EMBRIORREDUCCION y FETICIDIO SELECTIVO · Stat Rep 2011; 60:1 ... • Si algún embrión Qene...
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EMBARAZOMULTIPLE
TRA ESPONTANEOS
Gemelar1/80àTrillizo1/802Cuatrillizo1/803QuinQllizo1/804
Aumentan5veces
NEONATALES
GESTACION
PARTO
PUERPERIO
RELIGIOSOS
ETICOS
FAMILIARES
SOCIALES
SISTEMADESALUD
LEGALES
EMBARAZOMULTIPLE
• DURACIONGESTACION:semanas– Unicas:38.7sem– Gemelos:35.3sem– Triples:31.9sem– Cuadruples:29.5sem– Quíntuples:26.6sem
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gestaciones
unicas
gemelos
triple
cuadruple
quintuple
MarQnJA,HamiltonBE,VenturaSJ,etal.Births:FinalDatafor2009.NatlVitalStatRep2011;60:1
GESTACION PARTO
COMPLICACIONESMATERNASASOCIADASALNºDEFETOS
UNICAS MULTIPLES RR(ICdel95%)
Muerteintrahospitalaria 9(0,005) 5(0,0011) 2,05(0,69—6,13)
Preeclampsia 5.873(3,56) 4.407(9,87) 2,78(2,67—2,88)
Diabetesgestacional 5.387(3,26) 1.633(3,66) 1,12(1,06—1.18)
Fallocardiaco 2(0,001) 7(0,016) 12,94(2,69—62,30)
Tromboembolismovenoso 131(0,008) 94(0,21) 2,65(2,04—3,46)
Hemorragiaposparto 7.680(4,65) 3.903(8,74) 1,88(1,81—1,95)
Edemapulmonar 28(0,017) 54(0,12) 7,13(4,52—11,25)
Cesárea 34.383(20,81) 20.106(45,006) 2,16(2,13—2,19)
Histerectomía 97(0,059) 60(0,13) 2,29(1,66—3,16)
Ingreso(>4d) 41.242(24,97) 22.279(61,062) 2,45(2,42—2,47)
AdaptadodeWalkerMCetal.ObstetGynaecol.2004;III:1294-6.
GESTACION PARTO PUERPERIO
• MORTALIDADPERINATALII+POST-NEONATAL:(22semal1erañovida)
– 304.466gemelosà4.8%– 16.068trillizosà8.6%– 1.448cuatrillizosà10.8%– 180quinQllizosà28.9%
SalihuHM,AliyuMH,RouseDj,etal.PotenQallypreventableexcessmortalityamonghigher-ordermulQples.ObstetGynecol2003;102:679
NEONATALES
• MORBILIDADNEONATAL:Parálisiscerebral
– Gestacionesúnicasà1.6-2.30/00– Gemelaresà7-120/00– Triplesà28-450/00
NEONATALES
Petterson B, Nelson KB, Watson L, Stanley F. Twins, triplets, and cerebral palsy in births in Western Australia in the 1980s. BMJ 1993; 307:1239.!
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Complicacionesneonatalesasociadasalnºdefetos
UNICAS DOBLES TRIPLES
Nacimientos(n) 7.448 4.822 1.176
Prematuridad(%) 9,3 42,9 92
<32semanas(%) 1,2 5,1 23,6
peso<1.500g(%) 1,6 6,2 27
peso<2.500g(%) 10,7 56,9 94,6
Apgar<7(%) 4,4 9,6 21,5
Mortalidad(%)
Intrautero 6,2 13,5 30,2
Neonatalprecoz(<7d) 5,2 18,9 26,7
Neonatal(7-28d) 0,8 2,4 6,2
Complicaciones(%) 2 4 11.6
DatosobtenidosdeFIVNAT(1996),RichiardiL,AkreO,Montgo-merySM,LambeM,KvistU,EkbomA.FecundityandTwinningRatesasMeasuresofFerQlityBeforeDiagnosisofGerm-CellTes-QcularCancer.HumReprod.2000;15:1856—64.
NEONATALES
• Sonpadresnuevos,darcuidadosquenecesitanlosniños
• EstrésemocionalqueocurrecongestacionesmulQples.
• Costesanitario:RequierencuidadosmédicoslosmulQpleshijosymassihayprematuridad.
• Un25%depadresexperimentandepresiónotranstornosdeansiedadduranteperiodoperinatal.
• Precisanayudadefamiliaresodepersonalqueocasionacosteeconomico.
