Endometriosis - Área Salud Badajoz...Área de Salud de Badajoz. Hospital Materno-Infantil. 2008...

ÁÁrea de Salud de Badajoz. Hospital Maternorea de Salud de Badajoz. Hospital Materno--Infantil. 2008Infantil. 2008

ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS

Judit Judit MorrajaMorraja NadalNadalR4 R4 GinecolgGinecolgííaa y Obstetriciay Obstetricia

Hospital Materno Infantil. Badajoz, 2008Hospital Materno Infantil. Badajoz, 2008

Área de Salud de Badajoz. Hospital Materno-Infantil. 2008

DEFINICIÓN

Tejido endometrial, glándulas y estroma, fuera de la cavidad uterina que responde a esteroides ováricosNaturaleza benigna (↓% malignización)Endomtriosis→interna o adenomiosis

→externa■ Endometriosis profunda (>5mm tejido retroperitoneal:

intestino, uréteres, vejiga, espacio rectovaginal…)


EPIDEMIOLOGÍA

P general: 3%.P edad fértil: 10%; P algias pélvicas: 20%; P esteriles: 20-40%

■ Factores de Riesgo: (Estudio ENDOCAN)

• Edad ↑ (>25a) • Antec. familiares

• Menarquia precoz (<13 años) • Maternidad retrasada• Ciclos cortos < 28 días • Paridad• Duración menstruación (>5días) • nivel socioeconómico• >300 mg cafeína/día • Malformaciones Uterinas• Raza (asiáticas>blancas>negras) • Factores psicológicos• Nuliparidad • Altura > 166 cm


Factores Protectores:• Ejercicio Físico (hipoestrog.) • Consumo de tabaco• Precocidad 1ª gestación • Lactancia Materna• Nº hijos • Obstrucción tubárica• ↓ IMC

■ Anticonceptivos Orales ?+ ↓vol. Regla- ↓amenorrea ↓embarazos


ETIOPATOGENIA1. FACTORES MECÁNICOS:■ Teoría de la IMPLANTACIÓN:

Menstruación retrógradaPaso retrogrado de material endometrial en la menstruación através de las trompas y su depósito en órganos abdómino-pélvicos.Favorecen: reglas abundantes, dific. salida fluido menstrual…Regresa: embarazo, amenorrea, menopausia…

■ Teoría del TRANSPLANTE MECÁNICO:Inducción yatrogenica en mujeres sometidas a episiotomía, cesáreas ,histerectomías…


■ Teoría de METÁSTASIS LINFÁTICAS Y VASCULARES: implantes a distacia de la cavidad pélvica.

■ Teoría de LA EXTENSION DIRECTA:Diseminación de endometrio a través de la pared uterina.

■ Teoría de la METAPLASIA CELÓMICA:Metaplasia de células que tapizan el peritoneo pélvico basándose en el origen embrionario común que tienen el conducto de MÜLLER, el epitelio germinal del ovario y el peritoneo pélvico.


2. FACTORES GENÉTICOS Familiares 1º grado.Concordancia entre gemelos monocigotosProyecto Oxegene

3. FACTORES INMUNOLÓGICOS↓ Inmunidad celularAlt. Ac humorales anti tej. Ovárico y endometrial

4. FACTORES AMBIENTALESExposición 2,3,7,8-tetraclorodibenzeno-p-dioxina


CLÍNICAFalta de correlación

intensidad síntomas-severidad lesiones

Dolor : • dismenorrea (50-91%)

• dispareunia (25-40%)

• dolor pélvico crónico• disquecia

Lesiones jóvenes→PGLesiones viejas→fibrosis→mecánicoRotura endometrioma…


■ Esterilidad■ HUD (spotting-hipermenorrea)■ Localizaciones atípicas

Pulmonares: dolor tóraco-pleural, derrames pleurales, neumótorax, hemoptisis…

Cerebrales: cefaleas

Retroperitoneal: ciática

Cutaneos, Intestinales…


EXPLORACIÓN FÍSICANodularidad fondo saco DouglasDolor a la palpación pélvicaInduración pélvicaMasa anexialFijación uterinaRetroversión uterina


DIAGNÓSTICODE SOSPECHA:

Anamnesis■ EF: • ESPÉCULO : durante menstruación para ver lesiones en

vagina, cx, fondo de saco.

