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Vanderploeg R. D. (2000) cap. 4 Lezak, Howieson, Bigler & Tranel (2012)

EL PROCESO DE INTERPRETACIÓN EN NEUROPSICOLOGÍA

Dr. Miguel Ángel Villa Rodríguez Residencia en neuropsicología clínica Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM 2

“La evaluación neuropsicológica es un proceso difícil y complicado. A menudo los clínicos no atienden los puntos importantes de la evaluación, o no se dan cuenta de las múltiples fuentes de error potenciales. Dado que los datos formales de los test aparentemente son objetivos y carecen de ambigüedad, los neuropsicólogos suelen sobrevalorar las pruebas y sus puntajes y menosprecian los aspectos menos formales de la evaluación, incluso los factores que afectan la validez, confiabilidad e interpretabilidad de los datos de los test. La interpretación está muy lejos de ser un proceso directo e inequívoco; la aplicación práctica de los resultados requiere poner atención a una gran cantidad de aspectos y circunstancias”.

Vanderploeg, 1994, p. ix

¿Qué es la interpretación neuropsicológica?

• Es el proceso por el cual adquieren significado y sentido la información obtenida durante la evaluación. • Los puntajes de las pruebas, por sí mismos, tienen muy poco significado. • La interpretación no se reduce a los puntajes.


La interpretación neuropsicológica es un proceso de múltiples estadios

Análisis de la información obtenida del expediente, la entrevista y las observaciones conductuales.

Selección de las pruebas. Evaluación cuantitativa y cualitativa.

Comparación dentro y entre diversos dominios cognitivos.


Walsh (1992)

“La evaluación neuropsicológica no se trata sólo de obtener datos de pruebas y aplicar reglas estadísticas, sino de un procesos menos usado que se llama pensar…”


Integración de la información de múltiples fuentes…

Historia clínica

Entrevista

Observaciones conductuales

Resultado de las

pruebas

AVD


MÉTODOS CUANTITATIVOS

The number is not the reality, it is only an abstract symbol of some part or aspect of the reality measured. The number is a reduction of many events into a single symbol. The reality was the complex dynamic performance.

Cripe, L. (1996) En: Sbordone & Long “Ecological validity of neuropsichological assessment”

(2014) M. A. Villa 7

To reason –or do research-‐ only in terms of scores and score patterns is to do violence to the nature of the raw material

Roy Shafer, 1948

(2014) M. A. Villa 8

Enfoque cuantitativo 1.  Quienes se basan exclusivamente en los índices cuantitativos

ignoran la realidad de la práctica neuropsicológica en tiempos de la neuroimagen y técnicas médicas sofisticadas. La evaluación va muchos más allá del diagnóstico.

2.  Las puntuaciones son proposiciones resumidas sobre la conducta observada. Evalúan que tan bien se ajusta la conducta a un patrón predefinido.

3.  Muchas puntuaciones constan de dos puntos: bien 0 pasa y mal, falla; algunas tienen tres puntos: bien, regular y mal. Pocas escalas tienen más puntos porque al aumentar categorías se diluye la interpretación y el significado.

4.  Cuando hay varios ítems, generalmente el puntaje se expresa como la suma de ellos.

(2014) M. A. Villa 9

…Enfoque cuantitativo 5.  Al final, en consecuencia el puntaje no representa la conducta del

examinado, al menos por dos razones: se basa en una muestra muy reducida de conducta y se aleja uno o dos pasos de la conducta real del sujeto.

6.  Las puntuaciones son útiles para comparar la ejecución del S y para objetivizar la interpretación, pero debe tenerse en cuenta su naturaleza: son artificiales y abstractas. No cosificarlas, no igualarlas con la conducta.

7.  Para que una prueba neuropsicológica sea significativa debe ser transparente y representar el menor número de categorías o dimensiones cognitivas posible.

8.  Mientras más simple la tarea, más claro el significado (transparencia)

Conceptos psicométricos tradicionales • CONFIABILIDAD: •  Es la estimación de qué tanta proporción de la varianza en la ejecución se puede atribuir a las diferencias verdaderas de la conducta.

Xi = Ti + Ei

Confiabilidad

Consistencia interna

Estabilidad

Concordancia entre jueces

(2014) M. A. Villa 10

CONSISTENCIA INTERNA • Se refiere a la homogeneidad del test y los ítems que lo componen. La falta de consistencia interna se produce por errores en el muestreo de la conducta. Tres formas de medirla:

• Formas alternativas

• Método de mitades (split-‐half method). Primera mitad contra la segunda, o ítems pares contra nones.

• Alpha de Cronbach. Se basa en la intercorrelación de todos los ítems entre sí.

(2014) M. A. Villa 11

ESTABILIDAD • La estabilidad es la ejecución en un test a través del tiempo Se ha denominado erróneamente como confiabilidad test-‐retest. • Aplicar dos veces un test en diferentes momentos no es una buena medida de la estabilidad del test porque las variaciones pueden deberse a la falta de consistencia interna o ser cambios verdaderos y relativos al proceso, por ejemplo la recuperación de un déficit, o su empeoramiento. • Se debe considerar también el proceso que se mide: algunos son bastante estables y otros dependen de situaciones como la motivación, la atención, ansiedad.