FAMILIARES SOCIALES SISTEMADESALUD
Losembarazosgemelaresodemayorordenrepresentanunpeligroparalasgestantesyparasusfetosloscualesprobablementenazcanprematurososufransecuelasimportantes.
LaprioridadclinicadebedeserhechaatravesdeplanificacioncuidadosaymonitorizaciondelostratamientosdeinferQlidadparadisminuiroevitarlosembarazosmulQples.SinembargocuandoseproducenembarazosmulFpleseseFcamentepreferiblereducirelnumerodefetosquenohacernada.
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ETICOS
LareduccionmulQfetalnoestaconsideradaanivelmédicocomounainterrupcióndelembarazosinomasbienunprocedimientoparaasegurarunbuenfindelagestación.
Lainformacióndadaalospadresdebedeincluirlosriesgosdelasmadresydelosfetosconosinlaembriorreduccion,incluyendoabortos.TantosilaparejadecidemanteneroreducirsugestaciónmulQpleselesdebeasegurarygaranQzarlosmejorescuidadosmedicos.
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ETICOS
LEGALES
ArFculo15.Interrupciónporcausasmédicasa)Quenosesuperenlas22semyexistagraveriesgoparalavidaolasaluddelaembarazada.b)Quenosesuperenlas22semysiemprequeexistariesgodegravesanomalias
enelfeto.c)CuandosedetectenanomalíasfetalesincompaQblesconlavida,ocuandosedetecteenelfetounaenfermedadextremadamentegraveeincurableenel
momentodeldiagnosQcoyasíloconfirmeuncomitéclínico.
NEONATALES
GESTACION
PARTO
PUERPERIO
RELIGIOSOS
ETICOS
FAMILIARES
SOCIALES
SISTEMADESALUD
NOHACERNADA
ABORTAR
REDUCCIONEMBRIONARIA
EMBARAZOMULTIPLE
INFORMACIONCONSENTIMIENTO
DECISIÓN
LEGALES
EMBRIORREDUCCION:Indicaciones:
• Embriorreduccióna:
– Gestacionestriplesomas.– GestacionestriplesBicorialestriamnioQcas– Noindicaremosreducirembriónengestacionesgemelares.
EMBRIORREDUCCION:Procedimiento:
• Serealizaentrela10-13sem:– Sevisualizanbienporecoabdominal.– Laevanescenciaembrionariaocurriráantesdela10sem.– SepuederealizardiagnosQcoprenatalprevio(Cribado1erT)ysilo
precisaBiopsiaCorial.(SeconvierteunaembriorreducciónenFeQcidioselecQvo).
• Hayqueconocerlacorionicidadporecografiaduranteel1erT.– AlinyectarCLK,nosedebesospecharanastómosisvasculares
placentarias.– NorealizarenMonocoriónicos.
EMBRIORREDUCCION:Técnica:
• Sereducenlosembrionesmasaccesibles,seevitanlosembrionesen1/3inferior.
• SialgúnembriónQenemarcadoresdeaneuploidias,retrasoosacopequeño,seelije.
• Mejorporaccesotransabdominalquetcotv.
• Inyecciónde1-2mldeCLK[1ml=2mEq],entoraxfetal(intracardiaco),conaguja22gespinaldirigidoporecograxa.Laasistoliaocurrealos1-5min.
• NoprecisaprofilaxisanQbioQca.
• El/losembrionesreducidossedejanysetranformanenpapiráceosformandopartedemembranasyplacenta.
EMBRIORREDUCCIONDEGEMELOS.
• Espolémicoenausenciadeindicaciónmédicauobstetrica:– Enf.Cardíacamaterna– Historiadepartospretérminos,insuf.cervicalypérdidasfetales.
• AlgunasgestanteseligenreducirlosgemelosaúnicosporqueQeneneldoblederiesgodemorbilidadymortalidad.
• DebedarseunainformaciónobjeQvaalospadresynoinfluenciadaporvaloreséQcosomoralesdelmédicoconsultor.
1. Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR). Am J Obstet Gynecol 2008; 199:406.e1.
EMBRIORREDUCCION:Resultados
1. Wimalasundera RC, Trew G, Fisk NM. Reducing the incidence of twins and triplets. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17:309.
