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Deutscher Verband für Manuelle Therapie(Maitland® - Konzept). DVMT e.V.

Effektivität patello- und tibio-femoralerMobilisation zur Verbesserung der aktiven

Kniegelenksbeweglichkeit bei operativversorgter Patellafraktur

Heide Schwieder

Thesis submitted as partial fulfilment

of the OMT educationalprogram

2009

ii

iii

Die Effektivität patello- und tibio-

femoraler Mobilisation zur Verbesserung

der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit nach

operativ versorgter Patellafraktur

iv

Danksagung

Für die gewährte Unterstützung bedanke ich mich besonders bei meinem Supervisor

Thomas Schöttker-Königer, der durch sein Wissen mir die statistischen

Zusammenhänge erläutert hat, bei Fiona Morrison für manche Literaturverweise, bei

Eugen Reeb für die Goniometer-Messungen, bei Anette Löffler und Christof Ziegler

für ihre tatkräftige Mithilfe und bei meinen Physiotherapie-Kollegen von den Reha-

Stationen der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen, die mir die

Patienten vermittelten.

v

Abstract

Titel: Die Effektivität patello- und tibio-femoraler Mobilisation zur Verbesserung

der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit nach operativ versorgter Patellafraktur

Autorin: Heide Schwieder

Zugehörigkeit: OMT-Studentin und Physiotherapeutin an der

Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen

Ziel der Studie: Da die Ansicht der meisten Therapeuten, die aktive

Kniegelenksbeweglichkeit nach operativ versorgter Patellafraktur lasse sich per

patello-femoraler Mobilisation effektiver verbessern als mit tibio-femoraler

Mobilisation, sich nicht mit der Erfahrung der Autorin deckt, sollte dies mit der

vorliegenden Studie überprüft werden.

Methode: 19 Patienten wurden in eine Patella- und eine Tibia-Mobilisationsgruppe

eingeteilt und zweimal wöchentlich, drei Wochen lang für fünf Minuten mit der

jeweiligen Technik behandelt. Unmittelbar vor und nach jeder Behandlung wurde die

aktive Kniegelenksbeweglichkeit mithilfe eines Goniometers gemessen. Am Anfang

und am Ende des Reha-Aufenthaltes wurde von den Patienten der

„KOOS“Kniefragebogen ausgefüllt.

Ergebnisse: 1.) Signifikante Verbesserung der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit

direkt vor und nach der Behandlung in der Patella- und der Tibia-Gruppe (in beiden

Gruppen: p < 0.0001).

2.) Signifikante Verbesserung der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit im Vergleich

„vor der ersten und sechsten Behandlung“ in der Patella- und der Tibia-Gruppe (in

beiden Gruppen: p = 0.002).

3.) Kein signifikanter Unterschied der Verbesserung der aktiven

Kniegelenksbeweglichkeit zwischen Patella-und Tibia-Gruppe:

a.) Vergleich der Messdaten direkt vor und nach den Behandlungen: p = 0.103.

b.) Vergleich der Messdaten „vor der ersten und sechsten „Behandlung: p = 0.4488.

4.) Signifikante Verbesserung aller Untergruppen des „KOOS“Kniefragebogens in

der Tibia-Gruppe.

5.) Signifikante Verbesserung in der Untergruppe Schmerz des

„KOOS“Kniefragebogens in der Patella-Gruppe.

vi

Zusammenfassung: Sowohl die patello- als auch die tibio-femorale Mobilisation

verbesserten die Kniegelenksbeweglichkeit signifikant, während der Unterschied

zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant war. Doch aufgrund der geringen

Power (0.18) konnte die Thesis dieser Arbeit: „es gibt keinen signifikanten

Unterschied zwischen der Patella- und der Tibia-Mobilisation in Bezug auf die

Verbesserung der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit“ nicht bestätigt werden.

Schlüsselwörter: Kniegelenksbeweglichkeit, Manuelle Therapie, Mobilisation,

Patellafraktur, Physiotherapie.

vii

Inhaltsangabe

Kapitel 1 - Einleitung Seite 1 - 5

Kapitel 2 - Methoden und Material Seite 6 - 11

Kapitel 3 - Ergebnisse Seite 12 - 18

Kapitel 4 - Diskussion Seite 19 - 22

Kapitel 5 - Zusammenfassung Seite 23

Kapitel 6 - Literaturverzeichnis Seite 24 - 26

Anhang

„KOOS“Kniefragebogen

1

Kapitel 1 - Einleitung

Ursache der Patellafraktur

Patellafrakturen machen ein Prozent aller Frakturen aus [18]. Die meisten

Patellafrakturen resultieren aus einer Kombination von direktem und indirektem

Trauma. Der direkte Anprall des gebeugten Kniegelenkes im Rahmen eines

Autounfalls („dashboard“-Verletzung) ist mit ca. 30 % ein häufiger

Unfallmechanismus. Das indirekte Trauma kann aus einer unerwarteten, plötzlichen

Beugung des Kniegelenks bei voll kontrahiertem M. quadriceps resultieren [22].