(2014) M. A. Villa 12

CONCORDANCIA ENTRE JUECES • En esencia se trata de determinar el grado en el que dos jueces hacen el mismo diagnóstico de un déficit neuropsicológico en un mismo paciente. • La mejor medida estadística es la Kappa de Cohen. Considera, y resta, los posibles acuerdos por azar.

• K=Pr(a)-‐Pr(e)/ 1-‐ Pr(e) Pr(a)= % de acuerdos entre los jueces •  Pr(e)= % por azar

(2014) M. A. Villa 13

Limitaciones del enfoque psicométrico • Los mismos puntajes pueden tener significados diferentes dependiendo del nivel premórbido. • Es difícil distinguir si un puntaje bajo significa un deterioro o un nivel inferior de funcionamiento. • A menudo hay un traslape entre los puntajes obtenidos por una población normal y una con lesión cerebral. • Se pueden obtener puntajes bajos por razones ajenas a la neuropatología. • Los puntajes globales como: CI, Cociente de memoria, CI verbal, o los índices factoriales del WAIS tienen a enmascar variaciones significativas que pudieran servir para diferencias a quienes obtuvieron el mismo índice global. • Enfocarse en los puntajes no permite entender la alteración funcional cerebral que subyace.

(2014) M. A. Villa 14

MÉTODOS CUALITATIVOS

(2014) M. A. Villa 15

Características • La aproximación cualitativa se refiere a la identificación de cómo es que los pacientes entienden las tareas e intentan resolverlas. • Se basa en la suposición de que todas las pruebas neuropsicológicas, aún las más sencillas, son tareas multidimensionales, por lo tanto la ejecución puede alterarse por muchas razones diversas. • El análisis detallado de las estrategias empleadas y la atención sobre el tipo de errores debe llevar al neuropsicólogo a entender las alteraciones cognoscitivas básicas y a entender su funcionamiento cerebral.

(2014) M. A. Villa 16

(2014) M. A. Villa 17

…Análisis cualitativo • Observaciones sobre la apariencia del S, verbalizaciones, gestos, tono de voz, estado de ánimo, sentimientos, preocupaciones, hábitos, idiosincrasia, actitud ante el examen, condiciones bajo las que se realiza, etc. • Durante la realización de pruebas: reacciones ante su ejecución, aproximaciones a los diferentes tipos de problemas: verbalización y sentimientos ante su propia ejecución. • Manera en que se aproxima al material, la forma en que formula sus respuestas; naturaleza y consistencia de los errores, fluctuaciones de la atención. • Tipo de ayudas y su efecto; estimación de su nivel premórbido. Interacción con el examinador.

Limitaciones • Basar la interpretación exclusivamente en análisis cualitativos presenta limitaciones contrapuestas al método cuantitativo: falta de estudios normativos y de investigaciones que validen este enfoque. • Depende en gran medida de la habilidad y experiencia del clínico (no todos somos Luria) • Cuando la afectación neurológica no produce un déficit específico sino una reducción en su nivel de ejecución, el enfoque cualitativo es poco útil y poco confiable: hay que recurrir a pruebas estandarizadas.

(2014) M. A. Villa 18

Necesidad de los métodos cuantitativo y cualitativo

Una ejecución pobre en una prueba neuropsicológica no significa necesariamente que haya una alteración en la

estructura cerebral subyacente. Ej. Def lingüísticos

Muchos síndromes neurológicos o hallazgos patognomónicos no se presentan sin una lesión cerebral

(afasia, alexia, agrafia, apraxia, déficit de campos visuales, negligencia

espaical unilateral, etc.)

(2014) M. A. Villa 19

Deben, en consecuencia, integrarse ambos enfoques y no depender

exclusivamente de uno.

(2014) M. A. Villa 20

Historia, observaciones de presentación y

conducta, síntomas

Condiciones etiológicas

(neurológicas, médicas, salud

mental)

Resultados de las pruebas

(neuropsicológicas y psicológicas)

Neuroanatomía funcional

El proceso de interpretación neuropsicológica: evaluar la consistencia entre los diferentes dominios de datos.