Reducido Triple RR(ICdel95%)
Aborto<24sem 5.1 11.5 0.45(IC0.3-0.6)
Parto<28sem 2.9 8.4 0.35(IC0.2-0.6)
Parto<32sem 10.1 20.3 0.5(IC0.37-0.66)
IndicedemortalidadPerinatalporembarazo
26.6/1000 92/1000 0.3(0.2-0.5)
PorcentajedeRNquelleganacasa
93 79 0.3(0.2-0.7)
Metanálisisdegestaciones:-triplesreducidasagemelos:n=2240-triplesevoluciónespontanea:n=604
EMBRIORREDUCCION:Resultados
LaSeriepublicadamasampliatrasembriorreducciónmulQcentrica:n=3.513casos,11Centrosde5paises:
Pérdidafetal<24sem=9.6%
LaseriedeunsoloCentrode1000embriorreducciones:
NºdeparFda Pérdiidafetal%
2(30) 2.5
3(549) 5.3
4(294) 5.4
5(86) 4.7
≥6(41) 12.9
Pérdidafetal<24sem:5.4%
Nºfinal Pérdiidafetal%
1(118) 3.4
2(864) 5.5
3(18) 16.7
Reproducedwithpermissionfrom:Stone,J,Eddleman,K,Lynch,L,Berkowitz,RL.Asinglecenterexperiencewith1000consecuEvecasesofmulEfetalpregnancyreducEon.AmJObstetGynecol2002;187:1163.Copyright©2002Elsevier.
- Protocolosbienestablecidos
- Experienciadelosoperadores
RESULTADOSHOSPITALLAFEDESDE2006-2012
Gestación N resultado
trillizo 1 Rnsano
trillizo 1 Rnsano
Trillizo 2 Gemelossanos
Trillizo 2 Gemelossanos
Cuatrillizo 2 Gemelossanos
Trillizo 1 Aborto
EMBRIORREDUCCIONESn=6
Perdidafetal:16,6%
EMBRIORREDUCCION:CONCLUSIONES:1-LareduccióndelembarazomúlQpleesunprocedimientoquereduceelnúmerodefetosparaquetenganmejorsupervivencialosfetosrestantes.
2-Lareduccióndetrillizosomasagemeloscausamenosabortos(<24sem),ymenospartosprematuros(<32sem),quelasgestacionesnoreducidas.
3-LareducciónaúnicosesunprocedimientorelaQvamenteseguro,conmenortasadepérdidafetal(2-4%vs4-6%)ymenortasadepartospretérminoquelareducciónagemelos.
4-RealizarunabiopsiacorialenlosembarazosmúlQplesantesdelaembriorreducciónnoincrementalatasadeabortodespuésdelprocedimientoyasegurafetoscromosómicamentenormales.
1-NohaydatosdisponiblessuficientescomoparaapoyarunapolíQcadeprocedimientosdereduccióndeembarazoparamujerescontrillizosoconunembarazomúlQpledemayororden.
2-Mientrasquelosensayoscontroladosaleatoriosaportaránlaspruebasmásconfiablesacercadelosriesgosybeneficiosdelosprocedimientosdereducciónfetal,elreclutamientoparaunensayocomoéstepuederesultarexcepcionalmentedixcil.
FeQcidioselecQvo:Indicaciones:
• EselprocedimientoporelcualsereducenunoovariosfetosenunembarazomulQple,porqueelfetoofetosQenenunaanormalidadestructuralocromosomicaidenQficadaporestudiogenéQcooecografia.
• Proponera:
SerealizaenfetoscondefectoscongénitosgravesincompaQbleconlavidaoqueviviráncongrandesdificultades,ysumuertepuedeopQmizarelresultadodelfetonormal.
• Fetoconanencefaliaqueproducepolihidramnios.
FeQcidioselecQvo:Procedimiento:
LoprimeroesidenQficarperfectamentealfetomalformadooconalt.GenéQcaareducir.Esfundamentalconocerlacorionicidad.GESTACIONESBICORIALES:
SeinyectaCLKintracardíaco,dirigidoporecograxa
FeQcidioselecQvo:Resultados:
GESTACIONESBICORIALES:Laevolucióndelembarazosueleserfavorable,conbajastasasdepartoprematuroypocascomplicacionesmaternas.
-Parto:35.7-37.1sem -Aborto<24sem: Uncentro,n=200à4.0% MulQcentrico:n=402à7.5%
1. Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1168.
FeQcidioselecQvo:Resultados:
GESTACIONESBICORIALES:¿Aquéedadgestacional?CONCLUSIÓN:EnmanosexpertaselFeQcidioselecQvoesseguroencualquieredadgestacional.HacerlodespuésdeldiagnosQcoseguroydecisióndelospadres.
Edadgestacional Tasadeaborto
9-12sem 5.4
13-18sem 8.7
19-24sem 6.8
>25sem 9.1
NOESSIGNIFICATIVO
• Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:893.
