Ejercicios para la diabetes mellitus tipo 2 · la diabetes mellitus se encuentran la retinopatía,...

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Ejercicios para la diabetes mellitus tipo 2

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Elizabeth J Elliott

The University of Sydney

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Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................5

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................9

RESULTADOS.............................................................................................................................................................9

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................12

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................14

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................15

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................15

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................15

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................15

TABLAS......................................................................................................................................................................18

Characteristics of included studies.....................................................................................................................18

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................25

Table 01 Search strategy....................................................................................................................................26

Table 02 Study Quality........................................................................................................................................28

Table 03 Quorom Diagramme.............................................................................................................................29

Table 04 Original data.........................................................................................................................................30

Table 05 Original data (continued)......................................................................................................................33

CARÁTULA................................................................................................................................................................34

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................36

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................37

01 Ejercicio vs no ejercicio.................................................................................................................................37

01 Hemoglobina glucosilada (%).................................................................................................................37

02 Tejido adiposo visceral (cm2)..................................................................................................................37

03 Tejido adiposo subcutáneo (cm2)...........................................................................................................38

04 Masa corporal (kg)..................................................................................................................................38

05 Triglicéridos (mmol/litro)..........................................................................................................................38

06 Capacidad máxima de ejercicio (VO2max) (ml/[kg*min]).......................................................................39

07 Presión arterial sistólica (mmHg)...........................................................................................................39

08 Presión arterial diastólica (mmHg).........................................................................................................39

09 Glucemia en ayunas (mmol/L)................................................................................................................40

10 Insulina (concentración en ayunas [pmol/litro])......................................................................................40

11 Índice de masa corporal (kg/m2)............................................................................................................41

Ejercicios para la diabetes mellitus tipo 2 i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

12 Colesterol total (mmol/L)........................................................................................................................41

13 Cambio en los niveles de colesterol HDL (mmol/)..................................................................................42

14 Cambio en los niveles de colesterol LDL (mmol/)..................................................................................42

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Ejercicios para la diabetes mellitus tipo 2



Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA

Esta revisión debería citarse como:Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Ejercicios para la diabetes mellitus tipo 2 (Revisión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 24 de mayo de 2006Fecha de la modificación significativa más reciente: 24 de mayo de 2006

RESUMEN

AntecedentesPor lo general, se recomienda ejercicio para las personas con diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, algunos estudios evalúan unaintervención de ejercicios que incluye régimen dietético o modificación de comportamientos o ambos, y no se diferencian losefectos del régimen dietético y el ejercicio. Algunos estudios sobre ejercicio incluyen números bajos de participantes y les faltapoder para mostrar las diferencias significativas que pueden aparecer en ensayos más grandes.

ObjetivosEvaluar los efectos del ejercicio en la diabetes mellitus tipo 2.

Estrategia de búsquedaLos ensayos se identificaron mediante el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register ofControlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y búsquedas manuales de las bibliografías. La fecha de la última búsquedafue 3 de marzo, 2005.

Criterios de selecciónTodos los ensayos controlados aleatorios que comparaban cualquier tipo de ejercicio físico, aeróbico o de entrenamiento deresistencia progresiva bien documentado con ningún ejercicio en las personas con diabetes mellitus tipo 2.

Recopilación y análisis de datosDos autores de forma independiente seleccionaron los ensayos, evaluaron la calidad de los mismos y extrajeron los datos. Secontactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. A partir de los ensayos se recopiló información acercade los efectos adversos.

Resultados principalesSe identificaron 14 ensayos controlados aleatorios que comparaban ejercicio con ningún ejercicio en la diabetes tipo 2 e incluíana 377 participantes. La duración de los ensayos varió desde ocho semanas hasta 12 meses. En comparación con el control, laintervención de ejercicios mejoró significativamente el control glucémico según se indicó mediante una disminución en los nivelesde hemoglobina glucosilada de 0,6% (-0,6% HbA1c, intervalo de confianza (IC) del 95%: -0,9 a -0,3; P < 0,05). Este resultadoes estadística y clínicamente significativo. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la masa corporal, probablementedebido a un aumento de la masa libre de grasa (músculo) con el ejercicio, como se informó en un ensayo (6,3 kg; IC del 95%:

0,0 a 12,6). Hubo una reducción del tejido adiposo visceral con ejercicio (-45,5 cm2; IC del 95%: -63,8 a -27,3) y tambiéndisminuyó el tejido adiposo subcutáneo. Ningún estudio informó efectos adversos en el grupo de ejercicio o las complicacionesdiabéticas. La intervención de ejercicios aumentó significativamente la respuesta de insulina (131 AUC; IC del 95%: 20 a 242)(un ensayo) y redujo los triglicéridos en plasma (-0,25 mmol/L; IC del 95%: -0,48 a -0,02). No se hallaron diferencias significativasentre los grupos con respecto a la calidad de vida (un ensayo), el colesterol en plasma o la presión arterial.

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Conclusiones de los autoresEl metanálisis indica que el ejercicio mejora significativamente el control glucémico y reduce el tejido adiposo visceral y lostriglicéridos en plasma, pero no el colesterol en plasma, en las personas con diabetes tipo 2, incluso sin pérdida de peso.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El ejercicio para la diabetes mellitus tipo 2 mejora el control de azúcar en sangre y disminuye el contenido de grasa corporal

El ejercicio, los cambios en el régimen dietético y los fármacos se utilizan con frecuencia en el tratamiento de diabetes tipo 2.Sin embargo, es difícil determinar el efecto independiente del ejercicio a partir de algunos ensayos porque el ejercicio ha sidocombinado con modificaciones dietéticas o con fármacos, o se ha comparado con un control que incluye otra modalidad deintervención. Los autores de revisión intentaron determinar el efecto del ejercicio sobre el control de azúcar en sangre en ladiabetes tipo 2.

Esta revisión halló que el ejercicio mejora el control de azúcar en sangre y que este efecto es evidente incluso sin pérdida de peso.Además, el ejercicio disminuye el contenido de grasa corporal y por lo tanto, la ausencia de pérdida de peso con los programasde ejercicio probablemente se explica mediante la conversión de grasa en músculo. El ejercicio mejoró la reacción del cuerpo ala insulina y redujo los lípidos en sangre. La calidad de vida sólo se evaluó en un estudio, que no halló diferencias entre ambosgrupos. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los niveles sanguíneos de colesterol o presiónarterial. Se evaluó un total de 14 ensayos controlados aleatorios. Estos estudios incluyeron a 377 participantes y compararongrupos que difirieron sólo en lo que se refiere a una intervención de ejercicios. La duración de las intervenciones en los estudiosvarió desde ocho semanas a un año. Dos estudios revelaron información acerca del seguimiento, uno a los seis meses después definalizar la intervención de ejercicios de seis meses y el otro a los 12 meses posteriores a la intervención. En general, fueronestudios bien realizados, pero no se informó el cegamiento de los evaluadores de resultado y, aunque todos los estudios informaronque se había realizado la asignación al azar, sólo algunos proporcionaron detalles sobre el método utilizado.

No se informaron efectos adversos con el ejercicio. En ninguno de los estudios se evaluó el efecto del ejercicio sobre lascomplicaciones diabéticas.

La duración relativamente corta de los ensayos impidió la información de complicaciones significativas a largo plazo o demortalidad. Otra limitación fue el escaso número de participantes incluidos en los análisis para adiposidad, presión arterial,colesterol, masa muscular y calidad de vida.

✦

ANTECEDENTES

La diabetes mellitus es un trastorno metabólico que resulta deun defecto en la secreción de insulina, la acción de la insulinao ambos. Una consecuencia de esta enfermedad es lahiperglucemia crónica (es decir, niveles elevados de glucosaen plasma) con trastornos en el metabolismo de carbohidratos,grasas y proteínas. Entre las complicaciones a largo plazo dela diabetes mellitus se encuentran la retinopatía, la nefropatía,la neuropatía y un mayor riesgo de enfermedadescardiovasculares. Para obtener un resumen detallado de ladiabetes mellitus, ver "Información adicional" proporcionadapor el Grupo de Trastornos Metabólicos y Endocrinos(Metabolic and Endocrine Disorders Group) en The CochraneLibrary (ver "Sobre la Colaboración Cochrane", "GruposColaboradores de Revisión"). Para obtener una explicación delos términos metodológicos, ver el Glosario principal en TheCochrane Library.

EjercicioEn los pacientes no diabéticos, los estudios han revelado queel ejercicio reduce la hiperglucemia, la resistencia a insulina,la hipertensión y la dislipidemia, y proporciona un efectoprotector contra las enfermedades cardiovasculares (ADA 1997;Bouchard 1994; Després 1997; Kelley 1995; NIH 1998; Shaw2001). El ejercicio, además de la modificación de los regímenesdietéticos y la medicación, se ha recomendado por muchotiempo como uno de los tres componentes principales para eltratamiento de la diabetes (Joslin 1959). Se aconseja a laspersonas con diabetes tipo 2 que aumenten la actividad física,porque los estudios en personas sin diabetes sugieren que puedereducir la hiperglucemia y la grasa corporal, y mejorar laprotección contra la aparición de complicacionescardiovasculares. El bajo costo y la naturaleza no farmacológicadel ejercicio mejora su interés terapéutico.

Aunque el ejercicio se recomienda como parte del tratamientopara la diabetes, sus efectos en la diabetes tipo 2 no están bien


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documentados y no ha habido estudios amplios con poderestadístico adecuado que guíen a los profesionales a recomendarprogramas de ejercicios para el tratamiento de la diabetes tipo2. Los ensayos publicados de intervención de ejercicios, queutilizan diferentes tipos de intervención, generalmente tienentamaños pequeños de la muestra, ya que su realización es difícily costosa. Los resultados han variado.

Se desconocen la frecuencia, la intensidad, la duración y el tipoóptimos del ejercicio para alcanzar objetivos terapéuticos en ladiabetes tipo 2. El ejercicio aeróbico, que es el movimientocíclico repetitivo causado por la contracción de las masasmusculares grandes que dependen de las vías de energíaaeróbica, es la intervención habitual en los estudios deejercicios. En el ejercicio aeróbico, participan los sistemasmusculares y cardiorrespiratorios (por ejemplo, caminataenérgica, ciclismo, natación y trote). El entrenamiento deresistencia, que es el ejercicio que utiliza la fuerza muscularpara mover un peso o para trabajar contra una carga deresistencia (por ejemplo, ejercicio con pesos libres o aparatoscon peso) también puede utilizarse como una intervención. Elentrenamiento de resistencia aumenta la fuerza y el tamañomuscular cuando se realiza regularmente a una intensidadsuficiente.

En la diabetes tipo 2, la promoción de la pérdida de peso es unmecanismo mediante el cual el ejercicio puede ser beneficioso(Ivy 1997; Wallberg-H. 1998) ya que la obesidad, especialmentela obesidad abdominal, se asocia con anomalías metabólicasen la diabetes. Sin embargo, los estudios, tanto en personasdiabéticas como no diabéticas, demuestran que, incluso sinpérdida de peso alguna, el ejercicio puede ser beneficioso. Porejemplo, un único módulo de ejercicios baja los niveles deglucosa en plasma y aumenta la sensibilidad a la insulina(Wallberg-H. 1998). La sensibilidad a la insulina se puedemedir, mediante un radioinmunoensayo, durante el período deuna prueba oral de tolerancia a la glucosa de tres horas, conmuestras sanguíneas examinadas cada media hora (Tessier2000). El área gradual bajo la curva de insulina obtenida deeste modo indica el grado de sensibilidad a insulina. Lasadaptaciones a un único módulo de ejercicios son de cortaduración (King 1995) y algunos de los beneficios delentrenamiento de ejercicios pueden deberse a las mejoríasagudas repetidas que siguen a las sesiones de ejercicio individual(Albright 2005).

El ejercicio es generalmente una recomendación generalprescrita para las personas con diabetes tipo 2, especialmenteen las primeras etapas. Cuanto más tiempo haya estado presentela enfermedad, mayor será la probabilidad de complicaciones,lo que puede limitar el ejercicio. Los posibles efectos adversosdel ejercicio en las personas con diabetes mellitus tipo 2 puedenincluir una respuesta cardiovascular anormal al ejercicio oproblemas relacionados con el cuidado de los pies (Constantini2005). Las capacidades de ejercicio pueden estar limitadas porla presencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía.

En una revisión de diferentes estrategias de pérdida de peso enla diabetes tipo 2 (Brown 1996), se informó el efecto delejercicio aeróbico sobre el control diabético. De los 89 estudiosincluidos, el 10% tenían intervenciones de ejercicios, pero sólocinco estudios tenían un grupo control. Se llegó a la conclusiónde que el ejercicio provocó una reducción de la hemoglobinaglucosilada y una disminución de la masa corporal. Unmetanálisis de ensayos clínicos controlados (Boule 2001) tratóel efecto del ejercicio sobre el control glucémico y la masacorporal en la diabetes tipo 2, y concluyó que el entrenamientode ejercicios reduce la hemoglobina glucosilada, pero no lamasa corporal. Sin embargo, Boule y cols. incluyeron algunosensayos controlados no aleatorios, y también algunos ensayosen los cuales el régimen dietético era una cointervención conel ejercicio en el grupo de intervención, mientras que el mismorégimen dietético no se aplicó también al grupo control. Enconsecuencia, no fue posible medir los efectos del ejercicio perse.

El objeto de esta revisión sistemática fue explorar el efectoindependiente del ejercicio en las personas con diabetes tipo 2.Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios en loscuales la única diferencia entre el grupo de intervención y elgrupo de comparación fue que el grupo de intervención realizóejercicios bien documentados. Esta revisión incluyó un rangode medidas de resultado. Se evaluaron los efectos de diferentestipos de intervenciones de ejercicios mediante la realización deanálisis de subgrupos, a fin de proporcionar explicaciones paralas variaciones halladas en los ensayos individuales, y seevaluaron las pruebas científicas para apoyar o refutar la funciónde las intervenciones de ejercicios.

OBJETIVOS

Evaluar los efectos del ejercicio en la diabetes mellitus tipo 2.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Criterios de inclusion(1) Diseño del ensayoSe consideraron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA)que comparaban el ejercicio físico, aeróbico o de entrenamientode resistencia progresiva con ningún ejercicio en personas condiabetes mellitus tipo 2.

