EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE DEL LÓBULO … · o TIRDA: Temporal intermitent rhythmic delta...

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA

EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE DEL LÓBULO TEMPORAL. APORTACIONES DE LA

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

IGNACIO DE LLANO SAN CLAUDIO MADRID, 2005

www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS

Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica

2

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN.................................................................................................10

1. CONCEPTOS GENERALES ............................................................................................................10 2. EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL ........................................................................................14

2.1. EPIDEMIOLOGÍA.....................................................................................................................14 2.2. ANATOMIA PATOLÓGICA ......................................................................................................15 2.3 FACTORES GENETICOS Y ETIOLOGÍA..................................................................................18 2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ..............................................................................................20 2.5 EVALUACIÓN DIAGNOSTICA .................................................................................................23

2.5.1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA .................................................................................................. 23 2.5.2. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS............................................................................................... 24

2.5.2.1. ESTUDIOS NO INVASIVOS. .................................................................................................. 24 2.5.2.2. ESTUDIOS INVASIVOS.......................................................................................................... 33

2.5.3. ESTUDIOS DE IMAGEN ................................................................................................................. 48 2.5.3.1. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) ............................................................. 48 2.5.3.2. RESONANCIA MAGNETICA (RM) ....................................................................................... 48 2.5.3.3. TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET) ..................................................... 50 2.5.3.4. TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE FOTÓN UNICO (SPECT).............................................. 51 2.5.3.5. OTRAS TÉCNICAS DIAGNOSTICAS.................................................................................... 51

2.6. CRITERIOS DE FARMACORRESISTENCIA............................................................................52 2.7. TRATAMIENTO MÉDICO ........................................................................................................54 2.8. TRATAMIENTO QUIRURGICO ...............................................................................................55

2.8.1. CONCEPTO DE CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA .............................................................................. 55 2.8.2. TECNICAS QUIRURGICAS HABITUALES .................................................................................. 56 2.8.3. TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN NEURAL .................................................................................. 59

2.9. RESULTADOS QUIRURGICOS................................................................................................60 2.9.1. CONTROL DE LAS CRISIS............................................................................................................. 61 2.9.2. FACTORES PRONOSTICOS ........................................................................................................... 65 2.9.3. EFECTOS ADVERSOS PROPIOS DE LA CIRUGIA ..................................................................... 67 2.9.4. FUENTES DE VOLTAJE EN ESTUDIOS CON ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL............. 68

OBJETIVOS..........................................................................................................71

1. OBJETIVOS GENERALES ..............................................................................................................71 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.............................................................................................................71

MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................74

1. POBLACIÓN ESTUDIADA.............................................................................................................74 2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN .....................................................................................................74 3. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS ..............................................................................................78

3.1. DESARROLLO DEL MODELO BIOFÍSICO ............................................................................79 3.2. VALIDACIÓN DEL MODELO ..................................................................................................83 3.3. ESTIMACIÓN DE LA DENSIDAD DE FUENTES DE CORRIENTE.......................................86

3.3.1. ADECUACIÓN DEL MODELO MATEMÁTICO ........................................................................... 88 3.3.2. MATRIZ DE COMPUTACIÓN ........................................................................................................ 89 3.3.3. EFECTO DEL NÚMERO DE CARGAS........................................................................................... 91

4. VARIABLES.....................................................................................................................................94 5. ANÁLISIS ESTADISTICO...............................................................................................................96

RESULTADOS....................................................................................................100

1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS .........................................................................................................100 2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA........................................................................................102 3. RESULTADOS QUIRÚRGICOS....................................................................................................104 4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS

PREQUIRÚRGICOS...........................................................................................................................110 5. ESTUDIO COMPARATIVO CON LOS PRESULTADOS QUIRÚRGICOS PREVIOS...............115 6. NEUROFISIOLOGÍA DE LA ELT .................................................................................................120



3

7. APLICACIÓN DEL MODELO A PACIENTES ESTUDIADOS CON EFO.................................129

DISCUSIÓN........................................................................................................143

1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS .........................................................................................................144 2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DE LA ELT....................................................................145 3. CONTROL DE LAS CRISIS...........................................................................................................146 4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS

PREQUIRÚRICOS .............................................................................................................................149 5. ESTUDIO COMPARATIVO PRE Y POST-2001...........................................................................151 6. NEUROFISIOLOGÍA EN LA VALORACIÓN PREQUIRÚRICA................................................153

CONCLUSIONES...............................................................................................159

BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................162

ANEXOS .............................................................................................................181

ANEXO A. PROGRAMA DE LOCALIZACIÓN DE FUENTES ......................................................181 ANEXO B. PROGRAMA DE SIMULACIÓN DE FUENTES ...........................................................189 ANEXO C. SIMULACIÓN DE MÁS DE UNA FUENTE ..................................................................197



4

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 A) CORTE TRANSVERSAL DE UN HIPOCAMPO HUMANO NORMAL. B): ESCLEROSIS

MESIAL .................................................................................................................... 18 FIGURA 2. V-EEG PARA ESTUDIO PREQUIRÚRGICO.. ....................................................... 26 FIGURA 3. ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL. .................................................................. 38 FIGURA 4. EJEMPLO DE REGISTRO ICTAL EN UN PACIENTE CON EFO. .............................. 38 FIGURA 5. REGISTRO CON ELECTRODOS SUBDURALES.. ................................................... 40 FIGURA 6. EJEMPLO DE REGISTRO CON ELECTRODOS EPIDURALES................................... 42 FIGURA 7. ELECTRODOS PROFUNDOS............................................................................... 44 FIGURA 8. EJEMPLO DE ACTIVIDAD CORTICAL REGISTRADA EN UN PACIENTE DURANTE EL

ACTO QUIRÚRGICO.. ................................................................................................. 45 FIGURA 9. REGISTRO DE UNA ECOG AGUDA. .................................................................. 47 FIGURA 10. DISGENESIA CORTICAL TEMPORAL ................................................................ 49 FIGURA 11. RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEAL: ESCLEROSIS MESIAL DERECHA............ 49 FIGURA 12. IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEAL EN EL ESTUDIO DE LA

EPILEPSIA................................................................................................................. 50 FIGURA 13. SPECT CEREBRAL EN EL ESTUDIO PREQUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA.. ......... 51 FIGURA 14. LOBECTOMÍA TEMPORAL: RESONANCIA MAGNÉTICA. ................................... 58 FIGURA 15. ELECTRODOS PARA ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA EN EL NÚCLEO

SUBTALÁMICO ......................................................................................................... 60 FIGURA 16. ORGANIGRAMA SIMPLIFICADO DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN .................... 77 FIGURA 17. ESQUEMA DEL SISTEMA COORDENADO UTILIZADO PARA LA DERIVACIÓN DEL

MODELO................................................................................................................... 79 FIGURA 18.- A) MODELO DE PLÁSTICO DE UN CEREBRO HUMANO.. B) IMAGEN

FLUOROSCÓPICA DE EFO . ....................................................................................... 80 FIGURA 19. MODELO QUE MUESTRA LA RELACIÓN ENTRE UNA CARGA EQUIVALENTE Y

DIFERENTES ELECTRODOS DE UN EFO ..................................................................... 82 FIGURA 20. REGISTROS EMPLEADOS EN EL ANÁLISIS DE FUENTES DE VOLTAJE. .............. 84 FIGURA 21. EJEMPLO DE LA FUNCIÓN DE ERROR PARA UNA TRIPLETA DE POTENCIALES

REALES. ................................................................................................................... 89 FIGURA 22. GRÁFICO QUE MUESTRA LA RELACIÓN ENTRE EL ERROR EN LA

DETERMINACIÓN DE LOS POTENCIALES Y EL NÚMERO DE PUNTOS DE LA MATRIZ DE

COMPUTACIÓN.. ....................................................................................................... 90 FIGURA 23. IMAGEN DE LA PANTALLA DEL PROGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EFECTO DE

DOS CARGAS. ........................................................................................................... 91 FIGURA 24. IMAGEN DE LA PANTALLA DEL PROGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EFECTO DE

DOS CARGAS DE SIGNO OPUESTO.............................................................................. 92 FIGURA 25. ERROR EN EL AJUSTE DE DOS CARGAS DE IGUAL MAGNITUD EN FUNCIÓN DE LA

DISTANCIA. .............................................................................................................. 93 FIGURA 26. CAPACIDAD LOCALIZADORA DE LA RM...................................................... 112 FIGURA 27. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL SPECT INTERCRÍTICO. .......................... 113 FIGURA 28. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL EEG. . .................................................... 114 FIGURA 29. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL V-EEG.................................................... 115 FIGURA 30. COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA CAPACIDAD LOCALIZADORA PARA

DIFERENTES ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS OBTENIDOS EN LAS SERIES PRE Y POST

2001.. .................................................................................................................... 118 FIGURA 31. RESULTADOS QUIRÚRGICOS EN LA EVOLUCIÓN A 6 MESES EN EL ESTUDIO PRE

2001 Y EN ESTUDIO POST 2001. ............................................................................. 119



5

FIGURA 32. HISTOGRAMA DE FRECUENCIAS QUE MUESTRA LA ESTANCIA DE LOS

PACIENTES CON ELT DURANTE SU ESTUDIO EN LA UNIDAD DE V-EEG.................. 122 FIGURA 33.REGISTRO CARACTERÍSTICO DE ELTM EN UN PACIENTE ESTUDIADO CON

ELECTRODOS DE SCALP Y EFO.. ............................................................................ 126 FIGURA 34. REGISTRO CARACTERÍSTICO DE ELTL EN UN PACIENTE ESTUDIADO CON

ELECTRODOS DE SCALP Y EFO. ............................................................................. 126 FIGURA 35. DISTRIBUCIONES ESPACIALES DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL................... 133 FIGURA 36. GRÁFICO QUE MUESTRA LA DISPERSIÓN MEDIA DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL

EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD............................... 135 FIGURA 37. DISTRIBUCIONES ESPACIALES NORMALIZADAS DE LAS FUENTES DE VOLTAJE

PARA LA ACTIVIDAD INTERICTAL E ICTAL. ............................................................. 139 FIGURA 38. PROPIEDADES BIOFÍSICAS PARA LA ACTIVIDAD ICTAL NORMALIZADA CON

RESPECTO A LA INTERICTAL................................................................................... 140



6

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1.CLASIFICACIÓN DE ENGEL PARA EL SEGUIMIENTO POSTQUIRURGICO DE LAS

CRISIS EPILÉPTICAS .................................................................................................. 63 TABLA 2. RESULTADOS QUIRÚRGICOS DE SERIES DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS...................... 65 TABLA 3. CARACTERÍSTICAS ETARIAS DE LOS PACIENTES ............................................. 100 TABLA 4. DISTRIBUCIÓN POR SEXOS DE LA MUESTRA.................................................... 101 TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS EN FUNCIÓN DEL LADO INTERVENIDO .............. 101 TABLA 6. DISTRIBUCIÓN MUESTRAL EN FUNCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS CRISIS ANTES

DE LA CIRUGÍA. ...................................................................................................... 101 TABLA 7. RESULTADOS QUIRÚRGICOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE ENGEL A LOS 6 MESES

DE SEGUIMIENTO.................................................................................................... 105 TABLA 8. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN

FUNCIÓN DE LA PERTENENCIA A DIFERENTES GRUPOS DE EDAD............................. 106 TABLA 9. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN

FUNCIÓN DE LA EDAD DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD. .................................... 107 TABLA 10. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN

FUNCIÓN DE LA HISTORIA DE EPILEPSIA. ................................................................ 107 TABLA 11. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN

FUNCIÓN DEL SEXO DE LOS PACIENTES. ................................................................. 108 TABLA 12. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN

FUNCIÓN DEL LÓBULO INTERVENIDO. .................................................................... 109 TABLA 13. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN

FUNCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CRISIS PREVIA A LA CIRUGÍA. .............................. 110 TABLA 14. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y BIOLÓGICAS DE AMBOS GRUPOS

MUESTRALES. ........................................................................................................ 117 TABLA 15. PATRONES ICTALES REGISTRADOS EN SCALP EN NUESTRO GRUPO MUESTRAL.

.............................................................................................................................. 123 TABLA 16. PATRÓN ICTAL OBSERVADO EN EFO............................................................ 124 TABLA 17. CORRELACIÓN ENTRE PATRONES CRÍTICOS DE SCALP Y EFO. ...................... 125 TABLA 18. PATRÓN CRITICO EN SCALP Y GRADO DE ENGEL A 6 MESES.......................... 127 TABLA 19. PATRÓN CRÍTICO EN EFO Y ENGEL A 6 MESES: ESTUDIO ESTADÍSTICO..... 128 TABLA 20. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DEL ERROR MEDIO EN UN MODELO DE FUENTES DE

VOLTAJE PARA DIFERENTES ESTADOS. ................................................................... 131 TABLA 21. CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL DURANTE VIGILIA Y SUEÑO .

.............................................................................................................................. 132 TABLA 22. LOCALIZACIÓN ANTERO-POSTERIOR DE FUENTES DE VOLTAJE DURANTE LA

ACTIVIDAD ICTAL E INTERICTAL.. .......................................................................... 137



7

RELACIÓN DE ABREVIATURAS

o CBZ: carbamazepina

o CLE: complejo lesivo-epileptógeno

o CSIC: Consejo Superior de Investigaciones Científicas

o DE: desviación estándar

o ECoG: electrocorticografía

o EEG: electroencefalograma

o EFO: electrodos de foramen oval

o EH: Esclerosis hipocámpica

o ELT: epilepsia del lóbulo temporal

o ELTL: epilepsia del lóbulo temporal lateral

o ELTM: epilepsia del lóbulo temporal mesial

o ES: error estandar

o ESI-55: Epilepsy Surgery Inventory-55

o FAE: fármaco antiepiléptico

o FLAIR: fluid attenuated inversión recovery

o FNT: fenitoina

o H. U.: Hospital Universitario

o Hz: herzios

o LCR: líquido cefalorraquídeo

o MEG: magnetoencefalografía

o n: tamaño muestral

o OMS: Organización Mundial de la Salud

o PET: tomografía por emisión de positrones

o REM: Rapid Eyes Movement

o RM: resonancia magnética

o RMN: resonancia magnética nuclear

o RME: resonancia magnética espectroscopica

o SEEG: Estereoelectroencefalografía



8

o SISCOM: sustraction ictal SPECT coregistered to MRI

o SPECT: tomografía computerizada con emisión de fotón único

o TAC: tomografía axial computerizada

o TIRDA: Temporal intermitent rhythmic delta activity

o UCE: Unidad de Cirugía de la Epilepsia

o v-EEG: vídeo-electroencefalograma

o v-EEG-EFO: vídeo-electroencefalograma con electrodos de foramen oval



9

I. INTRODUCIÓN



10

INTRODUCCIÓN

1. CONCEPTOS GENERALES

Se entiende por ataque o crisis epiléptica la descarga brusca, anormal por su

intensidad e hipersincronía de un grupo de neuronas, que produce síntomas

sensoriales, sensitivos, motores con o sin pérdida de conciencia de breve

duración (Dichter, 1994; Zarranz, 2000).

El término epilepsia alude la repetición de crisis epilépticas. Es, por tanto

un trastorno crónico (Porter, 1986), al que la OMS define como “una alteración

crónica del cerebro con varias etiologías, caracterizadas por crisis recurrentes,

debidas a excesivas descargas de las neuronas cerebrales”. (Gastaut, 1973).

En términos generales, conviene tener en cuenta los siguientes principios

(Adams et al, 1997):

a) No toda descarga paroxística del cerebro, aunque sea detectable en el

electroencefalograma (EEG), es una crisis epiléptica si no tiene traducción

clínica.

b) Las disfunciones paroxísticas cerebrales cuya base no sea una descarga

neuronal hipersíncrona sino de otro tipo, no deben ser consideradas crisis

epilépticas, aunque pueden dar lugar a manifestaciones clínicas parecidas.

c) Las descargas hipersíncronas de otros agregados neuronales fuera de la

corteza cerebral que pueden dar lugar a manifestaciones clínicas paroxísticas

como neuralgias, vértigo, mioclonías, ataxia o espasmos musculares, tampoco

son crisis epilépticas, aunque respondan a los mismos fármacos.



11

Una crisis epiléptica es un síntoma y por sí sola, especialmente cuando es

única, no define a un síndrome o enfermedad epiléptica. El 2 a 3% de la

población tiene en algún momento de su vida una crisis convulsiva y no se les

considera pacientes epilépticos.

Aunque probablemente subestimada, se acepta una incidencia de 25 a 50

nuevos casos/100.000 habitantes/año. La prevalencía estimada en los países

occidentales es de 500 a 1.000 enfermos epilépticos por 100.000 habitantes, de

los que al menos la mitad están en actividad (considerada como el haber

padecido ataques en los 2 años previos).

Para la clasificación en síndromes epilépticos se consideran tanto las

características clínicas de cada caso como el patrón de recurrencia de las crisis,

edad de inicio, signos y síntomas neurológicos asociados, hallazgos

neurofisiológicos, antecedentes familiares y pronóstico; debiendo separarse las

crisis parciales de las generalizadas, y los casos idiopáticos de los sintomáticos.

En las crisis generalizadas (convulsiva o no convulsiva) el primer síntoma

apreciable depende de la afección de ambos hemisferios cerebrales, por lo que la

pérdida de conciencia ocurre desde el primer instante de la crisis, la descarga en

el EEG es difusa y simétrica en las derivaciones de ambos hemisferios y las

manifestaciones motoras, si las hay, afectan a las cuatro extremidades. Serán

parciales (focales o localizadas) cuando la descarga se origina en un área

limitada de la corteza cerebral y, por tanto, sólo se puede recoger en algunas

derivaciones del EEG y durante la cual el paciente experimenta una combinación

variada de síntomas y signos motores, sensitivos, psíquicos o vegetativos, de los

cuales es total o parcialmente consciente. De su nivel de conciencia durante la

crisis depende que sean parciales simples (cuando se preserva) o complejas (se

pierde posteriormente).



12

Las epilepsias idiopáticas o primarias son aquellas en las que no puede

detectarse lesión neurológica asociada. La influencia genética suele ser mayor, y

por lo general responden mejor al tratamiento médico. En las epilepsias

sintomáticas o secundarias la etiología es conocida y demostrable; siendo

generalmente su pronóstico peor que el de las idiopáticas. Los casos en los que

se asume que la epilepsia es sintomática, pero no se consigue demostrar la

etiología, se clasifican como criptogenéticos, siendo esta la entidad más

artificiosa y la más dependiente de los medios de diagnóstico empleados en cada

paciente. La RM de alto campo permite demostrar lesiones cerebrales en muchos

enfermos cuya epilepsia estaba clasificada previamente como criptogenética.

El término “epilepsia del lóbulo temporal” (ELT) se ha empleado durante

muchos años para hacer referencia a un grupo de procesos nosológicos asociados

con crisis parciales complejas originadas presumiblemente en el lóbulo temporal.

Las definiciones de la ELT y las crisis temporales han cambiado a lo largo de los

años; y aún persite cierta confusión sobre algunos aspectos de las mismas

(Engel, 1996 A).

La Clasificación Internacional de 1970 acuñó el término crisis parcial

compleja en sustitución de crisis del lóbulo temporal (Gastaut, 1970). Esta

clasificación revisada en 1981 (Commission on Classification and Terminology

of the International League Against Epilepsy, Epilepsia 1981) redefine

fenomenológicamente los términos crisis parcial simple y crisis parcial

compleja. La Clasificación Internacional de las Epilepsias y los Síndromes

Epilépticos de 1985 y 1989 (Commission on Classification and Terminology of

the International League Against Epilepsy, Epilepsia 1985; 1989) dividió las

epilepsias y los síndromes epilépticos sintomáticos localizados en función del

lóbulo cerebral donde se originan, y se reconoció un síndrome denominado”

epilepsia temporal”.



13

Antes del advenimiento de la resonancia magnética (RM) de alto campo, se

había empleado con frecuencia el término ELT criptogenética, para referirse a

pacientes con clínica característica de ELT pero sin lesiones estructurales

evidentes en la neuroimagen. En estos pacientes, los estudios

anatomopatológicos de las piezas quirúrgicas evidenciaban esclerosis

hipocámpica en la mayoría de los casos. El término criptogenético, a medida que

se perfeccionan las técnicas de imagen, se acerca cada vez más al síndrome de

ELT.

Desde un punto de vista teórico podemos diferenciar varias regiones

funcionales responsables de los distintos aspectos de la fenomenología de la

epilepsia (Lüders et al., 1993).

1.- Zona irritativa. Región del córtex que genera las descargas interictales.

Su estudio se realiza mediante electroencefalografía (EEG).

2.- Zona de comienzo ictal. Región del córtex que inicia las crisis. Se

estudia mediante EEG, en numerosas ocasiones invasivo.

3.- Lesión epileptógena. Patología estructural cerebral capaz de causar

directamente las crisis. Su estudio incluye tomografía axial computerizada

(TAC), resonancia magnética (RM) y anatomía patológica. Un ejemplo

paradigmático es la esclerosis temporal mesial.

4.- Zona generadora de los síntomas. Región cerebral que produce la

sintomatología clínica inicial (este aspecto es muy importante). Su estudio se

realiza meditante la observación vídeo-electroencefalografía (v-EEG).

5- Zona de déficit funcional. Región cortical responsable de las

disfunciones no epilépticas. Se estudia mediante exploración neurológica,

neuropsicología, tomografía computerizada con emisión de fotón único (SPECT)

y tomografía de emisión de positrones (PET).



14

6.- Zona epileptógena. Área cerebral total que se necesaria para generar

crisis epilépticas y que debe ser extirpada (o desconectada) para abolir las

mismas. No existe ningún método de estudio definido.

La fisiopatología de la epilepsia, por tanto, debe explicar los aspectos

siguientes:

1.- Cuáles son los procesos anómalos subyacentes a la hiperexcitabilidad

neuronal y al mal funcionamiento de la red neural.

2.- Cómo se engarzan anatómica y fisiopatológicamente las diferentes

regiones teóricas indicadas más arriba.

2. EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL

Las crisis comiciales originadas en el lóbulo temporal conforman el

síndrome epiléptico más frecuente en adultos. La epilepsia del lóbulo temporal,

por su carácter focal y su resistencia al tratamiento médico en aproximadamente

el 50% de los pacientes, es la que con más frecuencia requiere tratamiento

quirúrgico.

2.1. EPIDEMIOLOGÍA

No se dispone de datos epidemiológicos consistentes sobre la ELT, dado

que la mayoría de los estudios sobre esta entidad proceden de centro de cirugía

de la epilepsia, lo que distorsiona severamente los resultados. En la literatura se

puede encontrar que el 40 % de los pacientes epilépticos tienen crisis parciales

complejas (Gastaut et al., 1975); pero no todos estos casos se corresponden con

epilepsia temporal, y mucho menos con Epilepsia de lóbulo temporal mesial

(ELTM). No obstante, algunos autores sostiene que el 70% de estos pacientes

tiene esclerosis hipocámpica (EH) (Babb y Brown, l987), y que parece existir

cierta relación entre la ELTM y la forma familiar benigna de ELT (Berkovic et



15

al., 1994). No nos es posible cuantificar el número de pacientes con ELTM

controlados con medicación, porque no se someten a un estudio exhaustivo. A

pesar de esto, puede considerarse a la ELTM como el síndrome epiléptico más

frecuente en humanos, a juzgar por la frecuencia de la epilepsia temporal y la

incidencia de esclerosis hipocámpica en las piezas quirúrgicas.

Las crisis temporales pueden originarse fuera de la región medial, en el

neocortex temporal, es la epilepsia de lóbulo temporal lateral (ELTL), y su

origen es neocortical. Es mucho menos frecuente que la ELTM, Saygi et al.,

1994 en un estudio que permaneció abierto 14 años, solamente describieron 10

casos de ELTL en un centro monográfico de epilepsia con gran volumen de

pacientes.

2.2. ANATOMIA PATOLÓGICA

En la ELT, los hallazgos patológicos más comunes son la presencia de

tumores, malformaciones corticales y esclerosis del hipocampo.

Tumores cerebrales

La mayoría de los tumores que dan lugar a ataques epilépticos son gliomas

de bajo grado histopatológico, pero existe una gran variedad de neoformaciones

que dan lugar al desarrollo de epilepsia. Si bien disponemos de un número

considerable de estudios morfológicos que interesan a la neoplasia y al tejido

peritumoral adyacente (Russell y Rubinstein, 1989), todavía se desconoce por

qué algunos pacientes desarrollan epilepsia mientras que otros no, a pesar de

presentar el mismo tipo de tumor y de que éste se localice en la misma estructura

cerebral.



16

Los mecanismos tumorales que dan lugar a las crisis dependen del efecto de

masa que ejerzan (dentro del ligero margen que permite el contenido

intracraneal), y de los fenómenos inflamatorios (lesión vascular, vasogénesis,

edema de difícil resolución en el tejido cerebral, carente de linfáticos) que

acontecen en la zona de transición entre los tejidos normal y tumoral. Las

probabilidades de desarrollar crisis comiciales disminuyen en los tumores más

alejados de la corteza cerebral.

Malformaciones corticales

Existen diversos tipos de malformaciones corticales que pueden dar lugar a

un fenotipo epiléptico (Norman, 1996; Barkovich et al., 1996). Estas

malformaciones se pueden dividir en dos grandes grupos:

A. Malformaciones difusas que afectan a todas las estructuras

corticales, por ejemplo, lisencefalias y heterotopias en banda; (Barkovich et al.,

1994).

B. Malformaciones focales que afectan primariamente a regiones

corticales restringidas; por ejemplo, polimicrogiria focal y displasia cortical

focal (Müller et al., 1998; Alonso-Nanclares et al., 2005).

Las malformaciones frecuentemente se consideran como alteraciones de la

migración neuronal, sin embargo esto no es así en ciertos casos. Por ejemplo, la

presencia de neuronas gigantes y células baloniformes en los casos de displasia

focal y hemimegaloencefalia (Taylor et al., 1971) se pueden explicar, no por una

migración anormal, sino por una especificación anormal del fenotipo que da

lugar a una alteración de la diferenciación. También es importante notar que la

etiología de las malformaciones puede ser genética (malformación primaria;

término que indica que el programa genético es erróneo) o epigenética

(malformación secundaria; término que indica que el programa genético normal

ha sido alterado por un agente extrínseco). Así, se han identificado genes cuya

mutación da lugar a lisencefalias o heterotopias nodulares y en bandas (Reiner,



17

1993; Des Portes et al., 1998; Gleeson et al., 1998). La etiología epigenética se

establece sobre la base de la asociación entre acontecimientos prenatales dañinos

(infecciones, traumas maternales e ingesta de ciertos medicamentos o drogas) y

malformaciones corticales (Palmini et al., 1994). Finalmente, un número cada

vez mayor de pacientes epilépticos, que aparentemente no tienen alteraciones

estructurales en los estudios de resonancia magnética, presentan malformaciones

corticales en zonas pequeñas que se denominan microdisgenesias. Se cree que

estas alteraciones podrían ser la causa de la epilepsia, por lo que el interés por las

malformaciones corticales se ha incrementado notablemente en los últimos años

(Kasper et al., 1999).

Esclerosis del hipocampo

La esclerosis hipocámpica corresponde a una pérdida celular específica

especialmente importante de las capas CA1 e hilar del hipocampo, y menor de

CA2, lo que diferencia esta entidad de la pérdida neuronal por otros motivos

(Babb y Brown, 1987), en los casos más severos además existe una pérdida de

células granulares de la fascia dentata (Arellano et al., 2004; Meldrum y Bruton,

1992). Otros hallazgos, como la proliferación de células musgosas (Sutula et al.,

1989) y la pérdida selectiva de células hilares portadoras de somatostatina y

neuropéptido Y (Lanerolle et al., 1992) también contribuyen a distinguir esta

entidad patológica.

Estos cambios patológicos a menudo afectan también a otras estructuras

mediobasales del lóbulo temporal como son la amígdala, la circunvolución

dentada, el subiculum y la corteza entorrinal, por lo que ciertos autores prefieren

utilizar el término "esclerosis mesial temporal”.

El potencial epileptógeno de este trastorno resulta de la pérdida de neuronas

específicas en el hipocampo y la reorganización sináptica de los elementos



18

celulares, que desembocan en hipersincronización e hiperexcitabilidad. Así

como disponemos de cuantiosa información referente a la fisiopatología de la

ELTM establecida, gracias a los estudios realizados en las unidades de cirugía de

la epilepsia y a modelos de experimentación animal (Engel, 1989 A; De Felipe,

1999), aún se desconocen los acontecimientos que inician el proceso.

Figura 1 A) Corte transversal de un hipocampo humano normal. Se indican las principales regiones anatómicas. B: Ejemplo de esclerosis mesial obtenida en un paciente epiléptico. Obsérvese la pérdida neuronal en CA1 (entre ambas flechas),

típica de la esclerosis mesial (Cortesía del Dr. J. De Felipe)

2.3 FACTORES GENETICOS Y ETIOLOGÍA

Con la identificación de factores genéticos subyacentes en la epilepsia se

podrán confirmar los diagnósticos, mediante análisis moleculares a partir de

muestras de sangre periférica.

Se han descrito dos síndromes de Epilepsia temporal hereditarios:

La ELT familiar, frecuente aunque rara vez detectada (Berkovic et al.,

1994, 1996, 1998).

La ELT autonómica dominante con alucinaciones auditivas, ligada al

cromosoma 10q24 (Poza et al., 1999; Cendes et al., 1998; Kalachikov et al.,

2002; Winawer et al., 2002).

La ELT con ELTM criptogénica se engloba entre las epilepsias parciales

criptogenéticas/sintomáticas, un grupo heterogéneo de entidades frecuentes. Se

NCA4

CA3

CA2

CA1 Hilus

Dentado Subiculum



19

detectan en muchos casos factores adquiridos evidentes como daño perinatal,

crisis febriles prolongadas, traumatismos cráneo-encefálicos, e infecciones del

sistema nervioso. Pero parecen también existir factores genéticos que

contribuyen (Andermann, 1982). Lo habitual es no encontrar una historia

familiar florida de epilepsia. En los estudios se detecta una frecuencia aumentada

de crisis o focalidad epileptógena en el EEG en familiares, compatibles con un

modelo multifactorial de herencia (Andermann, 1982; Treiman, 1989).

Se progresa lentamente en el estudio de los factores genéticos de la ELT.

En algunos pacientes que asocian esclerosis hipocámpica y que tuvieron crisis

febriles en la infancia sí suele haber historia familiar florida de crisis febriles

(Falconer, 1971 A). En estas familias, la ELT se detecta en uno o en muy pocos

de los afectados (Maher y McLachlan, 1995). Por todo lo anteriormente citado se

acepta una componente poligénica en la epilepsia temporal mesial

farmacorresistente. No se trata de la implicación de un solo gen, sino de la

asociación de varios, de modo que los portadores tenderán a desarrollar la

enfermedad

Aunque los mecanismos exactos de epileptogénesis asociados a los

hallazgos anatomopatológicos se desconocen (Cascino, et al., 1993) existen

diferentes hipótesis para explicarlos. El grupo de investigación del Instituto

Ramón y Cajal (Consejo Superior de Investigaciones Científicas –CSIC-), en

asociación con la Unidad de Cirugía de la Epilepsia del H. U. Princesa, (Marco et

al., 1996) ha descrito la existencia de alteraciones en los circuitos neuronales

inhibitorios del neocortex, en especial de las células candelabro (De Felipe, et al.,

1993) que son uno de los tipos de interneuronas GABAérgicas más vulnerables.

Los cambios patológicos encontrados en el hipocampo (pérdida neuronal,

gliosis) podrían estar, por tanto, en relación con el tiempo de evolución de la

epilepsia (Mathern et al., 1995 A).



20

En este tipo de lesiones se aducen varios procesos, relacionados entre sí. Se

trata de modelos confirmados en animales pero que hasta el momento solo se

postulan en humanos:

• El kindling: epileptogénesis producida por descargas subumbrales a

una frecuencia adecuada. ( Engel y Cahan, 1986; Moshe et al., 1988).

• La epileptogénesis secundaria: generación de un foco secundario

capaz de ocasionar clínica epiléptica, aunque se haya extirpado el

foco primario (focos en espejo) (Morrell, l985).

Desde el punto de vista etiológico, también es de interés la asociación

descrita entre la EH y las microdisgenesias (Meencke y Veith, 1992), las

lesiones displásicas como hamartomas y heterotopias y, aunque con menor

frecuencia, las neoplasias (Levesque et al., 1991).

2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las crisis suelen iniciarse al final de la primera década de la vida, y en un

principio responden a la medicación. La evolución es buena durante varios años,

pero las crisis, ya resistentes a los fármacos antiepilépticos recurren en la

adolescencia o al inicio de la edad adulta.

Las características clínicas ictales de las crisis temporales mesiales tienen

componentes objetivas (signos) y subjetivas (síntomas). Las subjetivas son las

auras, muy frecuentes, que se presentan en más del 90 % de los pacientes (King

y Ajmone-Marsan, 1977; French et al., 1993; Ojeman y Dodrill, 1992). El tipo

de aura que predomina claramente consiste en sensaciones viscerales, por lo

general en epigastrio y con una trayectoria ascendente de los síntomas (Magnus

et al., 1954; Van Buren, 1963; Wieser, 1986; Duncan y Sagar, 1987; Palmini y

Gloor, 1992; French et al., 1993). La sensación de temor es la segunda en



21

frecuencia, aunque a gran distancia de la anterior. Se presentan, también,

alteraciones emocionales, generalmente miedo y ansiedad, pero en ocasiones

tristeza, soledad, enfado, felicidad, excitación sexual, amnesia aislada,

alucinaciones gustatorias, etc.

Las manifestaciones objetivas de la ELTM, descritas por los observadores

directamente o mediante grabaciones en vídeo, suelen comenzar cuando el

paciente ya ha perdido la conciencia. Habitualmente se inician con inmovilidad,

mirada fija y midriasis. Con escasa frecuencia permanece una cierta conciencia,

suficiente para acatar órdenes sencillas durante esta fase de la crisis; en estos

casos el foco suele ser temporal derecho. La crisis puede finalizar aquí (ausencia

del lóbulo temporal), pero es más frecuente que se siga de actividad motora

coordinada semivoluntaria (automatismos), siendo caractacterísticos los oro-

alimentarios. Durante estos los pacientes mastican, tragan, lamen, rechinan los

dientes, etc. Estas maniobras pueden ser tan marcadas que incluso se hagan

audibles en las grabaciones en vídeo.

Se han buscado características de las crisis que sean lateralizadoras o

localizadoras, como manifestaciones motoras hemicorporales, verbales, y

hallazgos postictales (Gil-Nagel y Risinger, 1997).

La desviación oculocefálica se ha considerado manifestación ictal durante

mucho tiempo (Gowers, 1885; Penfield y Jasper, 1954; Ajmone-Marsan y

Ralston, 1957), pero su capacidad lateralizadora, particularmente en la ELTM, se

ha cuestionado (Robillard et al., 1983; Ochs et al., 1984; Quesney, 1986; Wyllie

et al., 1986). Podemos encontrar estudios que dan o no valor lateralizador a la

desviación de la cabeza y/o de los ojos en la ELT, en función del momento en

que se presenten (Wyllie et al., 1986; Jayakar et al., 1989; Kotagal et al., 1989;

Fakhoury y Abou-Khalil, 1995). La desviación temprana, discreta, puede ser

ipsilateral al foco epiléptico, mientras que la desviación forzada oculocefálica



22

que acontece después durante la crisis, generalmente como preludio de una

generalización secundaria, casi siempre es contralateral.

La postura tónica o distónica unilateral se presenta en el 15 – 70 % de los

pacientes, y es un dato fiable de origen contralateral de la crisis (Kotagal et al.,

1989; Newton et al., 1992 A; Fakhoury y Abou-Khalil, 1995). Los estudios con

SPECT crítico han permitido asociar las posturas distónicas con una actividad

incrementada en los ganglios basales ipsilaterales al foco epiléptico (Newton et

al., 1992 A). Las posturas distónicas se han considerado un signo lateralizador

“nuevo”, pero su descripción se publicó hace más de 40 años (Magnus et al.,

1954; Ajmone-Marsan y Ralston, 1957). Los automatismos ipsilaterales aislados

no son tan localizadores como las posturas distónicas (Kotagal et al., 1989). Por

el contrario, la paresia ictal contralateral sí puede considerarse un dato

lateralizador fiable (Oestreich et al., 1995).

Las alteraciones del lenguaje durante las crisis no se han estudiado de

forma detallada. Tanto la afasia como la supresión de lenguaje ictales se han

asociado al inicio de la crisis en el lóbulo temporal dominante para el lenguaje

(Abou-Khalil et al., 1994; Fakhoury et al., 1994). La vocalización ictal se

considera no lateralizadora (Yen et al., 1996), mientras que la verbalización

coherente puede considerarse como originaria del lóbulo temporal no dominante

para el lenguaje (Yen et al., 1996).

La desorientación temporo-espacial sugiere origen crítico en lóbulo

temporal derecho.

En ocasiones, los pacientes dejan de experimentar crisis a medida que

progresa la enfermedad; esto puede deberse a la amnesia retrógrada que

provocan (Engel, 1989 A). Esta situación se presenta durante la monitorización



23

del paciente con vídeo-EEG: avisa de su crisis, se desencadena y luego niega

haber avisado.

En lo referente a los registros EEG, se han descrito patrones ictales

diferentes para la ELTM y la ELTL, con los que se obtiene una clasificación

correcta en más del 80 % de los casos.

2.5 EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

La evaluación diagnóstica prequirúrgica, en pacientes que sufren epilepsia

parcial farmacorresistente, se puede dividir en dos grandes apartados claramente

diferenciados:

- Primera fase. No invasiva. Comprende: exploración neurológica,

monitorización con v-EEG, estudios neurorradiológicos con resonancia

magnética de alto campo (RM), tests neuropsicológicos, evaluación psiquiátrica

y, en ciertos casos, estudios funcionales de neuroimagen con tomografía de

emisión de positrones (PET), tomografía de emisión monofotónica ictal

(SPECT) y resonancia magnética espectroscópica (RME).

- Segunda fase. Invasiva. Cuando los estudios anteriores son insuficientes

para localizar la zona del foco epiléptico, o cuando es necesario identificar las

regiones de corteza elocuente (corteza motora, sensitiva, del lenguaje, etc.)

mediante estimulación eléctrica, se recurre a estudios de v-EEG con electrodos

intracraneales.

2.5.1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

La exploración neurológica no suele mostrar anomalías, a excepción de

déficit leve o moderado del tipo de memoria que reside en el lóbulo temporal



24

afecto. Los protocolos que incluyen exploración neuropsicológica permiten

detectar los defectos típicos de aprendizaje y memoria (Williamson et al., 1985).

Cuando existe indicación quirúrgica, puede realizarse un test intracarotídeo de

amobarbital (test de Wada), para demostrar que el lóbulo temporal contralateral

es capaz de preservar la memoria (Rausch et al., 1993).

2.5.2. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

La fisiopatología de la epilepsia y las principales manifestaciones de la

misma tienen un carácter bioeléctrico, por lo que los estudios neurofisiológicos

resultan de extraordinaria importancia en su evolución. Disponemos de diversas

técnicas neurofisiológicas para su estudio, que clasificaremos en función de su

grado de invasividad. El estudio diagnóstico habitual se realiza mediante EEG

no invasivo. En los casos de epilepsia farmacorresistente en que se pretenda

establecer la indicación quirúrgica, la búsqueda del foco epileptógeno puede

requerir procedimientos quirúrgicos de implantación de electrodos, con la

intención de ser más exhaustivos en el estudio y poder definir mejor el tejido que

deberá resecarse.

2.5.2.1. ESTUDIOS NO INVASIVOS.

A. EEG Convencional

EEG de scalp: En los pacientes con ELTM es raro encontrar estudios EEG

rutinarios de vigilia normales (< 10%), y prácticamente todos suelen presentarse

anomalías epileptógenos durante la monitorización prolongada (Williamson et

al., 1993). El registro interictal característico muestra puntas y ondas agudas

bifásicas, generalmente con inversión de fase en polo temporal, y ondas lentas

que puede agruparse como patrones delta irregulares, que son muy típicos

cuando se presentan en forma de brotes temporales interictales recurrentes en

región temporal anterior ipsilateral (TIRDA). En hasta un tercio de los casos



25

estas alteraciones son bilaterales e independientes (Engel, 1992; Wieser et al.,

1993 A; Williamson et al., 1993). Las derivaciones temporales son las que

suelen registrar el foco. Si bien las puntas y las ondas agudas interictales

bilaterales y síncronas no caracterizan al síndrome de ELTM, en ocasiones se

detectan puntas frontales bilaterales, a las que no se atribuye significado clínico

(Sadler y Blume, 1989).

En general el estudio EEG convencional es útil para lateralizar la zona

epileptógena aunque raramente detecta la presencia de crisis. En apartado

siguiente se detallarán las características bioeléctricas de las crisis en la ELT y se

profundizará en las características de las manifestaciones interictales.

En los casos de lesión epileptógena (tumores o cavernomas), el EEG de

superficie, aunque tiene menor sensibilidad para detectar anomalías focales

(Fisher-Williams, 1987), y prácticamente nula especificidad (Kiloh et al., 1981),

sin embargo es útil y nos puede ofrecer un cierto grado de correlación entre

hallazgos EEG y localización de la lesión (Boon et al., 1991). A pesar de que hay

un porcentaje de pacientes (hasta un 20%) que pueden presentar signos de

bilateralidad, esto no es índice de mal pronóstico (Cascino et al., 1993).

B. Monitorización con v-EEG

La monitorización con v-EEG representa una técnica que permite

correlacionar, con documentación gráfica, el comportamiento clínico y el registro

EEG durante periodos prolongados de tiempo (Salinsky, 1997).

Su empleo fundamental es la evaluación de crisis epilépticas y, en general,

todo trastorno paroxístico de la función cerebral, que requiera una correlación

entre el episodio clínico y la actividad electroencefalográfica. La duración de la



26

monitorización varía dependiendo de la indicación, frecuencia de los episodios, y

el número de los mismos que se necesita analizar.

Al permitir un registro más prolongado e incluir las distintas etapas del ciclo

sueño-vigilia, es también sumamente útil para ampliar la información interictal

obtenida por el EEG convencional, así como para identificar crisis sutiles que

pasan desapercibidas al enfermo y sus acompañantes.

