El tratamiento con implantes dentales en los...

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/217

Velasco Ortega E, Monsalve Guil L, Jiménez Guerra A, Segura Egea JJ, Matos Garrido N, Moreno Muñoz J.El tratamiento con implantes dentales en los pacientes adultos mayores

El tratamiento con implantes dentales enlos pacientes adultos mayoresDental implant treatment in elderly patients

Velasco Ortega E*, Monsalve Guil L**, Jiménez Guerra A***, Segura Egea JJ****,Matos Garrido N***, Moreno Muñoz J***

RESUMEN

En las últimas décadas, la implantología oral ha representado una técnica creciente en gerodontología. En estesentido, la edad avanzada no es una contraindicación para la implantología oral. Desde un punto de vistaintegral, es necesario la valoración de las condiciones médicas del paciente mayor, un diagnóstico oral, y unacorrecta planificación de tratamiento, con un estricto protocolo quirúrgico y prostodóncico. Muchos pacientescandidatos para la cirugía de implantes son mayores, y su perfil médico puede ser complejo. La comunicacióncon su médico puede ser importante para minimizar los riesgos quirúrgicos. Después de la fase quirúrgica, eléxito a largo plazo de los implantes dentales exige una buena reacción de los tejidos blandos y duros periim-plantarios. Prótesis fijas y removibles pueden estar indicadas en los pacientes mayores edéntulos, segúndiferentes protocolos de carga funcional. El mantenimiento por el paciente y las revisiones periódicas por eldentista son muy importantes. Las prótesis implantosoportadas mejoran la calidad de vida oral y el bienestarpsicosocial de los pacientes ancianos edéntulos.Palabras clave: Implantes dentales, adultos mayores, oseointegración, pacientes geriátricos, implantología oral.

SUMMARY

During last decades, implant dentistry has been an increased technique in geriatric dentistry. Aging is not acontraindication for oral implantology. From a comprehensive point of view, are necessary a medical assessmentof the aged patient, an oral diagnosis, a correct treatment planning, with a strict protocol of surgical andprosthetic procedures. Many patients for dental implant surgery are elderly, and their overall medical conditionmay be complex. Consultation with the patient´s physician is important to ensure that surgical risks areminimized. After the surgical step, a good reaction of hard and soft tissues is necessary for long-term successof dental implants. Fixed and removable prostheses supported by dental implants were been indicated inedentulous older patients, according several functional loading protocols. Maintenance by the patient andperiodical follow-up by the dentist are very important. Implant-supported prostheses improve oral quality of lifeand psychosocial well-being of edentulous aged patients.Key words: Dental implants, elderly patients, osseointegration, geriatric patients, implant dentistry.

Fecha de recepción: 2 de mayo 2015.Aceptado para publicación: 6 de mayo 2015.

* Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Director del Máster de Implan-tología Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

** Profesor Asociado de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Profesor del Máster de Im-plantología Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

*** Profesor Colaborador Docente de Odontología Integrada de Adultos y de Gerodontología. Profesor delMáster de Implantología Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

**** Catedrático de Patología y Terapéutica Dental. Profesor del Máster de Implantología Oral. Facultad deOdontología. Universidad de Sevilla.

Velasco Ortega E, Monsalve Guil L, Jiménez Guerra A, Segura Egea JJ, Matos Garrido N, Moreno Muñoz J. Eltratamiento con implantes dentales en los pacientes adultos mayores. Av. Odontoestomatol 2015; 31 (3): 217-229.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAVol. 31 - Núm. 3 - 2015

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INTRODUCCIÓN

Clásicamente, la pérdida de dientes ha sido el esta-do dental más prevalente entre los pacientes mayo-res. Se ha aceptado, incluso, el edentulismo comoun signo del envejecimiento humano por los profe-sionales de la medicina, la geriatría y la odontología.En este sentido, en los últimos 100 años el tratamien-to dental más frecuente entre los adultos mayores haconsistido, fundamentalmente, en la extracción de losdientes naturales enfermos y su sustitución por losdientes artificiales protésicos (1-4).

En las últimas décadas, el uso de los implantes den-tales ha alcanzado una importancia creciente en lapráctica clínica de la odontología geriátrica o gero-dontología. En este sentido, los implantes dentalespueden reemplazar la pérdida de uno, varios o todoslos dientes en el paciente geriátrico. Sin embargo, laposibilidad de sustituir los dientes perdidos por es-tructuras protésicas sobre implantes ha representa-do una revolución en el tratamiento de los pacientestotalmente desdentados o edéntulos. El éxito a largoplazo de la rehabilitación oral de los maxilares edén-tulos ha sido establecido mediante prótesis sobreimplantes dentales (1-4).

