Elena Lugo

El sentido ontológico de la enfermedady de la enfermedad mental en particular

Summary: In this article I intend to focus theclinical practice in order to study the reciprocalrelaüonship and complementarity between thebiomedicalmodel with its correpsonding scientlficexplanation and and the psycho-biomedicalmodel with its humanistic understanding, Theproposed complementarity presupposes the con-cept of person as a substamial unity and not amere interaction of master and spirit, and re-quiresboth understanding and explanation or whatwe express in terms of form and function respec-.tively. We shall see that eacb expression in turnrepresents diverse methods of observation andreasoning with implications for the psychiatricpatieni and the ethical norms linked 10 diagnosisand theraphy. Each method (formlfunction) inturn demands a proper cognitive disposition onthe part of the health proffessional, and a cor-responding conception of the patiens -profession a 1relauonship. I will argue that in the complemen-tarityof both models is formed a proper ethicalsense of the relaüonship which constitutes theclinical practice as such.

Resumen: Este artículo intenta enfocar lapráctica clínica para estudiar la complementa-riedady mutua referencia del modelo biomédicoconsu explicación científica correspondiente y elmodelopsico-biomédico con su aportación de unentendimiento humanista. La complementariedadsupone el postular un concepto del ser substan-cial,y no mera interaccién de materia y esplritu,la cual exige el entendimiento al igual que laexplicacióno lo que expresamos en términos deforma y función respectivamente. Veremos quecada expresión a su vez representa métodos

diversos de observación y razonamiento conimplicaciones para el paciente psiquiátrico y lasnormas éticas que se vincularan al diagnóstico yla terapia. Cada métodos (formal/unción) a suvez exige una disposición cognoscitiva apropia-da de parte del profesional, y una concepciónzorrespondiente de la relación paciente-profesio-nal. Argumentaré que en la complementariedadde ambos modelos se encuentra el sentido pro-piamente ético de la relación constitutiva de lapráctica cilnica en s(.

Introducción

Una ontología vinculada al ser de personacomo entidad única y de modalidades relacionalesnos ofrece una visión de la enfermedad comovivencia desintegradora del ser humano mismoque la sufre, mientras que una ontología del serhumano como mera entidad natural nos presentala enfermedad como una condición al margen delser persona y tal vez superable por recurso técni-co. La primera supone una perspectiva fenomeno-lógica descriptiva de la vivencia subjetiva de laenfermedad en busca del entendimiento, mientrasque la segunda se orienta según un modelo bio-médico inclinado hacia la explicación científica.

A éstas consideraciones ontológicas que sirvende trasfondo se añade otra de igual importancia yaún más próxima al tema de interés: la estructuradel conocer clínico en la cual surgen modelos deenfermedad. Elaboramos inmediatamente esaconsideración en relación a la medicina general yluego en la rama médica de la psiquiatría. El con-cepto de persona en su función integradora quedará

Rev, Filosofía Univ. Costa Rica. XXIX (70), 133-142, 1991

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esclarecido en el curso de la exposición recibien-do atención particular al final.

l. Conocer clínico

Bench (flHealth Science, Natural Science, andClinical Knowlegde") indica que el conocer en laciencias de la salud es un proceso complejo yconstitutivo por diversas modalidades del saber.Incluye, como es de ordinario reconocido, lasmatemáticas y las ciencias físicas -definidas porsus claras categorías cualitativas y técnicas cuán-ticas por lo cual se distinguen por ser confiables ,de consensus y públicas- fortaleciendo así con suobjetividad la medicina clínica en sus aspectosfísicos. Pero también incluye aplicaciones estadís-ticas, psicología, sociología al igual que conside-raciones legales y éticas que normalmente influ-yen en la terapia pero también en el diagnósticode la dolencia'.

Estas últimas disciplinas, proveniente de lasciencias de la conducta, por incluir conceptos sinpleno rigor en su precisión al igual que por serambiguas, articulan un área de estudio sujeto avariación individual, de bajo índice en la réplicaexperimental, con la probabilidad de la interven-ción de variables ocultas, y de constructos de rea-lidad dudosa. Mucha investigación en la cienciasde la conducta y en las sociales es tentativa, intni-uva, e imaginativa. La confíabilidad del consen-sus y el carácter público del conocer científico enel sentido riguroso no parecen estar presentes enlas ciencias de la conducta, ni en las socialescomo tampoco en las disciplinas legales y éticasque constituyen el conocer clínico.

Para mostrar que el conocer clínico no es unamera aplicación del conocer científico-rigurosoconsideremos, aún si brevemente, la gestión de unpracticante clínico auscultando en qué sentidofunciona como un científico y en qué sentido no.

La práctica clínica se refiere tanto a la evalua-ción diagnóstica como a la terapia por medio de lacual se administra el cuidado de la salud a pacien-tes o clientes individuales con miras a promoversu bien individual. Se preocupa y ocupa de suproblema de salud en las dimensiones subjetivas.

Es decir, una perspectiva es clínica en la medi-da que trata de captar y remediar un problema desalud propios a personas en su complejidad natu-ral y constante transformación adaptativa', Elnúcleo constante de la práctica clínica es el

encuentro directo con y el cuidado por el indivi-duo. Esto puede suponer el tomar acciones enbeneficio del paciente aún sin pleno conocimientocientífico de las causas del malestar o consecuen-cias del tratamiento).

