EPATITI VIRALIEPATITI VIRALI

VIRUS EPATITICIVIRUS EPATITICI

MAGGIORIMAGGIORI

-HAV-HAV-HBV-HBV-HDV-HDV-HCV-HCV-HEV-HEV-HGV-HGV

MINORIMINORI

-CMV-CMV-EBV-EBV-COXSAKIE-COXSAKIE-HSV-HSV-ROSOLIA-ROSOLIA-PAROTITE-PAROTITE

EPATITE ACUTAEPATITE ACUTA

CLINICACLINICAPERIODO DI INCUBAZIONEasintomatico, durata variabile a seconda dell’eziologia

PERIODO PRE-ITTERICOSintomatologia aspecifica: disturbi dispeptici, alterazioni dell’alvomalessere generale, astenia, febbre, dolore in ipocondrio dx.Nell’epatite B possibili disturbi da deposito di immunocomplessi: glomerulonefrite, artralgie, orticaria, esantemi maculo-papulosi, acrodermatite di Gianotti-Crosti, panarterite nodosa Nell’epatite C segnalate manifestazioni extraepatiche:artrite, rash cutanei, periarterite nodosa, orticaria, eritema nodoso e transitoria agranulocitosi

PERIODO ITTERICOIttero di intensità variabile, feci ipo-acoliche, urine ipercromiche.Epatomegalia, talora splenomegalia

CONVALESCENZAPersistenza di astenia, malessere, sensazione di “peso” in ipocondrio dx

LABORATORIOLABORATORIO

-IPERBILIRUBINEMIAdi tipo misto con prevalenza della bilirubina diretta, di intensità molto variabile da subittero (2-3 mg/dl) ad ittero franco (oltre 30 mg/dl)

-IPERTRANSAMINASEMIAaumento di AST ma soprattutto di ALT. Con inversione del rapporto AST/ALT. Gli indici di colestasi (GGT e ALP) sono di solito nella norma

-ALLUNGAMENTO DEL PT-MODESTO AUMENTO DELLE GAMMA-GLOBULINE

FORME CLINICHE FORME CLINICHE PARTICOLARIPARTICOLARI

Epatite asintomaticaEpatite asintomaticaEpatite anittericaEpatite anittericaEpatite colestaticaEpatite colestaticaEpatite grave a decorso protrattoEpatite grave a decorso protrattoEpatite fulminanteEpatite fulminante

EVOLUZIONEEVOLUZIONE

EXITUSGUARIGIONE

CRONICIZZAZIONEPORTATORE CRONICO

EPATITI ACUTE: terapiaEPATITI ACUTE: terapia

-RIPOSO A LETTO-RIPOSO A LETTO

-DIETA-DIETA

-RICOVERO OSPEDALIERO-RICOVERO OSPEDALIERO

EPATITE AEPATITE A

HEPATITIS A VIRUS (HAV)HEPATITIS A VIRUS (HAV)

HAVHAV

-Classificazione:: famiglia famiglia Picornaviridae, genere , genere HepatovirusHepatovirus

-Struttura: diametro 27-28 nm, assenza di involucro, genoma→molecola di RNA a catena lineare

-Meccanismo di trasmissione: fecale-orale

-Serbatoio: soggetti sintomatici o asintomatici con infezione in atto

-Fattori di rischio: Ingestione di acqua e cibi contaminati dalle feci di pazienti malati (frutti

di mare crudi, verdura e frutta crude, ghiaccio….) Viaggi in aree endemiche Balneazione in acque contaminate Contatti stretti con persone malate (conviventi, personale sanitario,…) Rapporti sessuali anali-orali

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELL’INFEZIONE DA HAVDELL’INFEZIONE DA HAV

EPATITE A: epidemiologiaEPATITE A: epidemiologia

-ubiquitaria, si distinguono forme sporadiche ed -ubiquitaria, si distinguono forme sporadiche ed epidemiche. epidemiche.