• TACTO BIMANUAL VAGINAL Y RECTAL : retracciones nodulares dolorosas, limitación de la movilidad de útero y anejos, masas anexiales.


Ecografia TV: (doppler color) •Endometrioma•No informa sobre lesiones peritoneales superficiales ni adherencias.

Endometrioma tipo I:formación quística con contenido homogéneo y de baja ecogenicidad


■ CA125 : poca especificidad para el dxcontrol de la respuesta el ttodetector precoz de recurrencias.

■ RMN/TC : infiltración de órganos vecinos optimizar la estrategia operatoria UIV (integridad de vía urinaria) COLONOSCOPIA.


DIAGNÓSTICO

DE CERTEZA:■ Laparoscopia o Laparotomía:

Visión directa de las lesiones:• TíPICAS:→Manchas rojas “frescas”(formas +activas)


→Manchas negro-azuladas, blancas o vesículas sin pigmentación (no son activas).


→Endometriomas:


→Adherencias:


• ATíPICAS:→Regiones deslustradas pardas. →Defectos del peritoneo, ojales , cavidades, retracciones sup.

Localización: ovarios con adherenciasperitoneo, ligamento ancho y utero-sacros, fondos saco


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hemangiomas → BiopsiaSuturas antiguasNecrosis post-embarazo ectópicoTejidos tumoralesInclusiones epitelialesQuistes inflamatoriosCarbonización post-láserReacción post-histerosalpingografíaCuerpo lúteo hemorrágicoHemorragia intraquística antigua


ClasificaciónQuirúrgica (AmericanFertillitySociety)

• Gravedad adherencias• Tamaño• Localización• Px reproductivo


CLASIFICACIÓN ADAMYAN (1993)


■Estadiaje según compartimento pélvico posterior:

• Estadio I: lesión confinada al tejido rectovaginal.

• Estadio II: lesión invade cérvix y penetra en la pared vaginal, causando fibrosis y pequeños quistes.

• Estadio III: afecta a lig. Útero-sacros y serosa rectal.

• Estadio IV: afecta a pared retal, rectosigna, peritoneo retrouterino, fondo de saco de Douglas…


TRATAMIENTO■ MÉDICO: frenar transitoriamente la progresión de la enfermedad

↓inhibiendo la ovulación

Control: Clínico→mejoría síntomas, aparición efectos 2ariosarios

(3 y 6m) Analítico→alt. Metabólicas, situación de hipoestronismoDMORevaloración: remisión

“second look” laparoscópicoCirugía


vía intranasal, subc. o ims 3-6

meses

insomnio,sofocos, sequedad vaginal, ↓líbido, mastalgia, irritabilidad, fatiga…si>6meses ↓DMO (THS o Tibolona)

↓esteroidogénesisovárica

TriptorelinaLeuprorelina

AnálogosGnRH(Decapeptil, Procrin…)

1comp/díaNáuseas, vómitos, ↑peso, spotting,

varices,cefalea, iiritabil, depresión, TVP…

inhibición central y decidualización

local.

monofásicos con gestágenos

potentes

ACO

1,25-10 mgr/día2 o 3

veces/sem, v.o. o vaginal

alt. Menstruales, caída cabello, cloasma pseudogravídico

antiP, antiE y androgénica. ↓RE y RP endometriales, -pico LH, ↓SHBG-esteroidigénesis

19-norderivado

Gestrinona

200-800 mgr/día v.o.400mgr amenorrea

Náuseas, mareo, rash, alt musc, ↓pelo, acné,

piel grasa, ↑gluc, sofocos

hipoestronismocentral y

periférico (↓LH y FSH)

