El programa de tele-rehabilitación de pacientes crónicos mayores que sufren EPOC
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DESCRIPCIÓN DE PROGRAMA DE TELE-REHABILITACION DEL EPOC EN LA RIOJA BAJA DENTRO DEL PROYECTO
“inCASA”. - Integrated Network for Completely Assisted Senior citizen’s Autonomy”-.
Dr. Ricardo Jariod Gaudes. Médico Rehabilitador. Propietario Proceso RHB.
Investigador Principal del Proyecto Incasa. Ex-Gestor de Calidad de Unidad Aparato Locomotor.
Fundación Hospital Calahorra.
INTRODUCCION
INTRODUCCION
INTRODUCCION
Sistema Central
Sistema recepción información del profesional sanitario
INTRODUCCION
Curva de Flecher Adaptada. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2007. www.separ.es
INTRODUCCIÓN:
80%
65 85
InCASAPROJECT
Pacientes EPOC susceptibles de REHABILITACION
EPOC y Control de la enfermedad
DEFINICION EPOC: Obstrucción del flujo aéreo según espirometría: cociente FEV1/FVC posbroncodilatador es menor de 0,7.
Intervenciones
Cesación del hábito de fumar
Tratamiento farmacológico
Rehabilitación Respiratoria
Progresión y gravedad de la enfermedad: FEV1 postbroncodilatador
LEVE MODERADA GRAVE MUY GRAVE
FEV1Síntomas
INTRODUCCIÓN:
80%50%
30%Insf Resp Crón
INTRODUCCION:
Tratamiento integral del paciente con EPOC
Fármacos
Oxigenodomiciliario
cirugía
Rehabilitación
Deshabituación tabaco
Ventilación mecánica no invasiva
INTRODUCCIÓN
Individualizado
NeumólogoEnfermeria
Médico RehabilitadorFisioterapeuta
Trabajador socialTerapeuta Ocupacional
Otros: PsicólogoNutricionista
Multidimensional
Rehabilitación respiratoria Programa multidisciplinario de atención, que se diseña y se aplica a medida de cada paciente con el fin de optimizar las actividades físicas, sociales y la autonomía.
Interdisciplinario
EducacionalesNutrición
Entrenamiento muscularFisioterapia Respiratoria
Apoyo PsicológicoAhorro energético AVDRiesgo Exclusión Social
La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo (Nivel de evidencia A).Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis ofrespiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet1996;348(9035):1115-1119.
La rehabilitación respiratoria :1.- disminuye el número de visitas al médico (Nivel de Evidencia B). Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA et al. Results at1 year of outpatient multidisciplinary
pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9201):362-368.
2.- Es coste-eficaz y mejora el índice BODE en la mayoría de los pacientes (Nivel de Evidencia C). Cote CG, Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index
in COPD. Eur Respir J 2005;26(4):630-636.
INTRODUCCION. EVIDENCIA CIENTIFICA.
3.- El Componente entrenamiento de los miembros inferiores es eficaz en EPOC avanzado (Nivel de evidencia A).4.- El Componente entrenamiento de los miembros superiores es eficaz en EPOC avanzado (Nivel de evidencia B).5.- El componente de entrenamiento de los músculos respiratorios es eficaz en EPOC avanzado (Nivel de evidencia C). El entrenamiento de los músculos respiratorios no debe recomendarse rutinariamente pero puede considerarse en situaciones de debilidad muscular respiratoria.
Lotters F, van TB, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscletraining in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002;20(3):570-576.Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar ObstructivaCrónica. SEPAR-ALAT, 2007. www.separ.es
6.- Los Programa de 6-12 semanas produce beneficios que se mantienen hasta 12-18 meses que empiezan a disminuir (Nivel de evidencia: A)7.- Los programas de mantenimiento son inciertos y los beneficios a la largo plazo de estos programas son modestos (Nivel de evidencia: C)
ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines. Chest. 2007
INTRODUCCION: EVIDENCIA CIENTIFICA
GÜELL M R, DE LUCAS P, GÁLDIZ J B, MONTEMAYOR T, RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO J M, GOROSTIZA A, ORTEGA F, BELLÓN J M, GUYATT G. Home vs hospital-based pulmonary rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a Spanish multicenter trial. Arch Bronconeumol 2008; 44: 512-8.