En vista de lo anterior bien podría decirse queel practicante clínico tendría que adoptar unaperspectiva más amplia y menos segura en cuantoa rigor y certeza se trata que el científico. La con-fiabilidad, el consensus y la publicidad científicano puede exigirse en la operación clínica. Porconsiguiente, no creo pues estar en acuerdo conquienes dicen "el método de la ciencia puede serdirectamente aplicado al proceso diagnóstico'.

Un clínico puede en general regirse por lasnormas del método científico, a saber: observar,describir, explicar, comprobar, predecir e inspirar-se en la honestidad, independencia de criterio,valor, justicia, y dedicación a la verdad. De estemodo el clínico se regula por los valores cognos-citivos del científico. Pero su ejecución total nopuede ser comprobada a cabalidad por medios dela duplicación y el consensus pues su actividadclínica admite variación de individuo a individuo,e incluye variables ambiguas y la constante inter-vención de las condiciones subjetivas del practi-cante.

Citamos directamente a Bench:

"La pdctica clínica se diferencia del quehacer científico por elhecho de que los practicantes tienen que decidir sobre el cui-dado de sus pacientes antes de lograr consensus. A lo aquíseñalado la dimensión nonnativa de la ~tica que por su claroenraizamiento en la conciencia de la penona libre a la vez quecomprometida con sus convicciones hace el consensus y launiversalidad del conocer clínico menos probable. Esto seaplica tanto al practicante como a su cliente'",

Es decir, el clínico adopta una perspectivaempírica y.no experimental lo que a su vez supo-ne para el conocimiento clínico el ser de menosconfiabilidad, consensus, y apertura al escrutiniopúblico que el conocer científico. Las observa-ciones clínicas raras veces son públicas, y aveces nunca. La urgencia de diagnosticar y detratar, disminuye el grado de exigencia por pro-ducir resultados claros y precisos de aceptaciónuniversal. La dimensión ética hace aceptable laintervención clínica bajo indicadores de probabi-lidad'.

Es así que la práctica clínica al igual que elconocer clínico que el mismo manifiesta son tansolo parcialmente actividad científica. El clínico

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se diferencia del científico natural tanto en sumétodo de trabajo como en el tipo de conoci-miento del que dispone.

En su método se asemeja al humanista en elsentidoen que éste se distingue por colocar a lanaturalezahumana y sus intereses en la posiciónde preferencia, por orientarse hacia la práctica yresolución de problemas vitales y de cardinalimportanciapara la persona en su ser como enti-dadde carácter único y en su individualidad con-cretaexistencial. Es así que el clínico en su que-hacerbusca tener un efecto personalizante o res-tauradorde las cualidades distintivamente huma-nasen su paciente y en claro beneficio de éste.

En cuanto a su conocimiento el clínico no hadecaer en subjetivismo individualista en cuanto asu perspectiva y en arbitrariedad en su práctica.El clínico científico-humanista, hace uso de laintuicióny orienta al individuo en su condiciónexistencial, pero a la vez busca la consistencialógica,el complemento intersubjetivo, el enraiza-mientoempírico y constante en diálogo con supaciente,al igual que se disciplina en auto-escru-tiniocrítico.

Veamoslos modelos que inspiran éste conocer.

Modelo de enfermedad

Estimamos que la conceptualización del senti-dode la enfermedad al igual que la confiabilidaddel diagnóstico responden en una medida subs-tanciala la estructura del conocer clínico. Es deesperarseque de predominar la interpretación delconocerclínico como ciencia natural aplicada, laconceptualizaciónde la enfermedad se presentaríasegún un modelo biomédico. Exploremos estemodelopara luego articular otros que correspon-deríana la interpretación del conocer clínico en lacomplejidad cienufico-humanista ya expuesta.Comoya se ha indicado este modelo se apoya enlas ciencias naturales: física, química, biología.Lapráctica clínica que se inspira en este modeloconsisteen una técnica o aplicacián de los recur-soscientíficos a las cuestiones de salud y enfer-medad.El modelo atrae por la unidad, coheren-cia,y rigor sistemático que contribuye a la medi-cina.Así la enfermedad es bioquímica o neurofi-siológicaen su naturaleza y sirve de marco con-ceptualpara articular el tratamiento y la restaura-ciónde la salud. El tratamiento tendría una inteli-gibilidady claridad propia a una teoría sistemáti-camenteelaborada. Se trata aquí de la exactitud y

precisión al igual que del carácter de predicciónatribuida a las ciencias naturales en contraste a lasdisciplinas sociales y humanísticas.

El modelo bio-médico funciona como la pre-misa básica de la medicina que se autodeterminacientífica. En ésta a la naturaleza humana se ledescribe e interpreta en categorías biológicas y enparticular en el lenguaje de la genética moleculary la bioquímica. El paciente es básicamente unorganismo biológico complejo y la enfermedad esdesviación de las normas derivadas de parárnetrossomáticos. Surge la pregunta: ¿cómo puede usar-se este modelo para articular dolencias que pre-sentan componentes psico-sociales y/o ambienta-les? Se anticipa la respuesta: ensayar modelosalternes de dimensión científica pero a la vezaplicable a la realidad concreta y amplia delenfermo y no solo de la enfermedad como cuadrode síntomas. En este estudio se excluye la formaexterna que la "medicina de totalidad" (holisticmedicine) implica y se reafirma el modelo que seinspira en la práctica clínica-humanista".