(2014) M. A. Villa 21

Nivel de funcionamiento esperado o premórbido

Validez de los datos de las pruebas

DÉFICITS •  Tipo •  Severidad

ESTATUS DE LOS DÉFICITS -‐  Agudo vs crónico -‐  Progresivo vs estático

FORTALEZAS -‐  Tipos /

habilidades -‐  Estrategias

compensatorias

Etiología patológica Implicaciones anatómicas

TRATAMIENTO Y MANEJO

Implicaciones para la vida

diaria

PRONÓSTICO

1.  Determinar si existe un problema o déficit en comparación con un estándar (nivel de funcionamiento premórbido)

2.  Determinar la validez de los datos 3-‐5 Datos de la evaluación

a)  Nivel cualitativo de la ejecución

b)  Análisis cualitativo de la ejecución

c)  Relación entre las funciones de bajo y alto nivel

d)  Consistencia con la historia y las observaciones

e)  Consistencia con: patrones cognitivos, lesiones/circuitos anatómicos, condiciones causales patológicas (dx)

f)  Explicación más parsimoniosa g)  Base de la ejecución más baja:

variación normal, déficit adquirido previamente o adquirido recientemente

h)  Naturaleza y estatus de los déficits

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9(2014) M. A. Villa 22

Nivel de funcionamiento esperado o premórbido

Validez de los datos de las pruebas

DÉFICITS •  Tipo •  Severidad

ESTATUS DE LOS DÉFICITS -‐  Agudo vs crónico -‐  Progresivo vs estático

FORTALEZAS -‐  Tipos /

habilidades -‐  Estrategias

compensatorias

Etiología patológica Implicaciones anatómicas

TRATAMIENTO Y MANEJO

Implicaciones para la vida

diaria

PRONÓSTICO

6-‐7 Implicaciones diagnósticas: a)  Etiología: enfermedad

neurológica, condiciones médicas, factores de salud mental, factores emocionales y afectivos, ganancias secundarias, fingimiento, etc.

b)  Consideraciones anatómicas: difusa, lateralizada, focal, circuitos alterados, etc.

8.  Sugerencias para el tratamiento y manejo, pronóstico (recuperación o agravamiento) con o sin las implementación de las recomendaciones.

9.  Implicaciones de los hallazgos para el funcionamiento cotidiano de la persona: a)  Habilidad para vivir de manera

independiente b)  Habilidad para trabajar o

regresar a la escuela c)  Ajustes necesarios para el

paciente y para la familia.

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9(2014) M. A. Villa 23


1.  MODELO CONCEPTUAL DE LAS RELACIONES ENTRE EL CEREBRO Y LAS ACTIVIDADES MENTALES SUPERIORES

FUNDAMENTOS

v  Neuroanatomía. v  Entidades neuropatológicas y sus secuelas. v  Psicología clínica y psicopatología. v  Propiedades y principios psicométricos.

25 Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM

UTILIDAD

v  Establece expectativas de ejecución. v  Anticipa déficit asociados a los trastornos

neuroconductuales. v  Reconocimiento de las ejecuciones inconsistentes. v  Reconocimiento de signos de vecindad.


v  Reconocimiento de manifestaciones de baja frecuencia. v  Ayuda a la interpretación cualitativa de las ejecuciones

de las pruebas.


MODELOS CONCEPTUAL DE LAS FUNCIONES NEUROPSICOLÓGICAS

(2013) M. A. Villa 30

Misma representación

diferente procesamiento

Atención

Percepción

Memoria

Lenguaje

Funciones ejecutivas

(razonamiento, autorregulación, emociones,

conducta social)

31 (2013) M. A. Villa

Modelo conceptual del procesamiento cognitivo que trata de integrar el procesamiento de información dentro y a través de los estadios cognoscitivos y las habilidades, con las regiones cerebrales responsables de su procesamiento. (Vanderploeg, 2000; p. 112)

Hemisferio Izquierdo

Hemisferio derecho

(2013) M. A. Villa 32

ATENCIÓN

(2013) M. A. Villa 33

Modelo de Mesulam

Mesulam M-‐M. Large-‐scale neurocognitive networks and distributed processing for attention, language, and memory. Ann Neurol 1990; 28: 598–613

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(2013) M. A. Villa 34

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Michael Posner (1978)

• Propone también un sistema dual. • Un sistema predominantemente localizado en la corteza posterior (LP) y en partes del tálamo y del cerebro medio. Este sistema controla la atención selectiva y dirige los cambios en la atención espacial. •  Este sistema funciona desde muy temprano en el desarrollo humano. Desde los 4 meses según estudios con PET

• El segundo sistema es anterior, es un sistema de orden superior con ligas neurales importantes con el sistema posterior. Se asocia con el incremento de la intensidad dirigida a tareas particulares

(2013) M. A. Villa

(2013) M. A. Villa 36

Devinsky & D’Esposito, 2004:104

Sistema de alerta Suprime los estímulos de fondo, e inhibe las

actividades irrelevantes

Sistema de orientación Preparación para el input

sensorial venidero

Control ejecutivo Vincula al sistema límbico y las áreas “racionales”

Dirige los procesos neurológicos del

aprendizaje

(2013) M. A. Villa 37

Modelo clínico de la atención (Sohlberg & Mateer, 2003)

38

1.  Inmediata (Amplitud span). Dígitos OD y OI 2.  Focalización: responder a estímulos visuales, auditivos o

táctiles específicos. Se afecta en los estadios iniciales. 3.  Mantenimiento: capacidad de atender de manera contínua, i.

e. concentración 4.  Selectividad: responder a los estímulos relevantes e inhibir la

respuesta a los irrelevantes 5.  Flexibilidad: cambiar el foco de atención de una tarea a otra 6.  División: realizar y prestar atención a dos cosas

simultáneamente.