(2) Duración del ensayoSe incluyeron ensayos de ocho semanas o más, porque se intentóevaluar el efecto del entrenamiento de ejercicios continuo enlugar de programas únicos de ejercicio agudo. Un período deentrenamiento de menos de ocho semanas sería demasiado cortopara demostrar una alteración en las concentraciones dehemoglobina glucosilada o la masa corporal. Habría sido idealespecificar también un seguimiento posterior a la intervención


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de al menos seis meses; sin embargo, éste no fue un criterioabsoluto para la inclusión de estudios.

Criterios de exclusiónIntervenciones de ejercicios de programa único; estudios dondela intervención incluyó sólo la recomendación de mayoractividad física, sin detalle adicional; estudios donde laintervención de ejercicios no estuvo supervisada directamenteni bien documentada; estudios donde había una cointervenciónen el grupo experimental, como una alteración dietética uorientación, que tampoco se aplicó al grupo control.No se excluyeron los estudios donde el mismo régimen dietéticose aplicó tanto al grupo de intervención como al grupo controly en consecuencia, el ejercicio en el grupo de intervención fuela única diferencia entre los dos grupos.

Tipos de participantes

Los participantes fueron hombres y mujeres con diabetes tipo2. En condiciones ideales, los criterios de diagnóstico para ladiabetes tipo 2 se deberían haber descrito en el ensayo. Para sercompatible con los cambios en la clasificación y los criteriosde diagnóstico de la diabetes a lo largo de los años, eldiagnóstico se debería haber establecido mediante los criteriosestándar con validez al inicio del ensayo. Los criterios dediagnóstico aceptables incluían aquellos descritos por: lasnormas del Grupo Nacional de Datos de Diabetes (NationalDiabetes Data Group) (NDDG 1979), las normas de laOrganización Mundial de la Salud (WHO 1980; WHO 1999)o las normas de la Asociación Estadounidense de Diabetes(American Diabetes Association) (ADA 1997b). La diferenciaprincipal entre las diferentes normas es que el punto de cortede la ADA para la diabetes es un nivel de glucosa en sangre enayunas de 7,0 mmol/L o más mientras que las otras dos normasutilizan un punto de corte de 7,8 mmol/L o más. Los cambiosen los criterios de diagnóstico pueden haber producido variaciónen las características clínicas de las personas incluidas en losensayos, así como en los resultados obtenidos.

Los estudios realizados en las personas con disminución de latolerancia a la glucosa (IGT) no se incluyeron en el análisis.Cuando los estudios presentaron los resultados combinadospara las personas con diabetes tipo 2 e IGT, se estableciócontacto con los autores para obtener datos individuales. Si nose proporcionaron estos datos, el ensayo fue excluido.

Tipos de intervención

Los estudios incluidos prescribieron una intervención deejercicios, definida como un programa predeterminado deactividad física. La actividad física puede comprender cualquiermovimiento corporal producido por el músculo esquelético,dando lugar a un aumento en el gasto de energía. Por otra parte,las prescripciones de ejercicios incluyen recomendacionesespecíficas para el tipo, la intensidad, la frecuencia y la duraciónde la actividad física con un objetivo específico: mejorar elestado físico o la salud (Bouchard 1994). Los estudios quedeclararon que simplemente recomendaron aumentar la

actividad física no se incluyeron en los análisis, a menos quefuera posible cuantificar el estímulo de ejercicio.

Se intentó medir el efecto del ejercicio, en consecuencia sólose incluyeron los estudios donde la única diferencia en lasintervenciones entre los grupos fue el ejercicio. Mediante estoscriterios de inclusión, los estudios que incluían cambiosdietéticos o de medicación eran elegibles para la inclusión,solamente cuando se aplicaron los mismos tratamientos al grupocontrol y al grupo de intervención. La revisión incorporaestudios que incluyen tres tipos de intervención:(1) ejercicio versus control sin ejercicio;(2) ejercicio más dieta versus dieta sola;(3) ejercicio más medicación versus medicación sola.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias(1) el control glucémico se midió como hemoglobinaglucosilada porcentual (HbA1c) (o concentración de la glucosaen ayunas, prueba de tolerancia a la glucosa, glucosa en sangrepostprandial);(2) índices de masa corporal (masa corporal [kg], índice de

masa corporal [IMC] [kg/m2], tejido adiposo visceral [cm2],

tejido adiposo subcutáneo [cm2], masa muscular [kg]);(3) eventos adversos (reacciones hipoglucémicas, lesionesinducidas por ejercicio).

Medidas de resultado secundarias(1) sensibilidad a la insulina (área bajo la curva de insulina,constante de Kitt, concentraciones de insulina en plasma);(2) lípidos en sangre (mmol/litro): colesterol total,lipoproteína-colesterol de alta densidad (HDL),lipoproteína-colesterol de baja densidad (LDL), triglicéridos;(3) presión arterial (mmHg);(4) calidad de vida (mediante instrumentos validados, comoSF-36, Euroquol);(5) buen estado físico (medido por la capacidad máxima deejercicio [VO2 max]);(6) tasas de complicación diabética (neuropatía diabética,retinopatía diabética, nefropatía diabética y enfermedadcardiovascular diabética);(7) mortalidad.

Esta revisión se centró en los resultados clínicamenteimportantes, medidos mediante las variables fisiológicasasociadas con la diabetes y sus complicaciones. Las medidasde resultado secundarias "hiperinsulinemia, dislipidemia ehipertensión" también se asocian con enfermedad cardiovascular(Bouchard 1994; Després 1997; Lamarche 1998; Yki-Yarvinen1998). Es importante tener conocimiento de los efectos delejercicio sobre estas variables ya que las personas con diabetestipo 2 tiene tasas de morbilidad y mortalidad de enfermedadcardiovascular dos a cuatro veces mayores que las personas sindiabetes (Meltzer 1998).

Momento de la evaluación de resultados (duración de laintervención)


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Los estudios se clasificaron como a corto plazo (menos de 3meses), plazo medio (de 3 a 6 meses), largo plazo (de 6 a 12meses) y más de 12 meses de duración, de acuerdo con elmomento de las evaluaciones de resultado medidas al final dela intervención.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Búsquedas electrónicasSe hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: elRegistro Cochrane Central de Ensayos Controlados(CENTRAL) (Número 1, 2005), MEDLINE y EMBASE(cuando fue posible, desde enero de 1966 hasta marzo de 2005),mediante la estrategia de búsqueda especificada en la Tabla 01de las tablas Adicionales. No se colocaron restricciones deidiomas en la búsqueda ni en los ensayos incluidos.

Búsqueda manualSe realizó una búsqueda manual en las listas de referencias delos artículos de revisión y los estudios incluidos en busca deotros estudios potencialmente elegibles.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los ensayosPara determinar los estudios a evaluar, dos autores (DT y GN)examinaron de forma independiente los títulos, las seccionesde resúmenes y las palabras clave de todos los registrosrecuperados en la búsqueda. Se recuperaron los artículoscompletos para una evaluación más profunda cuando lainformación indicó que el estudio podía cumplir los criteriosde revisión. Se eliminaron todos los ensayos que claramenteno cumplían los criterios de selección; por ejemplo, losparticipantes no tenían diabetes mellitus tipo 2, no había grupocontrol, el ensayo incluyó una cointervención que no se aplicótambién al grupo control o el ensayo solo midió el efecto agudode una única sesión de ejercicio. De los artículos completos delos estudios restantes, la decisión de eliminar un ensayo se basóen el acuerdo por parte de los tres autores. Cuando un ensayose excluyó después de esta etapa, se retuvo un registro delartículo que incluía el motivo de la exclusión (tabla:"Características de los ensayos excluidos). Se había planeadomedir el acuerdo entre los evaluadores mediante la estadísticakappa de Cohen (Fleiss 1981) y tratar las diferencias de opinióncon un tercera parte. Sin embargo, esto no fue necesario ya quelos autores fueron unánimes en sus primeras elecciones deresúmenes para una investigación más profunda.

Evaluación de la calidad de los ensayosDos autores (DT y GN) evaluaron de forma independiente lacalidad de cada ensayo controlado aleatorio incluido, según loscriterios de calidad especificados por Schultz y Jadad (Jadad1996; Schultz 1995). Se estudiaron los siguientes factores:

(1) Minimización del sesgo de selección: a) ¿fue adecuado elprocedimiento de asignación al azar? b) ¿fue adecuado elocultamiento de la asignación?(2) Minimización del sesgo de deserción a) ¿se describieron ensu totalidad los retiros y abandonos? b) ¿el análisis se realizópor intención de tratar (intention-to-treat analysis)?(3) Minimización del sesgo de detección - ¿estaban losevaluadores de resultado cegados a la intervención?En los ensayos de intervención de ejercicios, es imposible elcegamiento de las personas que administraban la intervención,así como de los participantes que realmente realizaban elejercicio; por lo tanto, sólo se evaluó el cegamiento de losevaluadores de resultado.

Se había planificado un análisis de sensibilidad basado en laclasificación de los estudios en tres categorías (ManualCochrane para Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones):A - riesgo bajo de sesgo: se cumplieron todos los criterios decalidad;B - riesgo moderado de sesgo: se cumplieron sólo parcialmenteuno o más de los criterios de calidad;C - riesgo alto de sesgo: no se cumplieron uno o más de loscriterios de calidad, así como la exploración del efecto de loscriterios de calidad individual. Sin embargo, esto no se realizóporque no había datos suficientes.

Se evaluó la calidad de cada ensayo de forma independiente, ypara las diferencias de opinión se había planeado calcular elnivel de acuerdo entre los evaluadores mediante la estadísticakappa (Fleiss 1981), y las diferencias se resolvieron pordiscusión. Sin embargo, no hubo desacuerdos acerca de laevaluación de la calidad.

Extracción de los datosDos autores (DT y GN) extrajeron de forma independiente losdatos sobre la población de estudio, la intervención y elresultado en cada estudio incluido, mediante un formularioestándar de extracción de datos, que incluyó lo siguiente:(1) Información general: publicado/no publicado, título, autores,fuente, dirección de contacto, país, ámbito, idioma, año depublicación, publicaciones duplicadas, fuente de financiamiento;(2) Características del ensayo: diseño, asignación al azar ymétodo (si se especificó), ocultamiento de la asignación,cegamiento de los evaluadores de resultado;(3) Participantes: si fueron asignados al azar, criterios deinclusión, criterios de exclusión, número total enintervención/grupos control, sexo, edad, características iniciales,criterios de diagnóstico, semejanza de los grupos al inicio delestudio, retiros/pérdidas durante el seguimiento;(4) Intervención y comparador, duración del ensayo;(5) Resultados: Resultados especificados en los métodos, otrosresultados evaluados, duración de seguimiento posterior a laintervención si corresponde;(6) Resultados: Para las variables continuas, se extrajo elnúmero de participantes, y las medias iniciales y posteriores ala intervención con desviaciones estándar (DE) (o error estándarde la media [SEM] o intervalo de confianza [IC] del 95%) para


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el grupo de intervención y el grupo control. Cuando fueapropiado, el error estándar de la media (SEM) o IC del 95%se transformaron en DE. No hubo resultados de variablesdicotómicas pertinentes.

Las variaciones en la extracción de datos se resolvieronmediante consenso y consulta de los datos originales.

Se estableció contacto con tres autores, dos para obteneraclaraciones y uno para solicitar datos brutos.

Cuando los datos estaban disponibles sólo en forma de gráfico,se obtuvo el mejor cálculo de la media y la DE. Cuando lasmedidas de dispersión posteriores a la intervención (DE, SEMo IC del 95%) no estaban disponibles (por ejemplo, cuando lainformación posterior a la intervención se expresó como cambioporcentual de los valores iniciales), la medida de dispersión alinicio del estudio se utilizó como el valor posterior a laintervención. Sin embargo, esta extrapolación sólo se realizócuando otras medidas de dispersión previas y posteriores eransimilares para los mismos resultados en otros ensayos. Lavariación al inicio del estudio debe ser mayor que después dela intervención, en consecuencia todo reemplazo de ese tipodebe ser conservador.

Análisis de los datosLos datos se resumieron de forma estadística cuando eran losuficientemente uniformes y de calidad acorde.

Para los resultados continuos, se utilizaron las diferencias demedias ponderadas (DMP) entre los valores posteriores a laintervención y los grupos de intervención y control para analizarel tamaño de los efectos de intervención. Cuando la informaciónse proporcionó, se utilizó un análisis por intención de tratar(intention-to-treat analysis). Si los resultados para los resultadoscontinuos se hubieran presentado en escalas diferentes, se habríapropuesto utilizar diferencias de medias estandarizadas (DME).

Todos los datos se analizaron inicialmente con un modelo deefectos fijos. Se probó la heterogeneidad entre los resultadosdel ensayo mediante una prueba estándar de ji cuadrado paraobservar si cualquier variación en los resultados de los estudiosera compatible con la variación esperada solamente por azar.Se utilizó un nivel de significación de alfa = 0,1 para la prueba

de heterogeneidad. Se utilizó el parámetro I2 para cuantificar

las inconsistencias (I2 = [(Q-gl)] x 100%, donde Q es laestadística de ji cuadrado y gl son sus grados de libertad)

(Higgins 2003). Un valor para I2 mayor que el 50% se considerócomo heterogeneidad significativa. Cuando se hallóheterogeneidad, se intentó determinar las fuentes potencialesde heterogeneidad mediante diversos análisis de subgrupos yde sensibilidad.

Análisis de SubgruposSe realizó el análisis de subgrupos de la duración de laintervención, con exclusión del estudio más largo y los dosestudios más largos para el resultado principal, hemoglobinaglucosilada, ya que había datos suficientes para este resultado

(menos de 3 meses, 3 a 6 meses, 6 a 12 meses y más de 12meses). Otros análisis de subgrupos planificados, pero con datosinsuficientes para su ejecución fueron: edad (menos de 18 años,18 a 45 años, más de 45 años), sexo (hombre o mujer), masacorporal (índice de masa corporal menor que 25, mayor que25), medicación (con medicación, sin medicación), duracióndel seguimiento posterior a la intervención (menos de 6 meses,6 a 12 meses, más de 12 meses), tipo de intervención deejercicios (aeróbico o no aeróbico), frecuencia del ejercicio(menos de tres veces por semana, más de tres veces por semana).

