trasplante de pulmn $ es probable &ue ten)anla supervivencia m8s lar)a despuBs del trasplante 3.105* Directrices para sincroniAacin unareferencia para una evaluacin de trasplante para los pacientes con !OC $ enfisema debido a-.alfa antitripsina inclu$en 3.115I - Los pacientes &ue re&uieren ventilacin mec8nica prolon)ada tienen un ma$or ries)ode 'emorra)ia )astrointestinal 3415* !rofila,is contra las #lceras de estrBs se discute en detalle enotra parte* (:er ;profila,is de #lcera de estrBs en la unidad de cuidados intensivos;*"

l acceso venoso - +i bien el acceso venoso perifBrico es la forma m8s r8pida de acceso para elmaneo inicial de los pacientes cr9ticamente enfermos con +DR@% el acceso venoso central tieneventaas adicionales* Como eemplos% los catBteres venosos centrales se pueden utiliAar paraadministrar compresores% medir la presin venosa central $ e,traer la san)re para pruebas delaboratorio* Las indicaciones para la colocacin de una v9a central% tBcnica $ complicaciones de loscatBteres venosos perifBricos $ centrales se discuten en detalle en otra parte* (Consulte ;@cceso

perifBrica venosa en adultos; $ ;:isin )eneral de acceso venoso central; $ ;La colocacin decatBteres venosos $u)ulares; $ ;Las complicaciones de los catBteres venosos centrales $ su

prevencin;*"

>+TIN D I!OWI@ - !or definicin% los pacientes con +DR@ est8n )ravemente'ipo,Bmica* Las opciones disponibles para meorar la saturacin arterial de o,9)eno (+aO 6"inclu$enestin de fluidos - @un&ue el aumento de la permeabilidad vascular es la causa principal de edemapulmonar en los primeros +DR@% la cantidad de edema formado depende directamente de la presin'idrost8tica% desde &ue las fuerAas onctica son menos capaces de retener fluido dentro de loscapilares (fi)ura 6@-D" 374- 715* Como resultado% edema pulmonar es m8s propensos a desarrollaren el +DR@ &ue en las normales para cual&uier presin 'idrost8tica capilar pulmonar dado*(Consulte ;edema pulmonar no cardio)Bnico;*"

!or lo tanto% incluso en pacientes &ue no son el volumen de sobrecar)a% una estrate)ia de )estin de

fluidos conservador puede a$udar a los pacientes mediante la reduccin de la formacin de edema3H%705* sto se ilustra meor con un ensa$o en el cual .*/// pacientes con +DR@ establecidosfueron asi)nados al aAar a un conservador o una estrate)ia liberal de )estin de fluidos durante sieted9as 3H5* Los pacientes asi)nados al )rupo conservador se manearon con una estrate)ia de l9&uido&ue diri)e una C:! G7 mm) o una presin oclusin de la arteria pulmonar (!O@!" GH mm)*Los pacientes administrados con la estrate)ia liberal atacaron un C:! de ./ a .7 mm) o una!O@! de .7 a .H mm)* l e&uilibrio de los fluidos acumulados media fue de -.40 ml en el )rupode estrate)ia conservadora $ 0*6 ml en el )rupo de estrate)ia liberal* La estrate)ia conservadorameor el 9ndice de o,i)enacin $ pulmn puntuacin de la lesin% mientras &ue el aumento de d9assin ventilador (.1 frente a .6 d9as" $ la UCI-libre (.4 d9as frente a .. d9as"* La tasa de mortalidad 0/d9as no fue modificado por la estrate)ia de )estin de fluidos* @ pesar de C:! claramente

identificado $ metas !O@!% si)nificar9a C:! $ !O@! se mantuvo mu$ por encima de las metaspropuestas en el )rupo de tratamiento conservador% lo &ue su)iere &ue una C:! G7 mm) o una!O@! GH mm) es dif9cil de lo)rar de manera se)ura con las estrate)ias delineadas en esta