En la gran mayoría de los casos se emplean electrodos de superficie, que

deberán fijarse con colodión para asegurar un contacto adecuado durante

periodos largos. Con relativa frecuencia, resulta útil colocar electrodos especiales

según la zona cortical en estudio.

Figura 2. V-EEG para estudio prequirúrgico. A) Cámaras de vídeo que registran

la actividad continua del paciente. B) Paciente con electrodos de scalp conectados a la caja de pre-amplificadores. C) Diferentes monitores que permiten observar al paciente

y D) revisar el registro mientras se continúa con su adquisición.

Los electrodos temporales accesorios (entre los que destacan los situados en

los polos temporales T1 y T2) son los más utilizados en pacientes con presunta

epilepsia originada en áreas temporales o frontales básales. En las epilepsias



27

extratemporales la colocación de electrodos no convencionales (Sistema l0-10)

permite localizar con mayor precisión el foco epiléptico. Los electrodos

semiinvasivos pueden ser de utilidad para la monitorización de tipo

prequirúrgico, pero rara vez están justificados para estudios de tipo diagnóstico.

Los electrodos esfenoidales se utilizan en gran número de los centros para la

evaluación prequirúrgica de pacientes con epilepsia el lóbulo temporal, si bien

algunos estudios han sugerido que los electrodos temporales anteriores brindan

información prácticamente similar y se toleran mejor. (Krauss et al., 1992). Los

electrodos nasofaríngeos se emplean, actualmente, muy rara vez para la

monitorización prolongada debido a la irritación local que producen y a su

tendencia a crear artefactos.

Los electrodos invasivos o intracraneales son los que prácticamente se

utilizan exclusivamente para la evaluación de candidatos quirúrgicos cuando la

información aportada por los electrodos de superficie es insuficiente o, incluso,

contradictoria, si bien con los avances recientes de neuroimagen estructural y

funcional, el uso de los electrodos intracraneales en la ELT ha disminuido de

forma considerable. Las técnicas más comunes incluyen los electrodos profundos

y los electrodos epidurales o subdurales, que serán comentados más adelante.

Las descargas intercríticas suelen ser unilaterales (en más del 90% de los

casos) y restringidas a los electrodos temporales anteriores. No obstante pueden

verse descargas bilaterales independientes en un 14-42% de los pacientes con

ELTM. Esto puede reflejar el hecho de que la ELTM es una enfermedad

bilateral. La mayoría de los estudios no han encontrado diferencias entre ELTL y

ELTM por lo que respecta a la frecuencia de puntas o presencia/ausencia de

puntas unilaterales o bilaterales. No obstante, se han identificado dos tipos de

descargas interictales: Tipo 1: campo dipolar con negatividad en zona

inferotemporal de scalp y positividad sobre el scalp o contralateral



28

centrotemporal. Afectan a estructuras mesiales y laterales. Tipo 2: amplio campo

negativo fronto-temporal. Se originan en el neocórtex temporal o frontal.

Los patrones críticos característicos pueden ayudar a diferenciar la entre los

tipos de ELT (Ebersole y Pacia, 1996). Las auras no suelen asociar anomalías

EEG, si bien durante este intervalo pueden desaparecer las puntas interictales,

aunque este dato suele tener poca utilidad práctica. Los registros EEG ictales

aportan mucho mejores datos de lateralización que los interictales, pero no

debemos olvidar que frecuentemente están acompañados de artefactos durante las

crisis que dificultan su interpretación, e incluso lateralizaciones falsas en raras

ocasiones (Boon et al., 1991). En la práctica se han de valorar en su conjunto

todos los datos EEG, junto con las aportaciones clínicas (vídeo) y de

neuroimagen (Hess, 1987).

Mediante estudios simultáneos con electrodos profundos y de superficie, se

han indentificado hasta siete patrones bioeléctricos típicos en la ELT, aunque

pueden agruparse, en general y para el propósito del presente estudio en tres:

1.- Actividad theta unilateral a 5-7 Hz, en más del 90% de los casos entre

los primeros 30 segundos tras el comienzo de la clínica (Risinger et al., 1989).

Son características de la ELTM. Sólo en un 55-75% de los pacientes se observa

lateralización al comienzo de la crisis.

2.- Las crisis temporales neocorticales difunden a mayor velocidad. Es

típica la presencia de actividad rítmica a 2-5 Hz. (Ebersole y Pacia, 1996; Pacia y

Ebersole, 1997).

3.- Actividad rápida de bajo voltaje (desincronización uni o bilateral). Suele

asociarse con la ELTL.

No obstante, debe tenerse en cuenta que el EEG ictal, en algunos estudios

(Williamson et al., 1993), mostró hasta un 20% de casos bitemporales y una falsa

lateralización en el 3% de los casos. En este sentido, es importante tener presente



29

que la propagación bitemporal de la descarga ocurre más rápidamente en la

ELTL. Un enlentecimiento post-ictal lateralizado ocurre en un 67-70% de los

casos.

C. Monitorización prequirúrgica

En términos generales, la cirugía de la epilepsia pretende conseguir la

exéresis del foco epiléptico, su aislamiento o, al menos, evitar la propagación de

la descarga anormal a áreas con manifestaciones clínicas más elocuentes. Se

trata, por tanto, de una técnica agresiva y con riesgo. Su finalidad, salvo en casos

concretos, es conseguir la curación de la epilepsia o desaparición de las crisis, y

si la evolución es positiva la suspensión de la medicación antiepiléptica.

El fundamento del diagnóstico en cirugía de la epilepsia se basa en la suma

de evidencias que indican un área como la fuente de donde se origina el proceso

epiléptico. No es solamente el EEG el que decide que área resecar. La

semiología, los estudios de neuroimagen (RM, PET, SPECT) y la evaluación

neuropsicológica son fundamentales para aclarar la zona a extirpar. El EEG sigue

siendo el arma clave. Si hay datos contradictorios con el SPECT, la PET o

especialmente con la RM, se deben llevar a cabo estudios de monitorización de

video-EEG con electrodos superficiales o en ocasiones con profundos para

corroborar los hallazgos e implantar la cirugía. Es aquí donde el v-EEG aporta

información clínica y neurofisiológica, ictal e interictal, insustituible en la

evaluación de estos enfermos, (Parra e Iriarte, 1999). El registro v-EEG ictal

continúa siendo el método más fidedigno para la localización o lateralización de

un foco epiléptico. Aunque se ha propuesto que, en ciertos casos, la información

de las pruebas de neuroimagen y el EEG intercrítico pueden ser suficientes para

la selección de un candidato quirúrgico, el registro ictal es, probablemente,

indispensable en la mayoría de los casos.



30

Es evidente que el pronóstico de la cirugía va a depender de la selección de

los pacientes. Hay procesos, como la esclerosis mesial temporal, que pueden y

deben ser tratados precozmente mediante cirugía dadas las altas probabilidades

de mejoría o corrección completa de las crisis, si bien en otro tipo de epilepsias el

optimismo no puede ser tan claro. A la hora de la selección de los candidatos es

fundamental el aclarar la localización precisa del foco primario de la crisis típica

del paciente, y comprobar si es un cuadro unifocal o, por el contrario, multifocal.

El registro de varias crisis es indispensable para incrementar hasta una seguridad

suficiente las probabilidades de éxito de una resección cerebral.

El estudio de monitorización de las crisis va a servir para dilucidar si el

paciente tiene un único patrón de crisis tanto en cuanto a semiología como a los

hallazgos en el EEG. El hecho de constatar varios tipos de crisis, sobre todo si el

foco electroencefalográfico es diverso influirá decisivamente para descartar al

paciente como candidato quirúrgico ideal. La demostración de crisis originadas

en áreas distantes, incluso contralaterales contraindica la cirugía, salvo si el

paciente y el médico de común acuerdo quieren plantearla como paliativa,

intentando disminuir el número de crisis al resecar el foco responsable de la

mayoría de ellas, pero sin la seguridad de curar el proceso epiléptico.

En la epilepsia del lóbulo temporal en los que la RM demuestra una atrofia

del hipocampo (esclerosis mesial temporal) unilateral y la actividad epileptiforme

interictal tiene un notable predominio unilateral concordante, el registro de l o 2

crisis puede ser suficiente; mientras que en los casos sin lesión estructural, donde

la determinación de la presencia de un foco único depende fundamentalmente de

la información electroencefalográfica, puede ser necesario el registro de, por lo

menos, 4 a 6 crisis.

Entre el 5 y el 20 % de los pacientes con diagnóstico de epilepsia

resistente presentan crisis no epilépticas de tipo psicógeno (Lancman et al.,



31

1994). Del l8 al 55% de los pacientes evaluados mediante v-EEG con episodios

paroxísticos de diagnóstico dudoso presentan crisis no epilépticas de tipo

psicógeno. (Mohan et al., 1996). La mayoría de estos enfermos no son

epilépticos y padecen un trastorno puramente psiquiátrico. Un pequeño

porcentaje, sin embargo, presenta una combinación de ambas afecciones, con

crisis epilépticas y psicógenas coexistiendo en un mismo individuo. La correcta

identificación del tipo de crisis es de gran importancia para el tratamiento de

estos pacientes. Las manifestaciones clínicas de las crisis epilépticas y no

epilépticas son muy similares, por lo que resulta poco fiable su diferenciación

puramente clínica, aun en el caso de que la observación directa de la crisis haya

sido realizada por personal médico cualificado. Ciertas crisis epilépticas,

especialmente las originadas en el lóbulo frontal, pueden acompañarse de

movimientos musculares estrafalarios e incluso violentos y caóticos que

fácilmente pueden confundirse con crisis de tipo psicógeno, por lo que un

registro EEG durante la crisis aporta información de gran utilidad en el

diagnóstico diferencial.

El hallazgo de actividad epileptiforme con un patrón de tipo ictal durante

el periodo clínico permite establecer categóricamente el diagnóstico de epilepsia.

Sin embargo, la ausencia de cambios electroencefalográficos durante la crisis no

indica necesariamente que ésta sea de tipo no epiléptico. Las crisis parciales

simples no se suelen reflejar en el EEG de superficie, lo que también puede

suceder, aunque con mucha menor frecuencia, en la crisis parcial compleja.

La duración del estudio de monitorización varía de pocos días a 2-3

semanas. En ocasiones los pacientes tienen crisis frecuentes y no se precisa una

disminución en la medicación, pero lo más habitual es que haya que disminuirla

para conseguir crisis y reducir la duración del estudio. Hay que tener en cuenta

que la supresión brusca de la medicación puede producir crisis por deprivación, y

si se comprueba que su semiología es distinta de la de las crisis habituales típicas



32

del paciente, no tendrán valor dentro del estudio de evaluación. Este es el motivo

por el que se debe ser prudente en la disminución de la medicación,

especialmente de benzodiazepinas y barbitúricos. Sin embargo, en caso de no

lograr crisis en varios días de monitorización a pesar de la disminución de la

medicación antiepiléptica, deberán realizarse intentos de provocación de crisis

(Ney et al., 1996; Devinsky et al., 1996).

Los electrodos de superficie pueden mantenerse varios días en su lugar,

con la única necesidad de corregir impedancias y mejorar la conducción con

pasta conductora cada día. Los electrodos esfenoidales pueden mantenerse sin

riesgo durante el tiempo de la monitorización. El uso de electrodos profundos

durante un periodo largo aumenta de modo significativo el peligro de

infecciones, por lo que, aunque pueden emplearse antibióticos de amplio espectro

a modo profiláctico, no es conveniente alargar el estudio más de 7-10 días. Los

electrodos intracraneales tienen la ventaja de que no sólo localizan con más

seguridad el foco epileptógeno primario, sino que pueden ser usados para

localización de funciones corticales mediante estimulación eléctrica (lenguaje,

área motora, corteza somestésica) y así delimitar el área que no debe ser

resecada.

El porcentaje de pacientes que tras una evaluación prequirúrgica acaba

siendo sometido a cirugía varía ostensiblemente según la selección de pacientes

para la entrada en la monitorización. Los datos, sumamente divergentes, oscilan

entre un 20 % (Thadani et al., 1995; Boon, et al., 1996) y un 64 % (Chen et al.,

1995), existiendo estudios que sugieren que la cirugía puede estar indicada en

cerca de un tercio de los pacientes estudiados. (Boon et al., 1994). En el caso del

uso de electrodos intracraneales el porcentaje de pacientes que son sometidos a

cirugía suele ser más alto debido a la selección previa y a la exclusión de los que

no son buenos candidatos ya con electrodos de superficie (Behrens, et al. l994).



33

2.5.2.2. ESTUDIOS INVASIVOS

Los estudios invasivos, en general, no están indicados en casos de ELT

(Boon y Williamson, 1989) dado el alto porcentaje de correlación que se puede

obtener entre lesión y posible zona epileptógena con estudios EEG superficiales

o con electrodos semiinvasivos a través del foramen oval (Elger y Wieser, 1987;

Drake et al., 1987). Estos electrodos además pueden mantenerse durante el acto

quirúrgico con el fin de controlar la resección quirúrgica en el caso de que haya

una importante actividad epileptógena contralateral a la lesión.

Conceptualmente podemos dividir los estudios en semiinvasivos e

invasivos, que a su vez se subdividen en aquellos que se realizan antes de la

cirugía resectiva, y los que se realizan durante la misma (aprovechan la

craneotomía). El objetivo es establecer una correlación eléctrica y clínica estricta

sobre el inicio y propagación de la descarga epiléptica (Bancaud et al., 1965).

A. Estudio prequirúrgicos

Cuando se interpretan registros ictales de superficie debe tenerse presente

que dichos registros pueden reflejar actividad epiléptica propagada y no el sitio

de origen de la actividad epiléptica. Como consecuencia, en el l0 a 30 % de los

pacientes con epilepsias del lóbulo temporal y en más del 50 % de las epilepsias

extratemporales, las evaluaciones prequirúrgicas no invasivas dan origen a

patrones no localizadores, a pesar de que se trata de epilepsias bien localizadas.

Resulta imprescindible, por tanto, corroborar la localización proporcionada por

el EEG crítico con la información de la semiología de las crisis y la imagen

cerebral. La ausencia de concordancia entre los estudios se asocia con la

persistencia de crisis después de la intervención quirúrgica en más del 50 % de

los pacientes.



34

Los registros de superficie detectan actividad eléctrica que activa de forma

sincrónica una zona cortical equivalente, como mínimo, a 6 cm² (Pfurtscheller y

Cooper, 1975), mientras que los registros intracraneales detectan únicamente

actividad eléctrica subyacente o contigua al electrodo (Cooper et al., 1969).

Debido a la incapacidad de detectar actividad eléctrica a distancia, cada

electrodo intracraneal cubre un área muy limitada de corteza cerebral. En

realidad, los registros de superficie ofrecen una visión panorámica de la zona

epileptógena sin delimitar con detalle sus bordes, mientras que los intracraneales

proporcionan un mapa más detallado de la zona siempre y cuando estén

correctamente implantados en ella. Resulta, por tanto, imprescindible que antes

de implantar electrodos intracraneales se haya localizado el área de corteza y las

estructuras que alojan la zona epileptógena.



35

Estudio v-EEG intracraneal

La evaluación prequirúrgica con electrodos intracraneales permite ampliar

la población a quienes se puede ofrecer tratamiento quirúrgico (Sola, 1998). Se

trata de enfermos en quienes el estudio no invasivo no puede localizar el área

epileptógena o identificar zonas de corteza elocuente cercanas o implicadas en la

zona epileptógena, que deben ser respetadas en la resección. Sin embargo, el

éxito de estos estudios depende en gran parte de una evaluación no invasiva

correcta y el análisis adecuado de cada una de las líneas de información (clínica,

EEG e imagen cerebral). Por ello, la información de los registros intracraneales

debe considerarse como complementaria del resto de las pruebas que, en

conjunto, permiten determinar o excluir la región epileptógena. Sería un error

considerar que los electrodos intracraneales determinan la zona epileptógena por

si mismos. Por asociarse con cierta morbilidad, los registros intracraneales no

deben realizarse como técnica inicial en la evaluación prequirúrgica.

Los electrodos intracraneales aumentan el porcentaje de pacientes libres de

crisis, disminuyen las posibilidades de déficits funcionales postoperatorios y

aumenta el número de pacientes que se pueden beneficiar del tratamiento

quirúrgico (Ojeman y Dodrill, 1992; Ojeman y Engel, 1987).

Las indicaciones del estudio v-EEG intracraneal pueden dividirse en dos

grandes grupos cuando se sospecha una epilepsia temporal o extratemporal y

multilobular (Kanner et al., 2002):

Presunta epilepsia temporal: l.- Cuando los registros de superficie ictales no

demuestran un patrón inicial con distribución focal o regional en las derivaciones

temporales. 2.- Cuando el registro de v-EEG de superficie aporta información

crítica e intercrítica no congruente. 3.- Cuando existe incongruencia del v-EEG



36

de superficie con el cuadro clínico, la imagen estructural cerebral y los estudios

neuropsicológicos. 4.- En general, en cualquier paciente que presente un patrón

crítico temporal en los registros de superficie sin pruebas confirmadoras en

estudios neuropsicológicos o de neuroimagen.

Presunta epilepsia extratemporal y multilobular: l.- En cualquier paciente

con patrón crítico con distribución focal en registros de v-EEG de superficie sin

pruebas confirmadoras en el estudio de imagen estructural. 2.- En pacientes que

presentan un patrón ictal no focal pero con distribución lateralizada al hemisferio

homolateral a una lesión neurorradiológica en la RM. 3.- En cualquier paciente

cuyos registros críticos de v-EEG de superficie no muestren un patrón crítico

focal o regional y en quienes la zona epileptógena haya sido sugerida por

actividad intercrítica, por RM estructural por estudios de neuroimagen funcional

(PET interictal o SPECT ictal). 4.- Pacientes con sospecha de presentar dos o

más regiones epileptógenas extratemporales con o sin lesión estructural. 5.- En

pacientes cuyos estudios de primera fase, demuestran un foco crítico con

distribución focal o regional en las derivaciones frontales, parietales u

occipitales, con lesiones estructurales extensas congruentes, que no pueden ser

resecadas en su totalidad debido a su tamaño y localización. 6.- Pacientes con

una zona epileptógena en o en las cercanías de corteza elocuente (corteza

motora, sensitiva, áreas del lenguaje).

Los más frecuentemente utilizados y mayoritariamente admitidos son los

siguientes:

1. - Electrodos de foramen oval (EFO). Diseñados por H.G.Wieser (Wieser

et al., 1985), se colocan mediante punción del ganglio de Gasser a través del

agujero oval, bajo anestesia general y con control radioscópico. Se trata de

electrodos cilíndricos semiflexibles, con 4 a 10 puntos de registro. El extremo

que se inserta tiene una disposición especial para reducir el riesgo de penetrar en

la piamadre. Se administra tratamiento antibiótico profiláctico durante el periodo



37

de registro y hasta tres días después de retirar los electrodos. Una vez colocados,

los puntos de registro se localizan en la cisterna ambiens, entre el tercio medio y

el posterior del lóbulo temporal, a lo largo de la cara interna de uncus y región

amígdalo-hipocámpica. (Wieser y Scwarz, 2001) Esta ubicación proporciona

información sobre la actividad eléctrica de las estructuras temporales mediales y

fronto-basales, por lo que son adecuados para registrar actividad epileptiforme

intercrítica y crítica que se origina en la formación del hipocampo y la

circunvolución del parahipocampo. (Wieser et al., 1993 B).

Los EFO se emplearán para determinar si el origen de las crisis es o no es

temporal medial, así como para determinar el lado del que proceden las crisis o la

mayoría de estas en la epilepsia ELTM o con lateralidad dudosa. Permiten

identificar los patrones de propagación temporal, necesarios para diferenciar la

ELTM de las descargas propagadas, procedentes de otras zonas. Por tanto, no son

adecuados para determinar otros orígenes que no correspondan a la región medial

temporal. Son, además, insuficientes para identificar la extensión del área

epileptógena. Las descargas circunscritas al núcleo amigdalino pueden o no ser

identificadas, pero esto no suele ser un problema dada la rareza de la epilepsia

amigdalina pura.

La inserción de los electrodos a través del agujero oval (figura 3) puede

producir algunas complicaciones. Aproximadamente el 9 % de los enfermos

presenta dolor o molestias sensitivas, generalmente transitorias, en el territorio

del trigémino homolateral, que en raras ocasiones se asocian con paresia del

músculo masetero. La infección puede presentarse a pesar el tratamiento

profiláctico con antibióticos, siendo más frecuente cuanto más tiempo dura el

registro. Las hemorragias subaracnoideas y parenquimatosas se observan en

menos del l % de los casos, y pueden causar déficit neurológicos persistentes de

gravedad variable.



38

Figura 3. Electrodos de foramen oval. Radiografías de control antero-posterior y

lateral de cráneo

Figura 4. Ejemplo de registro ictal en un paciente con EFO. Se observa el origen

de la crisis en electrodos de región temporal medial derecha (flecha).

Los EFO mejoran a los electrodos esfenoidales en cuanto a la calidad del

registro (figura 4) y a su localización más precisa y extensa. Pero su ventaja

mayor es que, para la exploración de las regiones temporales profundas, permite

sustituir las técnicas complejas de implantación de electrodos profundos

existentes hasta ahora, al ser menos cruentos y más fáciles de colocar, resultan

preferibles a otras técnicas invasivas (Sola, 2003 A).

2. - Electrodos Subdurales. Este tipo de electrodos intracraneales han sido

los más utilizados en los estudios invasivos de evaluación prequirúrgica. Son de

diámetro variable (2-5 mm) fabricados de acero inoxidable o de platino y están

incluidos en una lámina hecha de un plástico inerte, flexible y transparente como

el silastic o el teflón. Los electrodos subdurales se agrupan en mantas (grids en



39

inglés) y tiras (strips), cuyo tamaño y configuración son muy diversos. Son

compatibles con estudios de RM y pueden usarse también en estudios de

magnetoencefalografía.

Las mantas de electrodos se colocan con anestesia general mediante una

craneotomía que se adecua al área que supuestamente alberga la zona

epileptógena y al número de electrodos que se van a colocar. Las tiras de

electrodos pueden implantarse mediante craneotomía con anestesia general o

insertarse a través de agujeros de trépano deslizándolos en el espacio subdural

basal al lóbulo temporal, occipital o frontal o sobre la convexidad del hemisferio.

Una vez implantados los electrodos, se cierra la duramadre y el cuero cabelludo y

el paciente puede ingresar en la Unidad de Monitorización v-EEG para el registro

de la crisis y el estudio funcional con estimulación eléctrica cortical.

Los electrodos subdurales permiten un muestreo amplio de la corteza

cerebral, estando, sin embargo, limitados en el registro de la actividad de zonas

profundas (Figura 5). En ocasiones se han utilizado electrodos de profundidad y

subdurales en un mismo paciente. (Spencer et al., 1990)



40

Figura 5. Registro con electrodos subdurales. A) Radiografía lateral de un

paciente con mantas de electrodos subdurales implantados. B) Craneotomía que muestra una manta subdural de 64 contactos. Los cuadros blancos muestran la región

correspondiente al córtex motor primario C) Ejemplo de registro interictal.

Su aplicación acarrea ciertas dificultades. La morbilidad de las tiras de

electrodos subdurales es inferior al l % y similar a la de los electrodos profundos.

Las mantas de electrodos subdurales se asocian a una mayor morbilidad, aunque

inferior al 4 %. Las complicaciones más comunes son: meningitis, infecciones

óseas, síndrome de hipertensión intracraneal (más frecuente con la implantación



41

de las mantas) y hematoma subdural o intraparenquimatoso. El riesgo de

infección aumenta cuando se mantienen durante más de 2 semanas. Las

complicaciones mortales o asociadas a secuelas permanentes son excepcionales.

Por lo general, su colocación está indicada cuando la actividad epileptógena

electroclínica está pobremente localizada y/o está próxima a regiones corticales

funcionalmente importantes. La finalidad es múltiple: 1. - Registrar actividad

intercrítica. 2. - Recoger y mapear crisis espontáneas. 3. - Localizar funciones

corticales mediante estimulación eléctrica. 4. - Mapear los potenciales evocados

somatosensoriales del córtex postrolándico.

Su uso está especialmente indicado en epilepsias extratemporales, y en

general en casos en que se precisan estudios funcionales (Engel, 1987 A; Lüders

et al., 1987; Ojeman y Engel, 1987; Boon y Williamson, 1989).

3.- Electrodos epidurales. Los electrodos epidurales consisten en tornillos,

ganchos, tiras o mantas (Ross et al., 1990; ver figura 6). Estas dos últimas son las

mismas que se colocan en el espacio subdural. Los ganchos o tornillos son discos

de 3 mm de diámetro hechos de platino o acero inoxidable colocados en una base

de plástico en forma de “hongo”. Las ventajas de este tipo de electrodos son:

- Facilidad de inserción a través de agujeros de trépano de 3 a 5 mm, en el

caso de los tornillos o ganchos, y un poco más grandes en el caso de las tiras.

- Posibilidad de dispersar estos electrodos sobre varias regiones de uno o

ambos hemisferios, cubriendo más de un lóbulo, con mínimo riesgo de infección.

Esta ventaja permite que los tornillos y tiras epidurales se usen como electrodos

centinela en circunstancias en que los estudios no invasivos no definen la zona

epileptógena, tanto en pacientes con epilepsia de origen temporal como

extratemporal.



42

Figura 6. Ejemplo de registro con electrodos epidurales.

Los tornillos y ganchos epidurales se implantan a través de pequeños

agujeros de trépano, mientras que las tiras requieren agujeros de trépano más

grandes, y las mantas epidurales requieren la craneotomía. Las complicaciones

son raras y consisten, principalmente, en infección epidural, absceso bacteriano,

paresia del facial y hemorragia epidural.

4. - Electrodos profundos. Los electrodos profundos utilizados

habitualmente son flexibles, con 5 a l8 puntos de registro. Los electrodos rígidos

se utilizan poco por producir más daño tisular con los movimientos del encéfalo.

(Ross et al., 1996). En el caso de la epilepsia temporal el principal objetivo de los

electrodos profundos es el registro de la actividad crítica directamente de la

formación del hipocampo. Para la epilepsia extratemporal Talairach y Bancaud

(1967, 1973, 1974), generaron una compleja metodología para la colocación de

electrodos profundos con el objetivo de delimitar la zona epileptógena a resecar

quirúrgicamente. La exploración neurofisiológica fue denominada

Estereoelectroencefalografía (SEEG) (Bancaud, 1959; Bancaud et al., 1965).



43

Para llevarla a cabo diseñaron una guía estereotáxica que permite la

implantación de electrodos ortogonales al córtex cerebral en los tres ejes del

espacio. Los electrodos son implantados de acuerdo con el Atlas Estereotáxico de

Talairach (Talairach et al., 1967; Talairach y Tournoux, 1988) de forma que en

todo momento se conocen las regiones que se están explorando. Al tener

direcciones paralelas, se facilita la comprensión de los hallazgos

neurofisiológicos y su correlación anatómica.

Spencer (Spencer, 1981) desarrolló una forma no ortogonal de implantación

de los electrodos para explorar las epilepsias temporales, que consiste en entrar

por vía occipital y seguir el eje anteroposterior del hipocampo. Con sendos

electrodos se puede explorar bilateralmente ambas regiones temporales mesiales.

La colocación de múltiples electrodos (5-15) con varios contactos cada uno

(5-10), de acuerdo con la hipótesis elaborada acerca del origen e irradiación de la

descarga epiléptica, es el método de elección en aquellas epilepsias difíciles en

que precisemos estudiar los componentes de bilateralidad (frontales o

temporales) o demostrar la localización exacta de la zona epileptógena

(encrucijada temporo-parieto-occipital, o regiones subcorticales, por

ejemplo).Los registros con electrodos profundos demuestran la presencia de

descargas ictales hipersincrónicas sin clínica objetivable asociada (Sperling y

O’Connor, 1990).

Varios estudios han demostrado que los electrodos profundos son más

sensibles que los electrodos subdurales en la identificación del hipocampo.

(Spencer et al., 1990), sin embargo actualmente se admite que esta mayor

sensibilidad puede no tener un significado clínico importante, por lo que en

algunos centros se utilizan exclusivamente los electrodos subdurales.

En la actualidad la mejoría en la neuroimagen morfológica y funcional hace



44

que la necesidad de investigar con electrodos profundos se limite a casos

complejos de epilepsias preferentemente extratemporales (Engel, 1996 B). Las

complicaciones importantes afectan aproximadamente al 3 % e los enfermos

implantados, siendo los riesgos más comunes los de hemorragia e infección.

Los patrones registrados más comunes registrados con electrodos

profundos son puntas de bajo voltaje y alta frecuencia. Tan común como éste es

el patrón de puntas rítmicas periódicas (ver figura 7).

Figura 7. Electrodos profundos. A) Radiografía antero-posterior de un paciente

con implantación de electrodos profundos y ovales. B) Registro de una crisis región mesial en un paciente con electrodos profundos. Se observa cómo se segrega muy

bien la actividad de regiones mesial (recuadro) y lateral registradas por el mismo electrodo.

5. – Microelectrodos. Son, en el momento actual, una técnica de exploración

PD11-2 PD12-3 PD13-4 PD14-5 PD15-6 PD16-7 PD17-8

PD31-2 PD32-3 PD33-4 PD34-5 PD35-6

PI11-2 PI12-3 PI13-4 PI14-5 PI15-6 PI16-7 PI17-8

PD21-2 PD22-3 PD23-4 PD24-5 PD25-6



45

experimental. La finalidad es profundizar en el estudio del complejo lesivo-

epileptógeno, observando las correlaciones que pudieran existir entre la actividad

epileptógena observada durante la ECoG intraoperatoria, los estudios de

microorganización cerebral y registros intraoperatorios con microelectrodos

(Halgren et al., 1978; Heit et al., 1985; Menéndez de la Prida et al., 2001; Engel

et al., 2005).

Figura 8. Ejemplo de actividad cortical registrada en un paciente durante el acto

quirúrgico. A) Registro con gran base de tiempos. B) Detalle de los potenciales de campo registrados. Se muestra el efecto observado tras la aplicación de etomidato.

B. Estudio intraquirúrgico . Electrocorticografía (ECoG)

H. Jasper diseñó esta exploración para efectuar el registro directo de la

actividad eléctrica de la corteza cerebral durante el acto quirúrgico, con la

finalidad de precisar la localización y extensión del área epileptógena a resecar

(Walker, 1982).

Su capacidad de localizar la zona epileptógena ha sido puesta en duda

(Ajmone-Marsan, 1980; Cascino et al., 1995) o ampliamente defendida (Ojeman

100 µV

Basal

0.5 sEtomidato 100 µV2 ms



46

1992; 1993). En una revisión realizada por Spencer (Spencer, 1993; Spencer y

Ojeman, 1993) el 63% de las Unidades de Cirugía de la Epilepsia la utilizaban,

pero solamente el 54% de ellas modificaban la resección quirúrgica en el lóbulo

temporal de acuerdo con los datos aportados por la ECoG.

La polémica respecto a la utilidad de la ECoG como prueba principal en la

que se basa la resección tallada dentro del lóbulo temporal, frente a la lobectomía

estándar, tiene su origen en la similitud de resultados encontrados aplicando una

u otra técnica. Pero, sobre todo, esta polémica no está resuelta si se atiende a las

posibilidades de afectación de la memoria y lenguaje. Hay autores que sostienen

que una lobectomía estándar respeta estas zonas (Falconer, 1971 B; Engel et al.,

1983), mientras que otros son defensores de la resección tallada, para respetar

dichas áreas que además pueden variar con cada individuo (Ojeman, 1979).

El registro de crisis espontáneas es fortuito (ver figura 9) y no se pretende

en la ECoG, dado que el paciente se encuentra con la corteza cerebral expuesta.

Sin embargo, con la estimulación eléctrica se pretende, cuando se realiza con

anestesia local, la localización funcional motora, sensitiva o del habla.



47

Figura 9. Registro de una ECoG aguda que muestra un episodio crítico sin manifestaciones clínicas por el bloqueo neuromuscular.



48

2.5.3. ESTUDIOS DE IMAGEN

2.5.3.1. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC)

Sus aplicaciones son limitadas en el estudio de la epilepsia

farmacorresistente. Su capacidad para definir tejidos duros la hacen interesante a

la hora de demostrar calcificaciones (por ejemplo en los casos de esclerosis

tuberosa o síndrome de Sturge-Weber) como complemento de la RM. También

resulta de utilidad como prueba perioperatoria para el despistaje de hemorragias,

hidrocefalia u otros grandes cambios estructurales.

2.5.3.2. RESONANCIA MAGNETICA (RM)

La resonancia magnética se ha convertido en la técnica de imagen de elección

para el estudio de la epilepsia. (Berkovic et al., 1991; Williamson et al., 1993;

Kuzniecky y Jackson, 1995). Entre sus ventajas debemos destacar su inocuidad,

sensibilidad y especificidad superiores a las que ofrece la TAC, y su alta

resolución anatómica.

En adultos, los hallazgos más frecuentes son la esclerosis temporal mesial

(esta técnica será sensible y específica cuando la pérdida neuronal en hipocampo

alcance el 50 %, por lo que podremos encontrarnos con estudios normales) y

pequeños tumores. Con menor frecuencia, también podrán diagnosticarse:

o Malformaciones vasculares

o Malformaciones del desarrollo (más frecuentes en niños)

o Enfermedades neurocutáneas

o Procesos inflamatorios

o Procesos infecciosos

o Trastornos del metabolismo

o Secuelas postraumáticas

o Secuelas postquirúrgicas



49

o Enfermedades neurodegenerativas

Figura 10. Resonancia magnética cerebral: corte axial que muestra una

disgenesia cortical temporal derecha extensa

La esclerosis hipocámpica es la lesión más frecuente y característica de los

pacientes epilépticos (figura 11). Los hallazgos esperables son: 1) atrofia

hipocámpica; 2) hiperintensidad en las imágenes potenciadas en T2; 3)

hipointensidad en imágenes en FLAIR.

Figura 11. Resonancia magnética craneal: esclerosis mesial derecha; corte coronal (FLAIR)

La espectroscopia con RM ha demostrado que la esclerosis hipocámpica se

asocia con un déficit de N-acetil-aspartato; este hallazgo se ha convertido en un

útil test diagnóstico de ELTM (Laxer et al., 1993).



50

En los casos de tumores y cavernomas la prueba fundamental en el estudio

preoperatorio es la RM (Pulido y Sola, 1998), dado que tiene prácticamente un

100% de sensibilidad, tanto para tumores como para cavernomas. Diferencia

fácilmente entre ambos tipos, aunque no es tan alto el grado de especificidad en

la discriminación entre los diversos tipos de tumor (Sperling et al., 1986;

Cascino et al., 1989; Hardjasudarma, 1991; Kuzniecky et al., 1993).

Figura 12. Imágenes de resonancia magnética craneal en el estudio de la epilepsia. Proyecciones A) sagital y B) coronal de resonancia magnética de un

paciente con epilepsia farmacorresistente secundaria a porencefalia parietal derecha.

2.5.3.3. TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)

La capacidad diagnóstica del PET es superior a la del SPECT, pero su coste

la hace menos accesible y la especificidad de esta técnica no es suficiente como

para diferenciar la ELTM de otras lesiones temporales mesiales epileptógenas. El

empleo de PET con otros trazadores muestra zonas con perfusión disminuida que

aproximan la zona de hipometabolismo (Yamamoto et al., 1983; Engel et al.,

1984), unión incrementada a receptores µ-opioides (Frost et al., 1988) en la

corteza lateral del lóbulo temporal afecto, así como disminución de la unión a

receptores benzodiazepínicos (Savic et al., 1988) en el hipocampo esclerótico.



51

2.5.3.4. TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE FOTÓN UNICO

(SPECT)

El estudio con SPECT se viene utilizando ante la eventual indicación

quirúrgica de los pacientes epilépticos (Henry et al., 2000). Aproximadamente el

50 % de los pacientes con ELT muestran un área de hipoperfusión en la región

epileptógena, cuando el estudio se hace en periodo interictal. Esto, además del

hecho de que en el 5-10 % de los casos se muestran alteraciones contralaterales,

hace del SPECT una técnica con una relación beneficio-coste discutible.

El SPECT ictal es muy sensible; en el 90 % de los casos se mostrará

hiperperfusión en el foco (Newton et al., 1992 B, 1995). Pero las dificultades

técnicas que entraña esta prueba la convierten en difícilmente realizable.

Además, está por demostrar si estos patrones son específicos de la ELTM o si

pueden presentarse en otros procesos temporales comicialógenos.

Figura 13. SPECT cerebral en el estudio prequirúrgico de la epilepsia. La flecha indica una hipocaptación en región temporal mesial izquierda.

2.5.3.5. OTRAS TÉCNICAS DIAGNOSTICAS

La magnetoencefalografía (MEG) es otra técnica capaz de localizar las

descargas interictales e ictales en pacientes con ELTM (Ebersole et al., 1995;

Pastor y Sola, 2002). Aún debe demostrar su utilidad en los protocolos

diagnósticos para la epilepsia (Pastor et al., 2003).



52

En los últimos años se tiende a integrar la información que aportan las

diferentes pruebas complementarias en una sola imagen. Así, se recurre a la RM

(mayor capacidad de representar la anatomía cerebral) para superponer sobre ella

la información obtenida con las pruebas neurofisiológicas y de imagen funcional.

De estas técnicas, la más divulgada, se basa en el corregistro de imágenes de RM

y SPECT ictal (SISCOM - subtraction ictal SPECT coregistered to MRI -) (So,

2000, 2002; O´Brien et al., 1998).

2.6. CRITERIOS DE FARMACORRESISTENCIA

Aproximadamente el 20 % de todos los pacientes epilépticos son

farmacorresistentes (Sander, 2002). La farmacorresistencia supone un importante

problema para el paciente, que incluye persistencia de las crisis y morbilidad

derivada de la epilepsia y de la medicación, aislamiento social, desempleo y

disminución de la calidad de vida (Herranz et al., 1997; Arroyo et al., 2002), así

como un importante coste sanitario que se deriva del uso de nuevos y múltiples

medicamentos y de una mayor necesidad de atención sanitaria (Argumosa y

Herranz, 2000 y 2001; Sisodiya et al, 2002).

Se consideran factores de riesgo de farmacorresistencia (Chevrie et al.,

1979): 1.- La alta frecuencia de crisis (semanales o diarias); el riesgo aumenta

aún más si estas crisis se presentan en racimos (Aicardi, 1990). 2.- El inicio

temprano de las crisis (Lindsay et al., 1980). 3.- El status epiléptico

hemiconvulsivo infantil está especialmente ligado al desarrollo de ELT (Gastaut

et al., 1959; Cendes et al., 1993 A y B; Harvey et al., 1995). 4.- La presencia de

crisis motoras en el contexto de trastornos no epilépticos (Ounsted y Lindsay,

1981). 5.- La existencia de daño neurológico de base (el riesgo de crisis

intratables está en relación directa con la severidad de dicho daño) (Trevathan et

al., 1988; Aicardi, 1990; Huttenlocher y Hapke, 1990).



53

Antes de definir un caso de farmacorresistencia, deben considerarse otros

factores que pueden llevarnos a engaño: El incumplimiento terapéutico, o el

respeto inconstante de las tomas puede llevar al neurólogo a considerar

erróneamente que ha llegado a dosis altas de FAE. No siempre es posible

detectarlo, pues no disponemos de forma sistemática de niveles séricos de varios

FAE (Gilman et al., 1994). Las crisis cerebrales no epilépticas y las crisis

psicógenas nos pueden llevar a error, más aún si consideramos que alrededor del

10 % de los pacientes epilépticos también presentan estas últimas (Desai et al.,

1982).

Diversos estudios sugieren que el 50% de los pacientes con epilepsia parcial

pueden responder al primer antiepiléptico en monoterapia y el 30% al segundo

antiepiléptico en monoterapia pero que sólo menos del 5% de los pacientes

responden a otros antiepilépticos (Hakkarainen, 1980; Mattson et al., 1985; Brodie

y Kwan, 2002). Las propias crisis pueden ser causa de farmacorresistencia, por lo

que se debe alcanzar un rápido control de las mismas (Kwan y Brodie, 2002).

Se consideran farmacorresistentes y por tanto, candidatos de cirugía:

o Si fallan 2 antiepilépticos de primera línea en monoterapia (Kwan y

Brodie, 2002).

o Si fallan dos antiepilépticos en monoterapia o uno en monoterapia y

uno en asociación (Brodie y Kwan, 2002).

o Si falla un antiepiléptico de primera línea en monoterapia (Engel,

2002).

o Si fallan dos monoterapias y dos biterapias razonadas

En los casos de ELT, las crisis suelen desaparecer con estos fármacos

durante años (Mattson et al., 1985, 1992). Cuando las crisis recurren, en la



54

adolescencia o en los primeros años de la edad adulta, pueden resultar eficaces

niveles altos de CBZ (Schmidt et al., 1986), pero por lo general la monoterapia a

dosis altas o la politerapia no consiguen un control aceptable de la enfermedad ni

a costa de efectos adversos intolerables. En estos pacientes, el tratamiento

quirúrgico, reduce significativamente o suprime las crisis parciales complejas

incapacitantes en el 80 - 90 % de los pacientes con ELTM (Wieser y Willianson,

1993 ).

2.7. TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento médico inicial de elección de la ELTM ha sido clásicamente

carbamazepina (CBZ) o fenitoina (FNT); pero las crisis parciales complejas

responden también a los restantes fármacos antiepilépticos (FAE) clásicos.

Todavía muchos clínicos emplean los FAE tradicionales (fenitoina, fenobarbital,

primidona, ácido valproico, carbamazepina, felbamato) por su reconocida

eficacia y la experiencia que sobre ellos ya hay. Pero en la última década se han

incorporado al arsenal terapéutico nuevos FAE (gabapentina, topiramato,

fenitoina, tiagabina, levetiracetam, oxcarbamazepina). Ante en hecho de que no

hay diferencias en cuanto a eficacia a la hora de seleccionar un FAE (a la hora de

tratar la ELT), deben considerarse otros factores para realizar la selección en

cada paciente, fundamentalmente el espectro de efectos no deseados. Estos no se

han estudiado de forma exhaustiva en los nuevos FAE, porque disponemos de

cuantiosa información extraída de los pacientes farmacorresistentes que los

utilizan como segundo o tercer fármaco (y generalmente a dosis altas), pero

apenas de los casos en los que se indican como monoterapia. En estudios que

han comparado los FAE nuevos con los clásicos, parece que presentan menos

efectos adversos los pacientes tratados con gabapentina o lamotrigina que los

que tomaron carbamazepina, y de los que se trataron con oxcarbamazepina que

los que emplearon fenitoina o carbamazepina (Brodie et al., 1995; Bill et al.,

1997; Chadwick et al., 1998).



