周術期のGDT - okadaimasui.com · 周術期のgdt...

周術期のGDT岡山大学医歯薬学総合研究科麻酔・蘇生学分野

森松　博史

本日のお話

• GDTの歴史

• GDT 2014

• 術中GDT

Chest 1988: 94: 1176-86

Control Protocol p value

Mortality 197/672 (29%)

22/136 (16%)

0.0014

Supranoramlは死亡率を下げる！

Supra-normal?

• 酸素供給量＝酸素含量✖️心拍出量

• 酸素含量＝Hb✖️SaO2✖️1.34

• 心拍出量=Stroke volume✖️心拍数

• Stroke volume=『前負荷、後負荷、心収縮力』

JAMA 1993; 270: 2699-2707

High Risk Surgery 107 patients

結果Control (n=54)

Protocol (n=53) P value

合併症 1.35 (0.2) 0.68 (0.16) 0.008

28日死亡率 12 (22.2%) 3 (5.2%) 0.015

周術期Supranoraml DO2は予後を改善する！

N Engl J Med 1994; 330: 1717-24

109 Critically Ill Patients

結果Protocol Control P value

ICU mortality 50% 30% 0.066

Hp mortality 54% 34% 0.069

Supranormal DO2は予後を悪化させる！

N Engl J Med 1995; 333: 1025-32

762 Critically Ill Patients

3群間に全く差はない！！！

1988 Chest High Risk Surgical Positive

1993 JAMA High Risk Surgical Positive

1994 NEJM Critically Ill Negative


1997 BMJ Hip Fracture Positive

2001 NEJM Sepsis Positive







Swan-Ganz

Esophageal DopplerScvO2

酸素供給量











Swan-Ganz

Esophageal DopplerScvO2

本日のお話

• GDTの歴史

• GDT 2014

• 術中GDT

N Engl J Med 2001; 345: 1368-77

Early Goal Directed Therapy

• CVP 8-12 mmHg

• MAP > 65 mmHg

• Urine output > 0.5 ml/kg/hr

• ScvO2 > 70%

• Ht > 30%まで輸血

• 強心薬

EGDT Control p value

総輸液量 4981 ml 3499 ml <0.001

輸血 64.1% 18.5% <0.001

血管収縮薬 27.4% 30.3% 0.62

強心薬 13.7% 0.8% <0.001

人工呼吸 53.0% 53.8% 0.9

Swan-Ganz 0% 3.4% 0.12

EGDT (n=130)

Control (n=133) P value

院内死亡率 30.5% 46.5% 0.009

28日死亡率 33.3% 49.2% 0.01

60日死亡率 44.3% 56.9% 0.03

N Engl J Med 2014; 370: 1682-93

EGDT (n=439)

Standard (n=446)

Usual (n=456) p value

総輸液量 2805 ml 3285ml 2279ml <0.0001

輸血 14.3% 8.3% 7.5% 0.001

血管収縮薬 54.9% 52.2% 44.1% 0.003

強心薬 8% 1.1% 0.9% <0.0001

人工呼吸 26.4% 24.7% 21.7% 0.25

EGDT Standard Usual P value

院内死亡率 (60日まで） 21% 18.2% 18.9% 0.83

90日死亡率 31.9% 30.8% 33.7% 0.66

N Engl J Med 2014; 371: 1496-506

EGDT Control p value

総輸液量 1964 ml 1713 ml <0.001

輸血 13.6% 7.0% <0.001

血管収縮薬 66.6% 57.8% <0.001

強心薬 15.4% 2.6% <0.001

人工呼吸 22.2% 22.4% 0.91

Swan-Ganz 0.1% 1.1% 0.01

EGDT (n=130)

Control (n=133) P value

院内死亡率 14.5% 15.7% 0.53

28日死亡率 14.8% 15.9% 0.53

90日死亡率 18.6% 18.8% 0.9

90

98

105

113

120

Baseline 0 1 2 3 4 5 6

0

30

60

90

120

Baseline 0 1 2 3 4 5 6

People see what they want to see. We call it is history.

ミュージカルWicked　オズの魔法使いの言葉より

Rivers ProCESS ARISE

総輸液量 4981ml 2805ml 1964ml

輸血 64.1% 14.3% 13.6%

血管収縮薬 27.4% 54.9% 66.6%

強心薬 13.7% 8% 15.7%

人工呼吸 53.0% 26.4% 22.2%

同じプロトコールでもやってることは全然違う！

本日のお話

• GDTの歴史

• GDT 2014

• 術中GDT

Goal Directed Therapy (GDT)

• ゴール：Stroke Volume, SVV, PPV, etc

• デバイス：Flo/Trac, LiDCO, Trans-esophageal Doppler etc.

• アウトカム：入院日数、合併症 etc

酸素供給量





BMJ 1997; 315: 909-15

大腿骨骨折患者Esophageal DopplerFTc > 0.35

Protocol群で血行動態は改善！

結論 (1997年)

∗ 大腿骨骨折患者で術中にEsophageal Dopplerを用いたGDTを行うと病院滞在日数が減少する。

Anesthesiology 2002; 97: 820-6

Major surgeryの患者Esophageal DopplerFTc >0.35

TJ Gan’s Study(2002)• Esophageal Doppler

• Measure FTc & SV

• Trigger: FTc<0.35 & SV decrease>10%

• Goal: FTc>0.4, Fluid ChallengeのSV increase< 10%

Fluid Challenge

∗ HES 200 mlをボーラス投与 ∗ FTcが0.4以上になるまで続ける ∗ SV > 10%上昇している間は続ける

GDT群で合併症が少ない特にPONVは有意差ありLOSもGDTで短い（5 vs 7日）

6% hetastarchを用いたGoal directed fluid administrationは患者予後を改善し、病院滞在を少し短縮する。結

GDT 1997&2002

• デバイス：TED (Trans Esophageal Doppler)

