E l i d i Evaluation du risque Cardio-vasculaire

M O H A M M E D T A H M I

Cardio vasculaire

M O H A M M E D T A H M I

La pression artérielle normale n’existe plus.

L’hypertension artérielle n’existe plus.

On soigne un risque cardiovasculaire.

Plus celui-ci est élevé et plus la pression artérielle

doit être abaissée.

Pour un niveau de PA donné, le RCV peut être très différent d’un malade hypertendu à un autre, en fonction de la présence d’autres FRCV que l’HTA d’un SM d’un DT2 de présence d autres FRCV que l HTA , d un SM, d un DT2, de l’atteinte d’un organe cible ou de conditions cliniques associées.

La prise en compte du RCV dans les décisions Tt représente un moyen efficace d’identifier les malades qui représente un moyen efficace d identifier les malades qui ont le plus de chances de bénéficier de l’abaissement TA.

Classification de l’HTAClassification de l’HTA

HTA stade 2HTA stade 2

HTA stade 1HTA stade 1

160/100160/100

PréhypertensionPréhypertension

140/90140/90

PA NORMALEPA NORMALE

PréhypertensionPréhypertension

120/80120/80PA NORMALEPA NORMALE

2003 JNC7: National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program. JAMA. May 2003, 289: 2562003 JNC7: National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program. JAMA. May 2003, 289: 25600--22572.572.

MODE DE VIETabac

Alimentation

FACTEURS BIOLOGIQUES

H h l té lé i AlimentationObésité/surpoids

AlcoolSédentarité

modifiables

Hypercholestérolémie(LDL cholestérol)

modifiables

modifiables

Les facteurs de risque cardiovasculaire sont :• le plus souvent associés chez un même patient ; dans ce

cas, leurs effets sont multipliés et non pas additionnés• modifiables ou non modifiables

FACTEURS CONSTITUTIONNELS

Hérédité

PATHOLOGIESHypertension artérielle

Diabète HéréditéÂge

Sexe masculinNon modifiables

Diabètemodifiables

Comment évaluer le RCV global ?

LES DANGERS DE L’HTA SONT LIES

A LA CHARGE TENSIONNELLENOMBREUSES MESURES

MAPAMAPAAUTOMESURE

A LA VARIABILITE DE LA PAA LA VARIABILITE DE LA PA

LES DEUX SONT CORRELEES

Risque du petit matinRisque du petit matinPic matinal de survenue:

Modifications ECG ischémiques au holter (Mulcahy, Lancet, 1988: 755-759)

Angor instable (Behar, Am.J.Cardiol 1991, 67:91-93)

AVC (Gruska, Eur Heart J, 1992, 13:114)

IDM (Muller, NEJM1985, 313:1315-22)

Mort subite (Muller, circulation 1987, 75:131-8)

Chronorisque

Majoration du risque sur la période de vulnérabilité du

Early morning bl d

petit matin

blood pressure surge

6:000:00 12:0018:00 6:000:00 12:0018:00

Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322; Marler et al. Stroke 1989;20:473–476

Time of day (hours)

Circadian Distribution f di l tof cardiovascular events

% eventsSudden deathNon fatal MII h i% events Ischemia

8 %

6 %6 %

4 %

2 %

%

HoursMulcachy D. et al. Lancet, 1988

0 %0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Asmar R. et al. Am J Cardiol 1996

Insight of 24h BP Monitoring

10

Facteurs de risque cardiovasculaire (FDR)

PA systolique et diastoliquePA systolique et diastoliquePression pulsée (sujet âgé)Age (H > 55 ans, F > 65 ans)Histoire familiale de maladie CV précoce (H < 55 ans, F < 65 ans)Tabagisme DyslipidémieDyslipidémie

CT > 5,0 mmol/l (1,9 g/l) ouLDL-C > 3,0 mmol/l (1,15 g/l) ouHDL-C : H < 1 0 mmol/l (0 4 g/l) F < 1 2mmol/l (0 46 g/l) ouHDL C : H < 1,0 mmol/l (0,4 g/l), F < 1,2mmol/l (0,46 g/l), ouTG > 1.7 mmol/l (1,5 g/l)

Glycémie à jeun 5,6-6,9 mmol/l (1,02-1,25 d/l)HGPO pathologique HGPO pathologique Obésité abdominale (tour de taille > 102 cm (H), > 88 cm (F))

Recommandations ESH-2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.

Beaucoup d’importance est donnée dans la Beaucoup d importance est donnée dans la stratification du RCV à l’existence d’un syndrome métabolique

obésité abdominale (tour de taille > 102 cm (H), > 88 cm (F)),glycémie à jeun élevée (≥7,0 mmol/l (1,26 g/l) à plusieurs reprises) , PA > 130/85 mmHPA > 130/85 mmHg,HDL-C bas ( H < 1,0 mmol/l (0,4 g/l), F < 1,2mmol/l (0,46 g/l), TG élevés ( > 1.7 mmol/l (1,5 g/l)

La présence de 3 de ces 5 facteurs indique la présence d’un syndrome métabolique

Recommandations ESH-2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.