Estudio prospectivo y multicéntrico aleatorizado pacientes EPOC severo en 2 grupos: hospital (GH) o domicilio (GD). En ambos los pacientes recibieron 2 sesiones de educación y 4 de fisioterapia en hospital. Los del GH realizaron un programa estructurado de ejercicio en el hospital y los del GD, un programa de ejercicio de baja intensidad en el domicilio, sin supervisión.
Resultados: n=51 (28 pacientes en el GH y a 23 en el GD). Ambos grupos mostraron una mejoría similar en la prueba de la marcha de 6 min. Ambos grupos mejoró la CVRS, medida con el Cuestionario de Enfermedad Respiratoria Crónica (CRQ), se objetivó un incremento mayor en el área de función emocional para el GH. Los beneficios del programa se mantuvieron en ambos grupos hasta 6 meses después de finalizarlo.Conclusiones: El estudio muestra que un programa domiciliario de rehabilitación respiratoria sin supervisión produce una mejoría similar en la capacidad de esfuerzo de los pacientes con EPOC que un programa intensivo hospitalario. Sin embargo, éste alcanza mayores beneficios en la el área de función emocional de la CVRS.
INTRODUCCION
ENCUESTA SATISFACCION CLIENTE INTERNO 2010 RESULTADOS 2010 RESULTADOS 2009
pregunta promedios sobre 10 promedios sobre 10
1: CONOCE requisitos entrada si:(82%); NO:(18%) NO: (39%)
2: CONOCE requisitos salida si: (50%) NO:(50%) NO:(66%)
3: tiempo de respuesta a IC 5,31 5,72
4: informe alta 7,00 7,53
5: cumplimiento por paciente de recomendaciones 5,81 5,72
6: Información recibida durante proceso 6,13 7,06
7: trato x su interlocutor rhb (MÉDICO) 7,88 8,39
8: indice satisfacción global servicio RHB 7,44 7,94
Fuente: Informe Memoria del Proceso Rehabilitación 2010.
INTRODUCCION: Poca adhesión al tratamiento: baja efectividad
OBJETIVOS
Nuestros objetivos son:
1.- Diseño de un PROGRAMA DE TELE-REHABILTACIÓN –DOMICILIARIO- que facilite la adhesión al tratamiento mediante uso de NUEVAS TECNOLOGÍAS. Creación protocolo de instalación, transmisión de datos y lectura desde el domicilio del paciente al Hospital de Calahorra vía on-line en tiempo real o en tiempo diferido, mediante el programa SARA –Salud y Atención Remota Avanzada- de Telefónica.
2.- Constatar EFICACIA del Programa de Rehabilitación FHC –InCASA en el EPOC “senior”: Diseño de estudio prospectivo, aleatorio, controlado. Comparación principio fin intervención terapéutica, grupo domiciliario (GD): 2 semanas hospitalario (5 sesiones) + 6 semanas domiciliario frente a-grupo control (GH): 8 semanas integro hospitalario.
3.- Ayudar a seleccionar los mejores candidatos al programa de Tele-Rehabilitación en el EPOC mediante el uso del Actígrafo. EFICIENCIA.
4.- Realizar la valoración social del paciente EPOC para detectar factores de riesgo de exclusión social que dificulten el programa. EFECTIVIDAD.
MATERIAL Y METODO
ARQUITECTURA DE LA HERRAMIENTA DE TELERHB
“Kit” del paciente
SARA
Sistema central
3G internet
“Kit” del paciente
SARA
Sistema central
3G internet
actígrafo
MATERIAL Y METODO: CRITERIOS DE INCLUSIÓN:EPOC moderado/severo + Colaborador-aMás de 65 años (InCASA)Abandono tabáquico
Distribución pacientes INCASA
0
5
10
15
20
25
30
Localidad residencia
Can
t. (
Nº) SEVERO
MUY SEVERO
MODERADO
LEVE
Coloque campos de página aquí
Cuenta de Nombre
Localidad residencia
Grado de EPOC
CARACTERIZACIÓN DE LA MUESTRA del estudio por localidades antes de asignación a grupos.
n=69
MATERIAL Y METODO: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
- EPOC leve - Falta de motivación /no Colaborador-a- Menos de 65 años- NO Abandono tabáquico- Trastornos Psiquiátricos Severos.-Comorbilidad: Indice de Charlson >3:Cardiopatía severas o no controladas: estenosis aórtica, Aneurisma aórtico, Bloqueo A-V completo,..Infarto agudo de miocardio de menos de 3 meses. HT pulmonar, TEP-TVP…Exacerbación clinica respiratoria al inicio programa…Insuficiencia renal…Enfds aparato locomotor….ACV-Ictus cerebrales….
