Elena Paillaud Service de gériatrie

Hôpital Europeen Georges Pompidou Unité de Coordination en Onco-Gériatrie Paris Ouest

1

1. Personnes âgées et cancer

a. Vieillissement population

b. Les sujets âgés : une population à risque de cancer

2. Les difficultés rencontrées dans la prise en charge du cancer chez le sujet âgé

3. Quelles organisation des soins en onco-gériatrie en France ?

4. Pourquoi réaliser une évaluation gériatrique ?

5. Que peut on attendre de l’évaluation gériatrique ?

2

1. Personne âgée et cancer

3

Vieillissement de la population

United Nations. Population Division. Department of Economic and Social Affairs. Population Ageing. 2002

Population ≥ 60 ans en 2002 dans le monde

4

5

United Nations. Population Division. Department of Economic and Social Affairs. Population Ageing. 2002

Population ≥ 60 ans en 2050 dans le monde (estimation)

Vieillissement de la population

5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

9079,2

19,3 15,5

12,0 8,8 6,3 4,3 3,1

Espérance de vie globale en France en 2005

femmes hommes tous sexes

Espérance de vie et âge

En France

• Le cancer constitue la 1ère cause de décès en France chez les patients âgés de 65 à 75 ans

Mortalité (INSEE, novembre 2016) : tumeurs 163 602 (29 %)

maladies cardiovasculaires 142 175 (25 %)

7

Évolution de la proportion

de SA (%) (INSEE 2003)

2005 2020 2050

> 75 ans 8 9,5 18

> 85 ans 1,8 3,5 7,5 x2 x4

7

Le risque de cancer augmente avec l’âge

• L’incidence des cancer est 11 fois supérieure après 65 ans que chez les patients plus jeunes

• ≈ 40% des hommes et 30% des femmes âgés de 65 ans vont développer un cancer *

• > 50% des cancers sont diagnostiqués après 70 ans

• 70% des décès par cancer surviennent après 65 ans

• 1/3 des journées d’hospitalisation pour cancer concerne les SA

Hayat MJ. Oncologist 2007; 12(1): 20-37 Yancik R. Semin Oncol 2004; 31:128-136 Jemal A. CA Cancer J Clin 2009; 59: 225-49 8

Incidence et mortalité des cancers en fonction de l’âge Institut de veille sanitaire, 2012

9

Incidence et mortalité des cancer en fonction de l’âge Colorectal Poumon

Sein Prostate

Institut de veille sanitaire, 2012 10

3.Difficultés

dans la prise en charge du cancer chez les sujets âgés

11

12

Des problèmes de prise en charge des PA en Oncologie

Retard à la prise en charge : dépistage

diagnostic

traitement

D’où un pronostic plus péjoratif que chez les sujets jeunes

État des lieux et perspectives en onco-gériatrie : INCA 2009 www.e-cancer.fr

Retard au diagnostic

13

Traitement

La majorité des études validant les protocoles thérapeutiques sont réalisées chez les < 65 ans

Études essentiellement rétrospectives

Peu d’essais cliniques spécifiques aux patients âgés

Peu d’inclusion dans les essais cliniques

Hutchins LF et al. NEJM, 1999

Talarico L et al J Clin Oncol, 2004

14

Inclusion of elderly patients in oncology clinical trials. Le Saux O et al Annals of oncology 2016

15

Les causes de sous représentation des personnes âgées dans les essais cliniques.

Difficultés à obtenir le consentement éclairé

Comorbidité et impact sur les résultats

Polypharmacie et interactions médicamenteuses

Difficultés à suivre les procédures

Les critères d’exclusion des protocoles

Les préférences des investigateurs et difficultés de recruter

La nécessité éventuelle de soins de support

Institutionnalisation et les problèmes logistiques

Sponsors et la crainte de surcoûts élevés liés à la prise en charge et aux dédommagements

Crainte de l’échec du fait d’un effet inattendu du médicament

Elderly patients’ participation in clinical trials. Shenoy P and Harugeri. Perspect Clin Res 2015

16

Traitement

Tendance à « sous-traiter »

Poly-pathologie ++

Troubles cognitifs

Isolement

Perte d’autonomie

perte de chance

• Efficacité et toxicité des traitements varient en fonction de l’âge, de la comorbidité, de la localisation tumorale et de son extension.