Comment estimer le RCV global ?Comment estimer le RCV global ?Comment estimer le RCV global ?Comment estimer le RCV global ?

Notion Notion de malade à «haut risque» ou «faible risque» de malade à «haut risque» ou «faible risque» subjective, conduit à surestimer ou sous estimer le RCVsubjective, conduit à surestimer ou sous estimer le RCV

PREFERER :PREFERER :

Approche semiApproche semi quantitati equantitati e Approche semiApproche semi--quantitativequantitative : : par sommation des facteurs de RCV par sommation des facteurs de RCV

Calcul du RCV absolu en fonction de tablesCalcul du RCV absolu en fonction de tablesModèle de Framingham ou modèle européen ScoreModèle de Framingham ou modèle européen Score

1313

Les recommandations encouragent à rechercher la présence d'une atteinte infra-clinique des organes cibles de l‘HTA tout en reconnaissant qu'il n'est pas possible d'effectuer tous les examens chez tous les malades malades.

Appréciation du RCV : Recherche d'une microalbuminurieRecherche d une microalbuminurie

Simple et peu couteuse, Intégrant le bilan systématique ,But est de rechercher une atteinte d'un organe cible, Permet de prédire le risque cardiovasculaire et rénal du patient hypertendu

Giuseppe Mancia. ESH update of previous guideline. ESH 2009

Niveau de RCV

facteurs de risque cardiovasculaire (FDR), atteinte des organes cibles (AOC)

l d l ( ) complications cardiovasculaires (CCV). Diabète Syndrome métabolique

Le RCV va conditionner

la décision du traitement, le seuil et l’objectif tensionnel à atteindre, la mise en place de combinaisons d’anti hypertenseurs et de médicaments associés du RCV.

Recommandations ESH 2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.

Recommandations ESH-2007 Stratification du risque

Recommandations ESH-2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.

Les 4 niveaux de risque - bas, modéré, élevé, très élevé, sont 4 q , , , ,importants pour définir la stratégie thérapeutique

Ils correspondent respectivement : en risque d'évènements CV mortels et non mortels à 10 ans (Framingham) :

bas inférieur à 15 %modéré 5-20 % haut 20-30 %très haut plus de 30 %

Evaluer pour mieux traiter

Stratégie de prise en chargeDéterminationdu RCV global

NiveauNiveaude PA

+AutresFdR CVFdR CV

Atteintes d’organes cibles

Retentissement

du RCV

Instauration d'un traitement antihypertenseur

MHD : Mesures hygiéno-diététiques. AOC : Atteinte d’organes cibles. SM : Syndrome métaboliqueRecommandations ESH-ESC 2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.

Etude MICADO

Objectifl’ ffi i é l lé d l i ( ) d

hypertendus légers à modérés

Tester l’efficacité et la tolérance du telmisartan (40-80 mg) et du valsartan (80-160 mg) dans le cas d’un traitement quotidien et dans le cas d’oubli de prise.

Protocole902 patients, hypertendus légers à modérés9 p yp gÉtude multicentrique, prospective, randomisée, en double-aveugle, double placebo avec titration forcée.

Critères de suivi Suivi de la PAS/PAD au cours des 24h après une priseSuivi de la PAS/PAD au cours des 48h après une prise (oubli de Suivi de la PAS/PAD au cours des 48h après une prise (oubli de

la prise suivante)

Après une prise de principe actif

Après l oubli d une prise

ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint

Trial

Etude de l’effet du Telmisartan en monothérapie et en association avec le

Ramipril sur les événements cardiovasculairesRamipril sur les événements cardiovasculaires

ONTARGET: le plus grand essai réalisé avec un ARA II, 25 620 patients

>150,000

s (x

1,0

00

)m

ent

year

s

44,126

61,256

atie

nt

trea

tm

5,145

23,880

30,263

Pa

IDNT CHARM VALIANT LIFE VALUE ONTARGETTRANSCEND

Clinical trial

Collaborative Study Group, N Engl J Med 2001;345:851–860; Pfeffer M.A., N Engl J Med 2003;349:1893–1906; Swedberg K., J Card Fail 1999;5:276–282; Dahlöf B., Lancet 2002;359:995–1005; Mann J., Blood Press 1998;7:176–183; Unger T., Am J Cardiol 2003; 91 (suppl 1):28G–34G