Análisis de sensibilidadSe había propuesto realizar análisis de sensibilidad para explorarla influencia de algunos otros factores sobre el tamaño delefecto, mediante la repetición del análisis teniendo en cuentalos siguientes puntos:(1) exclusión de los estudios no publicados;(2) consideración de la calidad del estudio, como se especificómás arriba;(3) exclusión de estudios grandes para determinar en qué medidainfluían en los resultados;(4) exclusión de los estudios mediante los siguientes filtros:criterios de diagnóstico, idioma de publicación, fuente definanciamiento (industria versus otra), país.

Evaluación del sesgo de publicaciónSe evaluó la asimetría del gráfico en embudo para explorar elsesgo (Cooper 1994).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

De la búsqueda inicial, se identificaron 2101 registros, y deéstos, se identificaron 98 documentos completos para unarevisión más profunda. Los otros estudios se excluyeron sobrela base de sus resúmenes porque no eran pertinentes para eltema en estudio. Las principales razones para la exclusiónfueron: el ejercicio no era la única intervención, los artículoseran revisiones, los estudios no comparaban grupos similares(por ejemplo, sólo un grupo tenía diabetes tipo 2, no todos losparticipantes tenían diabetes tipo 2 o los participantes condiabetes tipo 2 no se distinguían de lo que tenían disminuciónde la tolerancia a la glucosa), la intervención tuvo una duraciónde menos de ocho semanas, el documento era sobre prevenciónen lugar de sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2, o bien elestudio no tuvo grupo control, no tuvo asignación al azar, o nose proporcionaron datos suficientes (Kaplan 1985; Kaplan1987). VerTabla 03 para obtener detalles de la declaraciónQuorom enmendada.

De 35 documentos potencialmente apropiados, seleccionadospara una revisión más profunda, 14 estudios finalmentecumplieron con los criterios de inclusión. Dos estudios (Mourier1997; Ronnemaa 1986) informaron resultados a través de dosdocumentos.

Acuerdo entre los evaluadores en la evaluación del sesgo depublicación


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Dos autores (DT y GN) revisaron los estudios. Hubo acuerdosobre los estudios que debían extraerse de las búsquedas parauna inspección más profunda. Se obtuvieron los documentoscompletos, y de éstos, se seleccionaron los estudios aptos parala revisión. Los tres autores estuvieron de acuerdo sobre losdocumentos finales elegidos para la revisión.

Datos faltantesSe contactó con los tres autores para obtener informaciónadicional. Se estableció contacto con el Profesor Sato paraobtener aclaraciones sobre si los participantes habían sidoasignados al azar en el estudio Yamanouchi 1995 . Se recibióuna respuesta rápida, que confirmaba que el ensayo había sidoun ensayo clínico controlado y la asignación al azar no habíasido posible en tales circunstancias. También se estableciócontacto con Bogardus 1984, para obtener datos separados paraparticipantes con diabetes tipo 2 y con disminución de latolerancia a la glucosa (IGT), ya que estos datos estáncombinados en el documento y la disminución de la toleranciaa la glucosa era uno de los criterios de exclusión de estarevisión. Se recibió una respuesta eficaz que informaba que nohabía datos brutos disponibles para este ensayo. Estos estudiosse incluyen en la tabla "Características de los estudiosexcluidos".

Estudios excluidosLos estudios excluidos y las razones para su exclusión aparecenen la tabla: "Características de los estudios excluidos".

Estudios incluidosLos detalles de las características de los estudios incluidos semuestran en la tabla: "Características de los estudios incluidos".A continuación se presenta un breve resumen.

Tipos de estudiosLos 14 estudios finales seleccionados para la revisión eranensayos controlados aleatorios. Se realizaron en Australia(Dunstan 1998; Dunstan 2002; Maiorana 2002), Canada (Cuff2003; Tessier 2000), Dinamarca (Dela 2004), Finlandia(Loimaala 2003; Ronnemaa 1986), Francia (Mourier 1997),Israel (Raz 1994), Japón (Tsujiuchi 2002), Nueva Zelanda(Baldi 2003), y EE.UU. (Wing 1988b; Yeater 1990). Laduración de las intervenciones oscilaba desde ocho semanas encuatro estudios (Dunstan 1998; Maiorana 2002; Mourier 1997)a seis meses en un estudio (Samaras 1997) y 12 meses en otro(Loimaala 2003). Un ensayo tuvo un seguimiento posterior ala intervención a los 12 meses después de la finalización de laintervención de 12 semanas (Raz 1994). Otro ensayo (Wing1988b) informaron datos de un seguimiento de un año, pero nocomo el grupo de ejercicio versus el grupo control, sino másbien como la autoinformación del ejercicio por parte de todoslos participantes disponibles en el ensayo. Los estudios máscortos incluyeron principalmente el entrenamiento de resistenciaprogresiva (Dunstan 1998; Maiorana 2002; Mourier 1997) y laprescripción de ejercicio en los estudios más largos tendió aincluir el ejercicio aeróbico moderado, como caminata (Tessier2000) o ciclismo (Raz 1994) o entrenamiento controlado de

tolerancia al ejercicio en combinación con entrenamiento defuerza muscular (Loimaala 2003).

ParticipantesLos estudios incluidos involucraron a 377 participantes. Elnúmero de participantes en un único estudio varió de 16 (Dela2004; Yeater 1990) a 49 (Loimaala 2003) con un total agrupadode 361 participantes en los estudios que informaban sobre lahemoglobina glucosilada. De éstos, 198 participantes recibieronla intervención de ejercicios. Sólo seis estudios (Baldi 2003;Cuff 2003; Dunstan 2002; Loimaala 2003; Raz 1994; Tessier2000) incluyeron más de 16 participantes en el grupo deintervención, y uno tenía 24 (Loimaala 2003). La edad promediode la mayoría de los grupos osciló entre 45 (Mourier 1997) y65 (Tessier 2000) años y participó un número levementesuperior de hombres que de mujeres. Ningún estudio incluyóniños.

IntervencionesDuraciónLas intervenciones de ejercicios variaron desde ocho semanas(Dunstan 1998; Maiorana 2002; Mourier 1997; Yeater 1990)a un año de duración (Loimaala 2003). Dos ensayos (Raz 1994;Wing 1988b) informaron resultados de seguimiento posterioresa la intervención, Raz y cols. a los seis meses después de lafinalización de la intervención de seis meses, y Wing y cols. alos 12 meses posteriores a la intervención. La duración másfrecuente de la intervención fue ocho semanas (Dunstan 1998;Maiorana 2002; Mourier 1997; Yeater 1990) o 16 semanas(Cuff 2003 ; Ronnemaa 1986; Tessier 2000; Tsujiuchi 2002).En dos estudios la intervención duró diez semanas, (Baldi 2003;Wing 1988b), en dos estudios más de 12 semanas (Dela 2004;Raz 1994) y en un estudio más de 24 semanas (Dunstan 2002).Una intervención duró 52 semanas. (Loimaala 2003).

La duración de las sesiones de ejercicio individual variarondesde al menos 30 minutos de entrenamiento de resistencia(Dela 2004; Loimaala 2003) a 120 minutos para un programade ejercicios de Qi Gong (Tsujiuchi 2002). En siete estudios semencionó una duración por sesión de ejercicio deaproximadamente 60 minutos. El número de sesiones semanalesen las intervenciones varió de uno (Tsujiuchi 2002) a siete(Ronnemaa 1986). Los detalles individuales se proporcionanen la tabla "Características de los estudios incluidos". El estudioMourier 1997 tenía un diseño que permitió dos series de gruposde comparación dentro del mismo estudio.

FrecuenciaLa mayoría de las intervenciones incluyó tres sesiones porsemana con ejercicio en días no consecutivos. Estos datosconcuerdan con los principios de recuperación y adaptación dela programación de ejercicios. Un estudio reciente que utilizabaQi Gong incluyó una sesión de dos horas por semana (Tsujiuchi2002). Dos estudios exigieron a los participantes quecompletaran una sesión no supervisada además de los tres(Loimaala 2003; Wing 1988b) o dos (Raz 1994) sesionessupervisadas por investigadores. En dos estudios se requirió el


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cumplimiento del ejercicio cinco o más veces por semana (Dela2004; Ronnemaa 1986). Uno de estos cinco estudios consesiones semanales (Dela 2004) fue domiciliario en lugar decomunitario, y el cumplimiento se vigiló mediante contadoresocultos en los cicloergómetros.

Tipos de ejercicioLos estudios en esta revisión sistemática incluían diversos tiposde intervenciones de ejercicios, tanto de resistencia comoaeróbicos. En algunos de los estudios que utilizaron programasde entrenamiento aeróbico, se proporcionó una opción deactividades aeróbicas a los participantes (Raz 1994; Ronnemaa1986; Yeater 1990). En algunos ensayos, también se incluyeronsesiones de ejercicios no supervisadas adicionales (Loimaala2003; Raz 1994; Wing 1988b). En un estudio, el uso decontadores ocultos en los cicloergómetros fue una formanovedosa de supervisión y midió el cumplimiento de maneraeficaz (Dela 2004). En los estudios que utilizaron elentrenamiento de resistencia progresiva, las cargas impuestasen los ensayos recientes (Dunstan 2002; Loimaala 2003) fueronmayores que en otros ensayos (Dunstan 1998; Tessier 2000).Generalmente, las cargas son más livianas durante las primerasdos semanas, después de las cuales comienzan a aumentarse(Baldi 2003; Dunstan 1998; Dunstan 2002; Mourier 1997). Enalgunos estudios, fue regular la reevaluación de la evoluciónde los programas de entrenamiento de resistencia (Dunstan1998; Loimaala 2003). En otros ensayos, la evolución sedeterminó sobre una base de logro de metas individuales (Baldi2003; Dunstan 2002). Las descripciones detalladas de losregímenes de entrenamiento de resistencia exacta utilizados enlos estudios más recientes significan que éstos podríanduplicarse con exactitud (Cuff 2003; Dunstan 2002). Un estudioproporcionó regímenes cortos de estiramiento supervisados algrupo control (Dunstan 2002).

Intensidad de la intervención de ejerciciosTradicionalmente, las intervenciones eran entrenamiento deresistencia progresiva (Dunstan 1998) o entrenamiento aeróbicomoderado (Baldi 2003; Mourier 1997; Raz 1994; Wing 1988b;Yeater 1990). Los ensayos más largos incluían combinacionesde resistencia progresiva y al menos un poco de entrenamientoaeróbico (Cuff 2003; Dela 2004; Dunstan 2002; Loimaala 2003).Las prescripciones de entrenamiento de resistencia progresivase han descrito con mayor exactitud durante las últimas dosdécadas, y los estudios más recientes describen el régimenpreciso y la duración de los intervalos entre las series, así comola frecuencia de repetición de la prueba durante los ensayos(Cuff 2003; Dunstan 2002).

Porcentaje de la captación máxima de oxígeno (Ronnemaa1986; Tessier 2000), captación máxima de oxígeno (Mourier1997), o frecuencia cardíaca máxima (Maiorana 2002) fueronlas escalas utilizadas para definir el esfuerzo porcentualnecesario en las intervenciones. Las modalidades de ejerciciosincluyeron el ciclismo continuo e intermitente (Mourier 1997),aumentos progresivos en las caminatas (Dela 2004; Tessier2000; Yeater 1990) y sesiones aeróbicas combinadas de trote,

ciclismo, esquí y natación (Raz 1994; Ronnemaa 1986). Entrelos estudios más recientes, se prescribieron las sesionescombinadas aeróbicas y de entrenamiento de resistencia (Cuff2003; Loimaala 2003; Maiorana 2002; Tessier 2000). Un estudioprescribió una sesión de dos horas de Qi-gong (Tsujiuchi 2002).

Medidas de resultadoLos datos originales pueden hallarse en Tabla 04 y Tabla 05.

Medidas de resultado primariasControl glucémicoLa hemoglobina glucosilada se utilizó como la principal medidapara el control glucémico en esta revisión (Peters 1996). Los14 estudios midieron la hemoglobina glucosilada e incluyerona un total de 377 participantes. Hubo 361 participantes en elmetanálisis. (Baldi 2003; Cuff 2003; Dela 2004; Dunstan 1998;Dunstan 2002; Loimaala 2003; Maiorana 2002; Mourier 1997;Raz 1994; Ronnemaa 1986; Tessier 2000; Tsujiuchi 2002; Wing1988b) y 16 participantes en el estudio Yeater 1990, que aunquese describió como un ensayo controlado aleatorio, noproporcionó datos del grupo control y por consiguiente, no pudoincluirse en el metanálisis.

Otras medidas relacionadas con la glucemia que se informaronfueron fructosamina (Raz 1994), glucemia en ayunas, yglucemia AUC (área bajo la curva) (Tessier 2000). Nueveestudios midieron la glucemia en ayunas (Baldi 2003; Dela2004; Dunstan 1998; Maiorana 2002; Mourier 1997; Raz 1994;Ronnemaa 1986; Tessier 2000; Wing 1988b). Un estudioinformó resultados de las pruebas orales de tolerancia a laglucosa (Ronnemaa 1986).

Índice de masacorporalDiez estudios (n = 248) informaron resultados para la masacorporal (Baldi 2003; Cuff 2003; Dela 2004; Dunstan 1998;Dunstan 2002; Maiorana 2002; Mourier 1997; Ronnemaa 1986;Tessier 2000; Wing 1988b) y cinco de estos estudios tambiénincluían el índice de masa corporal (IMC) (Dela 2004 ; Dunstan1998; Maiorana 2002; Mourier 1997; Tessier 2000). One study(Yeater 1990) informó que la masa corporal no cambió perotampoco proporcionó datos. Dos estudios (Loimaala 2003; Raz1994) incluyeron sólo el índice de masa corporal. Un estudio(Baldi 2003) informó tanto la masa libre de grasa (una medidade masa musculoesquelética) como la masa grasa. Dos estudiosinformaron sobre el tejido adiposo visceral y subcutáneo (Cuff2003; Mourier 1997).