-alta prevalenza nei Paesi in via di sviluppo dove la -alta prevalenza nei Paesi in via di sviluppo dove la malattia interessa prevalentemente l’infanzia.malattia interessa prevalentemente l’infanzia.

-nei Paesi industrializzati viene interessata soprattutto l’età -nei Paesi industrializzati viene interessata soprattutto l’età adulta.adulta.

-Italia: prevalenza di positività HAV-IgG dell’85% nella -Italia: prevalenza di positività HAV-IgG dell’85% nella popolazione adulta. 1985-1995: riduzione del tasso di popolazione adulta. 1985-1995: riduzione del tasso di incidenza e della prevalenza tra i giovani, quindi aumento incidenza e della prevalenza tra i giovani, quindi aumento della suscettibilità all’infezionedella suscettibilità all’infezione

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Settimane

Ris

po

sta

Fase sintomatica

ALT

IgMIgG

HAV nelle feci

Infezione

Viremia

EVENTI IN CORSO DI INFEZIONE DA HAVEVENTI IN CORSO DI INFEZIONE DA HAV

EPATITE A: decorso ed EPATITE A: decorso ed evoluzioneevoluzione

-Periodo d’incubazione: 15-50 giorni

-Fase acuta: 15-30 giorni (descritti alcuni casi a decorso protratto con andamento bi- poli- fasico delle transaminasi)

-Decorso: asintomatico nel 90% dei casi, andamento clinico benigno nella maggior parte dei casi sintomatici (epatite fulminante 1% casi)

-Mortalità: nel bambino quasi nulla, 2.1-2.5% nell’adulto

-Esito: guarigione nel 100% dei casi

L’EPATITE A NON CRONICIZZA MAI E NON ESISTE LA CONDIZIONE DI PORTATORE CRONICO DEL

VIRUS!!!

EPATITE A: diagnosiEPATITE A: diagnosi

MARKERS SIEROLOGICI HAV-IgM: compaiono durante la fase acuta e

scompaiono dopo la guarigione. Sono indice di infezione acuta

HAV-IgG: compaiono verso la fine della fase acuta,

restano positivi tutta la vita e proteggono da future infezioni. Sono indice di infezione

pregressa

PROFILASSIPROFILASSI

IMMUNOPROFILASSI PASSIVAIG umane: somministrate pre- o post- esposizione, proteggono

dall’infezione per alcune settimane

IMMUNOPROFILASSI ATTIVAVaccino: costituito da virus vivo e attenuatoEfficace in circa 100% casiSomministrazione i.m. in regione deltoideaSchema vaccinale: 1°dose tempo 0; 2°dose dopo 6 mesiDurata della protezione : 10-15 anni

CHI VACCINARE ?CHI VACCINARE ?

-Viaggiatori in aree ad alta endemia per epatite A-Viaggiatori in aree ad alta endemia per epatite A

-Addetti agli impianti fognari e al trattamento delle-Addetti agli impianti fognari e al trattamento delleacqueacque

-Personale di asili infantili -Personale di asili infantili

-Personale e ospiti di istituti per bambini e giovani -Personale e ospiti di istituti per bambini e giovani ritardati mentaliritardati mentali

-Conviventi con pazienti affetti da epatite A e tutti -Conviventi con pazienti affetti da epatite A e tutti coloro che hanno contatti ravvicinati con tali coloro che hanno contatti ravvicinati con tali pazienti, soprattutto in ospedali e comunitàpazienti, soprattutto in ospedali e comunità

-Personale di laboratorio che ha contatti con HAV-Personale di laboratorio che ha contatti con HAV

-Candidati a trapianto d’organo-Candidati a trapianto d’organo

-Pazienti affetti da epatite cronica (virale o di altra eziologia)-Pazienti affetti da epatite cronica (virale o di altra eziologia)

-Tossicodipendenti ev-Tossicodipendenti ev

-Omosessuali maschi con partner multipli-Omosessuali maschi con partner multipli

EPATITE BEPATITE B

HEPATITISHEPATITIS B VIRUS (HBV) B VIRUS (HBV)

