Episiotomy SP

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Los procedimientos y las técnicas de reparacíon The American College of Obstetricians and Gynecologists WOMEN S HEALTH CARE PHYSICIANS EPISIOTOMÍA

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Los procedimientos y las técnicas de reparacíon

The American College of Obstetricians and Gynecologists

WO M E N’S H E A LT H C A R E P H Y S I C I A N S

EPISIOTOMÍA

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Los procedimientos y las técnicas de reparacíon

RALPH W. HALE, MD

FRANK W. LING, MD

The American College of Obstetricians and Gynecologists

WO M E N’S H E A LT H C A R E P H Y S I C I A N S

EPISIOTOMÍA

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Episiotomía: Los procedimientos y las técnicas de reparación representan elconocimiento y la experiencia de los expertos y no necesariamente reflejan lapolítica del Colegio. En la presente publicación se describen los métodos y las téc-nicas de la práctica clínica que son aceptables y utilizadas en la actualidad por lasautoridades reconocidas. Estas recomendaciones no dictan el ciclo de tratamientoexclusivo o de práctica. Pueden ser apropiadas variaciones considerando lasnecesidades del paciente en particular, los recursos y las limitaciones únicas de lainstitución o del tipo de práctica.

Copyright © 2008 by the American College of Obstetricians and Gynecologists, 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920. Todos los dere-chos reservados. No se podrá reproducir, almacenar en sistemas de extracción, pub-licar en Internet ni transmitir ninguna parte de la presente publicación, en ningunaforma ni por ningún medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopiado,grabación o de alguna otra naturaleza, sin el permiso por escrito previo del editor.

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iii

ÍNDICE

Prólogo v

Introducción 1Indicaciones 3

Tipos de episiotomía 4

Postura de la ACOG 5

Anatomía básica del perineo 5Externa 5

Interna 5

Episiotomía de la línea media 8Procedimiento 8

Reparación 11

Episiotomía medio-lateral 13Procedimiento 13

Reparación 16

Complicaciones 17Hemorragia 17

Infección 19

Dolor y dispareunia 20

Extensión 20

Otras complicaciones 21

Laceraciones perineales 21Desgarros periuretrales 21

Desgarros vaginales 21

Desgarros perineales 23

Referencias 24

Traducción de texto de las ilustraciónes 25

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v

Prólogo

La episiotomía es el procedimiento quirúrgico más común que llevarán

a cabo la mayoría de los obstetras en sus vidas. Debido a que es tan

común y se considera una cirugía menor, generalmente se deja a los resi-

dentes más nuevos la enseñanza de los alumnos o médicos internos

sobre los principios y las técnicas. Como resultado, el Comité Revisor de

Residencia para Obstetricia y Ginecología (RRC, por sus siglas en inglés)

solicitó al Colegio Norteamericano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG,

por sus siglas en inglés) que prepare una ayuda para la enseñanza para

todos los residentes, pero especialmente para aquellos que cuentan con

la menor experiencia. El resultado es la presente monografía.

Como sucede con la mayoría de los procedimientos quirúrgicos,

existen muchos enfoques y modificaciones a la episiotomía. Sin

embargo, el principio es el mismo. No importa si prefiere una sutura

catgut crómica 4-0 o una sutura de ácido poliglicólico 3-0. Lo que

importa es cómo, en dónde y cuándo suturar. Se espera que esta

monografía sea una guía para su enfoque a la episiotomía.

Muchos miembros del ACOG participaron en el desarrollo de esta

monografía y sería imposible nombrarlos a todos. Sin embargo, vaya

nuestro agradecimiento especial para los doctores Frank Ling, MD,

Howard Blanchette, MD, John Hauth, MD, y Gary Hankins, MD. Un

agradecimiento muy especial para la doctora Tamara Tin-May Ho Chao,

MD, miembro residente del RRC, por sus comentarios visionarios.

Por último, este documento no hubiera sido posible sin el apoyo

del Comité de Desarrollo del ACOG. Innumerables miembros del

ACOG efectúan donaciones anualmente al Fondo de Desarrollo a fin

de permitir que el ACOG expanda sus actividades y promover nuestros

emprendimiento educativos. La presente monografía es sólo un ejemplo

de la forma en que aquellas donaciones pueden tener un mayor impacto.

Ralph W. Hale, MDVicepresidente ejecutivo del ACOG

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Introducción

El primer uso de una episiotomía para facilitar el parto de un bebé se

pierde en el pasado. Durante años se ha puesto en duda si las parteras

o parteras tradicionales antiguas usaban cuchillos primitivos. A lo

mejor los usaban o a lo mejor no. No obstante, lo que se sabe es que la

incisión intencional del perineo no se practicó como un procedimiento

de rutina sino hasta el siglo 20.

Los tratados acerca del tratamiento del perineo a medida que

emerge la cabeza del feto al momento del parto se centraban en la

protección contra desgarros y laceraciones. Durante el siglo XVIII, la

descripción convencional de la salida de la cabeza de un bebé se con-

centraba en preservar el perineo intacto permitiendo una dilatación

lenta y controlada, así como del parto mediante el ejercicio de pre-

sión sobre el perineo (1).

En 1828, Ferdinand von Ritgen describió una maniobra similar para

facilitar el paso de la cabeza, manteniendo un perineo intacto (2). El pro-

cedimiento de von Ritgen, que modificó a fin de utilizar la extensión en

vez de la flexión de la cabeza, también tenía por objeto evitar trauma-

tismos en el perineo al tiempo que se facilitaba el parto (3). Esto se logra-

ba al colocar los dedos del médico examinador sobre el cuerpo perineal

y, suavemente, empujar la cabeza para permitir la tracción de la flexión a

la extensión. Esta maniobra continúa ejecutándose en los partos de hoy

y se conoce como la maniobra de Ritgen.

Si bien los indios norteamericanos, parteras inmigrantes y otros

pueden haber utilizado procedimientos para aumentar el tamaño de la

salida vaginal en los Estados Unidos de América, el primer uso infor-

mado fue en Virginia en 1852 (4). Sin embargo, existe poca evidencia

respecto a que haya tenido una aceptación regional o amplia como

parte del parto vaginal.

En 1893, Karl August Schuchardt cuando se preparaba para realizar un

enfoque vaginal para la extirpación de un cáncer cervical grande, llevó a

cabo una incisión medio-lateral del perineo a fin de obtener una mayor

exposición (5). En el mismo año, efectuó un informe acerca del proced-

imiento para aumentar la exposición. En su informe, describió la incisión

en el tejido medio-lateral y en los músculos con casi la misma cantidad de

1

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detalles que utilizaríamos hoy. Si bien nunca utilizó el vocablo “epi-

siotomía”, el procedimiento se llamaría hoy episiotomía ginecológica.