Traitement suboptimal

17

La chirurgie est le traitement de choix pour les tumeurs solides …

… mais elle est fréquemment proposée de manière sub-optimale chez les PA cancéreux

Faivre J et al. Eur J Cancer, 2007; 43 (15): 2279-84 28 études - 34188 patients avec un cancer du côlon

75%

6% 15%

73%

11% 18%

67%

18%

29%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Resection for cure No surgery emergency surgery

65-74 75-84 85+

Traitement suboptimal

18

Toxicity of Cancer Therapies in Older Patients. Le Saux O and Falandry C, 2018 Current Oncology reports

19

Chirurgie carcinologique et risque lié à l’acte opératoire et au patient

Échantillon (données adm- NIS ) de 2009 à 2011

Patients ≥ 65 ans ayant eu une intervention chirurgicale pour 10 types de tumeurs malignes

Groupe contrôle : 55 à 64 ans

939.150 patients

Technique opératoire et Urgence de l’acte

Comorbidité par le Charlson index

Survenue en post-opératoire d’un évènement gériatrique : confusion, déshydratation, chutes et fractures, escarres, syndrome de glissement

Survenue en post-opératoire d’une autre complication : infectieuse, cutanée, cardiovasculaire, pulmonaire, hémorragique, neurologique, etc.

Tan H-J et al. J Clin Oncol (2016); 34: 1231-8

Risque lié à l’acte opératoire

• 9% des patients ont eu une complication gériatrique : ‐ les plus âgés ‐ comorbidité importante ‐ intervention en urgence ‐ centres non universitaires ‐ à faible volume

• Variation significative en fonction du site tumoral, de l’âge et de la comorbidité

• Les interventions pour cancers de l’ovaire, de vessie, colorectaux, de l’estomac et du pancréas sont à haut risque de complications gériatriques

Tan H-J et al. J Clin Oncol (2016); 34: 1231-8

Risque lié à l’acte opératoire et au patient

1. Risque de complications gériatriques élevé chez les patients très âgés et avec un index de comorbidité élevé, quel que soit le site tumoral

2. Les patients présentant des complications gériatriques ont deux fois plus de risque de présenter d’autres complications post-opératoires

Tan H-J et al. J Clin Oncol (2016); 34: 1231-8

1

2

4. Nécessité d’une politique de prise en charge du cancer du sujet âgé

23

Optimisation de la prise en charge du cancer chez le sujet âgé en France

En 2005, l’INCa a placé l’onco-gériatrie dans ses priorités d’action

( Plan cancer; mesure 38) :

Améliorer la formation des professionnels pour améliorer la prise en charge des PA de plus de 75 ans

Disposer d'un nombre suffisant de professionnels médicaux et paramédicaux formés

Obtenir que tous les PA > de 75 ans fragile, atteints de cancer bénéficient d'une évaluation gériatrique préalable à la prise de décision

Informer la population et les professionnels de santé, des facteurs de risques de cancer chez les personnes âgées

Favoriser le rapprochement et la collaboration entre oncologues et gériatres

24

Appel à projet national 2006-2007 UPCOG

Définir des programmes opérationnels de prise en charge des PA atteints de cancers

Développer une expérience pilote de coordination Oncologue-Gériatre, applicable au plus grand nombre de patients concernés

Inclure 3 axes : Information-Formation

Soins

Recherche clinique

Création de 15 Unité Pilotes de Coordination en Onco Geriatrie (UPCOG) sur le territoire français