La implantología oral ha experimentado un granavance en los últimos años, ya que permite reempla-zar los dientes perdidos con un alto grado de satis-facción a nivel funcional y estético. La pérdida par-cial o total de los dientes no sólo afecta a la estéticafacial sino también a funciones tan vitales como sonla masticación y la fonación . En este tipo de pacien-tes podemos realizar rehabilitaciones prostodónci-cas con un alto porcentaje de éxito, que antes sólose podía realizar con el tratamiento con una prótesiscompleta removible convencional, con el beneficiolimitado que daba este tratamiento (1-4).

El gran desarrollo de la implantología oral, y su éxitoconstatado a largo plazo así como el beneficio queproduce en los pacientes mayores, ha hecho posibleque los profesionales de la salud oral podamos ofre-cer esta alternativa de tratamiento en los pacientesdesdentados totales. Es necesario comprender, queel éxito terapéutico con implantes dentales en el pa-ciente edéntulo de edad avanzada depende de unavaloración integral (salud general y oral) con una pre-

via planificación del tratamiento, de un estricto proto-colo quirúrgico y prostodóncico, y de la realización deun programa de seguimiento durante toda la vida (5).

VALORACIÓN MÉDICA DEL PACIENTEGERIÁTRICO

El tratamiento con implantes dentales en los pacien-tes mayores requiere un diagnóstico integral y unaplanificación de tratamiento para conseguir unosaceptables resultados funcionales y estéticos. Losfactores médicos pueden jugar un importante papelen el tratamiento implantológico de los pacientesgeriátricos porque los fenómenos biológicos de laoseointegración, a través del sistema óseo, están muyrelacionados con la salud general del paciente. Lamayor parte de las contraindicaciones generales clá-sicas absolutas en el tratamiento con implantes soncada vez más provisionales, ya que los diversos tra-tamientos médicos han mejorado la evolución clíni-ca de las diversas condiciones sistémicas (ej.: diabe-tes, cardiopatías) mejorando la respuesta tisular yfavoreciendo la terapéutica con implantes. Ahorabien, los estudios demuestran que en estos pacien-tes, generalmente, las tasas de éxito son menores.En efecto, en primer lugar la inserción de los implan-tes se realiza en un huésped con una respuesta tisu-lar modificada por su enfermedad general; y en se-gundo lugar porque debido a la relación dinámicaentre el estado sistémico del paciente y el manteni-miento de los implantes, es difícil conocer o prevenirla evolución de la enfermedad del paciente y todaslas complicaciones futuras que pueden aparecer yque puedan afectar a la oseointegración (6).

En este sentido, el tratamiento con implantes oseo-integrados constituye una terapéutica con unas ex-pectativas en el paciente a largo plazo, que no con-siste en la inserción de los implantes y su posteriorrehabilitación prostodóncica en unos meses. Losresultados clínicos deben ser mantenidos en el tiem-po y evaluados periódicamente, por lo que las rela-ciones entre la oseointegración y el estado sistémicodel paciente son permanentes y pueden modificarsecon la evolución de la enfermedad sistémica (1,3,6).

Sin embargo, la primera consideración que debeestablecerse en la valoración integral del paciente



geriátrico con respecto al tratamiento implantológi-co, es que la edad avanzada no constituye per seninguna contraindicación para que los pacientesmayores sean tratados con implantes dentales. Laedad cronológica del paciente geriátrico no indica elestado funcional del paciente que debe ser estable-cido según su estado físico, mental y social, en co-municación directa con sus familia, médico de ca-becera o geriatra para valorar los beneficios deltratamiento con implantes, sobre todo, en aquelloscasos con posibles repercusiones médicas o legales(1,3,6).

La edad avanzada no constituye un criterio de inclu-sión o exclusión del protocolo con implantes denta-les. Cualquier paciente mayor, cuya salud general noexcluya los procedimientos de cirugía oral menor ode cualquier protocolo prostodóncico, puede serconsiderado como candidato al tratamiento con im-plantes. En estos casos, la limitación es definida porel grado de salud general y, sobre todo, por la capa-cidad funcional del paciente, sobre todo para realizarun correcto mantenimiento del tratamiento realiza-do (ej.: higiene oral) (1,3,6).

Dicho de otro modo, la selección del paciente ma-yor es similar a la del paciente más joven. En estesentido, la evaluación del grado de salud general debeestablecerse, de forma detallada, y puede contrain-dicar el tratamiento con implantes, cuando existe uncompromiso médico grave o incapacitante. Los pa-cientes geriátricos con un estado físico o psíquicodeteriorado no son buenos candidatos para un trata-miento con implantes dentales. Frecuentemente, elimplantólogo debe consultar con el médico de cabe-cera o geriatra, para realizar una completa historiaclínica, sobre todo, cuando el paciente padece algu-na condición sistémica crónica, con consumo demúltiples medicamentos que pueda influir sobre lasalud oral o represente una tendencia invalidante (6).

