EMORRAGIA MASSIVA O MASSIVA CONFUSIONE?

… più domande che risposte

Unità Operativa di Anestesia

Dott. Rossetti Fabian

DEFINIZIONE

- Trasfusione di almeno 10 U di EC

- Perdita del 50 % del volume circolante in circa 3 h

- Rimpiazzo completo di tutto il volume ematico circolante entro le 24h

- Sanguinamento in corso di 100- 150 ml/min

The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy

following trauma: fourth edition Crit Care. 2016; 20: 100. Published online 12 April 2016

CAUSE

Trauma

Ostetrico

Chirurgico

SHOCK IPOVOLEMICO

Coaguolopatia

AcidosiIpotermia

Ipoperfusione, acidosi e danno tissutale scatenano una cascata di eventi che conducono ad un degrado del fibrinogeno e all’attivazione non controllata della

fibrinolisi

COAGULOPATIA: fattori scatenanti

� Perdita di fattori durante l’emorragia

� Consumo di fattori

� Diluizione

� Fattori associati: • Ipotermia• Acidosi• Ipocalcemia• Anticoagulanti• Inibitori piastrinici• Trauma

� Iperfibrinolisi

le lesioni dei tessuti - secondariamente altrauma - induce l'attivazione immediata delsistema di coagulazione attraversol’esposizione del fattore tissutale (TF) ed unaumento dei livelli circolanti di trombina. Laconcomitanza della lesione dei tessuti inassociazione con un vasto danno endoteliale,un danno massiccio ai tessuti molli edeventuale embolizzazione di grasso a partenzadalle fratture delle ossa lunghe, può essereassociato con il consumo dei fattori dellacoagulazione e delle piastrine e, quindi, con losviluppo di coagulopatia

COAGULAZIONE INTRAVASALE DISSEMINATA

Aumento della fibrinolisi è stata osservata nei pazienticon profonda attivazione endoteliale e danno secondario atraumi, interventi chirurgici, danno da ischemia-riperfusione, emorragia post-partum.

Sebbene la definizione di Emorragia Massiva sia chiara l’identificazione dei pazienti

che possono necessitare di tale trattamento non è così immediato

Predicting on-going hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and

algorithms on the TraumaRegister DGU®

Thomas Brockamp,Ulrike Nienaber,Manuel Mutschler,Arasch Wafaisade,Sigune Peiniger,Rolf Lefering,Bertil Bouillon,Marc MaegeleEmail

author andtraumaRegister DGU Critical Care2012

L'individuazione tempestiva di dissanguamento letale rimane difficile. Ingenerale, i sistemi ponderati e più sofisticati , tra cui un numero maggioredi variabili come il TASH score danno prestazioni migliori rispetto asemplici modelli con variabili non ponderate.

Tuttavia , gli score per la previsione di Trasfusioni Massive possono guidaresolo un medico nel processo decisionale e non devono essere usati da soli.Tromboelastografia e tromboelastometria sembrano essere strumentipromettenti nel trattamento e nella cura di pazienti con sanguinamentograve .

Sebbene la definizione di Emorragia Massiva sia chiara l’identificazione dei pazientiche possono necessitare di tale trattamento non è così immediato

� Clinica

� Score :

�ABC score

�TASH score

�McLaughlin

� Vandromme score

Un punteggio di 16 pt ha un rischio di incorrere in un trasfusione massiva del 50%.Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? Nunez

TC1, Voskresensky IV, Dossett LA, Shinall R, Dutton WD, Cotton BA. J Trauma. 2009 Feb

McLoughlin Score

FC > 105 bpm

SBP < 110 mmHg

pH < 7,25

Hct < 32%

Attivazione del protocollo per Emorragia Massiva (Early Coagulation Support) quando è presente un sanguinamento incontrollato con rilievo di uno o più dei seguenti criteri:

� PAS < 100 mmHg� Lattati > 5.0 mmol� BE < -6� Hb < 9 gr/l� INR > 1,5

Trauma-induced coagulopathy: impact of the early coagulation support

protocol on blood product consumption, mortality and costsGiuseppe Nardi,Vanessa Agostini,Beatrice Rondinelli,Emanuele Russo,Barbara Bastianini,Giov

anni Bini,Simona Bulgarelli,Emiliano Cingolani,Alessia Donato,Giorgio Gambale andGiulia

Critical Care2015

L’introduzione del protocollo ECS in due Trauma Center italiani è statoassociato ad una marcata riduzione del consumo dei prodotti del sangue,con significatività statistica per il plasma e PLT, e ad una riduzione dellamortalità precoce e a 28 giorni. Inoltre è stata osservata una riduzione del23% di costi complessivi (POC test compresi).