STRUTTURA HBVSTRUTTURA HBV

HBsAg

HBV-DNA

HBcAg

DNA-polimerasi

HBVHBV-Classificazione:: famiglia famiglia HepadnaviridaeHepadnaviridae, genere , genere OrthohepadnavirusOrthohepadnavirus

-Struttura: particella di Dane, sferica, diametro 42 nm, involucro esterno (envelope), parte centrale (core)

-Genoma: molecola di DNA circolare parzialmente a doppia elicaGene S → → codifica per le proteine dell’envelope (HBsAg)codifica per le proteine dell’envelope (HBsAg)Gene C → codifica per le proteine del core (HBcAg, HBeAg)→ codifica per le proteine del core (HBcAg, HBeAg)Gene X → codifica per la proteina X ad azione transattivante→ codifica per la proteina X ad azione transattivanteGene P → codifica per la DNA-polimerasi→ codifica per la DNA-polimerasi

-Genotipi: 8 diversi sottotipi di HBsAg classificati in A-H, 8 diversi sottotipi di HBsAg classificati in A-H, con diversa distribuzione geografica. con diversa distribuzione geografica. In Italia genotipo D In Italia genotipo D

HBsAg Prevalence

8% - High 2-7% - Intermediate

<2% - Low

DISTRIBUZIONEDISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELL’INFEZIONE DA HBV GEOGRAFICA DELL’INFEZIONE DA HBV

HBV: epidemiologiaHBV: epidemiologia

-300 milioni di portatori di HBV nel mondo

-circa 2 milioni di portatori di HBV in Italia

-serbatoio: pazienti affetti da epatite acuta e cronica B, portatori cronici di HbsAg

-elevata resistenza ambientale del virus

-dal 1991 introduzione della vaccinazione obbligatoria per i nuovi nati e gli adolescenti a partire dal 12° anno di età:

incidenza di nuovi casi: 1980 → 24 casi/100.000 abitanti 1990 →5,4 casi/100.000 abitanti 2004 →1,4 casi/100.000 abitanti

prevalenza di portatori 1980→ 3% di HBsAg: 1997→0,3%

CONCENTRAZIONE DI HBV NEI CONCENTRAZIONE DI HBV NEI FLUIDI CORPOREIFLUIDI CORPOREI

ALTAALTA MEDIAMEDIA BASSA-BASSA-NULLANULLA

SangueSangue SpermaSperma UrineUrine

SieroSiero Muco vaginaleMuco vaginale FeciFeci

EssudatoEssudato SalivaSaliva SudoreSudore

LacrimeLacrime

Latte maternoLatte materno

EPATITE B: trasmissioneEPATITE B: trasmissione

PARENTERALE CLASSICA-inoculazione di sangue o emoderivati infetti-uso di aghi, siringhe, strumenti chirurgici contaminati-trapianto di organi infetti

PARENTERALE INAPPARENTE-oggetti da toilette taglienti o abrasivi (spazzolini da denti, rasoi, forbici da unghie, spazzole da bagno,lamette)-strumenti non ben sterilizzati (dentisti, agopuntura, estetista, barbiere, tatuaggi, piercing)

SESSUALE

VERTICALEtrasmissione materno-fetale (perinatale)

EPATITE B: trasmissione EPATITE B: trasmissione materno fetalematerno fetale

-PERINATALE al momento del parto tramite microtrasfusioni materno-fetali o contatto con liquidi biologici

-INTRAUTERINA molto rara, ma in caso di infezione acuta della madre contratta nel III trimestre, la trasmissione avviene nel 65-100% dei casi

-AMNIOCENTESI molto rara

-ALLATTAMENTO il virus è presente nel latte materno ma i neonati vaccinati correttamente possono essere allattati senza conseguenze

EPATITE B: trasmissione EPATITE B: trasmissione materno-fetalematerno-fetale

Rischio neonatale di contrarre l’infezione

-Madre HBsAg+, HBeAg+/HBV-DNA+ → 80-90%

-Madre HBsAg+, HBeAb+/HBV-DNA- → 10-30%

MARKERS SIEROLOGICI HBVMARKERS SIEROLOGICI HBV

-HBV-DNA: indicatore più sensibile di replicazione virale. La sua presenza si associa sempre ad infezione attiva