Los pacientes mayores tratados con implantes den-tales que presentan enfermedades cardiovascularesno suelen presentar más complicaciones, siempreque esté controlado su estado general y las tasas deéxito suelen ser muy elevadas. No hay que olvidarque muchos medicamentos que se utilizan para lahipertensión y las enfermedades cardiovascularespueden presentar efectos adversos orales (ej.: xeros-

tomía, disgeusia, reacción liquenoide) que puedehacer necesario la modificación del plan de trata-miento, sobre todo quirúrgico (ej.: anticoagulantes,antiagregantes) (Figura 1) (7).

El tratamiento con implantes puede ser mantenidocon éxito por los pacientes mayores a lo largo de suvida (8). En este sentido, un estudio canadiense com-para los resultados clínicos de 39 pacientes mayoresde 60 años (edad media de 66 años) con 190 im-plantes para soportar 45 prótesis y de 43 adultosjóvenes (edad media de 41 años) con 184 implantespara soportar 45 prótesis (8). Los pacientes fueronmonitorizados durante un periodo de 4 a 16 añosdespués de la carga funcional. Las indicaciones pros-todóncicas más frecuentes fueron la rehabilitaciónfija (51%) y las sobredentaduras (27%). El éxito acu-mulativo mostró una diferencia no significativa del92% en el grupo mayor y del 86,5% en el grupo másjoven. La mayor parte de los fracasos ocurrieron anteso durante el primer año después de la carga funcio-nal protésica. Aunque los pacientes mayores pade-cían o desarrollaron trastornos médicos, la oseointe-gración no se alteró por su estado sistémico, lo quesugiere que el éxito del tratamiento implantológicopuede no afectarse por las enfermedades comunesasociadas al envejecimiento. Este estudio canadien-se no sólo confirma la hipótesis de que no hay dife-rencias entre los adultos mayores y jóvenes para eléxito de la oseointegración; sino que además, losresultados sugerían una tendencia de mayor éxitoentre los pacientes ancianos (8).

Fig. 1. Hematoma en localización de implantes para sobredentaduramandibular.



La mayoría de los adultos mayores tratados con im-plantes son pacientes geriátricos que padecen enfer-medades crónicas que suelen estar bien controladas(9,10). Un estudio retrospectivo belga valora los re-sultados del tratamiento con implantes en pacientesmayores con una edad media de 60,8±10,2 años alo largo de un periodo de 15 años (9). 495 pacientesfueron rehabilitados con sobredentaduras mandibu-lares sobre 1051 implantes. El 7,4% de los pacientespresentaban alguna enfermedad crónica (diabetes,quimioterapia, radioterapia, enfermedad de Crohn)siendo la más frecuente la diabetes. El 12% de lospacientes eran fumadores. La tasa de éxito fue del95,5% después de 23 años. Los fracasos fueron másfrecuentes significativamente entre los pacientes fu-madores (27% vs 12%) (9).

Un estudio prospectivo canadiense valora los resul-tados del tratamiento con implantes en pacientesmayores con una edad media de 70 años a lo largode un periodo de 15 años (10). 45 pacientes fueronrehabilitados con 47 sobredentaduras (42 mandibu-lares) sobre 132 implantes (115 mandibulares). El69% de los pacientes presentaban alguna enferme-dad crónica (cardíacas, endocrinas, artrosis, osteo-porosis) siendo las más frecuentes las dolencias car-díacas. La tasa de éxito fue del 93,1%. Los fracasosimplantarios no estuvieron relacionados con los an-tecedentes médicos (10).

Los pacientes geriátricos diabéticos presentan fre-cuentemente más pérdida dental y periodontitis, y ladiabetes es considerada como una condición de ries-go para los implantes dentales, ya que existe unamenor capacidad de cicatrización debida a la enfer-medad microvascular y a una deteriorada respuestaa la infección (11). En este sentido, la diabetes pue-de representar una contraindicación relativa para lacirugía de implantes. Sin embargo, los pacientesmayores que presentan un buen nivel de glucemia yestán controlados pueden beneficiarse de la rehabi-litación oral con implantes dentales y no suelen pre-sentar una mayor tasa de fracasos implantarios (11).

Los grupos de pacientes tratados con implantes sue-len incluir mujeres postmenopáusicas que padeceno han desarrollado osteoporosis. Aunque la osteo-porosis provoca un descenso de la masa ósea cor-poral, sin embargo no contraindica el uso de los

implantes, ya que no existe una correlación directaentre la densidad ósea a nivel maxilar o mandibular yel resto del esqueleto, probablemente debido al efec-to beneficioso de la masticación (12). Un aspectoimportante de la osteoporosis con respecto al trata-miento con implantes dentales está relacionado conel consumo de bisfosfonatos (13). En este sentido,la posibilidad de desarrollar osteonecrosis maxilardespués de la cirugía de implantes está más relacio-nada con los bisfosfonatos administrados por vía in-travenosa porque dificulta la capacidad reparadoraósea ante un traumatismo. En estos casos debe con-siderarse como una contraindicación absoluta (13).