El modelo biomédico o bioquímico no soloresulta inadecuado por no representar fielmente lapráctica clínica real, sino por ser capaz de desvir-tuar el acto profesional en cuanto inspirado en elprincipio de beneficiencia hacia la persona o serintegral del paciente en sus dimensiones simbóli-co-espirituales, culturales y sociales. El lenguajecientífico de este modelo no se presta para desig-nar los valores humanos en sí. En el orden prácti-co de la gestión clínica el modelo biomédico consu concepto de enfermedad como mal funciona-miento de un área somática sugiere una concep-tualización del médico como ingeniero de habili-dad y conocimiento especializado y diestro en latécnica. La enfermedad es un reto técnico y lamuerte un desacierto de la técnica en su intentopor rescatar al cuerpo de las amenazas a su fun-cionamiento e integridad.

No queremos desestimar la importancia histó-rica y actual del modelo bio-médico de la enfer-medad. Al centrar su atención en las cualidadesbio-físicas la medicina reclama para sí la objetivi-dad de la patofisiología, aún hasta el grado de tra-ducir los estados cognoscitivos afectivos a suscorrelativos en los procesos neurobiolágicos.Como diría el laureado A. Komberg en su discur-so ante la Sociedad Americana para el Progresode la Ciencia [1987] (American Association forThe Advancement of Science) -"la vida es unproceso químico" y "el lenguaje de la química nos

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permite hacer proposiciones claras (entiéndasecientíficas) sobre los individuos, el ambiente yciertos aspectos de la sociedad". Así la medicinalogró en gran medida librarse de las dificultadesdel vitalismó y del "holismo" en la etapa pre-cien-tífica de su historia, pero las cuales aún se sugie-ren como medicina alterna.

El modelo bio-químico, como cualquier mode-lo que un método de estudio emplea. supone enpalabras de Kuhn, el aceptar un conjunto coheren-te de presuposiciones, premisas y compromisos oimplicaciones prácticas (Vea Tabla Ir.

Tabla 1

Ampliando el marco de referencia de "forma" y "función"vamos los modelos psiquiátricos y la correspondiente identifi-cación de las dolencias mentales, son por consiguiente:

1) Modelo médico- los desórdenes psiquiátricos son ViSlOScorno enfennedades similares a las somáticas, entenderseen términos de causas, análisis patológico, prognosis, epi-demiologia y tratamiento clínico o terapia somática(Forma).

2) MtXÜlo psicolágico- los problemas psíquicos se dice quereflejan defectos, ausencias y dificultades incurridas en elcurso del desarroUo humano. La intervención terapéuticase orienta a entender y aliviar el mal funcionamienlO. Seaconseja la psicoterapia de aprendizaje, la humanista ycognoscitiva (Función).

3. Modelo benaviorista- el comportamiento indeseable seinterpreta corno aprendido y el tratamiento se diseña parareforzar o estimular una actividad deseada y para desalen-tar y extinguir otra considerada indeseada. Es decir, el con-ductivismo supone que podamos lógicamenle reducir losproblemas psicológicos, las contingencias del reforzamien-lO, la psiquiatn. inspirada en la neurofisiología a su vezpropone que si la conduela y los sucesos mentales depen-den de la constitución y operación del cerebro, su explica-ción a su vez dependerá del órgano más complicado delsistema nervioso, mas sin embargo, las experiencias men-tales no son sucesos o estados cerebrales, sino sucesos quepertenecen a una persona con su historial vital.

4) Modelo social- el comportamiento patológico se le vecano reflejo en miniatura, certero o dislOrcionado, del sis-lema social del paciente en' su pasado y en su presente.

5) Modelo existencial- este modelo no está articulado conprecisión pero resulta influyente. Este modelo intenta des-tacar la lotalidad del ser humano en su existencia, reconoceel rol de los valores personales en la configuración de sumundo natural y hasta transnatural (inlegrado con el mode-lo de persona).

6) Modelo personalista- éste no es un modelo como losanteriores por no ser una concepción sislematizada.Representa más bien, en el contexto psiquiatrico claroestá, un conjunto de creencias privadas de corno debe serla vida, los sucesos y las cosas que fonnan mis circuns-rancias.

La sección 1 de la figura ilustra los presupues-tos metafísicos que se asocian a las ciencias bio-físicas y que constituye las directrices estratégicaspara un científico enfocar su tema de estudio.Estas directrices configuran el acercamiento, defi-ne la problemática y pre-determinan los datos encuanto su significación,