-HBsAg: indica lo stato di infezione. Compare poco prima dell’ aumento delle transaminasi, persiste durante la fase acuta e scompare, nei casi ad evoluzione favorevole, dopo la remissione dei sintomi

-HBcAg: presente solo negli epatociti, non riscontrabile nel sangue

-HBc-IgM: indica la presenza di attiva replicazione virale. Compare 1-2

settimane dopo HBsAg e persiste per pochi mesi dopo la fase acuta. Positivo nelle forme acute e riacutizzate

MARKERS SIEROLOGICI HBVMARKERS SIEROLOGICI HBV

-HBeAg: indica la presenza di attiva replicazione virale. Compare poco dopo HBsAg e viene rapidamente eliminato in caso di evoluzione favorevole, persiste in alcune forme di epatite cronica

-HBsAb: indica protezione dall’infezione (immunizzazione). Si riscontra in caso di guarigione, dopo 20-90 giorni dalla clearance di HBsAg, o di vaccinazione

-HBeAb: compare alcune settimane dopo la clearance di HBeAg. La sua presenza non impedisce l’evoluzione verso l’epatite cronica cronica

-HBc-IgG: indica l’avvenuto contatto con il virus indipendentemente dall’esito dell’infezione. Compaiono durante la convalescenza e persistono per tutta la vita

Settimane

Sintomi

HBeAg anti-HBe

anti-HBc totali

IgM anti-HBc

anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Tit

olo

EPATITE B ACUTA- guarigione EPATITE B ACUTA- guarigione

IgM anti-HBc

anti-HBc totaliHBsAg

Acuta(6 mesi)

HBeAg

Cronica(anni)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52

Weeks after Exposure

Tit

erEPATITE B - CRONICIZZAZIONEEPATITE B - CRONICIZZAZIONE

EPATITE B: storia naturaleEPATITE B: storia naturaleINFEZIONE DA

HBV

GUARIGIONE 90-98%

PORTATORE INATTIVO 1-5%

CRONICIZZAZIONE 1-5%

MALATTIA STABILE CIRROSI8-20%

PROGRESSIONE LENTA SCOMPENSO-HCC20%

INTERPRETAZIONE MARKERS INTERPRETAZIONE MARKERS HBVHBV

HBsAg HBsAb HBcAbIgG

HBcAbIgM

HBeAg HBeAb HBV-DNA

ALTAST

EPATITE ACUTA

+ - - + + - + ↑

GUARIGIONE - + + - - + - _

EPATITE CRONICA

+ - + +/- +/- +/- +/- ↑

PORTATORE INATTIVO

+ - + - +/- +/- - _

VACCINO - + - - - _

EPATITE HBeAg negativaEPATITE HBeAg negativa

-eziologia: causata da ceppo di HBV mutante (mutazione a livello della regione pre-core)

-markers: HBsAg+, HBeAg-, HBeAb+, HBV-DNA+

-epidemiologia: presente nel bacino del Mediterraneo, in Italia quasi tutte le epatiti croniche B sono causate da tale variante

-ampie oscillazioni dei livelli di HBV-DNA E TRANSAMINASI

-decorso: grave e progressione verso la cirrosi

-remissione e sieroconversione HBsAg→HBsAb: rare

-pazienti con epatite cronica o portatori inattivi di HBV classico selezionano nel tempo la mutazione

EPATITE CRONICA B: terapiaEPATITE CRONICA B: terapia

1° linea: IFN alfa per 4-6 mesi (HBeAg+) per 1-2 anni (HBeAg-)