Expérience unique en France

25

26

24 UCOG : Extension territoriale du modèle de prise en charge onco-gériatrique

4 missions

• Soins

• Développement territorial

• Recherche

• Formations et information

27

4. Pourquoi réaliser une évaluation gériatrique ?

EG – Évaluation Gériatrique

28

Hétérogénéité de la population âgée

Hétérogénéité

comorbidités autonomie environnent psychosocial …

Évaluation Gériatrique approfondie/multidimensionnelle

Jarrett PG et al. Arch Intern Med 1995;155(10):1060-4

Fried LP et al. J Am Geriatr Soc 1991;39(2):117-23 29

Le sujet âgé : un individu complexe

environnement

socio-familial

autonomie

marche / chutes

fonctions sensorielles

état nutritionnel

état cognitif état thymique

douleur

polymédication

comorbidités

vieillissement

âge

30

L’âge chronologique

ne reflète pas

l’espérance

de vie ou les réserves

fonctionnelles

Pourquoi rechercher les facteurs de fragilité ?

31 31

Comorbidités

Etat fonctionnel

Vulnérabilité Sociale

Mortalité précoce

Toxicité des traitements

Hospitalisations non programmées

Décompensation de comorbidité associée

Confusion postopératoire

Perte d’autonomie

Cancer

FRAGILITÉ

Traitement Anti-tumoral

Concept de fragilité Concept évident cliniquement mais sans définition opérationnelle

consensuelle à ce jour

Pas d’approche physiopathologique permettant d’expliquer la complexité du modèle

Résultante du cumul du vieillissement avec diminution des réserves physiologiques, de la perte fonctionnelle et des pathologies

3 modèles d’approche pour identifier la fragilité, aucun n’est suffisant :

Le modèle phénotypique de Fried (moteur)

Le modèle cumulatif de Rockwood (global)

L’évaluation gériatrique approfondie

*Fried LP, Tangen C, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;

**Rockwood K, Mitnitski A. Frailty in relation to the accumulation of deficits. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 ***Handforth C, Clegg A, Young C, Simpkins S, Seymour MT, Selby PJ, Young J. Annals of Oncology 2015

32

Espérance de vie et comorbidités

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20 18

14,2

10,8

7,9

5,8 4,3

12,4

9,3

6,7

4,7 3,2 2,3

6,7 4,9

3,3 2,2 1,5 1

Espérance de vie selon l’état de santé

robuste (25ème percentile) vulnerable (médiane) fragile (25ème percentile)

Walter LC et al. JAMA 2001; 285: 2750-6 33 33

BÉNÉFICES RISQUES

Toxicité (effets secondaires)

Survie et

Qualité de vie

Questions:

Le patient est-il capable de tolérer le traitement ?

Comment identifier les patients fragiles ?

Dois-je demander une évaluation gériatrique ?

Dois-adapter le traitement ?

Doit-on organiser un suivi et/ou impliquer un réseau gériatrique ?

Balducci L et al. The Oncologist. 2000; 5: 224-37

Nécessité d’une décision argumentée

34

Rôles de l’oncologue et du gériatre ?

Oncologue : diagnostic du cancer et de son stade

objectifs du traitement : curatif vs. palliatif

délivrer le traitement

Gériatre : diagnostiquer et prévenir les vulnérabilités et la fragilité

proposer et mettre en œuvre des soins gériatriques spécifiques

suivre le patient

35

Un gériatre : pourquoi faire ?

• Considérer le PA dans sa globalité et sa complexité

• Rechercher les facteurs de fragilité au temps initial du diagnostic

• Diagnostiquer et hiérarchiser les comorbidités • Impact sur le devenir : estimation de l’espérance de vie • Impact sur la tolérance du traitement

• Identifier les comorbidités réversibles

• Évaluer le statut fonctionnel et l’environnement social

• Capacité du patient à supporter le traitement ?