55

Esto nos lleva a pensar que sería más adecuada la elección de un nuevo

FAE, cuya eficacia no es menor pero sí los efectos secundarios que provoca (si

bien aún es pronto para descartar efectos secundarios que podrían aparecer tras

su uso prolongado).

2.8. TRATAMIENTO QUIRURGICO

2.8.1. CONCEPTO DE CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA

Un paso más en el tratamiento de ELT farmacorresistente, es la cirugía

(Wiebe et al., 2001; Engel et al., 1993 A; Guldvog et al., 1994 A; Hufnagel et al.,

1994; Blume et al., 1994). Se incluye en el concepto de cirugía de la epilepsia

toda intervención neuroquirúrgica enfocada a tratar la epilepsia en pacientes que

cumplen los criterios de farmacorresitencia.

Gracias a los avances en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas, la cirugía

de la epilepsia representa un recurso terapéutico cada vez más importante.

(Purpura el al, 1975; Sola et al 1980; Wieser y Elger, 1987; Engel et al., 1989 B;

Duchowny et al., 1990; Apuzzo, 1991; Spencer DD y Spencer SS, 1991;

Theodore, 1992; Silbergeld y Ojemann, 1993; Dam et al., 1994; Wyler y

Hermann, 1994; Tuxhorn et al., 1997). El número de procedimientos quirúrgicos

informados entre 1986 y 1990 ya duplicaba al de todas las cirugías realizadas

antes de 1985 (Engel y Shewmon, 1993). La experiencia acumulada por los

distintos centros permite emitir un pronóstico antes de la cirugía más exacto; en

algunos síndromes epilépticos este es tan favorable que la indicación quirúrgica

tiende a adelantarse cada vez más (Engel, 1996 B).

Así pues la cirugía de la epilepsia no es actualmente un tratamiento de

último recurso para los pacientes con epilepsia farmacorresistente, de hecho ésta

se postula como un tratamiento de elección en pacientes seleccionados, cuyas



56

crisis no se han yugulado con dos o tres fármacos antiepilépticos (Engel 1996

B). Los datos globales publicados hasta el momento muestran que las crisis, tras

la cirugía, cesan en más de un 50% de los pacientes con epilepsia

farmacorresistente. (Engel et al., 1993 B).

Por otro lado, las posibilidades de suprimir totalmente las crisis con la

adición de un nuevo FAE en un paciente farmacorresistente son actualmente

inferiores al 5%. La correcta selección de los pacientes que se intervendrán es el

paso más importante para obtener buenos resultados, con una morbilidad mínima

(JAMA 1990).

2.8.2. TECNICAS QUIRURGICAS HABITUALES

El síndrome epiléptico en el que se acepta de forma más contundente el

tratamiento quirúrgico (con intenciones curativas) es la ELTM (French et al.,

1993; Williamson et al., 1993; Sola, 2003 B). La ELT abarca aproximadamente

dos terceras partes de toda la cirugía de la epilepsia.

Las técnicas de imagen pueden o no detectar la lesión epileptógena; si lo

hacen y la resección quirúrgica se limita a ella, podremos hablar de

lesionectomía.

El procedimiento quirúrgico más empleado es la técnica de Spencer (Doyle

y Spencer, 1997) que consiste en una amigdalohipocampectomía, precedida de la

resección del tejido cortical epileptógeno (cortectomía focal) en la parte más

anterior del lóbulo temporal (Wiebe et al., 2001; Walczak et al., 1990). De esta

forma se extraerá la zona epileptógena (Engel, 1993 A; B).

La resección cortical pretende extirpar tanto la zona lesiva como la zona

epileptógena (Complejo lesivo-epileptógeno [CLE]), haciendo desaparecer la

causa que originó la zona epileptógena y disminuyendo la masa crítica de



57

neuronas que haga imposible el reclutamiento neuronal y el inicio de las crisis

epilépticas.

Otras técnicas empleadas en la cirugía de la ELT incluye la clásica

lobectomía temporal (Penfield y Jasper, 1954). En la lobectomía temporal

anterior del lóbulo temporal no dominante se resecan de 6 a 6,5 cm, y en el

lóbulo temporal dominante de 4 a 4,5 cm de la corteza temporal por debajo del

giro temporal superior, así como resección de 1 a 3 cm. del hipocampo anterior.

(Wiebe et al., 2001).

En los casos de focos mesiotemporales pueden eliminarse solamente las

estructuras temporales mesiales, evitando la resección neocortical extensa. Un

ejemplo es la amigdalohipocampectomía propuesta por Yasargil, en la que sólo

se reseca la amígdala anterolateral, el hipocampo anterior y el giro

parahipocampal. (Yasargil, 1985).



58

Figura 14. Lobectomía temporal: resonancia magnética. A la izquierda y de arriba abajo, cortes coronal, sagital (ambos en T1) y axial (en T2) del estudio

prequirúrgico de un paciente. A la derecha, cortes similares tras una lobectomía temporal

No es nuestro objetivo la descripción de las técnicas neuroquirúrgicas, pero sí

exponer que existen dos grandes visiones o abordajes a la epilepsia del lóbulo

temporal. La de aquellos que estiman que existe un proceso uniforme de pérdida

neuronal y gliosis en estructuras mediales; desde esta postura, lo importante es

identificar los pacientes que tengan o puedan tener esta alteración y llevar a cabo una

resección estándar. Por el contrario, los que piensan que la epilepsia del lóbulo

temporal es un proceso heterogéneo, y que, por tanto, puede variar la extensión del

CLE en cada paciente, por lo que abogan por una resección tallada. Los enfoques

diferentes a la hora de la evaluación preoperatoria y los diferentes criterios de

selección, hacen que las comparaciones sean difíciles de establecer (Ojeman, 1987).

Para Spencer y Ojeman (1993), aunque la lesión patológica de la epilepsia del

lóbulo temporal pueda estar situada en cualquier zona cortical, con mayor frecuencia

se localiza en el área medial. Cuando el CLE no está claramente determinado en uno

de los hemisferios, como es el caso de las epilepsias bitemporales, Spencer considera

tres criterios mínimos para la intervención; a) que al menos el 50% de crisis

comiencen en el hemisferio que se va a intervenir, b) la memoria preservada (con el



59

test de Wada) esté localizada en el hemisferio contralateral, y c) no haya evidencia de

epilepsia extratemporal, con estudios primarios o secundarios prequirúrgicos.

2.8.3. TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN NEURAL

Las técnicas de estimulación tienen más posibilidades teóricas que reales en el

momento actual. Con la finalidad de disminuir la excitabilidad cortical se han

propuesto técnicas de estimulación a nivel de la corteza cerebelosa (Cooper, 1973,

1978), del núcleo ventral anterior (Cooper y Uptom, 1985), del núcleo centromediano

talámicos (Velasco et al., 1987) o del núcleo caudado (Drlichova et al., 1984).

Mención aparte merecen otras técnicas de estimulación que pudieran ofrecer

mejores resultados. En primer lugar la estimulación del nervio vago (Penry y Dean,

1990) a nivel cervical, cuyo uso se está extendiendo de forma muy rápida, llegando en

el momento actual a contabilizarse más de 20.000 implantes en el mundo. Los factores

que más han influido en esta difusión han sido: 1.- La técnica quirúrgica es sencilla y

con muy baja morbilidad. 2.- Los resultados se han comparado con los de las nuevas

drogas antiepilépticas, en lugar de con los resultados obtenidos con los otros tipos de

tratamiento quirúrgico (McLachlan, 2001; Cramer et al., 2001). Así, se ha demostrado

que presenta un control similar a la mayoría de dichas drogas, en el sentido de ofrecer

un porcentaje de mejoría o disminución de más del 50% del número de crisis en

porcentajes alrededor del 50% de los pacientes intervenidos, aunque el porcentaje real

de pacientes libres de crisis a largo plazo es anecdótico, por lo que ha de ser

considerada como una técnica de tratamiento paliativo.

Es de muy reciente actualidad la estimulación del núcleo subtalámico para el

tratamiento de pacientes con epilepsia farmacorresistente, con técnica similar a la

utilizada para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (Benavid et al., 2001). Se

basa en la capacidad inhibidora de la sustancia negra sobre las crisis epilépticas

(Depaulis y Vergnes, 1994) y el papel modulador que tiene sobre ella el núcleo

subtalámico (Alexander y Crutcher, 1990). En este sentido, la supresión del efecto



60

excitador del núcleo subtalámico sobre la sustancia negra suprime, a nivel

experimental, las descargas epilépticas (Vercueil et al., 1998).

Figura 15. Resonancia craneal (corte coronal, a la izquierda) y radiografía de control (a la derecha) que muestran la colocación de los electrodos para estimulación cerebral

profunda en el núcleo subtalámico)

2.9. RESULTADOS QUIRURGICOS

La cirugía de la epilepsia ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de casos

refractarios al tratamiento farmacológico y se observan resultados alentadores, como la

ausencia de crisis en el 38 % de los pacientes un año después de la intervención, la

disminución de las crisis parciales con perdida del conocimiento en el 58 %, superior a

los resultados obtenidos con tratamiento farmacológico, lo que se asocia a una mejor

calidad de vida y mayor grado de funcionalidad escolar en los niños y laboral en los

adultos. (Kim et al., 1999; Wiebe et al,. 2001; Sola, 2003 B y C). En un estudio de los

resultados de la cirugía de la epilepsia entre 1986 y 1990 en 100 centros de epilepsia

mundiales realizado por Engel, éste encuentra que con la lobectomía temporal anterior

se obtuvo ausencia de crisis en 67,9 % de los pacientes, mejor control en el 24 % y

respuesta nula en el 8,1 %. Los resultados de la amigdalohipocampectomía fueron

similares, con control completo de las crisis en el 68,8 % de los casos, mejoría en el

22,3 % y control nulo en el 9 %. (Engel. 1996 B). Se podría concluir que la cirugía de

la epilepsia es una opción terapéutica adecuada para la ELTM, pues se pueden obtener

tasas de ausencia de crisis, tanto en niños como en adultos entre el 67,9 % y el 85 % de

los pacientes, con secuelas significativas inferiores al 2 %, (Holmes 2002, Wyllie et



61

al., 1998; McIntosh et al., 2001).

La efectividad de la cirugía de la epilepsia no está avalada por la evidencia

científica que proporcionarían ensayos clínicos aleatorizados, sino por estudios

observacionales. La agresividad, el carácter irreversible y el coste de estos

procedimientos exigen una evidencia científica sólida sobre sus beneficios. Para ello se

creó una Conferencia de Consenso (1990), que valoro las limitaciones que tienen estos

estudios: 1º La realización de ensayos clínicos aleatorizados (aceptados como la mejor

fuente de evidencia científica) no siempre es factible. 2º No hay aún concordancia en

el método a utilizar para evaluar los resultados quirúrgicos. 3º El volumen de pacientes

disponible en muchos centros no permite sacar conclusiones sólidas, lo que apunta a la

necesidad de colaboración multicéntrica.

2.9.1. CONTROL DE LAS CRISIS

El control de las crisis, que ha sido clásicamente el objetivo a valorar en el

estudio de los pacientes sometidos a cirugía de la epilepsia se ha establecido según

distintos criterios (Vickrey et al., 1995 B). Esto complica las comparaciones entre

estudios. Además, deben considerarse otros factores a la hora de evaluar la evolución

de los pacientes: su calidad de vida, su empleo, los cambios producidos en su

integración social y las complicaciones provocadas por la cirugía.

Los resultados quirúrgicos que encontramos en la literatura abarcan un margen

muy amplio a la hora de cuantificar los éxitos quirúrgicos (Penfield y Paine, 1955;

Falconer y Serafetinides, 1963; Willie et al., 1987, Sola y Miravet 1991; Pulido et al.,

1997), debido a la variabilidad técnica que se puede encontrar entre ellas (algunas

series abarcan periodos de inclusión de pacientes de décadas) y, sobre todo, a las

distintas formas de evaluar los resultados.

Con la intención de unificar criterios, se diseñó un estudio (Vickrey et al., 1995

B) en el que se comparaban siete clasificaciones diferentes con los resultados de una



62

escala de calidad de vida diseñada para pacientes epilépticos (Epilepsy Surgery

Inventory-55 (ESI-55) -Vickrey et al., 1992). Se pasó la escala a 133 pacientes que se

habían sometido a cirugía de la epilepsia. Se clasificó su situación postquirúrgica

según las siete clasificaciones, y se hallaron diferencias tales que permitieron afirmar

que no eran comparables entre sí. Esto hace que se deba asumir por todas las UCE una

clasificación válida, para obtener los diferentes centros datos comparables.

La clasificación estandarizada más difundida de los resultados postquirúrgicos en

cuanto a presencia de crisis es obra de Engel (1987; Engel et al., 1993 A). Consiste

básicamente en 4 grupos, que son:



63

ESTADIO DESCRIPCIÓN

I SIN CRISIS

IA CRISIS PARCIALES SIMPLES NO DISAPACITANTES

IB SOLO CRISIS POSTOPERATORIAS DURANTE LA PRIMERA SEMANA

IC ALGUNAS CRISIS DISCAPACITANTES TRAS LA CIRUGA, PERO SIN CRISIS > 2

AÑOS

GRADO I

ID CRISIS GENERALIZADAS SÓLO CUANDO SE REDUJERON LAS MEDICACIONES

IIA INICIALMENTE CRISIS DEBILITANTES, EN LA ACTUALIDA SÓLO CRISIS

OCASIONALES

IIB DESDE LA CIRUGÍA PRESENTA CRISIS OCASIONALES

IIC SOLO CRISIS OCASIONALES DURANTE AL MENOS 2 AÑOS

GRADO II

IID SÓLO CRISIS NOCTURNAS

IIIA REDUCIÓN DE LAS CRISIS EN MÁS DEL 75 % COMPARADO CON PREVIO ALA

CIRUGÍA GRADO

III IIIB INTERVALOS DE CRISIS PROLONGADOS (MÁS DE LA MITAD DEL SEGUIMIENTO)

IVA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE LAS CISIS (50-75%)

IVB SIN CAMBIOS APRECIABLES GRADO

IV IVC PEOR DESPUES DE LA CIRUGÍA

Tabla 1.Clasificación de Engel para el seguimiento postquirurgico de las crisis epilépticas

Como vemos, una disminución del 50-75% del número de crisis, para algunos

autores podría significar estar en el grado III, pero para otros es claramente un grupo

IV-A.

Como se ha dicho anteriormente, los resultados quirúrgicos en cuanto a la

frecuencia de crisis han ido claramente mejorando con el tiempo y la mayor

experiencia neuroquirúrgica. Con el fin de tener una visión acertada del resultado real

de la cirugía de la epilepsia, Engel (Engel, 1987 B) reunió la experiencia de las UCEs

más importantes y dio unos resultados globales tras la International Palm Desert

Conference on Epilepsy Surgery: En cuanto a las resecciones temporales, en más de

2000 casos, el 55.5% quedaron libres de crisis. Varios años después el mismo Engel



64

volvió a reunir la experiencia de las UCEs y en la II International Conference on

Epilepsy Surgery, en 1993, (Engel et al., 1993 B) apreciándose que en las resecciones

temporales en más de 3.000 pacientes, se conseguía una media de casi el 68% de

pacientes libres de crisis. Aparecen además, en esta recopilación de 1993, nuevos

conceptos de intervención y sus resultados: 415 amígdalo-hipocampectomías

selectivas, con un 68.8% de pacientes libres de crisis y 295 lesionectomias, con un

66.6% libres de crisis. Esto llevó a conclusiones como que en estos 5 años, la mejoría

en el tratamiento fue visible en las epilepsias temporales, y que en estas y en las

lesionectomías se observaban los mejores resultados.

Las series más recientes en los últimos 5 años, de resultados de cirugía de la

epilepsia del lóbulo temporal, abogan por una mejora constante en los resultados, con

un incremento significativo en el número de pacientes incluidos en los grados I y II de

la clasificación de Engel, de hasta un 86 % de grado I en la serie de Jutila et al., 2002

(tabla 2). Pero siguen existiendo serias diferencias metodológicas entre los estudios,

sobretodo en lo referente a la selección de pacientes que se incluyen en las diversas

series (con lesión o sin ella), llegando en el caso de la serie de Elices et al., 2002 hasta

un 26 % de pacientes con tumor, malformación arteriovenosa, cavernoma o doble

lesión, el tiempo de seguimiento después de la cirugía (aunque ningún estudio es

inferior a los seis meses), la cirugía realizada, etc.…

Referencia

bibliográfica

Año de la

publicación N Grado I (%)

Grado II

(%)

Grado III

(%)

Grado IV

(%)

Bridzinski et al. 2000 334 51 % 18 % 31 %

Elices et al. 2002 73 83 % 9 % 3% 4 %

Salanova et al. 2002 215 69 % 20 % 6.5 % 4.5 %

Ishibashi et al. 2002 29 83 % 3 % 14 % 0 %

Jutila et al. 2002 140 86 % 5 % 8 % 1 %

Wieser et al. 2003 453 69% 9 % 13 % 9 %

Xu et al. 2003 143 71 % 14 % 10 % 5 %

Lowe et al. 2004 50 83 % 13 % 2 % 2 %

Bonilla et al. 2004 30 53 % 30 % 17 % 0 %



65

Sampaio et al. 2004 21 81 % 5 % 5 % 14 %

Tabla 2. Resultados quirúrgicos de series de los últimos 5 años.

2.9.2. FACTORES PRONOSTICOS

Múltiples estudios han intentado evaluar los factores que se relacionan con un

mejor o peor pronóstico postquirúrgico. McIntosh et al (McIntosh et al., 2001), en una

revisión sistemática de la bibliografía existente entre 1991 y 2001, encontró que los

factores relacionados con un mejor pronostico son las convulsiones febriles

prolongadas, la actividad epileptiforme interictal temporal anterior, las descargas

epileptiformes unilaterales ictales iniciales de origen temporal con tiempo de

propagación extenso, la esclerosis hipocampal en la imágenes de RM craneal

prequirúrgica, la ausencia de convulsiones generalizadas y la ausencia de convulsiones

al menos una semana antes de la cirugía. Como factores de mal pronóstico se

encontraron: traumatismo craneoencefálico, convulsiones prequirúrgicas, descargas

epileptiformes en los controles por EEG tanto a los 3 meses como al año de la

intervención, esclerosis de hipocampo asociada anormalidades del neurodesarrollo en

imágenes de RM craneal y convulsiones agudas posquirúrgicas.

No se ha observado ninguna relación con el sexo, la edad de inicio, la duración de

la epilepsia, la edad en el momento de la cirugía, con la frecuencia de crisis

prequirúrgica, la presencia de aura, con la presencia de tumor en las neuroimágenes,

con el lado temporal operado ni con la extensión de la refección lateral. (McIntosh. et

al 2001) Tampoco está claro el pronóstico con respecto a los antecedentes familiares

de epilepsia, la etiología, las convulsiones febriles simples, la edad en el momento del

primer riesgo, el tipo de crisis parcial (simple o compleja) prequirúrgica, la extensión

de la propagación eléctrica en el EEG, el cociente intelectual, las anormalidades

bilaterales en la RM craneal y las variaciones en la patología mesial

Existe una tendencia a disminuir progresivamente con el tiempo el número de

pacientes libres de crisis tras la cirugía, por lo que resulta recomendable estudiar los



66

factores predictivos de un buen resultado quirúrgico que garanticen un alto porcentaje

de éxitos del que partir.

Con relación a los factores clínicos, en la epilepsia temporal destacan:

o Una etiología conocida.

o Informe de anatomía patológica compatible con esclerosis mesial en el

tejido resecado.

o Ausencia de crisis secundariamente generalizadas.

o Para Rossi et al. (1994), la cantidad de tejido cerebral implicado en la

génesis y el mantenimiento de las crisis es la variable que más influye en

los resultados, por este orden:

La extensión de la resección de la zona lesiva.

La extensión de la zona irritativa (EEG intercrítico).

La extensión de la zona epileptógena (EEG ictal, sin y con

electrodos invasivos).

El objetivo es conseguir una extirpación completa de lesión y zona epileptógena.

La convergencia de los hallazgos neurofisiológicos (necesarios para definir

correctamente la zona epileptógena) y de imagen (necesarios para definir bien la zona

lesiva) dan los mejores valores predictivos (Cascino et al., 1993).

La estimación más correcta hasta ahora de los resultados reales a muy largo plazo

podría ser la de Spencer (1996) con un porcentaje de pacientes libres de crisis, en

seguimiento de 2 a 10 años de un 75% para los tumores, un 67% en esclerosis

mesiales, un 58% en alteraciones del desarrollo, un 60% en cavernomas y un 43%

cuando la anatomía patológica es normal.

No se aprecian diferencias significativas en relación con la técnica quirúrgica

utilizada, ni siquiera con la cantidad de tejido a resecar. Actualmente existe gran



67

disparidad de criterios, lo que hace que estos pacientes precisen de un estudio

completo, que deberá ampliarse ante la menor duda, con pruebas de neuroimagen

funcional e incluso con estudios neurofisiológicos con electrodos invasivos.

El problema de que las crisis que reaparecen se puedan hacer de nuevo

incontrolables fue abordado por Wingkun et al (1991). En su estudio, el 80% de los

pacientes con recurrencia de las crisis tienen alta probabilidad de continuar con crisis y

de ellos el 40% es probable que se hagan farmacorresistentes. De las epilepsias

temporales, la mitad se hacen incontrolables; mientras que las epilepsias

extratemporales que recurren, el 75% se hace farmacorresistentes.

Lüders et al. (Lüders et al., 1994) proponen los primeros 6 meses como periodo

fiable para conocer lo que va a ocurrir posteriormente, resultados corroborados

recientemente por nuestro grupo (Hernando, 2004). No obstante, según Engel (Engel,

1987 B), el tiempo mínimo necesario tras la cirugía, para dar con cierta certeza un

pronóstico a largo plazo ha de ser de 2 años.

2.9.3. EFECTOS ADVERSOS PROPIOS DE LA CIRUGIA

El riesgo actual de infección postquirúrgica no supera el 5% del total de las

resecciones temporales.

Tras una lobectomía temporal, son esperables algunos déficits neurológicos, en

general transitorios. Por ejemplo, más del 50 % de los pacientes pueden perder campo

visual, aunque lo detectarán de forma subjetiva tan solo el 8 %. El riesgo de

hemiparesia y disfasia puede presentarse en 1-5 % de los pacientes (Huber, 1990;

Lindsay, 1990; Mace y Trimble, 1991; Espinosa et al., 1994; Honeycutt et al., 1994;

Holloway et al., 1995).

Aunque en la cirugía de la epilepsia la mortalidad es prácticamente inexistente, si

embargo hay una posibilidad real de mortalidad tardía. Wyllie et al., (Wyllie et al.,



68

1998) revisan 136 pacientes, de los que 2 murieron en el postoperatorio inmediato (un

niño de 8 años, tras lobectomía temporal y un niño de 6 meses tras resección de

displasia cortical). Pero un 2% (3 pacientes) murieron más de 1 año después de la

cirugía: dos tras status y uno por muerte repentina e inexplicable. Este fenómeno de la

muerte repentina es citado por Nashef et al., (Nashef et al., 1995 A y B) y refieren que

en la epilepsia en adultos la muerte súbita aparece en un porcentaje del 1/200/año, y

que en la epilepsia en niños el porcentaje es de 1/295/año. De forma que no parece

existir un aumento de muertes súbitas tras la cirugía, en comparación con la aparición

de este fenómeno en la epilepsia en general.

También pueden presentarse complicaciones, incluso severas, durante los

estudios invasivos prequirúrgicos. Vickrey et al (Vickrey et al., 1995 A) presentan tres

fallecimientos como consecuencia de estas técnicas. Por fortuna, las mejoras en las

técnicas quirúrgicas y en las pruebas de diagnóstico han conseguido reducir los

riesgos.

Sólo queda reseñar la duda de que la lesión provocada por el acto quirúrgico

fuera la causa de un nuevo foco epileptógeno, lo que es discutido por diversos autores

(Awad et al., 1991; Wyler et al., 1989; Schwartz et al., 1997).

2.9.4. FUENTES DE VOLTAJE EN ESTUDIOS CON ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL

La actividad bioeléctrica paroxística, tanto ictal, como interictal, en la epilepsia

del lóbulo temporal mesial (ELTM) tiene su origen en las regiones hipocámpica o

parahipocámpica (Heinemann y Eder, 1997). En pacientes con este tipo de epilepsia,

las manifestaciones bioeléctricas observadas en registros de EEG o v-EEG de scalp no

están generadas directamente en la región temporal mesial ya que su amplitud no es lo

suficiente como para distinguirla de la actividad de fondo (Alarcon et al., 1994;

Fernandez Torre et al., 1999). Estudios electrofisiológicos in vitro de pacientes con

ELTM han demostrado que la mayoría de las puntas interictales tienen su origen en la



69

zona de proyección de CA1, en el subiculum (Cohen et al., 2002). Sin embargo, como

hemos visto, los EFO permiten registrar de manera directa esta actividad (Wieser,

2001). Este tipo de electrodos representan un medio muy eficiente y económicamente

efectivo para la localización de crisis cuyo origen se supone en la región temporal

mesial, pero en la que los estudios no invasivos se han mostrado inconcluyentes

(Carter et al., 1998).

Desde un punto de vista teórico, se pueden distinguir varias regiones anatomo-

funcionales relacionadas con la patología y clínica de la epilepsia. Entre estas regiones

con relevancia conceptual y, probablemente, diagnóstica, están la zona irritativa,

donde se produce la actividad intercrítica, y la zona de comienzo eléctrico de la crisis

(Lüders, Awad, 1991; Alarcon et al., 1995), que es el verdadero origen de la crisis

desde el punto de vista bioeléctrico. La relación entre ambas zonas continua siendo

tema de debate (Carreño y Lüders, 2001).

En la ELTM, la región anatómica de comienzo de las crisis y de las

manifestaciones intercríticas está aceptablemente bien localizados y su estudio puede

llevarse a cabo empleando los electrodos EFO. Por tanto, en aquellos pacientes en los

que es preciso el empleo de EFO, al menos en teoría, puede analizarse la actividad

bioeléctrica para establecer la relación entre ambas zonas. Para ello, es preciso

desarrollar un método biofísico que permita localizar, a partir de los registros de

voltaje obtenidos, el origen más probable de dicha actividad, dado que esta

localización tiene una importancia decisiva pera el pronóstico quirúrgico (Pasor et al.,

2004).

En el presente trabajo se ha pretendido analizar diversas características biológicas

y electrofisiológicas de un grupo de pacientes intervenidos de ELT en el H.U. de la

Princesa, siempre teniendo como meta principal el aspecto neurofisiológico. Para ello,

se han desarrollado los siguientes objetivos.



70

II. OBJETIVOS



71

OBJETIVOS

1. OBJETIVOS GENERALES

1. Analizar los resultados de la cirugía de la ELT en una serie de casos entre 2001-

2004 en la Unidad de Cirugía de la Epilepsia (UCE) del H.U. de la Princesa.

2. Comparación de los datos con estudios anteriores.

3. Nuevas aportaciones del v-EEG con EFO para el diagnóstico y pronóstico del

la cirugía de la ELT.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Descripción de las características muestrales de la serie

2. Análisis de la morbimortalidad quirúrgica.

3. Análisis de los resultados quirúrgicos en función del control de las crisis tras un

seguimiento mínimo de 6 meses. Se analizarán los siguientes apartados:

Capacidad de control de las crisis.

Análisis de posibles factores pronósticos: edad de los pacientes en el

momento de la cirugía, edad de inicio de la epilepsia, años de evolución de

la enfermedad, sexo, lóbulo intervenido, frecuencia de las crisis antes de la

cirugía.

4. Estudio de la capacidad diagnóstica (lateralizadora y localizadora) de las

diferentes pruebas de estudio prequirúrgico:

RMN.

EEG.

SPECT interictal.

vídeo-EEG con y sin EFO.

5. Comparación de los resultados con la serie de casos previa (pacientes

intervenidos en la UCE entre mayo de 1990 y julio de 2001).



72

6. Estudio de las características neurofisiológicas de la ELT con v-EEG con EFO,

prestando especial atención a los siguientes apartados:

Patrones bioeléctricos ictales obtenidos con v-EEG con EFO en ELTM:

Patrones bioeléctricos críticos obtenidos con EFO.

Patrón crítico registrado en scalp.

Relación entre patrones críticos y el pronóstico quirúrgico.

Análisis de fuentes de voltaje en estudios con EFO.



73

III. MATERIAL Y METODOS



74

MATERIAL Y MÉTODOS

1. POBLACIÓN ESTUDIADA

El análisis comprende los pacientes intervenidos en la UCE del Hospital

Universitario de la Princesa entre julio de 2001 y junio de 2004 En este periodo, se

realizó el estudio prequirúrgico a 173 pacientes consecutivos. De ellos, en 71 casos (41

%) se trataba de epilepsia temporal susceptible de tratamiento quirúrgico (los pacientes

objeto de este trabajo). Para el estudio de fuentes de voltaje con EFO se estudiaron de

forma consecutiva un total de 20 de estos pacientes.

2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

Los pacientes que accedieron a la UCE del H. U. de la Princesa se sometieron a

un protocolo de estudio prequirúrgico en cuatro fases. Se describen siguiendo el orden

cronológico en que se han empleado.

FASE I

1. - Selección del paciente:

A.- Diagnóstico de sospecha de epilepsia parcial del lóbulo temporal,

establecido mediante los datos clínicos, neurofisiológicos y de imagen

accesibles en atención especializada.

B.- Cumplimiento de los criterios de farmacorresistencia (véase apartado

correspondiente en la Introducción).

2. - Valoración del paciente:

A.- Examen clínico-neurológico (ananmnesis y exploración física)

B.- Valoración neuropsicológica.

C.- Valoración neuropsiquiátrica.

D.- Estudios neurofisiológicos:

a.- EEG convencional de 19 electrodos, colocados según el Sistema



75

Internacional 10-20.

c.- EEG activado mediante privación de sueño o durante el sueño, si

precisa.

d.- Cartografía cerebral de frecuencia y amplitud, si precisa.

E.- Estudios morfológicos:

a.- TAC craneal, si precisa.

b.- RM craneal (1,5 Tesla).

F.- Estudios funcionales:

a.- SPECT interictal (99 mTc-HMPAO).

b.- PET (empleando glucosa marcada), ocasionalmente.

c.- RM funcional (Rolando, Broca y Wernicke), si precisa.

d.- Magnetoencefalografía (Magnes® de 154 canales),

ocasionalmente.

3. - Toma de decisiones:

El equipo de la U.C.E. valora la existencia o no de una epilepsia parcial con

focalidad única y susceptible de resección quirúrgica.

FASE II

4. - Valoración del paciente.- Estudios que requieren ingreso hospitalario:

A.- Registro vídeo-EEG. Servicio de Neurofisiología Clínica.

B.- Angiografía Digital. Sección de Radiología Vascular Intervensionista.

Test de Wada, si está indicado.

5. - Toma de decisiones:

El equipo valora, de acuerdo con los resultados obtenidos, el estudio y

tratamiento subsiguiente.

FASE III



76

6. - Tratamiento quirúrgico:

Se distinguen los siguientes grupos de situaciones anatomo-funcionales del

C.L.E:

GRUPO I.- Lesión morfológica visible en TAC y/o RM:

GRUPO I-A.- Focalidad constante unilateral, coincidente con la lesión

morfológica visualizada en TAC y/o RM : Cirugía precedida de

Electrocorticografía intraoperatoria.

GRUPO I-B.- Focalidad constante unilateral, no claramente coincidente

con la lesión morfológica visible:

1. - Estudio con electrodos crónicos: Foramen oval (4-6

contactos, distanciados 1cm., en cada electrodo). Se sigue

la técnica propuesta por Wieser. Nueva valoración de los

resultados, y si se indica:

2. - Resección cortical delimitada de acuerdo a los estudios

previos y controlada por Electrocorticografía.

GRUPO II.- Focalidad temporal constante unilateral, sin lesión visible:

1. - Estudio con electrodos crónicos: Electrodos de Foramen Oval, y

si se indica, electrodos subdurales o profundos.

2. - Resección cortical delimitada de acuerdo a los estudios previos y

controlada por Electrocorticografía.

FASE IV

7. - Estudio Neuropatológico.

8. - Seguimiento postquirúrgico.- Los citados servicios realizan los siguientes

controles postoperatorios:



77

A.- Clínico y Neurofisiológico: A la semana, 1, 3 y 6 meses y 1 año tras la

intervención. Posteriormente, cada 6 meses durante los 2 primeros años.

Cada año posteriormente. Se valora la evolución, manteniendo la

medicación sin cambios durante al menos un año. Registro de

complicaciones postquirúrgicas.

B.- Neuroimagen: TAC postoperatorio inmediato. RMN a los 3 meses y 1

año.

C.- Neuropsicológicos: A los 6 meses y cada año.

E.- Neuropsiquiátricos: Cada año.

F.- Valoración Social.

El siguiente diagrama de flujo resume el protocolo de actuación analizado.

Figura 16. Organigrama simplificado de protocolo de actuación

ESTUDIO PREQUIRURGICO

SPECT EEG RMN

v-EEG

NO-EFO

EFO

SESIÓN CLÍNICA

NO OPERABLE OPERABLE CONTINUAR ESTUDIOS

EVALUACIÓN



78

3. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

Para los estudios neurofisiológicos contamos con los siguientes equipos:

1. - EEG de scalp:

Electroencefalógrafo Nihon-Kohden de 18 canales, ancho de banda 0,5-35

Hz. Se utilizó el Sistema Internacional 10-20 para la colocación de electrodos.

Se colocarón electrodos de 10 mm de diámetro de Ag-Ag/Cl. Tiempo de

registro no inferior a 30 minutos. Notch-filter a 50 Hz.

2. - v-EEG:

a.- Electroencefalógrafo XLTEK 32 canales: Frecuencia de muestreo A-D

500 Hz, Banda de registro 1-100 Hz para EFO y 0,5-50 Hz para scalp. Video

digital sincronizado.

b.- Cadwell 32 canales: Frecuencia de muestreo A-D 400 Hz. Banda de

registro 1-70 Hz para EFO y 0,5-50 Hz para scalp. Video digital sincronizado.

3.- ECoG:

Cadwell 32 canales: Frecuencia de muestreo A-D 400 Hz, banda de registro

0,5-100 Hz. Notch filter. Electrodos: Mantas de platino-iridio de 1,3 mm de

diámetro (Add-Tech®) de 5 x 4 en corteza lateral y 1 x 8 o 1 x 4 en región

mesial.

Servicios implicados

Según el protocolo seguido en el Hospital de la Princesa la realización de estas

pruebas prequirúrgicas requiere la implicación de los siguientes servicios:

• Servicio de Neurocirugía, H.U. Princesa, Madrid.



79

• Servicio de Neurofisiología Clínica, H.U. Princesa, Madrid.

• Psicología, Departamento de Psicología, Universidad Autónoma de Madrid.

• Servicio de Psiquiatría del H.U. Princesa, Madrid.

• Servicio de Medicina Nuclear del H.U. Princesa, Madrid.

• Servicio de Radiología, HU Princesa: Secciones de Neurorradiología y

Radiología Vascular e intervensionista.

• Sección de Neuropatología, Servicio de Anatomía Patológica, H.U. Princesa,

Madrid.

3.1. DESARROLLO DEL MODELO BIOFÍSICO

Se desarrolló un modelo biofísico para poder profundizar en las propiedades de la

ELTM, en aquellos pacientes estudiados mediante EFO. Este modelo pretendía tener

un acceso directo a la actividad irritativa (ictal e interictal), de modo que ésta pudiera

ser cuantificada. A continuación de detalla el desarrollo biofísico del modelo.

A lo largo de este trabajo se utilizará un sistema de coordenadas cilíndricas (r, θ,

z) en el que el eje z se corresponde con el EFO (Figura 17).

Figura 17. Esquema del sistema coordenado utilizado para la derivación del modelo.

EFO

P1

P2

Superficie temporal mesial

Eje r

Eje z



80

Los EFO son series de electrodos, separados por una distancia interelectrodo fija

(L, en mm). Cada EFO es una colección de electrodos ei, i = 1,2,...n, siendo

habitualmente n = 6. Cada uno de estos electrodos está situado a lo largo del eje que

forma el EFO (eje z), siendo las posiciones

zi, i = 1,2,...n, Ecuación 1

Estos electrodos recogerán los potenciales generados en la región mesial del

lóbulo temporal y regiones adyacentes, como córtex entorrinal (Figura 18). Las

corrientes extracelulares que dan lugar a dichos potenciales pueden estar situadas en

regiones alejadas de la superficie cortical, sin embargo, en nuestro modelo, sólo

podemos estimar la posición en dos dimensiones (ejes r y z), por lo que

prescindiremos del origen en profundidad de las corrientes y supondremos que los

potenciales se sitúan en la superficie.

Figura 18.- A) Modelo de plástico de un cerebro humano. Se muestra la cara medial

del la región hipocampal. Se ha colocado un EFO para mostrar las relaciones anatómicas. B) Imagen fluoroscópica de EFO implantados bilateralmente.

Estos potenciales medidos pueden considerarse como generados por una carga

equivalente máxima (q).

El potencial generado por esta carga equivalente y medido por los EFO viene

dado por la expresión



81

d

qkr =)(φ Ecuación 2

Donde k = 1/4πε0.

Las fuentes de potencial, en realidad, la carga equivalente, generada por las

corrientes extracelulares, se situarán en un punto de una superficie temporal mesial.

Para nuestro propósito, sólo conocemos la ubicación, a lo largo del eje anteroposterior

de los EFO. Consideraremos como origen de coordenadas (z = 0) a la situación del

EFO6, que habitualmente está situado en la cara intracraneal del agujero oval (ver

Figura 18 B).

Supongamos ahora una carga, q (ver figura 19), situada en el punto (r0, z0) y un

par de electrodos, en y en+1, cuyas posiciones estarán dadas por los vectores de

posición

znLr

zLnr

n

n

ˆ

ˆ)1(

1 =−=

+vr

r

Ecuación 3

donde z indica el vector unitario en la dirección z. El vector del punto de fuente,

r’, vendrá dado por la expresión rrzzr ˆˆ' 00 +=r

. Por tanto, el vector de posición relativa

del punto de campo, con respecto al punto de fuente (R) vendrá dado por la expresión

R = r-r’, es decir, los vectores serán

rrzzLnRn ˆˆ))1(( 00 −−−=r

Ecuación 4

rrzznLRn ˆˆ)( 001 −−=+

r Ecuación 5

Dado que el potencial es una magnitud escalar, en su expresión (ecuación 2), la

distancia que aparece no tendrá carácter vectorial, es decir, se trata de la norma de los

vectores que aparecen en las ecuaciones 4 y 5.



82

Figura 19. Modelo que muestra la relación entre una carga equivalente (qe; en rojo) y

diferentes electrodos de un EFO (en negro), así como los vectores de posición relativa.

El potencial es una magnitud relativa, es decir que carece de valor absoluto,

considerando que el potencial cero está en x = ∞. En nuestro caso, resulta más

interesante utilizar un montaje bipolar, es decir, en realidad se determinará la

diferencia de potencial entre los electrodos en y en+1, de modo que se puede prescindir

del problema de la referencia. Empleando la ecuación 2 para ambos electrodos, y

sustituyendo los vectores de posición relativa R por r, obtendremos

nn

nn

RR

RRkqnnr

1

1)()1()(+

+ −−=−+=∆ φφφ Ecuación 6

En esta ecuación, existe, además de las variables r e z, otra incógnita más, que es

la carga (q).

Puede verse fácilmente que la dimensión anteroposterior (eje z) corresponde con

una variable espacial real del cerebro del paciente. Sin embargo, el eje r, no

corresponde realmente al eje caudo-rostral de la superficie temporal mesial, sino a la

distancia en valor absoluto desde el eje r al punto de carga. De este modo, podemos

considerar nuestro modelo como bidimensional, precisamente por la simetría cilíndrica

en torno al EFO.

Eje z

Rn+1Rn

Rn-1

z0

r0 qe

Rn-2

V2V3 V1



83

Para hallar el punto de fuente y la carga necesitamos un sistema con tres

ecuaciones. Sin embargo, la resolución analítica de dicho sistema es muy complicada,

por lo que es preferible emplear métodos numéricos para su resolución, para lo que se

ha utilizado un programa escrito en Quick Basic (Anexo A) y cedido por el Dr. Jesús

Pastor (H. U. de la Princesa).

3.2. VALIDACIÓN DEL MODELO

Partiremos, por tanto, como datos primarios, de una tripleta de potenciales,

medidos con los EFO, que serán V1(r,z;q), V2(r,z;q) y V3(r,z;q). Por convenio, siempre

consideraremos V1 como el más occipital. Sólo se utilizarán aquellos potenciales

identificados según los criterios de Gotman (Gotman, 1990) cuya morfología sea

uniforme, es decir, no se observen escotaduras o multiplicidades en sus componentes,

de modo que podamos asumir una única fuente como origen. En la siguiente figura se

muestra un ejemplo de los potenciales utilizados, tanto para la determinación de la

actividad interictal como de la estudiada durante el comienzo de las crisis.

Los potenciales se han medido desde la base al primer pico electronegativo o

electropositivo. No se ha tenido nunca en cuenta la parte descendente de los

potenciales para medir la amplitud.



84

Figura 20. Registros empleados en el análisis de fuentes de voltaje. A) Tripletes

(flechas) registrados durante la actividad interictal. B) Ejemplo de actividad ictal. Se muestran registros del hemisferio derecho en scalp, junto con los EFO ipsilaterales. El

registro inferior muestra en mayor detalle el comienzo de la crisis. Se observan tripletes que pueden ser bien ajustados mediante nuestro modelo (flechas). El comienzo eléctrico de la crisis está marcado en t =0, mientras que el aura epigástrica no aparece hasta t = 29 s y la

propagación en scalp no aparece hasta t = 56 s.

Se asume que la tripleta de potenciales está generada por una única carga

equivalente.