2° linea: Lamivudina 100 mg/die per almeno 1 anno

3° linea: Adefovir 10 mg/die per almeno 1 annoanno

PROFILASSIPROFILASSI

-EDUCAZIONE SANITARIAADEGUATO CONTROLLO DEI DONATORI DI SANGUESTERILIZZAZIONE DEI PRESIDI MEDICO-CHIRURGICIEVITARE PRATICHE (PIERCING, TATUAGGI, AGOPUNTURA..) ESEGUITE DA PERSONALE NON PREPARATOEVITARE LA CONDIVISIONE DI STRUMENTI TAGLIENTI O ABRASIVI (FORBICINE, RASOI, SPAZZOLINI DA DENTI, AGHI SIRINGHE)

-IMMUNOPROFILASSI ATTIVA

-IMMUNOPROFILASSI PASSIVA

IMMUNOPROFILASSI ATTIVAIMMUNOPROFILASSI ATTIVA

VACCINO DNA-ricombinante

(contiene solo HBsAg, ottenuto mediante tecniche di ingegneria genetica)

disponibile dal 1981 e utilizzato solo per le categorie a rischio

dal 1991 vaccinazione obbligatoria per tutti i nuovi nati e per gli adolescenti nel corso del 12° anno di età; gratuita per le categorie a rischio

EPATITE B: categorie a rischioEPATITE B: categorie a rischio

-Conviventi, in particolare bambini, di soggetti HBsAg positivi-Conviventi, in particolare bambini, di soggetti HBsAg positivi

-Politrasfusi, emofilici, emodializzati-Politrasfusi, emofilici, emodializzati

-Soggetti con lesioni croniche della cute delle mani-Soggetti con lesioni croniche della cute delle mani

-Vittime di punture accidentali con aghi potenzialmente infetti-Vittime di punture accidentali con aghi potenzialmente infetti

-Detenuti, tossicodipendenti, omosessuali, soggetti dediti alla -Detenuti, tossicodipendenti, omosessuali, soggetti dediti alla

prostituzioneprostituzione

-Viaggiatori in aree ad alta endemia di HBV-Viaggiatori in aree ad alta endemia di HBV

-Personale sanitario-Personale sanitario

-Addetti al servizio di raccolta e smaltimento rifiuti-Addetti al servizio di raccolta e smaltimento rifiuti

-Personale della Polizia di Stato, Arma dei Carabinieri, Guardia di -Personale della Polizia di Stato, Arma dei Carabinieri, Guardia di Finanza…..-Finanza…..-

VACCINOVACCINO

Via di somministrazione: i.m. in regione deltoidea

Schema vaccinale: 1°dose tempo 0; 2°dose dopo 1 mese; 3°dose

dopo 6 mesi

Efficacia: 100% nei neonati, 95% nei giovani adulti, 75% nei

soggetti di età > 60 anni. Comparsa di titolo anticorpale

protettivo (HBsAb > 10 mU/ml) alla fine del ciclo vaccinale

Richiamo: non necessario se il primo ciclo vaccinale ha

provocato una risposta anticorpale efficace.

IMMUNOPROFILASSI PASSIVAIMMUNOPROFILASSI PASSIVA

IMMUNOGLOBULINE UMANE SPECIFICHE anti-HBV (HBIG)

a) Neonato da madre con epatite B nell’ultimo trimestre di gravidanza o HBsAg + al momento del parto

a) Esposizione accidentale transcutanea per puntura di ago o altro strumento usato su pazienti HBsAg+ o comunque tutti gli altri casi in cui si sospetta fortemente la trasmissione

-determinare subito HBsAg e anti-HBs -somministrare HBIG entro 2-4 ore (non oltre il 7°giorno) -somministrare 1°dose di vaccino

PROFILASSI e FOLLOW-UP NEI PROFILASSI e FOLLOW-UP NEI NEONATI DI MADRI HBsAg+NEONATI DI MADRI HBsAg+

-Somministrare 1°dose di vaccino + HBIG entro 12 -Somministrare 1°dose di vaccino + HBIG entro 12 ore dal partoore dal parto

-Completare lo schema vaccinale con la somministrazione di -Completare lo schema vaccinale con la somministrazione di altre due dosi di vaccino a distanza di 1 e 6 mesialtre due dosi di vaccino a distanza di 1 e 6 mesi