MATERIAL Y METODO:
Los datos clínicos son:Clasificación EPOC y CAT. Espirometría -FEV1-, IMC, disnea MRC y 6mm: Cálculo índice BODE.
Los datos calidad de vida (medida por dimensiones):SF-36: Función Física, Rol Físico, Dolor, Dolor-función social, Salud Mental , Rol Emocional, Vitalidad, Percepción de salud, Evolución Declarada de la Salud.SGRQ: Cuestionario ST George: Síntomas, Actividad, Impacto, Total.Escala de fragilidad de Edmonton –InCASA-. (Fragilidad: disminución de reserva fisiológica, mayor riesgo comorbilidad y discapacidad).
Los datos de actividad física diariaActigrafo: R24 y perfil 5 días.
Parámetros de seguimiento durante la realización del trabajo físico son: pulsioximetría, Disnea escala Borj.
Los datos Sociales.Escala Gijón.
MATERIAL Y METODO:
Los datos calidad de vida (medida por dimensiones):SF-36: Este cuestionario está diseñado para ser auto-administrado; evalúa ocho dimensiones del estado de salud: 1.- Función Física (PF) 2.- Rol Físico (RP), 3.- Dolor corporal (BP), 4.- Salud General (GH), 5.- Vitalidad (VT), 6.- Función Social (SF), 7.- Rol Emocional (RE), 8.- Salud Mental (MH)
su puntuación va desde 0 (peor resultado) a 100 (mejor resultado), Puntuaciones por encima de 60 indican que la calidad de vida relacionada a salud es buena.
MATERIAL Y METODO:
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA FHC-SEPAREntrenamiento muscular Programa Técnicas Requisitos:
Entrenamiento a resistencia de extremidades inferioresBicicleta ergométrica, pedalier o AndarA una intensidad suficiente de su capacidad máxima (evaluada por frecuencia cardíaca o síntomas – escala Borg).Duración: 30-45 min/día, tres-CINCO veces por semana.Entrenamiento a resistencia y fuerza de extremidades superioresMovimientos sin soporte (levantamiento de pesos pequeños) duración: 20-30 min/día, tres- CINCO veces por semana con pesas o Cargas elevada (aproximadamente 60- 80% máximo tolerado test 10RM). Series de pocas repeticiones.Entrenamiento de músculos respiratoriosResistencias/incentivadores (Pflex® o Threshold ® IMT) 10-20min/día.
Tiempo de tratamiento Hospitalario: 1h/día, 3 días/semana, 2 semanas.Tiempo de tratamiento Domiciliario: 1-2h/día. 3-5 días por semana, uno de ellos supervisado por FT a domicilio, 6 Semanas.
Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2007. www.separ.es
Diciembre 2012
MATERIAL Y METODO:TEMPORALIZACION Y CAMBIOS INCASA DESARROLLO ESTUDIO
USO DE ACTIGRAFO
VALORACIÓN SOCIAL
PRORROGA junio 2013
Año 2012
NEUMOLOGA
Visita inicial, revisiones y final: Diagnostico, Tratamientos EPOC (Deshabituación tabáquica, farmacología…), clasificación EPOC ––CATCAT,, Disnea MRCDisnea MRC, Interconsulta Rehabilitación Respirtoria.
ENFERMERA NEUMO
Espirometría (FEV1), peso y talla (IMC)Espirometría (FEV1), peso y talla (IMC), Deshabituación tabáquica educación, nutrición.
MEDICO REHABILITADOR
Evaluación previa a inicio RHb Resp: + Cuestionario St GeorgeCuestionario St George + BODEBODE. Limites Limites de carga trabajode carga trabajo (10 RM, sit-up test), progresión, % frecuencia cardiaca máxima no superable durante trabajo, Borg no superable. Prescripción/CANDIDATO a de ACTIGRAFO. Valoración Final de programa RHb. Cuetionario St GeorgeCuetionario St George + BODE.BODE.