• Recommandations : proposer un plan personnalisé de soins pour corriger les paramètres de fragilité réversibles et optimiser la tolérance du traitement

Terret C. J Clin Oncol 2007;25:1876-81 Balducci L. Oncologist 2000;5:224-37 36

Collaboration oncologue/gériatre

Niveau de prise en charge :

Quel traitement ?

À quelles doses ?

Soins de support ?

HAD ? Soins de suite ? Aides au domicile ?

Prise en charge nutritionnelle ?

Révision de l’ordonnance

Kinésithérapie ?

Soutien psychologique ?

Accès à la filière gériatrique

… 37

38

Comprehensive Geriatric Assessment

“[...] a multidisciplinary evaluation in which the multiple problems of older persons are uncovered, described,

and explained, if possible, and in which the resources and strengths of the person are catalogued, need for services assessed, and a coordinated care plan developed [...]* *Solomon DH. Geriatric assessment: methods for clinical decision making. JAMA. 1988;259(16):2450–2452.

Origine : Travaux du Dr Marjory Warren (UK) entre 1935 et 1948 1935 : nouveau concept de soins 1960 : création d’équipes d’évaluation pour les soins primaires et

communautaires 1970 : évaluation gériatrique à proprement parler 1987 : premières études publiées

Amélioration de l’état de santé des personnes institutionnalisées quand on

identifie et prend en charge leurs problèmes médicaux et psycho-sociaux

Comprehensive Geriatric Assessment ou Geriatric assessment ? Procédure diagnostique multidimensionnelle,

interdisciplinaire

Evaluant la personne âgée fragile dans ses dimensions médicale, psychologique et fonctionnelle

dans l'objectif de développer un plan coordonné et intégré de traitement et de suivi au long cours.

Recommander par sociétés savantes SIOG :

Préférer le terme évaluation gériatrique car en pratique peu ou pas de suivi *

39

*Wildiers H et al. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J clin Oncol 2014; 32:2595-603.

VILLE Médecin traitant

HÔPITAL Oncologie Médicale

Chirurgie Digestive

Chirurgie gynécologique

Radiothérapie

Pneumologie

Gastroentérologie

Urologie

Hématologie

Dermatologie

C O N S U L T A T I O N

H O P I T A L

de J O U R

O N C O L O G I E

S E R V I C E S

Visites hebdomadaires /Unité OncoGeriatrie

avis

Évaluations gériatriques

RCP Avis onco-

gériatrique sur le traitement

consultations

Différents modèles de soins

40

Principaux domaines de santé évalués par l’EG

• Environnement social

• État fonctionnel, mobilité, chutes

• État nutritionnel

• État cognitif

• Fatigue

• État psychologique : dépression, anxiété

• Comorbidités, médicaments, syndromes gériatriques

De nombreux outils ont été développés et validés pour évaluer chaque

domaine. Aucune standardisation.

41

*Wildiers H et al nternational Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol 2014; 32:2595-603. **Extermann M et al Crit Rev Oncol Hematol 2005; 55:241-252

Les outils de l’EG Domaines Outils d’évaluation

Social

MOS Social Activity Survey MOS Social Support Survey (Emotional/Information and Tangible Sub Caregiver burden Questions simplifiés….

Statut fonctionnel Mobilité Risque de chutes

ADLs ( any version) IADLs ( any version) Timed Get up and GO Force de prehension ( Hand grip stenght) Short Physical Performans Battery Appui monopodal, vitesse de marche……

Statut nutritionnel

Indice de masse corporelle Perte de poids Mini Nutritional Assessment ( any version) Short Nutritional Assessment Questionnaire

Statut cognitif Mini Mental State Examination (MMSE) Blessed Orientation-Memory-Concentration Test Test de l’horloge

Dépression, anxiété Geriatric Depression Scale (GDS) ( any version) Hospital Anxiety and Depression Scale Distress thermometer

Comorbidités Charlson comorbidity index Cumulative Illness Rating Scale – Geriatrics Nombre de médicaments / jour

42

Wildiers H et al International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol 2014; 32:2595-603.