85

Los pasos del modelo son los siguientes:

1.- Se identifica la tripleta de potenciales donde se produce la inversión de fase,

que serán numerados como n-1, n, n+1, de más occipital a rostral. La longitud en eje

de esta región es de 2L = 20 mm. Se delimita un rectángulo en el plano teórico

[ ] [ ]20,02/,2/ 11 ×+− +− LzLz nn . Es decir, abarca un margen de ±5 mm con respecto a los

electrodos donde se produce la inversión de fase y 20 mm en el eje r. Este rectángulo,

en realidad, supone una matriz de Nz filas por Nr columnas. En nuestro caso, se empleó

una matriz de 300 x 200 puntos (ver más abajo).

A continuación, para cada uno de los puntos de la matriz (zi,rj), se llevan a cabo

los siguientes pasos:

2.- Se fija uno de los potenciales. Es muy importante que sea uno de los

potenciales de mayor amplitud, con objeto de reducir el error en el ajuste de los datos.

Habitualmente se trata de V2, aunque este dato no resulta relevante. A partir de este

potencial y empleando la ecuación 6 se determina la carga equivalente necesaria (qij)

para generar dicho potencial, mediante la expresión:

ji

jiij RR

RR

k

Vq

−−

= 2 Ecuación 7

3.- Con esta carga dada, se calculan los potenciales que se generarían en cada uno

de los electrodos, de modo que se obtiene una tripleta de potenciales teóricos, que

denominaremos V1’, V2’ y V3’.

4.- Ambas tripletas de potenciales, los medidos empíricamente y los hallados

matemáticamente, se utilizan para determinar una función de error entre ambas. Esta

función de error, se establece como



86

∑=

−=3

1

'),(i

iiq VVrzf Ecuación 8

Obsérvese que en este caso, la función sólo depende de z e r, considerándose la

carga como una parámetro, no como una variable.

Estos pasos, del 2 al 4, se calculan para todos los puntos de la matriz. Aquel

punto que minimice el error será el que mejor de cuenta de la carga equivalente y la

posición de la misma para la tripleta de potenciales medida.

Se ha definido el error del modelo como el tanto por ciento de la función de error,

con respecto a los potenciales medidos.

Por otro lado, la precisión del modelo se ha definido como la capacidad del

mismo para identificar en el plano el origen de una fuente de potencial.

3.3. ESTIMACIÓN DE LA DENSIDAD DE FUENTES DE CORRIENTE

El modelo nos permite también estimar la densidad volumétrica de corriente

responsable de los potenciales medidos. Es decir, podemos estimar la corriente

inyectada, en el punto de fuente, desde la superficie cortical mesial hacia la cisterna

temporal, donde está el EFO. Para ello, partimos de la expresión tridimensional para la

ley de Ohm, que es

J = σE Ecuación 9

Siendo J la densidad volumétrica de corriente [µA/mm2], σ el tensor

conductividad del medio [A/V·mm] y E el campo eléctrico [µV/mm]. A partir de esta

expresión, asumiendo la isotropía del líquido cefalorraquídeo (LCR) de la cisterna

temporal y sustituyendo la expresión del campo por el potencial, es fácil ver que



87

J= -σ∇φ Ecuación 10

Por tanto, conociendo la conductividad del LCR y el potencial generador, puede

conocerse la densidad de corriente.

El LCR tiene la siguiente composición iónica (Laterra y Goldstein, 2000)

(meq/L): Na+ 138, K+ 2.8, Ca2+ 2.1, Mg2+ 0.3 y Cl- 119. Por tanto, puede conocerse la

conductividad del medio a partir de la siguiente expresión (Pastor, 2000)

σi = z2iFuicii = Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl- Ecuación 11

Donde ui es la movilidad iónica [mm2/µV·s], zi la valencia iónica, ci la

concentración iónica [eq/mm3] y F la constante de Faraday, que tiene un valor de

96500 C/eq. Las movilidades iónicas (Hille, 1992) son las siguientes (10-8 mm2/µV·s):

Na+ 5.19, K+ 7.62, Ca2+ 3.08, Mg2+ 2.75 y Cl- 7.92

Por tanto, la conductividad total (σ) del medio será la suma de la contribución de

cada una de estas especies iónicas, es decir

σ = Σi σi i = Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl- Ecuación 12

El paso siguiente es calcular el gradiente del potencial. Dado que estamos

considerando un sistema bidimensional, la expresión del operador gradiente, para una

simetría puramente cilíndrica, que sólo depende de r y z, será

zz

rr

r ˆˆ)(∂∂

+∂∂

=∇ Ecuación 13

Considerando ahora que la expresión del potencial está dada por la ecuación (1),

el módulo de la densidad de corriente quedará como



88

22 zr

qkJ

+= σ Ecuación 14

Por tanto, hemos obtenido una expresión que nos informa acerca de la densidad

de corriente, en función de la distancia y de la carga responsable de los potenciales

medidos.

3.3.1. ADECUACIÓN DEL MODELO MATEMÁTICO

La existencia de mínimo local está asegurada por el teorema de Rouche-

Frobenius, que garantiza la existencia de solución única para un sistema de tres

ecuaciones con tres incógnitas, como es el caso.

Sin embargo, antes de continuar explorando la aplicabilidad del modelo físico,

debemos asegurarnos que el cálculo de las cargas equivalentes y posición debe

producir un único punto. Es decir, la función de error debe tener, un mínimo local en

el rectángulo utilizado. La demostración de existencia de un mínimo podría realizarse

mediante el empleo de análisis diferencial, es decir, hallando aquel punto (r,θ, z) para

el que la derivada parcial de la función de error es igual a cero. En la práctica, este

método analítico es prácticamente irrealizable, dada la complejidad de los cálculos que

deben llevarse a cabo. Por ello, en lugar de una demostración de dicha existencia, se

comprobará de manera independiente para cada punto estudiado.

En la siguiente figura se puede comprobar cómo en efecto, existe un mínimo

local para la función de error para una carga, en un punto dado. Es importante darse

cuenta, no obstante, de la complejidad de la función de error, lo que impide su

resolución analítica.



89

Figura 21. Ejemplo de la función de error para una tripleta de potenciales reales (V1 = -100, V2 = -300, V3 = 200 µV), con una carga equivalente de –3.645 x 10-16 C. Los

potenciales teóricos calculados son V1 = -100.3, V2 = -300.0, V3 = 197.9 µV. El mínimo para la función error, con un punto situado en z = 7.5 r = 5.5 mm, es de 0.4%. En A) y B) se

muestran dos visiones desde distintas perspectivas de la misma función, con intervalos de los ejes z ∈ (0, 30), r ∈ (0, 10), f ∈ (0, 2500). C) se muestra la misma función, en detalle z ∈ (3.5, 14.5), r ∈ (0, 10), f ∈ (0, 250), donde se observa la existencia de un mínimo (flecha).

Por tanto, se comprueba de forma individual que para todos los puntos

estudiados, existe sin duda un mínimo local.

3.3.2. MATRIZ DE COMPUTACIÓN

El tiempo de cómputo para cada triplete de potenciales, aunque siempre será

pequeño (como mucho unas decenas de segundos), dependerá del número de puntos de

la matriz. Por otro lado, es evidente que cuanto mayor sea este número, menor será el

error introducido por la discretización del rectángulo. Por ello, con objeto de optimizar

ambos aspectos, se procedió a simular mediante otro programa distinto desarrollado

por el Dr. Jesús Pastor (Neurofisiología Clínica, H.U. de la Princesa) el

funcionamiento del programa, mediante la introducción de potenciales, cuyas cargas y

4 6 8 10 12 14

0

2

4

6

8

100

100

200

0 5 10 15 20 25 30

0

2

4

6

8

100

1000

2000

0 5 10 15 20 25 300

5

10

0

500

1000

1500

2000

2500

Eje z Eje zEje r

Eje z

Eje r

Eje r



90

posiciones se generaron aleatoriamente, pero resultaban conocidas (ver Anexo B). Para

cada una de estas fuentes de voltaje, se realizaba el ajuste, empleando el modelo y de

este modo se pudo determinar la precisión y exactitud del modelo para diferentes

matrices de cómputo.

El error medio en el modelo depende del número de puntos de la matriz, según

una función doble exponencial negativa (Figura 22). Junto con el error medio, también

la DE del error se hace menor al incrementar el número de puntos. Mediante este

sistema se pudo determinar el número de puntos (par Nz, Nr) que optimizaba el tiempo

de cómputo y el error en la determinación.

Puntos de m atriz (x 103)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Err

or (

%)

0 ,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

Figura 22. Gráfico que muestra la relación entre el error en la determinación de los

potenciales y el número de puntos de la matriz de computación. La flecha muestra el punto utilizado (300 x 200 puntos). Los datos se ajustan con gran precisión a una función doble exponencial, cuya expresión es f(x)=1.354exp(-0.2231x)+0.6159exp(-0.009x). Cada punto

representa n = 100.



91

Por tanto, el modelo determina con gran precisión y sin sesgo fuentes de voltaje

originadas por cargas únicas situadas en el plano zr.

3.3.3. EFECTO DEL NÚMERO DE CARGAS

Se asumió, como hipótesis básica del modelo, que la fuente de potencial está

originada por una única carga equivalente. Esta hipótesis es, obviamente restrictiva,

pero parece ajustarse bien a los datos que explican la existencia de las puntas

intercríticas sobre la base de descargas sincronizadas localizadas en subículo (Cohen et

al, 2002).

Por ello, para comprobar el efecto teórico de la existencia de dos puntos de

fuente, se realizaron nuevas simulaciones (ver Anexo C), con 1) dos cargas de idéntica

magnitud y 2) de magnitud igual pero signo opuesto (dipolo).

En las siguientes figuras se muestra un ejemplo de una de estas simulaciones

Figura 23. Imagen de la pantalla del programa de simulación del efecto de dos cargas

Ejemplo de un ajuste para dos cargas de igual magnitud separadas por 1 mm. En la parte derecha de la pantalla se muestra un modelo que representa los potenciales reales (línea de

color azul) y el ajuste con una sola carga (color amarillo). Obsérvese que el pequeño error (0.1%) indica un ajuste excelente.



92

Figura 24. Imagen de la pantalla del programa de simulación del efecto de dos cargas

de signo opuesto (dipolo), de igual magnitud separadas por 0.7 mm. En la parte derecha de la pantalla se muestra un modelo que representa los potenciales reales (línea de color azul) y el ajuste con una sola carga (color amarillo). Obsérvese el gran error (19.6%) obtenido y la imprecisión del ajuste (distancia a las cargas reales de 18.2 y 18.8 mm). Téngase en cuenta,

también, la enorme discrepancia entre las cargas originarias de los potenciales y la carga que mejor ajusta los datos.

En la figura 35 se muestra el error obtenido en el ajuste de los potenciales en

función del módulo entre ambas cargas, cuando estas son de igual signo (25 A) y

cuando son de signo opuesto (25 B).

Debe ser destacado cómo la presencia de dos cargas de igual magnitud y signo, a

pesar de estar espacialmente separadas, permite un ajuste realmente notable a una

fuente única de voltaje. El error medio obtenido para esta situación fue de 1.18 ±

6.39%.



93

Distancia entre las cargas (mm)

0 10 20 30 40 50

Err

or

(%)

0

5

10

15

20

Módulo dipolo (mm)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Err

or

(%)

0

10

20

30

40

50

60

70

Figura 25. Error en el ajuste de dos cargas de igual magnitud en función de la

distancia. A) Gráfico que muestra el error en el ajuste de los potenciales en función del módulo de separación entre dos cargas de igual magnitud y signo (n = 100). El punto negro muestra el valor medio, siendo las barras de error la DE. B) Gráfico que muestra el error en el ajuste de los potenciales en función del módulo de separación entre dos cargas. El punto negro muestra el valor medio, siendo las barras de error la DE (n = 100 para cada punto).

Sin embargo, en el caso de cargas de igual magnitud, pero signos opuestos, la

magnitud del error es claramente inaceptable. En la figura 25 B se observa como, el

error se hace menor cuanto mayor es el módulo. Para módulos con sentido fisiológico,

es decir, menores a 1 mm, el error promedio está por encima del 20%. Hay que

destacar la gran magnitud la DE en todas las medidas. Esto significa que existen

determinadas configuraciones de dipolos en los que el error puede ser verdaderamente

pequeño (especialmente para dipolos orientados en sentido del eje r), aunque la

imprecisión pueda superar los 20 mm.

Por tanto, estas simulaciones muestran que el error menor al 10 % en el ajuste de

los potenciales reales excluye, en general, la posibilidad de fuentes dipolares. Sin

embargo, no puede excluirse la posibilidad de que sean dos cargas de igual signo,

aunque, en este caso, el error sigue siendo claramente mayor que el del ajuste a una

sola fuente. Por otro lado, es difícil aceptar la presencia de dos fuentes exactamente

iguales y sincrónicas separadas en el espacio lo suficiente como para poder ser

consideradas como independientes.



94

4. VARIABLES

1.- Variables demográficas y biológicas: Sexo, edad en el momento de la cirugía,

edad de debut de la enfermedad, años de evolución entre el comienzo de la

enfermedad y la cirugía y frecuencia de crisis (diaria, semanal o mensual).

2.- Capacidad lateralizadora y localizadora del foco epiléptico de las siguientes

pruebas: RM craneal, SPECT, EEG y v-EEG-EFO. Para ello, emplearemos como gold

standard de la localización del foco epileptógeno, la región intervenida en pacientes

con grados I y II de Engel tras seis meses de evolución. Distinguiremos en todas ellas:

a.- Capacidad de lateralización de la prueba: porcentaje de coincidencias

entre el lado afecto según la prueba y el lado de resección en los pacientes con

éxitos quirúrgicos a seis meses. Consideramos una prueba precisa si supera el

85 %.

b.- Capacidad de localización de la prueba: se tiene en cuenta la localización

correcta del foco y el grado de precisión. Es, por tanto, una serie ordinal y la

convertiremos en una variable cuantitativa Para este análisis se valoran los

informes de las pruebas como sigue:

o Localización hemisférica incorrecta: -1

o Normal o localización bilateral sin predominio de un hemisferio: 0

o Localización hemisferica, es decir, bilateral con predominio del lado

operado, hemisférico del lado operado con localización extratemporal o

temporal y extratemporal del lado operado: 1

o Localización lobar (temporal) del lado operado: 2

o Localización intratemporal (mesial/lateral) del lado operado: 3



95

Consideraremos precisa la prueba si dicha media es mayor que 1, lo que

representa cierta capacidad localizadora dentro del lóbulo temporal enfermo.

3.- Comparación de los resultados con la serie de casos previa: pacientes

intervenidos en la UCE entre mayo de 1990 y julio de 2001.

4.- Estudio neurofisiológico de ELT con v-EEG. Se valorarán los siguientes

apartados:

a.- Tiempo de permanencia en la unidad de v-EEG, en días.

b.- Patrones bioeléctricos críticos registrados mediante v-EEG en EFO. Para

ello diferenciamos los estudios en:

o Patrón ritmo beta (> 13 Hz) electrocreciente.

o Ritmo alfa (8-13 Hz) monomorfo electrocreciente.

o Patrón de ondas lentas theta (4-8 Hz) o delta (< 4 Hz).

c.- Patrones bioeléctricos críticos registrados mediante v-EEG en Scalp. Para

ello diferenciamos los estudios en (Ebersole y Pacia, 1996):

o Ritmo temporal inferior de 5-9 Hz que es regular por lo menos 5

segundos.

o Ritmos temporales y frontocentrales de 2-5 Hz que es regular o irregular

por breves espacios de tiempo (puede estar seguido por un patrón mesial o

precedido por puntas u ondas lentas).

o Desincronización.

5.- Análisis de fuentes de voltaje.

Para llevar a cabo este análisis, en cada paciente se han determinado las

siguientes variables durante la actividad interictal (en vigilia y sueño) y la ictal:



96

1.- Posición relativa de las fuentes a lo largo del eje de EFO (eje z).

2.- Densidad de corriente.

3.- Multimodalidad, que se ha definido como la aparición en más de un

lugar a lo largo del eje z de una frecuencia de actividad interictal superior

al umbral. Este último se define como la media ponderada de la actividad

más el error estándar.

4.- Dispersión media de las fuentes registradas. Esta medida estima cuan

dispersa es la actividad y se obtiene de la siguiente manera. Primero se

calcula el centro de masas (zcm, rcm) de toda la actividad (p.e: interictal en

vigilia). A continuación se calcula el radio medio entre cada uno de los

tripletes estudiados y dicho centro de masas, empleando la siguiente

expresión:

( ) ( )ki

k

rrzzl icmicm

m ,...2,1;22

=−+−

= Ecuación 15

5. ANÁLISIS ESTADISTICO

Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias, las

variables cuantitativas se resumen con su media y desviación típica en el caso de que

se ajusten a una distribución normal o bien con su mediana, rango intercuartilico

(percentil 25 – percentil 75) e intervalo de confianza al 95 %.

Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con el test de Ji cuadrado o

prueba exacta de Fisher, en el caso de que más de un 25 % de los esperados fueran

menores de 5.

El estudio de normalidad se realizó mediante el test de bondad de Shapiro-Wilk.

Para todas las pruebas se aceptó un nivel de significación del 5 %. Las comparaciones

de medidas se realizaron mediante el test de la t de Student, si las variables seguían



97

una distribución normal en los grupos comparados y con el test no paramétrico de

prueba de las medianas si no se ajustaban a la distribución normal.

Análisis descriptivos:

o Datos epidemiológicos de la población: media, desviación estándar,

máximo y mínimo.

o Capacidad localizadora de las pruebas prequirúrgicas (RM craneal,

SPECT, EEG y v-EEG-EFO): media y desviación estándar.

Tipos de test estadísticos empleados:

El tamaño muestral nos ha permitido utilizar tests paramétricos (significación:

una o dos colas):

o Depuración de datos mediante método de máximos y mínimos.

o Distribución por sexos de la muestra y distribución de casos en función del

lado intervenido.

o Control de las crisis en función de: edad de los pacientes, edad de inicio de

la epilepsia, tiempo de evolución, sexo, lado operado, frecuencia de las

crisis, hallazgos de la RM: X2 de Pearson.

o Comparación de los resultados a 6 meses.

o Comparación de los resultados con la serie de casos anterior. Análisis

bivariante comparando a través de pruebas estadísticas de chi cuadrado y

test exacto de Fisher.

o Control de crisis en función de los patrones bioeléctricos en v-EEG con

EFO: χ2 de Pearson.

o Análisis de fuentes de voltaje.

Todos los valores expresados en media ± error estándar (ES), salvo que se

indique otra cosa.



98

Se ha empleado el programa SPSS en su versión 12.0 para la realización de estos

test.



99

IV. RESULTADOS



100

RESULTADOS

En primer lugar se procedió a analizar las características demográficas y

biológicas del grupo muestral estudiado.

1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

En los 71 pacientes incluidos en la serie, todos los casos están siguiéndose en la

actualidad, habiendo sido valorados, al menos, a los seis meses después de la cirugía.

Las características etarias de la muestra (Tabla 3) se corresponden con las esperables

para un hospital general sin atención pediátrica.

Edad (años) Debut

(años)

Historia de

epilepsia

(años)

Válidos 71 70 67 N

Perdidos 1 2 5

Media 33,1 11,2 22,2

Desviación estándar 10,7 10 11,2

Mínimo 14 0 2

Máximo 59 36 43

Tabla 3. Características etarias de los pacientes

Las diferencias en la proporción de varones y mujeres (tabla 4), así como en la de

resecciones derechas e izquierdas (tabla 5) corresponden a las esperables al azar para

una distribución binomial, con probabilidades p = q = 1/2.



101

Frecuencia Porcentaje

Mujeres 30 42,3

Varones 41 57,7

Total 71 100

Tabla 4. Distribución por sexos de la muestra

Tabla 5. Distribución de los casos en función del lado intervenido

En cuanto a la frecuencia de la crisis antes de la cirugía (tabla 6), podemos ver

que la mayoría de los candidatos a cirugía de la epilepsia presenta crisis con una

frecuencia semanal, que es la frecuencia de crisis más característica en la ELT.

Tabla 6. Distribución muestral en función de la frecuencia de las crisis antes de la cirugía.


Derecha 26 41,3

Izquierda 37 58,7

Total 63 100,0


Diaria 18 27,7

Semanal 39 60

Mensual 8 12,3

Total 65 100,0



102

2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA

La cirugía de la epilepsia es una opción terapéutica radical y, por ello, no exenta

de riesgos. Por tanto, resulta muy importante conocer la morbi-mortalidad derivada de

la misma. Se exponen a continuación los resultados de la cirugía de la epilepsia del

lóbulo temporal en términos de morbimortalidad y de mejoría funcional (evaluada en

función de su capacidad para controlar las crisis).

Morbilidad

Durante el postoperatorio no se produjeron complicaciones que dieran lugar a

secuelas severas. Las complicaciones tras la cirugía resectiva que se encontraron en 7

pacientes y fueron las siguientes:

• Un caso de disconducta.

• Un caso de alteración de la memoria.

• Un paciente presentó un edema hemisférico izquierdo transitorio.

• Un caso de meningitis bacteriana subaguda resuelta.

• En otro paciente, tras 10 días de la cirugía, se presento un episodio de

meningismo no filiado que cedió con antibioterapia empírica

• Un caso de discreta hipoestesia en miembro inferior contralateral, junto

con hemianopsia sintomática.

• Un episodio de crisis postquirúrgica.

En todos los casos la morbilidad fue autolimitada y estas complicaciones fueron

resueltas en un breve espacio de tiempo.

Otra actuación quirúrgica importante a la hora de evaluar la morbilidad es la

utilización de los EFO, no exenta de riesgos. En nuestra muestra las complicaciones



103

acaecidas tras la colocación de los EFO, sólo en cinco pacientes, fueron todas de

carácter leve y transitorio. Estas complicaciones fueron:

• Dos casos de sangrado externo.

• Se observó un caso de hemorragia cerebelosa que se manifestó a los 6 días

de la colocación de los EFO. Es poco frecuente, pero se ha informado de

casos de hemorragia cerebelosa después de cirugía supratentorial. El

mecanismo parece ser multifactorial: La succión del LCR lleva a una

reducción brusca de la presión intracraneal con aumento de la presión

transluminal, asociado o no a posibles alteraciones en la circulación

venosa en la fosa posterior. (Tomii et al., 1999). No obstante, en el caso de

nuestro paciente, probablemente también se asociara con una hiperemesis

• Un caso de hiperalgesia transitoria resuelta tras retirada de los EFO.

• Un caso de neuralgia del trigemino moderada.

Mortalidad

En la serie que presentamos no se ha registrado mortalidad en relación con la

cirugía. Tampoco se han registrado ningún fallecimiento en el transcurso del

seguimiento.

Por tanto dada la morbimortalidad expuesta en nuestros pacientes se puede

concluir que el riesgo en nuestra unidad de cirugía de la epilepsia es aceptable ya que

en ningún caso resultó fallecimiento a causa de la cirugía y que la morbilidad tanto

para la cirugía como para la colocación de los EFO fue leve y transitoria.



104

3. RESULTADOS QUIRÚRGICOS

A continuación se analizarán los resultados quirúrgicos por lo que atañe al

control de las crisis en el postoperatorio inmediato (primera semana tras la cirugía) y

tras un seguimiento de 6 meses.

Crisis en el postoperatorio inmediato

Aún no hay acuerdo sobre la implicación pronóstica de la presencia de crisis en el

postoperatorio inmediato, en cuanto al control de las crisis. En nuestra serie sólo se

detectó crisis en este periodo en un paciente, a pesar de lo cual, presentó grado I en la

escala de Engel a los seis meses de seguimiento.

El limitado tamaño muestral no nos permite sacar conclusiones sobre el

pronóstico a largo plazo en los pacientes de nuestra serie que presentaron crisis en el

postoperatorio inmediato, aunque en nuestro caso no asoció peor pronóstico.

Resultados funcionales tras 6 meses

Como se ha indicado, para estudiar la evolución postquirúrgica, la clasificación

más aceptada del control de las crisis es la de Engel (Engel, 1987 B; Engel et al, 1993

B). Pueden considerarse éxitos quirúrgicos los grados I y II, y fracasos los grados III y

IV, siempre teniendo en cuenta que entre estos últimos se incluyen pacientes con una

clara reducción de las crisis (de hasta un 75 %).

Clásicamente se ha considerado la situación clínica de los pacientes tras dos años

de la cirugía, si bien la evolución a 6 meses puede ser suficientemente orientativa

(Hernando, 2004; Lüders et al., 1994). En la tabla 7 se muestran los resultados tras un

seguimiento postquirúrgico de 6 meses como mínimo.



105

Escala de Engel Frecuencia Porcentaje

I 46 85,2

II 5 9,3

III 3 5,6

IV 0 0

Total 54 100

Tabla 7. Resultados quirúrgicos según la clasificación de Engel a los 6 meses de seguimiento.

Como se desprende de esta tabla casi un 95 % de los pacientes intervenidos de

ETL pueden considerarse éxitos quirúrgicos seis meses después de la cirugía, no

encontrando ningún paciente de nuestra serie igual o peor que antes de la intervención

(grado IV).

Control de las crisis en función de la edad de los pacientes en el momento de la

cirugía

La edad de los pacientes en el momento de la cirugía condiciona los resultados

postquirúrgicos en lo referente a su calidad de vida, pero no al control de las crisis. Se

ha sugerido que no es solamente el control de la epilepsia, sino las dificultades para

adaptarse a la nueva condición “sin crisis” las que limitan la mejoría en la calidad de

vida. En el presente trabajo, no obstante, no se ha valorado la calidad de vida de los

pacientes, sino, únicamente, los resultados funcionales. En nuestra serie no

encontramos diferencias significativas en el control de la epilepsia al comparar

diferentes grupos etarios. Se utilizó como punto de corte la edad de 33 años, por ser

esta la edad media de nuestra muestra. (Tabla 8).



106

Resultados post-quirúrgicos

GRADO I-II GRADO III-IV

Total

Edad =< 33 años 21 1 22 Edad en el

momento de

la cirugía Edad > 33 años 30 2 32

Total 51 3 54

P = 0,388 para el Test exacto de Fisher

Tabla 8. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la pertenencia a diferentes grupos de edad.

Por tanto, no se observa ninguna diferencia entre los resultados obtenidos para los

dos grupos etarios estudiados.

Implicación pronóstica de la edad de inicio de la epilepsia sobre el resultado

Otro de los factores teóricamente importantes en el pronóstico es la edad de

comienzo de la epilepsia. En esta ocasión se utilizó como punto de corte la edad media

en la que se inició la enfermedad en nuestra serie (11 años) y se compararon los casos

con el control de crisis logrado tras la cirugía (Tabla 9).

Resultado a los 6 meses

GRADO

I-II

GRADO

III-IV

Total

Inicio < 11 años 30 3 33

Inicio ≥ 11 años 21 0 21

Total 51 3 54




107

Tabla 9. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la edad de comienzo de la enfermedad.

La edad de inicio de las crisis en nuestra serie, en concordancia con lo indicado

por otros autores, no implicó diferencias en los resultados postquirúrgicos.

Control de las crisis en función del tiempo de evolución

Otro factor pronóstico teóricamente importante, que implica a su vez a los dos

anteriores, podría ser el tiempo de evolución de la enfermedad desde el momento de

inicio de la clínica hasta el momento de la cirugía, pudiendo postularse la hipótesis de

que pacientes con un mayor tiempo de evolución de su enfermedad pudieran tener un

peor pronóstico a la hora de plantear la cirugía. Para ello y teniendo en cuenta que el

tiempo medio de evolución de la enfermedad en nuestra muestra ha sido de 22 años, se

dividió la muestra en dos grupos, para compararlos, en función del tiempo de

evolución de su epilepsia (≤ 22 años / > 22 años) con el grado de control de crisis tras

la cirugía (Tabla 10)


GRADO

I-II

GRADO

III-IV

Total

< 22 años 24 1 25 Historia de

epilepsia ≥ 22 años 27 2 29

Total 51 3 54

P = 1 para el Test exacto de Fisher

Tabla 10. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la historia de epilepsia.

Como podía preveerse a partir de los resultados anteriores, no se encontraron

diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo de evolución de la

enfermedad y los resultados postquirúrgicos a seis meses.



108

Control de las crisis en función del sexo

Otra hipótesis razonable que se desea valorar es la posible diferencia en los

resultados postquirúrgicos en función del sexo del paciente intervenido. Para

comprobar si existe o no relación entre el sexo y los resultados postquirúrgicos se

comparó el sexo de los pacientes con resultado postquirúrgico (Tabla 11).


GRADO I-II GRADO III-IV Total

Mujeres 31 3 34 Sexo

Varones 20 0 20

Total 51 3 54


Tabla 11. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función del sexo de los pacientes.

En nuestra serie tampoco se encontraron diferencias significativas en el control

de las crisis en función del sexo de los pacientes.

Control de las crisis en función del lóbulo intervenido

El interés en la comparación de los resultados obtenidos en función del lado operado

reside en las diferentes funciones del lóbulo temporal del hemisferio dominante o no

dominante. Debe asumirse un mayor riesgo de déficit invalidante tras una lobectomía

temporal izquierda si éste es el lóbulo dominante, realizándose en la práctica resecciones

izquierdas más conservadoras (Spencer DD, 1993; Spencer SS, 1996). Para ello comparamos

dos grupos de resecciones temporales derechas o izquierdas en función de los resultados post-

quirúrgicos (Tabla 12).



109

Resultado a los 6

meses

GRADO

I-II

GRADO

III-IV

Total

Derecha 24 0 24 Lobectomía

temporal Izquierda 27 3 30

Total 51 3 54


Tabla 12. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función del lóbulo intervenido.

En nuestra serie, no se observan diferencias significativas con respecto a la

evolución postquirúrgica en función del lóbulo intervenido, lo que modifica los

resultados previos obtenidos en esta misma UCE (Hernando, 2004)

Control de las crisis en función de su frecuencia previa

Es razonable plantearse que la evaluación del control de las crisis tras la cirugía

sea muy sensible a la frecuencia de las crisis antes de la misma, de modo que a mayor

frecuencia de crisis (por ejemplo, porcentaje alto de crisis diarias), peores resultados.

Es decir, la frecuencia con la que los pacientes presentaban crisis antes de la cirugía

podría condicionar los resultados. En la tabla 13 exponemos los resultados quirúrgicos

por lo que se refiere al control de las crisis, en función de la frecuencia de eventos

críticos referidos por los pacientes antes de la cirugía.



110

Resultado a los 6

meses

GRADO

I-II

GRADO

III-IV

Total

Diaria 13 2 15

Semanal 6 0 6 Frecuencia

de crisis Mensual 27 1 28

Total 46 3 49

Razón de verosimilitud: P = 0,339

Tabla 13. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la frecuencia de crisis previa a la cirugía.

En nuestra serie, por tanto, no se observa significación estadística a la hora de

comparar los resultados, lo que demuestra que es el control post-quirúrgico de las

crisis no está influido por la frecuencia previa de presentación de las mismas.

4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS

Es muy importante valorar la utilidad de los diferentes estudios pre-quirúrgicos y

su contribución relativa al diagnóstico fiable en la localización del foco. Para ello, se

ha analizado la capacidad lateralizadora y localizadora del foco epiléptico de la RM

craneal, SPECT, EEG y v-EEG, empleando, como gold standard para la correcta

localización del foco epileptógeno, el área resecada de los pacientes con éxito

quirúrgico, es decir, con grados I y II de Engel tras seis meses después de la cirugía.

Para la capacidad lateralizadora emplearemos el porcentaje de coincidencias entre el

lado afecto según la prueba y el lado de resección quirúrgica en los pacientes con un

resultado quirúrgico satisfactorio, considerando la prueba precisa si supera el 85 %

(Hernando, 2004). Para la obtención de la capacidad de localización de la prueba



111

prequirúrgica (localización hemisférica, lobar y sublobar) utilizamos la localización

correcta del foco epiléptico y el grado de precisión según la prueba y según la zona de

actuación quirúrgica. Como se ha indicado previamente, se asignó un valor ordinal a

esta variable cualitativa: -1 para la localización hemisférica incorrecta, 0 para

localización bilateral o sin lesión, 1 localización hemisférica, 2 localización lóbulo

temporal y 3 localización temporal mesial o lateral. Cosideraremos la prueba precisa si

la media es mayor de uno, lo que representa cierta capacidad localizadora dentro del

lobulo temporal enfermo. Realizaremos, seguidamente, un estudio de la capacidad

lateralizadora y localizadora del foco epiléptico de las pruebas de valoración

prequirúrgica.

RM craneal

Valorando, por tanto, el lado afecto según la RM y el lóbulo resecado en los

pacientes en los que se ha alcanzado el éxito quirúrgico, hemos encontrado una

capacidad lateralizadora de un 66,7 % (n = 48) en nuestro grupo muestral, es decir

inferior al 85%. Cuando se valora la capacidad localizadora de la RM, se obtiene un

coeficiente localizador de 1,87 ± 1,51 (n = 48). Tal como se expone en la figura 26,

debe considerarse que la localización sublobar correcta es frecuente si se describe una

lesión, debido a la precisión morfológica de la prueba. Por otro lado el porcentaje RM

normales o bilaterales hace que la prueba disminuya su eficacia.

6 ,3

2 7 ,1

4 ,2 4 ,2

5 8 ,3

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

Po

rcen

taje

C L N - B H L S L



112

Figura 26. Capacidad localizadora de la RM. CL: Localización contralateral, N-B: Normal o bilateral, H: Hemisférica, L: Lobar, SL: Sublobar.

Por tanto la RM craneal es un estudio con un bajo grado de sensibilidad (no llega

al 85 %) en cuanto a capacidad lateralizadora en nuestro grupo muestral y su

capacidad localizadora se ve desfavorecida dado el alto porcentaje de RM que no

aportan ninguna información sobre la correcta localización del foco epileptógeno en

nuestra muestra (37,5 %).

Dentro de este grupo de pacientes en los que la RM no aporta información

importante destacan aquellas con un estudio informado como normal (27.1 %),

seguido por un 6.3 % de pacientes en los que la localización de la RM resultó

contralateral al foco epileptógeno.

SPECT interictal

El rendimiento del SPECT crítico es superior al intercrítico (Newton et al., 1992

B, 1995; Henry et al., 2000), pero en la UCE del H. U. de la Princesa es una opción

que no se ha considerado factible ni rentable. No obstante, en la evaluación del SPECT

intercrítico hemos encontrado un rendimiento alto, con una capacidad lateralizadora

por encima de 1, con una localización del foco epiléptico lobar o sublobar de más del

50 %, suficiente para considerar favorable la relación coste-beneficio.

En lo referente al rendimiento diagnóstico del SPECT interictal, encontramos una

capacidad lateralizadora para esta prueba del 64,5 %.

La capacidad localizadora del SPECT en nuestra muestra viene representada por

un coeficiente localizador de 1,39 ± 1,68 (n= 49). A continuación (figura 27), se

muestran la capacidad localizadora y la distribución de los resultados obtenidos, al

comparar la zona resecada quirúrgicamente con la zona que el SPECT indicó como

foco epiléptico en los pacientes con éxitos quirúrgicos.



113

2 4 ,4

1 1 ,16 ,7

1 5 ,6

4 2 ,2

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0P

orc

enta

je

C L N -B H L S L

Figura 27. Capacidad localizadora del SPECT intercrítico. CL: Localización

contralateral, N-B: Normal o bilateral, H: Hemisferica, L: Lobar, SL: Sublobar.

En nuestra muestra el SPECT intercritico no posee un capacidad lateralizadora

precisa y posee un capacidad localizadora menor que la RM, dando incluso un

porcentaje relativamente alto de localización contralateral (24,4 %).

EEG convencional

El EEG convencional de scalp es una de las pruebas clásicas en la evaluación y

diagnóstico de la epilepsia. Se trata de un estudio asequible, rápido y de coste bajo. Por

ello, se evaluó la capacidad localizadora y lateralizadora de dicha técnica. En nuestra

muestra esta tecnica diagnostica se ha demostrado precisa con una capacidad

lateralizadora del 85,8 %, claramente por encima de los obtenidos para la RM o el

SPECT intercrítico.

Así mismo, se obtuvo un índice localizador de 1,59 ± 0,97 (n= 49). En la figura

20 se expone distribución por porcentajes de la capacidad localizadora del EEG

convencional teniendo como “gold standard” los pacientes con éxitos quirúrgicos.



114

8 ,26 ,1 8 ,2

7 3 ,5

4 ,1

01 02 03 04 05 06 07 08 0

Po

rcen

taje

C L N -B H L S L

Figura 28. Capacidad localizadora del EEG. CL: Localización contralateral, N-B:

Normal o bilateral, H: Hemisférica, L: Lobar, SL: Sublobar.

Se observa que el EEG de scalp convencional dispone de una alta precisión

lateralizadora lobar (73,5 %), pero no discrimina adecuadamente dentro del lóbulo

afecto, infomando únicamente en el 4,1 % de los casos de la correcta localización

sublobar.

v-EEG

Según los datos obtenidos en nuestra muestra, se trata del método más preciso a

la hora de identificar el correcto foco epileptógeno, con un grado de lateralización de

la prueba con un 93, 9 %, así como para discriminar la localización correcta del tejido

a resecar, es decir, la localización sublobar del foco epiléptico (figura 29). Con un

índice de localización de 2,79 ± 0,81 (n= 48).

Los dos pacientes en los que el estudio de v-EEG con EFO resultó contralateral al

lóbulo intervenido presentaban lesiones que implicaban necesariamente su extirpación

(glioma de bajo grado y malformación vascular). No obstante, a pesar de observarse la

crisis en la región contralateral, la exéresis de la misma eliminó las crisis por

completo.



115

2

4 ,1 0 0

9 3 ,9

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

Po

rcen

taje

C L N - B H L S L

Figura 29. Capacidad localizadora del v-EEG. CL: Localización contralateral, N-B: Normal o bilateral, H: Hemisférica, L: Lobar, SL: Sublobar.

Como se desprende de los resultados obtenidos, el estudio de v-EEG es el estudio

pre-quirúrgico con mayor capacidad de localización y lateralización en la

identificación el foco epileptógeno.

5. ESTUDIO COMPARATIVO CON LOS PRESULTADOS QUIRÚRGICOS PREVIOS

Una de las mejores maneras de comparar la evolución de una determinada

técnica, consiste en evaluar sus resultados a lo largo del tiempo. Dado que,

obviamente, no puede tratarse de los mismos pacientes, al menos resulta muy

interesante comparar resultados obtenidos por el mismo grupo en periodos distintos.

De este modo, se evitan determinados sesgos que están presentes cuando se comparan

resultados obtenidos de grupos diferentes. Por tanto, deseamos comparar los resultados

obtenidos en nuestra muestra de pacientes intervenidos entre 2001 y 2004 y los

resultados obtenidos por el estudio precedente en la misma U.C.E. del H.U. de la

epilepsia de la Princesa entre 1990 y 2001 (estudios pre y post 2001). Valoraremos

inicialmente si las muestras son comparables según sus características epidemiológicas



116

y de ser así comprobar si los resultados han variado y por que motivo. De este modo se

podrán identificar factores susceptibles de mejora o corrección.

Comparación de las características epidemiológicas

El protocolo de estudio y tratamiento de los pacientes, que hemos detallado

anteriormente, ha permanecido constante a lo largo del tiempo.

Como hemos visto, en los pacientes intervenidos de epilepsia del lóbulo temporal

(ELT), la evolución a 6 meses permite emitir un pronóstico sólido (Hernando, 2004.

Luders et al., 1994) y por lo tanto realizaremos la comparación entre los dos estudios

con los resultados quirúrgicos obtenidos a los seis meses postcirugía.

Primeramente se comparan las características epidemiológicas. No se encontraron

diferencias estadísticamente significativas en las características epidemiológicas más

importantes entre ambos grupos (Tabla 14).

Características de las muestras Periodo

1990-2000

Periodo

2001-2004

Significación

estadística (p)

Mujeres (%) 46 42 Distribución

por sexos Varones (%) 54 57 p > 0,05

Edad (años) 31,04 ± 11,01 33,1 ± 10,7 p > 0,05

Historia de epilepsia (años) 12,41 ± 10,24 11,2 ±10 p > 0,05

Diarias 37 27,7

Semanales 47 60 Frecuencia

de crisis (%): Mensuales 16 12,3

p > 0,05

Derechas (%) 46 41,3 Resecciones

Izquierdas (%) 54 58,7 p > 0,05



117

Tabla 14. Características epidemiológicas y biológicas de ambos grupos muestrales.

Los resultados, por tanto, muestran una buena concordancia entre ambos grupos

de pacientes, lo que demuestra que ambos grupos pueden ser comparados

formalmente.

Comparación de los estudios prequirúrgicos

Una vez comprobado que ambos grupos podrían perternecer al mismo conjunto

general, se compararon los resultados de los diferentes estudios prequirúrgicos. En la

figura 30 se muestran los gráficos que comparan los resultados de capacidad

localizadora obtenidos en las diferentes pruebas prequirúrgicas para ambos grupos.

Debemos tener en cuenta que durante el periodo 1990-2000, el estudio de imagen

morfológica se llevó a cabo con una resonancia magnética de 0,5 T; mientras que

durante el periodo 2001-2004 se empleó un equipo de 1,5 T.



118

SPECT

Sublob

ar

Loba

r

Late

ral.

No lat

eral.

Error

Po

rcen

taje

0

10

20

30

40

50

60RM

Sublob

ar

Loba

r

Late

ral.

No lat

eral.

Error

0

10

20

30

40

50

60

70

EEG

Localización

Sublob

ar

Loba

r

Late

ral.

No lat

eral.

Error

Po

rcen

taje

0

10

20

30

40

50

60

70

80V-EEG

Localización

Sublob

ar

Loba

r

Late

ral.

No lat

eral.

Error

0

20

40

60

80

100

Post 2001Pre 2001

Figura 30. Comparación de los resultados de la capacidad localizadora para diferentes

estudios prequirúrgicos obtenidos en las series pre y post 2001. Entre paréntesis se muestran los indices de localización: pre-2001:post-2001. A) SPECT (1.23:1.39), B) RM

(1.73:1.87), C) EEG (0.88:1.50) y D) v-EEG (con y sin EFO; 1.75:2.79). Las barras blancas muestran los datos de la serie evaluada en el presente trabajo. Las barras negras muestran

los datos de la serie pre-2001.