(2013) M. A. Villa

Modelo de Mirsky et al., 1991 •  La atención es un proceso complejo o conjunto de procesos. Puede subdividirse en las siguientes funciones: Focalización-‐ejecución, mantenimiento, codificación y cambio.

•  Estas funciones están sustentadas por diferentes regiones cerebrales que se han especializado para estos propósitos pero sin embargo se organizan en un sistema.

•  La función de focalización en eventos medioambientales es compartida por las cortezas del lóbulo temporal superior y parietal inferior así como estructuras que componen el cuerpo estriado.

•  La ejecución de respuestas depende en gran medida de la integridad de la corteza parietal inferior y de regiones del cuerpo estriado (Véase la discusión en Mesulam, 1987)

•  Mantener el foco en un aspecto del ambiente es la principal responsabilidad de estructuras rostrales del cerebro medio que incluyen la formación reticular mesopontina y de la línea media así como núcleos talámicos reticulares. Este es un componente principal del modelo, sin embargo se basa principalmente en inferencias indirectas o basadas en modelos animales.

•  La codificación de los estímulos depende del hipocampo y la amígdala. •  La capacidad de cambiar de un aspecto sobresaliente del ambiente a otro está sustentada en la corteza prefrontal.

•  El daño o la disfunción de una de estas regiones cerebrales puede llevar a déficits particulares o circunscritos en una función atencional particular.

(2013) M. A. Villa 39

126 Mirsky, Anthony, Duncan, Ahearn, and Kellam

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Fig. 1. Semischematic representation of the proposed brain attention system, with ten- tative attributions of functional specialization to distinct brain regions. Adapted from Mirsky (1987).

the brain (Mirsky, 1987), and that different parts of it may have some de- gree of specialization for different functions. Fig. 1 summarizes this con- ception. The structures included within this cerebral model are similar to those included within models proposed earlier by Heilman and coworkers (1983) and Mesulam (1987). Their models are based on anatomical data from human clinical cases in which neglect was a symptom, as well as upon animal lesion studies. Our model, as we will show, is also based on human and animal data; however, it differs from previous models in that distinct functions have been proposed for specific cerebral regions. It is thus similar to the models proposed by Pribram and McGuinness (1975) and Posner and Petersen (1990), which are discussed in a later section. A brief review of the evidence for our model of attention follows.

The Sustain Element

The tectum and the mesopontine regions of the reticular formation and other structures of the brain stem are depicted in the lower right por-

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(2013) M. A. Villa 40

41 (2013) M. A. Villa

Neuropatología de la atención • HD: control y distribución de los recursos atencionales; ambos hemisferios tienen papeles significativos en la dirección de la atención hacia el lado contralateral. • Cortex parietal inferior: punto de acceso atencional para la representación sensorial y de la percepción de los estímulos y su localización espacial. • Los LP controlan una conducta automática de aproximación; se atiende a la información del estímulo a menos que haya una actividad de “desenganche” de este foco de atención. Las lesiones parietales lateralizadas producen una incapacidad para desengancharse del foco atencional ipsilateral al estímulo, produciendo una inatención al estímulo contralateral a la lesión. (fenómeno de la extinción)

(2013) M. A. Villa 42

Neuropatología de la atención • Cortex frontal dorsolateral: punto de acceso para la exploración de la atención. Posner señala que es un proceso en dos pasos: el movimiento hacia el foco de atención y luego su vinculación o enganche o desenganche. • El movimiento es una función frontal y de los ganglios basales; ante una lesión se alteran los movimientos de exploración. Las lesiones derechas impedirán mover el foco de atención hacia la izquierda y las lesiones izquierdas hacia la derecha. • El síndrome de la distractibilidad puede considerarse como una incapacidad para vincular (enganchar) el foco de atención, porque se pasa rápidamente de un estímulo a otro. • En el modelo de Mesulam el control exploratorio frontal es semejante a la central ejecutiva propuesta en el modelo de la MT de Baddeley, i.e. Se trata de una atención ejecutiva en la que participa la corteza cingulada para evaluar la importancia del estímulo.

(2013) M. A. Villa 43

(2013) M. A. Villa 44

Evaluación de la atención (describir la estructura de la atención requerida) • Dígitos en orden directo • Dígitos en orden inverso • Cubos de Corsi • Pruebas de cancelación • Dígitos y Símbolos (WAIS) • Trail Making Test • Localización de dedos • PASAT • Repetición de frases • CPT • N-‐Back

• Stroop • TEA (test of everyday attention)

• Diseñe una tarea para evaluar la atención y describa qué funciones intervienen.