42

EG n’est pas si standardisée Social Autonomie Mobilité Nutrition Cognition Thymie Comorbidités

• Vit seul • Aides à

domicile • MOS-SSS • Environne-

ment inadapté

• Aide de la famille / amis

• Pas d’aide

• ADL • IADL • PS • PS ≥ 2 • Karnofsky <

70% • Barthel

• Trouble de la marche

• Risque de chutes

• ≥ 2 chutes • Nb chutes ds

les 6 mois • ≥ 1 chutes

sans les 6 mois

• ≥ 2 chutes ds l’année

• TGUG • Limitation de

mobilité • Tinetti • V de marche

• MNA • MNA-SF • -25% des

ingesta • IMC … seuils

variables • Albumine …

seuils variables

• Perte de poids

• Perte de poids ≥5-10% ds les 3-6 mois

• SNAQ

• MMSE • IQCODE • IQCODE-SF • Blessed

Orientation Memory Concentration

• CAM • Self-reported

memory problems

• SPMSQ

• GDS • GDS-15 • GDS-4 • GDS-2 • QLQC30 • HADS • Psychologic

distress • MOS

emotional • Self-reported

• CIRS-G : • ≥ 1-3 comorb. • Nb comorb. niv

3 ou 4 • ≥ 1 comorb. niv

3 ou 4

• Charlson: • CCI ≥2 • ≥ 1-2 comorb. • ≥ 3 comorb. • > 4 comorb.

• 2 self-reported comorb.

6 6 9 8 (seuils) 7 9 9 (seuils)

Caillet P et al. Clin Interv Aging. 2014; 9: 1645-60

5 bonnes raisons de réaliser une EGA

L’EGA peut :

1. révéler des problèmes gériatriques non connus

2. permettre d’optimiser le traitement médical

3. détecter des comorbidités qui impactent la survie (ex. :

dénutrition)

4. révéler des éléments gériatriques qui peuvent compliquer la

prise en charge du cancer (ex. : troubles cognitifs)

5. révéler des éléments gériatriques associés à l’augmentation de

la toxicité de la chimiothérapie (ex. : dénutrition, dépression)

Balducci L, Extermann M. The Oncologist 2000;5:224-37 44

45

L’EGA est-elle réalisable en pratique oncologique ?

OUI … mais nécessite un gériatre et/ou un

soignant formé à l’EGA temps de réalisation long > 1 heure nombreux malades à évaluer

Processus en 2 temps : 1. Dépistage des patients âgés

fragiles par le G8

2. Si G8 ≤ 14/17 faire l’EGA Gériatre à la tâche !

Soubeyran P et al. PLoS One 2014; 9(12): e115060

Questionnaire de dépistage G8

46

Items Scores

Perte d’appétit 0. Sévère 1. Modérée 2. Aucune

Perte de poids 0. Plus de 3 kg 1. Ne sait pas 2. Entre 1 et 3 kg 3. Aucune

Mobilité 0. Confiné au lit ou fauteuil 1. Se déplace à l’intérieur mais pas à l’extérieur 2. Sort

Problème neuro-psychologique 0. Démence ou dépression sévère 1. Démence ou dépression légère ou modérée 2. Pas de démence

IMC (kg/m²) 0. <19 1. 19 – 21 2. 21 – 23 3. > 23

> 3 médicaments 0. Oui 1. Non

Santé subjective 0. Moins bonne 0,5. Ne sait pas 1. Aussi bonne 2. Meilleure

Âge 0. > 85 ans 1. 75 – 85 ans 2. < 75 ans

Total (0 à 17) – Seuil pour demande d’avis gériatrique : score ≤ 14/17

Validation du G8

EGA anormale dans 80 %

G8 anormal (≤ 14/17) dans 68,5 %

Sensibilité = 76,6 %

Spécificité = 64,4 %

Temps de réalisation : 4,4 ± 2,9 min.