En primer lugar se observa que todos los coeficientes se han incrementado en la

serie post-2001, con respecto a la serie previa. Sin embargo, los incrementos de estos

coeficientes distan de ser homogéneos para todos los estudios prequirúrgicos. En el



119

caso del SPECT interictal el incremento del coeficiente de localización es del 8,1 %,

mientras que para la RM, la mejora fue del 13,0 %. Sin embargo, los estudios

neurofisiológicos mostraron incrementos significativamente mayores, con un aumento

del 59,4 % en los estudios de v-EEG, siendo el incremento máximo el observado para

el estudio de EEG, con un 70,5 %.

Comparación de los resultados a 6 meses

La comparación de los resultados quirúrgicos entre ambas series, en función del

control de crisis postquirúrgicas, muestran una mejoría inequívoca de los mismos,

obteniéndose un mejor control de las crisis en los pacientes intervenidos en la serie

post-2001. Los resultados, en función de la clasificación funcional de Engel, se

muestran en la figura siguiente

5 4 ,7

8 5 ,2

2 1 ,9

9 ,31 5 ,3

5 ,6 80

01 02 03 04 05 06 07 08 09 0

Po

rcen

taje

G ra d o I G ra d o I I G ra d o I I I G ra d o IV

% E n g e l a lo s 6 m e s e s e s tu d iop r e 2 0 0 1

% E n g e l a lo s 6 m e s e s e s tu d iop o s t 2 0 0 1

Figura 31. Resultados quirúrgicos en la evolución a 6 meses en el estudio pre 2001 y en estudio post 2001; p < 0.01 para el test χ2.

Podemos observar que se han obtenidos mejores resultados quirúrgicos en la serie

actual, observando sólo un 5,6 % pacientes en grado III y ningún paciente con grado

funcional IV. Teniendo en cuenta conjuntamente los pacientes en grados I y II, que

pueden considerarse como éxitos quirúrgicos, observamos que el porcentaje se eleva



120

desde el 76,6 % hasta un total del 94,5 % (lo que supone un incremento de un 23.3 %)

de los pacientes intervenidos. Resulta evidente, por tanto que los resultados post-

quirúrgicos han mejorado en la serie post 2001 con respecto a la previa.

Por último, un resultado que resultó significativo en la serie previa a 2001, fue la

diferencia en el resultado funcional con respecto al lóbulo intervenido (véase

Hernando 2004). En efecto, en aquella ocasión se observó un resultado

significativamente mejor para las resecciones en el lóbulo temporal derecho. Sin

embargo, en nuestra serie actual, no se ha corroborado dicha diferencia de resultado en

función de la lateralización del lóbulo intervenido.

6. NEUROFISIOLOGÍA DE LA ELT

La epilepsia es una patología originada por una respuesta eléctrica neuronal

excesiva (Gastaut, 1973). Por ello, el conocimiento de la neurofisiología de ELT tiene

una especial importancia, no sólo para un mejor conocimiento de la fisiopatología de

la misma sino, también y en un plano absolutamente práctico, para obtener mejores

resultados post-quirúrgicos, así como una mayor seguridad diagnóstica.

Es razonable postular que los parámetros dinámicos de los estudios

neurofisiológicos pudieran estar relacionados con el pronóstico postquirúrgico. Por

ello, se dedicó una especial atención a estudiar estas variables. Los parámetros

neurofisiológicos seleccionados fueron: distribución de frecuencia de días de estudio

para la realización de un v-EEG con EFO, tipos de patrones críticos que se registran

con EFO y en scalp y, por último el control de las crisis en función de estos patrones.

Los estudios de v-EEG realizados se llevaron a cabo en 6 pacientes (12,5 %)

únicamente con electrodos de scalp, mientras que en el resto (n = 42 pacientes) se

utilizaron además EFO (87,5 %). Por tanto, sólo en el 12,5 % de los pacientes se

obtuvo una concordancia plena entre los diferentes estudios prequirúrgicos (RM,



121

SPECT interictal y EEG de scalp), por lo que no se consideró necesaria la utilización

de EFO.

El estudio v-EEG permite realizar el diagnóstico de ELT en sus dos

localizaciones: epilepsia del lóbulo temporal mesial (ELTM) y epilepsia del lóbulo

temporal lateral (ELTL) o neocortical. Esta especificidad para el diagnostico en sus

dos localizaciones aumenta considerablemente si utilizamos el estudio de v-EEG con

EFO.

Estos resultados no resultan significativamente diferentes de los obtenidos para

los pacientes diagnosticados de ELTM (p > 0,05, Anova), por tanto, utilizaremos

ambos grupos de pacientes (ELTL y ELTM) para el análisis de las características

neurofisiológicas.

Duración del estudio de v-EEG

A la hora de planificar un estudio con v-EEG con EFO es de vital importancia

poder optimizar los días de registro ya que, en caso de utilizar EFO, el riesgo potencial

de infección aumenta con el número de días de su implantación. El tiempo de estancia

en la unidad de vídeo tiene además una importancia considerable en dos sentidos:

1.- Por un lado, tiene una extraordinaria importancia en el aspecto de gestión,

para poder evaluar el problema coste-beneficio y, de esta manera, optimizar la

utilización de criterios.

2.- En un plano completamente distinto, el conocimiento de la frecuencia media

de las crisis es una variable temporal importante en el diagnóstico de la epilepsia focal.

En nuestra muestra el tiempo medio de estancia en la unidad de vídeo fue de 6.2

± 0.03 (n = 86), con un promedio de crisis de 2.7 ± 0.02 en el caso de ELTM. En los

pacientes diagnosticados de ELTL la estancia media fue 6.9 ± 0.33 (n = 9) y el



122

promedio de crisis fue de 2.59 ± 0.17, no presentando diferencias significativas entre

los dos grupos. Por tanto, resulta evidente que la frecuencia media de crisis no servirá

como criterio diagnóstico para diferenciar ambos tipos de ELT.

En la figura siguiente se muestra un histograma de barras que muestra la

distribución de la frecuencia absoluta de estancia media en la unidad de v-EEG.

Tiempo de estudiode v-EEG

Días

2 4 6 8 10 12 14 16 18

Fre

cuen

cia

abso

luta

(pac

ien

tes)

0

5

10

15

20

25

30

35

Figura 32. Histograma de frecuencias que muestra la estancia de los pacientes con

ELT durante su estudio en la unidad de v-EEG.

Patrones críticos en el estudio de video-EEG

Se han descrito variaciones características, aunque no patognomónicas, de los

registros ictales en ELTM y ELTL en scalp (Ebersole y Pacia, 1996; Pacia y Ebersole,

1997). El patrón ictal más observado es la actividad theta rítmica ipsilateral, tanto en la

ELTL como en la ELTM. Habitualmente, en la ELTL la frecuencia es menor de 5 Hz,

además, suele ir precedida por un enlentecimiento irregular polimórfico a 2-5 Hz que

puede ser lateralizado o no. En la ELTM, por el contrario, la frecuencia observada en

scalp suele ser mayor de 6 Hz.



123

En el registro con EFO el comienzo de una crisis se identifica por la presencia

de ritmos rápidos (alfa o beta, e incluso gamma) bien localizados en uno o dos

electrodos, para propagarse a continuación por las regiones adyacentes (ver figura 33).

Se analizó la frecuencia de aparición de cada uno de estos patrones ictales

registrados en scalp. Es interesante destacar que en la serie analizada, en todos los

casos en que la lateralización pudo comprobarse con certeza (n = 54), resultó

ispilateral al lóbulo intervenido. En la siguiente tabla se muestran dichos resultados.


Ritmo temporal

inferior regular a 5-9

Hz

46 65,7

Ritmo temporal y

frontocentral 2-5 Hz

regular e irregular

19 27,1

Desincronización 3 4,3

Normal 2 2,9

Patrón crítico

en scalp

Total 70 100

Tabla 15. Patrones ictales registrados en scalp en nuestro grupo muestral.

El patrón de scalp más frecuente es sin duda el ritmo theta temporal a 5-9 Hz,

seguido por el ritmo temporal a 2-5 Hz. Llama la atención el hecho de que sólo se

hayan diagnosticado 5 casos de ELTL, mientras que los patrones theta a < 6 Hz y

desincronizado aparezcan en 34,3 % de los casos (n = 22 pacientes). Aunque es

evidente que estos datos globales reflejan no sólo los pacientes intervenidos, sino

todos los estudiados, resulta significativo el proporcionalmente reducido porcentaje de

patrones ictales en scalp típicos de ELTM.



124

Analizamos seguidamente los registros críticos obtenidos con EFO y

observamos tres tipos de patrones en el registro con EFO: el ritmo beta

electrocreciente, las puntas alfa y las puntas u ondas lentas theta o delta.

En la siguiente tabla se muestra la frecuencia, y el porcentaje de los tres

patrones obtenidos.


Ritmo beta

electrocreciente 43 69,3

Puntas alfa 9 14,5

Puntas u ondas

lentas theta o

delta

10 16,1

Patrón critico

en EFO

Total 62 100

Tabla 16. Patrón ictal observado en EFO.

En este caso, el porcentaje de registros característicos de ELTL (n = 10) se acerca

al porcentaje de esta patología referida en la literatura y hallada en nuestro caso. Por

tanto, a partir de los datos referidos, puede observarse una aparente discordancia entre

los datos de actividad bioeléctrica registrada en scalp y los observados a partir de

registros de EFO en la identificación de los diferentes subtipos de ELT. Con objeto de

aclarar esta presunta discordancia, se analizó con mayor detenimiento la asociación

entre diferentes patrones bioeléctricos obtenidos en scalp y EFO.

Los resultados se muestran en la siguiente tabla.



125

Patrón crítico en

Scalp (n=70)

Patrón critico en EFO

(n=62) Frecuencia Porcentaje

Ritmo beta electrocreciente 39 84,7

Puntas alfa 7 15,2

Ritmo temporal

inferior regular a

5-9 Hz (n=46) Patrón theta o delta 0 0

Ritmo beta electrocreciente 0 0

Puntas alfa 1 8,1

Ritmo temporal y

frontocentral 2-5

Hz regular e

irregular (n=11) Patrón theta o delta 10 90,9


Puntas alfa 0 0 Desincronización

(n=3) Patrón theta o delta 0 0


Puntas alfa 2 100 Normal (n=2)

Patrón theta o delta 0 0

Tabla 17. Correlación entre patrones críticos de scalp y EFO.

A partir de estos resultados podemos observar que el patrón theta > 6 Hz en scalp

se asocia exclusivamente con la presencia de ritmos alfa o beta en EFO, no

observándose ningún paciente en el que el comienzo ictal en EFO corresponda a un

patrón theta o delta asociado con ritmos theta rápidos en scalp. En este sentido, los

patrones delta o theta < 5 Hz en scalp están claramente asociados (> 90 %) con la

presencia de un patrón theta o delta, generalmente sincrónico, en registros de EFO. Por



126

último, los pocos casos de patrón desincronizado en scalp se asoció con un patón beta

en región mesial, lo que muestra un origen real en dicha región.

En las figuras 33 y 34 se muestran sendos ejemplos de registros ictales obtenidos

con electrodos de scalp y EFO, para ilustrar las diferencias en las manifestaciones

bioeléctricas de la ELTM (figura 33) y ELTL (figura 34).

Figura 33.Registro característico de ELTM en un paciente estudiado con electrodos de

scalp y EFO. Se observa el inicio de la crisis en región temporal mesial derecha (flecha) previamente a su manifestación en región termporal de scalp (cabeza de flecha).

Figura 34. Registro característico de ELTL en un paciente estudiado con electrodos de scalp y EFO. Obsérvese la sincronización de la actividad delta irregular entre las regiones

lateral y mesial en lóbulo temporal derecho.



127

Control de la crisis en función del patrón crítico registrado en scalp

A continuación se analizó la posible relación entre la aparición de un

determinado patrón bioeléctrico en scalp y el pronóstico postquirúrgico, para ello se

contrastaron los patrones críticos obtenidos en scalp y el resultado postquirúrgico

(Tabla 19).

Resultado postquirúrgico


Ritmo temporal

inferior 5-9 Hz

regular

29 1 30

Ritmo temporal y

frontocentral 2-5 Hz

regular e irregular

15 1 16

Desincronización 3 1 4

Patrón

critico en

Scalp

Normal 2 0 2

Total 49* 3 52

Razón de verosimilitud: P = 0,366; * En 2 pacientes no se pudo valorar el patrón de

scalp por mala calidad del registro.

Tabla 18. Patrón critico en scalp y grado de Engel a 6 meses.

Dado que el número de pacientes en grado III es muy bajo (no habiendo

pacientes en grado IV), no pudieron obtenerse correlaciones estadísticamente

significativas entre los patrones bioeléctricos y el pronóstico. Por tanto, no se pudo

emplear ninguno de ellos como factor pronostico. No obstante, el hecho de que el

patrón de desincronización tenga 1/2 pacientes con grado III no puede tomarse como

signo de mal pronóstico.



128

Control de la crisis en función del patrón crítico registrado con EFO

De manera similar al apartado anterior se deseaba conocer si alguno de los

patrones críticos registrado con EFO se asoció a un mejor pronóstico postquirúrgico,

por lo que realizamos una correlación entre el patrón crítico y los estadios de la

clasificación de Engel. (Tabla 19).

Resultado post-quirúrgico


Ritmo beta

electrocreciente 32 2 34

Puntas alfa 2 0 2

Patrón

crítico

en

EFO Patrón theta o delta 6 0 6

Total 40 2 42

Razón de verosimilitud: P = 0,747

Tabla 19. Patrón CRÍTICO en EFO y Engel a 6 meses: estudio estadístico

No existe, por tanto, relación estadísticamente significativa entre el patón crítico

registrado en EFO y los resultados postquirúrgicos, por lo que no se puede emplear

ninguno como factor pronostico.

En nuestra muestra un total de cinco pacientes (10,4 %) se diagnosticaron como

ELTL con los siguientes resultados postquirúrgicos:

1.- Grado I: 2 pacientes.

2.- Grado II: 2 pacientes.

3.- Grado III: 1 paciente.

4.- Grado IV: 0 pacientes.

No existe, por tanto, relación estadísticamente significativa entre el patón crítico

registrado en scalp y con EFO de la ELTM y ELTL y los resultados postquirúrgicos,



129

por lo que no se puede asociar ninguna de ellas con un mejor o peor pronostico. Es

decir, el pronóstico de la ELTL y ELTM es similar. No obstante, este resultado debe

tomarse con suma precaución, dado el escaso número de pacientes de ELTL

intervenidos.

7. APLICACIÓN DEL MODELO A PACIENTES ESTUDIADOS CON EFO

El método biofísico se aplicó a un conjunto de pacientes estudiados mediante

EFO para valoración prequirúrgica con el objeto de profundizar en diferentes

características fisiopatológicas de este tipo de epilepsia. A continuación se detallan los

resultados obtenidos.

Pacientes

Se estudió un grupo de 20 pacientes (11 hombres y 9 mujeres). La edad y el

tiempo de evolución de epilepsia intratable fue de 33.4 ± 2.7 y 25.5 ± 3.6 años para los

hombres y 37.8 ± 5.2 y 26.6 ± 4.0 años respectivamente para las mujeres.

Todos los pacientes fueron evaluados prequirúrgicamente según hemos visto más

arriba. El resultado postquirúrgico a los 6 meses en este grupo de pacientes fue de

Grado I de Engel para todos los casos.

Análisis de los datos

La actividad interictal se recogió tanto en condiciones de vigilia como durante el

sueño no-REM, identificado según los criterios habituales de estadiaje (Rechtschaffen

y Kales, 1968). Se identificaron unos 60 tripletes en cada una de estas situaciones.

La actividad ictal registrada mediante EFO en pacientes con ELTM comienza

siempre antes de la aparición de manifestaciones clínicas. En ocasiones puede

comenzar con desincronización local, lo que no puede ser ajustado a nuestro modelo.



130

Por ello, hemos analizado los primeros 15-30 tripletes que reúnan las características

adecuadas y aparezcan antes del comienzo de la clínica (ver figura 20)

Para cada paciente se han determinado las siguientes variables durante la

actividad interictal (en vigilia y sueño) y la ictal:

1.- Posición relativa a lo largo del eje de EFO (eje z).

2.- Densidad de corriente.

3.- Multimodalidad, que se ha definido como la aparición en más de un lugar a a

lo largo del eje z de una frecuencia de actividad interictal superior al umbral. Este

último se define como la media ponderada de la actividad más el error estándar.

4.- Dispersión media de las fuentes registradas. Esta medida estima cuan dispersa

es la actividad y se obtiene de la siguiente manera. Primero se calcula el centro de

masas (zcm, rcm) de todo la actividad (p.e: interictal en vigilia). A continuación se

calcula el radio medio entre cada uno de los tripletes estudiados y dicho centro de

masas, empleando la siguiente expresión:

( ) ( )ki

k

rrzzl icmicm

m ,...2,1;22

=−+−

= Ecuación 15

Ajuste de los datos a una fuente de voltaje única

Una vez comprobada la eficacia analítica del modelo debía aplicarse a los datos

obtenidos a partir de pacientes reales. Para ello, se determinó el porcentaje de tripletes

que mostraron un error mayor del 5% bajo diferentes condiciones de registro. Estos

resultados se muestran en la siguiente tabla para la actividad interictal (tanto en vigilia

como durante el sueño) y para la ictal. Los errores > 5% representan menos del 10%

de los casos. Además, lo que resulta extraordinariamente importante, el grado de ajuste

medio para los tripletes elegidos (es decir, con un error < 5%) resultó estar en torno al

99%. Estos datos demuestran que el modelo ajusta muy bien el 90% de los tripletes

registrados mediante EFO.



131

Porcentaje de tripletes

con error > 5 %

Porcentaje de tripletes

con error < 5 %

Estado Pacientes Tripletes Total por

paciente %

Error

medio

( SEx ± )

Total por

paciente

%

Error

medio

( SEx ± )

Vigilia 20 60.8 ± 2.2 5.7 ± 1.1

(9.0 ± 1.4) 15.7 ± 0.9 55.1 ± 1.8 0.9 ± 0.17

Sueño 20 56.1 ± 2.1 5.2 ± 0.9

(9.2 ± 1.5) 14.7 ± 0.7 50.9 ± 2.0 0.8 ± 0.11

1 ª crisis 19 23.2 ± 1.4 1.8 ± 0.8

(6.8 ± 2.8) 14.0 ± 1.2 21.4 ± 1.3 1.0 ± 0.2

2 ª crisis 11 22.0 ± 2.4 2.2 ± 1.1

(8.5 ± 3.7) 12.8 ± 1.3 19.8 ± 2.2 1.1 ± 0.2

3 ª crisis 5 25.6 ± 2.7 2.6 ± 1.7

(10.2 ± 6.6) 17.4 ± 1.8 23.0 ± 2.4 0.5 ± 0.4

Tabla 20. Estadística descriptiva del error medio en un modelo de fuentes de voltaje para diferentes estados.

Comparación de la actividad interictal durante la vigilia y el sueño

La aplicación del modelo a los registros obtenidos durante la vigilia y el sueño

permite comparar las características biofísicas de las fuentes de voltaje en ambos

estados (tabla 21). Este análisis no ha encontrado diferencias significativas en la

localización antero-posterior, en la dispersión media o en la densidad media de

corriente. Estos datos, en conjunto, sugieren que no existen diferencias significativas

en el sustrato biofísico responsable de la actividad interictal en vigilia y sueño y que,

desde este punto de vista, ambas actividades pueden ser consideradas en conjunto

cuando se hable de actividad interictal.



132

Parametro Vigilia Sueño p

Eje z (mm) 14.9 ± 1.8 16.4 ± 1.7 0.1432*

Eje r (mm) 7.4 ± 0.6 7.2 ± 0.7 0.2233*

Dispersión (mm) 7.6 ± 1.0 6.6 ± 0.8 0.123+

Densidad de corriente

(nA/mm3) 24.3 ± 7.3 24.0 ± 9.3 0.596+

*Test t de Student-t + Test de Wilcoxon

Tabla 21. Características de la actividad interictal durante vigilia y sueño (n = 20 pacientes).

A continuación se analizó la distribución espacial a lo largo del eje antero-

posterior (eje z) de la actividad interictal. Hemos podido agrupar a los pacientes en dos

grupos, dependido de la presencia de una o más de una región de aparición

predominante de la actividad interictal. Los paciente cuyas distribuciones se

corresponden con el primer grupo de han denominado unimodales, mientras que los

que se ajustaban al segundo se denominaron multimodales.

Se ha observado unimodalidad en 14/20 pacientes, mientras que los 6 restantes se

definieron como multimodales. En la siguiente figura se muestran las distribuciones

espaciales de la actividad interictal para todos los pacientes. Es muy importante

observar como en la gran mayoría de los pacientes con distribución unimodal la

actividad interictal se localiza en regiones de aproximadamente 1 cm en el eje antero-

posterior, lo que significa que prácticamente la mayoría de la región temporomesial

está libre de actividad epileptógena. En el caso de la actividad intercital de los

pacientes con distribución multimodal, por el contrario, se observa una mayor

dispersión de la actividad a lo largo del eje z.



133

#1

Tri

ple

tes

0

40

80

#2

0

40

80

#18

Eje z (mm)

-20 -10 0 10 20 30 40 50

Tri

ple

tes

0

40

80

#4

0

40

80

#15

0

40

80

#6

Tri

ple

tes

0

40

80

#9

0

40

80

#10

Tri

ple

tes

0

40

80

#17

0

40

80

#20

Eje z (mm)

-20 -10 0 10 20 30 40 50

0

40

80

#8

Tri

ple

tes

0

40

80

#7

0

40

80

#16

Tri

ple

tes

0

40

80

#3

Tri

ple

tes

0

40

80

#11

0

20

40

60

80

#12

Tri

ple

tes

0

20

40

60

80#13

0

20

40

60

80

#14

Eje z (mm)

-20 -10 0 10 20 30 40 50T

rip

lete

s

0

10

20

30

40

50

60

#5

Tri

ple

tes

0

20

40

60

80

#19

Eje z (mm)

-20 -10 0 10 20 30 40 50

0

20

40

60

80

Figura 35. Distribuciones espaciales de la actividad interictal para todos los pacientes estudiados (el número sobre cada gráfico hace referencia al

paciente). A) con distribución unimodal. B) Pacientes con distribución multimodal.

UNIMODAL MULTIMODAL



134

Es evidente que ambos grupos de pacientes presentan diferente comportamiento

con respecto a la distribución de la actividad interictal. Por ello, quisimos comprobar si

las características de las fuentes de voltaje en ambos casos eran o no similares. No

hemos encontrado ninguna diferencia significativa en la densidad de corriente media

responsable de la actividad interictal para ambos grupos (27.1 ± 10.8 nA/mm3, n = 14

para unimodal y 17.0 ± 10.7 nA/mm3, n = 6; para multimodal; p = 0.8689; test

ANOVA por rangos de Kruskal-Wallis).

Relación entre la dispersión de la actividad interictal y la historia de epilepsia

Uno de los grandes debates acerca de la evolución natural de la enfermedad es su

posible evolución con el paso del tiempo y de las crisis no controladas. En este

sentido, podría pensarse, razonablemente, que un mayor tiempo de evolución de la

epilepsia se relacionaría con una mayor dispersión de la actividad interictal. Por ello,

en la figura 36 hemos representado la dispersión media de la actividad interictal tanto

en vigilia, como en sueño, en función del tiempo de evolución. En ningún caso se ha

podido observar ninguna correlación entre la dispersión de la actividad interictal y la

evolución de la enfermedad.

Estos datos muestran que la actividad interictal no progresa con el tiempo de

evolución de la enfermedad, demostrando que se trata de un proceso estable desde el

punto de vista fisiopatológico.



135

Evolución de la epilepsia(años)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Dis

per

sió

n m

edia

(m

m)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

VigiliaSueño

Figura 36. Gráfico que muestra la dispersión media de la actividad interictal en función

de la edad de evolución de la enfermedad. Los círculos blancos muestran la actividad interictal en vigilia, mientras que los negros muestran la actividad durante el sueño. La línea continua muestra la recta de regresión para los datos de vigilia (r = 0.07) y la discontinua los

obtenidos durante el sueño (r = 0.006).

Relación entre la actividad interictal y la actividad ictal

Uno de los aspectos más relevantes de este modelo es la posibilidad de abordar,

de manera directa, la relación entre las fuentes de voltaje responsables de la actividad

interictal y las causantes de la actividad ictal. En este sentido, resulta importante

precisar si las crisis aparecen en las mismas regiones que dan lugar a la actividad

interictal, es decir, definir si existe o no co-localización de ambos tipos de actividad

irritativa.



136

Para ello, hemos analizado las características de una única crisis en 8 pacientes,

de dos crisis en 6 pacientes y de tres crisis en 5 pacientes más. Estos resultados se

muestran en la tabla siguiente



137

Tabla 22. Localización antero-posterior (z eje) de fuentes de voltaje durante la actividad ictal e interictal. Trpl = tripletes; n.s = no significante; *

p < 0,05; ** p < 0,01 para el test ANOVA en rangos de Kruskal-Wallis. .

Interictal 1ª crisis 2ª crisis 3ª crisis Probabilidad Interictal

Trpl

Mediana

± 25% Trpl

Mediana

± 25% Trpl

Mediana

± 25% Trpl

Mediana

± 25%

Interictal vs 1ª

crisis.

Interictal

vs 2ª crisis.

Interictal vs

3ª crisis.

1ª vs 2ª

crisis.

1ª vs 3ª

crisisi.

2ª vs 3ª

crisis.

1 51 18.1 ±17. 25 18.8 ± 18.1 - - - - n.s* - - - - -

2 53 20.0 ± 19.0 30 20.0 ± 19.0 22 18.4 ±17.9 2 18.1 ± 17.1 n.s* < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 n.s

3 56 19.9 ± 16.9 28 17.4 ± 16.9 - - - - < 0.05* - - - - -

4 46 1.8 ± -0.7 24 16.4 ± 15.6 - - - - < 0.05* - - - - -

5 55 29.2 ± -6.4 20 2.1 ± -2.25 16 -8.1 ± -10 - - n.s* < 0.05 - < 0.05 - -

6 58 9.3 ± 8.1 14 17.9 ± 17.0 - - - - < 0.05** - - - - -

7 43 16.9 ± 11.1 21 10.1 ± 8.8 20 11.4 ± 10.5 16 18.0 ± 17.0 < 0.05* n.s n.s < 0.05 n.s < 0.05

8 53 29.4 ± 25.2 13 37.7 ± 18.4 - - - - n.s** - - - - -

9 60 10.3 ± 4.1 15 21.5 ± 20.4 25 21.4 ± 20.4 28 16.3±10.9 < 0.05* < 0.05 n.s n.s < 0.05 < 0.05

10 57 16.7 ± 10.0 26 20.4 ± 19.8 23 21.3 ± 20.6 - - < 0.05* < 0.05 - n.s - -

11 50 19.1 ± 9.6 19 16.4 ± 15.6 20 27.4 ± 26.8 15 23.6±21.0 n.s* < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 n.s

12 51 13.4 ± 11.0 26 11.1 ± 10.7 - - - - < 0.05* - - - - -

13 84 32.2 ± 22.9 24 33.2 ±32.7 21 2.9 ± 2.2 - - < 0.05* < 0.05 - < 0.05 - -

14 53 1.7 ± -8.4 23 10.9 ± 9.6 10 10.1 ± 9.6 - - n.s* n.s - n.s - -

15 60 21.1 ± 20.2 22 20.9 ± 19.9 - - - - n.s** - - - - -

16 57 30.6 ± 28.5 18 30.8 ± 30.5 - - - - n.s* - - - - -

17 49 8.0 ± 7.6 20 17.5 ± 17.0 18 7.2 ± 6.7 15 7.1 ± 7.3 < 0.05* < 0.05 n.s < 0.05 < 0.05 n.s

18 53 8.7 ± 0.6 15 12.1 ± 10.8 34 10.4 ± 8.2 - - < 0.05* n.s - n.s - -

19 54 -7.2 ± -10.9 12 17.4 ± 16.5 14 16.2 ± 15.3 - - < 0.05* n.s - n.s - -



138

Como puede observarse en la tabla 23 en 8/19 pacientes se registró una

única crisis. En este grupo 4/8 pacientes (50%) no mostraron diferencias

significativas por lo que respecta a la localización de origen con respecto a la

actividad interictal. No obstante, debíamos responder, primero a la cuestión de si

las crisis aparecen, en un mismo paciente, dentro de la misma región. Para ello

era preciso analizar más de un episodio ictal. En 11/19 pacientes se analizaron

dos (6/11) o tres (5/11) crisis. En 4/6 pacientes en los que se registraron dos crisis

no se observó ninguna diferencia en la localización de las fuentes de voltaje para

ambas crisis. Mientras que en los 5 pacientes con tres crisis no se observó

diferencia en al menos dos episodios. Estos datos sugieren que los datos de una

única crisis no pueden considerarse como identificación definitiva de la región

temporomesial de origen eléctrico de los episodios ictales; pudiendo variar, por

tanto, de una crisis a otra.

A continuación se comparó la localización de las fuentes para la actividad

interictal y la obtenida para las diferentes crisis en aquellos pacientes en los que

se registró más de una crisis. Hemos encontrado un grado diferente de

concordancia entre ambos tipos de actividad. En aquellos pacientes en los que se

obtuvieron dos crisis, sólo se encontró una co-localización completa interictal-

ictal en un caso (#14), en otro paciente se observó una discrepancia absoluta

(#10), mientras que en los 4 restantes se pudo observar que el origen de al menos

una de las crisis se co-localizaba bien con la región interictal. Por lo que respecta

a los pacientes en los que se analizaron tres crisis, en ninguno de los casos se

observó una completa co-localización entre la actividad interictal y la actividad

ictal, aunque debe señalarse que en ninguno de los casos se pudo obtener una

absoluta disparidad entre ambas regiones.

En su conjunto, estos datos demuestran que aunque existe una relación entre

la localización de la actividad interictal y la ictal, en modo alguno se trata de una



139

dependencia directa ni unívoca, sino que existe un cierto grado de solapamiento

entre ambas regiones.

El análisis global de la actividad interictal y de la actividad ictal muestra

este hecho de manera aún más clara. En la figura 37 se muestran las

distribuciones normalizadas de la actividad interictal e ictal para los 19 pacientes

en los que se analizaron crisis. Aunque estas distribuciones parecen solaparse, en

realidad, son significativamente diferentes, cuando se comparan teniendo en

cuenta la región antero-posterior de aparición (p < 0.001 para el test χ2).

E je z (m m )-1 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0

Po

rcen

tag

e (%

)

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0In te r ic ta lIc ta l

Figura 37. Distribuciones espaciales normalizadas de las fuentes de voltaje para

la actividad interictal (círculos blancos) e ictal (círculos negros). N = 19 pacientes.

Por último, se analizó la densidad de corriente y la distribución media de las

fuentes durante el inicio de las crisis. Estos datos se muestran en la figura 38 y

demuestran cómo las fuentes de voltaje que se registran durante el inicio de una

crisis presentan una menor densidad de corriente (por tanto, están formadas por

Anterior Posterior



140

un menor grupo celular) y están mejor localizadas en el espacio, es decir, su

dispersión es claramente menor que la observada para la actividad interictal.

Densidad de corriente

Interictal 1a crisis 2a crisis

Po

rcen

tag

e (%

)

0

20

40

60

80

100

120

140

*

**

Dispersión media

Interictal 1a crisis 2a crisis

Po

rcen

tag

e (%

)

0

20

40

60

80

100

120

140

****

A

B

Figura 38. Propiedades biofísicas para la actividad ictal normalizada con

respecto a la interictal. A) Densidad media de corriente. B) Dispersión media * p < 0.05; ** p < 0.01 para el test de Kruskal-Wallis de ANOVA en rangos.



141

Estos datos, considerados de forma global, demuestan que la actividad

analizada se ajusta perfectamente a un origen focal de las manifestaciones

epileptógenas.



142

V. DISCUSIÓN



143

DISCUSIÓN

Un tercio aproximado de los pacientes con epilepsia son refractarios a la

medicación y resultará imposible controlar sus crisis con tratamiento médico.

(Kwan y Brodie, 2000), lo que los hace potencialmente candidatos a la

intervención quirúrgica.

El objetivo fundamental de la cirugía de la epilepsia es lograr que en el

paciente con epilepsia farmacorresistente (aquel en el que no se logra un correcto

control de sus crisis con la medicación disponible) se consiga la desaparición de

las mismas o, cuanto menos, una importante reducción, con la mínima

morbilidad posible. Aunque resulta difícil establecer comparaciones exactas

sobre los resultados quirúrgicos, dadas las diferentes clasificaciones utilizadas,

puede afirmarse que, en general, se considera a un paciente libre de crisis cuando

podemos ubicar su epilepsia en el estadio I de Engel (Engel et al., 1993 B).

Admitido este concepto, puede concluirse que la cirugía es una opción válida de

curación/control de la epilepsia farmacorresistente, con la que se consigue el cese

total de las crisis en un 60-70 % de los pacientes correctamente seleccionados

para la intervención. (Viteri et al., 2000).

Recientes trabajos demuestran que los mejores resultados quirúrgicos se

obtienen cuando se reconoce precozmente la farmacorresistencia de la epilepsia,

abogando en que la intervención quirúrgica deberá realizarse lo más

tempranamente posible (Kwan y Brodie, 2000), objetivo todavía no conseguido

ya que los pacientes que se intervienen actualmente superan, generalmente, los l0

años de enfermedad (Foldvary et al., 2000; Eliashiv et al., 1997), siendo la media

de 22 años en nuestro estudio.

La necesidad de un diagnóstico exacto y temprano de la epilepsia fármaco

resistente así como la valoración correcta en unidades especializadas de estos



144

pacientes, para conseguir un tratamiento quirúrgico eficaz (Alvarez et al., 1998),

viene confirmado por los datos que señalan no solamente la posible progresión

de ciertas epilepsias farmacorresistentes (Kalviainen et al., 1998; Salmenpera et

al., 1998), sino los de que aquellos pacientes con una mayor duración de su

epilepsia antes de la cirugía, presentan resultados mucho menos satisfactorios

tras la intervención (Eliashiv et al., 1997). Una adecuada selección de los

pacientes será la clave para obtener óptimos resultados, no solamente para

conseguir la supresión de las crisis, sino para reducir al mínimo la

morbimortalidad quirúrgica.

1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

En los pacientes incluidos en el grupo muestral que presentamos, las cifras

que reflejan la edad media en el momento de la cirugía (33,1 ± 10,7 años), la

edad media de inicio de las crisis (11,2 ± 10años), el tiempo de evolución de la

enfermedad (22 ± 11,2 años), la distribución por sexos, el porcentaje de

hemisferio intervenido y la frecuencia de crisis preintervención, no se diferencian

de las obtenidas para adultos tratados en otras Unidades de Cirugía de la

Epilepsia (Engel, 1987 B; Engel et al, 1993 B; Guldvog et al., 1991 A y B;

Mathern et al., 1995 B; Vickrey et al., 1995 A, Elices et al., 2002).

Parece correcto plantearse la alternativa quirúrgica como tratamiento en

edades más tempranas, con menor tiempo de progresión de la enfermedad, ya

que obtendremos mejores resultados como exponen Eliashiv et al., 1997. En

nuestro estudio, aun siendo el promedio de progresión de la enfermedad de 22 ±

11,2 años, se obtienen unos buenos resultados por lo que se refiere al control de

las crisis. Este resultado podría sugerir que el tiempo de espera entre el

diagnóstico de farmacorresistencia y la intervención no resulta relevante y,

aunque pudiera ser cierto en términos del control de las crisis, no lo es en

absoluto en la vertiente social del enfermo, dado que un periodo largo de



145

enfermedad dificulta sin duda la readaptación plena del paciente a diferentes

aspectos socio-laborales.

2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DE LA ELT

Las complicaciones postoperatorias recogidas en nuestra serie fueron, en

general, transitorias y, en características e incidencia, se ajustan a las referidas

por otros autores (Huber, 1990; Lindsay, 1990; Mace y Trimble, 1991; Espinosa

et al., 1994; Honeycutt et al., 1994; Holloway et al., 1995).

Es importante destacar que no hubo ninguna mortalidad quirúrgica

inmediata, ni durante el seguimiento de los pacientes. Se ha indicado que la

cirugía puede disminuir la tasa de mortalidad en pacientes fármacorresistentes,

con respecto a paciente tratados exclusivamente con medicación. La incidencia

esperable de muerte súbita en pacientes epilépticos no intervenidos es de

1/200/año (Nashef et al., 1995 A y B). Sin embargo, nuestra muestra no nos

permite extraer conclusiones a este respecto, dado que, asumiendo un

comportamiento lineal para la incidencia de muerte súbita, en el periodo

considerado por nuestro estudio, se esperaría una mortalidad de 1/100 pacientes

y, dado que nuestra muestra es de 54, es razonable que no se haya observado

ningún fallecimiento. Por tanto, para poder obtener conclusiones sólidas sobre

este aspecto, debemos incrementar el periodo de seguimiento y el número de

pacientes intervenidos.

En la UCE del H. U. Princesa la experiencia en el empleo de electrodos de

foramen oval es amplia. Si bien se trata de una técnica diagnóstica semiinvasiva,

no se han producido mortalidad ni complicaciones irreversibles o severas en los

casos estudiados. La morbilidad se ha limitado a procesos leves y reversibles

(especialmente dolor trigeminal y leve hemorragia). Concordando, por tanto, con



146

los resultados de otros autores como Wieser y Siegel, 1991 que exponen que las

complicaciones tras la implantación de EFO suelen ser de poca importancia y

transitorias, donde aproximadamente en el 8% de los casos se detecta una hipo o

disestesia cercana al borde de la boca y que desaparece en poco tiempo y

excepcionalmente algún caso de pequeña hemorragia subaracnoidea o

bradicardia/asistolia transitoria.

Estos aspectos de seguridad y excelente relación coste-beneficio (Carter et

al., 1998; Wiebe et al., 1995) en el empleo de EFO deben ser claramente

remarcados, pues son unos de los argumentos que habitualmente se citan a la

hora de rechazar esta técnica (Wieshmann et al., 2003).

3. CONTROL DE LAS CRISIS

No es discutible la eficacia del tratamiento quirúrgico de la epilepsia del

lóbulo temporal, cuando la indicación es adecuada, a la hora de suprimir las

crisis. Pero cuando se evalúa hasta qué punto mejora la vida del paciente tras la

cirugía, los resultados no son tan contundentes. En los diversos ámbitos

analizados referentes a calidad de vida (sociales, laborales, psicológicos, etc.) no

se aprecia una mejoría clara, obteniéndose unos resultados discutibles (Augustine

et al., 1984; Dodrill et al., 1991; Guldvog et al., 1991 A y B; Hermann y Wyler,

1988; Huber, 1990; Milner, 1975; Olivier, 1988; Taylor y Falconer, 1968;

Vickrey et al., 1993; Vickrey et al., 1995 B; Williams et al., 1994). La diferencia

de resultados entre el control de las crisis y los citados parámetros de calidad de

vida en el seguimiento posquirúrgico puede explicarse en buena medida por el

largo periodo durante el cual los pacientes limitan su actividad debido a su

epilepsia farmacorresistente. Pasan cerca de dos décadas condicionando su vida

por las crisis, fuera de los círculos laborales y sociales en los que permanecerían

si tuvieran un control adecuado de su enfermedad. Diversos motivos llevan a esta

prolongada latencia:



147

o La ELT puede responder a la medicación durante varios años antes de

iniciarse la farmacorresistencia.

o Excesiva precaución ante un recurso terapéutico agresivo como es la

cirugía resectiva.

o Las limitaciones propias del sistema ante una prestación tan compleja y

costosa, que no permite aún el ajuste oferta-demanda.

Para obtener una clara mejoría de la calidad de vida tras la cirugía de la

epilepsia del lóbulo temporal, probablemente los pacientes deberían ser

intervenidos antes, considerando que tras dos años de intentos terapéuticos

adecuados, una epilepsia puede considerarse ya farmacorresistente (ver

Hernando, 2004 para una discusión de este aspecto), y que la morbimortalidad

del tratamiento quirúrgico es asumible en gran parte de los casos.

El metaanálisis de McIntosh et al. (McIntosh et al., 2001) resulta de gran

utilidad para comparar los resultados quirúrgicos con los de otros centros. Este

metaanálisis, incluye la información de 126 artículos, publicados entre 1991 y

2000. El tiempo mínimo de seguimiento de los pacientes era de un año, tras el

cual permanecían en grado I de Engel (o grados equivalentes en otras

clasificaciones) un 33 – 93 %, siendo la media 67 %. El amplio rango citado se

debe a la gran variabilidad de criterios a la hora de recoger los resultados

postquirúrgicos. En nuestra serie, tras seis meses de seguimiento permanecían en

Grado I el 85,2 %, y en I-II el 94,4 %. Estos resultados no se han visto

influenciados por el sexo, la edad en el momento de la cirugía, la edad de debut

de la enfermedad, el tiempo de desarrollo de la enfermedad antes de la cirugía, el

lado de la resección temporal ni la frecuencia de crisis prequirúrgica; en

concordancia con otros autores que postulan que la severidad de la enfermedad

no es progresiva. (Moshé et al., 1988; Moshé y Shinnar 1993; Morrell, 1985).

Autores mas recientes como Elices et al., 2002; Salanova et al., 2002; Jutila et



148

al., 2002; Wieser et al., 2003; Xu et al., 2003; Lowe et al., 2004; Immonem et al.,

2004 o Sampaio et al., 2004, tienen un porcentaje de Grado IV entre el 2 y el 14

% siendo la media de 5,6 %. En nuestra serie, tras seis meses de seguimiento no

se ha presentado ningún Grado IV, que si bien concuerda con los resultados

encontrados por Ishibashi et al., 2002 y Bonilha et al., 2004, estos fueron en

muestras más pequeñas que la nuestra, 29 y 30 pacientes intervenidos

respectivamente. En efecto, en nuestro estudio los resultados funcionales en el

control de las crisis son superiores a los de la mayoría de autores (ver tabla 2). En

efecto, asignando una variable cuantitativa a cada grado funcional de la escala de

Engel del siguiente modo: 1 para la clase IV (peor resultado) y 4 para la clase I

(mejor resultado) se pueden valorar globalmente los resultados funcionales

utilizando una media ponderada. Para los autores citados en la tabla 2 (no se ha

evaluado Bidzinski et al., 2000, por aportar datos incompletos), la media

ponderada está entre 2.69 de Ishibashi et al., 2002) y 3.77 de Lowe et al., (2004).

