Emergência ClínicaDdo. Gladson da Silva Braz

Prehospital Procedures Before Emergency Department Thoracotomy: “Scoop and Run” Saves Lives

The Journal of TRAUMA - 2007

MÉTODOS:- Um estudo retrospectivo em 180 pacientes com trauma penetrante (2000-2005) que foram submetidos a toracotomia de emergência.

- Os pacientes foram divididos em dois grupos por modo de transporte e comparados com base na demografia, parâmetros clínicos e fisiológicos, procedimentos pré-hospitalares e sobrevida.

MÉTODOS:- Dados colhidos do Temple University Hospital - centro de trauma de nível I localizado no interior da cidade de Filadélfia.

- Na maioria dos trauma os pacientes foram trazidos de dentro de um raio de 2 milhas do hospital pela polícia, ambulância ou veículo privado.

- No Pronto Socorro, as toracotomias foram realizadas imediatamente após a chegada ao departamento de emergência pela equipe de cirurgia do trauma.

MÉTODOS:- Indicações para toracotomia de emergência aderiram às diretrizes estabelecidas pela Comissão de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões.

- Todos os pacientes com lesões penetrantes que perderamsinais de vida, quer em trânsito ou em hospital foram submetidos a toracotomia de emergência.

- Foram definidos como sinais de vida qualquer um dos seguintes: resposta pupilar, esforço ventilatório espontâneo, pulso carotídeo palpável, pressão sangüínea mensurável, movimento de extremidade ou atividade elétrica cardíaca.

MÉTODOS:- O local das lesões ou mecanismos de ferimento penetrante não foram tidos em conta na decisão para executar a toracotomia de emergência.

- Não foi utilizados na análise tempos não confiáveis ou não disponível do transporte pré-hospitalar da polícia ou privado. 

RESULTADOS:- Oitenta e oito pacientes chegaram por serviço de emergência médica (SME), e 92 foram levados pela polícia ou veículo privado. 

- Os grupos tinham perfis semelhantes.

- Sete dos 88 (8,0%) pacientes transportados pelo SME sobreviveram até a alta hospitalar, e 16 dos 92 (17,4%) que a polícia ou transporte particular levaram sobreviveram. 

RESULTADOS:- Em geral, 137 procedimentos pré-hospitalares foram realizadas em 78 de 88 (88,6%) pacientes transportados pelo SME.

- Os pacientes transportados pela polícia ou transportados por particular não foram submetidos a procedimentos de campo.

- Análises de regressão logística multivariada identificou os procedimentos pré-hospitalares como o único preditor independente de mortalidade. 

RESULTADOS:- Para cada procedimento, os pacientes tiveram 2,63 vezes mais probabilidades de morrer antes da alta hospitalar.

- Os pacientes trazidos pelo SME foram estatisticamentesemelhante ao transportados pela polícia ou veículos privado com relação à idade, sexo, ano de lesão, mecanismo e classe lesão (local da lesão primária).

RESULTADOS:

- Pacientes transportados pela SME mais frequentemente perderam sinais de vida entre o campo e achegada ao pronto socorro (21,9% vs 7,9%), apesar das mais agressivas tentativas de RCP (68,2% vs 15,2%) e reanimação em campo por paramédicos.

- No geral, 17 colares cervicais, 59 acessos intravasculares, e 61 tubos endotraqueal foram colocados por paramédicos no ambiente pré-hospitalar.

RESULTADOS:- Dos 78 pacientes que foram submetidos a procedimentos de pré-hospitalar, 4 sobreviveram (5,1%) até a alta hospitalar, e dos 102 pacientes não submetidos a procedimento pré-hospitalar, 19 sobreviveram (18,6%).

- A maioria dos pacientes transportados por SME sofreu procedimentos pré-hospitalar (88,6%).

RESULTADOS:- Quando a sobrevivência foi plotada contra o número de procedimentos por paciente, uma relação inversa foi notada.

RESULTADOS:- De todas as características clínicas medidas, o únicofator de risco independente encontrado para influenciar negativamente a sobrevivência antes da alta hospitalar foi o desempenho de  procedimentos pré-hospitalar.

DISCUSSÃO:- O papel do paramédico tem se expandido desde a década de 1980, que incluem tanto o Suporte Básico de Vida e o Suporte Avançado de Vida.

- Embora este desenvolvimento tem sido vantajosoem determinadas configurações, estes resultados sugerem que o desempenho de procedimentos pré-hospitalares em pacientes gravementes feridos com trauma penetrante, que exige toracotomia de emergência, afeta negativamente a sobrevivência.

DISCUSSÃO: - Nossos dados indicam que, hoje, o pessoal do SME são mais agressivos para realizar os procedimentos pré hospitalares do que eram anteriormente.

- Ao avaliar o modo de transporte e atendimento com procedimentos pré-hospitalar, mostramos que a execussão de procedimentos no campo, incluindo a colocação de acesso IV, colares cervicais ou tubo endotraqueal, não proporciona benefício de sobrevivência para feridos criticos com trauma penetrante.

DISCUSSÃO: - A necessidade de pessoal do SME para executar  intubação endotraqueal, linhas de acesso IV e administração de medicamentos para pacientes, resultou a partir de dados extrapolados a partir primeiros vítimas de parada cardíaca.

- Evidências parecem justificar a realização de procedimentos pré-hospitalar em pacientes da zona rural com lesões contusas na cabeça  com o tempo de transporte prolongados.

DISCUSSÃO:

- A prática do SME não foi fundamentada no trauma de penetração na  população urbana, com transporte acessível e rápido para os centros de trauma de Nível I.

- Embora paramédicos são altamente eficientes no desempenho de procedimentos pré-hospitalares, estes procedimentos não representam o cuidado definitivo do paciente com trauma hipovolêmico com lesões penetrantes.

DISCUSSÃO: - Smith et al. mostrou em um estudo que o tempo necessário para iniciar uma  infusão IV no ambiente pré-hospitalar (8.6 -12.6 minutos) foi maior do que o tempo de transporte.

- No cenário do choque hemorrágico grave, alguns cirurgiões de trauma acham que os acessos periférico IV são inadequados para reanimar pacientes.

- Muitas vezes a taxa de perda de fluido é maior do que a taxa de administração através de uma acesso IV.

DISCUSSÃO:- Muitos defendem que fluidoterapia deve ser adiadaaté o reparo definitivo.

- Bickell realizou um estudo prospectivo randomizado, envolvendo 598 pacientes com ferimentos penetrantes do tronco. - O benefício de sobrevida significativa foi alcançada no grupo de atraso da reanimação (62%) quando comparado com o grupo de reanimação imediata (70%).

CONCLUSÕES:- A realização de procedimentos pré-hospitalares em vítimas de trauma penetrante tiveram um impacto negativo na sobrevida após toracotomia de emergência na população de estudo. 

- Concluímos que a sobrevivência de pacientes gravemente ferido com trauma penetrante seria melhorada se a intervenção de campo fossem mínimos e os procedimentos forem restritos até a chegada hospital.

CONCLUSÕES:- Os paramédicos devem intervir a um mínimo ou “colher e correr” nessa configuração.

- Estas recomendações são sugeridas para os pacientes com trauma penetrante na proximidade de uma zona urbana.

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