Normalmente se le atribuye a J. B. Delee la popularización del

empleo de la episiotomía cuando se convirtió en campeón del uso del

fórceps con el fin de proteger la cabeza del feto durante el parto (6).

Consideraba que el uso del fórceps debía estar siempre acompañado

por una episiotomía con el objeto de evitar daños al piso pelviano.

Debido a la talla de Delee en el campo de la obstetricia, su premisa fue

rápidamente aceptada por los obstetras de los EE.UU.

A medida en que más y más mujeres daban a luz en hospitales en

lugar de hacerlo en los hogares, la episiotomía se transformó en la norma

en vez de la excepción. La posición de litotomía, especialmente si es drás-

tica, acentuaba verdaderamente la tensión de la apertura perineal y colab-

oraba aún más a la necesidad percibida de un enfoque quirúrgico con el

objeto de aumentar la apertura vaginal. Este procedimiento, que comenzó

como un enfoque medio-lateral, lentamente evolucionó en los Estados

Unidos de América durante los años 50 y 60 para convertirse en un pro-

cedimiento predominantemente de línea media.

El objetivo del procedimiento, que se explicó a los residentes año

tras año, fue facilitar la segunda etapa del trabajo de parto. También se

informó que reducía el traumatismo perianal, la disfunción de piso

pelviano y el prolapso, la incontinencia urinaria y fecal, así como la

disfunción sexual. Los beneficios para el feto eran una segunda etapa

acortada y un menor potencial de traumatismos en la cabeza del feto.

Sin embargo, durante los años 70 y 80 los obstetras comenzaron a

cuestionar la validez del concepto de protección del perineo y los benefi-

cios relacionados con la “episiotomía de rutina”. En 1981, el National

Childbirth Trust (Fideicomiso Nacional para el Parto) de Londres pub-

licó un estudio que cuestionaba el uso de la episiotomía como un pro-

cedimiento de rutina (7). Esto llevó a revisiones adicionales y al cues-

tionamiento del uso rutinario de la episiotomía para el parto vaginal

dado que existía poca evidencia para sustentar los beneficios informados.

Hoy en día, la episiotomía continua siendo el procedimiento

quirúrgico más común llevado a cabo por la mayoría de los obstetras;

sin embargo, es mucho menos común que en el sigo XX. En 2003, se

realizaron en los Estados Unidos de América 716,000 episiotomías,

mientas que 11 años antes, se llevaron a cabo más de 1.6 millones de

episiotomías (8, 9) (vea la tabla). Con mayor frecuencia se usa en

mujeres que van a tener su primer hijo y con menos frecuencia en

casos de partos posteriores.

2 Episiotomía

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Año Nº Índice por cada 10.000 mujeres/población

2003 716,000 24.7

2002 780,000 53.2

2001 843,000 58.2

2000 944,000 66.4

1999 1,048,000 74.4

1998 1,220,000 87.3

1997 1,183,000 85.7

1996 1,294,000 956.6

1995 1,410,000 1,050.3

1994 1,512,000 1,136.1

1993 1,562,000 1,184.4

1992 1,611,000 1,235.1

Episiotomía 3

IndicacionesLas indicaciones de hoy en día para una episiotomía se basan princi-

palmente en la situación clínica al momento del parto y, por lo tanto,

varían considerablemente dependiendo de la opinión del obstetra. En

términos generales, se indica una episiotomía cuando se indica el acor-

tamiento de la segunda etapa del trabajo de parto y la aceleración del

parto del bebé. Las situaciónes que se pueden incluir en esta categoría

son circunstancias clínicas tales como un patrón de latidos fetales

desalentadores, distocia de hombros o parto vaginal operativo. Otra

indicación es la probabilidad de una laceración espontánea significati-

va al momento del parto, la cual puede ocurrir con un cuerpo perineal

corto, una laceración previa o un bebé muy grande. Sin embargo, dos

estudios recientes no demostraron que la episiotomía brindaba una

protección perineal, facilitaba el parto operativo ni mejoraba el resulta-

do neonatal (10, 11). Las opiniones y revisiones actuales sugieren que

Datos de DeFrances CJ, Hall MJ, Podgornik MN. Datos avanzados de Estadísticas Vitales y de Salud.Hyattsville (MD): Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Centros para el con-trol y prevención de las enfermedades, Centro Nacional de Estadísticas de Salud, 2005. No. 359.Datos aumentados disponibles en: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/ad/ad.htm.Obtenido el 8 de junio de 2004.

Episiotomías llevadas a cabo en los Estado Unidos de América

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los criterios en base a la evidencia son insuficientes para establecer

recomendaciones; por lo tanto, el criterio clínico continua siendo la

mejor guía (12).

Tipos de episiotomíaLos dos tipos básicos de episiotomías que se utilizan en los Estados

Unidos de América hoy en día son la episiotomía medial y la medio-lat-

eral (Fig. 1). La episiotomía medial es normalmente conocida como epi-

siotomía de línea media y es la episiotomía utilizada con mayor frecuen-

cia en los Estados Unidos de América. Sin embargo, también está asocia-

da con un mayor riesgo de extensión. Esta extensión puede incluir el

esfínter anal (tercer grado) o el recto (cuarto grado) (13) (vea el cuadro).

Una episiotomía medio-lateral, que es un incisión de al menos 45

grados desde la línea media, se realiza con menos frecuencia en los

Estados Unidos de América, pero se efectúa con mayor frecuencia en

otros países. Esta episiotomía se prefiere en dichos países debido a que

reduce el riesgo de extensiones de tercer y cuarto grado (14). Se infor-

ma que las desventajas de la episiotomía medio-lateral son más difí-

ciles de reparar, aumentan la pérdida de sangre y aumentan los

malestares posparto (15).

Desgarro de primer grado: laceración superficial de la mucosa de la vagi-na, la cual se puede extender hacia la piel enel introito. No participan tejidos profundos ypuede no ser necesaria la reparación.

Desgarro de segundo grado: laceración de primer grado que involucra lamucosa vaginal y el cuerpo perineal. Puedeextenderse hasta los músculos perinealestransversos y requiere de reparación medi-ante sutura.

Desgarro de tercer grado: una laceración de segundo grado que seextiende dentro del músculo del perineo ypuede involucrar tanto a los músculos per-ineales transversos como así también alesfínter anal. No involucra a la mucosa rectal.