Lynch L, Berkowitz RL, Stone J, et al. Preterm delivery after selective termination in twin pregnancies. Obstet Gynecol 1996; 87:366.!
FeQcidioselecQvo:
GESTACIONESMONOCORIALES: • MascomplicadodebidoalosvasosfetoplacentarioscomparQdos.Usaremostécnicasparaevitarelpasodelastoxinasdeunfetoalotro.
• Elmétodomascomúneslaoclusióndecordón:– Coagulaciónbipolar– Laser– Fotocoagulación– Ablaciónporradiofrecuenciaàpreferido– Ligaduraconsutura
1. Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH. Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:396.
1. Wimalasundera RC. Selective reduction and termination of multiple pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15:327.
FeQcidioselecQvo:Resultados
GESTACIONESMONOCORIALES: Resultados:(Unarevisiónden=345;entre14-35sem;periodo2000-2008).• Mejorsupervivenciadelgemelosupervivientesiserealizabadespuésdela18sem.(89vs69%).• Lasupervivenciadespuésde:
– Ablaciónconradiofrecuencia:86%– Coagulaciónconbipolar:82%– Coagulacióncordónconlaser:72%– Ligaduracordón:70%– Latasademuerteneonatalfuedel4%
• 3%delosprocedimientosfracasaronporcomplicacionestécnicasohemorragias.• RPMenel22%• Partopretérmino(≤34sem)enel33%.• 7%demorbilidadneonatal,comolesionesneurológicasasociadasalaprematuridad.
1. Rossi AC, D'Addario V. Umbilical cord occlusion for selective feticide in complicated monochorionic twins: a systematic review of literature. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:123.
FeQcidioselecQvo:Resultados:
GESTACIONESBICORIALES:Eneltercertrimestre• EnEspañaeslegal.• Unaseriedescribe36feQcidiosengestacionesgemelaresde>24sem:
– Poranomalíasestructurales:64%– Poranomalíascromosómicas:36%– MediadeedaddeParto:36.9sem.(13.8%<34sem)
• Concluyen:CuandosediagnosQcaunaanomalíagrave>24sem,debedeinformarsequeelFeQcidioselecQvoesunaopciónseguraconunrazonableresultadoperinatalyeslegal.
1. Lipitz S, Shalev E, Meizner I, et al. Late selective termination of fetal abnormalities in twin pregnancies: a multicentre report. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:1212.
RESULTADOSHOSPITALLAFEDESDE2006-2012
Gestación N Patologíafetal
trillizosagemelo 3 2porSdreTurner1porFibromaquisQco
Gemelosaunicos 26 7porSdreDown4porSdreTurner1porSdreEdwars2porotrasaltCr12pormalformaciones
FETICIDIOSSELECTIVOS(n=29)
-8malf.Tuboneural-3anhidramnios-1cardiopa~a-1MAQ-1FibromaquisQco
6abortaron=20,68%
RESULTADOSHOSPITALLAFEDESDE2006-2012
Gestación patología
29sem HerniadiafragmáQca
34sem Cardiopa~a+SdreEdwars
FETICIDIOENELTERCERTRIMESTRE(n=2)
FeQcidioselecQvo:Conclusiones:
3-LastécnicastradicionalesparalaEmbriorreducciónenembarazosmulQplesyFeQcidioselecQvosólosonadecuadasengestacionesmulQcoriónicas.
1-ElfeQcidioselecQvoesunprocedimientoseguroyeficazparareducirunoomasfetosanormalesenlasgestacionesmúlQples.
2-LatasadepérdidafetaldespuésdelFeQcidioselecQvoesdel4-11%,perobajaal2-7.5%siserealizaengemelos.Laspérdidasfetalesnoseincrementanconlaedadgestacional,aumentanconelnºdefetosreducidosyconelnºfinal.
4-EngestacionesmúlQplesmonocoriónicasseemplearántécnicasespecializadas(oclusióndecordónporcoagulaciónoablación)yseasocianatasadepérdidasfetalesmasaltas.
ElPrincipiodeBeneficenciaimponeeldeberdepromoverelbienalamadreylosdemásfetos;detalmaneraquesilaúnicaalternaQvaparanoinducirdañoounadiscapacidadevitableeslaaplicacióndelareducciónembrionaria(PrincipiodeNoMaleficencia),estaseráéQcamenteaceptable,siemprequeseaconsenQdaporlosprogenitores(Principiodeautonomía).Sinembargo,ellonoimplicaríaenningúncasoadmiQrlareducciónembrionariacuandonoestéenriesgolavidaolacalidaddevidadelamadreydelosdemásfetos.