ENFERMERA RHB 6 minutos marcha (6WM) + test SF-36 + Escala de Fragilididad EDMONTON6 minutos marcha (6WM) + test SF-36 + Escala de Fragilididad EDMONTON
MEDICO RHB Revision: incidencias FT Hosp, capacitación, pasa a FTdom. IC otros profesionales: Terapeuta Ocupacional, Psicología, Trabajador Social…
FISIOTERAPEUTAHOSPITAL Y A DOMICILIO
FT Respiratoria: técnicas aclaramiento muco-ciliar. Reeducación respiratoria. Incentivación respiratoria. Tolerancia y progresión entrenamiento. Revisión datos: tiempo entrenamiento diario, saturación O2, frecuencia cardiaca, Disnea Borg tiempo entrenamiento diario, saturación O2, frecuencia cardiaca, Disnea Borg inicio, durante y fininicio, durante y fin, entrenamiento. técnicas aclaramiento muco-ciliar. Reeducación respiratoria. Supervisión Calendario (nº días tto)Calendario (nº días tto) paciente.entrenamiento. técnicas aclaramiento muco-ciliar.
Entrevista y valoración social. Escala de valoración social GijónEscala de valoración social Gijón. Teléfono de contacto de incidencias. Distribución de incidencias.
MATERIAL Y METODO: PROFESIONALES ASISTENCIALES DESCRIPCION PROFESIONAL/TAREA/INDICADORES
TRABAJADORA SOCIAL
Disnea MRCDisnea MRC 4 meses.
Espirometría (FEV1), Espirometría (FEV1), 6 meses.
peso y talla (IMC)peso y talla (IMC)Test St GeorgeTest St George 4 meses.
6 minutos marcha (6WM) + test 6 minutos marcha (6WM) + test SF-36SF-36: 4 meses.
BODEBODE.Fragilidad Edmonton 6 meses
tiempo entrenamiento diario, tiempo entrenamiento diario, saturación O2, frecuencia saturación O2, frecuencia cardiaca, Disnea Borg inicio, cardiaca, Disnea Borg inicio, durante y findurante y fin.
Calendario (nº días tto)Calendario (nº días tto)
FT en gimnasio 3 días por semana, 2 SEM semanas. 1h/día.Entrenamiento en domicilio: 3-5 veces por semana, uno de ellos supervisado por FT a domicilio, 6 Semanas.
INDICADOR PERIODICIDAD
MATERIAL Y METODO:
MATERIAL Y METODO:
“kit” del paciente
SAI para evitar pérdida de datos y daños al equipo por caídas
imprevistas de suministro eléctrico en el domicilio del paciente.
Peana móvil para facilitar su transporte al paciente dentro de su domicilio (p. ej. para guardarlo tras su uso en una ubicación que no interfiera con su vida cotidiana.
Permite asimismo ajustar en altura la pantalla a las necesidades de cada paciente, evitar daños accidentales tanto para el paciente como para el equipo como consecuencia de la manipulación indebida
de la pantalla (caídas, etc.) y disponer de una base a la que incorporar otros elementos necesarios (paneles informativos, toma de corriente a la red eléctrica, material fungible, etc.).
Escala de Disnea de Borj con emoticones para que el paciente la tenga permanente a la vista durante la
realización de los ejercicios.
El paciente sólo debe pulsar el botón de inicio para que la pantalla táctil se active y se ejecuten automáticamente todos los comandos necesarios para poder tomar los datos cada vez que
el paciente pulse la pantalla táctil
USB bluetooth para toma de datos de pulsioxímetro accesible en caso de necesitar reparaciones. El USB para la conexión 3g a internet está ubicado entre la
pantalla y la base de la peana para evitar su manipulación involuntaria tanto por el paciente como
por cuidadores o familiares
Adicionalmente a lo anterior, el paciente dispone de unas instrucciones gráficas que le sirven de recordastorio acerca de cómo debe proceder en cada ocasión para ponerse correctamente el pulsioxímetro, arrancar el portátil táctil y realizar los ejercicios.