En este contexto, el reduccionismo metodoló-gico (i.e. las entidades complejas se entiendenmejor en sus elementos constitutivos) nos condu-ce a interpretar la enfermedad como fisiología en'desarticulación con sus reglas. De no surgir unproblema fisiológico tampoco estaría presenteuna enfermedad. El objetivo de la medicinareduccionista sería un diagnóstico por vía de unreconocimiento bio-físico-químico del cuerpohumano. A lo interno genético añade el ambientecomo fuente de infecciones y contaminación, Esdecir, se plantea la enfermedad como genética-mente determinada y a ser entendida precisamen-te en su estructura, organización y procesos regu-ladores en términos genéticos que supuestamentefacilitan la prevención o cura. Pero a la vez sereconoce el ambiente que interactuando con logenético completa el cuadro etiológico. De estarpresente una dolencia psicológica esta quedaráexpresada en su correlativo clínico-físico. Seencierra aquí un dualismo; la materia (res exten-sa) y la mente (res cogitans), en lenguaje carte-siano, aparecen por separado. Pero como solo sepuede estudiar científicamente la materia, lomental en sí queda marginado o interpretadoexclusivamente en su correlativo material. Decómo esa correlación a de entenderse se dicepoco entre los científicos, cosas que no ha deextrañar pues el problema mente/cuerpo es unode los más peligrosos para la metafísica. Asíentonces, se entiende la "mecanización" de laenfermedad y la "fisicalización" del paciente loque a su vez sirve de modelo para continuar lainvestigación y la práctica clínica. Se trata de unmodelo paradigmático que se resiste a la posibleevidencia de estudios que muestran la integraciónde factores psíquico-ambientales-físicos en laconfiguración orgánica (vs. mecanicista) de laenfermedad y la visión personalista del paciente.Es preciso superar el reduccionismo y el dualis-mo del modelo partiendo de diferentes presu-puestos y correspondientes principios metodoló-gicos. Lo enunciado sobre la práctica clínicageneral nos ha servido de explicación de los otrospresupuestos.

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Según nos adelantamos a la segunda parte deeste trabajo cabe preguntar: ¿Cuál es la significa-ción o función causal de factores mentales-emo-cionales(personalidad) en relación al inicio, com-prensión,cura de las enfermedades? En vista queel modelo biomédico le reconoce a la causalidadsolo características empíricas -anterioridad tem-poral,covariación, replicabilidad- pero no la másteóricao nosológica como los factores de perso-nalidad pertenecientes al ámbito teórico, estosresultaríanirrelevantes, a menos claro está, que selesreduzcaa estados neurofisiológicos.

Es decir, ¿cuál es, si alguna, la relevancia delos factoresmentales en la enfermedad? La resis-tenciaa aceptar la relevancia de lo mental en rela-cióna la enfermedad se debe más a la dependen-ciametodológica en los presupuestos del módulobiomédico,que al rechazo de la evidencia empíri-ca que emana por ejemplo de estudios sobreenfennedades cardiovasculares. Más aún ¿existela enfermedadmental o es preciso declarar comolo hace el director del Instituto Nacional deSalud Mental (National Institute of MentalHealth)Rex Cawdry y que "la enfermedad mentalno es un problema de la voluntad o un fallo en elauto-control. sino una condicián médica como laenfermedad cardiovascular o de alta presián"?(1987).Volvemos sobre este tema en la segundapartede este trabajo.

Replanteemos la cuestión central de esta parte:¿contamoscon un recurso para complementar lamedicinao práctica que inspirada en el modelobiomédicode enfermedad previene y cura enfer-medadesbio-químicas y que sirva de apoyo a otraprácticaque atiende dolencias que no cura pero alasque ofrece su cuidado preventivo reconocién-dolesu origen o desarrollo en los factores de per-sonalidad-arnbiente-estilode vida?

Modelo psico-biológico

El recurso contemplado es otro modelo, aquíenpre-figuración,en el cual los procesos bio-quí-micosen acoplamiento con el ambiente externosolointroducen parámetros específicos de controlqueestablece el horizonte de posibilidades y lanaturaleza de los límites de la vulnerabilidadhumanaen contraste a la animal. Dentro de estehorizontede posibilidades operan otros agentesdecaráctermental o de intencionalidad cognosci-tiva-afectivaque a su vez ejercen su influenciacausaly mesurable en el orden neurofisiológico

afectando así la vulnerabilidad de los tejidos,órganos y sistemas. Llamemos a este modelopsico-biomédico reconociendo su base en la lógi-ca de auto-organización o sistema reflexivo yauto-referencial de control único al ser humano.El mismo se fundamenta en la práctica clínica decarácter científico-humanista, y se inspira en últi-ma instancia en un concepto de persona integral.

Dado este modelo psico-biomédico cabe pre-guntar si la conducta mental (sin excluir la activi-dad neurológica) es en sí activa y autónoma si seexpresa en función causal en relación a los proce-sos biológicos, al igual que si ambos son recípro-camente activados. Es decir, ¿qué rol juegan lasnecesidades simbólicas del paciente y su capaci-dad en el funcionamiento de su unidad psico-somática más allá de la estructura, organización yregularidad de los genes en iteración con elambiente? Básicamente la respuesta supone elreconocer que el paciente puede intencionalmentealterar el ambiente interior en el cual su enferme-dad aflora y se desarrolla. Es decir, la etiología dela enfermedad incluiría referencia a informa-ción/mensajes derivados del orden genético, delambiental y del simbólico entendiendo por esteúltimo lo reflexivo, lo auto-referente, la intencio-nalidad cognoscitiva-volitiva-afectiva (mental opsíquico).

Así, aún si lo simbólico es extra-somático noes por eso no-somático o inmaterial (res cogitans)sino un sistema de significación cualitativamentediferente a los procesos bio-químicos

Antes de proseguir hacia una exposición a laclínica práctica que este modelo inspira, es preci-so hacer explícito el concepto de salud que elmodelo supone. En este contexto salud, al igualque enfermedad variaría según ambiente, cultura,tiempo, personas y estilo de vida, al igual quesegún el conocimiento genético y fisiológico quese tenga en la actualidad. Las definiciones nopodrían revestir un carácter rígido, universal niestadístico'. De modo general, diríamos que saludes el equivalente al funcionamiento integrado delorganismo.