Muchos pacientes mayores padecen cáncer y hansido tratados con radioterapia. Los efectos de la ra-dioterapia sobre los implantes dentales ha sido estu-diado en modelos animales y en serie de pacientes(14). Los estudios clínicos sugieren que los fracasosimplantarios son entre 3 y 12 veces más frecuentesentre los pacientes irradiados. Estos fracasos estánrelacionados con dosis mayores de 50 Gy, siendomás prevalente sobre todo en los implantes inserta-dos en la maxilar superior (14). Aunque la inserciónde implantes en pacientes geriátricos irradiados noestá a largo plazo contraindicada, hay que tener encuenta que predispone a una mayor pérdida de im-plantes. Es evidente que la cirugía de implantes debeser realizada entre 6-12 meses después de la radio-terapia, siendo más ideal entre 13-24 meses. Ade-más, si se va a realizar una segunda cirugía de im-plantes para la colocación de los tornillos decicatrización en los casos de técnica sumergida, debeesperarse no menos de 4-6 meses después de lainserción de los implantes (15).

Recientemente, se ha incorporado la posibilidad derealizar el tratamiento con implantes dentales enaquellos pacientes geriátricos que presentan enfer-medades neurodegenerativas (16,17). La sintoma-tología de la enfermedad de Parkinson se caracterizapor temblores, lentitud de movimientos y rigidezmuscular. Se ha demostrado que el tratamiento conuna prótesis sobre implantes mejora en estos pa-cientes su capacidad de llevar prótesis convenciona-les lo que provoca un impacto positivo sobre su bien-estar integral (16). En estos pacientes es esencial laprevención de complicaciones y el mantenimientode los tejidos periimplantarios, seleccionando el im-



plantólogo protocolos fáciles de realizar con la inser-ción de un número reducido de implantes y prótesisremovibles del tipo de las sobredentaduras (17). Enlos casos de pacientes con demencia o un deteriorosignificativo de su función cognitiva son muy impor-tante los aspectos legales del tratamiento que debeincluir una información precisa a sus familiares di-rectos (ej.: hijos), asistente social y a su médico ogeriatra (17).

Otro factor de riesgo importante para el tratamientoimplantológico en los adultos mayores lo constituyeel consumo de tabaco (18). Existe una evidencia deuna significativa asociación entre el hábito de fumary los fracasos implantarios. Esta relación también semanifiesta en las localizaciones intervenidas con au-mento de tejido óseo. Además el hábito de fumarincrementa la pérdida de hueso marginal y el desa-rrollo de periimplantitis (18). El consumo de tabacoen los adultos mayores está relacionado con unamayor incidencia de periodontitis (expresada por elnivel de pérdida ósea marginal ) y de enfermedadcoronaria (19). Además del tabaco, los antecedentesde periodontitis son importantes en los pacientesmayores que han sido tratados con implantes y quepueden presentar tasas mayores de periimplantitisque los pacientes adultos más jóvenes porque inci-den también otros factores como una menor visióno incapacidad manual para realizar un control ade-cuado de la placa bacteriana (20).

Una posible controversia del tratamiento con implan-tes dentales en los adultos mayores se deriva de suposible indicación clínica en aquellos pacientes ge-riátricos con un grado importante de dependencia oinstitucionalización (21-23). Un estudio sueco valorael tratamiento implantológico en pacientes mayoresresidentes en instituciones asistidas. Fueron exami-nados 3.310 pacientes de los que 35 tenían restau-raciones sobre implantes (228 implantes con 40 re-habilitaciones fijas y 11 sobredentaduras). 12 de estospacientes tenían una higiene oral buena o aceptabley 23 presentaban una higiene oral pobre o mala. Nose observaron movilidad o fracturas de los implanteso de las prótesis. 15 implantes presentaban exposi-ción vestibular de su superficie. La mayoría de lostratamientos tenían más de 15 años (21). En estospacientes institucionalizados, es necesario un man-tenimiento adecuado del tratamiento con implantes

mediante programas específicos que hagan posiblela revisión periódica de los implantes y de las próte-sis correspondientes para evitar la incidencia de com-plicaciones biológicas y prostodóncicas (23).

La influencia de la salud oral sobre la salud generalen los adultos mayores ha sido demostrada en algu-nos estudios que indican una mayor mortalidad enaquellos pacientes que han perdido un mayor nú-mero de dientes (24). En este sentido, recientemen-te, se ha publicado un estudio a 10 años, en que lospacientes mayores tratados con implantes presen-tan una mayor tasa de supervivencia que aquellosque no presentan tratamiento con implantes denta-les, posiblemente debido al hecho de que los ancia-nos rehabilitados con implantes presentaban previa-mente un mejor grado de salud general que lapoblación mayor normal. Es decir, la cohorte de adul-tos mayores que fueron tratados con implantes pre-sentaban una mayor motivación, como consecuen-cia de su mejor estado sistémico, para rehabilitarsus dientes perdidos que los no tratados con im-plantes (25).