Desgarro de cuarto grado: laceración que involucra la mucosa rectal.

Nota: Algunas definiciones se limitan a los tres niveles de desgarros y com-binarán los desgarros de primer y segundo nivel como si fuera sólo uno.

4 Episiotomía

Grados de la episiotomía

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Episiotomía 5

Postura de la ACOG El Colegio Norteamericano de Obstetras y Ginecólogos ha concluído

que: “Los mejores datos disponibles no sustentan el uso rutinario o lib-

eral de la episiotomía. Sin embargo, existe un lugar para la episiotomía

en caso de indicaciones por motivos fetales o maternales, tal como evi-

tar laceraciones en la madre o facilitar o acelerar partos dificultosos”

(16). Se encuentra disponible información adicional en el Boletín de

Práctica Número 71, Episiotomía (16).

Anatomía básica del perineoAntes de llevar a cabo y reparar una episiotomía, es fundamental que el

obstetra cuente con un conocimiento acabado de la anatomía del peri-

neo y de las estructuras adyacentes. Una falta de conocimiento de esta

área puede llevar a una falla para ejecutar y reparar una incisión en

forma adecuada.

ExternaLos genitales externos se observan en la Figura 2. El área más crítica del peri-

neo es la distancia desde la fosa vestibular hasta el ano. Normalmente se

refiere a esta área como el cuerpo perineal o pudendo y tiene, en promedio,

de tres a cuatro cm de longitud en el caso de mujeres no grávidas. Variará sig-

nificativamente de mujer a mujer y se expandirá a media en que comience a

emerger la cabeza. La episiotomía de línea media se efectúa en esta área

anatómica y es el sitio en donde comienza la episiotomía medio-lateral.

InternaPor debajo de la piel se encuentran los músculos y los sustentos de la

fascia del perineo (Fig. 3). Una episiotomía de línea media se extenderá

desde el orificio vaginal mirando hacia el ano. La incisión estará en el

Head of baby

Midline

Mediolateral

Fig. 1. Episiotomía de línea media y medio-lateral. (Pilliteri A. Maternal and childnursing. 4th ed. Philadelphia [PA]:Lippincott, Williams & Wilkins; 2003.)

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6 Episiotomía

punto central del perineo y normalmente se extenderá a los músculos

perineales transversales, de los cuales existen dos: un músculo superfi-

cial y uno profundo. Los dos músculos se encuentra en tal aproxi-

mación cercana que generalmente no se los puede identificar como

dos entidades independientes. Debido a que también se entrelazan

con el esfínter anal, comúnmente se los confunde con el esfínter

mismo. Se extienden en sentido lateral desde la línea media hasta la

tuberosidad isquiática y cerca del borde lateral vaginal, la cobertura

fascial también está próxima al músculo bulboesponjoso.

El músculo bulboesponjoso es el músculo principal sobre el que se

realiza la incisión cuando se lleva a cabo un episiotomía medio-lateral.

Este músculo se extiende desde las ramas púbicas, circunscribe la aper-

Mons pubis

Anterior commissure oflabia majora

Prepuce of clitoris

Pudendal cleft (groove orspace between thelabia majora)

Glans of clitoris

Frenulum of clitoris

External urethral orifice

Labium minus

Labium majus

Openings of paraurethral(Skene’s) ducts

Vestibule of vagina(cleft or space surroundedby labia minora)

Vaginal orifice

Opening of greatervestibular (Bartholin’s) gland

Hymenal caruncle

Vestibular fossa

Frenulum of labia minora

Posterior commissure oflabia majora

Perineal raphe(over perineal body)

Anus

Fig. 2. Genitales externos. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4thed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illus-trations utilizadas con permiso de Elsevier Inc. Todos losderechos reservados.)

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Episiotomía 7

Suspensory ligament of clitoris

Bulb of vestibule

Perineal membrane

Greater vestibular(Bartholin’s) gland

Bulbospongiosusmuscle(cut away)

Superficialtransverseperinealmuscle

Perinealbody

ClitorisBulbospongiosus musclewith deep perineal (investingor Gallaudet’s) fasciapartially removed

Superficial perineal space(pouch or compartment)

Ischiopubic ramuswith cut edge ofsuperficialperineal (Colles’)fascia

Perinealmembrane

Ischialtuberosity

Sacro-tuberousligament

Gluteusmaximusmuscle

Obturatorfascia

Tendinous arch oflevator ani muscle

Inferior fascia ofpelvic diaphragm (cut)

Levator ani muscle

External anal sphincter muscle

Anococcygeal (ligament) body

CoccyxIschioanal fossa

Crus ofclitoris

Ischio-pubicramus

Bulb ofvestibule

Greater vestibular(Bartholin’s) gland

Perineal membrane

Urethra

Sphincter urethraemuscle

Perineal membrane(cut and reflected)

Compressor urethraemuscle

Sphincter urethrovaginalismuscle

Vagina

Deep transverseperineal muscle

Ischiocavernosus muscle

Fig. 3. Soportes musculares y fasciales del perineo. (NetterRH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]:Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadascon permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)

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8 Episiotomía

tura vaginal y luego se dispersa ligeramente ya que termina justo por

encima de los músculos perineales transversos. En ubicación lateral al

músculo bulboesponjoso se encuentra el compartimiento perineal

superficial que generalmente contienen tejido graso. La glándula de

Bartholin, el bulbo vestibular y muchas venas también se encuentran

en este compartimiento.

En la Figura 4 se observa el flujo sanguíneo a esta área. La arteria

pudenda interna, una rama del tronco anterior de la arteria ilíaca interna,

constituye la principal arteria proveedora del perineo. Sus ramas son las

arterias perineal, labial y hemorroidal. El drenaje venoso sigue básica-

mente los mismos patrones que las arterias. Sin embargo, en el área par-

avaginal, es frecuente el desarrollo de varicosidades durante el embarazo.

El área está inervada por el nervio pudendo y sus ramas, tal como

se observa en la Figura 5. El nervio pudendo es una rama del sacro 2, 3

y 4. En ocasiones, una rama cutánea del nervio anal inferior puede

inervar el área alrededor del ano. Cuando esto sucede, no será adecua-

da la anestesia tradicional por bloqueo pudendo para llevar a cabo una

episiotomía y será necesaria una infiltración local.