En nuestra serie, la media ponderada está en 3.80. Este resultado es muy

importante porque, a pesar de tratarse de pacientes con estudios de imagen no

informativos en el 37.5 %, no se ha obtenido aún ningún paciente con grado IV y

un porcentaje muy bajo (5.6 %) en grado III, al contrario de lo que ocurre, por

ejemplo en la serie de Ishibashi. Aunque resulta difícil discernir cual es la causa

de este resultado, en nuestra opinión la utilización de EFO contribuye en gran

medida al mismo. Y ello por las siguientes razones:

1.- Existen marcadores bioeléctricos de capacidad ictal contralateral, que es

un indicador de mal pronóstrico, como son la presencia de actividad irritativa

durante el sueño REM (Sammaritano et al., 1991) o la duración de la crisis en

ambas regiones temporales mesiales (Spencer, 1998) que sólo pueden ser

valoradas mediante EFO, dado que no se manifiestan en registros de scalp.

2.- El estudio de la actividad epileptógena mediante EFO permite identificar

correctamente la localización anatómica (anterior, media o posterior). Mientras

que esta identificación no se traduce en ningún patrón especial en el registro de

scalp.



149

Por todo ello, la selección de pacientes y su pronóstico post-quirúrgico se

puede realizar con mayor exactitud que en el caso de registros de scalp, lo que

implica un menor grado de resultados considerados como fracasos (grados III y

IV). Esto no significa que los EFO deban utilizarse de manera indiscriminada,

pero sí que se considere su utilización ante casos en los que exista discordancia

entre los estudios prequirúrgicos o en los que exista alguna discrepancia clínico-

bioeléctrica (diferentes tipos de crisis, discordancias entre la clínica y el tipo

bioeléctrico, etc)

Se ha reconocido la presencia de crisis en el postoperatorio inmediato

(primera semana postquirúrgica) como un indicador de mal pronóstico a largo

plazo (Lüders et al., 1988; 1994). En nuestra serie presentó crisis en este periodo

un solo paciente, que permaneció en grado Grado I a los seis meses, por lo tanto

no podemos sacar ninguna conclusión al respecto. No obstante, en un trabajo

previo de nuestro grupo (Sola et al, en prensa; Hernando 2004) la existencia de

crisis en el postoperatorio inmediato no pareció ser un signo de mal pronóstico

necesariamente, si bien, el grupo muestral no era suficientemente significativo.

Por todo ello, aunque no podemos decantarnos con certeza, si podemos suponer

que dichas crisis, además de no ser frecuentes, necesitan un mayor estudio para

conocer con certeza su implicación sobre el pronóstico funcional.

4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS PREQUIRÚRICOS

El paciente idóneo en la cirugía de la ELT es aquel que tiene una lesión en

la resonancia magnética (compatible con tumor o cavernoma) y resultados

concordantes en el resto de las pruebas complementarias (EEG, vídeo-EEG,

SPECT cerebral). Pero esta situación ideal no siempre suele encontrarse.

Habitualmente, en alguna de las pruebas diagnósticas el resultado no aporta



150

información (por ejemplo: resonancia magnética normal, hipoperfusión bilateral

en el SPECT, etc.) o incluso es contradictoria (se localiza el foco en lados

diferentes según la prueba) (Sola, 1997).

En la UCE del H.U. de la Princesa se optó por la colocación protocolaria de

electrodos de foramen oval siempre que las características clínicas sugirieran

ELT (frecuencia, tipo de crisis, edad de comienzo, antecedentes personales y

familiares) y que no existiera concordancia entre los estudios prequirúrgios (RM,

SPECT y EEG de scalp), intentando así evitar el problema de la selección

excesiva de pacientes que se lleva a cabo cuando se intervienen exclusivamente

pacientes en los que prácticamente todas las pruebas diagnósticas coincidan (Sola

y Miravet, 1991; Sola et al., 1993). Esta última actitud, en primer lugar, no

garantiza una ausencia de fracasos quirúrgicos (véase, por ejemplo, Elices et al.,

2002) y, en segundo lugar, deja de ofrecer una buena opción terapeútica a un

gran número de pacientes que siempre podrían ser estudiados e intervenidos con

garantías, tras la utilización de EFO.

En nuestro estudio la prueba con mejor capacidad lateralizadora es el v-

EEG (generalmente con EFO), seguida por el EEG convencional, RMN y por

ultimo el SPECT. En referencia a la capacidad localizadora siguen en orden

descendente al vídeo-EEG, las siguientes: RM, EEG convencional y SPECT

interictal. Son por tanto de gran valor diagnóstico las pruebas neurofisiológicas,

que son las que nos ofrecen mayor rentabilidad a la hora de planear la cirugía,

permitiendo, como se ha indicado más arriba, hacer inferencias pronósticas que

no pueden ser realizadas con otro tipo de estudios. Además de los estudios

neurofisiológicos la RMN mantiene un papel fundamental después del v-EEG.

Autores como Wieshmann et al., 2003, sin embargo, no obtienen una buena

rentabilidad diagnóstica de la utilización de los EFO. En este caso concreto, la

discrepancia entre sus resultados y los nuestros puede deberse a la defectuosa

selección de pacientes a los que se les han aplicados los EFO pues, como puede



151

desprenderse de la lectura atenta de dicho trabajo, en gran parte de los pacientes

se trata de epilepsia extratemporal, donde los EFO realmente no tienen ninguna

utilidad.

El SPECT interictal ha demostrado su utilidad en la localización del foco

epiléptico. En general, este hallazgo contradice la opinión general, que acepta

como prueba sensible exclusivamente el SPECT ictal (Newton et al., 1992 B,

1995). Sin embargo, considerando la información que aporta y el costo en

términos económicos y de tiempo de dicha prueba, creemos que se trata de un

estudio de gran valor diagnóstico, siempre que, lógicamente se ponga en el

contexto correcto del resto de estudios pre-quirúrgicos.

El EEG de superficie en vigilia es una prueba no invasiva que apenas

comporta gastos. Se trata de un paso previo al estudio prequirúrgico de gran

valor por su capacidad localizadora del lóbulo afecto. Por otro lado, tiene una

virtud intrínseca en la selección de pacientes que no puede aportar ningún otro

estudio prequirúrgico de imagen, como es la identificación de multifocalidad o

actividad irritativa generalizada.

Podemos concluir este apartado diciendo que, la valoración razonada de

todas las pruebas es, sin duda, la mejor manera de identificar el foco

epileptógeno y, de este modo, garantizar el mejor resultado post-quirúrgico

posible.

5. ESTUDIO COMPARATIVO PRE Y POST-2001

En la actualidad la Medicina Basada en la Evidencia y la repercusión

económica de las decisiones médicas impone una constante revisión de las

actuaciones y protocolos médicos de modo que puedan detectarse y corregirse los

posibles fallos del sistema. En este sentido resulta muy importante valorar la



152

actuación de un mismo grupo a lo largo del tiempo, de modo que pueda

verificarse de una manera objetiva su evolución. Esta es la razón por la que se

compararon los resultados de nuestro grupo a lo largo de dos periodos temporales

distintos.

Al comparar los pacientes de los dos grupos correspondientes a los periodos

1990-2000 y 2001-2004 (Hernando, 2004) hemos podido realizar las siguientes

observaciones:

1.- Las características epidemiológicas no muestran diferencias

significativas, como era de esperar, dado que la población y ámbito geográfico de

la misma no han variado.

2. – Por lo que respecta a los diferentes estudios prequirúrgicos, la

capacidad de lateralizadora y los coeficientes de localización que más se

modifican son los de EEG y el v-EEG de modo que, razonablemente; aunque

todos se incrementan son éstos los responsables, en mayor medida, de la mejora

en los resultados. Podría explicarse el incremento en el coeficiente de

localización del SPECT como un efecto típico del aprendizaje. Por otro lado, los

cambios observados en la RM pueden ser atribuidos a la utilización de un imán

de 1,5 T en lugar del previo de 0,5 T, lo que indiscutiblemente aumenta la

resolución del estudio. Los estudios que se han modificado en mayor medida

(más de un 150% en el caso del EEG) son los neurofisiológicos. Las causas que

pueden explicar este resultados son tres: 1) experiencia adquirida a través de los

años; 2) mejoría en las prestaciones de los equipos neurofisiológicos (sustitución

de v-EEG analógicos por digitales) y 3) mejor conocimiento de la fisiopatología

de la ELT en la comunidad internacional. Puede decirse, por tanto que es el v-

EEG la prueba que presenta mayor capacidad lateralizadora y localizadora de

todos los estudios prequirúrgicos y se debe considerar imprescindible a la hora de

planear la cirugía.



153

3.- Los resultados quirúrgicos, valorados mediante la clasificación de Engel,

muestran diferencias significativas para la comparación entre las dos muestras en

los grados I, II y IV de Engel (del 30 % para el primero, del -12 % para el

segundo y del -8 % para el tercero). Es decir, nuestros resultados tienen un 30 %

más de Grado I, tenemos menos proporción de Grado II y III, y ningún caso de

Grado IV, siendo en conjunto unos resultados evidentemente superiores por lo

que respecta a los resultados funcionales post-quirúrgicos. Podemos explicar este

resultado por la utilización en nuestro protocolo de los EFO a todo paciente

candidato a cirugía de la ELT que presente una duda razonable en su diagnostico

como se expuso anteriormente, también mejora los resultado la experiencia

adquirida por el equipo de UCE. A pesar de todo, no deja de resultar llamativo

que se hay producido una mejora en el promedio global de la serie que haya

permitido pasar de 2,23 a 3,80.

4.- Un resultado que sorprendió en la serie previa, fue la mayor incidencia

de pacientes en grado III-IV tras resecciones del lóbulo temporal izquierdo, lo

que se atribuyó a una mayor cautela durante la resección. En la serie actual, este

dato no se ha podido corroborar. En efecto, no se han encontrado diferencias en

el pronóstico en función de lóbulo temporal intervenido. Este resultado es

referido en la literatura (McIntosh et al., 2001) y, por tanto, nos inclinamos a

pensar que nuestro resultado previo era erróneo. Es evidente, por tanto, que se

necesitan nuevos estudios para abordar con mayor seguridad este aspecto.

En la la serie actual, por tanto, el tratamiento quirúrgico de la epilepsia

temporal ha demostrado ser beneficiosa al 94,4 % de los pacientes tratados

(grados I y II de Engel), no existiendo por el momento ningún paciente en grado

IV.

6. NEUROFISIOLOGÍA EN LA VALORACIÓN PREQUIRÚRICA



154

Ya hemos indicado más arriba que los estudios neurofisiológicos resultan de

extraordinaria importancia en el estudio de la epilepsia. No podía ser de otro

modo, cuando se trata de una patología cuyas causas y manifestaciones

dependente extraordinariamente de las manifestaciones bioeléctricas del cerebro.

La media de días empleados en nuestro estudio para la realización de un v-

EEG fue de menos de una semana, teniendo en cuenta que en este intervalo no se

nos ha planteado ninguna complicación (lo que resulta extraordinariamente

importante, especialmente en el caso de estudios con EFO), este periodo de

tiempo puede ser considerado como aceptable y seguro.

Sería muy importante indicar los tiempos de estancia media diferenciados

para ELTM y ELTL, porque así podríamos saber si hay diferencia en el tiempo

medio de estudio o en el promedio de crisis entre ambos síndromes. El resultado

de nuestro estudio concluye que no tenemos diferencias entre los dos tipos de

ELT en lo referente a días de estudio para el v-EEG, ni en la frecuencia de crisis

que han presentado durante el estudio.

El análisis de los resultados obtenidos en nuestra serie corrobora la existencia

de patrones críticos más esperables tanto en registro de EFO como de scalp

(ritmo beta electrocreciente y ritmo temporal inferior a 5-9 HZ regular,

respectivamente), coincidiendo esto con las descripciones de otros estudios y

autores. (Ebersole y Pacia, 1996; Wieser et al., 1985). Sin embargo, no

encontramos en nuestra muestra relación estadísticamente significativa entre los

patrones críticos de scalp y EFO y los resultados quirúrgicos. Esto puede deberse

a dos factores:

1.- En primer lugar, a la inexistencia de dicha asociación. Esto es muy posible

que sea la causa cuando se estudian patrones obtenidos en scalp, dado que las

manifestaciones bioeléctricas observadas son siempre locales, es decir, se



155

originan por la activación de la corteza temporal (y frontal) lateral, aunque el

origen haya sido mesial. En este sentido, se trataría de un patrón inespecífico que

se limitaría a manifestar la presencia de una crisis. No obstante, los registros con

electrodos intracraneales, especialmente con EFO, pueden estudiar, al menos en

principio, variables altamente específicas del proceso epileptógeno subyacente,

como son la composición en frecuencias (espectro de potencia) o correlación

entre diferentes regiones, que se pierden cuando el registro es superficial.

Además, estos estudios se llevarían sobre la región que produce realmente la

crisis, de modo que podrían esperarse características verdaderamente específicas.

2.- Por otro lado, podría deberse al bajo número de pacientes con un pobre

resultado quirúrgico. En este sentido, se necesitan más estudios para abordar

correctamente esta posibilidad.

La utilización de EFO no sólo tiene un gran valor en diagnóstico y

pronóstico de la ELTM, como ya hemos visto, sino que tiene una extraordinaria

importancia en la investigación sobre la fisiopatología de la misma. En este

sentido, se desarrolló un modelo biofísico, basado no en complicados procesos

matemáticos, sino en el análisis directo de la actividad bioeléctrica medida a

través de los EFO.

Los resultados obtenidos a partir de la aplicación de este método aportan

nueva luz sobre la fisiopatología de la ELTM y pueden resultar de gran utilidad

práctica para la planificación quirúrgica.

En primer lugar, es destacable el hecho de que el 90% de la actividad

epileptógena estudiada en la región mesial puede explicarse mediante una fuente

única de voltaje. Este hecho confirma resultados previos realizados tanto in vivo

(Heinemann y Eder, 1997) como in vitro (Cohen et al., 2002), pero mejora



156

considerablemente el rendimiento diagnóstico que se puede obtener con otras

técnicas (Merlet et al., 1998).

En segundo lugar, se ha podido demostrar que las características biofísicas

de la actividad irritativa observada durante el sueño y la vigilia son similares. Se

sabe que el sueño es un potente actividor de las descargas intercríticas

(Samaritano et al., 1991; Ferrillo et al., 2000), y se conocen las regiones

anatómicas en las que aparecen dichas manifestaciones en sueño y vigilia

(Clemens et al., 2003). Sin embargo, no había evidencia de si el sueño aumentaba

la sincronización celular o si se incrementaba el número de células participantes

en las manifestaciones irritativas. Nuestros resultados muestran que, dentro de

los márgenes de la medición efectuada, tanto en vigilia como durante el sueño se

trata de las mismas fuentes de voltaje, lo que no parece indicar un incremento en

el número de neuronas participantes. Por tanto, el sueño, al menos en la región

mesial de la ELT, no desenmascara nuevas regiones epileptógenas, sino que

facilita la manifestaciones de aquellas regiones con capacidad para generar

actividad irritativa.

Un resultado especialmente importante ha resultado ser la posibilidad de

localizar cuantitativamente la actividad irritativa (interictal e ictal) a lo largo de

un eje anteroposterior. Este análisis nos ha permitido identificar dos grupos de

pacientes, por lo que respecta a la actividad interictal:

1.- Pacientes con distribución unimodal de la actividad. Son la mayoría y se

caracterizan por presentar regiones mesiales bien definidas de actividad irritativa.

En algunos casos, la actividad irritativa se ha localizado en bandas de una

anchura en torno al centímetro. Este hecho es muy llamativo, porque indica que

la región alterada está perfectamente localizada.



157

2.- Pacientes con distribución multimodal. En estos pacientes, la actividad

irritativa se distribuye sobre prácticamente toda la región mesial, de modo que

puede considerarse que la actuación terapeútica, en este caso, debe ir dirigida

hacia gran parte de la estructura.

El conocimiento de estos tipos de pacientes puede resultar, por tanto, de

extraordinaria importancia para diseñar el abordaje quirúrgico de un paciente o

pensar en la posibilidad de realizar tratamiento radioquirúrgico más delimitado

que el propuesto hasta el momento (Regis y Roberts, 1999).

La realización de análisis cuantitativos nos ha permitido también abordar

uno de los aspectos más discutidos de la ELTM como es su capacidad evolutiva.

Existen datos que indican que, una vez iniciado el proceso desencadentante de las

crisis, no se detiene, sino que progresa en el tiempo (French et al., 1993; Mathern

et al., 1995 A). Sin embargo, nuestros resultados demuestran que la “superficie”

de la región mesial que origina la actividad irritativa no es mayor con el progreso

de la enfermedad, como sería de esperar si se aceptan los modelos habituales de

neurotoxicidad por crisis repetidas. En cualquier caso, se necesitan más estudios

para evaluar con certeza esta discrepancia.

Hemos abordado, por último, el problema de la relación topográfica y

biofísica entre la actividad interictal y la actividad ictal. En este caso, hemos

podido demostrar que, la región de comienzo de las crisis tiende a solaparse con

la región de actividad interictal, si bien, en modo alguno se observa una relación

univoca entre ambas zonas. Además, tanto la dispersión de las fuentes como la

densidad de corriente estimada durante las crisis son claramente menores que

para la actividad interictal. Lo que demuestra que el origen eléctrico de las crisis

se realiza en grupos celulares bien localizados y con un número de células menor

que las que contribuyen a la actividad intercrítica.



158

VI. CONCLUSIONES



159

CONCLUSIONES

1. La cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal es una técnica segura

que en nuestra serie no presenta mortalidad y con muy escasa y reversible

morbilidad, incluyendo los estudios prequirúrgicos como la implantación de

electrodos de foramen oval. Se trata de una buena opción terapeútica que debe

ser ofrecida a pacientes con ELT farmacorresistente, ya que beneficia a más del

95 % de los mismos.

2. El sexo, la edad en el momento de la cirugía, la edad de comienzo

de la enfermedad, el tiempo de desarrollo de la enfermedad antes del tratamiento

quirúrgico, el lóbulo intervenido o la frecuencia previa de las crisis no parecen

influir en el pronóstico post-quirúrgico.

3. El v-EEG, es estudio prequirúrgico que presenta una mayor

capacidad localizadora y lateralizadora del foco epileptógeno. A continuación le

sigue la RM, el EEG y el SPECT interictal. En este sentido, la utilización

sistemática de EFO, siempre que existan dudas razonables sobre la locación del

foco, ha demostrado ser una técnica segura y de muy alto rendimiento

diagnóstico.

4. La comparación de la serie actual con la previa a 2001 demuestra

una sensible mejoría de los resultados funcionales post-quirúrgicos, con una

mejora global de los resultados del 70 %. La principal contribución a los mejores

resultados funcionales de la serie actual se debe a un incremento de la eficacia

diagnóstica de los estudios neurofisiológicos.

5. Las manifestaciones bioeléctricas en scalp y en registros con EFO

permiten diferenciar, con un alto grado de fiabilidad, el origen real de las crisis,

permitiendo el diagnóstico de epilepsia temporal mesial o lateral. Sin embargo,



160

no se han encontrado patrones bioeléctricos ni en scalp ni en EFO que sirvan

como marcadores pronósticos.

6. La aplicación del método de detección de fuentes de voltaje a los

registros con EFO permite analizar el 90 % de las manifestaciones irritativas

significativas. La actividad bioeléctrica registrada en la región mesial presenta las

mismas características durante los periodos de vigilia y sueño.

7. Los pacientes pueden diferenciarse en uni o multimodales en

función de la extensión anteroposterior de la región mesial afectada. No obstante,

no se ha observado una progresión de la extensión del área epileptógena en la

región mesial con el mayor tiempo de enfermedad, demostrando que, desde el

punto de vista bioeléctrico, se trata de un proceso estable.

8. La región que da origen a las crisis, está sólo parcialmente solapada

con la región irritativa, lo que demuestra que no tiene porque tratarse del mismo

mecanismos fisiopatológico manifestado en diferentes grados. Las crisis se

originan por grupos celulares con menor número de unidades y con mayor

confinamiento espacial que los que dan lugar a la actividad irritativa interictal, lo

que demuestra un verdadero origen focal de las crisis.



161

VII. BIBLIOGRAFÍA



162

BIBLIOGRAFÍA

1. Abou-Khalil B, Welch L, Blumenkopf B, Newman K, Whetsell WO Jr. Global

aphasia with seizure onset in the dominant basal temporal region. Epilepsia 1994;35:1079–1084

2. Adams R, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. McGraw-Hill, 6ª ed, 1997; pp 313-343

3. Aicardi J. Epilepsy in brain-injured children. Dev Med Child Neurol 1990; 32:191–202

4. Ajmone-Marsan C, Ralston BL. The Epileptic Seizure. Its Functional Morphology and Diagnostic Significance. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1957:211–215

5. Ajmone-Marsan C. Depth electrography and electrocorticography. En: Aminoff M (Ed.). Electrodiagnosis in clinical neurology. New York. Churchill Livingstone, 1980; 167-196

6. Alarcón G, Guy CD, Walker SR, Elves RD, Polekey CE. Intracerebral propagation of interictal activity in partial epilepsy: implications for source localisation. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 435-449

7. Alarcón G, Binnie CD, Elwes RDC, Polkey CE. Power spectrum and intracranial EEG patterns at seizure onset in partial epilepsy. Electrodtroencephalogr Clin Neurophysiol 1995; 94: 326-337

8. Alexander GE, Crutcher MD. Functional architecture of basal ganglia circuits: neural substrates of parallel processing; 1990; TINS 13: 266-271

9. Alonso-Nanclares L, Garbelli R, Sola RG, Pastor J, Tassi L, Spreafico R, DeFelipe J. Microanatomy of the dysplastic neocortex from epileptic patients Brain (2005), 128, 158–173

10. Alvarez LA, Dunoyer C, Jayakar P, Duchowny M, Resnick T, Papazian O. Centros especializados en epilepsia: clasificación y requisitos básicos. Re Neurol 1998; 27:305-8

11. Andermann E. Multifactorial inheritance of generalized and focal epilepsy. En: Anderson VE, Hauser WA, Penry JK, Sing CF, eds. Genetic basis of the epilepsies. New York: Raven Press, 1982:355–374

12. Apuzzo MLJ, ed. Neurosurgical Aspects of Epilepsy. Park Ridge, IL: American Association of Neurological Surgeons; 1991

13. Arellano JI, Muñoz A, Ballesteros-Yanez I, Sola RG, De Felipe J. Histopathology and reorganization of chandelier cells in the human epileptic sclerotic hippocampus. Brain. 2004; 127: 45-64

14. Argumosa A, Herranz JL. Aspectos económicos de la epilepsia. Rev Neurol 2000;30 (Supl. 1): S154-S160

15. Argumosa A, Herranz JL. La repercusión económica de las enfermedades crónicas: el costo de la epilepsia infantil en el año 2000. Bol Pediatr 2001;41: 23-29

16. Arroyo S, Brodie MJ, Avanzini G, Baumgartner C, Chiron C, Dulac O, French JA, Serratosa JM. Is refractory epilepsy preventable? Epilepsia 2002; 43 (4):437-444

17. Augustine EA, Novelly RA, Mattson RH, Glaser GH, Williamson PD, Spencer D, Spencer S. Occupational adjustment following neurosurgical treatment of epilepsy. Ann Neurol 1984;15:68-72



163

18. Awad IA, Rosenfeld J, Ahl J, Hahn JF y Lüders H. Intractable epilepsy and structural lesions of the brain: mapping, resection strategies and seizure outcome. Epilepsia 1991, 32 (2): 179-186

19. Babb TL, Brown WJ. Pathological findings in epilepsy. En: Engel J Jr, ed. Surgical Treatment of the Epilepsies. New York: Raven Press; 1987:511–540

20. Bancaud J, Talairach J, Bonis A. La Stéréoencephalographie dans l'épilepsie. Masson et cie. 1965 ; Paris

21. Bancaud J. Apport de l'exploration fonctionnelle par voie stéréotaxique a la chirurgie de l'épilepsie. Neurochirurgie 1959, 5:55-112

22. Barkovich AJ, Guerrini R, Battaglia G, Kalifa G, N'Guyen T, Parmeggiani A, Santucci M, Giovanardi-Rossi P, Granata T, D'Incerti L. Band heterotopia: correlation of outcome with magnetic resonance imaging parameters. Ann. Neurol. 1994; 36 (4),609–617

23. Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Dobyns WB, Jackson GD, Becker LE, Evrard P. A classification scheme for malformations of cortical development. Neuropediatrics 1996; 27,59–63

24. Behrens E, Zentner J,van Roost D, Hufnagel A, Elger CE,Schramm J.Subdural and depth electrodes in the presurgical evaluatión of epilepsy.Acta Neurochir Wien 1994;l28:84-87

25. Benavid AL, Bressand K, Vercueil L, Dematteis M, Depaulis A, Deransart C, Piallat B, Marescaux C, Kahane P, Benazzouz A. High-frequency stimulation of the subthalamic nucleus in epilepsy. En: Lüders HO y Comair YG (Eds.). Epilepsy Surgery. 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2001; 821- 828

26. Berkovic SF, Andermann F, Olivier A, Ethier R, Melanson D, Robitaille Y, Kuzniecky R, Peters T, Feindel W. Hippocampal sclerosis in temporal lobe epilepsy demonstrated by magnetic resonance imaging. Ann Neurol 1991; 29(2):175–182

27. Berkovic SF, Howell RA, Hay DA, Hopper JL. Epilepsies in twins: genetics of the major epilepsy syndromes. Ann Neurol 1998;43:435–445

28. Berkovic SF, Howell RA, Hopper JL. Familial temporal lobe epilepsy: a new syndrome with adolescent/adult onset and a benign course. En: Wolf P, ed. Epileptic Seizures and Syndromes. London: John Libbey; 1994:257–263

29. Berkovic SF, McIntosh AM, Howell RA, Mitchell A, Sheffield LJ, Hopper JL. Familial temporal lobe epilepsy: a common disorder identified in twins. Ann Neurol 1996;40;227–235

30. Bidzinski J, Bacia T, Marchel A, Rysz A, Szymanska O. Surgical outcome of temporal lobe epilepsy. Neurol Neurochir Pol 2000; 34 (8): 23-30

31. Bill PA, Vigonius U, Pohlmann H, Guerreiro CA, Kochen S, Saffer D, Moore A. A double-blind controlled clinical trial of oxcarbazepine versus phenytoin in adults with previously untreated epilepsy. Epilepsy Res. 1997;27:195-204

32. Blume W, Desai H, Girvin J. Effectiveness of temporal lobectomy measured by yearly follow-up and multivariate analysis. J Epilepsy 1994;7:203-214

33. Bonilha L, Kobayashi E, Mattos JP, Li lm, Cendes F. VAlue of extent of hipocampal resection in the surgical treatment of temporal lobe epilepsy. Arq. Neuropsiquiatri. 2004; 62 (1)

34. Boon PA, Williamson PD, Fried I, Spencer DD, Novelly RA, Spencer SS, Mattson RH. Intracranial, intraaxial, space-occupying lesions in patients with



164

intractable partial seizures: an anatomoclinical, neuropsychological and surgical correlation. Epilepsia 1991; 32 (4):467-476

35. Boon P, Calliauw L, De Reuck J, et al. Clinical and neurophysiological correlations in patients with refractory partial epilepsy and intracranial structural lesions. Acta Neurochir Wien 1994;l28:68-83

36. Boon P, Vandekerckhove T, Calliauw L, et al. Epilepsy surgery in Belgium, the Flemish experience. Acta Neurol Bel 1996;96:6-l8

37. Boon PA, Williamson PD. Presurgical evaluation of patients with intractable partial seizures, indications and evaluation techniques for resective surgery. Clin Neurol Neurosurg 1989, 91 :3-11

38. Brodie MJ y Kwan P. Staged approach to epilepsy management. Neurology 2002; 58 (Supl. 5):2-8

39. Brodie MJ, Richens A, Yuen AW. Double-blind comparison of lamotrigine and carbamazepine in newly diagnosed epilepsy. UK Lamotrigine/Carbamazepine Monotherapy Trial Group. Lancet. 1995;345:476-9

40. Carter DA, Lassiter AT, Brown JA.Cost-efficient localization of seizures of mesiotemporal onset withforamen-ovale electrodes. Neurol Res 1998 Mar; 20(2):153-60.

41. Cascino GD, Boon PAJM, Fish DR. Surgically remediable lesional syndromes. En: Engel J Jr (ed.): Surgical Treatment of the Epilepsies, 2nd ed. New York. Raven Press, 1993; 77-86

42. Cascino GD, Hirschorn K, Jack C, Sharbrough FW. Gadolinium DTPA enhanced MRI in intractable partial epilepsy. Neurology 1989, 39 (8):1115-1118

43. Cascino GD, Trenerry MR, Jack CR, Dodick D, Sharbrough FW, SO EL, Lagerlund TD, Shin C y Marsh WR. Electrocorticography and temporal lobe epilepsy: relationship to quantitative MRI and operative outcome. Epilepsia 1995, 36: 692-696

44. Carreño M, Lüders HO. General principles of presurgical evaluation. En: Lüders HO, Comair YG, eds. Epilepsy surgery. 2 ed. Philadelphia: Lippincort Willians and Wilkins 2001: 185-199

45. Cendes F, Andermann F, Dubeau F, Gloor P, Evans A, Jones-Gotman M, Olivier A, Andermann E, Robitaille Y, Lopes-Cendes I, Peters T, Melanson D. Early childhood prolonged febrile convulsions, atrophy and sclerosis of mesial structures, and temporal lobe epilepsy: an MRI volumetric study. Neurology 1993 A;43:1083–1087

46. Cendes F, Andermann F, Gloor P, Lopes-Cendes I, Andermann E, Melanson D, Jones-Gotman M, Robitaille Y, Evans A, Peters T. Atrophy of mesial structures in patients with temporal lobe epilepsy: cause or consequence of repeated seizures? Ann Neurol 1993 B;34:795–801

47. Cendes F, Lopes-Cendes I, Andermann E, Andermann F. Familial temporal lobe epilepsy: a clinically heterogeneous syndrome. Neurology 1998;50:554-7

48. Chadwick DW, Anhut H, Greiner MJ, Alexander J, Murray GH, Garofalo EA, Pierce MW. A double-blind trial of gabapentin monotherapy for newly diagnosed partial seizures. International Gabapentin Monotherapy Study Group 945- 77. Neurology. 1998;51:1282-8

49. Chen LS, Mitchell WG, Horton EJ, Snead OC. Clinical utility of video-EEG monitoring. Pediatr Neurol l995;l2:220-224

50. Chevrie JJ, Aicardi J. Convulsive disorders in the first year of life: persistence of epileptic seizures. Epilepsia 1979;20:643–649



165

51. Clemens Z, Janszky J. Szücs A, Békésy M, Clemens B, Halázs P. Interictal epileptic spiking during sleep and wakefulness in mesial temporal lobe epilepsy: a comparative study of scalp and foramen ovale electrodes. Epilepsia 2003; 44(2): 186-192.

52. Cohen I, Navarro V, Clemenceau S, Baulac M, Miles R. On the origin of interictal activity in human temporal lobe epilepsy in vitro. Science 2002; 298: 1418-1421

53. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489–501

54. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1985;26(Suppl 3):268–278

55. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389–399

56. Cooper IS (Ed.). Cerebellar stimulation in man. Raven Press. 1978; New York 57. Cooper IS, Uptom ARM. Therapeutic implications of modulation of metabolism

and functional activity of cerebral cortex by chronic stimulation of cerebellum and thalamus. Biol Psychiatry 1985, 20: 811-813

58. Cooper IS. Effect of chronic stimulation of anterior cerebellum on neurological disease. Lancet 1973, 1:206

59. Cooper R, Winter AL, Crow HJ et al. Comparison of subcortical, cortical and scalp activity using chronically indwelling electrodes in man. Electroencephalogr Clin Nurophysiol, l969; l8:217

60. Cramer JA, Menachem EB, French J. Review of treatment options for refractory epilepsy: new medications and vagal nerve stimulation. Epilepsy Res. 2001;47:17-25

61. Dam M, Andersen AR, Rogvi-Hansen B, Jennum P, eds. Epilepsy surgery: non-invasive versus invasive focus localization. Acta Neurol Scand 1994;89(suppl)

62. De Felipe J, Sola RG, Marco P, Del Río MR, Pulido P y Ramón y Cajal S. Selective changes in the microorganization of the human epileptogenic neocortex revealed by parvalbumin immunoreactivity. Cerebral Cortex 1993, 3:39-48

63. De Felipe J. Chandelier cells and epilepsy. Brain 1999; 122:1807-1822 64. Depaulis A, Vergnes M. Endogenous control of epilepsy: the nigral inhibitory

system. Prog Neurobiol 1994; 42: 33-52 65. Des Portes V, Pinard JM, Billuart P, Vinet MC, Koulakoff A, Carrie A, Gelot A,

Dupuis E, Motte J, Berwald-Netter Y, Catala M, Kahn A, Beldjord C, Chelly J. A novel CNS gene required for neuronal migration and involved in X-linked subcortical laminar heterotopia and lissencephaly syndrome. Cell 1998, 92:51-61

66. Desai BT, Porter RJ, Penry JK. Psychogenic seizures. A study of 42 attacks in six patients, with intensive monitoring. Arch Neurol 1982;39:202–209

67. Devinsky O, Fisher R. Ethical use of placebos and provocative testing in diagnosing nonepileptic seizures. Neurology 1996;47:866-870

68. Dichter MA. Epilepsias y trastornos convulsivos. En: Harrison. Principios de Medicina Interna, Interamericana-McGraW-Hill, 13ª ed, 1994; pp. 2558-70

69. Dodrill CB, Batzel LW, Fraser RT. Surgical outcome: psychosocial changes. In: Ludens Lüdens H, ed. Surgery for Epilepsy. New York: Raven Press; 1991:661-668



166

70. Doyle WK, Spencer DD. Anterior temporal resections. En: Engel JJr y Pedley TA. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Lippincott-Raven Publishers. Philadephia. 1997; 1807-1817

71. Drake J, Hoffman HJ, Kobayashi J, Hwang P, Becker LE. Surgical management of children with temporal lobe epilepsy and mass lesions. Neurosurgery 1987, 21(6) :792-797

72. Drlichova V, Sramka M. y Nadvornick P. Caudate nucleus stimulation during epilepsy treatment. Acta Neurochir. Suppl. 1984, 33:155-160

73. Duchowny M, Resnick T, Alvarez L, eds. Pediatric epilepsy surgery. J Epilepsy 1990;3(suppl 1)

74. Duncan JS, Sagar HJ. Seizure characteristics, pathology and outcome after temporal lobectomy. Neurology 1987;37:405–409

75. Ebersole JS, Eliashiv SD, Smith JR, Squires KC. Applications of magnetic source imaging in evaluation of candidates for epilepsy surgery. Neuroimaging Clin N Am 1995;5:1–22

76. Ebersole JS, Pacia SV. Localization of temporal lobe foci by ictal EEG patterns. Epilepsia 1996;37:386–399

77. Elger CE, Wieser HG. Foramen ovale electrode recordings. En : Wieser HG, Elger CE, eds. Presurgical evaluation of epilepsies. Springer-Verlag, Berlin, 1987; 177-182

78. Eliashiv SD, Dewar S, Wainwright I, Engel J Jr, Fried I. Long-term follow-up after temporal lobe resection for lesions asociated with chonic seizures. Neurology 1997; 48: 1383-8

79. Elices E, Rumia J, Cañizares S, Botet T, Setoáin J, Pintor L, Bargalló N, Rivalta T, Arroyo S. Cirugía de la epilepsia en un centro de referencia. Rev Neurol 2002; 35 (7): 635-639

80. Engel AK, Moll CK, Fried I, Ojemann GA. Invasive recordings from the human brain: clinical insights and beyond Nat Rev Neurosci. 2005 ;6(1):35-47

81. Engel J Jr, Driver MV, Falconer MA. Electrophysiological correlates of pathology and surgical results in temporal lobe epilepsy. En: Rosemberg R, Grossman R (Eds.). The Clinical Neurosciences. Section II: Neurosurgery. New York. Churchill Livingstone, 1983; 1349-1380

82. Engel J Jr, Sutherling WW, Cahan L, Crandall PH, Kuhl DE, Phelps ME. The role of positron emission tomography in the surgical therapy of epilepsy. En: Porter RJ, Mattson RH, Ward AA, Dam M, eds. Advances in Epileptology: the XVth Epilepsy International Symposium. New York: Raven Press; 1984:427–432

83. Engel J Jr, Cahan L. Potential relevance of kindling to human partial epilepsy. En: Wada J, ed. Kindling 3. New York: Raven Press; 1986:37–51

84. Engel J Jr. Approaches to localization of the epileptogenic lesion. En: Engel JJr (ed.). Surgical Treatment of Epilepsies. Raven Press, New York, 1987 A; 75-95

85. Engel J Jr Outcome with respect to epileptic seizures. En: Engel JJr (ed.). Surgical Treatment of Epilepsies. Raven Press, New York, 1987 B; 553-571

86. Engel J Jr. Diagnostic evaluation. En: Seizures and Epilepsy. Philadelphia: FA Davis; 1989 A:303–339

87. Engel J Jr, Babb TL, Crandall PH. Surgical treatment of epilepsy: opportunities for research into basic mechanisms of human brain function. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1989 B; 46:3–8

88. Engel J Jr. Recent advances in surgical treatment of temporal lobe epilepsy. Acta Neurol Scand 1992;140(Suppl 5):71–80



167

89. Engel J Jr. Update on surgical treatment of the epilepsies. Summary of Treatment of the Epilepsies (1992). Neurology 1993 A; 43: 1612-7

90. Engel J Jr. Historical perspectives. En: Engel J Jr, ed. Surgical Treatment of the Epilepsies. 2nd Ed. New York: Raven Press; 1993 B:695–705

91. Engel J Jr, Shewmon DA. Who should be considered a surgical candidate? En: Engel J Jr, ed. Surgical Treatment of the Epilepsies. New York: Raven Press; 1993:23–34

92. Engel J, Burchfiel J, Ebersole J, Van Ness. Long-term monitoring for epilepsy: report of an IFCN committee. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, l993 A; 87:437-458

93. Engel J Jr, Van Ness PC, Rasmussen THB, Ojeman, LM. Outcome with respect to epileptic seizures. En: Engel JJr (ed.). Surgical Treatment of Epilepsies. 2nd de. Raven Press, New York, 1993 B; 609-621

94. Engel J Jr. Introduction to temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res 1996 A;26:141–150

95. Engel J. Jr. Current concepts: surgery for seizures. N. Engl J Med 1996 B;10: 647-652

96. Engel J Jr. Early versus late surgery for intractable seizures. Adv Exp Med Biol 2002; 497: 99-105

97. Espinosa J, Olivier A, Andermann F, Quesney F, Bubeau F, Savard G. Morbidity of chronic recording with intracranial depth electrodes in 170 patients. Stereotact Funct Neurosurg 1994;63:63-65

98. Fakhoury T, Abou-Khalil B, Peguero E. Differentiating clinical features of right and left temporal lobe seizures. Epilepsia 1994;35:1038–1044

99. Fakhoury T, Abou-Khalil B. Association of ipsilateral head turning and dystonia in temporal lobe seizures. Epilepsia 1995;36:1065–1070

100. Falconer M y Serafetinides E. A follow-up study of surgery in temporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1963; 26: 154-165

101. Falconer MA. Genetic and related etiological factors in temporal lobe epilepsy: a review. Epilepsia 1971 A;12:13–31

102. Falconer M. Anterior temporal lobectomy for epilepsy. En: Logue V (Ed.). Neurosurgery, ed. 2. Operative Surgery. Vol. 14. London. Butterworths, 1971 B; 142-149

103. Fernández-Torre JL, Alarcón G, Binnie CD, Polkey CE. Comparison of sphenoidal, foramen oval and anterior temporal placements for detecting interictal epileptiform discharges in presurgical assessment for temporal lobe epilepsy. Clin Neurophysiol 1999; 110: 895-904

104. Ferrillo F, Beelke M, De Carli F, et al. Sleep-EEG modulation of interictal epileptiform discharges in adult partial epilepsy: a spectral analysis study. Clin Neuropysiol. 2000; 111: 916-23.