Un segundo estudio valora a pacientes edéntulosmandibulares tratados con implantes con diferentesprotocolos quirúrgicos (técnica sumergida y no su-mergida) e implantológicos (superficie mecanizada ysuperficie arenada). Entre los pacientes tratados, lasenfermedades más frecuentes eran las cardiovascu-lares (28-56%), la diabetes (3-13%) y cáncer (1-12%).El tabaco estaba presente en el 34-40% de los pa-cientes. El estudio demuestra que los pacientes adul-tos tratados más jóvenes (edad media de 59,5 añosen el momento de la cirugía) presentaron un signifi-cativo incremento de la mortalidad del 4,9% a los 5años comparados con la población general; mien-tras que los pacientes adultos mayores (edad mediade 76,6 años en el momento de la cirugía) presenta-ron un descenso significativo de la mortalidad del6,8% (26).

CIRUGÍA DE IMPLANTES

Para realizar la cirugía de implantes en los pacientesmayores, sobre todo edéntulos totales, es necesariovalorar los cambios ocasionados como consecuen-cia del edentulismo. Además de la exploración clíni-



ca, los medios diagnósticos por imagen son impres-cindibles, como la ortopantomografía o más recien-temente, la tomografía computarizada de haz cóni-co (Figuras 2 y 3). Cuando el volumen óseo esadecuado o suficiente, la cirugía de inserción deimplantes en los pacientes mayores no suele ofrecercomplicaciones o desafíos importantes (6).

En este sentido, los pacientes mayores, previamentea la inserción de los implantes, deben ser medicadoscon prevención antibiótica el mismo día de la cirugía(ej.: amoxicilina + ácido clavulánico). Si el pacientepresenta ansiedad por la intervención se le puede

administrar un ansiolítico de acción corta (ej.:alprazolam). Es evidente que las normas generalesde cirugía oral deben ser estrictamente establecidas(ej.: asepsia, anestesia, incisión, sutura) (6).

La técnica quirúrgica implantológica básica consisteen el fresado del hueso y la inserción del implantecon una buena estabilidad primaria que consiga unbuen contacto hueso-implante. El diseño macroscó-pico y la superficie tratada favorecen esta unión. Elfresado del hueso que debe ser realizado cuidadosa-mente, con las fresas correspondientes estandariza-das, con irrigación con suero fisiológico, sin presión,y a velocidad reducida (alrededor de 800 r.p.m.), evi-ta el sobrecalentamiento del lecho implantario quepuede interferir la futura interfase tejido-implante.Tras la fase quirúrgica, durante dos o tres semanas,debe tenerse mucho cuidado con la utilización de laprótesis dental, especialmente entre los adultos ma-yores edéntulos totales. Posteriormente, se debe rea-lizar la adaptación necesaria de la prótesis para evi-tar traumatismos sobre los implantes o tejidosvecinos (6).

En los casos más avanzados, el maxilar superioredéntulo sufre un proceso de reabsorción importan-te, sobre todo, en el sector posterior. Es frecuente

Fig. 2. Planificación de tratamiento con implantes medianteortopantomografía.

Fig. 3. Planificación quirúrgica deimplantes en paciente edéntuloparcial mediante CBCT.



que el seno maxilar obligue a la inserción de los im-plantes en el sector anterior, salvo que se recurra a latécnica de elevación del seno maxilar (Figura 4). Enel maxilar atrófico con crestas óseas estrechas ohueso poco compacto se pueden utilizar una técnicapoco traumática de ensanchamiento progresivo oexpansión crestal, mediante la introducción de va-rios osteótomos de diámetro creciente, configuran-do un lecho óseo para la inserción del implante (27).

Los pacientes mayores con un proceso intenso dereabsorción maxilar necesitan una elevación de senomaxilar, generalmente bilateral, para la inserción delos implantes y su posterior rehabilitación prosto-dóncica, siendo a veces necesaria, la realización deinjertos autólogos de cresta ilíaca, que mediante di-ferentes técnicas quirúrgicas pueden lograr un acep-table incremento del volumen óseo maxilar. En de-terminadas ocasiones, pueden ser recomendableslos implantes cigomáticos (28).

La mandíbula atrófica presenta también retos im-portantes para el cirujano en relación al trayecto deldentario inferior. Los injertos autólogos han sido tam-bién muy utilizados, especialmente en la mandíbula,para obtener mayores volúmenes óseos sobre todoen sentido vertical y configurar un mejor pronósticopara los implantes. Estas técnicas de aumento delvolumen óseo para la inserción de implantes requie-ren, frecuentemente, la utilización de materiales deinjertos como pueden ser el propio hueso del pa-ciente o substitutos óseos (29).