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poblacin*

Dados los beneficios cl9nicos demostrados en este ensa$o% creemos &ue una estrate)ia conservadorade )estin de fluidos se ustifica en pacientes con +DR@% siempre $ cuando la 'ipotensin $ la'ipoperfusin del r)ano pueden ser evitados* s raAonable apuntar a una presin venosa central deG7 mm) o una presin de oclusin de la arteria pulmonar GH mm) sin embar)o% se debe

reconocer &ue tales obetivos pueden ser dif9cil de lo)rar* Los datos preliminares su)ieren &ue laterapia de combinacin con solucin de alb#mina $ furosemida puede meorar el e&uilibrio del9&uidos% la o,i)enacin $ la 'emodin8mica 375*

edidas au,iliares - La necesidad de evitar la to,icidad del o,9)eno ustifica la consideracin deuna variedad de otras tBcnicas dise2adas para meorar la +aO6% inclu$endo diuresis% el dec#bito

prono% $ las estrate)ias para disminuir el consumo de o,9)eno*

!osicionamiento prono - posicionamiento prono meora la o,i)enacin en la ma$or9a de lospacientes con +DR@* studios no controlados pe&ue2os% subpoblacin metan8lisis $ un )ran ensa$omulticBntrico aleatoriAado su)ieren una posible ventaa en la supervivencia entre los pacientes con

+DR@ )rave 37H%75* l efectos fisiol)icos% la eficacia% $ la aplicacin de la ventilacin propensosse discuten en detalle en otra parte* (Consulte ;ventilacin !rone;*"

Disminuir el consumo de o,9)eno - n las enfermedades con s'unt pulmonar )rave% el aumento dela saturacin de la san)re venosa mi,ta (+vO6" puede aumentar la +aO6* Las terapias &uedisminu$en el consumo de o,9)eno pueden meorar +vO6 (+aO6 $ posteriormente" por ladisminucin de la cantidad de o,9)eno e,tra9do de la san)re* Las causas comunes de un ma$orconsumo de o,9)eno inclu$en fiebre% la ansiedad $ el dolor% $ el uso de los m#sculos respiratorios

por lo tanto% la saturacin arterial puede meorar despuBs del tratamiento con antipirBticos% sedantes%anal)Bsicos% o paral9ticos 360%1/5*

@umentar la entre)a de o,9)eno - l suministro de o,9)eno se determina por la si)uiente frmulaestin de las e,acerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructivacrnica;% seccin ;La ventilacin no invasiva; $ ;la ventilacin con presin positiva no invasiva enla insuficiencia respiratoria a)uda en adultos;*"

INDIC@CION+ - Las indicaciones de intubacin los pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (!OC" son similares a los de todos los pacientes con insuficiencia respiratoriaa)uda (por eemplo% dificultad respiratoria% insuficiencia de o,i)enacin $ ventilacin"* La decisinde iniciar la ventilacin mec8nica invasiva en esta poblacin se basa )eneralmente en unaconstelacin de si)nos $ s9ntomas cl9nicos en el conte,to de las preferencias del paciente parasoporte vital* ientras &ue en el pasado% los pacientes fueron intubados tradicionalmente tarde en elcurso de su enfermedad a)uda (por eemplo% un paro respiratorio" la pr8ctica cl9nica a'ora soporta laintubacin antes* (:er ;La decisin de intubar; $ ;secuencia r8pida de intubacin en adultos;*"

La ma$or9a de los pacientes con insuficiencia respiratoria a)uda debido a las e,acerbaciones a)udasde la !OC (@!OC" debe someterse a un ensa$o de la ventilacin mec8nica no invasiva (:NI"

por&ue la intubacin puede ser evitado con B,ito $ la mortalidad se reduce con esta intervencin 3.-

5* Las e,cepciones inclu$en contraindicaciones para la N:I% el fracaso de la :NI% $ dificultadrespiratoria severa* stos se resumen a continuacin* (Consulte ;ventilacin con presin positiva noinvasiva en la insuficiencia respiratoria a)uda en adultos;*"


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Dificultad respiratoria severa - Las manifestaciones cl9nicas de insuficiencia respiratoria severa%inclu$endo ta&uipnea sostenidaV 4/% el uso de m#sculos accesorios% movimiento paradico de lacaa tor8cica $ el abdomen% $ alteracin del estado mental% debe llevar a la consideracin de laintubacin $ la ventilacin mec8nica inmediata 3H%5 *