105. Fisher-Williams M. Brain tumors and other space-occuping lesions. En: Niedermeyer E, Lopes da Silva F, eds. Electroencephalography, 2nd ed. Urban & Schwarzenberg, Baltimore-Munich, 1987; 229-258

106. Foldvary N, Nashold B, Mascha E, Thomson EA, Lee N, McNamara JO,et al. Seizure outcome alter temporal lobectomy for temporal lobe epilepsy: a Kaplan-Meier survival análisis. Neurology 2000; 54:630-4

107. French JA, Williamson PD, Thadani VM, Darcey TM, Mattson RH, Spencer SS, Spencer DD. Characteristics of medial temporal lobe epilepsy I. Results of history and physical examination. Ann Neurol 1993;34:774–780



168

108. Frost JJ, Mayberg HS, Fisher RS, Douglass KH, Dannals RF, Links JM, Wilson AA, Ravert HT, Rosenbaum AE, Snyder SH, Wagner HN. Mu-opiate receptors measured by positron emission tomography are increased in temporal lobe epilepsy. Ann Neurol 1988;23:231–237

109. Gastaut H. Dictionary of epilepsy. 1973 110. Gastaut H, Gastaut JL, Goncalves e Silva GE, Fernandez Sanchez GR. Relative

frequency of different types of epilepsy: a study employing a classification of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 1975;16:457–461

111. Gastaut H, Toga M, Roger J, Gibson WC. A correlation of clinical, electroencephalographic and anatomical findings in nine autopsied cases of temporal lobe epilepsy. Epilepsia 1959; :56–85

112. Gastaut H. Clinical and electroencephalographical classification of epileptic seizures. Epilepsia 1970;11:102–113

113. Gilman JT, Duchowny M, Jayakar P, Resnick TJ. Medical intractability in children evaluated for epilepsy surgery. Neurology 1994;44:1341–1343

114. Gil-Nagel A, Risinger MW. Ictal semiology in hippocampal vs. extrahippocampal temporal lobe epilepsy. Brain. 1997;120 (Pt 1):183-92

115. Gleeson JG, Allen KM, Fox JW, Lamperti ED, Berkovic S, Scheffer I, Cooper EC, Dobyns WB, Minnerath SR, Ross ME, Walsh CA. Doublecortin, a brain-specific gene mutated in human X-linked lissencephaly and double cortex syndrome, encodes a putative signaling protein. Cell. 1998; 9;92(1):63-72. Cell 92:63-72

116. Gotman J. Automatic seizure detection: improvements and evaluation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, l990; 76: 317-324

117. Gowers WR. General character of epileptic fits. En: Epilepsy and Other Chronic Convulsive Diseases: Their Causes, Symptoms and Treatment. New York: William Wood; 1885:29–58

118. Guldvog B, Loyning Y, Hauglie-Haanssen E, Flood S, Bjornaes H. Predictive factors for success in surgical treatment for partial epilepsy: a multivariate analysis. Epilepsia 1994 A;35(3):566-578

119. Guldvog B, Loyning Y, Hauglie-Hanssen E, Flood S, Bjornaes H. Surgical versus medical treatment for epilepsy. I. Outcome related to social areas. Epilepsia 1991 A;32(3):477-486

120. Guldvog B, Loyning Y, Hauglie-Hanssen E, Flood S, Bjornaes H. Surgical versus medical treatment of epilepsy. II. Outcome related to survival, seizures, and neurologic deficit. Epilepsia 1991 B;32(4):375-388

121. Hakkarainen H. Carbamazepine vs dyphenylhydantoin vs their combination in adult epilepsy. Neurology 1980;30:354

122. Halgren E, Babb TL, Crandall PH. Activity of human hippocampal formation and amigdala neurons during memory testing. Electroencephalogr Clin Beurophysiol 1978; 45: 585-601

123. Hardjasudarma M. Cavernous and venous angiomas of the CNS Neuroimaging. J Neuroimag 1991; 1 :191-196

124. Harvey AS, Grattan-Smith JD, Desmond PM, Chow CW, Berkovic SF. Febrile seizures and hippocampal sclerosis: frequent and related findings in intractable temporal lobe epilepsy of childhood. Pediatr Neurol 1995;12:201–206

125. Heinemann U, Eder C. Control of neuronal excitability. En: Engel J, Pedley TA, eds. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997; 237-250



169

126. Heit G, Smith M, Halgren E. Multiunit neuronal responses in the human medial temporal lobe during a verbal recent memory task. Soc Neurosci Abs. 1985,11:877

127. Henry T, Duncan J, Berkovic S. Advances in Neurology. Functional Imaging in the Epilepsies. Volume 83. Lippincott Williams & Wilkins. 2000

128. Hernando V. Tratamiento quirúrgico de la epilepsia del lóbulo temporal: Resultados clínicos y capacidad lateralizadota y localizadora de las pruebas complementarias del estudio prequirurgico. Universidad Autónoma de Madrid. Facultad de Medicina. Departamento de cirugía 2004;121-123

129. Hermann BP, Wyler AR. Effects of anterior temporal lobectomy on language function: a controlled study. Ann Neurol 1988; 23:585-588

130. Herranz JL, García-Arranz P, Caviedes B, Arteaga R. Epilepsia rebelde: concepto, factores de riesgo y alternativas terapéuticas. Rev Neurol 1997; 25 (Supl. 4): S439-S445

131. Hess RM. Conventional electroencephalography. En : Wieser HG, Elger CE, eds. Presurgical evaluation of epilepsies. Springer-Verlag, Berlin, 1987; 154-161

132. Hille B. Elementary propieties of ions in solution. En: Hille B, ed. Ionic channels of excitables membranes. 2 ed. Suntherland (Mass): Sinauer Associates 1992: 261-272

133. Holmes GH: Epilepsy surgery in chilren: Whwn, Why and how: Neurology 2002; 58 (Suppl 7):13-20

134. Holloway KL, Corrie WS, Wingkun EC, Johnson MH, Kuta AJ. Epilepsy surgery: removing the thorn from the lion's paw. South Med J 1995;88:619-625

135. Honeycutt J, Boop FA, Biton V, Sharp GB, Griebel ML, Galbraith R. Results of temporal lobectomy for the treatment of partial complex epilepsy. J Ark Med Soc 1994;91:329-332

136. Huber Z. The critical evaluation of the late results after temporal lobectomy performed because of medically refractory complex partial epilepsy (CPE). Zentralbl Neurochir 1990;51:78-81

137. Hufnagel A, Elger CE, Pels H, Zenter J, Wolf HK, Schramm J, Wiestler OT. Prognostic significance of ictal and interictal activity in temporal lobe epilepsy. Epilepsia 1994;35:1146–1153

138. Huttenlocher PR, Hapke RI. A follow-up study of intractable seizures in childhood. Ann Neurol 1990;28:699–705

139. Immonem A, Jutila L, Kalviainem R, Mervaala E, Partanen K, Partanen J, Vanninenr. Preoperative clinical evaluation outline of surgical tecnique and outcome in temporal lobe epilepsy. Adv. Tech Stand Neurosurg 2004; 29: 87-132

140. Ishibashi H, Simons PG, Castillo EM, Maggio WW, Wheless JM, Kim HL, Venkataraman V, Sanders D, Breier J, Zhang W, Davis R, Papanicolaou AC. Detection and significance of focal, interictal, slow-wave activity of a primary epileptogenic region. J Neurosurg 2002;.96:724-730

141. JAMA. Consensus Panel of Surgery for Epilepsy National Institutes of Health consensus development. Conference srarement: surgery for Epilepsy. 1990; 264:729-33

142. Jayakar P, Duchowny M, Resnick T, Alvarez L. Ictal head deviation: lateralizing significance of the pattern of head movement. Neurology 1989;42:1989–1992

143. Jutila L, Immonem A, Mervaala E, Partanen K, Partanen M, Kalviainem R, Alafuzoff I, Hurskainem H, Vapalahti M, Ylinem A. Long term outcome of



170

temporal loba epilepsy surgery: Analyses of 140 consecutive patients. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2002; 73: 486-494

144. Kalachikov S, Evgrafov O, Ross B, Winawer M, Barker-Cummings C, Martinelli Boneschi F, Choi C, Morozov P, Das K, Teplitskaya E, Yu A, Cayanis E, Penchaszadeh G, Kottmann AH, Pedley TA, Hauser WA, Ottman R, Gilliam TC. Mutations in LGI1 cause autosomal-dominant partial epilepsy with auditory features. Nat Genet 2002;30:335-41

145. Kalviainem R, Salmenpera T, Partanen K, Vainio P, Riekkinem P, Pitkanen A. Recurrent seizures may cause hippocampal damage in temporal lobe epilepsy. Neurology l998; 50: l377-82

146. Kanner AM, Arrollo S, Gil-Nagel A. Registros con electrodes intracraneales. En: Gil-Nager A, Parra J, Iriarte J, Kanner AM. Manual de electroencefalografía. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana 2002: 249-256

147. Kasper BS, Stefan H, Buchfelder M, Paulus W. Temporal lobe microdysgenesis in epilepsy versus control brains. J Neuropathol Exp Neurol 1999; 58:22-28

148. Kiloh LG, McComas AG, Osselton JW. Space-occuping lesions. En : Clinical Electroencephalography. 4th ed. Butterworths, London 1981; 132-148

149. Kim WJ, LeeSJ, Kim JY, LeeBI, KimDI. The prognosis for control of seizures with medications in pacients with MRI evidence for mesial temporal sclerosis. Epilepsia 1999; 40: 290-3

150. King DW, Ajmone-Marsan C. Clinical features and ictal patterns in epileptic patients with EEG temporal lobe foci. Ann Neurol 1977;2:138–147

151. Kotagal P, Luders Lüders H, Morris HH, Dinner DS, Wyllie E, Godoy J, Rothner AD. Dystonic posturing in complex partial seizures of temporal lobe onset: a new lateralizing sign. Neurology 1989;39:196–201

152. Krauss GL, Lesser RP, Fisher RS et al. Anterior « cheek » electrodes are comparable to sphenoidal electrodes for the identificstion of ictal activity. Electronencephalogr Clin Neurophysiol, l992; 83:333-338.

153. Kuzniecky IR, Cascino GD, Palmini A. Structural neuroimaging. En : Engel J Jr (ed.) : Surgical Treatment of the Epilepsies, 2nd ed. New York. Raven Press, 1993; 197-209

154. Kuzniecky RI, Jackson GD. Magnetic Resonance in Epilepsy. New York: Raven Press; 1995

155. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000; 342: 314-9

156. Kwan P y Brodie MJ. Refractory epilepsy: a progresive, intractable but preventable condition? Seizure 2002;11:77-84

157. Lancman ME, Asconapé JJ, Craven WJ et al. Predictive value of induction of psychogenic seizures by suggestion. Am Neurol, 1994: 35: 359-36l-

158. Lanerolle NC, Brines ML, Kim JH, Williamson A, Philips MF, Spencer DD. Neurochemical remodeling of the hippocampus in human temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res Suppl 1992;9:205–220

159. Laterra J, Goldstein GW. Ventricular organization of cerebroespinal fluid: blood-brain barrier, brain edema and hydrocephalus. In Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neural sciences. 4 ed. New York: McGraw-Hill 2000: 1288-1300

160. Laxer KD, Rowley HA, Novotny EJ Jr, Gates JR, Sato S, Sutherling WW, Elger CE, Ebersole JS, Stefan H. Experimental technologies. En: Engel J Jr, ed. Surgical Treatment of the Epilepsies. New York: Raven Press; 1993:291–308



171

161. Levesque MF, Nakasato N, Vinters HV, Babb TL. Surgical treatment of limbic epilepsy associated with extrahippocampal lesions: the problem of dual pathology. J Neurosurg 1991;75:364–370

162. Lindsay J, Ounsted C, Richards P. Long-term outcome in children with temporal lobe seizures. IV: Genetic factors, febrile convulsions and remission of seizures. Dev Med Child Neurol 1980;22:429–439

163. Lindsay J. Hemispherectomy outcome. J Epilepsy 1990;3(Suppl 1):253-256 164. Lowe AJ, David E, Kilpatick CJ; Matkovic Z, Cook MJ, Kaye A, O Brien TJ.

Epilepsia 2004; 45(3): 237-242 165. Lüders HO, Lesser RP, Dinner DS. Commentary: chronic intracranial recording

and stimulation with subdural electrodes. En: Engel JJr (ed.). Surgical Treatment of Epilepsies. Raven Press, New York, 1987; 297-321

166. Lüders HO, Murphy D, Dinner DS. Prognostic value of epileptic seizures occurring in the first week after surgery of epilepsy. Epilepsia 1988; 29:679

167. Lüders HO, Awad I. Conceptual considerations: In Lüders HO, ed. Epilepsy surgery. New York: Raven Press 1991; 51-56

168. Lüders HO, Engel J JR , Munari C : General Principles. En : Engel J Jr (ed.) : Surgical Treatment of the Epilepsies, 2nd ed. New York. Raven Press, 1993, pp 399-414

169. Lüders H, Murphy D, Awad I, Wyllie E, Dinner DS, Morris HH y Rothner AD. Quantitative analysis of seizure frequency 1 week and 6, 12, and 24 months after surgery of epilepsy. Epilepsia 1994; 35 (6): 1174-1178

170. Mace CJ, Trimble MR. Psychosis following temporal lobe surgery: a report of six cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:639-644

171. Magnus O, Ponsen L, van Rijn AJ. Temporal lobe epilepsy. Folia Psychiatr Neurol Neurochir Neerlandica 1954;59:264–297

172. Maher J, McLachlan RS. Febrile convulsions: is seizure duration the most important predictor of temporal lobe epilepsy? Brain 1995;118:1521–1528

173. Marco P, Sola RG, Pulido P, Alijarde MT, Sánchez A, Ramon y Cajal S, De Felipe J. Inhibitory neurons in the human epileptogenic temporal neocortex. An inmonucytochemical study. Brain 1996; 119 :1327-1347

174. Mathern GW, Babb TL, Vickrey BG, Melendez M, Pretorius JK. The clinical-pathogenic mechanisms of hippocampal neuron loss and surgical outcomes in temporal lobe epilepsy. Brain 1995 A;118:105–118

175. Mathern GW, Pretorius JK, Babb TL. Influence of the type of initial precipitating injury and at what age it occurs on course and outcome in patients with temporal lobe seizures. J Neurosurg 1995 B; 82:220–227

176. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF, Smith DB, Delgado-Escueta A, Brown TR, Williamson PD, Treiman DM, McNamara JO, McCutchen CB, Homan RW, et al. Comparison of carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, and primidone in partial and secondarily generalized tonic-clonic seizures. N Engl J Med 1985;313:145–151

177. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. A comparison of valproate with carbamazepine for the treatment of complex partial seizures and secondarily generalized tonic-clonic seizures in adults. N Engl J Med 1992;327:765–771

178. McIntosh AM, Wilson SJ y Berkovic SF. Seizure outcome after temporal lobectomy: Current research practice and findings. Epilepsia 2001; 42(10): 1288-1307,



172

179. McLachlan RS. Vagus nerve stimulation in epilepsy. En: Lüders HO y Comair YG (Eds.). Epilepsy Surgery. 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2001; 813- 819

180. Meencke H-J, Veith G. Migration Disturbances in Epilepsy. Amsterdam: Elsevier; 1992:31–40

181. Meldrum BS, Bruton CJ. Epilepsy. En Adams JH, Duchen LW, editors. Greenfield's Neuropathology, Arnold, London 1992; 1246-1283

182. Merlet I, Garcia-Larrea L, Ryvlin P, Isnard J, Sindou M, Mauguiere F. Topographical reliability of mesio-temporal sources of interictal spikes in temporal lobe epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998, 107(3):206-212.

183. Menéndez de la Prida L, Sola RG, Pozo MA. Aspectos neurofisiológicos in vivo e in vitro de la epilepsia. Rev Neurol Suppl. 2001; 30-37

184. Milner B. Psychological aspects of focal epilepsy and its neurosurgical management. Adv Neurol 1975;8:299-321

185. Mitchell WG, Greenwood RS, Messenheimer JA. Cyclic vomiting as the major symptom of simple partial seizures. Arch Neurol 1983;40:251–252

186. Mohan KK, Markand ON, Salanova V. Diagnostic utility of video EEG monitoring in paroxysmal events. Acta Neurol Scand, 1996: 94:320-325

187. Morrell F. Secundary epileptogenesis in man. Arch Neurol 1985, 42 :318-355 188. Moshe SL, Ludvig N. Kindling. En: Pedley TA, Meldrum BS (eds). Recent

advances in epilepsy. Churchill Livingstone, New York, 1988; 21-44 189. Moshe SL, Shinnar S. Early intervention. En: Engel J Jr (ed.): Surgical

Treatment of the Epilepsies, 2nd ed. New York. Raven Press, 1993; 123-132 190. Muller RA, Behen ME, Muzik O, Rothermel RD, Downey RA, Mangner TJ,

Chugani HT. Task-related activations in heterotopic brain malformations: a PET study. Neuroreport 1998, 9:2527-2533,

191. Nashef L, Fish DR, Garner S. Sudden death in epilepsy: a study of incidence in a young cohort with epilepsy and learning difficulty. Epilepsia 1995 A; 36: 1187-1193,

192. Nashef L, Fish DR, Sander JW, Shorvon SD. Incidence of sudden unexplained death in an adult outpatient cohort with epilepsy at a tertiary referral center. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995 B: 58:462-464,

193. Newton MR, Berkovic SF, Austin MC, Reutens DC, McKay WJ, Bladin PF. Dystonia, clinical lateralization, and regional blood flow changes in temporal lobe seizures. Neurology 1992 A;42:371–377

194. Newton MR, Berkovic SF, Austin MC, Rowe CC, McKay WJ, Bladin PF. Postictal switch in blood flow distribution and human temporal lobe seizures. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992 B;55:891–894

195. Newton MR, Berkovic SF, Austin MC, Rowe CC, McKay WJ, Bladin PF. SPECT in the localisation of extratemporal and temporal seizure foci. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;59:26–30

196. Ney GC, Zimmerman C, Schaul N Psychogenic status epilepticus induced by a provocative technique.Neurology 1996;46:546-547.

197. Norman MG, Malformations of the brain. J Neuropathol Exp Neurol. 1996; 55(2):133-43. Review

198. O’Brien TJ, So EL, Mullan BP, Hauser MF, Brinkmann BH, Bohnen NI, Hanson D, Cascino GD, Jack CR Jr, Sharbrough FW. Subtraction ictal SPECT co-



173

registered to MRI improves clinical usefulness of SPECT in localizing the surgical seizure focus. Neurology 1998;50:445-454

199. Ochs R, Gloor P, Quesney F, Ives J, Olivier A. Does head-turning during a seizure have a lateralizing or localizing significance? Neurology 1984;34:884–890

200. Oestreich LJ, Berg MJ, Bachmann DL, Burchfiel J, Erba G. Ictal contralateral paresis in complex partial seizures. Epilepsia 1995;36:671–675

201. Ojeman GA. Individual variability in cortical localization of language. J.Neurosurg. 1979; 50:164-169

202. Ojeman GA. Surgical therapy for medically intractable epilepsy. J. Neurosurg 1987; 66:489-499

203. Ojeman GA, Engel JJr. Acute and Chronic Intracranial Recording and Stimulation. En: Engel JJr (Ed.). Surgical Treatment of the Epilepsies. Raven Press. New York, 1987; 263-334

204. Ojeman GA. Different approaches to resective epilepsy surgery: “standard” and “tailored”. Epilepsy Res 1992; 5:169-174

205. Ojemann LM, Dodrill CB. Natural history of drug-resistant seizures: clinical aspects. Epilepsy Res Suppl 1992;5:13-17

206. Ojeman GA. Intraoperative tailoring of temporal lobe resections. En: Engel JJr (Ed.). Surgical Treatment of the Epilepsies. Raven Press. New York. 1993 pp. 481-488

207. Olivier A. Risk and benefit in the surgery of epilepsy: complications and positive results on seizures tendency and intellectual function. Acta Neurol Scand Suppl 1988;117:114-121

208. Ounsted C, Lindsay J. The long-term outcome of temporal lobe epilepsy in childhood. En: Reynolds EH, Trimble MR, eds. Epilepsy and Psychiatry. Edinburgh: Churchill Livingstine; 1981:185–215

209. Pacia SV, Ebersole JS. Intracranial EEG substrates of scalp ictal patterns from temporal lobe foci. Epilepsia 1997;38:642-54

210. Palmini A, Andermann E, Andermann F. Prenatal events and genetic factors in epileptic patients with neuronal migration disorders. Epilepsia 1994; 35:965-973

211. Palmini A, Gloor P. The localizing value of auras in partial seizures: a prospective and retrospective study. Neurology 1992;42:801–808

212. Parra J, Iriarte J. Valor del registro ictal con vifro-EEG en la evaluación prequirúrgioca de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. Semiologia y patrones electroencefalográficos. Rev Neurol,1999; 28:898-908

213. Pastor J. Fundamentos biofisicos de la actividad neuronal. Rev Neurol 2000; 30: 741-755

214. Pastor J, Sola RG. Biophysical foundations of magnetoencephalograhy. Rev Neurol. 2002; 1-15; 34(9):843-50.

215. Pastor J, Pulido P, Sola RG. Revisión bibliográfica sobre la utilidad de la magnetoencefalografía en la epilepsia. Rev Neurol, 2003; 37(10): 951-961

216. Pastor J, Rojo P, Sola RG. Análisis de Fuentes de voltaje en estudios con electrodos 2004, 38 (3): 209-216

217. Penfield W y Jasper H. Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain. Little, Brown and Co. Boston. 1954

218. Penfield W y Paine K. Results of surgical therapy for focal epileptic seizures. Can Med Assoc J 1955, 73:515-530



174

219. Penry JK y Dean JC. Prevention of intractable partial seizures by intermittent vagal stimulation in humans: preliminary results. Epilepsia 1990, 31 (Suppl.2):40-43

220. Pfurtscheller G, Cooper R. Frequency dependence of the transmisión of the EEG from cortex to scalp. Electroencephalogr Clin Neurophysyol 1975; 38-93

221. Porter R. Epilepsy, 100 elcuentery principles. En: Saunders WB (ed en español), 1986

222. Poza JJ, Saenz A, Martinez-Gil A, Cheron N, Cobo AM, Urtasun M, Marti-Masso JF, Grid D, Beckmann JS, Prud'homme JF, Lopez de Munain A. Autosomal dominant lateral temporal epilepsy: clinical and genetic study of a large Basque pedigree linked to chromosome 10q. Ann Neurol 1999;45:182-8

223. Pulido P, Sola RG. Neuroimagen en la cirugía de la epilepia. En: Villarejo F (ed.) Tratamiento de la epilepsia. Diaz de Santos, Madrid, 1998; 233-266

224. Pulido P, Alijarde MT, Sanchez A, Martin P, De Felipe J, Ramon y Cajal S, Sola RG. Resultados quirúrgicos de los 100 primeros pacientes intervenidos por epilepsia fármacoRresistente. Rev Neurología 1997; 25: 139-409

225. Purpura DP, Penry JK, Walter RD, eds. Neurosurgical management of the epilepsies. Advances in Neurology. Vol. 8. New York: Raven Press; 1975

226. Quesney LF. Clinical and EEG features of complex partial seizures of temporal lobe origin. Epilepsia 1986;27(Suppl 2):527–545

227. Rausch R, Silfvenius H, Wieser H-G, Dodrill CB, Meador KJ, Jones-Gotman M. Intra-arterial amobarbital procedures. En: Engel J Jr, ed. Surgical Treatment of the Epilepsies. New York: Raven Press; 1993:341–357

228. Rechtschaffen A, Kales A. A Manual of Standardized Terminology: Techniques and Scoring System for Sep Stages of Human Subjects. Los Angeles, UCLA Brain Information Service/Brain Research Institute, 1968

229. Regis Y, Roberts DW. Gamma Knife radiosurgery relative to microsurgery: epilepsy. Stereotact Funct Neurosurg 1999; 72: 11-21

230. Reiner, Nature 1993, 364:717-721 231. Risinger MW, Engel J Jr, Van Ness PC, Henry TR, Crandall PH. Ictal

localization of temporal lobe seizures with scalp/sphenoidal recordings. Neurology 1989;39:1288–1293

232. Robillard A, Saint-Hilaire JM, Mercier M, Bouvier G. The lateralizing and localizing value of adversion in epileptic seizures. Neurology 1983;33:1241–1242

233. Ross DA, Brumberg JA, Drury I et al. Intracerebral deph electrode monitoring in partial epilepsy: the morbidity and efficacy of placement using magnetic resonance image-guided stereotactic surgery. Neurosurgery, 1996; 39:327-333

234. Ross DA, Henry TA, Dickinson LD. A percutaneous epidural screw electrode for intracranial electroencephalogram recordings. Neurosurgery, 1990; 32:332-340

235. Rossi GF, Colicchio G y Serrati M. Resection surgery for partial epilepsy. Relation of surgical outcome with some aspects of the epileptogenic process and surgical approach. Acta Neurochir (Wien) 1994; 130: 101-110

236. Russell y Rubinstein, Pathology of tumours of the nervous system, Arnold, London, 1989

237. Sadler RM, Blume WR. Significance of bisynchronous spike-waves in patients with temporal lobe spikes. Epilepsia 1989;30:143–146

238. Salanova V, Markand O, Worth R. Tempral lobe epilepsy surgery: Outcome, complications, and late mortality rate in 215 patients. Epilepsia 2002¸43 (2): 170-174



175

239. Salinsky MC. A practical analysis of computer based seizure detection during continuous video-EEG monitoring. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, l997; l03:445-449

240. Salmenpera T, Kalviainem R, Partanen K, Pitkanen A. Hippocampal damage caused by seizures in temporal lobe epilepsy. Lancet 1998; 351:35

241. Sampaio L, Yacubian EM, Manreza ML. The role of mirror focus in the surgical outcme of patients with indolent temporal lobe tumors. Arq. Neuropsiquiatr.2004; 64:1

242. Sammartitano M, Gigli GL, Gotman J. Interictal spiking during wakefulness and sleep and the localisation of foci in temporal lobe epilepsy. Neurology 1991; 41: 290-7.

243. Sander JW. The problem of the drug –resistant epilepsies. Novartis Found Symp 2002; 243:4-12

244. Savic I, Persson A, Roland P, Pauli S, Sedvall G, Widen L. In vivo demonstration of reduced benzodiazepine receptor binding in human epileptic foci. Lancet 1988;8616:863–866

245. Saygi S, Spencer SS, Scheyer R, Katz A, Mattson R, Spencer DD. Differentiation of temporal lobe ictal behavior associated with hippocampal sclerosis and tumors of temporal lobe. Epilepsia 1994;35:737–742

246. Schmidt D, Einicke I, Haenel F. The influence of seizure type on the efficacy of plasma concentrations of phenytoin, phenobarbital, and carbamazepine. Arch Neurol 1986;43:263–265

247. Schwartz T, Bazil CW, Walczak TS. The predictive value of intraoperative electrocorticography in resections for limbic epilepsy associated with mesial temporal sclerosis. Neurosurgery 1997, 40: 302-311

248. Silbergeld DL, Ojemann GA, eds. Epilepsy surgery. Neurosurg Clin North Am 1993

249. Sisodiya SM, Lin WR, Harding BN, Squier MV, Thom M. Drug resistance in epilepsy: human epilepsy. Novartis Found Symp 2002;243:167-74

250. So EL. Role of neuroimaging in the management of seizure disorders. Mayo Clin Proc. 2002;77(11):1251-64

251. So EL: Integration of EEG, MRI, and SPECT in localizing the seizure focus for epilepsy surgery. Epilepsia. 2000;41 Suppl 3:S48-54

252. Sola RG. ¿Cuándo es oportuno efectuar el estudio prequirúrgico de los pacientes con epilepsia? Rev Neurol 1997; 25: 379-385

253. Sola RG. Exploración del paciente epiléptico con electrodos intracraneales. Indicaciones, técnicas y resultados. En: Villarejo F. Tratamiento de la Epilepsia. (ed.) Díaz de Santos, Madrid 1998; 267-292

254. Sola RG. Cirugía de la epilepsia: Procedimientos quirúrgicos. En: Epilepsia (ed) Ergón 2003 A; 509-533

255. Sola RG. Cirugía de la epilepsia: Resultados quirúrgicos. En: Epilepsia (ed) Ergón 2003 B; 535-555

256. Sola RG. Cirugía de la epilepsia: Cuidados y controles postcirugía. En: Epilepsia (ed) Ergón 2003 C; 557-561

257. Sola RG y Miravet J. Surgical treatment for epilepsy. Results after a minimum follow-up of five years. Acta Neurochirurgica 1991; 52:157-160

258. Sola RG, Miravet J, Brasa J, Nombela L, Bravo G. Relationship between localization and delimitation of the epileptogenic zone and surgical results. A



176

report of 24 patients operated on using the technique described by J.Talairach et al. Acta Neurochir Suppl 1980; 30:117-120

259. Sola RG, Alijarde MT, De Felipe J. Unidad de Cirugía de la Epilepsia. Presentación y primeros resultados. XLIV Reunión de la Sociedad Luso-Española de Neurocirugía. 1993. Vigo. Mayo

260. Spencer DD, Spencer SS, eds. Surgery for Epilepsy. Boston: Blackwell Scientific; 1991

261. Spencer DD. Technical controversies. En: Engel J Jr (ed.): Surgical Treatment of the Epilepsies, 2nd ed. New York. Raven Press, 1993;583-586

262. Spencer DD, Ojeman GA. Overview of therapeutic procedures. En: Engel J Jr (ed.): Surgical Treatment of the Epilepsies, 2nd ed. New York. Raven Press, 1993; 455-471

263. Spencer SS. Depth electroencephalography in selection of refractory epilepsy for surgery. Ann Neurol, 1981; 9:207-14

264. Spencer SS., Willianson PD, Spencer DD, Mattson RH. Combined deph and subdural electrode investigation in uncontrolled epilepsy. Neurology, 1990: 40:74-79

265. Spencer SS. Long-term outcome after epilepsy surgery. Epilepsia, 1996; 37: 807-813,

266. Spencer SS. Substrates of localization-related epilepsies: Biologic implications of localizing findings in humans. Epilepsia 1998; 39(2):114-123

267. Sperling M, Wilson G, Engel J, Babb TL, Phelps M, Bradley W. MRI in intractable epilepsy : correlative studies. Ann Neurol 1986; 20 :57-62

268. Sperling MR, O’Connor MJ. Auras and subclinical seizures: characteristics and prognostic significance. Ann Neurol 1990;28:320–328

269. Sutula T, Cascino G, Cavazos J, Parada I, Ramirez L. Mossy fiber synaptic reorganization in the epileptic human temporal lobe. Ann Neurol 1989;26:321–330

270. Talairach J, Szikla G, Tournoux P. Atlas d'Anatomie Stéréotaxique du Télencéphale. Paris. Masson et Cie. 1967

271. Talairach J y Bancaud J. Stereotactic approach to epilepsy. Methodology of anatomo-funcional stereotaxic investigations. Progr.Neurol.Surg. 1973;5:297-354

272. Talairach J, Bancaud J, Szikla G, Bonis A, Geier S, Vedrenne C. Approche nouvelle de la neurochirurgie de l'épilepsie. Méthodologie stéréotaxique et résultats thérapeutiques. Neurochirurgie 1974; 20 Suppl.1.

273. Talairach J, Tournoux X P. Co-Planar Stereotaxic Atlas of the Human Brain. Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. 1988

274. Taylor DC, Falconer MA, Bruton CJ, Corsellis JAN, Focal dysplasia of the cerebral cortex in epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1971;34:369–387

275. Taylor DC, Falconer MA. Clinical, socio-economic, and psychological changes after temporal lobectomy for epilepsy. Br J Psychiatry 1968;114:1247-1261

276. Thadani VM, Williamson PD, Berger R, et al. Successful epilepsy surgery without intracranial EEG recording: criteria for patient selectio. Epilepsia 1995;36:7-l5

277. Theodore W. Surgical treatment of epilepsy. Epilepsy Res 1992;(suppl 5) 278. Tomii M, Nalkajima M., I Keuchi S, Ogawa T., Abe T. Infratentorial

hemorrahge following supratentorial surgery. No Shinkei Geka, 1999; 27:921-925.



177

279. Treiman DM. Genetics of the partial epilepsies. En: Beck-Mannagetta G, Anderson VE, Doose H, Janz D, eds. Genetics of the epilepsies. Berlin: Springer-Verlag, 1989:73–82

280. Trevathan E, Yeargin-Allsop M, Murphy C, Ding G. Epilepsy among children with mental retardation. Ann Neurol 1988;24:321

281. Tuxhorn I, Holthausen H, Boenigk HE, eds. Paediatric Epilepsy Syndromes and Their Surgical Treatment. London: John Libbey; 1997:924

282. Van Buren JM. The abdominal aura: a study of abdominal sensations occurring in epilepsy and produced by depth stimulation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1963;15:1–19

283. Velasco F, Velasco M, Ogarrio C, Fanghanel G. Electrical stimulation of the centromedian thalamic nucleus in the treatment of convulsive seizures: a preliminary repost. Epilepsia 1987; 28:421-430

284. Vercueil L, Benazzouz A, Deransart C. High frequency stimulation of the subthalamic nucleus suppresses absence seizures in the rat: comparison with neurotoxic lesions. Epilepsy Res 1998; 31:39-46

285. Vickrey BG, Hays RD, Graber J, Rausch R, Engel J Jr, Brook RH. A health-related quality of life instrument for patients evaluated for epilepsy surgery. Med Care 1992;30:299-319

286. Vickrey BG, Hays RD, Hermann BP, Bladin PF, Batzel LW. Outcomes with respect to quality of life. In: Engel J Jr, ed. Surgical Treatment of the Epilepsies. 2nd ed. New York: Raven Press; 1993:623-635

287. Vickrey BG, Hays RD, Rausch R, Engel J Jr, Visscher BR, Ary CM, Rogers WH, Brook RH. Outcomes in 248 patients who had diagnostic evaluations for epilepsy surgery. Lancet 1995 A;346:1445-1449

288. Vickrey BG, Hays RD, Engel J, Spritzer K, Rogers WH, Rausch R, Graber J, Brook RH. Outcome assessment for epilepsy surgery: the impact of measuring health-related quality of life. Ann Neurol 1995 B;36:158-166

289. Viteri C, Iriatre J, Schlumberger E, Manrique M. Tratamiento quirúrgico de las epilepsias: criterios de selección de pacientes y resultados. Rev Neurol 2000; 30 (Supl I); s141-53

290. Walczak TS, Radtke RA, McNamara JO, Lewis DV, Luther JS, Thompson E, Wilson WP, Friedman AH, Nashold BS. Anterior temporal lobectomy for complex partial seizures: evaluation, results, and long-term follow-up in 100 cases. Neurology 1990;40:413-418

291. Walker AE. General principles of stereotaxic surgery for epilepsy. En: Stereotaxy of the Human Brain. Schaltenbrand G y Walker AE (Eds.). Georg Thieme Verlag. Stuttgart. 1982; 645-652

292. Wiebe S, Gafni A, Blume WT, Girvin JP. An economic evaluation of surgery for temporal lobe epilepsy. J Epilepsy 1995;8:227–235

293. Wiebe S. Blume WT. Girvin JP. Eliasziw M. Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. New England Journal of Medicine 2001; 5:311-318

294. Wieser HG, Elger CE y Stodieck SRG. The "Foramen Ovale Electrode": a new recording method for the preoperative evaluation of patients suffering from medio-basal temporal lobe epilepsy. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1985; 66:314-322



178

295. Wieser HG. Psychomotor seizures of hippocampal-amygdalar origin. En: Pedley TA, Meldrum BS, eds. Recent Advances in Epilepsy. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1986:57–79

296. Wieser HG, Elger CE, eds. Presurgical Evaluation of Epileptics: Basics, Techniques, Implications. Berlin: Springer-Verlag; 1987

297. Wieser H.G., Siegel A.M.: Analysis of foramen ovale electrode-recorded seizures and correlation with outcome following amygdalohippocampectomy. Epilepsia 1991;32(6):838-850

298. Wieser HG, Williamson PD. Ictal semiology. En: Engel J Jr, ed. Surgical Treatment of the Epilepsies. New York: Raven Press; 1993; 161–172

299. Wieser HG, Engel J Jr, Williamson PD, Babb TL, Gloor P. Surgically remediable temporal lobe syndromes. En: Engel J Jr, ed. Surgical Treatment of the Epilepsies. New York: Raven Press; 1993 A:49–63

300. Wieser HG, Quensey LF, Morris HH. Foramen ovale and peg electrodes. Surgical Treatmen of the Epilepsies,2ª Engel Jr. J(ed).New York Raven Press Ltd, Nueva York. 1993 B; 33l-339

301. Wieser HG,. Foramen ovale electrodes. In Lüders HO, Comair YG, eds. Epilepsy surgery. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001; 298: 573-584

302. Wieser HG, Scwarz U. Topography of foramen ovale electrodes by 3D image reconstruction. Clin Neurophysiol. 2001; 112 (11): 2053-6

303. Wieser HG, Ortega M, Friedman A, Yonekawa Y. Long term seizure outcomes following amygdalohippocampectomy. J Neurosurg. 2003; 98: 751-763

304. Wieshmann UC, Denby CE, Eldridge PR, Roberts N, Mackay CE, Webb JA, Tedman BM, Chadwick DW, Smith DF. Foramen ovale recordings: a presurgical investigation in epilepsy. Eur Neurol. 2003;49(1):3-7

305. Williams KL, Roth DL, Kuzniecky R, Faught E, Morawetz R. Psychosocial outcome following temporal lobe surgery. J Epilepsy 1994;7:144-151

306. Williamson PD, French JA, Thadani VM, Kim JH, Novelly RA, Spencer SS, Spencer DD, Mattson RH. Characteristics of medial temporal lobe epilepsy II. Interictal and ictal scalp electroencephalography, neuropsychological testing, neuroimaging, surgical results and pathology. Ann Neurol 1993;34:781–787

307. Williamson PD, Spencer DD, Spencer SS, Novelly RA, Mattson RH. Complex partial seizures of frontal lobe origin. Ann Neurol 1985;18:497–504

308. Willie E, Lüders H, Morris HH, Lesser RP, Dinner DS, Hahn J, Estes ML, Rothner AD, Erenberg G, Cruse R, Friedman D. Clinical outcome after complete or partial cortical resection for intractable epilepsy. Neurology 1987, 37: 1637-1641

309. Winawer MR, Martinelli Boneschi F, Barker-Cummings C, Lee JH, Liu J, Mekios C, Gilliam TC, Pedley TA, Hauser WA, Ottman R. Four new families with autosomal dominant partial epilepsy with auditory features: clinical description and linkage to chromosome 10q24. Epilepsia 2002;43:60-7

310. Wingkun EC, Awad IA, Lüders H y Awad CA. Natural history of recurrent seizures after resective surgery for epilepsy. Epilepsia 1991, 32 (6): 851-856

311. Wyler A, Hermann BK, Richey E. Results of reoperation for failed epilepsy surgery. J Neurosurg 1989, 71:815-819

312. Wyler AR, Hermann BP, eds. The Surgical Management of Epilepsy. Boston: Butterworth-Heinemann; 1994



179

313. Wyllie E, Comair Y, Kotagal P, Bulacio J, Bingaman W, Ruggieri P. Seizure outcome after epilepsy surgery in children and adolescetns. Ann Neurol 1998; 44: 740-748

314. Wyllie E, Luders Lüders H, Morris HH. The lateralizing significance of versive head and eye movements during epileptic seizures. Neurology 1986;36:606–611

315. Xu RX, Liu ZL, Zhu GL, Ke YQ, Peng P, Tang YP, Zhou J. Di Yi Jun Yi Da Xue Bao 2003; 23(7): 663-7

316. Yamamoto YL, Ochs R, Gloor P, Ammann W, Meyer E, Evans AC, Cooke B, Sako K, Gotman J, Feindel WH, Diksic M, Thompson CJ, Robitaille Y. Patterns of rCBF and focal energy metabolic changes in relation to electroencephalographic abnormality in the interictal phase of partial epilepsy. En: Baldy-Moulinier M, Ingvar D-H, Meldrum BS, eds. Cerebral Blood Flow, Metabolism and Epilepsy. London: John Libbey; 1983:51–62 (Current Problems in Epilepsy; vol 1

317. Yasargil MG, Teddy PJ y Roth P. Selective Amigdalo-Hippocampectomy. Operative Anatomy and Surgical Technique. En: Advances and Technical Standards in Neurosurgery. Vol.12. Symon L, Brihaye J, Guidetti B (Eds.). Springer-Verlag. Wien. 1985; 93-124

318. Yen DJ, Su MS, Yiu CH, Shih YH, Kwan SY, Tsai CP, Lin YY. Ictal speech manifestations in temporal lobe epilepsy: a video-EEG study. Epilepsia. 1996; 37(1):45-9.