Efectos adversosNingún estudio incluyó efectos adversos como un resultado.

Medidas de resultado secundariasSensibilidad a la insulinaLa sensibilidad a la insulina se informó de varias maneras. Sóloun estudio (Tessier 2000) informó el área bajo la curva deinsulina. Un estudio informó sobre la constante de Kitt,relacionada con la prueba de tolerancia a la insulina (Mourier1997). Siete estudios informaron sobre la concentración deinsulina en ayunas ( Baldi 2003; Dela 2004; Dunstan 1998;


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Mourier 1997; Ronnemaa 1986; Tessier 2000; Wing 1988b) yun estudio adicional (Yeater 1990) también investigó laconcentración de insulina en ayunas y la mencionó en losresultados, pero no proporcionó datos de resultados reales.

Lípidos en sangreLos triglicéridos se informaron en cinco estudios (Maiorana2002; Mourier 1997; Raz 1994; Ronnemaa 1986; Wing 1988b).Cinco estudios informaron tanto el colesterol total como elcolesterol de lipoproteínas de alta densidad (Maiorana 2002;Mourier 1997; Raz 1994; Ronnemaa 1986; Wing 1988b). Tresde estos estudios también informaron sobre el colesterol delipoproteínas de baja densidad (Maiorana 2002; Mourier 1997;Ronnemaa 1986). Un estudio (Yeater 1990) también examinólos lípidos en sangre, pero no informó datos en los resultados.

Presión arterialCuatro estudios proporcionaron datos sobre la presión arterial,tres registraron presión sistólica y presión diastólica (Dunstan1998; Dunstan 2002; Wing 1988b) y uno registró sólo la presiónsistólica (Loimaala 2003). Un estudio midió la presión arterialsistólica, pero sólo proporcionó resultados para el grupo deejercicios (Yeater 1990).

Calidad de vidaLa calidad de vida se midió en un estudio (Tessier 2000).

Estado físicoCuatro estudios trataron los niveles de estado físico (Loimaala2003; Mourier 1997; Ronnemaa 1986; Yeater 1990). Yeater1990 no proporcionó datos para el grupo control.

Complicaciones de la diabetesNingún estudio incluyó complicaciones diabéticas como unresultado.

MortalidadNingún estudio incluyó la mortalidad como un resultado; losperíodos de intervención fueron demasiado cortos.

CALIDAD METODOLÓGICA

En los ensayos de intervención de ejercicios, es imposible elcegamiento de las personas que administraban la intervencióny de los participantes que realmente realizaban el ejercicio; porlo tanto, como se declaró en los métodos, el cegamiento de éstosno se evaluó como un criterio de calidad. Sin embargo, elcegamiento de los evaluadores de resultado es factible. Lascaracterísticas metodológicas de los estudios incluidos seresumen en la Tabla 02 de las tablas Adicionales.

Similitud al inicio del estudioNinguno de los estudios incluidos en la revisión informódiferencias significativas en las características principales delos participantes al inicio, excepto por Yeater 1990, que hallóque los niveles de triglicéridos en plasma eran mayores en elgrupo de ejercicios al inicio de estudio (P < 0,05).

Asignación al azar y ocultamiento de la asignación

Todos los ensayos seleccionados se describieron comoaleatorios; sin embargo, sólo un estudio informó el método deasignación al azar (Dela 2004), mediante sorteo. Ningún estudioinformó el ocultamiento de la asignación.

Descripciones de las pérdidas durante el seguimientoLa mayoría de los estudios consideraba todos los participantesaleatorios. Un estudio no informó el número de participantesasignados al azar, sólo el número analizado (Cuff 2003). Unestudio informó que diez de los 36 participantes originalesfueron "excluidos del análisis" por una "variedad de motivos"(Tsujiuchi 2002).

Cegamiento de la evaluación del resultadoNingún ensayo informó cegamiento de los evaluadores deresultado.

Adecuación de la duración del seguimientoLa intervención más larga duró 12 meses (Loimaala 2003). Dosestudios informaron seguimientos posteriores a la intervenciónde 12 meses (Raz 1994; Wing 1988b). Un estudio (con unaintervención de 12 semanas) tuvo un seguimiento posterior ala intervención (que ocurrió a los 12 meses después del finalde la intervención) (Raz 1994).

RESULTADOS

Resultados primarios

Control glucémicoLa hemoglobina glucosilada se redujo un 0,6% HbA1c conejercicio (-0,6% HbA1c DMP, intervalo de confianza [IC] del95%: -0,9 a -0,3). Este dato es tanto clínica comoestadísticamente significativo (P < 0,0001) (Baldi 2003; Cuff2003; Dela 2004; Dunstan 1998; Dunstan 2002; Loimaala 2003;Maiorana 2002; Mourier 1997; Raz 1994; Ronnemaa 1986;Tessier 2000; Tsujiuchi 2002; Wing 1988b). Al estudiar losanálisis de subgrupos, la disminución de hemoglobinaglucosilada fue más pronunciada en los estudios más cortos.Para los estudios de menos de tres meses, la disminución fuedel -0,8% (-0,8% HbA1c DMP IC del 95%: -1,2 a -0,4) (P <0,05) (Baldi 2003; Dunstan 1998; Maiorana 2002; Mourier1997; Raz 1994; Wing 1988b). Para todos los estudios de menosde seis meses, fue del -0,7% (-0,7% HbA1c DMP, IC del 95%:-1,0 a -0,4) (P < 0,05) (Baldi 2003; Cuff 2003; Dela 2004;Dunstan 1998; Maiorana 2002; Mourier 1997; Raz 1994;Ronnemaa 1986; Tessier 2000; Tsujiuchi 2002; Wing 1988b).El estudio Yeater 1990 informó, sin proporcionar datos, que lahemoglobina glucosilada disminuyó en siete de los ochoparticipantes en el grupo de ejercicios, y sólo en dos de los ochoparticipantes en el grupo control.

El único estudio que incluyó un seguimiento, a los 12 mesesposteriores a la intervención, de los grupos de asignación alazar originales (Raz 1994), informó que el grupo de ejerciciosmantuvo la mejoría en la hemoglobina glucosilada. Losresultados que presentaron para este tema fueron: grupo de


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intervención de ejercicios (n = 12): 12,5% (± 2,9) al inicioversus 10,9% (± 2,7) después de la intervención, (P < 0,03);grupo control (n = 16): 12,4% (± 4,0) al inicio con 13,1% (±2,9) después de la intervención. Ocho participantes del grupode ejercicios y cuatro del grupo control en este estudio seperdieron durante el seguimiento.

No hubo diferencias significativas en la glucemia en ayunas(-0,45 mmol/L DMP, IC del 95%: -1,09 a 0,18) entre el grupode intervención de ejercicios y el grupo control en el estimaciónagrupada de nueve estudios que informaban la glucemia enayunas (Baldi 2003; Dela 2004; Dunstan 1998; Maiorana 2002;Mourier 1997; Raz 1994; Ronnemaa 1986; Tessier 2000; Wing1988b). El único estudio que informó el área bajo la curva parala glucemia (Tessier 2000), no halló diferencias significativasentre los dos grupos (-0,60 AUC; IC del 95%: -2,52 a 1,32).Aunque los datos no se suministraron, el estudio Yeater 1990tampoco informó diferencias significativas en la glucemia enayunas entre los dos grupos.

Índices de masa corporalEn los diez estudios que informan la masa corporal, no hubodiferencias significativas en la masa corporal o en el índice demasa corporal (Baldi 2003; Cuff 2003; Dela 2004; Dunstan1998; Dunstan 2002; Maiorana 2002; Mourier 1997; Ronnemaa1986; Tessier 2000; Wing 1988b) entre el grupo de intervenciónde ejercicios y el grupo control (0,0 kg DMP; IC del 95%: -3,8a 3,8). El estudio Yeater 1990, que no proporcionó datos deresultado, tampoco informó cambios en la masa corporal entrelos dos grupos.

Sin embargo, hubo una disminución significativa en el tejidoadiposo visceral que se informó en dos estudios (Cuff 2003;Mourier 1997). En estos dos estudios, con 40 participantes, eltejido adiposo visceral se redujo significativamente en laintervención de ejercicios en comparación con el grupo control

(-45,5 cm2 DMP; IC del 95%: -63,8 a -27,3). Cada uno de estosdos estudios también reveló una disminución significativa enel tejido adiposo subcutáneo en el grupo de intervención encomparación con el grupo control, pero como hubo cierta

heterogeneidad estadística (I2 = 53,9%) en el metanálisis, los

resultados se informaron por separado (Cuff 2003: -119,8 cm2,IC del 95%: -154,8 a -84,8 (P < 0,05); Mourier 1997: -73,6

cm2, IC del 95%: -124,2 a -23,0) (P < 0,05). La heterogeneidadpuede deberse al hecho de que la intervención de Cuff 2003duró 16 semanas, mientras que la intervención de Mourier 1997duró sólo la mitad (ocho semanas), con una correspondientedisminución más pequeña en el tejido adiposo subcutáneo.

Se produjo un aumento significativo en la masa libre de grasaque se informó en el grupo de intervención de ejercicios en unestudio de 18 participantes (Baldi 2003): 6,3 kg; IC del 95%:0,0 to 12,6 (P < 0,05). Este estudio también informó que nohubo diferencias significativas en la masa grasa general (-3,3kg; IC del 95%: -17,4 a 10,8) (P < 0,05).

Efectos adversos

Ningún estudio incluyó eventos adversos como un resultado.Sin embargo, algunos informados la falta de efectos adversosgraves o lesiones inducidas por ejercicio en el grupo deintervención. Baldi 2003 informó que no hubo quejas ni lesionesdespués de algunos dolores musculares esperados en lasprimeras etapas. Yeater 1990 informó una ausencia de quejaso lesiones ortopédicas. Dunstan 2002 mencionó que conexcepción de cierto dolor musculoesquelético transitorio, nohubo complicaciones ni lesiones graves del ejercicio. Loimaala2003 no mencionó efecto adverso alguno; sólo observó quetodos los participantes completaron con éxito la intervenciónde 12 meses, excepto por uno que se retiró del estudio debidoa falta de tiempo para realizar el entrenamiento. Maiorana 2002informó que no hubo eventos adversos. Mourier 1997 informóque el cumplimiento y la tolerancia de los participantes para elrégimen de entrenamiento fueron buenos y que ningún programade ejercicios se interrumpió por razones médicas. Los otrosestudios (Cuff 2003; Dela 2004; Raz 1994; Ronnemaa 1986;Tessier 2000; Tsujiuchi 2002; Wing 1988b) no hicieronreferencia a efectos adversos en el grupo de ejercicios.

Sin embargo, Raz 1994 mencionó que un participante en elgrupo control (sin ejercicio) tuvo un accidente cerebrovasculardurante el período del ensayo y se retiró del estudio.

Medidas de resultado secundarias

Sensibilidad a la insulinaSólo un estudio (Tessier 2000) que incluía a 39 participantes,informó sobre la sensibilidad a la insulina y midió el área bajola curva de insulina en una prueba oral de tolerancia a la glucosade tres horas, que representa la liberación de insulina con eltranscurso del tiempo. Este estudio informó un aumentosignificativo de la sensibilidad a la insulina (131 AUC; IC del95%: 20 a 242) (P < 0,05) en el grupo de intervención deejercicios en comparación con el grupo control.

En otras medidas asociadas con la sensibilidad a la insulina, laconstante de Kitt (una constante incluida en la prueba detolerancia a la glucosa-insulina) se informó en un estudio de21 participantes (Mourier 1997). Se halló que esta constanteera significativamente mayor en el grupo de intervención deejercicios que en el grupo control (1,5; IC del 95%: 0,7 a 2,3)(P < 0,05). En los siete estudios que informaban lasconcentraciones de insulina en plasma en ayunas, no seobservaron diferencias significativas claras (-0,7 pmol/litroDMP; IC del 95%: -4,1 a 2,7) (Baldi 2003; Dela 2004; Dunstan1998; Mourier 1997; Ronnemaa 1986; Tessier 2000; Wing1988b). Yeater 1990 también informó que no hubo diferenciassignificativas en la concentración de insulina en plasma enayunas entre los dos grupos; sin embargo, no se proporcionaronlos datos.

Lípidos en sangreEn seis estudios se informaron los niveles de triglicéridos séricos(Maiorana 2002; Mourier 1997; Raz 1994; Ronnemaa 1986;Wing 1988b; Yeater 1990) y los datos agrupados de los cincoestudios que informaban datos completos demostraron una


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disminución significativa de los triglicéridos en plasma en elgrupo de intervención de ejercicios en comparación con loscontroles (-0,25 DMP; IC del 95%: -0,48 a -0,02) (P < 0,05).El estudio Yeater 1990 también informó que el total detriglicéridos disminuyó significativamente en el grupo deejercicios, pero no en el grupo control; sin embargo, noproporcionó datos para el grupo control, de manera que esteresultado no se incluyó en el metanálisis. Yeater 1990 tambiéninformó que el cambio porcentual en los triglicéridos estabarelacionado con la intensidad del entrenamiento (r = 0,91; P <0,01).

En los datos agrupados de los cinco estudios que registraron elcolesterol total y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad(Maiorana 2002; Mourier 1997; Raz 1994; Ronnemaa 1986;Wing 1988b), no hubo diferencias significativas entre el grupode ejercicios y el grupo control en ambas mediciones decolesterol total (-0,1 mmol/L DMP; IC del 95%: -0,4 a 0,2) ocolesterol de lipoproteínas de alta densidad (0,0 mmol/L DMP;IC del 95%: -0,1 a 0,1). En tres de estos estudios que tambiéninformaban el colesterol de lipoproteínas de baja densidad(Maiorana 2002; Mourier 1997; Ronnemaa 1986), no hubodiferencias significativas entre los dos grupos (0,1 mmol/LDMP; IC del 95%: -0,3 a 0,5). Estos resultados también fueronconfirmados por el ensayo Yeater 1990 que, aunque noproporcionó datos, no informó diferencias en las medicionesde colesterol total, colesterol de lipoproteínas de alta densidado colesterol de lipoproteínas de baja densidad entre el grupo deejercicios y el grupo control.