MEMORIA

(2013) M. A. Villa 45

Modelo del funcionamiento de la memoria que representa tanto procesos de memoria como otros que entran en juego en la conducta diaria de recordar. En este modelo la información se procesa por sistemas sensoriares-‐perceptivos y de memoria de trabajo, procesados conceptualmente lingüística o no lingüísticamente e integrados en varios sistemas de memoria a largo plazo (MLP). Una vez que la información ha sido almacenada en la MLP su recuperación exitosa requiere que se recuerde hacer la búsqueda para la recuperación de la información en los contextos funcionales correctos. •  Las flechas sólidas representan

información que está siendo enviada de uno a otro sistema.

•  Las flechas punteadas representan procesos cognitivos diferentes que se supone comparten anatómicamente sistemas funcionales de base.

Por ejemplo las estructuras parietales y temporales posteriores procesan tanto información lingüística y son el depósito de la MLP semántica. Estas mismas regiones cerebrales están implicadas en el priming semántico y en funciones de memoria implícita.

(Vanderploeg, 2004:118) (2013) M. A. Villa 46

(2013) M. A. Villa 47

Dx de los problemas de memoria

• No es fácil determinar la naturaleza y la extensión de los problemas de memoria: •  Puede que los problemas de memoria no sean la causa fundamental de la conducta observada. (Ej. los problemas para mantener la atención pueden explicar el que al S se le vaya la onda cuando habla) •  Debe, en consecuencia hacerse una evaluación neuropsicológica completa. •  En la entrevista deben pedirse ejemplos específicos de los problemas de memoria.

48

51

RESUMEN DE LAS CONEXIONES DE ENTRADA Y SALIDA DEL HIPOCAMPO

HC= hipocampo S= subículum D= giro dentado EC= corteza entorrinal PRC= corteza perirrinal PHC= corteza para hipocampal

Blumenfeld, H. (2002). Neuroanatomy through clinical cases. Sunderland, MASS: Sinauer, Ass. Inc.

52

Dibujo que ilustra la conectividad entre el complejo hipocampal y varias partes de la corteza cerebral. Tranel & Damasio, 2002

53

28= corteza entorrinal 35= corteza perirrinal

55

Paciente H. M.

Scoville y Milner (1957)

f 23 años, diestro, CI normal

Epilepsia intratable

con fármacos

Resección del lóbulo temporal medial

hipocampo anterior bilateral

Corteza entorrinal

corteza parahipocampal

amígdala

Las imágenes de RM, hechas varias décadas después mostraron lesiones en:

(2013) M. A. Villa 58

¿Cómo se evalúa la memoria episódica? • Aprendizaje • Recuerdo libre • Recuerdo con claves • Reconocimiento

•  ¿Cuál es la diferencia entre MCP, memoria reciente y MT? •  “Doctor, tengo problemas con mi memoria a corto plazo: entro a un cuarto y olvido para qué quería entrar…”

•  Desde la perspectiva de la neuropsicología la memoria reciente es memoria de largo plazo recientemente adquirida. Esto revela dificultades en la adquisición o almacenamiento de información nueva; los recuerdos de largo plazo pueden estar intactos.

(2013) M. A. Villa 59

¿Cómo se evalúa la memoria a largo plazo? • A veces los médicos y algunos neuropsicólogos confunden MCP y MLP. En el recuerdo de historias, consideran al recuerdo inmediato como MCP y el recuerdo diferido como MLP. • Ambas evaluaciones son de MLP. •  Con el recuerdo inmediato de la historias se evalúa el proceso de adquisición de nueva información que entra a la MLP. •  Con el recuerdo diferido se evalúa la retención de la información a lo largo del tiempo y la habilidad para recuperarla.

(2013) M. A. Villa 60

Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 3 Ensayo 4 Ensayo 5 Lista B CP Libre CP pistas LP libre LP pistas Reconocimientos

Falsos reconocim

ientos

Correctas 3 8 11 9 12 2 10 9 6 7 14 0

Perseverac 0 0 3 2 1 0 2 1 1 2

Intrusiones 2 0 2 1 1 4 1 1 0 0

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

Palabr

as re

cord

adas

Aprendizaje de una lista de 16 palabras

Sujeto Y Edad: 32 Escolaridad: 12 Sexo: Masculino Dx: Epilepsia LT

(2013) M. A. Villa 61

0

10

20

30

40

50

60

70

Ensayo 1 Total de palabras Lista B CP libre CP pistas LP libre LP pistas Discriminación

Punt

uacion

es T

Puntuaciones T (media=50, DE=10)

Sujeto Y Edad: 32 Escolaridad: 12 Sexo: Masculino Dx: Epilepsia LT

(2013) M. A. Villa 62

¿Cómo se evalúa la memoria semántica?

(2013) M. A. Villa 63

COMPONENTES COGNITIVOS DE LAS HABILIDADES LINGÜÍSTICAS • FONÉTICA (físico) Y FONOLOGÍA (mental) •  La fonética trata de los sonidos del lenguaje: su producción, combinación y de los sonidos considerando sus propiedades físicas. •  La fonología trata de los sonidos en sus aspectos cognoscitivos, portadores de significado. Los fonemas, por ejemplo, son una abstracción del sonido que tienen un significado para una lengua en particular.