-Nei neonati prematuri si somministrano 1°dose di vaccino + -Nei neonati prematuri si somministrano 1°dose di vaccino + HBIG entro 12 ore dal parto e altre tre dosi di vaccino a HBIG entro 12 ore dal parto e altre tre dosi di vaccino a distanza di 1, 2 e 6 mesidistanza di 1, 2 e 6 mesi

-La profilassi è efficace in circa il 90% dei casi-La profilassi è efficace in circa il 90% dei casi

-Fattori che possono compromettere l’efficacia della profilassi :-Fattori che possono compromettere l’efficacia della profilassi :alta carica virale materna, prematurità, travaglio prolungato, alta carica virale materna, prematurità, travaglio prolungato, vaccinazione eseguita in ritardo o in maniera incompletavaccinazione eseguita in ritardo o in maniera incompleta

-In tutti i neonati di madri HBsAg+ devono essere ricercati HBsAg e -In tutti i neonati di madri HBsAg+ devono essere ricercati HBsAg e HBsAb all’età di 9 e 15 mesiHBsAb all’età di 9 e 15 mesi

EPATITE DEPATITE D

Hepatitis D (Delta) VirusHepatitis D (Delta) VirusHepatitis D (Delta) VirusHepatitis D (Delta) VirusHBsAg

RNA

antigene

EPATITE DEPATITE D

-Classificazione: virus “Satellite”, genere Deltavirus. Virus difettivo che si moltiplica solo in presenza di HBsAg

-Struttura: particella sferica, diametro 35-37 nm, involucroesterno (HBsAg); nucleo centrale→ antigene delta (HDAg),una molecola di RNA circolare a singola elica

-Serbatoio: soggetti con infezione acuta o portatori cronici del virus D (e quindi anche di HBsAg). Circa il 5-10% dei portatori di HBsAg ha una coinfezione delta

-Meccanismo di trasmissione: sovrapponibile a quello di HBV

-Soggetti a rischio maggiore: tossicodipendenti e conviventi dei portatori dei virus

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELL’INFEZIONE HDV

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELL’INFEZIONE HDV

HDV PrevalenceHigh

Intermediate

Low

Very Low

No Data

Taiwan

Pacific Islands

EPATITE D: modalità di EPATITE D: modalità di infezioneinfezione

COINFEZIONE HDV-HBVInfezione simultanea di HDV e HBV in soggetto HBsAg e anti-HBs negativo(forme cliniche severe – basso rischio di cronicizzazione)

SUPERINFEZIONE HDV-HBVInfezione di HDV in pazienti portatori cronici di HBsAg(frequente evoluzione verso forme di epatite cronica severa)

COINFEZIONE HBV-HDVCOINFEZIONE HBV-HDVCOINFEZIONE HBV-HDVCOINFEZIONE HBV-HDV

Tempo post-esposizioneTempo post-esposizione

Tit

olo

Tit

olo anti-

HBs

Sintomi

ALT elevate

anti-HDV totali

IgM anti-HDV

HDV RNA

HBsAg

SUPERINFEZIONE HBV-HDVSUPERINFEZIONE HBV-HDVSUPERINFEZIONE HBV-HDVSUPERINFEZIONE HBV-HDV

Tempo post-esposizioneTempo post-esposizione

Tit

olo

Tit

olo

ITTERO

SINTOMI

ALTanti-HDV totali

IgM anti-HDV

HDV RNA

HBsAg

EPATITE DEPATITE D

MARKERS SIEROLOGICIHDV-Ab IgM: infezione in atto o recenteHDV-IgG: infezione pre-esistente

PROFILASSICOINFEZIONE: immunoprofilassi passiva e attiva per HBVSUPERINFEZIONE: educazione sanitaria per ridurre rischio di contrarre HDV nei portatori cronici di HBV

EPATITE CEPATITE C

EPATITE CEPATITE C

-Classificazione (1988) : famiglia Flaviviridae, genere Hepacivirus -Struttura: particella sferica, diametro 30-60 nm, involucroesterno; genoma→ RNA a catena singola