319. Zarranz JJ. Epilepsias. En: Farreras, Rothman; Medicina Interna; 14ª edición, 2000 Ediciones Harcourt.



180

VIII. ANEXOS



181

ANEXOS

ANEXO A. PROGRAMA DE LOCALIZACIÓN DE FUENTES Todos los programas han sido cedidos por el Dr. Jesús Pastor, Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario de La Princesa. '********************************************************************* ' Programa EFO141 '********************************************************************* 'Se tendr en cuenta el par metro n 'En esta nueva version se calcula la conductividad teorica del LCR. 'Como novedad se agruparan todas las constantes al inicio del programa. 'El umbral de tolerabilidad es del 5%. 'Se introduce la posibilidad de guardar los datos en un archivo txt. 'Se incrementa la anchura de la matriz de computaci¢n a ñ L 'El n£mero m ximo de elementos que pueden guardarse en las matrices es de 100 'Se calcula la carga equivalente utilizando V3 en lugar de V2. Este calculo 'es especialmente util cuando V2 es muy peque¤o. CLS 0 SCREEN 12 'Representaci¢n de gr ficos '***** Agrupamiento de todas las constantes max = 25000 'Parametro para la pantalla de arranque '***** Texto de la pantalla inicial COLOR 14 LOCATE 5, 30: PRINT "Programa EFO 1.4.1" COLOR 10 LOCATE 10, 40: PRINT "Dr. Jes£s Pastor G¢mez" LOCATE 11, 40: PRINT "----------------------" COLOR 12 LOCATE 12, 40: PRINT "Servicio de Neurofisiolog¡a Cl¡nica" LOCATE 14, 40: PRINT "Unidad de Cirug¡a de la Epilepsia" LOCATE 16, 40: PRINT "Hospital Universitario de la Princesa" COLOR 10 LOCATE 25, 10: PRINT "Se utiliza V3 para el c lculo de la carga" COLOR 11 LOCATE 18, 5: PRINT "Cargando..." VIEW (10, 300)-(600, 350), , 1 'Pantalla principal WINDOW (0, 0)-(max, 1) FOR n = 1 TO max '***** Barra de color IF n < max / 4 THEN COLOR 1: LINE (n, 0)-(n, 1) IF n >= max / 4 AND n < max / 2 THEN COLOR 2: LINE (n, 0)-(n, 1) IF n >= max / 2 AND n < (3 * max) / 4 THEN COLOR 3: LINE (n, 0)-(n, 1)



182

IF n >= (3 * max) / 4 THEN COLOR 4: LINE (n, 0)-(n, 1) '***** Porcentaje LOCATE 24, 65: PRINT (n * 100) / max; "%" NEXT n 900 'Orden temporal CLS 0 'Borra la pantalla contador = 1 'Permite saber cuantos pasos se han hecho paso = 0 CHDIR "C:/JESUS/EFO" '***** Definicion de las matrices nmax = 100 'Numero maximo de puntos de cada matriz DIM cx0(nmax), cy0(nmax), q(nmax), IDFC(nmax), errpotencial(nmax) VIEW (1, 1)-(638, 467), , 2 WINDOW (0, 0)-(200, 100) 'Introducci¢n de los valores reales en æV COLOR 5 LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------" LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales" LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------" 'Lineas de la tabla COLOR 14 LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)" COLOR 15 LINE (20, 70)-(90, 70) LINE (20, 64)-(90, 64) LINE (20, 58)-(90, 58) LINE (20, 51)-(90, 51) LINE (20, 44)-(90, 44) COLOR 6 LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = " LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = " LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = " LOCATE 16, 10: PRINT "n = " COLOR 7 LOCATE 10, 39: PRINT "Nombre: (iniciales/lado/estado)" LOCATE 11, 57: PRINT "Derecho o Izquierdo" LOCATE 12, 57: PRINT "Estado: V-->vigilia" LOCATE 13, 57: PRINT " S-->sue¤o" LOCATE 14, 57: PRINT " C-->crisis" LOCATE 15, 57: PRINT " Et->etomidato" COLOR 3 LOCATE 10, 47: INPUT Nombre$ 'Nombre del paciente NombreFile$ = Nombre$ + ".TXT" 'Nombre del archivo '********************************************************************* 'Definici¢n de constantes 1000 ymax = 20 'Valor m ximo del eje y (mm) ymin = 0 'Valor m¡nimo del eje y (mm) 'Valores temporales de programacion



183

Nx = 300 'N£mero de incrementos del eje x Ny = 200 'N£mero de incrementos del eje y 'Par metros de la simulaci¢n radelect = 1 'Radio de los electrodos radio = .2 'Radio de los puntos de fuente k = 8.8E+18 'æVmm/C 'conduct = 1E+09 'Conductividad (nA/æVmm) unidades arbitrarias electron = -1.96E-19 'Carga del electr¢n (C) F = 96500 'Constante de Faraday en C/equivalente minimo = 50000 'Valor inicial para calcular el m¡nimo umbral = 5 'Porcentaje de error tolerable L = 10 'Distancia inter-electrodos (mm) '***** Constantes para calcular la conductividad del LCR. 'Concentraciones en equivalentes/mm3 cNa = 1.38E-07 cK = 2.8E-09 cCl = 1.19E-07 cCa = 2.1E-09 cMg = 3E-10 'Movilidades ionicas en mm2/uVs uNa = 5.19E-08 uK = 2.8E-08 uCl = 1.19E-06 uCa = 2.1E-08 uMg = 3E-09 'Valencias ionicas zNa = 1 zK = 1 zCl = -1 zCa = 2 zMg = 2 '***** Calculo de la conductancia del LCR 'Conductancias equivalentes (cond) condNa = zNa * F * uNa * cNa condK = zK * F * uK * cK condCl = zCl * F * uCl * cCl condCa = zCa * F * uCa * cCa condMg = zMg * F * uMg * cMg 'Conductividad total en nA/uVmm. Esta unidad equivale a 1 S (Siemens). condTotal = (condNa + condK + condCl + condCa + condMg) * 1E+09 VIEW (1, 1)-(638, 467), , 2 WINDOW (0, 0)-(200, 100) 'Introducci¢n de los valores reales en æV COLOR 5 LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------" LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales" LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------" 'Lineas de la tabla COLOR 14 LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)" COLOR 15 LINE (20, 70)-(90, 70)



184

LINE (20, 64)-(90, 64) LINE (20, 58)-(90, 58) LINE (20, 51)-(90, 51) LINE (20, 44)-(90, 44) COLOR 6 LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = " LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = " LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = " LOCATE 16, 10: PRINT "n = " COLOR 10 LOCATE 10, 20: INPUT V1r LOCATE 12, 20: INPUT V2r LOCATE 14, 20: INPUT V3r LOCATE 16, 20: INPUT n 'Valor absoluto del potencial para el calculo del error Vt = ABS(V1r) + ABS(V2r) + ABS(V3r) incx = 3 * L / Nx 'Magnitud del incremento en x incy = ymax / Ny 'Magnitud del incremento en y '***** Muestra los incrementos reales de x e y LOCATE 20, 10: PRINT "Increm. x = mm" LOCATE 22, 10: PRINT "Increm. y = mm" '***** Muestra los valores de los incrementos COLOR 9 LOCATE 20, 22: PRINT incx LOCATE 22, 22: PRINT incy COLOR 8 LOCATE 24, 10: PRINT "Presionar una tecla para continuar..." CLS 1 'Localizaci¢n de los electrodos ovales, x1, x2, x3 y x4 x1 = (n - 3) * L x2 = (n - 2) * L x3 = (n - 1) * L x4 = n * L xinicio = ((n - 2) * L) - 9.1 'Abscisa de comienzo de la simulaci¢n yinicio = -.5 'Coordenada de comienzo de la simulaci¢n '********************************************************************* 'Pantalla gr fica 5000 VIEW (25, 10)-(510, 300), , 2: CLS 1 WINDOW (((n - 3) * L) - 5, ymin)-((n * L) + 5, ymax) 'Etiquetas del gr fico COLOR 3 LOCATE 20, 3: PRINT 50 - (((n - 3) * L) - 5) LOCATE 20, 63: PRINT 50 - ((n * L) + 5) LOCATE 2, 1: PRINT ymax LOCATE 19, 1: PRINT ymin LOCATE 20, 10: PRINT 50 - x1 LOCATE 20, 25: PRINT 50 - x2



185

LOCATE 20, 40: PRINT 50 - x3 LOCATE 20, 55: PRINT 50 - x4 'L¡nea de valor cero COLOR 7 LINE (((n - 3) * L) - 5, 0)-((n * L) + 5, 0) 'Situaci¢n de los electrodos CIRCLE (x1, 0), radelect, 1: PAINT (x1, 0), 1 CIRCLE (x2, 0), radelect, 1: PAINT (x2, 0), 1 CIRCLE (x3, 0), radelect, 1: PAINT (x3, 0), 1 CIRCLE (x4, 0), radelect, 1: PAINT (x4, 0), 1 'Nombre de los electrodos COLOR 8 LOCATE 18, 10: PRINT "EFO"; (n - 2) LOCATE 18, 25: PRINT "EFO"; (n - 1) LOCATE 18, 40: PRINT "EFO"; n LOCATE 18, 55: PRINT "EFO"; (n + 1) '********************************************************************* 'Calculos 10000 COLOR 14 'Bucle de valor y y = yinicio FOR p = 1 TO Ny y = y + incy '***** Vuelve a la abscisa de origen de la simulaci¢n x = xinicio 'Bucle de valor x FOR q = 1 TO Nx + (L / incx) x = x + incx '***** C lculo de los radiovectores R1 = SQR((x1 - x) ^ 2 + y ^ 2) R2 = SQR((x2 - x) ^ 2 + y ^ 2) R3 = SQR((x3 - x) ^ 2 + y ^ 2) R4 = SQR((x4 - x) ^ 2 + y ^ 2) '***** C lculo de la carga equivalente "carga" (æC) carga = (-1 * V3r * R4 * R3) / (k * (R4 - R3)) 'C lculo de los potenciales te¢ricos V1, V2 y V3 V1t = -1 * k * carga * ((R2 - R1) / (R2 * R1)) V2t = -1 * k * carga * ((R3 - R2) / (R3 * R2)) V3t = -1 * k * carga * ((R4 - R3) / (R4 * R3)) 'C lculo de la funci¢n de error delta = ABS(V1r - V1t) + ABS(V2r - V2t) + ABS(V3r - V3t) 'Determinaci¢n del valor m¡nimo del error IF delta < minimo THEN minimo = delta: x0 = x: y0 = y: V1 = V1t: V2 = V2t: V3 = V3t: qfinal = carga IF minimo < .01 THEN GOTO 11000 NEXT q 'Vuelve a poner a cero el valor de x x = xinicio



186

NEXT p '***** Calculo de la corriente equivalente 11000 numerador = k * qfinal * condTotal denominador = (SQR((x0 - 50) ^ 2 + y0 ^ 2)) ^ 3 IDFC = (numerador / denominador) 'Representaci¢n del punto de fuente, los radiovectores y las magnitudes CIRCLE (x0, y0), radio, 14: PAINT (x0, y0), 14 COLOR 14 LINE (x1, 0)-(x0, y0) LINE (x2, 0)-(x0, y0) LINE (x3, 0)-(x0, y0) LINE (x4, 0)-(x0, y0) 12000 VIEW (25, 330)-(510, 460), , 2 COLOR 9 LOCATE 22, 5: PRINT "Valores de la simulaci¢n" COLOR 13 LOCATE 23, 14: PRINT "Pot. ajustados Pot. medidos" COLOR 14 LOCATE 24, 15: PRINT "V1= æV V1= æV" LOCATE 25, 15: PRINT "V2= æV V2= æV" LOCATE 26, 15: PRINT "V3= æV V3= æV" LOCATE 27, 15: PRINT "Carga= Corriente= nA/mm2/mm" COLOR 11 LOCATE 28, 15: PRINT "x= mm y= mm" COLOR 4 LOCATE 24, 48: PRINT "Error= %" COLOR 15 '***** Potenciales ajustados LOCATE 24, 19: PRINT USING "####.#"; V1 LOCATE 25, 19: PRINT USING "####.#"; V2 LOCATE 26, 19: PRINT USING "####.#"; V3 '***** Potenciales reales medidos LOCATE 24, 35: PRINT USING "####.#"; V1r LOCATE 25, 35: PRINT USING "####.#"; V2r LOCATE 26, 35: PRINT USING "####.#"; V3r 'LOCATE 27, 24: PRINT qfinal q = qfinal / electron LOCATE 27, 21: PRINT USING "#####"; q LOCATE 27, 45: PRINT USING "###.####"; IDFC '***** Coordenadas del punto de fuente cx0 = 50 - x0 cy0 = ABS(y0) errpotencial = (minimo * 100) / Vt LOCATE 28, 18: PRINT USING "###.#"; 50 - x0 LOCATE 28, 34: PRINT USING "###.#"; ABS(y0) LOCATE 24, 54: PRINT USING "###.#"; errpotencial '***** Muestra el valor del contador



187

COLOR 8 LOCATE 28, 68: PRINT "Contador " COLOR 14 LOCATE 28, 76: PRINT contador IF (minimo * 100) / Vt <= umbral THEN GOTO 13000 PLAY "A50" COLOR 14 LOCATE 25, 48: PRINT "Atencion" LOCATE 26, 48: PRINT "Error > 5%" 'Ventanas de representacion grafica de los potenciales 13000 venty = 30 'Ventana de emarcado general VIEW (520, 10)-(630, 300), , 2 'Representacion de las etiquetas COLOR 5 LOCATE 3, 67: PRINT "EFO"; n - 2; "-"; (n - 1) LOCATE 10, 67: PRINT "EFO"; n - 1; "-"; n LOCATE 15, 67: PRINT "EFO"; n; "-"; (n + 1) 'Ventana para representar V1r y V1t vent = .75 'Coeficiente para representar la ventana VIEW (525, 15)-(625, 110) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y1)-((venty / 2) - 1, y1): LINE ((venty / 2) + 1, y1)-(venty, y1) LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1r) LINE (venty / 2, V1r)-((venty / 2) + 1, y1) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1) LINE (venty / 2, V1)-((venty / 2) + 1, y1) 'Ventana para representar V2r y V2t VIEW (525, 110)-(625, 210) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y2)-((venty / 2) - 1, y2): LINE ((venty / 2) + 1, y2)-(venty, y2) LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2r) LINE (venty / 2, V2r)-((venty / 2) + 1, y2) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2) LINE (venty / 2, V2)-((venty / 2) + 1, y2) 'Ventana para representar V3r y V3t VIEW (525, 210)-(625, 295) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y3)-((venty / 2) - 1, y3): LINE ((venty / 2) + 1, y3)-(venty, y3) LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3r) LINE (venty / 2, V3r)-((venty / 2) + 1, y3) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3) LINE (venty / 2, V3)-((venty / 2) + 1, y3)



188

'***** Introduccion de los datos en matrices (n <41) cx0(contador) = cx0 cy0(contador) = cy0 q(contador) = q IDFC(contador) = IDFC errpotencial(contador) = errpotencial 'Subrutina final de decisi¢n 14000 VIEW (520, 330)-(635, 410), , 4 COLOR 9 LOCATE 22, 67: PRINT "Presionar" COLOR 14 LOCATE 23, 68: PRINT " epetir" LOCATE 24, 68: PRINT " erminar" LOCATE 25, 68: PRINT " uardar" COLOR 15 LOCATE 23, 68: PRINT "R" LOCATE 24, 68: PRINT "T" LOCATE 25, 68: PRINT "G" 15000 monica$ = INKEY$ IF monica$ = "t" OR monica$ = "T" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 24, 68: PRINT "Terminar" CLS 0 END ELSEIF monica$ = "r" OR monica$ = "R" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 23, 68: PRINT "Repetir" contador = contador + 1 CLS 0 GOTO 1000 ELSEIF monica$ = "g" OR monica$ = "G" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 25, 68: PRINT "Guardar" CLS 0 GOTO 16000 ELSE GOTO 15000 END IF '***** Guarda los datos en un archivo TXT 16000 OPEN NombreFile$ FOR OUTPUT AS #1 DO paso = paso + 1 WRITE #1, cx0(paso), cy0(paso), q(paso), errpotencial(paso), IDFC(paso) LOOP UNTIL paso = contador CLOSE #1 END



189

ANEXO B. PROGRAMA DE SIMULACIÓN DE FUENTES '********************************************************************* ' Programa GENERA '********************************************************************* 'Generador de diferentes potenciales para comprobar la validez del programa 'EFO. 'Se generaran de forma aleatoria cargas y posiciones de fuentes, para medir 'los potenciales a partir de los mismos y comprobar si el programa principal 'los determina correctamente. CLS 0 SCREEN 12 'Representaci¢n de gr ficos CLS 0 'Borra la pantalla '********************************************************************* 'Definici¢n de constantes 1000 ymax = 20 'Valor m ximo del eje y (mm) ymin = -.1 'Valor m¡nimo del eje y (mm) Nx = 300 'N£mero de incrementos del eje x Ny = 100 'N£mero de incrementos del eje y 'Par metros de la simulaci¢n radelect = 1 'Radio de los electrodos radio = .2 'Radio de los puntos de fuente k = 8.8E+18 'æVmm/C 'conduct = 1E+09 'Conductividad (nA/æVmm) unidades arbitrarias electron = -1.96E-19 'Carga del electr¢n (C) F = 96500 'Constante de Faraday en C/equivalente minimo = 50000 'Valor inicial para calcular el m¡nimo umbral = 10 'Porcentaje de error tolerable '***** Constantes para calcular la conductividad del LCR. 'Concentraciones en equivalentes/mm3 cNa = 1.38E-07 cK = 2.8E-09 cCl = 1.19E-07 cCa = 2.1E-09 cMg = 3E-10 'Movilidades ionicas en mm2/uVs uNa = 5.19E-08 uK = 2.8E-08 uCl = 1.19E-06 uCa = 2.1E-08 uMg = 3E-09 'Valencias ionicas zNa = 1 zK = 1 zCl = -1 zCa = 2 zMg = 2



190

'***** Calculo de la conductancia del LCR 'Conductancias equivalentes (cond) condNa = zNa * F * uNa * cNa condK = zK * F * uK * cK condCl = zCl * F * uCl * cCl condCa = zCa * F * uCa * cCa condMg = zMg * F * uMg * cMg 'Conductividad total en nA/uVmm. Esta unidad equivale a 1 S (Siemens). condTotal = (condNa + condK + condCl + condCa + condMg) * 1E+09 '********************************************************************* 2000 'Generador aleatorio de carga y posicion para crear tripletes de potenciales RANDOMIZE TIMER xR = RND * 50 'Valor del eje x yR = RND * 10 sig = RND IF sig >= .5 THEN signo = 1 IF sig < .5 THEN signo = -1 cargaR = RND * signo * 2000 * electron 'Identificador del valor de n n% = xR IF n% <= 20 THEN GOTO 2000 'De esta manera se evita tener un valor de 'x menor de 0 mm 'IF n% >= 0 AND n% < 10 THEN n = 1 'IF n% >= 10 AND n% < 20 THEN n = 2 IF n% >= 20 AND n% < 30 THEN n = 3 IF n% >= 30 AND n% < 40 THEN n = 4 IF n% >= 40 AND n% < 50 THEN n = 5 'PRINT xR; n 'Localizacion de los electrodos ovales x1R = 0 x2R = 10 x3R = 20 x4R = 30 x5R = 40 x6R = 50 'Calculo de los radiovectores de posicion relativa IF n = 1 OR n = 2 OR n = 3 THEN GOTO 2300 IF n = 3 THEN GOTO 2300 IF n = 4 THEN GOTO 2200 'Si n = 5 pasa directamente al primer apartado '***** Calculo de los tripletes de potenciales 'En caso de ser n=5, V1r=4-3; V2r=5-4;V3r=6-5 2100 'PRINT "Estamos en n = 5": INPUT moni R1r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R2r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R3r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)



191

R4r = SQR((x6R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) GOTO 3000 'En caso de ser n=4, V1r=3-2; V2r=4-3;V3r=5-4 2200 'PRINT "Estamos en n = 4": INPUT moni R1r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R2r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R3r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R4r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) GOTO 3000 'En caso de ser n=1, 2 o 3, V1r=2-1; V2r=3-2;V3r=4-3 2300 'PRINT "Estamos en n = 1, 2 o 3": INPUT moni R1r = SQR((x1R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R2r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R3r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R4r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) 'Calculo de la tripleta de potenciales 3000 V1r = (-k * cargaR * (R2r - R1r)) / (R2r * R1r) V2r = (-k * cargaR * (R3r - R2r)) / (R3r * R2r) V3r = (-k * cargaR * (R4r - R3r)) / (R4r * R3r) 'PRINT "n "; n 'PRINT "Potenciales "; V1r, V2r, V3r 'INPUT moni VIEW (1, 1)-(638, 467), , 2 WINDOW (0, 0)-(200, 100) 'Introducci¢n de los valores reales en æV COLOR 5 LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------" LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales" LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------" 'Lineas de la tabla COLOR 14 LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)" COLOR 15 LINE (20, 70)-(90, 70) LINE (20, 64)-(90, 64) LINE (20, 58)-(90, 58) LINE (20, 51)-(90, 51) LINE (20, 44)-(90, 44) COLOR 6 LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = " LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = " LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = " LOCATE 16, 10: PRINT "n = " '***** Muestra los incrementos reales de x e y



192

LOCATE 20, 10: PRINT "Increm. x = mm" LOCATE 22, 10: PRINT "Increm. y = mm" COLOR 10 LOCATE 10, 20: PRINT V1r LOCATE 12, 20: PRINT V2r LOCATE 14, 20: PRINT V3r LOCATE 16, 20: PRINT n 'Valor absoluto del potencial para el calculo del error Vt = ABS(V1r) + ABS(V2r) + ABS(V3r) 'Localizaci¢n de los electrodos ovales, x1, x2, x3 y x4 L = 10 'Distancia inter-electrodos (mm) x1 = (n - 3) * L x2 = (n - 2) * L x3 = (n - 1) * L x4 = n * L incx = 3 * L / Nx 'Magnitud del incremento en x incy = ymax / Ny 'Magnitud del incremento en y xinicio = ((n - 2) * L) - 5.1 'Abscisa de comienzo de la simulaci¢n yinicio = -.5 'Coordenada de comienzo de la simulaci¢n '***** Muestra los valores de los incrementos COLOR 9 LOCATE 20, 22: PRINT incx LOCATE 22, 22: PRINT incy COLOR 8 LOCATE 26, 10: PRINT "Presionar una tecla para continuar..." LOCATE 26, 50: INPUT monica CLS 1 '********************************************************************* 'Pantalla gr fica 5000 VIEW (25, 10)-(510, 300), , 2: CLS 1 WINDOW (((n - 3) * L) - 5, ymin)-((n * L) + 5, ymax) 'Etiquetas del gr fico COLOR 3 LOCATE 20, 3: PRINT 50 - (((n - 3) * L) - 5) LOCATE 20, 63: PRINT 50 - ((n * L) + 5) LOCATE 2, 1: PRINT ymax LOCATE 19, 1: PRINT ymin LOCATE 20, 10: PRINT 50 - x1 LOCATE 20, 25: PRINT 50 - x2 LOCATE 20, 40: PRINT 50 - x3 LOCATE 20, 55: PRINT 50 - x4 'L¡nea de valor cero COLOR 7 LINE (((n - 3) * L) - 5, 0)-((n * L) + 5, 0)



193

'Situaci¢n de los electrodos CIRCLE (x1, 0), radelect, 1: PAINT (x1, 0), 1 CIRCLE (x2, 0), radelect, 1: PAINT (x2, 0), 1 CIRCLE (x3, 0), radelect, 1: PAINT (x3, 0), 1 CIRCLE (x4, 0), radelect, 1: PAINT (x4, 0), 1 'Nombre de los electrodos COLOR 8 LOCATE 18, 10: PRINT "EFO"; (n - 2) LOCATE 18, 25: PRINT "EFO"; (n - 1) LOCATE 18, 40: PRINT "EFO"; n LOCATE 18, 55: PRINT "EFO"; (n + 1) '********************************************************************* 'Calculos 10000 COLOR 14 'Bucle de valor y y = yinicio FOR p = 1 TO Ny y = y + incy '***** Vuelve a la abscisa de origen de la simulaci¢n x = xinicio 'Bucle de valor x FOR q = 1 TO Nx x = x + incx '***** C lculo de los radiovectores R1 = SQR((x1 - x) ^ 2 + y ^ 2) R2 = SQR((x2 - x) ^ 2 + y ^ 2) R3 = SQR((x3 - x) ^ 2 + y ^ 2) R4 = SQR((x4 - x) ^ 2 + y ^ 2) '***** C lculo de la carga equivalente "carga" (æC) carga = (-1 * V2r * R3 * R2) / (k * (R3 - R2)) 'C lculo de los potenciales te¢ricos V1, V2 y V3 V1t = -1 * k * carga * ((R2 - R1) / (R2 * R1)) V2t = -1 * k * carga * ((R3 - R2) / (R3 * R2)) V3t = -1 * k * carga * ((R4 - R3) / (R4 * R3)) 'C lculo de la funci¢n de error delta = ABS(V1r - V1t) + ABS(V2r - V2t) + ABS(V3r - V3t) 'Determinaci¢n del valor m¡nimo del error IF delta < minimo THEN minimo = delta: x0 = x: y0 = y: V1 = V1t: V2 = V2t: V3 = V3t: qfinal = carga 'CIRCLE (x, y), radio, 14 NEXT q 'Vuelve a poner a cero el valor de x x = xinicio NEXT p '***** Calculo de la corriente equivalente numerador = k * qfinal * condTotal denominador = (SQR((x0 - 50) ^ 2 + y0 ^ 2)) ^ 3



194

IDFC = (numerador / denominador) 'Representaci¢n del punto de fuente, los radiovectores y las magnitudes CIRCLE (x0, y0), radio, 14: PAINT (x0, y0), 14 'Representaci¢n del punto fuente unidimensional 'CIRCLE (d, 0), radio, 13: PAINT (d, 0), 13 COLOR 14 LINE (x1, 0)-(x0, y0) LINE (x2, 0)-(x0, y0) LINE (x3, 0)-(x0, y0) LINE (x4, 0)-(x0, y0) 12000 VIEW (25, 330)-(510, 460), , 2 COLOR 9 LOCATE 22, 5: PRINT "Valores de la simulaci¢n" COLOR 13 LOCATE 23, 14: PRINT "Pot. ajustados Pot. medidos" COLOR 14 LOCATE 24, 15: PRINT "V1= æV V1= æV" LOCATE 25, 15: PRINT "V2= æV V2= æV" LOCATE 26, 15: PRINT "V3= æV V3= æV" LOCATE 27, 15: PRINT "Carga= " LOCATE 28, 15: PRINT "x= mm y= mm" LOCATE 25, 48: PRINT "x = " LOCATE 26, 48: PRINT "y = " COLOR 11 LOCATE 27, 30: PRINT "Carga " COLOR 4 LOCATE 24, 48: PRINT "Error= %" COLOR 15 '***** Potenciales ajustados LOCATE 24, 19: PRINT USING "####.#"; V1 LOCATE 25, 19: PRINT USING "####.#"; V2 LOCATE 26, 19: PRINT USING "####.#"; V3 '***** Potenciales reales medidos LOCATE 24, 35: PRINT USING "####.#"; V1r LOCATE 25, 35: PRINT USING "####.#"; V2r LOCATE 26, 35: PRINT USING "####.#"; V3r LOCATE 27, 21: PRINT qfinal '***** Coordenadas del punto de fuente LOCATE 28, 18: PRINT USING "###.#"; 50 - x0 LOCATE 28, 34: PRINT USING "###.#"; y0 LOCATE 24, 54: PRINT USING "###.#"; (minimo * 100) / Vt '***** Coordenadas del punto de fuente teorico COLOR 11 LOCATE 25, 52: PRINT USING "###.#"; 50 - xR LOCATE 26, 52: PRINT USING "###.#"; yR LOCATE 27, 50: PRINT cargaR



195

'Ventanas de representacion grafica de los potenciales 13000 venty = 30 'Ventana de emarcado general VIEW (520, 10)-(630, 300), , 2 'Representacion de las etiquetas COLOR 5 LOCATE 3, 67: PRINT "EFO"; n - 2; "-"; (n - 1) LOCATE 10, 67: PRINT "EFO"; n - 1; "-"; n LOCATE 15, 67: PRINT "EFO"; n; "-"; (n + 1) 'Ventana para representar V1r y V1t vent = .75 'Coeficiente para representar la ventana VIEW (525, 15)-(625, 110) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y1)-((venty / 2) - 1, y1): LINE ((venty / 2) + 1, y1)-(venty, y1) LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1r) LINE (venty / 2, V1r)-((venty / 2) + 1, y1) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1) LINE (venty / 2, V1)-((venty / 2) + 1, y1) 'Ventana para representar V2r y V2t VIEW (525, 110)-(625, 210) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y2)-((venty / 2) - 1, y2): LINE ((venty / 2) + 1, y2)-(venty, y2) LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2r) LINE (venty / 2, V2r)-((venty / 2) + 1, y2) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2) LINE (venty / 2, V2)-((venty / 2) + 1, y2) 'Ventana para representar V3r y V3t VIEW (525, 210)-(625, 295) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y3)-((venty / 2) - 1, y3): LINE ((venty / 2) + 1, y3)-(venty, y3) LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3r) LINE (venty / 2, V3r)-((venty / 2) + 1, y3) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3) LINE (venty / 2, V3)-((venty / 2) + 1, y3) 'Subrutina final de decisi¢n 14000 VIEW (520, 330)-(635, 400), , 4 COLOR 9 LOCATE 22, 67: PRINT "Presionar" COLOR 14 LOCATE 23, 68: PRINT " epetir" LOCATE 24, 68: PRINT " erminar"



196

COLOR 15 LOCATE 23, 68: PRINT "R" LOCATE 24, 68: PRINT "T" 15000 monica$ = INKEY$ IF monica$ = "t" OR monica$ = "T" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 24, 68: PRINT "Terminar" CLS 0 END ELSEIF monica$ = "r" OR monica$ = "R" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 23, 68: PRINT "Repetir" CLS 0 GOTO 1000 ELSE GOTO 15000 END IF



197

ANEXO C. SIMULACIÓN DE MÁS DE UNA FUENTE '********************************************************************* ' Programa CARGA '********************************************************************* 'Programa que pretende comprobar el efecto de m s de una carga en la g‚nesis 'de los potenciales. CLS 0 SCREEN 12 'Representaci¢n de gr ficos CLS 0 'Borra la pantalla '********************************************************************* 'Definici¢n de constantes 1000 ymax = 10 'Valor m ximo del eje y (mm) ymin = -1 'Valor m¡nimo del eje y (mm) Nx = 200 'N£mero de incrementos del eje x Ny = 50 'N£mero de incrementos del eje y 'Par metros de la simulaci¢n radelect = 1 'Radio de los electrodos radio = .2 'Radio de los puntos de fuente k = 8.8E+18 'æVmm/C 'conduct = 1E+09 'Conductividad (nA/æVmm) unidades arbitrarias electron = -1.96E-19 'Carga del electr¢n (C) F = 96500 'Constante de Faraday en C/equivalente minimo = 50000 'Valor inicial para calcular el m¡nimo umbral = 10 'Porcentaje de error tolerable '***** Constantes para calcular la conductividad del LCR. 'Concentraciones en equivalentes/mm3 cNa = 1.38E-07 cK = 2.8E-09 cCl = 1.19E-07 cCa = 2.1E-09 cMg = 3E-10 'Movilidades ionicas en mm2/uVs uNa = 5.19E-08 uK = 2.8E-08 uCl = 1.19E-06 uCa = 2.1E-08 uMg = 3E-09 'Valencias ionicas zNa = 1 zK = 1 zCl = -1 zCa = 2 zMg = 2 '***** Calculo de la conductancia del LCR 'Conductancias equivalentes (cond) condNa = zNa * F * uNa * cNa condK = zK * F * uK * cK



198

condCl = zCl * F * uCl * cCl condCa = zCa * F * uCa * cCa condMg = zMg * F * uMg * cMg 'Conductividad total en nA/uVmm. Esta unidad equivale a 1 S (Siemens). condTotal = (condNa + condK + condCl + condCa + condMg) * 1E+09 '********************************************************************* 2000 'Generador aleatorio de carga y posicion para crear tripletes de potenciales RANDOMIZE TIMER xR = RND * 50 'Valor del eje x yR = RND * 10 sig = RND sig2 = RND dx = RND * 10 'Distancia en x entre las cargas. M ximo de 10 mm dy = RND * 2 'Distanci en y entre las cargas. M ximo 2 mm IF sig >= .5 THEN signo = 1 IF sig < .5 THEN signo = -1 IF si2g >= .5 THEN signo2 = 1 IF sig2 < .5 THEN signo2 = -1 dx = RND * 5 * signo 'Distancia en x entre las cargas. M ximo de 5 mm dy = RND * signo2 'Distancia en y entre las cargas. M ximo 1 mm cargaR = RND * signo * 2000 * electron cargaR2 = RND * signo2 * 2000 * electron 'Identificador del valor de n n% = xR IF n% <= 20 THEN GOTO 2000 'De esta manera se evita tener un valor de 'x menor de 0 mm 'IF n% >= 0 AND n% < 10 THEN n = 1 'IF n% >= 10 AND n% < 20 THEN n = 2 IF n% >= 20 AND n% < 30 THEN n = 3 IF n% >= 30 AND n% < 40 THEN n = 4 IF n% >= 40 AND n% < 50 THEN n = 5 'PRINT xR; n 'Localizacion de los electrodos ovales x1R = 0 x2R = 10 x3R = 20 x4R = 30 x5R = 40 x6R = 50 'Calculo de los radiovectores de posicion relativa IF n = 1 OR n = 2 OR n = 3 THEN GOTO 2300 IF n = 3 THEN GOTO 2300 IF n = 4 THEN GOTO 2200 '***** Si n = 5 pasa directamente al primer apartado



199

'***** Calculo de los tripletes de potenciales 'En caso de ser n=5, V1r=4-3; V2r=5-4;V3r=6-5 2100 'PRINT "Estamos en n = 5": INPUT moni 'Vectores respecto a la primera carga R11r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R21r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R31r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R41r = SQR((x6R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) 'Vectores respecto a la segunda carga R12r = SQR((x3R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R22r = SQR((x4R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R32r = SQR((x5R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R42r = SQR((x6R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) GOTO 3000 'En caso de ser n=4, V1r=3-2; V2r=4-3;V3r=5-4 2200 'PRINT "Estamos en n = 4": INPUT moni R11r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R21r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R31r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R41r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) 'Vectores respecto a la segunda carga R12r = SQR((x2R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R22r = SQR((x3R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R32r = SQR((x4R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R42r = SQR((x5R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) GOTO 3000 'En caso de ser n=1, 2 o 3, V1r=2-1; V2r=3-2;V3r=4-3 2300 'PRINT "Estamos en n = 1, 2 o 3": INPUT moni R11r = SQR((x1R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R21r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R31r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R41r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) 'Vectores respecto a la segunda carga R12r = SQR((x1R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R22r = SQR((x2R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R32r = SQR((x3R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R42r = SQR((x4R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) 'Calculo de la tripleta de potenciales 3000 'Potenciales generados por la primera carga V11r = (-k * cargaR * (R21r - R11r)) / (R21r * R11r) V21r = (-k * cargaR * (R31r - R21r)) / (R31r * R21r) V31r = (-k * cargaR * (R41r - R31r)) / (R41r * R31r) 'Potenciales generados por la segunda carga V12r = (-k * cargaR2 * (R22r - R12r)) / (R22r * R12r) V22r = (-k * cargaR2 * (R32r - R22r)) / (R32r * R22r) V32r = (-k * cargaR2 * (R42r - R32r)) / (R42r * R32r) 'Suma de la contribuci¢n de ambos potenciales V1r = V11r + V12r V2r = V21r + V22r V3r = V31r + V32r



200

'PRINT V11r, V12r 'PRINT V21r, V22r 'PRINT V31r, V32r 'PRINT "Potenciales "; V1r, V2r, V3r VIEW (1, 1)-(638, 467), , 2 WINDOW (0, 0)-(200, 100) 'Introducci¢n de los valores reales en æV COLOR 5 LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------" LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales" LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------" 'Lineas de la tabla COLOR 14 LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)" COLOR 15 LINE (20, 70)-(90, 70) LINE (20, 64)-(90, 64) LINE (20, 58)-(90, 58) LINE (20, 51)-(90, 51) LINE (20, 44)-(90, 44) COLOR 6 LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = " LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = " LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = " LOCATE 16, 10: PRINT "n = " '***** Muestra los incrementos reales de x e y LOCATE 20, 10: PRINT "Increm. x = mm" LOCATE 22, 10: PRINT "Increm. y = mm" COLOR 10 LOCATE 10, 20: PRINT V1r LOCATE 12, 20: PRINT V2r LOCATE 14, 20: PRINT V3r LOCATE 16, 20: PRINT n 'Valor absoluto del potencial para el calculo del error Vt = ABS(V1r) + ABS(V2r) + ABS(V3r) 'Localizaci¢n de los electrodos ovales, x1, x2, x3 y x4 L = 10 'Distancia inter-electrodos (mm) x1 = (n - 3) * L x2 = (n - 2) * L x3 = (n - 1) * L x4 = n * L incx = 3 * L / Nx 'Magnitud del incremento en x incy = ymax / Ny 'Magnitud del incremento en y xinicio = ((n - 2) * L) - 5.1 'Abscisa de comienzo de la simulaci¢n



201

yinicio = -.5 'Coordenada de comienzo de la simulaci¢n '***** Muestra los valores de los incrementos COLOR 9 LOCATE 20, 22: PRINT incx LOCATE 22, 22: PRINT incy COLOR 8 LOCATE 26, 10: PRINT "Presionar una tecla para continuar..." LOCATE 26, 50: INPUT monica CLS 1 '********************************************************************* 'Pantalla gr fica 5000 VIEW (25, 10)-(510, 300), , 2: CLS 1 WINDOW (((n - 3) * L) - 5, ymin)-((n * L) + 5, ymax) 'Etiquetas del gr fico COLOR 3 LOCATE 20, 3: PRINT 50 - (((n - 3) * L) - 5) LOCATE 20, 63: PRINT 50 - ((n * L) + 5) LOCATE 2, 1: PRINT ymax LOCATE 19, 1: PRINT ymin LOCATE 20, 10: PRINT 50 - x1 LOCATE 20, 25: PRINT 50 - x2 LOCATE 20, 40: PRINT 50 - x3 LOCATE 20, 55: PRINT 50 - x4 'L¡nea de valor cero COLOR 7 LINE (((n - 3) * L) - 5, 0)-((n * L) + 5, 0) 'Situaci¢n de los electrodos CIRCLE (x1, 0), radelect, 1: PAINT (x1, 0), 1 CIRCLE (x2, 0), radelect, 1: PAINT (x2, 0), 1 CIRCLE (x3, 0), radelect, 1: PAINT (x3, 0), 1 CIRCLE (x4, 0), radelect, 1: PAINT (x4, 0), 1 'Nombre de los electrodos COLOR 8 LOCATE 18, 10: PRINT "EFO"; (n - 2) LOCATE 18, 25: PRINT "EFO"; (n - 1) LOCATE 18, 40: PRINT "EFO"; n LOCATE 18, 55: PRINT "EFO"; (n + 1) '********************************************************************* 'Calculos 10000 COLOR 14 'Bucle de valor y y = yinicio FOR p = 1 TO Ny y = y + incy '***** Vuelve a la abscisa de origen de la simulaci¢n x = xinicio 'Bucle de valor x



202

FOR q = 1 TO Nx x = x + incx '***** C lculo de los radiovectores R1 = SQR((x1 - x) ^ 2 + y ^ 2) R2 = SQR((x2 - x) ^ 2 + y ^ 2) R3 = SQR((x3 - x) ^ 2 + y ^ 2) R4 = SQR((x4 - x) ^ 2 + y ^ 2) '***** C lculo de la carga equivalente "carga" (æC) carga = (-1 * V2r * R3 * R2) / (k * (R3 - R2)) 'C lculo de los potenciales te¢ricos V1, V2 y V3 V1t = -1 * k * carga * ((R2 - R1) / (R2 * R1)) V2t = -1 * k * carga * ((R3 - R2) / (R3 * R2)) V3t = -1 * k * carga * ((R4 - R3) / (R4 * R3)) 'C lculo de la funci¢n de error delta = ABS(V1r - V1t) + ABS(V2r - V2t) + ABS(V3r - V3t) 'Determinaci¢n del valor m¡nimo del error IF delta < minimo THEN minimo = delta: x0 = x: y0 = y: V1 = V1t: V2 = V2t: V3 = V3t: qfinal = carga 'CIRCLE (x, y), radio, 14 NEXT q 'Vuelve a poner a cero el valor de x x = xinicio NEXT p '***** Calculo de la corriente equivalente numerador = k * qfinal * condTotal denominador = (SQR((x0 - 50) ^ 2 + y0 ^ 2)) ^ 3 IDFC = (numerador / denominador) 'Representaci¢n del punto de fuente, los radiovectores y las magnitudes CIRCLE (x0, y0), radio, 14: PAINT (x0, y0), 14 COLOR 14 LINE (x1, 0)-(x0, y0) LINE (x2, 0)-(x0, y0) LINE (x3, 0)-(x0, y0) LINE (x4, 0)-(x0, y0) 'Representaci¢n de las cargas de fuente CIRCLE (xR, yR), radio, 11 CIRCLE (xR + dx, yR + dy), radio, 10 12000 VIEW (25, 330)-(510, 460), , 2 COLOR 9 LOCATE 22, 5: PRINT "Valores de la simulaci¢n" COLOR 13 LOCATE 23, 14: PRINT "Pot. ajustados Pot. medidos" COLOR 14 LOCATE 24, 15: PRINT "V1= æV V1= æV" LOCATE 25, 15: PRINT "V2= æV V2= æV"



203

LOCATE 26, 15: PRINT "V3= æV V3= æV" LOCATE 27, 15: PRINT "Carga= " LOCATE 28, 15: PRINT "x= mm y= mm" LOCATE 25, 48: PRINT "x = " LOCATE 26, 48: PRINT "y = " COLOR 11 LOCATE 27, 45: PRINT "Carga " COLOR 4 LOCATE 24, 48: PRINT "Error= %" COLOR 15 '***** Potenciales ajustados LOCATE 24, 19: PRINT USING "####.#"; V1 LOCATE 25, 19: PRINT USING "####.#"; V2 LOCATE 26, 19: PRINT USING "####.#"; V3 '***** Potenciales reales medidos LOCATE 24, 35: PRINT USING "####.#"; V1r LOCATE 25, 35: PRINT USING "####.#"; V2r LOCATE 26, 35: PRINT USING "####.#"; V3r LOCATE 27, 21: PRINT qfinal '***** Coordenadas del punto de fuente LOCATE 28, 18: PRINT USING "###.#"; 50 - x0 LOCATE 28, 34: PRINT USING "###.#"; y0 LOCATE 24, 54: PRINT USING "###.#"; (minimo * 100) / Vt '***** Coordenadas del punto de fuente teorico COLOR 11 LOCATE 25, 52: PRINT USING "###.#"; 50 - xR LOCATE 26, 52: PRINT USING "###.#"; yR LOCATE 27, 50: PRINT cargaR 'Ventanas de representacion grafica de los potenciales 13000 venty = 30 'Ventana de emarcado general VIEW (520, 10)-(630, 300), , 2 'Representacion de las etiquetas COLOR 5 LOCATE 3, 67: PRINT "EFO"; n - 2; "-"; (n - 1) LOCATE 10, 67: PRINT "EFO"; n - 1; "-"; n LOCATE 15, 67: PRINT "EFO"; n; "-"; (n + 1) 'Ventana para representar V1r y V1t vent = .75 'Coeficiente para representar la ventana VIEW (525, 15)-(625, 110) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y1)-((venty / 2) - 1, y1): LINE ((venty / 2) + 1, y1)-(venty, y1) LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1r) LINE (venty / 2, V1r)-((venty / 2) + 1, y1) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1)



204

LINE (venty / 2, V1)-((venty / 2) + 1, y1) 'Ventana para representar V2r y V2t VIEW (525, 110)-(625, 210) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y2)-((venty / 2) - 1, y2): LINE ((venty / 2) + 1, y2)-(venty, y2) LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2r) LINE (venty / 2, V2r)-((venty / 2) + 1, y2) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2) LINE (venty / 2, V2)-((venty / 2) + 1, y2) 'Ventana para representar V3r y V3t VIEW (525, 210)-(625, 295) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y3)-((venty / 2) - 1, y3): LINE ((venty / 2) + 1, y3)-(venty, y3) LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3r) LINE (venty / 2, V3r)-((venty / 2) + 1, y3) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3) LINE (venty / 2, V3)-((venty / 2) + 1, y3) 'Subrutina final de decisi¢n 14000 VIEW (520, 330)-(635, 400), , 4 COLOR 9 LOCATE 22, 67: PRINT "Presionar" COLOR 14 LOCATE 23, 68: PRINT " epetir" LOCATE 24, 68: PRINT " erminar" COLOR 15 LOCATE 23, 68: PRINT "R" LOCATE 24, 68: PRINT "T" 15000 monica$ = INKEY$ IF monica$ = "t" OR monica$ = "T" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 24, 68: PRINT "Terminar" CLS 0 END ELSEIF monica$ = "r" OR monica$ = "R" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 23, 68: PRINT "Repetir" CLS 0 GOTO 1000 ELSE GOTO 15000 END IF


EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE DEL LÓBULO … · o TIRDA: Temporal intermitent rhythmic delta...

Documents

Transcript of EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE DEL LÓBULO … · o TIRDA: Temporal intermitent rhythmic delta...