• LEXICON. Se refiere al almacén de largo plazo de todo el conocimiento léxico que posee un individuo. Existe un lexicon de entrada y uno de salida y no necesariamente se corresponden. Puede distinguirse también un lexicon fonológico, uno ortográfico y otro gestual; es decir el lexicon es modal específico. • SEMÁNTICA. El sistema semántico es el almacén de largo plazo de la información conceptual o de los significados.

(2013) M. A. Villa 64

…SISTEMA SEMÁNTICO • Se ha postulado que la información semántica se organiza en categorías tales como: auditiva, visual, táctil, verbal, no verbal, gestual, etc. (Farah, Hammond, Mehta & Ratcliff, 1989; Farah & McClelland, 1991) • También se han postulado divisiones dentro de la memoria semántica como: para seres vivos vs no vivos, conceptos y términos específicos de una disciplina, vs Información conceptual general.

(2013) M. A. Villa 65

SINTAXIS Y GRAMÁTICA • La sintaxis y la gramática son las reglas que rigen al lenguaje oral y escrito. • Se adquiere por aprendizaje implícito de naturaleza procedimental. • Las lesiones frontales y las afasias secundarias a estas lesiones (afasia de Broca y afasia motora transcortical) producen un déficit de la producción gramatical en el habla y en la escritura, y un déficit también en la comprensión del lenguaje en el que es importante la organización sintáctica: “en lugar de tocar el cuadrado amarillo, toque el círculo rojo…”

66

© 1997

Cuadro fonológico de las consonantes del español de México García-‐Fajardo, J. (1997)

Labiales Dentales Alveolares Palatales Velares

Nasales m n ñ Sonoras no vibrantes

b d l y g

Sonoras vibrantes m

ř

Sonoras vibrantes s

r

Sordas oclusivas

p t ĉ k

Sordas fricativas

f s š x

PERCEPCIÓN

(2013) M. A. Villa 68

(2013) M. A. Villa 69

SOBREVIVENCIA

RECONOCIMIENTO DE OBJETOS

LOCALIZACIÓN DE LOS OBJETOS

PERCEPCIÓN DEL MOVIMIENTO QUÉ HACER

CÓMO HACERLO

CUÁNDO HACERLO

(2013) M. A. Villa 70

HABILIDADES VISO COGNOSCITIVAS

Funciones viso

perceptuales

Habilidades viso

espaciales

Habilidades viso

constructivas

Habilidades viso práxicas

(2013) M. A. Villa 71

(2013) M. A. Villa 72

HB: Lesión focal en la región del giro angular izquierdo. Cubos: a)  Mantiene la matriz 2x2 y 3x3; el

contorno de los diseños (rasgo de nivel alto), pero no la orientación individual de los bloques (rasgo de nivel más bajo)

b)  Tiene más errores en el lado derecho

FIGURA DE REY: a)  Inatención relativa al lado

derecho de la figura (no hizo la punta del triángulo del lado derecho

b)  Respecto al orden de ejecución, hizo al final la mayoría de elementos del lado derecho

c)  Las líneas individuales y los detalles presentan mayor problema. Hizo el círculo (rasgo de nivel más alto) pero no los puntos internos (rasgo de menor nivel)

(2013) M. A. Villa 73

RV: Lesión en hemisferio derecho. CUBOS: a)  Rotación espacial, no puede

conservar la matriz 2x2 ni 3x3 o sea el contorno de las figuras (rasgo de nivel alto)

FIGURA DE REY: a)  No se muestra en la figura, pero

en los intentos iniciales mostró una franca negligencia izquierda y mantenía los detalles de la parte derecha.

b)  La copia 2 meses después (la que se muestra) mantiene rasgos de la negligencia izquierda (la parte izquierda la hizo al final) y tiene más dificultades con la integración espacial.

c)  Percibe mejor los elementos individuales (de bajo nivel) pero tiene dificultad con la integración en un marco espacial coherente (rasgo de nivel alto)

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(2013) M. A. Villa 75

Definición de Muriel Lezak (2004)

• Las FE, son las conductas más complejas, su función esencial es responder de manera adaptativa a situaciones nuevas; son también la base de muchas habilidades cognoscitivas, emocionales y sociales.

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Componentes de las FE según Lezak

•  Volición (conceptualización de necesidades y deseos, visualización de la manera de satisfacerlos: conducta intencional) •  Planeación (Identificación y organización de los pasos y elementos necesarios para alcanzar las metas) •  Acción propositiva (el paso de la intención y el plan a la realización: iniciación, detención, flexibilidad, cambio, etc i.e. la autorregulación) •  Ejecución efectiva (Monitoreo, autocorrección, regulación de la intensidad, el tempo, etc.)