Episiotomía de la línea media

ProcedimientoAntes de llevar a cabo una episiotomía, se necesita un alivio del dolor

adecuado. Esto se puede lograr mediante el uso de una infiltración

local, bloqueo del nervio pudendo o analgesia de conducción, tal

como una epidural o raquianestesia subdural baja. Una vez asegurado

el alivio del dolor, se puede iniciar el procedimiento. Es importante

asegurarse de que la cabeza del feto se encuentre protegida durante la

episiotomía. Por tal motivo, sólo se debe usar un escalpelo u otro

cuchillo en caso de no contar con tijeras.

Inicialmente, se deben insertar los dedos índice y medio dentro de

la vagina entre el perineo y la cabeza del feto. Luego se efectúa una

incisión en el perineo en sentido vertical, extendiéndose hacia los mús-

culos perineales transversos pero no dentro de los mismos (Fig. 6). Si

bien en algunas mujeres se puede observar un rafe u hoyuelo, la incisión

se debe efectuar tan cerca de la línea media como sea posible. Con fre-

cuencia surge la pregunta respecto a en qué momento efectuar una epi-

siotomía. Algunos recomiendan antes de que la cabeza esté en coron-

amiento; otros sugieren sólo justo antes de la expulsión cuando el peri-

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Episiotomía 9

Round ligamentTubalOvarian

Uterine vessels

Ureter

Vaginal branches of uterine artery

Vaginal artery

Levator ani muscle

Perineal membrane

Internal pudendal artery

Perineal artery

Superficial perineal space

Superficial perineal (Colles’) fascia

Posteriorlabial artery

Ischiocavernosusmuscle

Bulbospongiosusmuscle

Superficialperineal space

Perinealmembrane

Perinealartery

Superficialtransverseperinealmuscle

Perinealartery

Internalpudendalartery inpudendalcanal(Alcock’s)

Inferiorrectal artery

External anal sphincter muscle

Note: Deep perineal (investing orGallaudet’s) fascia removed from muscles of superficial perineal space

Ovarian vessels

Tubal branches of ovarian vessels

Branchesofuterineartery

Inferior rectal artery

Superficial perineal (Colles’)fascia (cut and reflected)to open superficial perineal space

Perineal artery (cut)

Internal pudendal (clitoral) artery

Deep transverse perineal muscle

Greater vestibular (Bartholin’s) gland

Artery to bulb of vestibule

Compressor urethrae muscle

Bulb of vestibule

Deep artery of clitoris

Dorsal artery of clitoris

Internal pudendal arteryin pudendal canal (Alcock’s)

Perineal membrane (cut)

Fig. 4. Suministro sanguíneo al perineo. (Netter RH. Atlas ofhuman anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: SaundersElsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con per-miso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)

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10 Episiotomía

Anterior labial nerve(from ilioinguinal nerve)

Dorsal nerve of clitoris

Posterior labial nerves

Superficial

Deep

Branches of perinealnerve

Perineal branch ofposterior femoralcutaneous nerve

Dorsal nerve ofclitoris passingsuperior toperineal membrane

Inferior clunialnerves

Gluteus maximusmuscle (cut away)

Pudendal nerve inpudendal canal(Alcock’s) (dissected)

Perineal nerve

Sacrotuberous ligament

Anococcygeal nerves

Inferior anal (rectal) nerves

Perforating cutaneous nerve

Fig. 5. Innervación del perineo. (Netter RH. Atlas of humananatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: SaundersElsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas conpermiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)

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Episiotomía 11

neo está estirado y se ve adelgazado. Ambos enfoques cuentan con venta-

jas y desventajas y se basan en el criterio clínico del obstetra. En general,

es mejor levar a cabo una episiotomía más tarde para evitar una pérdida

excesiva de sangre y completar el parto inmediatamente después.

Después de finalizado el parto, es primordial inspeccionar el sitio

de la incisión con detenimiento a fin de determinar el grado de la epi-

siotomía así como cualquier posible desgarro o extensión. En mujeres

primíparas, el cociente de probabilidades informado es de +22.08

respecto a que las episiotomías de línea media se extiendan más allá de

la incisión inicial dentro y a traves de los músculos perineales transver-

sos y el esfínter anal (tercer grado) o dentro de la mucosa rectal (cuarto

grado) (17). En otro estudio, el 14.9% de las episiotomías de línea

media tuvieron como resultado una extensión (18).

Reparación La reparación quirúrgica de una episiotomía es una reaproximación de

la mucosa vagina separada, del tejido blando y del músculo de modo

que cada parte concuerde con su contraparte (Fig. 7, A-F). Es necesario

un conocimiento acabado de la anatomía perineal si esto tendrá lugar

(vea “Anatomía básica del perineo”).

La elección de la sutura se basa en el grado de la reparación. Si se va

a reparar la mucosa rectal, la sutura no debe ser mayor a 4-0. El materi-

al de sutura estándar es catgut crómica pero muchos obstetras también

utilizan material sintético. La aguja debe ser pequeña y cónica para la

mucosa y puede preferirse una sutura mayor para el el tejido blando y

el músculo. Sin dudas, es aceptable el uso de dos tipos de suturas y agu-

jas diferentes.

Fig. 6. Episiotomía de la línea media.(Beckman CRB, Ling FW, LaubeDW, Smith RP, Barzansky BM,Herbert WN. Obstetrics andGynecology. 4th ed. Baltimore[MD]: Lippincott, Williams &Wilkins; 2002.)

Page 17: Episiotomy SP

12 Episiotomía

A fines de inclusión, esta descripción comenzará con una extensión

rectal y continuará hacia arriba. Obviamente, si no ocurre una extensión, la

reparación comenzará en el punto más bajo adecuado de la episiotomía.

En caso de que la mucosa rectal esté involucrada, se debe identificar

la cúpula. Luego se coloca una sutura a aproximadamente 1 cm por

encima de la cúpula. Esta sutura debe extenderse a través de la submu-

cosa, pero normalmente no a la mucosa misma. Se coloca 1 cm por

encima de la cúpula con el fin de asegurarse de que se liguen todos los

vasos retraídos. Luego se cierra la mucosa con técnica de sutura en cor-

rida o interrumpida 4-0 para unir los dos bordes de la mucosa (Fig.

7A). La sutura no debe penetrar la capa mucosa pero debe unir la sub-

mucosa. Las suturas se deben colocar con una separación no superior a

0.5 cm y la sutura en corrida no interrumpida debe continuar hasta el

esfínter anal y el cuerpo perineal.

Luego, se debe identificar el esfínter anal. Normalmente los dos

bordes estarán retraídos en disposición lateral y puede ser necesaria

una pinza Allis a fin de identificar los bordes cortados y acercarlos a la

línea media (Fig. 7B). Cuando se efectúa una reparación del esfínter

anal, es importante suturar la cubierta fascial y no sólo el músculo. Esta

reparación se logra de mejor forma mediante varias suturas interrumpi-

das alrededor de los músculos en vez de una grande en forma de ocho.