17-etinil-testosterona

antigonadotrofina

Danazol(Danatrol)

10-30 mgr/día 3-6meses v.o

Alt. menstruales, ↑peso, náuseas, vómitos, tensión mama, retención líquidos, depresión, ↓líbido…

Anovulación y decidualización

de implantes

A.CiproteronaA.Medroxiproge

Gestágenos

DosisEfec. 2ariosAcciónTipoFármaco


TRATAMIENTOQUIRÚRGICO: laparoscopia-laparotomía

1. Conservador: pacientes con deseo gestacionalendometriosis mínima y levecirugía citorreductora no curativa

•Lesiones < 2mm: coagulación, vapor. láser CO2, resección.•Lesiones 2-5mm: vapor o resección.•Lesiones > 5mm: resección.•Endometriomas >1cm: no R al tto médico.

resección cápsula (enucleación)

2. Radical: pacientes con deseo gestacional cumplidointervenciones previas

HT extrafacial con doble anexectomía + resección nódulos prof.


• Controversias sobre el tto médico Prey Post-operatorio:-Preoperatorio: • facilita el tiempo quirúrgico

• ↓ la formación de adherencias • permite cirugía mas conservadora (↓vascul,↓actividad de los transplantes, ↓tamaño de los endometriomas).

• tej. más friables, fibrosis →peor IQ

-Post-operatorio: • impide implantación de tej endometrialdesprendido del acto IQ

• ↓tamaño de implantes no visualizados en la cirugía.

• resección incompleta

• Tratamiento analgésico (naproxeno)


CASOS CLÍNICOS


Paciente de 34 años de edad que acude a la consulta para revisión.

AF: sic.

AP: sic.

AO: FUR hace 15 díasFM: 7/28, dolorosasGo

EF: GE y vagina normalCx de nulípara bien epitelizado, no sangrado.Útero en ante, movil, no doloroso, de tamaño normalAnejos: zona anexial derecha aumentada de tamaño

zona anexial izq. Normal


ECO TV: útero en ante, regular y vacioEndometrio trilaminarOvario izq. NormalOvario derecho: formación quística de 3cm, bien delimitada, con contenido homogéneo e hipoeogénico compatible con endiometrioma


OD: Endometriosis ováricaHa tomado ACO durante 2 años.Lleva 2 años buscando gestación.

Se propone para laparoscopia:

Actualmente: lista de espera para tratamiento de reproducción asistida por esterilidad secundaria a endometriosis


Paciente de 29 años que acude a urgencias por dismenorrea de intensidad grave que no cede con AINEs.

AF: padre fallecido de Ca. Pulmón.madre HTA

AP: apendicectomíaamputación rectal con colostomía por endometriosis rectal.

AO: G0; FUR: hoy; FM: 5/28 dolorosas


Pacinte de 33 años que acude a urgencias por dolor en hipogastrio y amenorrea de 3 meses de evolución (Noviembre 2006)

AF: sicAP: amigdalectomíaAO: G0, FM: 5/28-30 dolorosas

Anexectomía izq. por endometriosis (junio 2004)

Quistectomía OD (endometrioma) (enero 2006)

Tto análogos 6 meses (amenorrea) (julio 2006)


EA: EF: GE y vagina normales

Útero en ante, de tamaño normal, con movilidad ↓.Anejos: no se palpan.

ECO TV: útero en ante, regular, con imagen intracavitariacompatible con hematometra o adenomiosis. Anejos no se visualizan.

Ante la sospecha diagnóstica de Hematometra se procede a realizar legrado evacuador.

EVOLUCIÓN: se intentan dos legrados fallidosEco y TAC: “independencia de cuello y cuerpo uterino”.IQ: histeroscopia

No visualización OD.Histerectomía.


AP: AdenomiosisTTO: THS


“ La endometriosis es una de las enfermedades misteriosas y fascinantes de la ginecología”

Parsons y Sommers, 1979

MUCHAS GRACIAS

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