-Scarsa resistenza nell’ambiente esterno

-Serbatoio: soggetti sintomatici con epatite C acuta o cronica, portatori cronici asintomatici di HCV

-Meccanismo di trasmissione: sovrapponibile a quello di HBVvia parenterale classica e inapparente, sessuale, verticale

EPATITE C: genomaEPATITE C: genoma

C E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5

REGIONE STRUTTURALE REGIONE NON STRUTTURALE

Core Envelope Proteasi Polimerasi

Ligasi di membrana

C22-3

5-1-1

C100-3c33c

c200

NS5

HCV: GENOTIPIHCV: GENOTIPI

Classificazione di Simmonds (1993)

GENOTIPI (1-6)Differiscono per il 30% delle sequenze nucleotidiche (regioni E2/NS2)

SOTTOTIPI (a, b, c… )Differiscono per il 15-20% delle sequenze nucleotidiche nell’ambito dello stesso genotipo

VARIANTI (QUASISPECIE)Differiscono per meno del 3% delle sequenze nucleotidiche nell’ambito delllo stesso genotipo e dello stesso sottotipo

HCVHCVETEROGENEITA’ GENICA E CAPACITA’

DI MUTAZIONE GENETICA

CRONICIZZAZIONEREINFEZIONE

SCARSA EFFICACIA TERAPEUTICADIFFICILE ALLESTIMENTO DI VACCINI

HCV: genotipiHCV: genotipi

EPATITE C: epidemiologiaEPATITE C: epidemiologia

-ubiquitaria

-persone affette da HCV: 200 milioni nel mondo, 4 milioni inUSA, 1,5 milioni in Italia

-incidenza: sesso maschile, età 20-30 anni

-fattori di rischio/trasmissione: trasfusioni di sangue ed emoderivatitossicodipendenzaesposizione professionale trasmissione parenterale inapparentepromiscuità sessuale verticale

EPATITE C: trasmissione EPATITE C: trasmissione materno fetalematerno fetale

-Il momento in cui avviene la trasmissione è ancora poco chiaro: pernatale?intrauterina?

-Rischio di contrarre l’infezione pari al 6-10%

-Il rischio più elevato se:alta carica virale (HCV-RNA >106copie) della madredurata della rottura delle membranecoinfezione HCV/HIV

-Non è raccomandato il taglio cesareo e non è vietato l’allattamento

HCV: fattori di rischioHCV: fattori di rischio

EPATITE ACUTA C: guarigioneEPATITE ACUTA C: guarigione

SINTOMI +/-

Tit

olo

anti-HCV

ALT

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnniMesi

HCV RNA

EPATITE C: cronicizzazioneEPATITE C: cronicizzazione

SINTOMI+/-

Tit

olo

anti-HCV

ALT

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnniMesi

HCV RNA

EPATITE C: storia naturaleEPATITE C: storia naturale

MANIFESTAZIONI MANIFESTAZIONI EXTRAEPATICHEEXTRAEPATICHE

-CRIOGLOBULINEMIA MISTAAstenia, artromialgie, artrite, porpora cutanea, vasculite, neuropatia periferica, glomerulonefrite

-PATOLOGIE TIROIDEEIpo- iper- tiroidismo, tiroidite di Hashimoto

-SINDROME DI SJOGREN -GLOMERULONEFRITI-PORFIRIA CUTANEA TARDA-LINFOMI NON HODGKIN

EPATITE C: algoritmo EPATITE C: algoritmo diagnosticodiagnostico

EPATITE C: markers diagnosticiEPATITE C: markers diagnostici

HCV-ab (EIA)

Test di screeningIndica infezione acuta o

pregressaNon distingue tra forma acuta, cronica o risolta

Sensibilità: 97%

HCV-ab (RIBA) Test di confermaDa eseguire in tutti i casi

di positività test EIA

HCV-RNA (PCR) Rileva la presenza di RNA virale nel sangue

Utile nel monitoraggio terapeutico

Positivo dopo 1-2 sett dal contagio

Un valore negativo non indica assenza del virus

Genotipizzazione Identifica il genotipo del virus

Da eseguire prima di iniziare la terapia

I genotipi 1 e 4 si associano ad una più bassa percentuale di risposta alla terapia.