Un sistema de puntuacin de noc'e% J@!-01% &ue utiliAa si)nos de dificultad respiratoria% unto conotros factores de ries)o% se 'a encontrado para predecir la ventilacin mec8nica en pacientes cone,acerbaciones a)udas de la !OC 3./%..5* n un estudio% los pacientes con cuatro factores deries)o (JUN elevado% alteracin del estado mental% pulsoV ./ latidos F min% edadV 01 a2os" ten9anm8s probabilidades de re&uerir ventilacin mec8nica en comparacin con a&uellos con nin)una (11frente a 6 por ciento"*

l fracaso de la ventilacin no invasiva - :arios estudios realiAados en pacientes con @!OC 'andemostrado &ue el deterioro o sin alteraciones del intercambio de )ases a pesar N:I predice lanecesidad de ventilacin mec8nica 30%.6%.45* n un ensa$o multicBntrico prospectivo de .*/44

pacientes con @!OC% los pacientes con las si)uientes caracter9sticas en la presentacin inicial

tuvieron la oportunidad de fallar N:I $ &ue re&uieren ventilacin mec8nica 305 superior al / porciento< >las)oZ Coma +core G..% la evaluacin de la fisiolo)9a a)uda $ crnica de salud( @!@C" II Resultado K6% K4/ frecuencia respiratoria% $ p G%61* DespuBs de dos 'oras de

NI:% un p G%61 aument a#n m8s la probabilidad de necesidad de intubacin de / a / porciento* stos datos% unto con la e,periencia cl9nica apo$an la necesidad de una estrec'a vi)ilanciaen una unidad de cuidados intensivos para pacientes con @!OC inicialmente tratados con :NI*valuacin de intervalo a las dos 'oras se debe considerar lo &ue la escalada oportuna en el nivel deatencin de no invasiva para la ventilacin invasiva se puede realiAar*

@lteraciones de los )ases en san)re arterial - n los pacientes con !OC% no 'a$ valores absolutosde )ases en san)re arterial (@J>" &ue determinan cu8ndo se debe instituir la ventilacin mec8nica*

Normalmente% consideramos intubacin cuando las si)uientes anomal9as de intercambio de )asesest8n presentes% sobre todo despuBs de un uicio de la :NIatillo;*"

La sensibilidad de disparo se establece normalmente en -.--6 cm 6O cuando se utiliAa la presinde disparo* sto si)nifica &ue las respiraciones del respirador asistida se activar8n cuando la presinalveolar disminu$e 'asta .-6 cm 6O debao de la presin atmosfBrica* La sensibilidad de disparo se establece normalmente a 6 L F min% cuando se utiliAa el fluo deactivacin* sto si)nifica &ue respiraciones del ventilador asistida se activan una veA &ue elesfuerAo inspiratorio del paciente )enera un fluo de 6 L F min*n pacientes &ue reciben I:% esfuerAo inspiratorio total es de 4/ a 7/ por ciento menos con elfluo de activacin &ue la presin de disparo 34/%4.5* !or el contrario% en pacientes &ue reciben !+:esfuerAo inspiratorio durante la activacin es slo el ./ por ciento menos con el fluo de activacin&ue la presin de activacin 3465* +in embar)o% esto es de m9nima importancia cl9nica debido a &uela diferencia se produce durante la activacin #nica% &ue es una pe&ue2a parte del esfuerAoinspiratorio total de 3.1%465* Trabao inspiratorio no parece ser afectado por el mBtodo de activacindurante @C: 3465*

iperinflacin din8mica

@uto-!! - 'iperinflacin din8mica (DI" se caracteriAa por el aumento de los niveles de presinpositiva intr9nseca final de la espiracin (!!i o ;auto-!!;"* La 'iperinflacin es pro)resiva(din8mico" por&ue el aire se acumula en los pulmones con cada respiracin como resultado de un

fracaso para lo)rar la e,'alacin completa antes del inicio de la si)uiente respiracin (fi)ura 4"* nlos pacientes con !OC &ue est8n intubados para la insuficiencia respiratoria% DI puede ocurrircomo consecuencia de la obstruccin del fluo de aire debido a la broncoconstriccin% as9 como dealtos niveles de ventilacin minuto total (frecuencia respiratoria , volumen corriente" entre)ado porel ventilador* DI (espont8nea o ventilacin mec8nica inducida" crea altos niveles de auto-!!&ue pueden conducir a la asincron9a paciente-ventilador $ el aumento de trabao respiratorio (fi)ura7 $ fi)ura 1" barotrauma% colapso cardiovascular $ muerte* (Consulte ;presin espiratoria final

positiva (!!";% seccin ;Causas; $ ;presin positiva final de la espiracin (!!";% seccin;secuelas !otencial E*"

@uto-!! es com#n en pacientes con !OC* n un estudio de co'orte prospectivo de .4 pacientes

con !OC &ue estaban siendo ventilados mec8nicamente% todos los pacientes ten9an medible auto-!! (media *7 cm 6O"% $ siete ten9an un auto-!! superior a ./ cm 6O 3445* @uto-!! esresponsable de 'asta un tercio de la obra total de la respiracin en pacientes ventilados