La reparación se refuerza por la cubierta y no el músculo. Algunos

obstetras recomiendan que es mejor aplicar primero la sutura ubicada

más abajo, en la posición de las 6 en punto, luego la sutura más inter-

na, en la posición de las 9 en punto, luego en la parte superior o más

arriba del músculo, seguida de una colocación a las 3 en punto, la cual

es la más superficial y la más fácil. Debido a que los músculos per-

ineales transversales también están separados, éstos se pueden reparar

en una forma similar. Normalmente la sutura del esfínter anal en posi-

ción de las 12 en punto incluirá una porción de la cápsula inferior del

tejido muscular transverso. Algunos obstetras defienden el uso de una

sutura 2-0 para estas reparaciones de cápsula debido a que brindará

soporte por mayor tiempo y, por lo tanto, aumentará la capacidad de

cicatrización. Esta se trata de una elección personal y no existe eviden-

cia como para sugerir qué tipo de sutura es la mejor.

Ahora se debe cerrar la capa fascial rectal subyacente (Fig. 7C). Esto

proporciona una segunda capa sobre la mucosa rectal y ayuda a sopor-

tar adicionalmente la extensión. Asimismo, también cierra parte del

“espacio muerto” potencial entre la mucosa vaginal y el recto. Algunos

efectúan esta capa antes de la reparación del esfínter e incorporan la

Page 18: Episiotomy SP

Episiotomía 13

sutura del esfínter en posición de las 6 en punto en el extremo inferior

de esta reparación rectal de segunda capa. A lo largo de estos proced-

imientos, el obstetra deberá controlar detenidamente la aparición de

vasos sangrantes y deberá ligarlos adecuadamente para evitar futuros

hematomas.

En este punto, el procedimiento ha alcanzado el nivel de reparación

que se necesita para una episiotomía de línea media sin extensión o una

reparación de una laceración secundaria. Se coloca una sutura a aproxi-

madamente 1 cm por encima de la cúpula de la vagina (Fig. 7D). Luego

se continúa la sutura en corrida o en corrida interrumpida hasta el anil-

lo himeneal. Se debe ser cuidadoso para evitar una sutura profunda que

pudiera extenderse a través del tejido submucoso en el recto. Se debe

prestar especial atención con el fin de asegurarse que se incorpora el teji-

do submucoso en la sutura en corrida (Fig. 7E). El tamaño de la sutura

para esta porción de la reparación es normalmente 3-0, aunque, para un

cirujano principiante, es más fácil el uso de una sutura 2-0. La aguja

debe ser de punta roma.

En el himen, se puede lograr una aproximación adecuada de los

dos bordes al acercar la porción exterior. Luego, se continúa la sutura

en corrida hasta la unión de la mucosa escamosa.

Cuando se alcanza a esta área, es importante evaluar el cuerpo per-

ineal y las áreas de las submucosas. En caso de que exista un defecto

profundo, pueden ser necesarias suturas interrumpidas para aproximar

los lados, con el fin de evitar un espacio muerto. Por último, la piel

está lista para el cierre (Fig. 7F). Esto se puede realizar mediante una

extensión subcuticular continua de la sutura que se haya traído al área

de la mucosa escamosa. También se puede cerrar con una reparación

subcuticular (intradérmica) 3-0 o 4-0 independiente.

Episiotomía medio-lateral

ProcedimientoUna episiotomía medio-lateral requiere de la misma prevención de dolora la que se hizo referencia para la reparación de línea media. También esel mismo el debate acerca de en qué momento efectuar la episiotomía.La mayoría de los cirujanos recomienda que estos procedimientos selleven a cabo justo antes del parto debido a que las episiotomías medio-lateral tienden a sangrar más que los procedimientos de línea media.

Una vez tomada la decisión, se insertan los dedos dentro de la vaginaentre la cabeza y el perineo. Luego se efectúa una incisión en un ángulo de

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Fig. 7. Reparación de la episiotomía de línea media.A. Cierre de la mucosa rectal. B. Cierre delesfínter anal. C. Cierre de la segunda capa de lamucosa rectal utilizando la fascia recto-vaginal.D. Sutura anclada colocada a 1 cm fuera de laextensión superior de la episiotomía. E. Uso deuna sutura para el cierre. F. Finalización de unareparación utilizando una sutura subuticular.(Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG,Gilstrap LC. Operative obstetrics. New York [NY]:McGraw-Hill; 1995. Reproducido con permiso deThe McGraw-Hill Companies.)

A

B

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C

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aproximadamente 45 grados desde la línea media al cuerpo perineal (Fig.8). La cúpula debe estar en la línea media exacta de la del perineo, no later-al a la línea media. Esta incisión puede ser en el lado izquierdo o derecho,dependiendo de la preferencia del obstetra. Algunas autoridades en lamateria sugieren que la reparación de una incisión en el lado izquierdo dela paciente es mecánicamente más fácil para un cirujano diestro. Es impor-tante utilizar tijeras rectas y filosas con el fin de permitir que la incisión seefectúe en un único corte. La incisión se extenderá aproximadamente 4 cmhacia el perineo y puede alcanzar la fosa isquio-anal. En caso de que laincisión no fuera lo suficientemente profunda, habrá muy poca relajacióny será necesaria una segunda incisión para extender la primera. Si bien noestá prohibida, una segunda incisión aumenta el riego de una línea enzigzag a tiempo de la cicatrización. El momento optimo para la epi-siotomía es normalmente cuando la presentación cefálica se encuentra encorona. Antes de estar en corona, existe el riesgo de un sangrado excesivodebido a que los vasos no se encuentran comprimidos.

ReparaciónInmediatamente después del parto, el obstetra debe examinar el gradode la episiotomía. Se debe evaluar detenidamente la extensión ascen-dente de la incisión vaginal, especialmente en caso de un parto medi-ante fórceps. Una vez finalizada esta evaluación, debe comenzar lareparación (Fig. 9, A-D). Se debe tratar cualquier hemorragia arterial conel fin de evitar la formación de hematomas subsiguientes.