La implicación práctica o para el orden de lapráctica clínica que se desprende del modelopsico-biofísico es que en cuanto la enfermedad nose pueda definir exclusivamente en parámetrossomáticos sino en atención complementaria de losfactores simbólicos, la responsabilidad clínica seextenderá en dirección del conocer humanistaindicado en la primera sección de este trabajo.

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Buscamos un modelo científico y humanista sinpor ello insinuar alternativas extra-científicas. Setrata de uno que reconozca el reduccionismo a lamisma vez que la integración y el determinismo(causalídád unilateral y empírica] al ígual que lacircularidad cibernética (causalidad recíprocainclusiva de lo simbólico) en niveles de organiza-ción interactiva -sistema psicobiofísico- de autoorganización voluntaria y creativa.

Se desprende una modalidad clínica quePellegrino describe como conjunto de relacionesque supone al menos tres dimensiones: el hechobiomédico de la enfermedad, el acto médico derestaurar, cuidar o curar, más el acto profesionalinspirado en el principio de beneficiencia quefomenta la confianza mutua entre médico ypaciente".

Modelo psico-biológico y sentidode la enfermedad

Una de las implicaciones de importancia filo-sófica que se desprende del modelocientífico/humanista es la apertura de éste a incor-.porar el sentido fenomenológico del estar enfer-mo. Ante todo se reconoce que la enfermedad esuna condición que experimenta la persona y nosolo una dimensión de esta. Es la persona la queexperimenta el dolor, la pena, la incapacitación, eldeterioro, la debilidad vinculada al quebrantosomático. Pero es también esa persona la queinterpreta su dolencia como motivo de desasosie-go, deslocación, dependencia con la posible diso-lución del yo, pérdida de la propia integridad y lainterrupción súbita de la historicidad de la propiaexistencia. Estudiosos del fenómeno de las dolen-cias en su dimensión subjetiva apuntan a la ansie-dad, culpabilidad, ira, miedo y hasta hostilidadque no solo emanan de la interpretación personalde la condición patológica sino que pueden agudi-zar esta condición en sí. Más aún, específicamen-te el dolor es un fenómeno complejo. De modoque aunque el dolor es un mecanismo avisor yprotector en beneficio del organismo que le indicasobre algún daño al organismo, también impide aldoliente de trabajar, pensar claramente, le dificul-ta el sueño, le resta apetito, disminuye el ánimo einclusive le atrofia la capacidad volitiva paravivir".

Estudios fenomenológicos han revelado que lapersona enferma con frecuencia se concentra ensu corporeidad adolorida, herida o incapacitada,

alterando así la unidad pre-reflexiva de mente ycuerpo, con 10cual objetiva su cuerpo como algoamenazante.

"Nonn.lmente yo no euoy pendiente de mi cuerpcr, él tuliusus tareas como un instrumento. Ahora que estoy enfermo,estoy agudamente pendiente de mi existencia corporal, el cualse hace sentir en un malestar general... el cuerpo que acostum-braba ser una condición se convirtió en el único contenido delmomento. El presente que siempre servía al futuro, y quegeneralmente era afecto del pasado se ha saturado con símismo, Como paciente yo vivo con un cuerpo sin uso en unpresente desconectado" (traducción propia)".

Uno de los efectos personales de sentirseenfermo es la disminución, inclusive pérdida, dela autonomía entendiendo esta como un conjuntode capacidades de auto-dirección, diseño de planvital, razonamiento o deliberación de la ejecuciónde su plan, y la ejecución en sí 11.

En resumen una enfermedad puede impactar ala persona en tres modalidades o en combinaciónde éstas, a saber: la enfermedad irrumpe en elorden biológico-estructura y/o dinámica corpórea(para lo cual el modelo bio-médico de enferme-dad es útil), la enfermedad altera el horizonte vitaldel paciente en relación a sí como unidad de espí-ritu y cuerpo y en relación a su ambiente socio-cultural (para el cual el modelo científico-huma-nista es complementario del anterior) y en últimainstancia particularmente en enfermedades críti-cas, terminales, en inclusive crónicas estas supo-nen un reto a la autonomía, integridad y dignidaddel ser personal].

Resumen y conclusión

Hemos planteado en esta primera parte del tra-bajo que la medicina en su práctica clínica debeutilizar la explicación científica al igual que elentendimiento humanista para lograr su objetivodel cuidado de la salud. Tanto la salud como laenfermedad, ya en este trabajo analizado, se pre-sentan como realidades multifacéticas. El modelobio-médico inspirado en las ciencias bio-químicasle provee los recursos de explicación en términosde causa y condiciones de la salud y la enferme-dad, 10cual presta claridad y precisión al diagnós-tico y predicción al tratamiento. Pero al dialogarcon pacientes surge evidencia de cómo la enfer-medad se experimenta y el significado que éstatiene para el paciente. Esta evidencia exige elentendimiento por parte del clínico. El modelobio-médico resulta incompleto e irrelevante ante

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la totalidadde la realidad y la evidencia que estámanifiesta. Un modelo para la práctica clínicarealy a la vez éticamente responsable ante la rea-lidadtendría que incorporar o integrar la explica-ción y el entendimiento. Este modelo lo hemosdenominado:psico-biomédico.