77

3 hechos problemáticos

• Las manifestaciones de la alteración de las FE son diversas y afectan la cognición, los sentimientos y la conducta. • Las FE no se encasillan fácilmente en la evaluación neuropsicológica ‘clásica’. • No hay consenso sobre un marco metodológico para la intervención ni para la investigación.

78

Modelo clínico de las FE (Sohlberg y Mateer, 2001)

� Iniciación y pulsión (arranque de la conducta) Ø Activación del sistema cognoscitivo Ø Lesiones del LF medial: apatía e incapacidad para iniciar la conducta de manera voluntaria.

Ø Circ. del cíngulo anterior también participa en la iniciación

� Inhibición de la R (detención de la conducta) Ø La capacidad de inhibir respuestas automáticas o fuertes es crítica para que ocurra la conducta flexible dirigida a metas

Ø La lesión frontal puede incapacitar a una persona para actuar de manera independiente de las pulsiones y de los estímulos externos

79


Ø Problemas: Respuestas impulsivas; dependencia del estímulo (sobre responder a los estímulos o responder de manera refleja: conductas de utilización o de imitación) y perseveraciones (pegarse a un respuesta y no ser capaz de cambiar a un nuevo conjunto de respuestas)

Ø Corteza orbitofrontal: Se relaciona con la capacidad para controlar las tendencia de respuesta

� Persistencia en la tarea (conducta de mantenimiento) Ø La capacidad para mantenerse en una tarea hasta completarla es una FE básica que depende de la memoria de trabajo; se relaciona tambén con la inhibición de conductas

80


� Organización (Organización de acciones y pensamientos) Ø La corteza prefrontal está comprometida con el control de cómo se organiza la información y cómo se programa secuencialmente. Funciona para evitar responder a información no relevante retirándola de la MT.

Ø Convexidad dorsolateral Ø Se relaciona con: Identificación de metas, planeación, sentido del tiempo

� Pensamiento generativo (creatividad, fluidez y flexibilidad cognoscitivas) Ø La habilidad para generar soluciones a un problema y de pensar de manera flexible es crítica en la solución de problemas

81


Ø La lesión frontal puede causar rigidez y estrechez de pensamiento; tales individuos tienen dificultad para entender puntos de vista diferentes a los propios.

Ø Una característica común del síndrome disejecutivo es la inacacidad para generar ideas nuevas

Ø Estas habilidades se relacionan con la región parasagital del LF

� Conciencia (Monitoreo y modificación de nuestra propia conducta)

Ø La capacidad de analizar nuestras acciones y sentimientos y de incorporar la retroalimentación ambiental es básica para el funcionamiento exitoso

82


Ø Depende del funcionamiento de regiones prefrontales y de su interacción con el lóbulo parietal derecho (Damasio, 1994)

Ø Se requiere de esta habilidad para detectar nuestros errores. La concienca de dificultades de memoria y atención son la base del desarrollo de estrategias compensatorias.

83

Iniciación y pulsión Inhibición de respuestas

Mantenimiento

Organización

Pensamiento generativo

Conciencia


MT Mem prospectiva

Conciencia

Atención selectiva Atención dividida

Alternancia de la atención Persistencia de la tarea

Procesos de memoria

Pro

ceso

s d

e at

enci

ón

Fun

cion

es Ejecu

tivas

Interdependencia de los procesos de memoria,de atención y de las FE (Sohlberg y Mateer, 2001)

2.  INFLUENCIA DE VARIABLES ESPECÍFICAS DEL SUJETO

86

Factores demográficos o de la historia

v  Edad, sexo, dominancia manual, educación, ocupación. v  Nivel socioeconómico. v  Capacidades intelectuales premórbidas. v  Lengua y cultura nativas. v  Historia médica.


Factores de estado

v  Atención reducida. v  Fatiga. v  Motivación pobre. v  Ganancias secundarias. v  Simulación.


Factores psiquiátricos y psicológicos

v  Depresión. v  Ansiedad. v  Psicosis. v  Abuso de alcohol u otras drogas. v  Trastornos antisociales. v  Trastornos de somatización.


3.  DETERMINACIÓN DE DIFERENCIAS VERDADERAS Y SIGNIFICATIVAS

90

Diferencias verdaderas y significativas

• Determinar a qué se refiere el puntaje “normal”. ¿la ejecución promedio o la ejecución esperada? (-‐2σ, puntos de corte) Debe estimarse el nivel premórbido.

Puntaje único

• Cuando se comparan diversos puntajes podrían utilizarse las puntuaciones estandarizadas (puntuaciones z o T)

• Generalmente no se informa la probabilidad de encontrar diferencias en la muestra normativa, p. e. CIV-‐CIE

Puntajes múltiples

• ¿Cuando un puntaje refleja el efecto de la práctica y cuándo una recuperación? Cambio en la ejecución


4.  EFECTOS DE LA INTEGRACIÓN DE ÁREAS NEUROPSICOLÓGICAS DIFERENTES.

92

La navaja de Occam


(2014) M. A. Villa 94

Cuando oigas galopar, piensa en caballos, no en cebras…

Efectos difusos vs específicos.