Se colocan dos dedos en la vagina para efectuar una tracción y separarlos bordes de la incisión. Luego se coloca una sutura de material 2-0 o 3-0 aaproximadamente 1 cm por encima de la cúpula. Esto evitará el sangradode los vasos retraídos y la interrupción de la reparación. Luego se utiliza unasutura en corrida con una aguja de punta roma para cerrar la mucosa vagi-nal y las áreas submucosas (Fig. 9A). Puede que sea necesario colocarsuturas interrumpidas adicionales en el espacio de la submucosa, si se lograun tejido inadecuado con la sutura de la mucosa. Una vez alcanzado elintroito, será necesario cerrar el tejido de soporte (Fig. 9B). Normalmenteno existen intentos para reaproximar el himen en este enfoque. Serán nece-sarias diversas suturas interrumpidas para cerrar el tejido restante. Debido aque la incisión se encuentra en dirección lateral, el tejido medio será inferiorque el borde distal y será necesaria una aproximación cuidadosa con elobjeto de evitar una distorsión subsiguiente de la apertura vaginal. La colo-cación de suturas en disposición diagonal en vez de hacerlo en disposiciónhorizontal ayuda a mantener una aproximación anatómica adecuada (Fig.9C). Generalmente no es necesario el uso de más de seis suturas interrumpi-das y es mejor el uso de menos que más suturas.

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Episiotomía 17

Antes de cerrar la piel y el tejido subyacente, generalmente se necesi-tará reparar el músculo bulboesponjoso debido a que se extiende haciael sitio de la incisión (vea, “Anatomía básica del perineo”). El extremosuperior del músculo, si hubiera sido transeccionado, se habrá retraído ydeberá ser identificado así como reaproximado. Las suturas se debencolocar en la cubierta fascial y no en el músculo. Una vez finalizadaesta reparación, se puede reaproximar el tejido subyacente y la piel. Sedeben usar suturas diagonales y no horizontales. La piel misma se aproxi-ma mejor con una sutura subcuticular (Fig. 9D).

Complicaciones

HemorragiaUna de las complicaciones más frecuentes de la episiotomía es lahemorragia. El área circundante al perineo cuenta con una vasta vascu-larización, la cual se acentúa en forma secundaria debido a los efectosdel embarazo. Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la presiónde la cabeza del feto ha comprimido muchos de estos vasos, de modoque éstos no se encuentran fácilmente visibles hasta después de efectu-ada la episiotomía y nacido el bebé. Se debe inspeccionar el sitio de la

Fig. 8. Episiotomía medio-lateral. (HankinsGDV, Clark SL, Cunningham FG,Gilstrap LC. Operative obstetrics.New York [NY]: McGraw-Hill; 1995.Reproducido con permiso de TheMcGraw-Hill Companies.)

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A

Fig. 9. Reparación de la episiotomía medio-lat-eral. A. Colocación de la primera suturaen la cúpula vaginal. B. Aproximación dea mucosa vaginal. C. La herida vaginal sesutura en el nivel aproximado de lacomisura posterior. D. Aproximación delos bordes de la piel perineales. (HankinsGDV, Clark SL, Cunningham FG, GilstrapLC. Operative obstetrics. New York [NY]:McGraw-Hill; 1995. Reproducido con per-miso de The McGraw-Hill Companies.)

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episiotomía inmediatamente después del parto y antes de la expulsiónde la placenta. En ese momento, la compresión mediante una esponjade gasa estéril debería controlar la mayor parte de la hemorragia. Sinembargo, en caso de que exista una hemorragia de una arteria menor,ésta puede requerir acciones de pinzamiento y ligadura. Una vezcomenzada la reparación, será generalmente suficiente la incorporacióndel tejido en la sutura. Sin embargo, se debe prestar especial atención alos sitios de la episiotomía que continúan presentando hemorragiascon el objeto de evitar la formación de hematomas. En caso de que seforme un hematoma, dicha situación aumenta el riesgo de infección yproduce un aumento del dolor. Los hematomas pequeños se puedentratar con compresas de hielo y analgésicos. Los de mayor tamañopueden requerir acciones de drenaje o evacuación.

Una episiotomía medio-lateral presentará un mayor sangrado queuna episiotomía de línea media. Debido a que esta incisión es másprobable que involucre músculos, el riesgo de una hemorragia consid-erable se encuentra aumentado. Generalmente, la hemorragia arterial delos músculos proviene de un vaso que se encuentra retraído en la pro-fundidad del músculo, de modo que frecuentemente se dificulta la lig-adura. Debido a que el área de la fosa isquio-anal se encuentra adya-cente al sitio medio-lateral, es fundamental una cuidadosa hemostasiscon el fin de evitar hematomas profundos que pueden disecarse enforma ascendente hacia la vagina superior y el ligamento amplio. Encasos poco frecuentes, un hematoma se puede esparcir hacia la paredabdominal anterior por medio de un defecto en la conexión de la fasciade Colles con la rama púbica.

InfecciónEl área de la episiotomía se encuentra alta y naturalmente colonizada porbacterias y contaminada frecuentemente por materia fecal durante el pro-ceso del parto. Por lo tanto, es muy alto el riesgo de infección. Noobstante, las defensas propias de la mujer evitarán que se infecten la may-oría de las episiotomías. El obstetra también puede ayudar al irrigarsuavemente el área usando agua o solución salina estéril, con o sin el usode un antiséptico. En caso de que ocurra una infección, es fundamental eltratamiento rápido para evitar necrosis, aperturas del sitio y sepsis. Puedentener lugar fascitis necrotizantes y la presencia de las mismas pueden seruna amenaza a la vida. Algunos médicos recomiendan la irrigación conuna solución antibacterial en caso de una extensión de cuarto grado. Encaso de que se coloque un dedo del cirujano en el recto durante unareparación, se debe cambiar los guantes una vez finalizado el cierre con elobjeto de reducir la contaminación durante la reparación restante. En

Episiotomía 19

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20 Episiotomía

ausencia de una infección no se indica una terapia con antibióticos. Eluso de baños de asiento y laxantes pueden ser útiles y reducir la necesi-dad del empleo de medicamentos analgésicos.

Dolor y dispareuniaEs común el dolor en el sitio de la episiotomía. Si bien las mujeres queno sufrieron episiotomías presentan dolores perineales, aquellaspacientes con episiotomías presentarán, con frecuencia, dolores máslocalizados y con mayor duración. En caso de que la paciente presentedolores severos, es importante examinar el sitio con el fin de descartar unhematoma o una infección. Estas dos complicaciones pueden aumentarconsiderablemente el nivel de dolor. La mayoría de los dolores relaciona-dos con una episiotomía de línea media responderá a analgésicos suavesy se resolverá en el lapso de tres a cinco días. Los dolores producto de unepisiotomía medio-lateral pueden tener una mayor duración. El dolorserá más perceptible durante los movimientos ambulatorios de lapaciente.