Early Coagulation Support

Ipotensione permissiva vs rianimazione aggressiva di

fluidi.

La rianimazione aggressiva determina:• aumento della pressione idrostatica• dislocazione di coaguli di sangue• diluizione dei fattori della coagulazione• raffreddamento indesiderato del paziente.Il concetto “damage control resuscitation” mira ad ottenere quellache è chiamata “ipotensione permissiva”, evitando in tal modo irischi connessi alla rianimazione con alte dosi di fluidi. Il pericolo daevitare è lo sviluppo di una ipoperfusione dei tessuti.

Privilegiare l’ uso di cristalloidi ed evitare colloidi

• L’uso dei colloidi ha effetti negativi sull’emostasi• L’utilizzo di colloidi non ha benefici sulla sopravvivenza dei pazienti• L’utilizzo dei colloidi dovrebbe essere risrvato nel caso in cui non si raggiungano target pressori con i cristalloidi.

Crit Care. 2016; 20: 100. Published online 2016 Apr 12. The European guideline on management of

major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition Rolf Rossaint, Bertil

Bouillon, Vladimir Cerny

Raccomandazioni

Monitoraggio della coagulazioneI metodi viscoelastici forniscono una rapida valutazione della coagulazione per supportare il processo decisionale clinico

Si consiglia un target di Hb di 7-9 g / dl.

La strategie trasfusionale restrittiva (soglie di emoglobina tra 7 e 9 g / dL) è più sicura delle strategie liberali (soglie ≥9 g / dL) ad eccezione per Interventi di cardiochirurgia o in presenza di sindromi coronariche acute

Trattamento dell’ipotermia L'ipotermia, temperatura corporea <35 ° C, è associata con l'acidosi, ipotensione e coagulopatia in pazienti gravemente feriti.

Nella gestione iniziale dei pazienti con emorragia

massiva prevista, si consiglia una delle due seguenti

strategie:

• Plasma (FFP o plasma patogeno-inattivato) in un

rapporto plasma RBC di almeno 1: 2. (Grado 1B)

• Fibrinogeno concentrato e RBC in base al livello di

emoglobina (Grado 1C).

•Uno studio multicentrico prospettico che comprendeva una vasta popolazione di pazienti sottoposti a trasfusione massiva ha dimostrato che un alto rapporto FFP: RBC e piastrine:RBC era associato ad un outcome migliore.• In assenza di un rapido test per la coagulazione (point of care) per facilitare la goal-directed-therapy, il trattamento iniziale con componenti del sangue in un rapporto fisso può costituire un approccio ragionevole• Il fibrinogeno è il fattore della coagulazione che è maggiormente e più precocemente interessato nello sviluppo della coagulopatia.

Si consiglia di somministrare l’acido tranexamico il

più precocemente possibile.

Nel trauma il trattamento precoce (meno di 1 h dal trauma) ha ridotto la mortalità del 2,5%. Il trattamento da 1h a 3h ha ridotto la mortalità del 1,3%.

In presenza di ipotensione pericolosa per la vita, si

consiglia la somministrazione di vasopressori, oltre ai

fluidi per mantenere il target pressorio. (PA 80-90

mmHg).

Si consiglia la somministrazione di vasocostrittori quali la noradrenalina. In presenza di una disfunzione miocardica è da preferire l’utilizzo di inotropi (dopamina/dobutamina).

Mantenere PT e APTT <1,5 volte il normale controllo

Si consiglia il trattamento con concentrato di

fibrinogeno o crioprecipitato se il sanguinamento

significativo è accompagnato da segni viscoelastici di un

deficit di fibrinogeno funzionale o da un livello di

fibrinogeno plasmatico inferiore a 1,5-2,0 g / l

Il razionale per la somministrazione di fibrinogeno deve essere letto in combinazione con quella per il plasma. Ci sono prove insufficienti per sostenere quale delle due strategie sia la migliore, o se un utilizzo combinato di entrambe possa essere di beneficio.

Si raccomanda di somministrare le piastrine per

mantenere una conta piastrinica superiore a 50 x 109 /

l.

100 × 109/l Nei pazienti con trauma cranico.