• ゴール：FTc < 0.35, SV 10%

• アウトカム：病院滞在日数

Year Journal Device Goal

2007 Crit Care HandmadePPV PPV <10%2008 Int J Surg LiDCO cFT > 0.352009 Diseases of colon ESO D PVI < 13%2010 A&A PVI CI > 2.5, SVV < 122010 Crit Care Flo Trac CI > 2.52010 EJA Flo Trac 15ml/kg vs 40 ml/kg2010 Obase Surg SV maximization2010 Crit Care Flo Trac SV increase < 10%2011 A&A Mashimo Raibow

ESO DPPV < 13% 4ml/kg/hr vs 12 ml/kg/hr

2011 Crit Care LiDCO SV increase < 10%2012 BJA ESO D SV increase < 10%2012 BJA ESO D SV increase < 10%2013 Acta Anaesth Scand LiDCO SV increase < 10%2013 BJA ESO D SV increase < 10%2013 J Clin Monit Comp Flo Trac SV increase < 10%2013 BJS ESO D SV increase < 10%

∗ デバイス∗ 食道ドップラー∗ Flo Trac∗ LiDCO

∗ SV increase < 10%

デバイスとゴール

Year Journal N Patients Outcome2007 Crit Care 33 High risk surgery LOS +2008 Int J Surg 50 Emergency abdominal surgery Renal function -2009 Diseases of colon 64 Laparoscopic colectomy Colloid is worse2010 A&A 82 Major abdominal surgery PVI less fluid2010 Crit Care 60 High risk abdominal suregry LOS +, Complication less2010 EJA 57 Peripheral Vascular Surgery No difference2010 Obase Surg 100 Bariatic surgery 横紋筋融解かわりなし2010 Crit Care 40 Total Hip (regional) Less complication2011 A&A 25 Major colorectal suregry PVI can predict FR2011 Crit Care 88 High risk major surgery Restricted is better2012 BJA 150 Elective colorectal suregry No difference2012 BJA 179 Colorectal surgery No difference2013 Acta Anaesth Scand 70 Abdominal aortic surgery No dofference2013 BJA 50 Ovarina Cancer surgery HES is better2013 J Clin Monit Comp 64 High risk surgery Almost no difference2013 BJS 85 Colorectal surgery No difference

Year Jorunal Device Bolus Fluid

2007 Crit Care HandmadePPV HES2008 Int J Surg LiDCO HES2009 Diseases of colon ESO D HES or LR2010 A&A PVI HES2010 Crit Care Flo Trac Colloid2010 EJA Flo Trac HES2010 Obase Surg2010 Crit Care Flo Trac HES2011 A&A

Mashimo Raibow ESO D HES

2011 Crit Care LiDCO Gelatin2012 BJA ESO D HES2012 BJA ESO D HES2013 Acta Anaesth Scand LiDCO HES2013 BJA ESO D HES vs crystaloid2013 J Clin Monit Comp Flo Trac HES2013 BJS ESO D HES

前負荷

拍出量

努力

報酬

Anesth Analg 2014; 118: 1052-61

Main outcomeControl ERAS Difference P Value

病院滞在日数 (Total) 8.3 (8.1) 6 (4.2) 2 (1-2) <0.0001

病院滞在日数 (Open) 9.3 (6.6) 7.1 (3.9) 1 (0-2) 0.0133

病院滞在日数 (Lapa) 6.9 (5) 5.2 (4.2) 2 (1-2) <0.0001

Fluid

Control ERAS P value

術中晶質液 3170 (1621) 2261 (1282) <0.0001

術中膠質液 716 (519) 1072 (530) <0.0001

• 導入時に晶質液1000ml bolus • 開腹術では5 ml/kg/hrの晶質液 • 食道ドップラー • 手術開始後にFluid challenge (ボルベン 250ml in 15 min) • SV > 10%, もう一回ボーラス

JAMA 2014;

OPTIMISE Protocol

• 維持輸液は1ml/kg/hr

• Hb > 8 g/dL

• MAP 60-100 mmHg, SpO2 > 94%, BT > 37℃

OPTIMISE Fluid challenge

• 250ml colloid bolus 5分以内

• SV > 10%はFluid responder

• Fluid responderにはFluid Challenge

GDT Control

手術時間 270分 260分

全身麻酔＋硬膜外 70.8% 70.9%

術中晶質液 1000ml 2000ml

術中膠質液 1250ml 500ml

GDT (n=366) Control (n=364) P value

30日合併症＋死亡 36.6% 43.4% 0.07

7日以内の合併症 66.2% 67.9% 0.72

30日死亡率 3.3% 3.0% >0.99

180日死亡率 7.7% 11.6% 0.08

病院滞在日数 10日 11日 0.05

ERAS study in PD

• 膵頭十二指腸切除

• ERAS群 vs Control群

• 麻酔科としては術中輸液プロトコール

岡大のデータ晶質液膠質液尿量

コントロール 5100 0 11306380 0 11504200 0 8505750 500 12003350 500 10004700 500 16254055 0 1600

ERAS 1600 700 2701950 500 5301500 0 3502700 900 7701800 500 2803400 100 5101150 600 2901350 500 360

0

1250

2500

3750

5000

晶質液膠質液尿量

420475

1,931

1,201

250

4,691

Control ERAS

前負荷

拍出量

本日のお話

• GDTの歴史

• GDT 2014

• 術中GDT

周術期のGDT - okadaimasui.com · 周術期のgdt...

Documents

Transcript of 周術期のGDT - okadaimasui.com · 周術期のgdt...