Es evidente, que este protocolo de tratamiento im-plantológico necesita en los casos más complejos,anestesia general y hospitalización. El grado de mor-bilidad es importante ya que la cirugía de injertosocasiona molestias tanto en la zona donante comoen la receptora. Por lo tanto esta opción implantoló-gica tiene que ser estrictamente valorada por el im-plantólogo teniendo en cuenta el perfil médico y far-macológico de los pacientes geriátricos para noincrementar el riesgo quirúrgico (28,29).

Desde un punto de vista quirúrgico, el tratamientocon implantes en el adulto de edad avanzada estárelacionado directamente con el diagnóstico indivi-dual del paciente y con el grado de edentulismo quepresenta. Si el paciente presenta una pérdida dentalparcial, las indicaciones serán implantes unitariospara coronas o varios implantes para la rehabilita-ción con puentes fijos. Sin embargo, si el pacientemayor es edéntulo total, el reto implantológico esmás complejo, existiendo dos posibles alternativasrehabilitadoras sobre implantes, la sobredentadura yla rehabilitación fija (6).

La experiencia clínica en la rehabilitación de pacien-tes mayores con sobredentaduras demuestra que esrecomendable la inserción de 2-4 implantes con unalongitud mínima de 10 mm en los maxilares edéntu-los. Es recomendable una distribución adecuada delos implantes que asegure mejor las cargas oclusa-les, especialmente en el maxilar superior (en númerono inferior a 4 implantes), por lo que se debe insertarlos implantes en la región anterior, lateral o premolary posterior más que en el maxilar anterior. En con-traste con el maxilar superior, la cirugía de implantesen las sobredentaduras mandibulares demuestra quela inserción de 2, 3 o 4 implantes en el sector ante-rior interforaminal puede ser suficiente para conse-guir un tratamiento de éxito, ya que el número defracasos de implantes es menor en la mandíbula(1,3,6). En determinadas situaciones clínicas de re-absorción ósea severa con crestas estrechas, en pa-cientes edéntulos totales, los miniimplantes con undiámetro de 1,8-2,4 mm han sido utilizados con éxi-to para soportar sobredentaduras con un éxito ele-vado (30).

En todos los casos de rehabilitación fija con implan-tes en el paciente edéntulo total es imprescindibleFig. 4. Elevación del seno maxilar para la inserción de implantes.



realizar una férula diagnóstica y quirúrgica para lacorrecta inserción de los implantes. Actualmente, conel desarrollo de los nuevos métodos computarizadospor imagen, y de los protocolos quirúrgicos guiados,se puede sistematizar muy favorablemente todo eltratamiento implantológico con un alto grado de pre-cisión y éxito (31).

Para rehabilitar a un paciente mayor edéntulo totalcon una prótesis completa fija es necesario realizaruna correcta elección del número de implantes y desu distribución en la arcada edéntula (Figuras 5-8).La distribución de los implantes es muy importantepara conseguir una buena distribución de las fuerzasoclusales tanto en el sector posterior como en sec-

tor anterior (Figuras 6 y 7). En general, se recomien-da un número de 6-10 implantes teniendo en cuentalas disponibilidad ósea de los maxilares edéntulos,así como consideraciones oclusales y prostodónci-cas (tipo de prótesis, materiales) especialmente en elmaxilar superior (32,32).

La longitud de los implantes puede constituir un fac-tor importante en el éxito del tratamiento ya que seha demostrado una relación directa entre una mayorlongitud y unas mejores expectativas de éxito a largoplazo en los pacientes edéntulos completos. La lon-gitud del implante permite una inserción estable y,en este sentido, asegurar al máximo la oseointegra-ción ya que la superficie de contacto hueso/implante

Fig. 6. Implantes insertados en el paciente geriátrico edéntulo totalmaxilar.

Fig. 5. Paciente geriátrico edéntulo total maxilar. Fig. 7. Pilares mecanizados individualizados en el paciente geriátricoedéntulo total maxilar.

Fig. 8. Rehabilitación oral fija cementada en el paciente edéntulomaxilar.



es mayor conforme aumenta la longitud del mismo(34,35). Sin embargo, se han realizado estudios dela inserción de implantes cortos en casos de reab-sorción severa maxilar y/o mandibular que ofrecen laventaja de una técnica quirúrgica relativamente sen-cilla y una escasa morbilidad. No obstante, la inser-ción de implantes cortos en casos de reabsorciónósea extrema ofrece la desventaja fundamental deque se compromete negativamente la ratio entre lalongitud del implante y la distancia al plano oclusalprovocando una biomecánica desfavorable (36).

El diámetro de los implantes constituye otro factorimportante en el tratamiento implantológico porqueun mayor diámetro puede incrementar la superficiede contacto entre el hueso y el implante. Es decir,que para la misma longitud los implantes con undiámetro más ancho presentan una mayor área decontacto óseo que los implantes de diámetro reduci-do (34,35). La influencia de la longitud y del diáme-tro sobre el éxito de los implantes es confirmado enun estudio a 3 años con diferentes longitudes (7-16mm) y diámetros de implantes (3-4,9 mm), dondese destaca que el éxito fue del 90,7% para los im-plantes de 3-3,9 mm de diámetro y del 94,6% paralos de 4-4,9 mm. La tasa de éxito fue del 66,7% paralos implantes de 7 mm de longitud y de 96,4% paralos de 16 mm (37).