Außerdem kann eine plötzliche Kniebeugung die Ursache eines patellaren

Ermüdungsbruches sein (0.9 %). Von Ermüdungsbrüchen sind vor allem Jogger und

Fußballspieler davon betroffen [16,26]. Die meisten Patellafrakturen ziehen sich

Menschen im 3. und 6. Lebensjahrzehnt zu [22]. Laut Rüter et al. (2003) [22] ist die

Patella ein wichtiger Bestandteil des Streckapparates. Deswegen führt jede

Patellafraktur zu einer Insuffizienz des Streckapparates. Dies bedeutet einen Verlust

der aktiven Streckung des Kniegelenkes sowie das Unvermögen, das Knie aktiv in

der Streckung zu stabilisieren.

Versorgung von Patellafrakturen

Je nach Schweregrad und Verlaufslinie der Fraktur kann diese konservativ wie

operativ versorgt werden. Zum Beispiel werden nicht dislozierte Längsfrakturen mit

vier Wochen Gipstutor versorgt, während Quer- und Trümmerfrakturen oft mit

Schraubenosteosynthese, Zuggurtung, Cerclage (Drahtnaht), partieller oder totaler

Patellektomie (Patellaentfernung) behandelt werden [22]. Die meisten

Mehrfragment-Patellafrakturen werden mit einer Schraubenosteosynthese und einer

Drahtcerclage versorgt. Die Schrauben fixieren die Bruchstücke aneinander und die

Cerclage wirkt den Distraktions- und Biegekräften bei der Kniebeugung entgegen.

Somit erlaubt diese osteosynthetische Versorgung eine frühfunktionelle

Nachbehandlung [9].

2

Rehaprotokoll

Die Nachbehandlungskonzepte von Patienten mit osteosynthetisch versorgter

Patellafraktur (Abb.1a-b) variieren in den verschiedenen Kliniken sehr stark

voneinander. Gemeinsam ist den Konzepten, dass postoperativ zunächst eine

forcierte Beugung untersagt wird, so dass diese Bewegungsrichtung oft

eingeschränkt ist. Neben der Bewegungseinschränkung im Kniegelenk sind retro-

und subpatellare Schmerzen und eine posttraumatische Arthrose weitere typische

Folgeerscheinungen nach Patellafrakturen [7]. In der Berufsgenossenschaftlichen

Unfallklinik Tübingen dürfen die Patienten nach Mehrfragment-Patellafrakturen

jeweils für zwei Wochen 30°, 60° und schließlich 90° Kniebeugung erreichen. Erst

nach sechs Wochen kommen die Patienten zur Vollbelastung und dürfen ihr Knie

frei bewegen. Andere Rehaprotokolle erlauben eine schnellere Mobilisierung, bei der

operativ versorgte Patienten schon ab dem dritten postoperativen Tag bis 90° das

Knie beugen und das betroffene Bein 20 kg teilbelasten dürfen. Nach zwei Wochen

ist die Bewegung freigegeben und die Unterarmgehstützen werden abtrainiert.

Abb. 1a Abb. 1b

Abb. 1a-b Knie mit osteosynthetisch versorgter Patellafraktur

3

Behandlungsziele

Als Nahziel für die Physiotherapie stehen postoperativ die Verbesserung der

Kniegelenksbeweglichkeit, die Kräftigung des Streckapparates und die

Schmerzreduktion im Kniegelenk im Vordergrund. Weiterhin soll der Patient schnell

die Belastung des Beines steigern und das Knie zur vollen Funktion bringen [7]. Als

Fernziel kommen die Verbesserung der Aktivitäten im täglichen Leben (ADL), der

Freizeitaktivitäten/Sport und der Lebensqualität hinzu.

Mobilisationstechniken

Laut Rüter et al. (2003) [22] können bei Patienten nach Patellafrakturen zusätzliche

Techniken wie die Mobilisation des patello-femoralen Gelenkes eingesetzt werden,

um Verklebungen und Verwachsungen in diesem Gelenk zu verhindern bzw. zu

minimieren. Jedoch gibt es noch keine Studien, die untersuchten, mit welcher

Mobilisationstechnik sich die aktive Beweglichkeit (AROM) in der Sagitalebene im

Kniegelenk nach Patellafrakturen am effektivsten verbessern lässt. Viele

Therapeuten sind der Meinung, die effektivste Therapie dafür sei die Mobilisation

des patello-femoralen Gelenkes. Doch nach Erfahrung der Autorin, sind auch die

direkt umliegenden Gelenke von großer Wichtigkeit wie das tibio-femorale und das

tibio-fibulare Gelenk. Weiterhin müssen bei einer Knieproblematik die Hüfte, der

Fuß, die Lendenwirbelsäule und das Becken untersucht werden, um eine

Mitbeteiligung an den Beschwerden ausschließen oder bestätigen zu können [14,15].