47 Soubeyran P et al. PLoS One 2014; 9(12): e115060

48 48

Prise en charge oncologique

classique

G8 Négatif

Population intermédiaire = Population cible Dépendance modérée ou risque d'entrée en

dépendance : vieillissement usuel ou habituel

G8 positif

Prise en charge gériatrique adaptée et/ou soins palliatifs

Patients âgés atteint d’un cancer DÉPISTAGE : nécessité d’une évaluation

gériatrique ? G8 – VES13 – examen clinique simple

Population en vieillissement pathologique Syndromes gériatriques et/ou comorbidités très

avancées

G8 positif

Évaluation Gériatrique Approfondie : Syndromes gériatriques, comorbidités ? Consultation gériatrique d'évaluation - ‘comprehensive geriatric assessment’

G8 Positif

Prise en charge onco-gériatrique adaptée

6. Que peut-on attendre de l’EG ?

49

50

L’EG identifie-t-elle des éléments de fragilité non reconnus par le cancérologue ?

Prévalence fragilité chez sujets âgés atteints de cancer

Revue systématique de 20 études ; n=2916 patients

Variable selon le modèle opérationnel utilisé et les seuils utilisés

51

Prévalence fragilité chez sujets âgés atteints de cancer

Prévalence mediane: 43% ( 7-68) selon modèle EGA versus 13% ( 6-86) selon modèle phenotypique

52

Handforth C, Clegg A, Young C, Simpkins S, Seymour MT, Selby PJ, Young J. Annals of Oncology 2015

53

Handforth C, Clegg A, Young C, Simpkins S, Seymour MT, Selby PJ, Young J. Annals of Oncology 2015

Des problèmes fréquents …

54

Fréquence des problèmes de santé identifiés grâce à l’EGA chez des malades âgés atteints de cancer (29 études analysées).

Autonomie : - PS ≥ 2 - ADL - IADL

2 - 50% 10 - 61% 25 - 73%

Mobilité et - troubles de la marche risque de chutes : - risque de chute

34,5 - 47,9% 47,2 - 54,9%

État nutritionnel : - perte de poids (3 à 6 derniers mois) - MNA - IMC - albuminémie

7,7 - 70% 9 - 83%

10,7 - 46% 23,8 - 61%

État cognitif : - MMSE 6 - 42,2%

État thymique : - GDS (2, 4, 15 ou 30 items) 10,1 - 65,3%

Comorbidités : - ≥ 3 comorbidités 24 - 81%

Polymédication : - ≥ 5 médicaments /j 48 - 66,9%

Environnement - seuls à domiciles social : - aides à domiciles

8,7 - 42% 15 - 39%

Caillet et al. Clinical Interventions in Aging, 2014 (9): 1645-60.

25 à 75%

35 à 55%

10 à 80%

> 30%

> 50%

25 à 80%

> 50%

10 à 40%

Kenis et al. Annal of oncology Janv 2013

1820 patients

âge moyen 76 ans 40% cancer du sein

21% cancer colorectal

13% hémopathies malignes

Problèmes gériatriques non connus par l’oncologue pour 51 % des malades

55

… non reconnus …

… aggravés par le cancer et/ou les traitements

Perte d’autonomie

Dénutrition

Dépression

Trouble cognitif

Décompensation de comorbidités

Iatrogénie

Asthénie

Nausées / vomissements

Confusion

Aggravation de comorbidités

Interactions médicamenteuses

Douleurs

Dénutrition

Évolution défavorable

Métastases cérébrales

CANCER TRAITEMENT

Etc … Etc …

56

57

L’EGA modifie-t-elle la décision thérapeutique ?