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

La elección del tipo de rehabilitación del pacienteedéntulo total va a estar relacionada con sus expec-tativas reales y con un grupo de factores orales, comoson la cantidad y calidad del hueso, la relación inter-maxilar, la estética facial y los factores oclusales.Desde un punto de vista extraoral, los antecedentesmédicos, la capacidad funcional y el coste económi-co son también importantes. La posibilidad de susti-tuir dientes perdidos por estructuras protésicas so-bre implantes ha representado una evolución muypositiva en el tratamiento de los pacientes totalmen-te desdentados (1,3,4).

En este sentido, la incorporación de las sobredenta-duras con implantes ha revolucionado la rehabilita-ción de los pacientes totalmente edéntulos. Las so-bredentaduras implantosoportadas permiten la

posibilidad de una unión directa de la prótesis a losimplantes, y la transmisión de las fuerzas de los dien-tes artificiales al maxilar y/o la mandíbula aseguran-do no solamente la estabilidad de la prótesis, sinotambién disminuyendo los traumatismos sobre lostejidos blandos orales, y favoreciendo la sensaciónentre muchos pacientes de edad avanzada de quesus dientes artificiales han llegado a formar parteintegral de ellos mismos, lo que ha aumentado, ex-traordinariamente, su calidad de vida oral (9). Entrelos diversos tipos de prótesis sobre implantes en lospacientes edéntulos, las sobredentaduras ha repre-sentado un rápido incremento con una buena evi-dencia de resultados favorables. Esta realidad res-ponde a cambios socioculturales y económicos delos adultos mayores, a la evolución de la odontolo-gía, a una mejor técnica prostodóncica, y a unamayor demanda estética y funcional por parte deestos pacientes ante el edentulismo total. El objetivodel tratamiento con sobredentaduras con implantesdel paciente anciano edéntulo es mantener una re-habilitación oral favorable durante toda la vida sinuna excesiva intervención por parte del profesional,salvo las medidas preventivas (4).

En pacientes mayores con un largo periodo de eden-tulismo total, tiene lugar una atrofia avanzada de losmaxilares, por lo que una sobredentadura con la baseacrílica puede proporcionar una buena opción tera-péutica para corregir una gran discrepancia de lasarcadas dentales, que soporte los tejidos vestibula-res con un buen control salival y fonético, y favorez-ca un fácil acceso de higiene oral por el pacienteadulto de edad avanzada (4,5).

Un estudio español muestra la evaluación de los pa-cientes edéntulos totales geriátricos tratados con so-bredentaduras mandibulares con implantes dentalesmediante diferentes tipos de carga funcional (38).Fueron tratados 33 pacientes edéntulos totales con127 implantes en la mandíbula para su rehabilita-ción prostodóncica con sobredentaduras. Todos losimplantes fueron insertados en 1 cirugía y fueroncargados de forma convencional, precoz o inmedia-ta. Después de un seguimiento clínico medio supe-rior a 5 años, los resultados indican un éxito de losimplantes del 96,9% porque 4 implantes fracasaron.No hubo diferencias entre los diferentes protocolosde carga. El 100% de los pacientes fueron tratados



con una sobredentadura implantosoportada, el60,9% con retenedores de bolas y el 31,9% median-te barras. El estudio indicaba que la rehabilitaciónoral de los pacientes edéntulos geriátricos con so-bredentaduras mandibulares implantosoportadasmediante su carga convencional, precoz o inmediatarepresentaba representar una terapéutica odontoló-gica con éxito (38).

Los pacientes mayores edéntulos parciales y totalespueden ser tratados con prótesis fija con un éxitoelevado. Es evidente que la prostodoncia fija es másestable, y proporciona un mejor bienestar frente a lasensación de pérdida física dental. Ahora bien, lasprótesis fijas necesitan un mayor número de implan-tes, un reborde alveolar suficiente, un espacio inter-oclusal favorable y un mantenimiento más difícil quelas sobredentaduras (Figuras 5-8) (39,40). La valo-ración prostodóncica del paciente geriátrico edéntu-lo total que va a ser tratado mediante una rehabilita-ción fija sobre implantes es importante sobre todocuando existe un edentulismo total en ambas arca-das superior e inferior. En estos casos, con un gradode reabsorción ósea importante que provoca un granespacio interoclusal con una discrepancia notableentre ambos maxilares, puede obligar a elegir másconveniente una restauración híbrida con resina queuna prótesis fija con porcelana, e incluso en casosmuy desfavorables una sobredentadura (41).