Influencia de capacidades de bajo nivel en

capacidades de alto nivel.

Efectos primarios vs secundarios.


5.   CONSISTENCIAS E INCONSISTENCIAS A TRAVÉS Y DENTRO DE ÁREAS NEUROPSICOLÓGICAS

96

Comparación a través de múltiples medidas dentro de

un dominio neuropsicológico

Determinar si los defectos son primarios o secundarios

Comparación del nivel y del patrón de realización

con las expectativas


Consistencia de la conducta en la

prueba y fuera de ella

Tareas más sencillas

realizadas a niveles más

bajos que tareas más difíciles

Realización inferior al azar


6.  DIFERENCIACIÓN ENTRE LAS CONDICIONES NEUROLÓGICAS, PSIQUIÁTRICAS Y DE LOS TESTS QUE SE PUEDEN SUPERPONER

99

Historia Conducta durante las pruebas

Conducta fuera de las pruebas

Conocimiento de los

cambios cognitivos asociados a las diferentes alteraciones


7.  EVITAR SUPOSICIONES E INFERENCIAS ERRÓNEAS

101

Sobre estimar o desestimar los datos neuropsicológicos

Es común confundir puntaje bajo en una prueba con daño cerebral; si no hay un puntaje bajo, no hay daño. “Absence of evidence is no evidence of absence” (Teuber)

Un puntaje bajo en la prueba X necesariamente implica daño en la región Y

Validez real vs validez aparente

No “irse con la finta” de que un test mide lo que dice medir. Ej. Pruebas de memoria

La ejecución era normal en el pasado

No debe aceptarse esta suposición sin comprobarla. Ejecuciones bajas en lectura y escritura pueden deberse a dificultades de aprendizaje pre-‐existentes


(2014) M. A. Villa 103

Errores frecuentes (Lezak et al, 2012) 1.  La sobregeneralización. “If this, than that..” o la

falacia del consecuente. “Todos los burros tienen dos orejas…”. Ejemplo: Mismo perfil de personas con LC en HD y alcohólicos, ergo el alcohol sólo afecta al HD. Figura de Rey en lesionados derechos y en personas sin escolaridad.

2.  Los falsos negativos. Teuber (1969) decía: “La ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia…” Ej. MMSE en personas con alta escolaridad, Aprendizaje de palabras, etc.

(2014) M. A. Villa 104

…Errores frecuentes (Lezak et al, 2012) 3.  Sesgo confirmatorio. Tendencia común a buscar y

darle valor a la evidencia que confirma la hipótesis y no dársela a la que la contradice.

4.  Mal uso de los datos sobresalientes. Sub o Sobre interpretación.

5.   Mala utilización o no utilización de la línea base. Faltan normas sólidas en poblaciones clínicas

contra las cuáles comparar diferentes dominios cognitivos. Idem envejecimiento. 6.  Valoración del esfuerzo. Un ejecución baja puede

invalidarse cuando no hubo el suficiente esfuerzo.

Dr. Miguel Ángel Villa Rodríguez Programa de Maestría y Doctorado en Psicología Residencia en Neuropsicología Clínica

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM

INTEGRACIÓN DEL CASO Y ELABORACIÓN DEL INFORME

Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-‐Z, UNAM

Motivo de consulta Historia clínica

Historia personal Antecedentes

Entrevista Paciente y familiares

Otras fuentes de información

Observaciones conductuales

Resultado de las pruebas Datos cuantitativos y

cualitativos, semiología

INTEGRACIÓN (Dar sentido)

106

• Para el análisis siga el mismo proceso lógico de la evaluación: motivo de consulta, historia clínica, entrevista, observaciones de presentación y conducta, resultado de las pruebas, interpretación, conclusiones y recomendaciones. • Deben describirse los procesos psicológicos, no los resultados de las pruebas. • No debe hacerse un recuento de déficits, sino integrarlos en los procesos de base. • Deben señalarse también las fortalezas.

Guías para la integración


• Cuando sea el caso deben proporcionarse datos psicométricos precisos. • Tener siempre en cuenta y contestar la pregunta de referencia (motivo de consulta) • Tenga siempre en cuenta los estándares éticos de consentimiento informado, confidencialidad y veracidad. • Siempre debe hacer recomendaciones.



• Es útil empezar por los datos cuantitativos. • Analice el perfil (TBA, WAIS, McCarthy, etc.) y descubra los defectos primarios y secundarios. • Analice sus hipótesis comparando la ejecución en tareas relacionadas y en tareas diferentes. • Analice la semiología. • Plantee hipótesis neuroanatómicas o neurofisiológicas.



ELPROCESODE INTERPRETACIÓNEN … · VanderploegR.D.(2000)cap.4 Lezak,Howieson,Bigler&Tranel (2012)...

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