Mantenere i livelli di calcio ionizzato nel range

terapeutico

DesmopressinaLa desmopressina (0,3 mg / kg) è raccomandata nei pazienti intrattamento con farmaci antiaggreganti o con malattia di von Willebrand

Complesso protrombinico (PCC)Si consiglia l'uso precoce del complesso protrombinico (PCC) per laconversione in emergenza di anticoagulanti orali vitamina K-dipendenti

Si consiglia la misurazione dei livelli plasmatici di anti-

fattore Xa nei pazienti trattati o sospettati di essere

trattati con rivaroxaban, apixaban o edoxaban.

Se l’emorragia pone il paziente in pericolo di vita si consigliasomministrazione di TXA 15 mg/kg (or 1 g) endovena e alte dosi diPCC (25-50 U/kg).

rFVIIaSi suggerisce l'uso off-label di rFVIIa solo se persistono sanguinamento e coagulopatia nonostante siano stati applicatitutti gli altri tentativi.

Si consiglia la tromboprofilassi farmacologica entro 24

ore dopo che l'emorragia è stata controllata

… E IN OSTETRICIA?

Secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, per emorragia

post-partum (EPP) s’intende una perdita ematica uguale o superiore a 500 mL in un

parto vaginale, e uguale o superiore a 1.000 nel taglio cesareo.

La definizione OMS è poco attendibile se si pensa alla possibilità di una sottostima dellaperdita ematica e/o alla presenza di un quadro clinico che non sempre fa fede al realestato della paziente

L’American College of Obstetricians and Gynecologists alla luce di queste

considerazioni definisce l’emorragia post partum, da un punto di vista clinico, come

una perdita che comporti una riduzione dell’ematocrito di almeno il 10 %. E’

classificata in:

• minore ( 500 – 1000 ml)

• moderata (>1000 ml)

• severa ( >2000 ml)

• A fine gravidanza l'emostasi è fortemente sbilanciata verso uno stato protrombotico, con un aumentodei livelli di tutti i fattori procoagulanti, ad eccezione del FXI. Questo fenomeno è particolarmentemarcato per il fibrinogeno, il VWF e il fattore VIII, che possono subire incrementi anche superiori al100%. A termine il livello del fibrinogeno è generalmente di 4–6 g/L. Alla determinazione dello statoprotrombotico concorre anche una diminuzione degli anticoagulanti naturali come la proteina S.

• Aumento del 43% della gittata cardiaca (1,5l/min) da 4,3l/min. a 6,2l/min con un picco intorno alla 24°settimana di gestazione

• Aumento del volume plasmatico del 35-40% (100-1500ml) rispetto al valore pregravidico, con unaumento della massa dei globuli rossi del 30%:questo spiega la fisiologica anemia in gravidanza

• L’aumento della frequenza cardiaca

• L’aumento della gittata sistolica

.

CAMBIAMENTI FISIOLOGICI IN GRAVIDANZA

Altered physiology may mask the extent of blood loss until it is severe. This

complete circulatory collapse is often rapid when the limits of physiological

compensation are reached.

Il management consiste in un riconoscimento precoce dei sintomi e in una tempestiva rianimazione associati all’ identificazione e trattamento delle cause sottostanti.

CAUSELe 4 T

MANAGEMENT

• UTEROTONIC DRUGS

• SURGICAL MANAGEMENT

• RADIOLOGICAL MANAGEMENT

• TRANSFUSION PRACTICE CLASSIFICARE LE PAZIENTI IN CLASSI DIRISCHIO

FATTORI DI RISCHIO PER EMORRAGIA

BASSO RISCHIO RISCHIO MODERATO RISCHIO ALTO

• No precedenti interventi uterini• Gravidanza singola• < di 4 gravidanze• Assenza disordini coagulazione• Assenza di precedenti emorragiepost-partum

• Hct < 30• TOLAC• Gravidanza gemellare• > di 4 gravidanze• Storia di PPH• Fibromi uterini• Polidramnios• Peso Stimato > 4• BMI > 35.