ELCAPA 01 – EGA et décision thérapeutique

Caillet P et al. J Clin Oncol 2011; 29(27): 3636-42 Comprehensive geriatric assessment in the decision-making process in elderly patients with cancer: ELCAPA study.

Objectifs • Influence de EGA sur la

décision thérapeutique

• Facteurs de EGA associés à la modification du plan de traitement

Population étudiée • Cohorte 2007-2010

• N = 375 patients

• 79,6 ± 5,6 ans [70 ; 99]

• Tumeurs solides

• Métastases : 54,6%

Modification du plan de traitement : 21% IC95%(17;25)

ELCAPA-03 – Faisabilité des traitements

Laurent M et al. The Oncologist 2014; 19(3): 275-82 Assessment of solid cancer treatment feasibility in older patients: A prospective cohort study.

Objectifs • Faisabilité des différentes

modalités de traitement • Facteurs de EGA associés avec la

faisabilité

Population étudiée • Cohorte 2007-10, • N = 385 • 79 ± 5 ans • Tumeurs solides • Métastases : 47%

643 • EGA initiale

421 • Traitement décidé après

RCP

385 • Patients analysés • 36 DM

61

Faisabilité indépendante de l'âge chronologique

Faisabilité variable en fonction du statut métastatique :

66% IC95%(59 - 73) vs. 87% IC95% (82 - 92) selon la présence ou non de métastases

M+ M0

• Chirurgie 83% IC95%(61- 95) 96% IC95%(90 - 99)

• Radiothérapie 100% 96% IC95%(90-100)

• Chimiothérapie 59% IC95%(51-67) 72% IC95%(62-83)

Facteurs prédictifs de non réalisation de la chimiothérapie :

• État fonctionnel altéré (PS ≥ 2 ou ADL ≤ 5)

• Mobilité réduite (troubles marche / risque de chutes)

• Altération de la fonction rénale

Prioriser le suivi des sujets âgés traités par chimiothérapie

62

L’EG prédit-elle la survie ?

Soubeyran P et al. J Clin Oncol 2012; 30(15): 1829-34 EGA et facteurs prédictifs de décès précoce à 6 mois

348 patients d’âge moyen 77 ans, en 1ère ligne de chimiothérapie

63

Dénutrition et décès précoce à 1 an

999 patients d’âge moyen 80 ans, issus de la cohorte ELCAPA avant décision d’une modalité de traitement (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, soins de confort)

Taux de mortalité à 12 mois de 41,2% (38,0% - 44,5%)

Ferrat E et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015; 70(9): 1148-55

Tableau 1. Modèles de Cox multivariés. Facteurs associés à la mortalité globale à 1 an

Modèle 1-GUG (N=821) Modèle 2-ECOG-PS (N=827)

Modèle 3-ADL (N=767)