INTERPRETAZIONE MARKERS INTERPRETAZIONE MARKERS HCVHCV

TESTELISA

TEST RIBA

HCV-RNA

AST-ALT

EPATITE CRONICA + + + Alterate

INFEZIONE ASINTOMATICA

+ + + Normali

INFEZIONE PREGRESSA LATENTE

+ +/- - Normali

FALSAPOSITIVITA’

+ - - Normali

EPATITE CRONICA C: terapiaEPATITE CRONICA C: terapia

Peg-IFN alfa 2a 180 ug /sett o Peg-IFN alfa 2b 1.5 ug/Kg /sett

Genotipo 1Peg-IFN/sett + Ribavirina (1000-1200 mg/die)Durata: 48 settimaneSVR: 45-52%

Genotipi 2-3Peg-IFN/sett + Ribavirina (800 mg/die)Durata: 24 settimaneSVR: 81% totale; genotipo 2: 93%; genotipo 3: 79%

Ribavirina (800-1200 mg/die)+

PROFILASSIPROFILASSI

-INEFFICACIA DELLA SOMMINISTRAZIONE DI IG UMANE O DI

FARMACI ANTIVIRALI DOPO ESPOSIZIONE ACCIDENTALE AL VIRUS. SOLO MONITORAGGIO PER DIAGNOSI PREOCE

-ASSENZA DI VACCINO EFFICACE

-EDUCAZIONE SANITARIA:

ADEGUATO CONTROLLO DEI DONATORI DI SANGUESTERILIZZAZIONE DEI PRESIDI MEDICO-CHIRURGICIEVITARE PRATICHE (PIERCING, TATUAGGI, AGOPUNTURA..) ESEGUITE DA PERSONALE NON PREPARATOEVITARE LA CONDIVISIONE DI STRUMENTI TAGLIENTI O ABRASIVI (FORBICINE, RASOI, SPAZZOLINI DA DENTI, AGHI SIRINGHE)

EPATITE EEPATITE E

HEPATITIS E VIRUSHEPATITIS E VIRUS(HEV)(HEV)

HEPATITIS E VIRUSHEPATITIS E VIRUS(HEV)(HEV)

EPATITE EEPATITE E

-Classificazione:: famiglia famiglia Caliciviridae, genere , genere CalicivirusCalicivirus

-Struttura: particella sferica, diametro 32-34 nm, assenza di involucro, genoma→molecola di RNA a catena singola. Identificati 4 genotipi

-Meccanismo di trasmissione: fecale-orale (altre vie ipotizzate:

via parenterale classica e inapparente, sessuale e verticale)

-Sorgente di infezione: acqua contaminata (forse anche cibi)

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELL’EPATITE EDELL’EPATITE E

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELL’EPATITE EDELL’EPATITE E

EVENTI IN CORSO DI EPATITE EEVENTI IN CORSO DI EPATITE EEVENTI IN CORSO DI EPATITE EEVENTI IN CORSO DI EPATITE E

SettimaneSettimaneSettimaneSettimane

Tit

olo

Tit

olo

SINTOMI

ALT

IgG anti-HEV

IgM anti-HEV

Virus nelle feci

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

EPATITE E: decorso ed EPATITE E: decorso ed evoluzioneevoluzione

-Periodo d’incubazione: 2-9 settimane (40 giorni)

-Fase pre-itterica: (10 giorni), dolore all’ipocondrio dx, nausea, vomito, febbre

-Decorso: quasi sempre sintomatica, frequente forma colestatica andamento clinico benigno come epatite A

-Mortalità: frequenti le forme fulminanti (1-12%) soprattutto nelle gravide con mortalità del 40%

L’EPATITE E NON CRONICIZZA MAI E NON ESISTE LA CONDIZIONE DI PORTATORE CRONICO DEL VIRUS!!!