Presión arterialEl cambio en la presión arterial sistólica, informado en cuatroestudios (Dunstan 1998; Dunstan 2002; Loimaala 2003; Wing1988b), fue de -4 mmHg DMP; IC del 95%: -10 a +1. No hubodiferencias significativas entre el grupo de intervención deejercicios y el grupo control. El otro estudio que midió lapresión arterial sistólica (Yeater 1990) sólo proporcionóresultados para el grupo de ejercicios e informó que la presiónarterial sistólica en reposo disminuyó significativamente de 141mmHg a 130 mmHg en este grupo.El cambio en la presión arterial diastólica, informada en tresestudios (Dunstan 1998; Dunstan 2002; Wing 1988b), fue de0 mmHg DMP; IC del 95%: -4 a +3. No hubo diferenciassignificativas entre el grupo de intervención de ejercicios y elgrupo control.

Calidad de vidaNo se observaron cambios significativos en la evaluación de lacalidad de vida con ejercicio en el único estudio que informósobre este resultado (Tessier 2000), sin diferencias significativasentre el grupo de intervención de ejercicios y el grupo control.

Niveles de estado físicoTres estudios (95 participantes) informaron datos completospara el estado físico medido por la captación máxima de oxígeno(VO2max) (Loimaala 2003; Mourier 1997; Ronnemaa 1986).Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa cuando los tres

se combinaron en un metanálisis (I2 = 75,8). Por lo tanto, elresultado combinado sólo se presenta para dos ensayos(Loimaala 2003; Ronnemaa 1986), para los cuales no hubo

heterogeneidad (I2 = 0%). El resultado combinado (2 ml/kg*minDMP; IC del 95%: 0 a 5) no fue significativo (P < 0,09). Porotro lado, el estudio Mourier 1997 informó que el estado físicomejoró significativamente (9% VO2max, IC del 95%: 6 a 13)(P < 0,05). Este resultado fue respaldado por un estudioadicional (Yeater 1990), sin embargo, dado que no seproporcionaron datos para el grupo control en este estudio, losresultados no pudieron incluirse en el metanálisis.

Complicaciones de la diabetesNo se informaron reacciones hipoglucémicas ni aparición decomplicaciones diabéticas en el grupo de ejercicios decualquiera de los ensayos. El estudio Dunstan 2002 informóexplícitamente que no hubo complicaciones graves en el grupode ejercicios. Mourier 1997 informó que los participantestuvieron buena tolerancia al régimen de entrenamiento y queningún programa de ejercicios se interrumpió por razonesmédicas. Raz 1994 mencionó que un participante del grupocontrol tuvo un accidente cerebrovascular y se retiró del estudio.Los otros ensayos no hicieron mención alguna decomplicaciones diabéticas u otras.

MortalidadNingún ensayo evaluó la mortalidad como un resultado primarioo secundario.

HeterogeneidadDe los resultados probados, hubo sólo heterogeneidadsignificativa en los datos de ensayos para los resultados de tejidoadiposo subcutáneo y capacidad máxima de ejercicio. En elcaso de los dos estudios que informaron el tejido adiposo

subcutáneo (Cuff 2003; Mourier 1997), la estadística de I2 parala heterogeneidad fue del 53,9%, de manera que los resultadosmuestran cierta heterogeneidad. La heterogeneidad puededeberse al hecho de que la duración del ensayo Cuff 2003 fuede 16 semanas, mientras que la duración del ensayo Mourier1997 fue sólo de la mitad (ocho semanas), lo que resultó en unadisminución más pequeña del tejido adiposo subcutáneo.En tres estudios se informaron datos completos para la

capacidad máxima de ejercicio (I2 = 75,8%) (Loimaala 2003;Mourier 1997; Ronnemaa 1986). Si Mourier 1997 se excluyedel metanálisis, la heterogeneidad ya no sería evidente entreLoimaala 2003 Y Ronnemaa 1986. Los diferentes protocolosempleados, el equipo de ejercicio diferente utilizado y ladiversidad en el estado físico inicial de los participantes en losestudios podría explicar la heterogeneidad.

Análisis de subgruposSe realizaron análisis de subgrupos de la duración de laintervención para la hemoglobina glucosilada. Si se incluyensólo los seis estudios con una intervención de menos de tresmeses (158 participantes) que proporcionaron datos suficientes,la disminución en la hemoglobina glucosilada fue significativa


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(-0,8% DMP; IC del 95%: -1,2 a -0,4) con I2 = 0% (Baldi 2003;Dunstan 1998; Maiorana 2002; Mourier 1997; Raz 1994; Wing1988b). Cuando se excluyeron los estudios de menos de tresmeses de duración, la disminución en la hemoglobinaglucosilada fue significativo para los siete estudios restantes(203 participantes) (-0,5% DMP; IC del 95%: -0,8 a -0,1) con

I2 = 0% (Cuff 2003; Dela 2004; Dunstan 2002; Loimaala 2003;Ronnemaa 1986; Tessier 2000; Tsujiuchi 2002). Al excluir elestudio más largo (Loimaala 2003; 12 meses de duración) nose obtuvieron efectos significativos sobre el resultado dehemoglobina glucosilada porcentual (-0,6% HbA1c DMP; ICdel 95%: -0,9 a -0,3) con I2 = 0%. Después de la exclusión delos dos estudios más largos (seis meses Dunstan 2002; 12 mesesLoimaala 2003), la disminución en la hemoglobina glucosiladasiguió siendo significativa (-0,7% DMP; IC del 95%: -1,0 a

-0,4; I2 = 0%). En consecuencia, en base al análisis desubgrupos, la disminución de la hemoglobina glucosilada enlos estudios más cortos (menos de tres meses: -0,8%; y menosde seis meses: -0,7%) fue más pronunciada que la disminuciónpara todos los estudios combinados (-0,6%).

Análisis de sensibilidadNo se realizó debido a la falta de datos pertinentes.

Evaluación del sesgo de publicaciónLos gráficos en embudo para los resultados principales(hemoglobina glucosilada y masa corporal) se evaluaronvisualmente como razonablemente simétricos, lo que indicópoca publicación o sesgo de estudio pequeño.

SeguimientoEl estudio Raz 1994 proporcionó datos de hemoglobinaglucosilada de seguimiento en los grupos asignados al azar, 12meses después del final de la intervención de ejercicios de 12semanas para 12 de los 20 participantes en el grupo deintervención de ejercicios y para 16 de los 20 participantes enel grupo control. Este ensayo demostró que el grupo deintervención de ejercicios mantuvo una mejoría significativaen los niveles de hemoglobina glucosilada, mientras que elgrupo control no: Grupo de intervención de ejercicios: 10,9 ±2,7 %HbA1c a los 12 meses posteriores a la intervención versus12,5 ± 2,9 %HbA1c al inicio, P < 0,03; grupo control: 13,1 ±2,9 %HbA1c a los 12 meses posteriores a la intervención versus12,4 ± 4,0 %HbA1c al inicio. El estudio Wing 1988b tambiéntenía un seguimiento posterior a la intervención de 12 meses einformó que un año más tarde, la medicación para losparticipantes del grupo de intervención de ejercicios se redujoun 83%, mientras que la medicación para los participantes delgrupo control sólo se redujo un 38%.

DISCUSIÓN

ResumenUna intervención de ejercicios dio lugar a una mejoríaclínicamente significativa en el control glucémico en

comparación con los controles. La disminución del 0,6% HbA1c

(13 ensayos) se logró durante períodos relativamente cortos,ya que los estudios más cortos de la revisión tenían ochosemanas de duración (Dunstan 1998; Maiorana 2002; Mourier1997) y hubo sólo dos estudios con una intervención de seismeses o más (Dunstan 2002) (seis meses) y (Loimaala 2003)(12 meses). El análisis de subgrupos demostró una tendencia aque los ensayos más cortos produjeran una mejoría levementemás pronunciada en el control glucémico (-0,8% HbA1c paralos estudios de tres meses o menos y -0,7% HbA1c para todoslos estudios de menos de seis meses), en comparación con -0,6%HbA1c para los trece ensayos. Este hecho probablemente reflejatanto la intensidad mayor del ejercicio en algunos de los ensayosmás cortos como las dificultades de mantener el cumplimientode los regímenes de ejercicios en los estudios a más largo plazo.Los resultados del estudio decimocuarto (Yeater 1990) tambiénapoyan el hecho de que el ejercicio mejoró el control glucémico.Yeater 1990 informó una mejoría en el control glucémico ensiete de los ocho participantes del grupo de ejercicios, encomparación con sólo dos de ocho participantes en los controles.

Existen algunas pruebas de que la mejoría en el controlglucémico pueda mantenerse a más largo plazo. En elseguimiento posterior a la intervención de 12 meses informadopor Raz 1994, sólo los participantes que continuaron el ejerciciomantuvieron la mejoría en el control glucémico. Sin embargo,se observaron grandes pérdidas durante el seguimiento. En elúnico otro estudio que informó un seguimiento posterior a laintervención de 12 meses (Wing 1988b), se halló que lamedicación para los participantes en el grupo de intervenciónde ejercicios se redujo más considerablemente que para losparticipantes del grupo control. Sin embargo, para este estudiotambién hubo pérdidas durante el seguimiento.

Por lo general, resulta difícil motivar a las personas a que haganejercicio. Un aumento gradual del ejercicio, comenzar con unaintensidad baja y aumentar a ejercicio moderado realizadoregularmente para luego incorporar el ejercicio a las vidascotidianas a largo plazo, puede ser un enfoque más exitoso quela introducción de niveles más intensos de ejercicio desde elcomienzo, lo que resulta difícil de mantener a más largo plazo.El estudio Yeater 1990 atribuyó la tasa alta de cumplimientoen su estudio en parte a la baja intensidad inicial y la evolucióngradual del ejercicio, la cual se adaptó a las característicasindividuales de cada persona. La intervención de ejercicios eneste estudio, que comenzó con caminata de baja intensidad yse aumentó gradualmente a caminata moderada o trote suave,resultó en un control glucémico y un estado físico con mejoríassignificativas, y en una disminución de la presión arterialsistólica en reposo y de los triglicéridos en ayunas.

La reducción media del 0,6% HbA1c alcanzada se comparabien con las reducciones informadas que se alcanzaron confármacos. El metanálisis ha demostrado que la metforminapuede bajar los niveles de hemoglobina glucosilada un 0,9%(-0,9% HbA1c DMP; IC del 95%: -1,1 a -0,7) en comparación


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con placebo y las sulfonilureas han demostrado tener un efectosimilar (Campbell 1995; Johansen 1999).

La significación clínica de una disminución del 0,6% en lahemoglobina glucosilada puede medirse al estudiar los estudiosamplios de intervención prospectiva que examinan los resultadosde morbilidad y mortalidad en las personas con diabetes tipo2. Una interpretación epidemiológica de los datos del Grupode Estudio de Diabetes Prospectiva del Reino Unido indica queun ascenso del 1% en la hemoglobina glucosilada representaun aumento del 21% en el riesgo para cualquier variable deevaluación relacionada con la diabetes (IC del 95%: 17 a 24; p< 0,0001), un aumento del 21% en el riesgo para cualquiermuerte relacionada con la diabetes (IC del 95%: 15 a 27; p <0,0001), un aumento del 14% en el riesgo para infarto demiocardio (IC del 95%: 8 a 21; p < 0,0001) y un aumento del37% en el riesgo para complicaciones microvasculares (IC del95%: 33 a 41; p < 0,0001) (Stratton 2000). El grupo no hallóvalor umbral alguno de hemoglobina glucosilada para cualquierresultado adverso y llegó a la conclusión de que toda reducciónde la hemoglobina glucosilada tenía probabilidad de reducir elriesgo de complicaciones, con el riesgo más bajo informado enaquellos participantes con niveles normales de hemoglobinaglucosilada (menos del 6%).

La repercusión de una disminución del 0,6% HbA1c se equiparacon una mejoría del 30% hacia un valor objetivo del 7% HbA1c,y con una mejoría del 20% hacia un valor normal del 6% HbA1c,para una persona diagnosticada con 9% HbA1c. Por lo tanto,son significativas las posibles mejorías que pueden lograrsecon el ejercicio.

Se lograron mejorías en el control glucémico sobre un rangode intensidades de ejercicio. Por ejemplo, se observaronmejorías en la hemoglobina glucosilada después del ejerciciode baja intensidad, como una sesión de un hora semanal de QiGong (Tsujiuchi 2002), ejercicio de intensidad moderada, comocaminata tres veces por semana, a una captación máxima deoxígeno del 60% al 79% (Tessier 2000) y regímenes deejercicios de alta intensidad, que incluían entrenamiento deresistencia progresiva de tres series de 10 a 12 repeticiones conlevantamiento de pesas, que representaron entre el 70% y 85%de una carga de contracción voluntaria máxima de un grupomuscular (Loimaala 2003).

Además de la disminución en la hemoglobina glucosilada,también hubo una disminución significativa en la masa grasay en el tejido adiposo visceral; por lo tanto, el ejerciciocontribuye a reducir uno de los factores más importantes deriesgo de síndrome metabólico. A pesar de la disminución dela grasa, no hubo disminución de la masa corporal y este hechoprobablemente refleja un aumento significativo de la masa librede grasa o masa muscular. Es probable que los participantesdel grupo de ejercicios hayan desarrollado músculo, que es máspesado que el tejido adiposo. En las primeras etapas de unprograma de ejercicios, un aumento de la masa muscularenmascararía toda pérdida de peso debido a la pérdida de tejido

adiposo. Con el transcurso del tiempo, la masa muscular nosigue aumentando en la misma medida en que se pierde tejidoadiposo y finalmente, ocurre la pérdida de peso debido a lapérdida de tejido adiposo. La duración de la mayoría de losensayos incluidos fue demasiado corta para demostrar el cambioen la masa corporal. Las intervenciones para el cambio de pesosostenido requieren duraciones de hasta un año.