Pero, no se trata aquí solo de la explicacióncientífica (modelo bio-médico) y el entendi-miento humanista (modelo psico-social), sinoqueel modelo psico-biomédico debe incorporarla captación pre-reflexiva o vivencia existencialde la enfermedad según descripción fenomeno-lógica.Es decir, el médico debe cultivar la intui-cióny la introspección para así captar o entenderel sentido de la enfermedad como vivencia sub-jetiva' •.

Según la perspectiva aquí ensayada la medici-naincorporael explicar científico del modelo bio-químicoa una visión humanista de su meta enservirel bienestar humano del doliente/paciente.Paraello hace uso del entendimiento formal/refle-xivoque de los estudios socio-humanísticos y elvivencialpre-reflexivo ofrecen el contexto ade-cuadopara la incerción de las categorías abstrac-tas de la explicación y las técnicas actuales sinqueéstas despersonalicen al paciente y al profe-sionalde la salud.

Se puede ser "clínico-humanista" si primero seentiendea sí como ser humano capaz de experi-mentardolencias, segundo por entender el sentidoque la enfermedad tiene para sus pacientes. Elentendimientode los sufrimientos y dichas ordi-nariasy extraordinarias de la vida diaria proveenelcontextopara la aplicación humana de la expli-cacióncientífica y el hacer técnico.

Este entendimiento provee un horizonte deexperienciasde dolor, miseria, incapacitación aligualque placer, esperanza, alivio, que enriquecela prácticaclínica como actividad profesional efi-caz al igual que reverente. Un pensar científicorigurosoy una competencia técnica se integran aun análisis crítico en la ética al igual que a unreconocimiento intuitivo de lo que el dolor, lasseparaciones,la pérdida, el depender, la intimidady la empatía significan para el existir de la perso-na Así se genera la confianza mutua que faciliteel acto profesional de la práctica clínica-benefi-ciante.El paciente puede así"tolerar el desequili-brio,el asalto, el reto a su persona que la enfer-medadsupone y a la vez ensaya una nueva inte-graciónde sí y su historia personal a la realidaddela dolencia.

Es precisamente un paciente apoyado en sumédico al cobrar conciencia de su vulnerabilidad,impotencia y por esto dependencia quien puederevelar el misterio de nuestra finitud y anhelo desuperación. Es en una palabra, el que reconoce elsentido profundo de ser persona. Como diceKass:

"Precisamente este acto de auto-consciencia y de auto-recono-cimiento. son signos no de ser mero cuerpo, de nuestra infe-rioridad. sino de algo muy especial. de algo que a pesar o qui-zás precisamente por estar consciente de la necesidad. afirmala vida. la totalidad y lucha por preservarla y dignificarla ... Unbuen médico hace del apoyo de la dignidad una parte signifi-cativa de su tarea profesional. ofreciendo esperanza sin enga-ño. conduciéndose con seriedad pero sin solemnidad. impar-tiendo consejo al igual que respetando la libertad" (traducciónpropia)".

Al hacerlo, tácitamente reconoce y de hechodemuestra que los seres humanos somos necesita-dos pero libres para combatir la necesidad, vulne-rables pero dotados de recursos, aislados corpo-ralmente pero capacitados en alma y por el len-guaje de superar el aislamiento por medio delauto-conocimiento y relaciones apasionadas conotros y con el mundo, mortales y sujetos al error yal mal, pero en pleno anhelo y esfuerzo por alcan-zar lo permanente y el bien. Así el interés princi-pal del ser persona no es el encontrar el placer oel omitir el dolor sino el encontrar un sentido a lavida. la razón por la cual se esté dispuesto aceptarel dolor e inclusive renunciar al placer.

II. Enfermedad mental

En vista del análisis hecho del carácter clínicoy de su incorporación del modelo biomédico alpsico-biomédico y sus correspondientes nocionesde enfermedad, examinaremos la práctica psiquiá-trica..No será de extrañar que el cuadro médicodescrito se repite en esta rama de la medicina. Elenfoque primario de la enfermedad mental segúnel modelo biomédico se orienta hacia el sucesomental como desarreglo de un objeto u organis-mo. La enfermedad como categoría queda sujetaa una evolución interna de entidad clínica a agenteetiológico que la explica de modo tal que haciendouso del conocimiento biológico actual se logradefmir un tratamiento e indicar a su vez la direc-ción que la investigación a de seguir. Como hemosde indicar más adelante, no podemos perder devista las limitaciones en la aplicación del modelo

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biomédico. Hemos de reconocer otras situacionesclínicas en las cuales las dificultades del pacientese caracterizan en términos no de una dislocaciónde un proceso semi-mecánico del estado mental,sino más bien en virtud de un malestar vinculadoal exceso de una emoción común para el cual elmodelo psico-biomédico con su énfasis en elentendimiento sería el más adecuado.

El modelo biomédico en la psiquiatría que pos-tula la noción de forma para explicar la dolenciapsíquica se asemeja al método de las cienciasnaturales derivando así cierta credibilidad y aligual que también ánimo para el psiquiatra a favo-recer las técnicas en asociación estrecha con lasciencias.