Una preocupación para la mayoría de las mujeres es el primer episo-dio de una relación sexual después del parto. Para algunas mujeres, elsitio de la episiotomía será una zona sensible. Casi el 40% de las mujerespadecen de dispareunia con posterioridad a una episiotomía (19, 20). Laasociación de la dispareunia pareciera ser más fuerte en el caso de inci-siones medio-laterales que en el caso de incisiones de línea media, perolas comparaciones no son buenas. Existe cierta evidencia respecto a quelas extensiones de tercer y cuarto grado producirán un mayor dolordurante las relaciones sexuales (17). El tipo de material de suturaempleado en la reparación también puede considerarse un factor y el usode determinadas suturas de ácido poliglicólico sintético ha demostradoque está asociado con una reanudación temprana de las relaciones sexu-ales (21). La dispareunia también está relacionada con la relación de lapareja tanto antes como después del parto. Cuando una mujer padece dedispareunia, dicha situación se debe evaluar y no presuponer de maneraautomática que se debe a un resultado de la episiotomía.

ExtensiónUna complicación común de una episiotomía de línea media es laextensión hacia el recto. Es necesaria una exploración detenida de laincisión con el fin de evaluar si esto ha sucedido. Una vez producido eldesgarro de los músculos perineales transversos y del esfínter anal, sedebe inspeccionar detalladamente la mucosa rectal con el fin de deter-minar el grado de compromiso y de complicaciones. Al momento de la

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Episiotomía 21

episiotomía, el perineo se estira y adelgaza, lo cual puede llevar aextensiones iatrogénicas. En caso de que no se puedan reconocer lasextensiones, dichas situaciones pueden producir infecciones, formaciónde fístulas y hasta aperturas de la episiotomía.

Otras complicacionesSi bien raras, las complicaciones más graves son dehiscencia, formaciónde fístulas e incontinencia anal. Dichos trastornos se encuentran fueradel alcance de la presente monografía pero se deben tener presentescomo complicaciones potencialmente graves.

Laceraciones perineales

Si bien no están relacionados con la episiotomía, pueden ocurrir des-garros durante el proceso del parto en diversas secciones del área vagi-nal y del área paravaginal (Fig. 10). En la mayoría de los casos, sonmenores y no necesitan de una terapia específica. Sin embargo, esimportante examinar el área de la vagina y el área periuretral detenida-mente con el objeto de determinar si han ocurrido desgarros.

Desgarros periuretralesSe observan con frecuencia desgarros y abrasiones menores en el áreaperiuretral y clitoral luego del parto. Esto es especialmente cierto cuan-do tiene lugar el parto sin una episiotomía. Estos desgarros presentannormalmente una longitud de 1 a 1.5 cm de longitud y no presentansangrados. Sin embargo, en caso de que los desgarros presenten sangra-dos, se deben suturar. Se prefieren normalmente suturas muy pequeñas4-0. Pueden tener lugar inflamaciones secundarias que producen difi-cultades en la micción y se deben evaluar como parte del examen pos-parto inmediato. Algunas mujeres pueden presentar disuria, pero unainvestigación cuidadosa revelará que el contacto de la orina sobre elsitio de la laceración es la causa del malestar y no una real disuria.

Desgarros vaginalesA medida en que la cabeza del feto desciende a través de la vagina, elpasaje sobre la espina ciática y a través de la salida puede comprimir lamucosa vaginal y producir abrasiones y desgarros. Estos desgarrospueden ser extensivos, especialmente en caso de presencia de unapelvis pequeña con columnas pronunciadas y un bebé grande. Tambiénson más frecuentes en caso de partos con fórceps.

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1st degreeperineallaceration

2nd degree perineallaceration plustear of clitoris

3rd degreeperineallaceration andlabial tear

High vaginallaceration

Fig. 10. Laceraciones obstétricas. A. Laceración perineal de primer grado.B. Laceración perineal de segundo grado más desgarro del clítoris.C. Laceración perineal de tercer grado y desgarro labial. D. Laceraciónvaginal alta. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]:Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con permiso deElsevier Inc. Todos los derechos reservados.)

A

B

C D

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Episiotomía 23

Luego del parto del bebé, ya sea con o sin episiotomía, se debe exami-

nar la cúpula vaginal. Las áreas especiales que se deben examinar incluyen

las áreas paracervicales, sobre la columna y cercanas a la salida. Las abra-

siones menores que no producen sangrados no requieren de suturas, inclu-

so cuando fueran vastas. Los desgarros más difíciles de reparar y los más

graves son aquellos que ocurren en las áreas vaginales profundas. Éstos se

deben suturar incluso cuando no presenten sangrados al momento de la

exploración. Lo mejor es una sutura en corrida o interrumpida 2-0 o 3-0

debido a que normalmente el tejido es edematoso y friable. La sutura debe

comenzar por lo menos 1 cm por encima de la cúpula del desgarro debido

a que los vasos pueden estar retraídos y el sangrando continuo puede llevar

a que los hematomas se extiendan hacia arriba y hacia el ligamento

amplio. Es importante inspeccionar el cuello uterino con el fin de ase-

gurase de que el desgarro vaginal no sea efectivamente un desgarro cervical.

Si se tratara de un desgarro cervical, normalmente en las posiciones de las

3 o 9 en punto, se debe reparar si presenta una hemorragia activa, se

extiende hacia la vagina o es más largo de uno a dos cm.

Desgarros perinealesLos desgarros en el perineo puede ocurrir cuando una episiotomía no

se ejecuta o se ejecuta tardíamente en el parto. Estos desgarros se

pueden observar dentados e irregulares en aspecto (vea la Fig. 10). No

obstante, se deben reparar mediante los mismos procedimientos que se

emplean cuando se repara una episiotomía similar. Desgarros más

pequeños en la piel del perineo pueden ocurrir durante el parto. Estos

desgarros normalmente no necesitan ser reparados salvo que presenten

hemorragias. Una vez retiradas las piernas de la posición de litotomía,

los desgarros se unirán y no se necesitarán de tratamientos adicionales.

En caso de que se observen hemorragias activas, puede que se necesiten

una o dos suturas menores.