También hubo una disminución significativa de los triglicéridosen plasma en el grupo de intervención de ejercicios encomparación con los controles pero no se observaron diferenciassignificativas entre los grupos con respecto al colesterol totalo la presión arterial. Sin embargo, un estudio, no incluido en elmetanálisis (Yeater 1990), informó una disminuciónsignificativa de la presión arterial sistólica con ejercicio.

En el estudio que informó la respuesta de insulina, hubo mayorsensibilidad a la insulina en el grupo de intervención deejercicios, lo que contribuiría a un mejor control glucémico.Sin embargo, en otro estudio se observó que no puedenesperarse beneficios en los pacientes que ya tenían un controlmetabólico deficiente y pocas reservas de insulina (Ronnemaa1986).

La calidad de vida no disminuyó cuando se incluyeron lassesiones de ejercicio, como se informó en el estudio que tratóla calidad de vida (Tessier 2000).

No se informaron efectos adversos graves como un resultadode las intervenciones de ejercicios, y no se informaronreacciones hipoglucémicas ni aparición de complicacionesdiabéticas en el grupo de ejercicios de cualquiera de los ensayos.Ningún ensayo intentó observar la mortalidad, debido a losperíodos de estudio restringidos.

Estos resultados manifiestan una necesidad de estar centradosen el proceso (participación) en lugar de en el producto (pérdidade peso). En varios estudios, a pesar de la falta de pérdida depeso, un buen cumplimiento y diseño de programas dieron lugara ventajas bioquímicas, biológicas, en el modo de vida y otrosbeneficios sistémicos en las personas con diabetes tipo 2. Laretroalimentación (feedback) a las personas acerca de estosotros resultados importantes de salud puede mejorar elcumplimiento del ejercicio y, en consecuencia, la continuidadde la intervención. La variedad, con una elección de la actividadde ejercicio, también puede resultar importante para asegurarel cumplimiento de los programas de ejercicios más allá delperíodo de la intervención.

Limitaciones de la revisiónLa mayoría de los estudios incluidos en esta revisión estuvobien diseñada, aunque existen ciertas limitacionesmetodológicas, algunas de las cuales pueden ser el resultadode normas de información prevalentes en el año en el cual serealizó el estudio. Mientras todos los estudios incluidos seinformaron como aleatorios, pocos informaron el método deasignación al azar o el ocultamiento de la asignación. Sinembargo, en algunos de estos estudios, los mismos participantes


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participaron en los grupos de intervención y de control delestudio. Ningún estudio informó el cegamiento de losevaluadores de resultado. Los análisis de los resultados nosiempre se realizaron sobre una base de intención de tratar(intention-to-treat); sin embargo, la mayoría de los estudiosinformó los motivos de los abandonos en el estudio.

La duración de los ensayos impidió la información decomplicaciones significativas a largo plazo o mortalidad. Otralimitación de la revisión fue el pequeño número de participantesincluidos en los análisis para adiposidad visceral y subcutánea,presión arterial, colesterol total, colesterol de lipoproteínas dealta densidad, colesterol de lipoproteínas de baja densidad, masalibre de grasa y calidad de vida.

Para muchas personas las prescripciones de ejercicios resultandifíciles de mantener a largo plazo. El estudio más largo de estarevisión fue de 12 meses (Loimaala 2003), y un estudio (Raz1994) tuvo un seguimiento posterior a la intervención de unaño y otro estudio (Wing 1988b) informó un seguimientogeneral posterior a la intervención de un año, pero no comparóa los participantes de acuerdo con sus grupos de asignación alazar originales. Es posible que la duración de los ensayosincluidos en la revisión no sea suficiente para informar unapérdida en la masa corporal total, aunque se informó unadisminución del tejido adiposo visceral. Se requieren ensayosa más largo plazo para evaluar si el ejercicio a largo plazomantiene la mejoría en el control glucémico. La inclusión deejercicio regular en las rutinas diarias requiere un cambio en elmodo de vida que podría estar justificado si los ensayos a largoplazo demostraran cumplimiento y beneficios a más largo plazo,como tasas reducidas de complicaciones diabéticas.

Generalizabilidad y aplicabilidad de los resultadosSe identificaron 14 ensayos controlados aleatorios (377participantes) que evaluaban el ejercicio versus ningún ejercicioen personas con diabetes tipo 2. Estos estudios incluíanintervenciones de ejercicios aeróbicos o de entrenamiento deresistencia, o una combinación de los dos. Los estudios serealizaron en nueve países diferentes. Los participantesincluyeron a adultos tanto hombres como mujeres con una edadpromedio de 45 años; en consecuencia, los resultados se aplicanparticularmente al grupo etario en mayor riesgo de diabetes tipo2.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Esta revisión sistemática halló que el ejercicio per se redujosignificativamente los niveles de hemoglobina glucosilada (por0,6% HbA1c), y en consecuencia, mejoró el control glucémicoen las personas con diabetes mellitus tipo 2 a un gradoclínicamente significativo. Para una persona diagnosticada conun valor de hemoglobina glucosilada del 9% HbA1c, esteresultado representa una mejoría del 30% hacia un valor objetivode hemoglobina glucosilada del 7% HbA1c, y una mejoría del

20% hacia un valor normal del 6% HbA1c. Por lo tanto, sonsignificativas las posibles mejorías que pueden lograrse con elejercicio.

Por consiguiente, puede recomendarse el ejercicio en eltratamiento de la diabetes tipo 2 y puede provocar una mejoríade la diabetes. Este resultado puede beneficiar al paciente, yasea por la reducción o incluso por la eliminación de la necesidadde medicación. Los efectos adversos no se mencionaron en losresultados, ni se informaron para el grupo de intervención encualquiera de los estudios.

La mejoría significativa del control glucémico, el aumento dela sensibilidad a la insulina, el aumento de la masa libre degrasa, y la disminución del tejido adiposo visceral, aún sindisminución de la masa corporal, constituyen una buenaretroalimentación (feedback) centrada en el paciente que permitela discusión de los beneficios no necesariamente observadosen las escalas de peso corporal.

Dado que los estudios incluidos tenían intervenciones queincluían diferentes tipos de ejercicio, el tipo de ejercicio másapropiado se puede determinar individualmente para cadapersona, a fin de proporcionar una modalidad de actividadconveniente y a un costo bajo aceptable. Cuanto más fácilresulte mantener el ejercicio, será más probable que las personaslo realicen. Por consiguiente, el ejercicio leve a moderadorealizado regularmente será de más beneficio que los períodoscortos de ejercicios de alta intensidad, que resultaría difícilmantener durante a largo plazo.

Se deben prescribir regímenes de ejercicios dedicados, ademásde actividades diarias secundarias basadas en el modo de vida,como ir en bicicleta en lugar de utilizar el automóvil. Otrosejemplos de estas actividades secundarias son tomar lasescaleras en lugar del ascensor, utilizar las instalaciones que seencuentran en diferentes niveles en los edificios de varios pisos,estacionar el automóvil más lejos y cargar las compras en lugarde empujarlas en un carro. Es probable que una poblacióninicialmente sedentaria obtenga beneficios de salud a partir delas múltiples oportunidades para aumentar el gasto de energía.

Las intervenciones en las cuales la prescripción de ejerciciosincluyó varias actividades fueron tan eficaces como lasintervenciones que utilizaron una única modalidad de ejercicio.Por lo tanto, una variedad de tipos de ejercicios puede ser laclave para hacer que el ejercicio sea más aceptable para laspersonas, aumentar la continuidad del ejercicio para obtenerbeneficios médicos a más largo plazo. Los programas queutilizaron una única modalidad de ejercicio pueden tornarsedemasiado monótonos durante períodos largos.

Implicaciones para la investigación

Dado que hay algunas pruebas de que la mejoría en el controlglucémico puede mantenerse a más largo plazo, se requierenestudios adicionales con intervenciones de ejercicios más largasy con seguimientos posteriores a la intervención de al menosseis a 12 meses a fin de evaluar si las prescripciones de


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ejercicios se pueden mantener como parte de un modo de vidaregular. Los estudios de intervención a largo plazo serían útilespara determinar si los participantes pueden continuar con laprescripción de ejercicios, y también si la disminución en lahemoglobina glucosilada y la consiguiente mejoría en el controlglucémico se mantiene durante períodos más largos, así comosi la masa corporal disminuye con el tiempo.

Las variables que parecen estar menos exploradas son lasmejorías relacionadas con el ejercicio en los resultadosprimarios con un fuerte foco en el paciente, incluida la calidadde vida, las actitudes con la diabetes y la saludcardiorrespiratoria general. Con la creciente tendencia a que ladiabetes tipo 2 aparezca a edades más tempranas, inclusodurante la niñez, se requieren estudios en estos grupos etariosmás jóvenes. También existe una necesidad adicional deestudios con suficiente poder estadístico y duración para detectarlos efectos para los resultados, como las complicaciones a largoplazo de la diabetes.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece el asesoramiento por expertos sobre diabetes delProfesor Adjunto C. Cowell, Director del Departamento de

Endocrinología, The Children's Hospital at Westmead; lacontribución al protocolo del Sr. N. Boule, el Dr. E. Haddad,el Dr. G. Kenny, el Dr. G. Wells y el Dr. R. Sigal; y se agradeceal Profesor Y. Sato, el Dr. C. Bogardus y el Dr. P. Boudou porresponder a las consultas. Dr Boudou kindly confirmó ladeducción de los autores de que Boudou 2001y Mourier1997pertenecían al mismo estudio, y en consecuencia, estosdos documentos se agruparon bajo Mourier 1997.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Nutricia AUSTRALIA

• Financial Markets Foundation for Children AUSTRALIA

Recursos internos

• The Children's Hospital at Westmead, NSW AUSTRALIA

• The University of Sydney AUSTRALIA

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Baldi 2003Study

Study design: randomised controlled trial Randomisation procedure: not reportedAllocation concealment: Not reportedBlinding of outcome assessors: UnclearLength of intervention: 10 weeksIntention-to-treat analysis:Yes

Methods

Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitus (at least 3 years) male obeseSetting: Communityn = 18 Intervention Group: n = 9,Control group: n=9,Mean age: intervention group 45.5 +/- 6.3 years, control group 50.1 +/- 3.9 yearsMedications: oral hypoglycaemic agents. biguanidines n=5 in exercise group and n=1in control group; sulfonylureas n=3 in exercise group and n=4 in control group, insulinn=0 Baseline characteristics: ReportedGeographical location: New Zealand

Participants

Intervention. ExerciseTimes per week: 3 supervised sessionsDuration of each session: not statedIntensity: Progressive resistance training

Interventions

Glycated haemoglobin, body mass, baseline glucose and insulin, fat free mass and fatmass

Outcomes

Muscle strength gains ranged from 25 to 52%.Notes

B ? UnclearAllocation concealment

Cuff 2003Study

Study design: randomised controlled trialRandomisation procedure: not statedAllocation concealment: UnclearBlinding of outcome assessors: UnclearLength of intervention: 16 weeksIntention-to-treat analysis:Yes

Methods

Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitus post menopausal womenSetting: Communityn = 19Mean age: Intervention group: 63.4 +/ 7.0 years; Control group: 60.0 +/8.7 yearsMedications: One oral hypoglycaemic agent exercise group n = 1, control group n= 2,more than one oral agent exercise group n=3, control group n= 1Baseline characteristics: ReportedGeographical location: Canada

Participants

Intervention: ExerciseTimes per week: 3Duration of each session: 75 minutes Intensity: 65-75% of heart rate reserve duringaerobic activities, plus resistance training

Interventions

Glycated haemoglobin, body mass, subcutaneous adipose tissue, visceral adiposetissue

Outcomes

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Third experimental group had aerobic training only as the intervention.Notes


Dela 2004Study

Study design: Randomised controlled trialRandomisation procedure: by drawing lots Allocation concealment: unclearBlinding of outcome assessors: UnclearLength of intervention: 3 monthsIntention-to-treat analysis:Yes

Methods

Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitus Setting: Community n = 16Intervention group: n = 9 Control group: n=7Mean Age: Intervention group: 54 +/- 6 years; control group 53 +/- 11 yearsMale/female: all male Other characteristics: Medications Oral hypoglycaemic agents:low insulin secreters n=8, moderate insulin secreters n=9, participants abstained frommedication on exercise daysBaseline characteristics: ReportedGeographical location: Denmark

Participants

Intervention Exercise.Times per week: 5Duration of each session: 20 minutes Intensity: 75% VO2max

Interventions

Glycated haemoglobin, fasting glucose, fasting insulin, body mass, Body Mass IndexOutcomes

Supervision through hidden counters and diaries used in a homebased study.Notes


Dunstan 1998Study

Study design: Randomised controlled trialRandomisation procedure: Block randomisation Allocation concealment: UnclearBlinding of outcome assessors: UnclearLength of intervention: 8 weeksIntention-to-treat analysis: Not done

Methods

Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitusSetting: Out patientsn =27Mean age: 51 yearsMale/female: 17 males, 10 femalesOther characteristics: sedentary, untrained, with established, but controlled non-insulindependent diabetes mellitus Medication: oral hypoglycaemic agents n=10 on bothbiguanidines and sulfonylureas, n=4 on sulfonylureasalone and n=5 on biguanidines alone Baseline characteristics: ReportedGeographical location: Australia

Participants

Intervention Exercise.Times per week: 3 supervisedPrescribed progressive resistance training circuit weight trainingIntensity: 2 sets at 50-55% of 1 repetition maximum (RM), 2 sets at 50-55% 1RM first6 sessions, then 3 sets until program completion. Re testing of 1RM at 0, 4 and 8 weeks

Interventions

Glycated haemoglobin, weight, Waist to height ratio, Body Mass Index, fasting plasmainsulin and glucose, blood pressure

Outcomes

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Notes


Dunstan 2002Study

Study design: Randomised controlled trialRandomisation procedure: not statedAllocation concealment: UnclearBlinding of outcome assessors: UnclearLength of intervention: 6 monthsIntention-to-treat analysis: Not done

Methods

Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitusSetting: Communityn=36 Intervention: n=16Mean age: 67.6+/-5.2 years Male/female: 10 male, 6 femaleControl Group n=13Mean age: 66.9 +/- 5.3 years, Male/female: 6 male, 7 femaleOther characteristics: oral hypoglycaemic agents, exercise n =15 and control n=10Baseline characteristics: ReportedGeographical location: Australia

Participants

Intervention.Exercise.Times per week: 3Duration of each session: 55 minutesIntensity: Progressive resistance training.With weight loss dietControl Group: Weight loss diet alone

Interventions

Glycated haemoglobin, blood pressure, body mass,Outcomes

High compliance. 19% drop out rate, reasons givenNotes


Loimaala 2003Study


Methods

Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitus Setting: Communityn=50 Intervention group: n=24Control Group: n=25Mean age: Intervention: 53.6 +/- 6.2 years; Control: 54.0 +/-5.0 yearsMale/female: All male Other characteristics: Medication oral hypoglycaemic agents n= 36Baseline characteristics: ReportedGeographical location: Finland.