De modo que, en primer lugar la perspectivade forma objetiva la experiencia mental, con locual el observador se coloca a distancia o "fuera"del suceso bajo estudio. Se le aconseja al pacientedescribir sus vivencias (pensamiento, estado deánimo) o percepción como una entidad .separadade sí mismo y no como condición subjetiva segúnla descripción fenomenológica. En segundo lugar,según este modelo la identificación de la dolenciase hace sinónimo con el diagnosis con lo cual seaspira a la claridad Y precisión del diagnosis comopronunciamiento científico. Pero recordemos queel diagnóstico es también un arte que descansa enla intuición. Tercero, se hace necesario obteneruna vasta enumeración y recopilación de caso queilustran la forma y no se circunscribe a cadapaciente individual. Cuarto, la tarea misma de bus-car explicaciones según este método procede ensa-.yando propuestas que puedan ser rechazadas oconfumadas produciendo así una serie progresivade generalizaciones/consensus/conocer público.

Finalmente el resultado confirmado sobre labase de una población definida se usa para diag-nostícar dolencias en otros pacientes pues el crite-rio a quedado establecido (Favorver tabla).

Una psiquiatría centrada en este modelo favo-recería con carácter de exclusividad si no de prio-ridad las intervenciones terapéuticas propias a lapsicocirugía, psicofarmacología, e implantaciónde electrodos o "shock treatment".

El modelo biomédico con su análisis 'de ladolencia psíquica en términos de forma no tomaen cuenta dos tipos de dolencia o aspectos comu-nes a las dolencias psíquicas, a saber: la vida ensu complejidad que genera inconsistencias, con-flictos y predicamentos que se asocian a los tras-tornos mentales; la experiencia de-problemas de

ELENALUGO

desajuste personal con el ambiente o los conflic-. tos inherentes a la estructura psíquica (Id, Ego,Superego) del molde psicoanalítico por ejemplo.

Sin lugar a dudas el ser humano es un organis-mo, objetivable con arreglo a sus partes constituti-vas, pero es también un agente y una subjetividadquien actúa, conoce y siente dolor o experimentasu enfermedad. Así, resulta igualmente legítimo yútil preguntar porqué una persona actúa como lohace, como el preguntar como un estado mentalha surgido.

El supuesto de la existencia de un "YO" o enti-dad interna, no implica que la persona siempreentiende plenamente las razones de sus experien-cias y reacciones. Pero sí supone que esas razonesy sentido profundo del porqué se es como se es sípuede encontrarse y al igual que entenderse comoellas iluminan aspectos de la vida mental y de laconducta, y hacen de todo el conjunto una vidahumana en su devenir. Esta reflexión nos conducea mencionar otra corriente psicoterapéutica queaún no ha de ser examinada exhaustivamente eneste trabajo se presenta el contraste esclarecedorde las limitaciones de reduccionismo mencionadobajo. la categoría de forma en el modelo biomédi-co. Los psiquíatras reconocen esta obra comorazonamiento por funcián".

De acuerdo a un razonamiento por función, lossíntomas patológicos no son vistos desde unaperspectiva externa o modo de forma, a ser apli-cados biomédicamente sino que desde dentrocomo expresiones interpretables del desasosiegode una persona a ser entendidas con la ayuda deun modelo psico-biomédico según elucidado.

De acuerdo a la perspectiva funcional, unocapta los estados mentales penetrando figurativa-mente en el mundo del sujeto para compartir tem-poreramente en sus experiencias, reacciones yrazonamientos. El objetivo de acercarse de estemodo al paciente en el intento de entender lospropósitos, significados e inclusive funcionessimbólicas de sus síntomas en cuanto individuoen sus circunstancias particulares. Para lograrlo laterapista acude más a su intuición, empatía yentendimiento humanista que a las técnicas de lasciencias exactas.

El análisis desde la perspectiva de función quecaracteriza a la corriente denominada psiquiatríadinámica presupone, sin embargo, un cierto dua-lismo entre el yo consciente y el yo inconsciente,Dicho presupuesto ontológico viene acompai'iadode una interpretación de la dimensión consciente

SENTIDO ONTOLOGICO DE LA ENFERMEDAD 141

en cuanto reflejo distorcionado o en algún modomodificado de inconscientes subyacentes quecontiene las razones apropiadas que explican laacciónhumana. El psico-análisis como terapia ensusvariaciones puede incertarse en esta corriente.

La perspectiva de función ofrece varias venta-jas sobre la ya mencionada perspectiva de forma,a saber: 1) el reconocimiento de un funciona-mientosignificativo de la conducta no solo supo-ne un aprecio del pasado del paciente sino quetambiénseñala posibilidades para el futuro; 2) elrequisitode no solo escuchar con símpatía/empa-tía de parte del terapista sino de cultivar las des-trezasdel trato interpersonal del profesional y supaciente;3) el hecho de que las instituciones queacompaí'ianel diagnóstico son únicas al pacienteen relación a su terapista, es decir, que se ofreceun trato de tratamiento personalizado singular-menteapreciado por la mayoría de los enfermosmentales;4) un criterio nuevo de eficiencia queexigela participación co-responsable del pacienteen reformular su concepto estimativo de sí y delsentidoy planes de su vida; 5) en cuanto exitosala psicoterapia de función brinda al paciente unsentido de seflorío y autocontrol fundado en suvoluntadde logro personal y de crecimiento queemergede sus intenciones más profundas y priva-das".