HR ajusté† CI95% P‡ HR ajusté† CI95% P‡ HR ajusté† CI95%P‡

Site tumoral et statut métastatique

Colorectal M0 1,00 (réference) <0,001

1,00 (réference) <0,001 1,00 (réference) <0,001

Colorectal M1/Mx 2,16 1,27-3,68 2,07 1,21-3,52 2,01 1,15-3,51

Tractus digestif haut/foie M0 2,36 1,30-4,27 2,32 1,28-4,20 1,99 1,07-3,71

Tractus digestif haut/foie M1/Mx 6,89 4,12-11,53 6,32 3,78-10,57 5,42 3,15-9,31

Sein ou prostate M0 0,16 0,05-0,56 0,14 0,04-0,47 0,14 0,04-0,49

Sein M1/Mx 2,46 1,31-4,63 2,06 1,10-3,87 2,16 1,12-4,13

Prostate M1/Mx 3,21 1,70-6,09 2,73 1,44-5,19 2,78 1,43-5,39

Autres cancers urologiques M0 3,35 1,74-6,48 3,19 1,66-6,15 2,69 1,38-5,24

Other cancers urologiques M1/Mx 3,81 2,11-6,87 3,69 2,06-6,62 3,62 1,94-6,75

Hémopathies* 2,45 1,37-4,39 2,00 1,12-3,57 1,95 1,07-3,57

Autres cancers M0/M1/Mx 4,54 2,65-7,80 4,02 2,35-6,88 3,86 2,21-6,76

Age >80 ans 1,27 1,01-1,60 0,040

1,32 1,05-1,66 0,018 1,31 1,03-1,66 0,028

GUG ≥3 et/ou >20 secondes 2,39 1,84-3,10 <0,001 _ _

ADL score ≤ 5/6 _ _ 1,73 1,31-3,00 <0,001

ECOG-PS _ _

0-1 1,00 (reference) <0,001

2 1,57 1,10-2,44

03-avr 3,33 2,42-4,58

Nombre de comorbidities sévères (grade 3-4, CIRS-G)¶

1,14 1,04-1,24 0,005 1,11 1,02-1,22 0,021 1,14 1,04-1,25 0,007

Dénutrition 2,11 1,57-2,83 <0,001 1,81 1,34-2,45 <0,001 2,13 1,57-2,89 <0,001

Facteurs associés à la mortalité à 1 an

site tumoral & statut métastatique âge > 80 ans nombre élevé de comorbidités sévères (CIRS-G 3 ou 4) dénutrition

indépendamment de l’altération du PS, de l’ADL et du GUG

64

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L’EG prédit-elle la toxicité de la chimiothérapie ?

Aparicio et al, J Clin Oncol 2013;31:1464-70

EG et toxicité de la chimiothérapie

122 patients, d’âge moyen 80 ans

cancer colorectal métastatique en 1ère ligne de chimiothérapie (FOLFIRI vs LV5FU2)

Résultats ancillaires de l’étude de phase III FFCD 2001-02

66

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L’EG modifie-t-elle la prise en charge?

Kenis C et al. Annals of Oncology sept 2018 Adherence to geriatric assessment-based recommendations in older patients with cancer: a multicenter prospective cohort study in Belgium.

Cohorte prospective multicentrique belge ( n=22) de 5838 patients agés ≥70 ans avec cancer et G8 positif (≤14/18)

4459 patients ont eu EG avant décision de traitement avec un total de 12 384 recommandations

2874 au moins une recommandation a été suivie

Diététiciens, assistantes sociales, gériatres

Support nutritionnel

Support psychologique

Aide organisation des soins au domicile 68

Kalsi T et al Br J Cancer 2015 Apr 28;112(9):1435-1444 The impact of comprehensive geriatric assessment interventions on tolerance to chemotherapy in older people.

Etude comparative de 2 cohortes de patients >70 ans recevant chimiothérapie : Groupe contrôle (N=70, Oct 2010–Juillet 2012) : soins usuels

oncologiques

Groupe interventionnel (N=65, Sept 2011–Fev 2013) :EGA pour les patients à haut risque de compliations

6.2±2.6 (0–15) interventions suite à EG

Traitement plus souvent réalisé comme prévu : odds ratio (OR) 4.14 (95% CI: 1.50–11.42), P=0.006)

Le taux global de toxicité de grade 3+ était similaire de 43,8% dans le groupe d'intervention et de 52,9% dans le groupe témoin (p = 0,292).

69

CONCLUSION

Le cancer est une pathologie du sujet âgé Les paramètres d’évaluation habituels en oncologie sont

insuffisants pour la décision et la prise en charge thérapeutiques chez le SA cancéreux.

Un dépistage de la fragilité est nécessaire

L’EG permet une prise en charge globale

L’EG est aide à la décision et à l’adaptation des traitements détection des facteurs gériatriques limitant ou contre-indiquant le traitement mise en œuvre des mesures correctives qui peuvent rendre possible le

traitement

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Discussion

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