El tratamiento con implantes mediante una rehabili-tación fija maxilar o mandibular puede presentar re-sultados muy favorables tanto en pacientes edéntu-los totales mayores como en pacientes adultos másjóvenes (39). En este sentido, un estudio sueco com-para los resultados clínicos de 133 pacientes mayo-res de 80 años con 761 implantes insertados para44 prótesis fijas maxilares y 95 prótesis fijas mandi-bulares con 115 adultos más jóvenes (41-79 años)con 670 implantes para 51 prótesis fijas maxilares y67 prótesis fijas mandibulares (39). Los pacientesfueron seguidos durante un periodo de 5 años des-pués de la carga funcional con una prótesis fija híbri-da atornillada. El éxito acumulativo de los implantesfue similar en ambos grupos tanto en el maxilar (93%y 92,6%) como en la mandíbula (99,5% y 99,7%). Lacomplicación más frecuente entre los pacientes ma-yores de 80 años fue la mucositis, mientras que en lospacientes más jóvenes fue la fractura de la resina (39).

IMPLANTOLOGÍA Y CALIDAD DE VIDA EN ELPACIENTE GERIÁTRICO

El tratamiento con implantes dentales puede mejo-rar significativamente la calidad de vida de los pa-cientes mayores. La introducción de los implantesdentales en la rehabilitación de los pacientes mayo-res tratados con una prótesis completa convencio-nal removible ha revolucionado su calidad de vidamejorando sus expectativas funcionales, estéticas ypsicológicas (42-44).

En este sentido, cuando se compara la eficacia deuna prótesis completa con una sobredentadura rete-nida con implantes en pacientes mayores, comodemuestra un estudio turco, se demuestra desde unpunto de vista funcional un mayor retención y fuerzade masticación en las prótesis mandibulares conimplantes que en las prótesis completa removible,así como una mejora en la estética, el habla, y en elconfort general (42).

Los efectos favorables sobre la masticación y la de-glución son confirmados por un estudio brasileñodonde se valoran a pacientes mayores de 60 añostratados con una prótesis fija sobre implantes (43). Alo largo de un periodo de 18 meses, los pacientesfueron evaluados a los 3, 6 y 18 meses después de lacirugía de implantes, demostrándose una importantereducción en las molestias dolorosas al masticar ydeglutir, así como un descenso en la necesidad deingestión de líquidos para mejorar la función oral (43).

La sustitución de la prótesis convencional por unaprótesis sobre implantes puede ayudar a los pacien-tes geriátricos a modificar su dieta y mejorar su nu-trición. En este sentido, un estudio demuestra que alos 6 meses de realizar un tratamiento con una so-bredentadura mandibular, las medidas del estadonutricional en los pacientes mayores demuestran unincremento en parámetros antropométricos comoson los pliegues cutáneos más densos en el bíceps,escápula y abdomen. Además, se muestra incremen-tos significativos sanguíneos de la albúmina, hemo-globina y vitamina B12 (44).

Las prótesis implantosoportadas pueden mejorar otrasactividades de la vida diaria de los adultos mayoresque influyen en su calidad de vida. Un estudio cana-



diense revela que Las sobredentaduras mandibularescon implantes dentales mejoran, a los 2 meses, enrelación a las prótesis completas convencionales, lasactividades sociales y sexuales de los pacientes (44).Los resultados indicaron que este tipo de prótesiscon implantes produce un impacto positivo en lacomunicación social, la realización de actividadesdeportivas, relaciones afectivas y sexuales, así comoen la prevención de la pérdida de las prótesis remo-vibles durante la realización de estas actividades (45).

La estética es otro aspecto esencial que se beneficiade la rehabilitación oral con implantes en los adultosmayores. Los cambios estéticos pueden ser intrao-rales, como una mejor estética dental; y extraorales,como una mejor estética facial. La estética dental pro-porcionada por las prótesis sobre implantes constitu-ye un aspecto esencial para incrementar el bienestarpsicológico y social, que ha estado deteriorado du-rante muchos años en los pacientes edéntulos, insa-tisfechos con prótesis completas convencionales (46).

CONCLUSIONES

Actualmente, el tratamiento con implantes dentalesconstituye una alternativa odontológica muy impor-tante en la rehabilitación prostodóncica de los pa-cientes mayores. El dentista necesita valorar las ex-pectativas del paciente de acuerdo a su estadosistémico y oral, para realizar un diagnóstico y unplan de tratamiento individualizado. Las técnicasquirúrgica y prostodóncica debe ser establecidas deforma adecuada con las necesidades objetivas y sub-jetivas del paciente para conseguir unos resultadosclínicos favorables tanto en el aspecto funcionalcomo estético que mejoren significativamente sucalidad de vida.

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CORRESPONDENCIA

Prof. Eugenio Velasco OrtegaFacultad de OdontologíaAvicena, s/n41009 Sevilla

Correo electrónico: [email protected]

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