Fluids & Electrolytes

Liquidos
&
Electrolitos

Andrs Rodrguez Zamacona

Residente de primer ao en Cirugia General Hospital General de Chihuahua

El reconocimiento y manejo de lquidos, electrolitos, y alteraciones acido-base son retos comunes en cualquier servicio de ciruga.

Lawrence, Essentials of General Surgery

Objetivo

Revisar las diferentes alteraciones hidroelectrolticas as como sus estrategias de tratamiento.

Valores Sricos de los electrlitos mas significativos

Cationes mEq/L

Sodio135 - 145Potasio 3.5 - 4.5Calcio 4.0 - 5.5Magnesio 1.5 2.5_________________________________________

Aniones

Cloro 95 - 105CO2 24 - 30Fosfatos 2.5 - 4.5

Requerimientos electrolticos diarios

Sodio: 1-2 mEq/kg/d

Potasio: 0.5-1 mEq/kg/d

Calcio: 800 - 1200 mg/d

Magnesio: 300 - 400 mg/d

Fosforo: 800 - 1200 mg/d

Composicin de los lquidos en el tubo digestivo (mEq/L)

Fuente

Pierde x da(ml)

Na+

K+

Cl-

HCO3-

Saliva

1000

30-80

20

70

30

Gastrico

1000-2000

60-80

15

100

0

Pancreas

1000

140

5-10

60-90

40-100

Bilis

1000

140

5-10

100

40

Intestino

2000-5000

140

20

100

25-50

Colon

200-1500

75

30

30

0

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Composicin de los lquidos en el tubo digestivo (mEq/L)

Fuente

Pierde x da(ml)

Na+

K+

Cl-

HCO3-

Saliva

1000

30-80

20

70

30

Gastrico

1000-2000

60-80

15

100

0

Pancreas

1000

140

5-10

60-90

40-100

Bilis

1000

140

5-10

100

40

Intestino

2000-5000

140

20

100

25-50

Colon

200-1500

75

30

30

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Composicin comparativa

Estrategias de reemplazo

Sudor: D5NS + 5 mEq KCl/L

Gastrico: D5NS + 20 mEq KCl/L

Biliar/pancreatico: LR

Ileostoma: LR

Colostoma: LR

Perdidas en 3er espacio: LR

Caractersticas generales de algunos electrlitos- K

El catin ms abundante del LIC

Punto clave del potencial de accin de todas las membranas celulares

Ayuda a mantener el pH en algunas circunstancias principalmente a nivel renal

Controlado por la aldosterna Se estimulan a las celulas de los tubulos colectores a secretar ms K+

Caractersticas generales de algunos electrlitos- Na

In ms abundante en el LEC

90% de los cationes extracelulares

Juega un papel esencial pues determina ms del 50% de la osmolaridad srica

Los niveles sanguneos son controlados por:Aldosternona incrementa reabsorcin tubular

ADH Si el Na es bajo se interrumpe su secrecin

Pptido natriuretico auricular incrementa su excrecin renal

Caractersticas generales de algunos electrlitos- Cl

Anin ms predominante del LEC

Se moviliza relativamente fcil entre el LEC y el LIC pes casi todas las celulas tienen compuertas de Cl-

Regulado por:Procesos que disminuyan o incrementen la reabsocin de Na perjudican directamente al Cl

Caractersticas generales de algunos electrlitos- Ca

Mineral ms abundante en el cuerpo

98% del calcio se encuentra en el hueso y dentadura

Juega importantes roles en la coagulacin sangunea, contraccion muscular y otros procesos

Regulado por la paratohormonaEstimula la resorcin sea para liberar calcio a la circulacin

Tambien aumenta su reabsorcin a nivel renal

IIncrementa la produccin de calcitriol para favorecer su reabsorcin en el tubo digestivo

Calcitonina disminuye sus niveles.

ALTERACIONES DEL SODIO
Na

Sodio

Es el ion intravascular que mas influye en la osmolaridad.

Sube concentracin Sube osmolaridad

Baja concentracin Baja osmolaridad

La concentracin de sodio (osmolaridad) entre los espacios intravascular e intersticial se equilibran a travs de la membrana vascular.

El agua sigue al sodio

La correccin rpida de la hiponatremia se ha asociado con la mielinolisis del puente y hemorragia cerebral.

SodioPor eso se debe monitorear estrechamentea los pacientes con hiper o hiponatremia, especialmente durante la correccin

Hipernatremia.

Concentracin srica >145 a 150 mEq / Lt.

Ganancia de Na:

- Hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing, administracin excesiva de solucin salina o bicarbonato de sodio.Prdida de agua:

- Gastrointestinal.- Excrecin renal (D. inspida, diuresis osmtica)

Sodio

Signos y sntomas (dependen de la magnitud y rapidez de la concentracin):

- Alteracin al estado mental.- Debilidad.- Irritabilidad.- Dficits neurolgicos focalizados.- Convulsiones.- Estado de coma.

Sodio

Manejo.

Evitar mayor prdida de lquidos (tratar la causa).

Corregir el dficit de agua.

- V.O. o SNG (Paciente conciente y estable)- I.V.

Sodio

En pacientes hipovolmicos:

- Solucin salina al 0.9%.- Solucin mixta (Glucosa al 5% + media salina)Evitar una cada demasiado rpida del nivel de Na srico.

Monitorear niveles sricos durante la rehidratacin.

Sodio

Clculo de dficit de agua:

Concentracin de Na srico - 140X agua total 140

Agua total: 50% peso corporal en hombres.40% peso corporal en mujeres.

Sodio

Ejemplo: Masculino de 70 Kgs con Na de

160 mEq / Lt.