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24 Episiotomía

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Episiotomía 25

Fig. 1Head of babyMediolateralMidline

Fig. 2Anterior commissure of labia majoraAnusExternal urethral orificeFrenulum of clitorisFrenulum of labia minoraGlans of clitorisHymenal caruncleLabium majusLabium minusMons pubisOpening of greater vestibular (Bartholin’s) gland

Openings of paraurethral (Skene’s) ducts

Perineal raphe (over perineal body)Posterior commissure of labia majoraPrepuce of clitorisPudendal cleft (groove or space between the labia majora)Vaginal orificeVestibular fossaVestibule of vagina (cleft or space surrounded by labia minora)

Fig. 3Anococcygeal (ligament) bodyBulb of vestibuleBulbospongiosus muscle (cut away)Bulbospongiosus muscle with deep perineal (investing or

Gallaudet’s) fascia partially removedClitorisCompressor urethrae muscleCoccyxCrus of clitorisDeep transverse perineal muscleExternal anal sphincter muscleGluteus maximus muscleGreater vestibular (Bartholin’s) glandInferior fascia of pelvic diaphragm (cut)Ischial tuberosityIschioanal fossaIschiocavernosus muscleIschiopubic ramusIschiopubic ramus with cut edge of superficial perineal

(Colles’) fasciaLevator ani muscleObturator fasciaPerineal bodyPerineal membranePerineal membrane (cut and reflected)Sacrotuberous ligamentSphincter urethrae muscleSphincter urethrovaginalis muscleSuperficial perineal space (pouch or compartment)Superficial transverse perineal muscleSuspensory ligament of clitorisTendinous arch of levator ani muscle

Cabeza del bebéMedio-lateralLínea media

Comisuras anteriores de los labios mayoresAnoOrificio uretral externo Frenillo del clítoris Frenillo de los labios menores Glande del clítoris Carúncula himenal Labio mayor Labio menor Monte de Venus Apertura de la glándula vestibular mayor (glándula de

Bartholin) Aperturas de los conductos parauretrales (aperturas de la

glándula de Skene) Rafe perineal (sobre el cuerpo perineal) Comisuras posteriores de los labios mayores Prepucio del clítoris Hendidura pudenda (surco o espacio entre los labios mayores) Orificio vaginalFosa vestibular Vestíbulo de la vagina (hendidura o espacio circundado por

los labios menores)

Cuerpo (ligamento) ano-coccígeo Bulbo del vestíbuloMúsculo bulboesponjoso (sección) Músculo bulboesponjoso con fascia perineal profunda (de

revestimiento o de Gallaudet) parcialmente extirpada ClítorisMúsculo compresor de la uretra Cóccix Pilar del clítorisMúsculo perineal transverso profundo Músculo esfínter anal externoMúsculo glúteo mayorGlándula vestibular mayor (glándula de Bartholin) Fascia inferior del diafragma pélvico (corte) Tuberosidad isquial Fosa isquiorectalMúsculo isquiocavernoso Rama isquiopubianaRama isquiopúbica con borde cortado de la fascia perineal

superficial (fascia de Colles) Músculo elevador del ano Fascia obturadora Cuerpo perineal Membrana perineal Membrana perineal (corte y replegada) Ligamento sacro tuberoso Músculo del esfínter de la uretra Músculo esfínter uretrovaginal Espacio perineal superficial (bolsillo o compartimiento)Músculo perineal transverso superficial Ligamento suspensorio del clítoris Arco tendinoso del músculo elevador del ano

Traducción de texto de las ilustraciónes

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26 Episiotomía

Fig. 3 (continúa)UrethraVagina

Fig. 4Artery to bulb of vestibuleBranches of uterine arteryBulb of vestibuleBulbospongiosus muscleCompressor urethrae muscleDeep artery of clitorisDeep transverse perineal muscleDorsal artery of clitorisExternal anal sphincter muscleGreater vestibular (Bartholin’s gland)Inferior rectal arteryInternal pudendal arteryInternal pudendal artery in pudendal canal (Alcock’s)Internal pudendal (clitoral) arteryIschiocavernosus muscleLevator ani muscleNote: Deep perineal (investing or Gallaudet’s) facia removed

from muscles of superficial perineal space

OvarianOvarian vesselsPerineal artery (cut)Perineal arteryPerineal membrane (cut)Perineal membranePosterior labial arteryRound ligamentSuperficial perineal (Colles’) fascia (cut and reflected) to open

superficial perineal spaceSuperficial perineal (Colles’) fasciaSuperficial perineal spaceSuperficial transverse perineal muscleTubalTubal branches of ovarian vesselsUreterUterine vesselsVaginal arteryVaginal branches of uterine artery

Fig. 5Anococcygeal nervesAnterior labial nerve (from ilioinguinal nerve)Branches of perineal nerveDeepDorsal nerve of clitorisDorsal nerve of clitoris passing superior to perineal

membraneGluteus maximus muscle (cut away)Inferior anal (rectal) nervesInferior clunial nervesPerforating cutaneous nervePerineal branch of posterior femoral cutaneous nervePerineal nervePosterior labial nervesPudendal nerve in pudendal canal (Alcock’s) Sacrotuberous ligamentSuperficial

Uretra Vagina

Arteria al bulbo vestibular Ramas de la arteria uterinaBulbo del vestíbuloMúsculo bulboesponjoso Músculo compresor de la uretra Arteria profunda del clítorisMúsculo perineal transverso profundo Arteria dorsal del clítoris Músculo esfínter anal externoGlándula vestibular mayor (glándula de Bartholin) Arteria rectal inferior Arteria pudenda interna Arteria pudenda interna en el canal pudendo (canal de Alcock) Arteria pudenda interna (clitoral) Músculo isquiocavernoso Músculo elevador del ano Nota: Fascia perineal profunda (de revestimiento o de

Gallaudet) extirpada de los músculos del espacio perinealsuperficial

OváricosVasos ováricos Arteria perineal (corte) Arteria perineal Membrana perineal (corte) Membrana perineal Arteria labial posterior Ligamento redondoFascia perineal superficial (fascia de Colles) (corte y

replegado) al espacio perineal superficial abiertoFascia perineal superficial (fascia de Colles) Espacio perineal superficial Músculo perineal superficial transverso TubáricaRamas arteriales de los vasos ováricos Uréter Vasos uterinos Arteria vaginal Ramas vaginales de la arteria uterina

Nervios anococcígeos Nervio labial anterior (del nervio ilioinguinal) Ramas del nervio perineal ProfundoNervio dorsal del clítoris Nervio dorsal del clítoris que pasa por encima de la

membrana perineal Músculo glúteo mayor (sección) Nervios anales (rectales) inferiores Nervios glúteos inferiores Perforación de nervio cutáneoRama perineal del nervio cutáneo femoral posteriorNervio perineal Nervios labiales posterioresNervio pudendo en el canal pudendo (canal de Alcock) Ligamento sacrotuberoso Superficial