Participants

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Intervention: ExerciseTimes per week: 3 supervised and 1 unsupervised per weekDuration of each session: Greater than 30 minutes Intensity: 2 walking sessions at65-75%VO2max plus 2 progressive resistance training sessions of 3 sets and 10-12repetitions at 70-80% of a maximum voluntary contraction

Interventions

Glycated haemoglobin, systolic blood pressure, VO2 max, Body Mass IndexOutcomes

One participant left due to lack of time for trainingNotes


Maiorana 2002Study

Study design: Crossover Randomised controlled trial Randomisation procedure: notstatedAllocation concealment: UnclearBlinding of outcome assessors: UnclearLength of intervention: 8 weeksIntention-to-treat analysis:Yes

Methods

Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitusSetting: Out-patientsn=16Mean age: 52 +/- 8 yrMale/female: 14 male, 2 female Other characteristics: non-smokers, normo-tensive.Medications: ACE inhibitors 5/16, lipid lowering therapy n=2, asprin n=2, oralhypoglycaemic drugs n=11 Baseline characteristics: ReportedGeographical location: Australia

Participants

Intervention. ExerciseTimes per week: 3.Duration of each session: 1 hour. Intensity: circuit of progressive resistance training(65% of 1 maximum repetition by week 4) alternated with cycling up to 85% peak heartrate for 8 weeks

Interventions

Glycated haemoglobin, triglycerides, VO2 peak, fasting blood glucose, total cholesterol,LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, arterial blood pressure, resting heart rate

Outcomes

Good compliance, all completed 24 exercise sessions and the exercise regimen waswell tolerated

Notes


Mourier 1997Study

Study design: Randomised controlled trialRandomisation procedure: Not stated Allocation concealment: UnclearBlinding of outcome assessors: UnclearLength of intervention: 8 weeksIntention-to-treat analysis: Not done

Methods

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Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitus n = 24 (for Boudou 2001 n=16, allmale)Setting: Out-patientsMean age: 45 +/-2 yearsMale/female: 20 male, 4 femaleOther characteristics: Stable weight and mean duration of diabetes 59 +/- 24 months.Good control (mean glycated haemoglobin 7.9%), Medications hypoglycaemic agentsn=20, metformin n=14, sulfonylurea n =3Baseline characteristics: ReportedGeographical location: France

Participants

Intervention: ExerciseTimes per week: 3 (2 continuous at 75% VO2 peak, 1 intermittent of 5 bouts at 85%VO2 peak for 2 minutes each)Duration of each session: 35-55 min.Intensity: 2 mth: 50-85% VO2 peak, 2 wk familiarisation, 8 weeks training, 3/wk, 55min each Food diaries.exercise + branched chain amino acids (BCAA) + placebo vs sedentary + BCAA +placebo

Interventions

Glycated haemoglobin, weight, Body Mass Index, fasting insulin, fasting glucose,visceral adipose tissue, subcutaneous adipose tissue, VO2 maximum, total cholesterol,high and low density lipoprotein cholesterol, triglycerides

Outcomes

3 lost to follow up (2 from exercise group and 1 from control)Notes


Raz 1994Study

Study design: Randomised controlled trialRandomisation procedure: Randomised and paired into two groups by age and sex.Allocation concealment: Not stated.Blinding of outcome assessors: UnclearLength of intervention: 12 weeksIntention-to-treat analysis: Not done

Methods

Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitus Setting: Out-patients of DiabeticClinicn=40 Intervention, 19; control, 19Mean age: 56.6+- 6.6 yrMale/female: 26 female, 14 male. Inclusion criteria: persistent hyperglycaemia, despiterepeated diet conselling and oral treatment with glibenclamide and metformin. Exclusioncriteria: Evidence of ischemic heart disease, elevated systolic blood pressure (>240mm Hg), could not use bicycle ergometer, wanting to be part of the exercise group onlyGeographical location: Israel

Participants

Intervention: ExerciseTimes per week: 3 group sessions (2 under direct supervision of trainer, 1 unsupervised)Duration of each session: about 50 minutes.Intensity: moderate aerobic exercise. Compliance assessed by a diary. Control: Samelifestyle as before. Diet and lifestyle questionnaire once monthly. Running, rowing andcycling. Swimming or cycling were the unsupervised sessions.

Interventions

Glycated haemoglobin, triglycerides, VO2 maximum, Body Mass Index, total cholesterol,HDL-C, fasting glucose, fructosamine, resting heart rate

Outcomes

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1 in control group had a stroke, 1 in intervention group did not attend many meetingsand missed blood tests.There was a post-intervention follow-up one year after the study ended

Notes


Ronnemaa 1986Study

Study design: Randomised controlled trialRandomisation procedure: randomly divided, no other information.Allocation concealment: not statedBlinding of outcome assessors: unclearLength of trial: 4 monthsIntention to treat: Not done

Methods

Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitus Setting: Communityn=30Mean age: 52.5(45-60) yearsMale/female: 20 male, 10 female (10 m /5 f per group).Other characteristics: Mean duration of diabetes 7.1 (1-13) years, Medication:sulphonylureas n=18, sulphonylureas + metformin n=10Baseline characteristics: ReportedGeographical location: Finland

Participants

Intervention: ExerciseTimes per week: 5-7Duration of each session: at least 45 minutes.Intensity: exercise at 70%VO2max (walking, jogging or skiing). Common exercisesession every third week. Compliance assessed from diaries kept by the participantsComparison intervention: No instructions concerning exercise. Compliance assessedby diaries.Control group received no instructions on exercise

Interventions

Glycated haemoglobin, triglycerides, fasting plasma insulin, oral glucose tolerance test,VO2 max, body mass, total cholesterol, HDL-cholesterol, Apo-lipoprotein A1,Apo-lipoprotein B

Outcomes

Not intention to treat Number analysed: intervention,13: control, 12. Dropouts explained(Intervention:1 sent to hospital and put on insulin, 1 had no motivation to exercise.Control: 3 excluded because they altered their oral antidiabetic medication). Furtherdifferent outcomes from this same experiment in Ronnemaa 1988.

Notes


Tessier 2000Study

Study design: Randomised controlled trialRandomisation procedure: not statedAllocation concealment: UnclearBlinding of outcome assessors: UnclearLength of intervention: 16 weeksIntention-to-treat analysis: No

Methods

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Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitus n = 45 Intervention 24 (5 lost tofollowup); control 21 (1 lost to followup) Setting: CommunityMean age: 65 yearsMale/female: Number analysed Exercise group 19 (12 males, 7 females), Control group20 (11 men, 9 females)Other characteristics: Stable pharmacological treatment in 3 months, no insulin injectionsor oral steroids, Caucasian Medications: exercise group: glyburide 10/19, metformin14/19. control group: glyburide 12/20, metformin 15/20Baseline characteristics: ReportedGeographical location: Canada

Participants

Intervention: ExerciseTimes per week: 3 supervised Duration: Each session also included 20 minutesresistance training (2 sets of 20 repetitions)Intensity: walking (from less than 60%VO2max for the first 4 weeks, then 60-79%VO2max for the next 12 weeks

Interventions

Glycated haemoglobin, fructosamine, fasting glycaemia and insulinaemia, areas underthe glycaemia and insulinaemia curves, Body Mass Index, treadmill test, weight, attitudes

Outcomes

Notes


Tsujiuchi 2002Study


Methods

Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitus Setting: Community n = 26(Intervention n =16; Control n =10Mean Age: intervention 65.3 +/- 7.7 years, control 59.1+/- 9.0 yearsMale/female: not stated Other characteristics: pharmacotherapy was not modifiedBaseline characteristics: ReportedGeographical location: Japan

Participants

Intervention: Exercise: Qi-gongTimes per week: 1Duration of each session: 120 minutesIntensity: Moderate

Interventions

Glycated haemoglobinOutcomes

Cross over trial but only pre-cross over data is presented in this review.10 of the original subjects were 'excluded from the analysis' for a 'variety of reasons'.

Notes


Wing 1988bStudy

Study design: Randomised controlled trialRandomisation procedure: not statedAllocation concealment: UnclearBlinding of outcome assessors: UnclearLength of intervention: 10 weeksIntention-to-treat analysis: Not done

Methods

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Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitusn = 30Setting: CommunityMean age: intervention 56 +/- 6 years, control 55 +/- 7 yearsMale/female: 9 male, 21 femaleBaseline characteristics: ReportedGeographical location: USA

Participants

Intervention: ExerciseTimes per week: 4Duration of each session: 60 minutes.Intensity: moderate aerobic exercise.With standard diet.Comparison group: Standard diet only

Interventions

Glycated haemoglobin, weight, Body Mass Index, triglycerides, total cholesterol,HDL-cholesterol, blood pressure, fasting insulin, fasting glucose

Outcomes

Different experimental groups to Wing 1988 (a)Notes


Yeater 1990Study

Study design: Randomised controlled trialRandomisation procedure: not statedAllocation concealment: UnclearBlinding of outcome assessors: UnclearLength of intervention: 2 monthsIntention-to-treat analysis:Yes

Methods

Diagnosis: Non-insulin dependent diabetes mellitusn = 16Setting: CommunityMean age: 57+/- 8 yearsMale/female: 7 male, 9 female Other characteristics: Diabetes present 11 +/- 9 yearsMedications oral hypoglycaemic agents n=12 Baseline characteristics: ReportedGeographical location: USA

Participants

Intervention: ExerciseTimes per week: 3Duration of each session: 40-45 minutes.Intensity: low-intensity aerobic exercise.

Interventions

Glycated haemoglobin, weight, body mass, triglycerides, total cholesterol,HDL-cholesterol, blood pressure, VO2maximum, resting heart rate, insulin, glucose

Outcomes

Results data for the control group not providedNotes


Notas:VO2max = maximal oxygen uptakeRM - repetition maximumHDL - high density lipoproteinLDL - low density lipoprotein

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Includes a dietary co-intervention in the exercise intervention group, that has not been appliedequally to the comparison group.

Agurs-Collins 1997

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Characteristics of excluded studies

Trial duration (4 weeks) is less than the 8 week minimum trial duration required for inclusion.Biermann 1986

Not randomised. Includes a co-intervention of behavioural modification, which has not alsobeen included in the comparison group

Blonk 1994

Not able to separate the participants with non-insulin dependent diabetes mellitus from thosewith impaired glucose tolerance. People with impaired glucose tolerance were exclusions inour review.

Bogardus 1984

Control group was also involved in systematic exercise.Dunstan 1997

Exercise intervention was not supervised objectively.Ferrier 2004

Not randomised; has diet as a co-intervention.Fujii 1982

Not randomised.Honkola 1997

Not a randomised controlled trial.The duration of the trial (4-6 weeks) is less than the 8 weekminimum trial duration required.

Ishii 1998

Control group received an education intervention, which was not also given to the interventiongroup

Kaplan 1985

Control group received an education intervention, which was not also given to the interventiongroup

Kaplan 1987

Not randomised.Khan 1995

Not randomised.Lehmann 1995

The supervised duration of the trial (6 weeks) is less than the 8 week minimum trial duration.Thereafter, there was only 'encouragement', not organised supervision.

Ligtenberg 1997

This is a 'health promotion model' with a co-intervention of support; the exercise prescriptionis unclear

Samaras 1997

Not randomised (controlled clinical trial - original intention was to randomly allocate, but thiswas not done)

Skarfors 1987

The exercise intervention group received a co-intervention of intensified diet education duringthe intervention period, and this was not also provided to the control group

Vanninen 1992

This study does not report any of the primary outcomes outlined in this review. The baselinecharacteristics of the participants appear to be different: e.g. participants in the exercisegroup have a body mass index, classed as overweight; while the control group have a bodymass index classed as obese.

Verity 1989

The control group was also involved in systematic exercise (Study 1). Therefore, as both thecontrol and the intervention groups included exercise, the study could not be included.

Wing 1988a

Not randomised. Subjects not randomised to groups, but 'assigned to one of two groupsmatched with respect to age, sex and body mass index'.

Yamanouchi 1995

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Search strategy

Electronic searches

Unless otherwise stated, search terms are free text terms; MesH = Medical subject heading (Medline medical indexterm); exp = exploded MeSH; the dollar sign ($) stands for any character(s); the question mark (?) = to substitutefor one or no characters; tw = text word; pt = publication type; sh = MeSH; adj = adjacent.Search for Diabetes mellitus, type 2

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(1) exp diabetes mellitus, non-insulin-dependent/(2) exp insulin resistance/(3) impaired glucose toleranc$.tw.(4) glucose intoleranc$.tw.(5) insulin$ resistanc$.tw.(6) exp obesity in diabetes/(7) (obes$ adj diabet$).tw.(8) (MODY or NIDDM).tw.(9) (non insulin$ depend$ or noninsulin$ depend$ or noninsulin?depend$ or noninsulin?depend$).tw.(10) ((typ$ 2 or typ$ II) adj diabet$).tw.(11) ((keto?resist$ or non?keto$) adj diabet$).tw.(12) ((adult$ or matur$ or late or slow or stabl$) adj diabet$).tw(13) (insulin$ defic$ adj relativ$).tw.(14) pluri?metabolic$ syndrom$.tw.(15) 1or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14(16) exp diabetes insipidus/(17) diabet$ insipidus.tw.(18) 16 or 17(19) 15 not 18Search for Exercise(20) exercise.tw.(21) physical activity.tw.(22) exertion.tw.(23) physical fitness.tw.(24) walking.tw.(25) weight lifting.tw.(26) strength training.tw.(27) resistance training.tw.(28) circuit weight training.tw.(29) exercise or exertion or physical education and training or physical fitness or sports.sh.(30) sports.tw.(31) 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 or 27 or 28 or 29 or 30Filter for randomized controlled trials*(32) randomized-controlled trial.pt.(33) controlled-clinical trial.pt.(34) randomized-controlled-trials.sh.(35) random allocation.sh.(36) double-blind method.sh.(37) single-blind method.sh.(38) 32 or 33 or 34 or 35 or 36 or 37(39) animal.sh.(40) human.sh.(41) 39 not 40(42) 38 not 41(43) clinical trial.pt.(44) exp clinical trials/(45) (clinic$ adj25 trial$).tw.(46) ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj (mask$ or blind$)).tw.(47) Placebos.sh.(48) placebo$.tw.(49) random$.tw.(50) research design.sh.(51) (latin adj square).tw.