• Placenta previa• Sospetta placenta accreta opercreta• PLT < 50000• Presenza di coagulopatie

� La presenza di 2 o più fattori di rischio medio determinano un rischio alto� Valutare lo sviluppo di fattori di rischio addizionali:

• Secondamento prolungato• Utilizzo di farmaci uterotonici• Sanguinamento pre-parto sostenuto• Corioamnionite

BASSO RISCHIO RISCHIO MODERATO RISCHIO ALTO

• Type & Screen • Type & Screen • Type and Crossmatch 2 or more RBC units

If Positive Antibody Screen (prenatal or current, exclude low level anti-D from RhIg): Type & Crossmatch 2 ormore RBC units

COAGULOPATIA DATRAUMA

COAGULOPATIA DA EMORRAGIA OSTETRICA

Perdita di fattori durante l’emorragia

Consumo di fattori

Diluizione

Ipotermia

Acidosi

Ipocalcemia

Anticoagulanti

Trauma

Iperfibrinolisi

C’è forte evidenza che un basso livello di FIBRINOGENO misurato sia un accurato marker di progressione da emorragia moderata ad emorragia severa.

Collins PW, Lilley G, Bruynseels D, et al. Fibrin-based clot formation an early and rapidly

biomarker for progression of postpartum hemorrhage: a prospective study. Blood 2014;

� In caso di emorragia ostetrica le raccomandazioni sono simili a quelle delle pazienti non ingravidanza. Particolare attenzione deve essere prestata ai livelli di fibrinogeno e al suoprecoce utilizzo quando i livelli plasmatici sono <2,0 g / L.

Management sanguinamento massivo in ostetricia

Charbit et al (2007) identified that low fibrinogen levels early after PPH are a predictor of the severity of PPH.

Fibrinogen levels increase during pregnancy and are in the range of 4-6 g/l at delivery; therefore a fibrinogen level of

2-3 g/l which would be reassuring in a nonpregnant patient, indicates significant blood loss in PPH

� Tenere in considerazione l'uso di acido tranexamico anche in caso di emorragia ostetrica

Preliminary data has shown that TA may reduce blood loss in PPH but the quality of evidence is poor (Ferrer et al,

2009; Ducloy-Bouthors et al, 2011). We are awaiting completion of the WOMAN (World Maternal AntifibriNolytic)

study, a double blind randomized study of TA versus placebo with a primary outcome measure of death, which aims

to recruit 20,000 women and will report in 2016.

Recommendation OMS: Tranexamic acid may be offered as a treatment for PPH if: (i)administration of oxytocin, followed by second-line treatment options and prostaglandins, hasfailed to stop the bleeding; or (ii) it is thought that the bleeding may be partly due to trauma

Complicanze

COMPLICANZE IMMEDIATE

(INSORGENZA ENTRO

MINUTI/ORE):

COMPLICANZE RITARDATE

(INSORGENTI DA POCHI

GIORNI AD ALCUNI ANNI):

COMPLICANZE

METABOLICHE:

� emolisi intravascolare acuta

� reazione febbrile non

emolitica

� reazione allergica

orticarioide

� reazioni anafilattiche

� contaminazione batterica

� edema polmonare acuto

� trali

� emolisi extravascolare

� GVHD

� trasmissione agenti infettivi

� immunomodulazione

� ipotermia

� tossicità da citrato

� iperpotassiemia

� acidosi metabolica

Take Home Message

� La gravità dell’ipoperfusione e il rischio di coagulopatia si correlano con i livelli di Lattati e BE e pH (oltre che con i

valori di PA e di Hb).

� È prioritario correggere l’anticoagulazione e l’antiaggregazione indotta da farmaci.

� Considerare fin da subito l’utilizzo di agenti antifibrinolitici.

� Poiché in caso di emorragia critica il fibrinogeno è il fattore del processo coagulativo più rapidamente compromesso

è fondamentale assicurare precocemente il ripristino di concentrazioni adeguate.

� Le piastrine diminuiscono in modo significativo solo dopo emorragia massiva ma la loro funzionalità può essere

limitata significativamente dall’ipotermia

� Il supporto volemico può essere assicurato con i soli cristalloidi nei pazienti con emorragia non imponente

� Andrebbero evitate le trasfusioni di Plasma e PTL ai pazienti che non hanno una emorragia massiva In caso di

emorragia massiva, è opportuno trasfondere plasma precocemente in rapporto Plasma/PRBC > 1:2 (ma non superiore

a 1:1).

� Devono essere evitati i colloidi. Tutti i colloidi interferiscono con la coagulazione.

� Il controllo e la correzione dell’ipotermia è fondamentale e va ricercato con ogni mezzo.

� Il monitoraggio della coagulazione andrebbe garantito con ricorso a metodiche viscoelastiche (ROTEM/ TEG); in

assenza di questi strumenti i parametri della coagulazione (INR, PTT) oltre a, fibrinogeno e piastrine, vanno

monitorizzati a intervalli ravvicinati.