MATERIAL Y METODO:
MATERIAL Y METODO:
sesión de trabajo del paciente
Paciente nº 3
en sesión de
trabajo hospitalaria
Paciente nº 7
en sesión de
trabajo
hospitalaria
MATERIAL Y METODO: Sistema recepción información del profesional sanitario
MATERIAL Y METODO: Sistema recepción información del profesional sanitario
MATERIAL Y METODO: Sistema recepción información del profesional sanitario
MATERIAL Y METODO: Sistema recepción información del profesional sanitario
MATERIAL Y METODO:
ACTIGRAFO
El actígrafo es un tipo de acelerómetro y mide el nivel de actividad en los pacientes EPOC –y en otras patologías-.Uso en el estudio:1.- de forma previa y tras realizar un tratamiento de rehabilitación respiratoria para ver si la mejoría objetivable mediante parámetros de test de calidad de vida o BODE se correlaciona con un aumento de la actividad diaria –movimiento- del paciente. 2.- también en caso de sospecha de disrupción del ritmo circadiano.3.- para detectar el patrón de actividad de pacientes candidatos a tratamiento rehabilitador, pero que rechaza realizarlo: miedo al esfuerzo físico o condicionamientos sociales.
MATERIAL Y METODO:
ACTIGRAFO
Patrón normal: ritmo circadiano conservado
Patrón de hipoactividad: astenia
R24 = 0,48
R24 = -0,04Actígrafo R 24:Actividad 24 horas
R24 = 0,48R24 = 0,48
R24 = -0,04R24 = -0,04
(5 DÍAS)
MATERIAL Y METODO:
ACTIGRAFO
2012;7(6):e39198. Epub 2012 Jun 20.Validity of six activity monitors in chronic obstructive pulmonary disease: a comparison with indirect calorimetry.Van Remoortel H, Raste Y, Louvaris Z, Giavedoni S, Burtin C, Langer D, Wilson F, Rabinovich R, Vogiatzis I, Hopkinson NS,Troosters T; PROactive consortium.Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences, Department of Rehabilitation Sciences, Katholieke Universiteit Leuven, and Respiratory Division, UZ Gasthuisberg, Leuven, Belgium.
MATERIAL Y METODO:
ACTIGRAFO
2012;7(6):e39198. Epub 2012 Jun 20.Validity of six activity monitors in chronic obstructive pulmonary disease: a comparison with indirect calorimetry.
The Dynaport MiniMod, Actigraph GT3X and SenseWear Armband (all triaxial monitors) are the most valid monitors during standardized physical activities. The Dynaport MiniMod and Actigraph GT3X discriminate best between different walking speeds.
RESULTADOS Junio-Septiembre 2013.-
MATERIAL Y METODO: MÉTODO ESTADÍSTICO: Para describir a las variables cualitativas se calcularan las frecuencias y porcentajes. En el caso de variables cuantitativas: promedio, desvío estándar e intervalo de confianza al 95%.
Para comparar relación entre variables cualitativas se utilizará el test de independencia (Chi cuadrado) y para estudiar el grado de asociación, el coeficiente V de Cramer o el coeficiente Phi. Cuando se comparen variables cuantitativas con factores o grupos, se aplicará el Test paramétrico de Student para muestras Independientes y Análisis de la varianza (ANOVA) si siguen distribución normal. En caso de estar alejados de la distribución normal y/o de rechazar homocisiticidad se usaran los test no paramétricos de Mann Whitney y Kruskal Wallis y test de ANOVA robusta de BrownForsythe y Welch.
RESULTADOS PRELIMINARES CALIDAD DE VIDA: GRUPO RHB/CONTROL
http://incasa-project.eu/downloads/presentations/INCASA_dissemination_FHC_%202013.pdf
RESULTADOS PRELIMINARES CALIDAD DE VIDA: GRUPO RHB+ACTIGRAFO
SF-36
54,533,18
42,7372,7374,18
69,5669,53
59,2638,47
0 20 40 60 80
porcentaje (%)
Función física
Rol físico
Dolor
Dolor funcional social
Salud Mental
Rol Emocional
Vitalidad
Percepción de la salud
Evolución Declarada de la salud
Cuestionario de St. George
33,26
38,29
45,62
0 10 20 30 40 50
1
porcentaje (%)
Síntomas
Actividad
Impacto
ST GEORGE:
% discapacidad
SF-36:
% Salud
BIBLIOGRAFIA
- Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar ObstructivaCrónica. SEPAR-ALAT, 2007. www.separ.es
- ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines. Chest. 2007.
- inCASA, Project number 250505, Call (part) identifier: CIP-ICT-PSP-2009-3).http://ec.europa.eu/information_society/apps/projects/factsheet/index.cfm?project_ref=250505.
¡MUCHAS GRACIAS!