EKG Potpourri

Jen Carlquist PA‐C, ER CAQ

Is this EKG normal? 

Rate: 60 – 100 BPM

PR: 120‐200 MS

QRS: under 120 MS

QTc: 460 MS

Axis: 0 ‐ 90

70 year old male with Palpitations 

Palpitations for 4 hours: 47 y/0 female

37 y/o “ I feel weak” 

Look at that PR interval

Courtesy of EKGtools.com

Courtesy of EKGtools.com

First: T wave flips in early ischemia.

Then: ST elevation either flat or tombstoning

Finally: We see Q waves.

Courtesy of The Art of 12 Interpretation

Anything else this could be?

Labs

TC: 155 TRI: 103 HDL: 52 LDL: 82

DX: stress kills 

45 y/o F with dyspnea with exertion x 1 month

Used to ride bicycle at higher speeds Now dyspneic with walking across hall  Labs: HGB 14.0, CR 1.0, TSH 2.0, Glucose 113, ESR, CRP ‐ Calcium score zero four years ago

What does she need? 

38 y/o female school teacher –“weak”

56 year old male “Chest pain” 

More on him

• Dizzy? Lightheaded? Dyspnea? • Was your pain like it was before you had a stent?• Alleviating/Aggravating? Tx prior to arrival? 

• Were you feeling ok earlier in the day?

• “He was really sweaty and pale so I made him come in…”

His vital signs

RR 20, pulse ox 99% RA, HR 54, BP 90/60

What’s wrong with this patient?

Lisinopril Liptor CoregLasix

Metformin

DM, HTN, CHF, Hyperlipidemia

Syncopal last night  Left sided chest pain, HA HX: HTN, Hyperlipidemia VS: 98%, 50, 18, 114/91 Trop 12.3 >7.9 Glucose 173

He’s admitted… 

• Nurse calls: His sats are 76 when he sleeps and he “stops breathing” sometimes.

Diagnostics

Echo showed EF of 37% ‐What is normal? Had temp pacer placed – why did he need it? Had angiogram: LAD: 100%, LCX: 99, RCA: 100

What does he need? 

Final disposition

1. NSTEMI 2. S/P DES RCA 3. Hyperlipidemia ‐ uncontrolled 4. Probable sleep apnea

Follow up with cardiology Cardiac rehab 30 Day heart tune up BP log 

The Cardiology “Happy Meal”

BB ACEI Statin ASA/Antiplatelet

“FixIt All”

Discharge meds: 

Coreg 6.25 mg bid Brilinta 75 mg qd ASA 81 mg EC qd Crestor 40 mg qd

The Happy Meal: Not so happy?

“I feel dizzy now”  “I don’t want to be on all these medications” Phase II Cardiac Rehab

Refractory Angina

Ranexa Imdur Amlodipine

ASAACEIStatin

Coreg

Plavix $

Effient $$

Brilinta $$

+If stent

BB

Metop

rolol

Crestor 4

0 Atorvastatin 80

Simvistatin

81Ramipril

Lisin

opril

Urgent care visit Chest pain:

64 year old male who presented for a nurse visit for chest pain that was unrelieved with 5 nitro. He has had chest pain for one week that initially was better with NTG. 

HX: 1.  PTCA with stent placement was done 7/30/12, 1/9/14 (LCircwith stent/DES, DES median ramus) 2. ( s/p renal transplant ). 

Stress test 4 months ago…never followed up

LV: Large, severe lateral infarct with mild peri‐infarct ischemia extending     

distally in the LCx territory      LVH Lateral wall hypokinesis.      sEF: 41 %  //  rEF: 50 %     

IMPRESSION:      1. Abnormal myocardial perfusion study. Large, severe 

lateral infarct with mild peri‐infarct ischemia in the LCxterritory.     

2. Segmental wall motion abnormalities. Mild LV enlargement without transient     

ER Labs

Troponin 0.183 –0.6 – 8.2 GFR 39 CBC normal No lipids done

Post‐Operative Diagnosis: 

Acute myocardial infarction.     Coronary atherosclerosis.     

Successful PCI of LAD (95%) using DES .      Successful PCI of CIRC  (100%) using DES . 

Next day…”I have chest pain”…

Reoccludes both stents…only LAD can be opened. 

Echo:   severe left ventricular systolic dysfunction consistent with ischemic heart disease; LVEF 20‐25%.

Case conclusion

Had VT with collapse in heart center Got Lifevest Has contrast induced renal nephropathy Prognosis: Guarded 

36 year old male “palpitations”

54 y/o female chest pain

Went off her Lexapro and synthroid “I forgot to take them”  Went to the gym earlier and a long walk earlier in the day. 

While walking uphill was slightly dyspneic.  “It was normal, I thought.”

Her EKG

Chart note

. She is very busy all the time taking care of a household. 

She noticed that she felt a little "lightheaded" that morning. This was different for her. No chest pain until she ate a bowl of cereal. She had a sharp pain in her chest. She started walking around, she felt it wasn't going away. She told her daughter to call 911. They called. She was defibrillated before she went inside the ER. 

She remembers "coming to" when they cut her clothes off.

Labs

TC: 155 TRI: 103 HDL: 52 LDL: 82

DX: stress kills 

“When can I start ironing again?”

45 y/o male with chest pain

“My pain woke me up”

“I was feeling bad for 5 days”  “ I thought I had a flu”  No sick contacts. 

“Oh my throat hurts…” 

Myalgias + malaise + ST + positive strep = tonsillitis

Diagnostics: 

ESR: 61 WBC 6.1 CXR – Troponin ‐ Cardiac cath –

DX: Strep throat, Pericarditis 

T Wave Mugshots

87 y/o BIBA for possible STEMI

0400 sudden onset c/p P – unprovoked Q – pressure/discomfort R – bilateral arms S – 5/10 T –½ hr  2010 EKG was normal

“EKG done yesterday was normal.” ‐ ERMD

EMS

No nitro – he was hypotensive Was noted to be diaphoretic “Noted dyspnea” by medics BG chem normal at 80 Took ASA before EMS arrived

SH: occ etoh useMeds: Plavix, ASA, Simvistatin

54 y/o male: chest pain 

P – unprovoked Q‐ pressure R – Left arm, jaw, neck, head S – 8/10. Dyspnea, diaphoresis at home T – Intermittent for four days

History

PMH: None Meds: None SH: Lives with girlfriend, wife lives in Mexico. Drives a tractor Hasn’t seen a doctor in 20 years + Former smoker, drinks 12 beers a day

75% stenosis on LAD 

56 year old male c/p x 2 d

Pressure radiates to his throat HX: Hypertension, not on medsMeds: ASA 81 mg qd SH: Drinks 2 beers a day and more on weekends

EKG #1 door time

Labs

11/28: 0134 – 0.2 Lipase 980 11/28: 0635 – 0.19 11/29: 1700 ‐4.2 11/30: 1800‐ 3.2 

“He was sweaty so I got an EKG…”

Diagnostics

What happened? 

CABG s/p NTEMI with triple vessel disease

Has an ICD: Palpitations for 4 hours

What is the cause?

Jennifercarlquist@yahoo.com