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mec8nicamente con !OC 3475*

@uto-!! se puede evaluar un n#mero de maneras* Un mBtodo pr8ctico $ fiable en los pacientescon !OC es la demostracin de los )r8ficos del ventilador de un aumento pro)resivo de picos de

presin de la v9a aBrea durante la ventilacin obli)atoria volumen corriente 341-4H5*@lternativamente% ventilador )r8ficos de tiempo de fluo pueden demostrar el inicio de fluo

inspiratorio antes de fluo espiratorio lle)a a cero (fi)ura 0"* stos mBtodos no son cuantitativos*ientras &ue la auto-!! se puede evaluar cuantitativamente midiendo la presin de apertura dela v9a aBrea durante una pausa de final de la espiracin (!aZ" (forma de onda 6" 345% este mBtodoslo es precisa cuando el paciente est8 paraliAado o e,'ibir abdominal insi)nificante $ elcompromiso del m#sculo de la pared tor8cica durante e,'alacin% lo cual es poco com#n en la!OC 3415* (:er ;La presin positiva espiratoria final (!!";% seccin ;valuacin;*"

!revencin $ tratamiento - n los pacientes con !OC &ue est8n ventilados mec8nicamente laprevencin $ tratamiento de DI se lo)ran principalmente a travBs de una reduccin en lafrecuencia respiratoria $ F o volumen corriente% el aumento de la velocidad de fluo inspiratorio(prolon)a el tiempo espiratorio" $ el tratamiento de la obstruccin del fluo de aire cuando

sub$acente presente* @dem8s% la aplicacin de !! e,tr9nseca puede reducir el trabao respiratorio(\OJ" (fi)ura " $ meorar la sincron9a paciente-ventilador a travBs de una reduccin en losintentos de disparo ineficaces por el paciente (fi)ura 1" 344%4%7/5* !or lo tanto% la manipulacinsimult8nea de austes para lo)rar este e&uilibrio debe reducir la asincron9a ventilatorio $ el trabaode la respiracin% as9 como disminucin de la auto-!! $ sus complicaciones concomitantes3.1%.%61%4H5* (Consulte ;presin espiratoria final positiva (!!";% seccin ;Tratamiento; $;terapia complementaria; a continuacin*"

n el tratamiento de pacientes con DI en un paciente ventilado mec8nicamente con !OC% losi)uiente debe ser consideradoestin de las e,acerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica;%seccin sobre ;)estin del ospital de las e,acerbaciones de la !OC;*"

Los )lucocorticoides - Los )lucocorticoides no se administran de forma rutinaria para los pacientes&ue son ventilados mec8nicamente con !OC menos &ue ten)an un @!OC* n @!OC%)lucocorticoides sistBmicos reducen la inflamacin $ aliviar la obstruccin* @un&ue se 'anmostrado los )lucocorticoides para reducir la mortalidad en pacientes no ventilados% el mismo

beneficio en la mortalidad no se 'a informado claramente en pacientes ventilados* Un estudio

multicBntrico aleatoriAado de 417 pacientes &ue re&uieren soporte ventilatorio para @!OC(ventilacin mec8nica no invasiva e invasiva" inform &ue en comparacin con el placebo% laadministracin de )lucocorticoides sistBmicos result en una menor tasa de fracaso de la :NI (/versus 4 por ciento"% una menor duracin de la ventilacin mec8nica (4 frente a 7 d9as" $ lareduccin de la lon)itud de la estancia en la UCI (0 frente a d9as" 3115*

La dosis $ la v9a de administracin de )lucocorticoides son similares en los pacientes con !OCcon asistencia respiratoria mec8nica $ ventilados no mec8nicamente* La )estin de @!OC con)lucocorticoides es discutido por separado* (Consulte la seccin ;>estin de las e,acerbaciones dela enfermedad pulmonar obstructiva crnica;% seccin sobre E)lucocorticoides sistBmicos*"