Reconocemos ciertas dificultades y desventa-jas a la perspectiva de función las que a su vezsirvenpara indirectamente designar ventajas a laperspectivade forma: 1) al tratar de entender todosufrimientomental como significativo puede estardesatendiendo,inclusive negando, a la psiquiatríalos beneficios derivados por otros recursos decaráctercientífico-técnico, a saber, la neurofisio-logía;2) puede existir el incentivo suficiente paradistinguirentre las características variadas de lossucesos mentales o la distinción propia entreenfermedado salud al inclinarse a pensar en uncontinuum entre desasosiego temporero, ansie-dad,síntomas neuróticos y síntomas psicóticos...quizásdeclarando toda conducta como patologíalatente.Se podría llegar al punto de declarar queuna separación categórica entre pacientes y/odolenciasno sería posible, dificultando así tododiagnósticoclínico; 3) las' intuiciones esclarece-dorasse aplican mejor a los individuos de cuyashistorias vitales se derivan, que a conjunto deindividuosde modo que se dificulta la generali-zación; es decir, la perspectiva de función noparecepreocuparse como la de forma en derivar

principios a ser verificados o refutados a explicarsegún modelos científicos, más bien se complace.de insistir en el entendimiento por intuición yempatía".

Insistimos en la práctica clínica para reconocerla complementariedad o mutua referencia delmodelo biomédico y el modelo psico-biomédicoen el contexto de una ontología del ser persona.Persona es. unidad sustancial, y no interacción demateria y espíritu, que admite la explicación cien-tífica como el entendimiento humanista.

• De modo que si ahora iomamos las dos pers-pectivas identificadas y ya caracterizadas en tér-mino de forma y función, vemos que cada unarepresenta "métodos" diversos de observación yrazonamiento con implicaciones correspondientespara la psiquiatría. Si enfocamos la vida cons-ciente de los pacientes psiquiátricos es fácil reco-nocer que es un fenómeno en el cual el comporta-miento, los estados neurofisiológicos (Forma), aligual que los propósitos y vivencias introspecti-vas (Función) tienen su relevancia para el diag-nóstico y la terapia. Forma y función (explicacióny entendimiento), sucesos y propósitos interactú-an obviamente, aún si se hace difícil captar undesorden mental desde ambas perspectivas simul-táneamente.

Puede tal vez suscitarse una dialéctica deexplicación vs. entendimiento inherente al ordende la práctica clínica-psiquiátrica. Estos dualis-mos de forma-función, de suceso-propósito, deverificación científica-intuición no .creo seencuentren tan claramente manifiestos en otrasramas de la medicina como en la psiquiatría.

Hemos ya anticipado una posibilidad de inte-gración de las modalidades diversas de dualismobajo el concepto filosófico de persona, de unareconciliación de la oposición dialéctica en undiálogo que debería servir de marco para pregun-tar: ¿qué es lo que realmente hacemos cuandoconsideramos la experiencia mental y el compor-tamiento desde la perspectiva de la forma y luegode la función? Creo haber colocado en dudas laconfianza de que cualquiera de las dos perspecti-vas sea un modo de conocer que se pueda emple-ar e implementar en la práctica excluyendo alotro. Creo que podemos esperar algunos logroscon cada uno de los modos de razonamiento en suaplicación en tratamiento y diagnosis, pero que deser mal aplicado causarían daño y confusión,algunas veces de proporciones serias. Subyacen-tes (si se nos permite esta metáfora espacial) a la

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TM Study of Pain .. "El dolor es un sentido desagradablc y unaexperiencia emocional asociada con actual o potencial daño altejido o descrito en términos de esta daño". El Conductivismolo define: "El dolor es un proceso por el cual un cvento senso-rial afcrcnte es percibido y el cual influyc en el cornponamicn-to". Psicodinámica "Incomodidad psicológica, problemas ymiscrias que hacen un conflicto engendrado en nosotros".

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17. [bid.18. [bid.

ELENA LUGO

concepción del paciente como objeto u organismobajo la perspectiva médico-clínica y la concep-ción del mismo como sujeto o agente operantepostulamos la noción de persona. En este contex-to entendemos por persona al individuo singularque se manifiesta en sus opiniones, decisiones,estado de ánimo, logros y fracasos y que sí exigeuna visión particular para su entendimiento yexplicación en su posible vinculación a las con-cepciones de objeto y sujeto correspondiente,según aplicadas al ser humano. Aquí recogemosla definición ya clásica de persona segúnMounier, a saber: la persona es una substanciaracional, una unidad inseparable de alma y cuer-po, que existe como tal desde su concepción. Eneste sentido se es persona por determinación natu-ral y se distingue por los rasgos de conciencia,auto-conciencia, reflexión y raciocinio, autono-mía, vinculaciones sociales, despliegue de sí en eltiempo, y por anhelos de trascendencia que inclu-ye la religiosidad o búsqueda de contacto con loabsoluto.

Al plantear la noción ontológica de persona demodo alguno nos referimos a un modelo -a saberel modelo personalista- sino a una fundamenta-ción real para todos los modelos. Entiéndase pormodelo una configuración metodológica.

Notas

l. Bench, R. John. "Heallh Science, Natural Science, andClinical Knowledgc". The Journal of Medicine andPhiiosophy. vol. 14, no. 2, April1989, p. 147-164.

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3. Korchin, S. J. Modern Clinicol Psychology. Ncw York.Basic Books, 1976.

Elena LugoUniversidad de Puerto Rico

P. O. Box SOOOMayagüez

Puerto Rico 00709-5000