Página 27




(52) 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or 48 or 49 or 50 or 51(53) 52 not 41(54) 53 not 42Filter for systematic reviews and meta-analyses(55) exp meta-analysis/(56) exp Review Literature/(57) meta-analysis.pt.(58) review.pt.(59) 55 or 56 or 57 or 58(60) letter.pt.(61) comment.pt.(62) editorial.pt.(63) historical-article.pt.(64) 60 or 61 or 62 or 63(65) 59 not 64(66) ((systematic$ or quantitativ$ or methodologic$) adj (review$ or overview$)).tw.(67) meta?anal$.tw.(68) (integrativ$ research review$ or research integration$).tw.(69) quantitativ$ synthes$.tw.(70) (pooling$ or pooled analys$ or mantel$ haenszel$).tw.(71) (peto$ or der?simonian$ or fixed effect$ or random effect$).tw.(72) 66 or 67 or 68 or 69 or 70 or 71(73) 65 or 72(74) limit 73 to human [Limit not valid in: Pre-MEDLINE; records were retained](75) 19 and 31 and 54(76) 19 and 31 and 74(77) 75 or 76HANDSEARCHESThe reference lists of review articles and included studies were handsearched to locate other potentially eligiblestudies.FURTHER SEARCH STRATEGIESOther potentially eligible studies were sought through experts in the field.* Robinson KA, Dickersin K. Development of a highly sensitive search strategy for the retrieval of reports of controlledtrials using PubMed. International Journal of Epidemiology 2002;31:150-3.

Table 02 Study Quality

Lossesaccounted for

Assessorblinding

Intention totreat

AllocationConcealed

RandomisationAt BaselineStudy

No lossesNot reportedYesNot reportedYesSimilarBaldi 2003

No lossesNot reportedYesNot reportedYesSimilarCuff 2003

No lossesNot reportedYesNot reportedYes, bydrawing lots

SimilarDela 2004

Reasons givenNot reportedNot doneNot reportedYesSimilarDunstan 1998

Reasons givenNot reportedNot doneNot reportedYesSimilarDunstan 2002

Reason givenNot reportedNot doneNot reportedYesSimilarLoimaala 2003

No lossesNot reportedYesNot reportedYesSimilarMaiorana 2002

No reasongiven

Not reportedNot doneNot reportedYesSimilarMourier 1997

Página 28



Table 02 Study Quality

Reasons givenNot reportedNot doneNot reportedYesSimilarRaz 1994

Reasons givenNot reportedNot doneNot reportedYesSimilarRonnemaa1986

Reasons givenNot reportedNot doneNot reportedYesSimilarTessier 2000

No reasonsgiven ('varietyof reasons')

Not reportedNot doneNot reportedYesSimilarTsujiuchi 2002

No reasonsgiven

Not reportedNot doneNot reportedYesSimilarWing 1988b

No lossesNot reportedYesNot reportedYesPlasmatriglycerideconcentrationswere higher inthe exercisegroup. No otherbaselinedifferences

Yeater

Table 03 Quorom Diagramme

ExcludedPapers

Potentially relevant RCTs identified and screened for retrieval (n = 2101)

Papers retrieved for more detailed evaluation (n = 98)

Potentially appropriate RCTs to be included in the meta-analysis (n = 35)

RCTs included in meta-analysis (n = 14)

RCTs with usable information (n = 14).Outcome measures included:Glycated Haemoglobin n = 13Visceral adipose tissue n = 2Subcutaneous adipose tissue n = 2Body mass n = 10Triglycerides n = 5Maximal exercise capacity n = 3Systolic blood pressure n = 4Diastolic blood pressure n = 3Fasting plasma glucose concentration n = 9Insulin (fasting concentration) n = 7Body Mass Index n = 7Total cholesterol n = 5HDL-cholesterol n = 5LDL-cholesterol n = 3Apo-liprotein A1 n = 2Apo-lipoprotein B n = 2Fat free mass n = 1Insulin sensitivity (area under the insulinaemia curve) n = 1Attitude to diabetes n = 1Glycaemia (area under the curve) n = 1Fructosamine n = 1

Página 29



Table 03 Quorom Diagramme

KITT constant (insulin tolerance test) n = 1Fat mass n = 1

Table 04 Original data

Control SDControl MeanControl NExercise SDExercise MeanExercise NStudy ID /Outcome

01.01 Glycatedhaemoglobin(%)

1.808.4091.808.409Baldi 2003

1.206.8791.266.8010Cuff 2003

1.598.5071.808.209Dela 2004

2.218.30101.668.0011Dunstan 1998

1.107.10131.006.9016Dunstan 2002

1.408.30251.407.6024Loimaala 2003

1.68.50161.27.9016Maiorana 2002

1.337.70110.636.2010Mourier 1997

4.2012.90192.6011.7019Raz 1994

1.709.90121.908.6013Ronnemaa1986

1.507.80201.207.6019Tessier 2000

1.308.17101.097.3316Tsujiuchi 2002

1.308.17101.097.3316Tsujiuchi 2002

1.169.00151.088.2013Wing 1988:2nd study

01.02 Visceraladipose tissue(cm2)

Control SDControl MeanControl NExercise SDExercise MeanExercise NStudy ID

36.00258.70923.40224.8010Cuff 2003

33.83134.901122.1480.4010Mourier 1997

01.03Subcutaneousadipose tissue(cm2)


27.00566.70948.70446.9010Cuff 2003

71.64260.301144.59186.7010Mourier 1997

01.04 BodyMass (kg)

Página 30





22.20110.90912.30114.009Baldi 2003

19.5097.60912.3386.6010Cuff 2003

18.5292.00712.0097.009Dela 2004

12.0083.701012.3083.2011Dunstan 1998

12.1086.401310.9086.2016Dunstan 2002

17.6088.701617.6088.7016Maiorana 2002

15.2684.201112.3383.8010Mourier 1997

12.4083.301219.5083.2013Ronnemaa1986

14.6079.502017.6083.0019Tessier 2000

19.7496.401521.3094.8013Wing 1988:2nd study

01.05Triglycerides(mmol/litre)


1.602.70161.202.2016Maiorana 2002

0.632.3381.081.798Mourier 1997

0.062.20190.701.9019Raz 1994

0.621.75120.971.9113Ronnemaa1986

0.741.64150.691.4213Wing 1988:2nd study

01.06 Maximalexercisecapacity(VO2max)


6.6031.80255.5033.8024Loimaala 2003

4.9723.00114.1132.4010Mourier 1997

6.7025.90126.2029.3013Ronnemaa1986

01.07 Systolicblood pressure(mmHg)


12.64127.00109.96127.0011Dunstan 1998

15.50144.501317.80138.3016Dunstan 2002

Página 31




14.00144.002516.00138.0024Loimaala 2003

23.22135.001518.05130.0013Wing 1988:2nd study

01.08 Diastolicblood pressure(mmHg)


6.3272.00106.6473.0011Dunstan 1998

6.4074.10138.8073.6016Dunstan 2002

15.4885.00157.2283.0013Wing 1988:2nd study

01.09 Fastingplasma glucoseconcentration(mmol/litre)


3.0011.0092.4011.409Baldi 2003

3.4412.1073.6010.909Dela 2004

4.119.80102.669.4011Dunstan 1998

2.0012.00162.009.8016Maiorana 2002

1.668.60111.589.5010Mourier 1997

4.4012.30193.3010.2019Raz 1994

2.2011.20124.4010.5013Ronnemaa1986

2.308.40202.509.2019Tessier 2000

2.719.20151.818.4013Wing 1988:2nd study

01.10 Insulin(fastingconcentration)(pmol/litre)


22.5030.90912.3021.109Baldi 2003

68.79131.00781.00134.009Dela 2004

39.8293.801041.8363.1011Dunstan 1998

12.6021.90117.9021.1010Mourier 1997

8.2015.501210.8015.4013Ronnemaa1986

6.9017.00208.7017.1019Tessier 2000

Página 32




16.2517.601511.1918.3013Wing 1988:2nd study

01.11 BodyMass Index(kg/m2)


5.2930.0073.0031.009Dela 2004

3.4830.40102.6528.1011Dunstan 1998

3.7029.80253.8028.9024Loimaala 2003

13.6029.601613.2029.6016Maiorana 2002

5.3130.00111.9030.6010Mourier 1997

4.2030.60194.3031.5019Raz 1994

3.8029.40205.4030.6019Tessier 2000

Table 05 Original data (continued)

Control SDControl MeanControl NExercise SDExercise MeanExercise NStudy ID /Outcome

01.12 Totalcholesterol(mmol/litre)

0.804.60160.804.6016Maiorana 2002

1.165.4081.425.348Mourier 1997

1.006.00191.005.6019Raz 1994

1.006.10120.906.3713Ronnemaa1986

0.624.44150.834.2113Wing 1988:2nd study

01.13HDL-cholesterol(mmol/litre)


0.401.00160.401.1016Maiorana 2002

0.181.1280.171.028Mourier 1997

0.301.10190.301.1019Raz 1994

0.311.26120.361.2913Ronnemaa1986

0.190.96150.180.9413Wing 1988:2nd study

Página 33



Table 05 Original data (continued)

01.14LDL-cholesterol(mmol/litre)


0.802.40160.802.5016Maiorana 2002

1.164.2981.394.348Mourier 1997

0.904.11120.874.2913Ronnemaa1986

01.17 RFI (riskfactor index =totalcholesterol/HDL)


1.344.8281.595.248Mourier 1997

1.305.45191.305.0919Raz 1994

1.314.80121.264.9413Ronnemaa1986

0.814.65151.014.4813Wing 1988:2nd study

01.18 Fat freemass (kg)


9.0070.6093.3076.909Baldi 2003

01.19 Insulinsensitivity(AUCinsulinaemia)


131.00269.0020212.00400.0019Tessier 2000

01.24 Fat mass(kg)


18.9040.30910.5037.009Baldi 2003

CARÁTULA

Ejercicios para la diabetes mellitus tipo 2Titulo

Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GAAutor(es)

Página 34



Diana Thomas: coordinó el proceso de revisión, buscó los ensayos, sometió acribaje (screening) los resultados de la búsqueda, evaluó la calidad de los

Contribución de los autores

ensayos, extrajo los datos, analizó los datos, desarrolló la revisión y asumió elpapel principal en su redacción

Elizabeth Elliott: sometió a cribaje (screening) los resultados de la búsqueda,evaluó la calidad de los ensayos, analizó los datos, proporcionó una perspectivaclínica, desarrolló la revisión

Geraldine Naughton: buscó los ensayos, sometió a cribaje (screening) losresultados de la búsqueda, evaluó la calidad de los ensayos, extrajo los datos,analizó los datos

2004/2Número de protocolo publicadoinicialmente

2006/3Número de revisión publicadainicialmente

24 mayo 2006Fecha de la modificación másreciente"

24 mayo 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr Diana ThomasScientific DirectorCEBPGAN (Centre for Evidence Based Paediatrics Gastroenterology andNutrition)The University of Sydney, The Children's Hospital at WestmeadLocked Bag 4001WestmeadNSW 2145AUSTRALIATélefono: +61 2 98451203E-mail: [email protected]: +61 2 98453082

Dirección de contacto

CD002968Número de la Cochrane Library

Página 35



Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders GroupGrupo editorial

HM-ENDOCCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Ejercicio vs no ejercicio

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

-0.62 [-0.91, -0.33]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

3611301 Hemoglobina glucosilada (%)


40202 Tejido adiposo visceral (cm2)

Subtotalesúnicamente

Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

03 Tejido adiposo subcutáneo(cm2)

-0.04 [-3.83, 3.76]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

2481004 Masa corporal (kg)


139505 Triglicéridos (mmol/litro)

4.84 [2.55, 7.12]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

95306 Capacidad máxima de ejercicio(VO2max) (ml/[kg*min])


127407 Presión arterial sistólica(mmHg)


78308 Presión arterial diastólica(mmHg)


238909 Glucemia en ayunas (mmol/L)


168710 Insulina (concentración enayunas [pmol/litro])


216711 Índice de masa corporal(kg/m2)


139512 Colesterol total (mmol/L)

Página 36



01 Ejercicio vs no ejercicio


139513 Cambio en los niveles decolesterol HDL (mmol/)

0.12 [-0.29, 0.53]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

73314 Cambio en los niveles decolesterol LDL (mmol/)

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Ejercicio vs no ejercicio

01.01 Hemoglobina glucosilada (%)

01.02 Tejido adiposo visceral (cm2)

Página 37



01.03 Tejido adiposo subcutáneo (cm2)

01.04 Masa corporal (kg)

01.05 Triglicéridos (mmol/litro)

Página 38



01.06 Capacidad máxima de ejercicio (VO2max) (ml/[kg*min])

01.07 Presión arterial sistólica (mmHg)

01.08 Presión arterial diastólica (mmHg)

Página 39



01.09 Glucemia en ayunas (mmol/L)

01.10 Insulina (concentración en ayunas [pmol/litro])

Página 40



01.11 Índice de masa corporal (kg/m2)

01.12 Colesterol total (mmol/L)

Página 41



01.13 Cambio en los niveles de colesterol HDL (mmol/)

01.14 Cambio en los niveles de colesterol LDL (mmol/)

Página 42



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Ejercicios para la diabetes mellitus tipo 2 · la diabetes mellitus se encuentran la retinopatía,...

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