@ntibiticos - Los antibiticos no se administran de forma rutinaria para los pacientes &ue est8n conventilacin mec8nica para la !OC a menos &ue ten)an una e,acerbacin a)uda de la !OC(@!OC" u otra indicacin de antibiticos como la neumon9a* l fundamento de esta estrate)ia

para pacientes con @!OC se deriva de estudios aleatoriAados $ meta-an8lisis &ue los beneficiosde mortalidad informe asociados con el uso de antibiticos% as9 como los tipos reducidos dereadmisin $ una menor duracin de la ventilacin mec8nica* +in embar)o% estudios similarestambiBn informan de un aumento de las tasas de infeccin con pat)enos bacterianos m8svirulentas% as9 como el aumento de las tasas de rein)reso para la infeccin por Clostridium difficile*

l uso de antibiticos en @CO!D se e,amina por separado* (Consulte la seccin ;>estin de la

infeccin en las e,acerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica;*"!RON+TICO - La ventilacin mec8nica por insuficiencia respiratoria a)uda en pacientes con!OC se asocia con altas tasas de unidad de cuidados intensivos (UCI" de mortalidad (4 a 07 porciento" 310-0/5* @dem8s% la capacidad de los pacientes con !OC con B,ito ser liberado de laventilacin mec8nica no est8 bien estudiados 30.5* l pronstico parece estar afectada tanto por la)ravedad de la !OC sub$acente% as9 como la raAn de la ventilacin mec8nica* =actores de mal

pronstico en esta poblacin inclu$en el fracaso de la ventilacin no invasiva% la presencia de fallomultior)8nico $ pat)enos virulentos como !seudomonas $ @sper)illus spp* ientras &ue losestudios anteriores su)ieren &ue la mortalidad fue determinada por la )ravedad de la enfermedadsub$acente (por eemplo% insuficiencia multior)8nica% s9ndrome de distrBs respiratorio a)udo% $ alta

a)uda fisiol)ica $ la puntuacin crnica valuacin de la +alud 3@!@C5"% varios estudios 'aninformado de &ue desde el dia)nstico de la !OC solo es tambiBn un factor de ries)o de muerte enpacientes con ventilacin mec8nica


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n un estudio retrospectivo de 76H pacientes con insuficiencia respiratoria a)uda por neumon9aad&uirida en la comunidad% en comparacin con los pacientes sin !OC% los pacientes con !OCten9an una tasa m8s alta de re&uerir ventilacin mec8nica (odds ratio 3OR5 6%H% 1 CI /.*/0 a/7*/" $ de morir (OR .*1H% IC 1 .%/-.%7" 315* La mortalidad m8s alta se observ en pacientesintubados con !OC &ue 'ab9an fracasado la ventilacin no invasiva (1/ por ciento"*

n un estudio observacional prospectivo de 641 pacientes con ventilacin mec8nica porinsuficiencia respiratoria% en comparacin con los pacientes sin un dia)nstico de la !OC% undia)nstico de !OC fue un predictor independiente de mortalidad ('aAard ratio% 6%. IC del 1.*. a 4*" 31H5 * n dos estudios observacionales de pacientes con neumon9a asociada a ventilacin mec8nica% encomparacin con los pacientes sin !OC% los pacientes con !OC ten9an tasas m8s altas demortalidad en la UCI (07 frente a 6H por ciento"% $ una ma$or duracin de la ventilacin mec8nica(67 frente a .4 d9as" $ la UCI estancia (60 frente a .1 d9as" 31%065*La infeccin con pat)enos emer)entes% como !seudomonas $ @sper)illus spp% tambiBn puede estarasociada con una alta mortalidad en los pacientes con ventilacin mec8nica por insuficienciarespiratoria a)uda $ la !OC 31%04-05* La aparicin de estos or)anismos en la !OC puede ser

en parte debido a la alta tasa de antibitico emp9rico inicial $ tratamiento con )lucocorticoides &uees com#n en esta poblacin 304%0H%05* n particular% cuando se detecta la infeccin con @sper)illusspp $ se trat tarde en su curso% la mortalidad se piensa intervalo de H/ a .// por ciento 304%/5*(Consulte la seccin ;>estin de la infeccin en las e,acerbaciones de la enfermedad pulmonarobstructiva crnica;% seccin sobre ;factores de ries)o para !seudomonas E$; l dia)nstico de laasper)ilosis invasiva ;$; Tratamiento $ prevencin de la asper)ilosis invasiva ;*"

l pronstico de las e,acerbaciones a)udas de la !OC $ para el s9ndrome de dificultad respiratoriaa)uda se tratan por separado* (Consulte la seccin ;>estin de las e,acerbaciones de la enfermedad

pulmonar obstructiva crnica;% seccin ;pronstico; $ ;s9ndrome de dificultad respiratoria a)uda

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