The ONTARGET Trial ProgrammeA Global TrialA Global Trial

Europe 23 countriesNorth America

3 countries

Asia

3 countries

Africa 1 country

Asia 9 countries

Australasia 2 countries

South America2 countries

ONTARGET : Schéma de l‘étude

Screening

Randomisation (n=25,620) *

n = 8,542Telmisartan

80 mg/j +

n = 8,576Ramipril10 mg/j +

n = 8,502Telmisartan

80 mg/j +80 mg/j +placebo

10 mg/j +placebo Ramipril

10mg/j

Suivi à 6 semaines

Suivi à 6 mois pendant 5,5 ans

Teo K., et al. Am Heart J 2004;148:52–61

Caractéristiques des patients à l’inclusion q pRamipril Telmisartan Ram+Tel

N 8576 8542 8502

Age 66.4 66.4 66.5

% femmes 27.2 26.3 26.5

% coronaropathie

74.4 74.5 74.7

% AVC 21.0 20.6 20.9

% diabète 36.7 38.0 37.9

PA 141.8/82.1 141.7/82.1 141.9/82.1

Statines 61.0 62.0 61.8

Antiagrégant 80.5 81.1 81.1

β-bloqueur 56 5 56 9 57 4β-bloqueur 56.5 56.9 57.4

RésultatsTelmisartan vs Ramipril

Critère Principal: telmisartan vs ramipriltelmisartan vs ramipril

Telmisartan vs RamiprilCritères primaire & SecondairesCritères primaire & Secondaires

Ramipril Telmisartan

Tel vs Ram

8576 8542 RR (95% CI) P (non-inf)

Critère primaire

Décès CV, IDM, AVC et hospit pr IC

1412 (16.46%)

1423 (16.66%)

1.01 (0.94-1.09)

0.0038

Critère Secondaire (HOPE)

Décès CV, IDM et AVC

1210 (14.11%)

1190 (13.93%)

0.99 (0.91-1.07)

0.0009

Telmisartan vs RamiprilTolérance - Causes des arrêts de traitement

Ramipri Telmisarta Tel vs. Rampl

N=8576n

N=8542RR P

Hypotension 149 229 1.54 <0.001Hypotension 149 229 1.54 <0.001

Syncope 15 19 1.27 0.4850

Toux 360 93 0 26 <0 001Toux 360 93 0.26 <0.001

Diarrhée 12 19 1.59 0.20

Angioedème 25 10 0 40 0 011Angioedème 25 10 0.40 0.011

Insuffisancerénale

60 68 1.14 0.46

Tous arrêts 2099 1962 0.94 0.02

Telmisartan vs Ramipril Telmisartan vs. Ramipril

1. Efficacité: Telmisartan est “non-inférieur” au Ramipril: p

équivalent en termes de pratique thérapeutique

2. Tolérance : significativement meilleure avec telmisartan

ONTARGET PATIENTS COVERED A BROAD ONTARGET PATIENTS COVERED A BROAD RANGE OF HIGH CV RISK PATIENTS RANGE OF HIGH CV RISK PATIENTS RANGE OF HIGH CV RISK PATIENTS RANGE OF HIGH CV RISK PATIENTS

TYPICALLY SEEN IN GENERAL PRACTICETYPICALLY SEEN IN GENERAL PRACTICE

••Coronary artery disease 19,102Coronary artery disease 19,102

••Hypertension 17,607Hypertension 17,607

••MI 12,549MI 12,549

••Diabetes 9,612Diabetes 9,612

St k /TIA St k /TIA ••Stroke/TIA 5,342Stroke/TIA 5,342

* The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547–1559

RésultatsAssociation vs. Ramipril

Critère PrimaireAssociation vs ramiprilp

Association – Causes des arrêts des traitementsdes traitements

RamN 8576

Ram + TelN 8502

Ram + Tel vs. RamRR PN=8576 N=8502 RR P

Hypotension 149 406 2.75 <0.001

Syncope 15 29 1.95 0.032

Toux 360 392 1.10 0.1885

Diarrhée 12 39 3.28 0.001

Angioedema 25 18 0.73 0.30

Insuffisance Rénale 60 94 1.58 0.005

Tous arrêts 2099 2495 1.20 <0.001

Adapted from The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:1547-59.

A i ti T l R RAssociation Telm + Ram vs. RamEfficacité: L’association Telmisartan/Ramipril / pne réduit pas la fréquence du critère principal plus que le Ramipril seul

Tolérance: Taux plus élevé d’effets i dé i blindésirables:

Hypotension, incluant syncope

Dysfonctionnement rénal

Résumé – résultats ONTARGETEVENEMENT: la plus grande étude avec un anti angio II

EFFICACITE: Telmisartan fournit la même protection CV que la référence des IEC, le Ramipril

TOLERANCE: Même chez des patients sélectionnées pour être tolérants aux IEC, le Telmisartan est mieux toléré que le Ramipriltoléré que le Ramipril

MEILLEUR rapport efficacité/tolérance avec le Telmisartan

ASSOCIATION: Telmisartan + Ramipril: Pas d’avantage significatif avec plus d’effets indésirablesg g p

Conlusion

Les recommandations de l'ESH/ESC soulignent à quel point le calcul du risque cardiovasculaire global peut aider à prendre des décisions thérapeutiques.Ce calcul est le seul garant d’une stratégie thé ti ti l thérapeutique optimale.