160 140x (0.5 x 70) = 5 Lts.140Administrar lquidos para bajar el nivel de Na a una velocidad de 0.5 a 1 mEq / hra.

No ms de 12 mEq en las primeras 24 hrs.

El resto en las siguientes 48 a 72 hrs.

Sodio

(20)(0.1428)(35)(4.9999)

Hiponatremia ( 7 mEq / Lt)

PotasioManejo inmediato

Causas endgenas.

- Insuficiencia renal crnica.- Acidosis metablica (Cetoacidosis diabtica).- Pseudohipoaldosteronismo tipo II (Sndrome de Gordon, Hiperkalemia e Hipertensin Familiar)- Quimioterapia (Rabdomiolisis)- Acidosis renal tubular.- Hemlisis.- Hiperaldosteronismo (Sndrome de Addison)- Parlisis hiperkalemica peridica.

Potasio

Causas Exgenas.

- Medicamentos (Diurticos ahorradores de K, Inhibidores de la ECA, AINES, K suplementario, Derivados de la penicilina, Succinilcolina, Heparina, B-bloqueadores.Transfusiones (Sangre de Banco).

Dieta (sustitutos de NaCl).

Pseudohiperkalemia.

Potasio

Signos y sntomas:

- Debilidad.- Parlisis ascendente.- Insuficiencia respiratoria.- Cambios en EKG:
- T acuminadas.- P aplanadas- Intervalo PR prolongado (Bloqueo AV de 1er grado).- QRS anchos.- S profundas.- Ritmo idioventricular- Asistolia (Paro en distole).

Potasio

Manejo.

Severidad y condiciones del paciente.

Detener la administracin de K.

Detener medicamentos que aumentan K.

Potasio

Leve (5 a 6 mEq / Lt).

Eliminar el K del cuerpo.

- Diurticos: Furosemida 40 a 80 mgs. I.V.- Resinas: Kayexalato 15 a 30 grs. en 50 a 100 mls. de sorbitol al 20% por cualquiera de los extremos del tubo digestivo.

Potasio

Moderada 6 a 7 mEq / Lt.

Meter el potasio a las clulas.

- Glucosa + Insulina: Mezclar 50 mls. de glucosa al 50% (25 grs) y 10 U.I. de insulina regular, administrar I.V. en 15 a 30 minutos.- Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos.- Albuterol: 10 a 20 mgs. Nebulizado en 15 minutos.

PotasioEs mejor utilizar el bicarbonato de sodio encombinacin con Glucosa + Insulina (Solucin polarizante)o con el Albuterol, que utilizarlo solo

Severa (>7 mEq / Lt).

Meter el potasio a las clulas y eliminarlo del organismo.

El efecto polarizante es rpido pero de corta duracin.

Si sucede rebote, se puede repetir el manejo.

Potasio

Severa.

- Cloruro de calcio al 10%: 500 a 1000 mgs. (.5 a 1 gr.), 5 a 10 mls. I.V. en 2 a 5 minutos.- Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos.- Glucosa + Insulina: 50 mls. de solucin glucosada al 50% (25 grs.) con 10 U.I. de insulina regular, I.V. en 15 a 30 minutos.- Albuterol: 10 a 20 mgs. nebulizado en 15 minutos.

PotasioPara meter el potasio a las clulas

Diurticos: Furosemida 40 a 80 mgs I.V.

Kayexalato por enema: 15 a 50 grs en 50 a 100 mls de Sorbitol por cualquiera de los extremos del tubo digestivo.

Dilisis.

PotasioPromover la excrecin de potasio

Hipokalemia.

K srico 4.8 mg/dl).

Causas (90%):

- Hiperparatiroidismo.- Cncer.Liberacin de calcio en huesos e intestinos.

Disminucin en la excrecin renal.

Calcio

Signos y sntomas (>12 a 15 mg/dl):

Neurolgicos:

- Depresin.- Debilidad.- Fatiga.- Confusin.- Alucinaciones.- Desorientacin.- Hipotonicidad.- Convulsiones.- Coma.

Calcio

Cardiovascular:

- Aumenta la contractilidad (hasta 15 mgs./dl).- Depresin miocardiaca (>15 mgs./dl.).- Disminucin de la automaticidad y de la sstole ventricular.- Acortamiento del periodo refractario que puede provocar arritmias.- Empeora la toxicidad por digitlicos y producir hipertensin.- Desarrollo de hipokalemia.- Acortamiento del QT (>13 mg/dl) y se prolongan los intervalos PR y QRS.- Bloqueo AV completo y paro cardiaco (>15 a 20 mg/dl).

Calcio

Gastrointestinal:

- Disfagia.- Constipacin.- Ulceras Ppticas.- Pancreatitis.

Calcio

Renal:

- Reduce capacidad de concentrar la orina.- Diursis.- Prdida de Na, K, Mg, y fosfatoCiclo vicioso de absorcin intestinal y liberacin sea de Ca que empeora la hipercalcemia.

Calcio

Manejo.

Paciente sintomtico (>12 mg/dl)

>15 mg/dl

Restaurar volumen intravascular.

Promover excrecin renal de Ca.

Solucis salina al 0.9% de 300 a 500 ml/hra (diuresis salina) hasta reponer dficit de lquidos.

Calcio

Reducir a 100 200 mls./hra.

Monitorear estrechamente concentraciones de K y Mg.

Hemodilisis: Insuficiencia cardiaca o renal.

Agentes quelantes (50 mmol Fosfato en 8 a 12 hrs o EDTA 10 a 50 mg/kg en 4 hrs.) en condiciones extremas.

Calcio

Furosemida 1 mg/kg IV, es controversial.

Puede provocar la liberacin de Ca de los huesos y empeorar la hipercalcemia.

Calcio

Hipocalcemia (