Ziel der Studie

Ziel der Studie war herauszufinden, ob sich AROM im Kniegelenk nach operativ

versorgten Patellafrakturen sowohl mit der patello-femoralen als auch mit der tibio-

femoralen Mobilisationstechnik signifikant verbessern lässt und ob sie dabei gleich

effektiv sind.

Literatursuche

Bei der Literaturrecherche der Datenbanken von CINAHL, PubMed und Medscape

zur Effektivität manualtherapeutischer Behandlungsarten bei Patellafrakturen wurde

keine aussagekräftige Studie zu diesem Thema gefunden. Lediglich folgende

unspezifische Verweise wurden gefunden:

4

1.) Mithilfe der Suchbegriffe manual therapy and fracture and outcome fand sich

eine Studie von Lin und Moseley (2008) [13] die von einer Mobilitätszunahme im

Sprunggelenk durch die manualtherapeutische Nachbehandlung bei

Sprunggelenksfrakturen sprach. Es wurden aber keine näheren Angaben über die

Behandlungstechnik gemacht.

2.) Unter physical therapy and patella fracture fand sich eine Einzelfallstudie

bezüglich Rehabilitation nach Patellafraktur [10]. In dieser Studie wurde auf die

mögliche Entstehung einer Fibrose (bindegewebige Verhärtung) hingewiesen. Diese

kann sich durch das lange Ruhigstellen des Knies im Oberschenkel bilden und sehr

schmerzhaft und bewegungslimitierend im Kniegelenk sein. In dieser Studie wurde

durch ein spezielles ASTM- (non-invasive augmented soft tissue mobilisation

technique) Gerät, dass wie ein Stück Holz in der Hand liegt, eine tiefe

Friktionsmassage verabreicht. Diese Massageart soll eine Entzündungsreaktion in der

Region der Fibrose setzen. Ziel dieser Entzündungsreaktion war die Auflösung der

Fibrose und dadurch die Reduktion der Schmerzen und die Verbesserung der

Kniegelenksbeweglichkeit. Weiterhin wurde der Patient mit Dehn- und

Kräftigungsübungen für die Oberschenkelmuskulatur behandelt, um die

Remodullierung der kollagenen Fasern zu verstärken. Danach wurde mit Eis gekühlt.

Nach achtmaliger Behandlung in zwölf Wochen war der Patient schmerzfrei, konnte

das Knie frei bewegen und wieder Sport treiben. Jedoch fehlte bei dieser Studie

jegliche statistische Analyse.

3.) Durch die Suchbegriffe manual therapy and knee flexion and outcome wurde eine

Studie von van den Dolder et al. (2006) [27] gefunden, die besagte, dass Manuelle

Therapie effektiver sei als keine Therapie im Hinblick auf eine Verbesserung der

Kniebeugung und des Schmerzes bei Patienten mit vorderen Knieschmerzen.

4.) Bei der Eingabe physical therapy and knee flexion and improvement wurden

verschiedene Studien gefunden:

a) Die Schmerzen und die Bewegungseinschränkung bei Kniegelenksarthrose

verbesserten sich durch Muskelkräftigungsübungen in Kombination mit

Ultraschallbehandlung mehr als bei der Kontrollgruppe ohne Behandlung [6,11].

b) Bei Problemen mit vorderen Knieschmerzen wurden als Therapie die

Manipulation und Mobilisation des Kniegelenkes und der Lendenwirbelsäule, die

Kräftigung der Becken- und Hüftmuskulatur, das Patella-Taping oder das Tragen von

Fußorthesen erwähnt [8,14,17,25,27].

5

c) In einer Studie von Creighton (2007) [4] wurde die Tibiatranslation nach anterior

während der Kräftigung des M. quadriceps und beim Dehnen des M. rectus femoris

eingesetzt, um die vorderen Knieschmerzen zu lindern.

d) Juhn (1999) [12] und Schmitt (2008) [24] erwähnten in ihren Studien, dass die

Ätiologie von vorderen Knieschmerzen multifaktoriell und nicht durch nur eine

Diagnose zu erklären sei.

e) Andere Wissenschaftler meinten, dass die Dislokation der Patella und die

Dysbalance der Muskulatur vom Vastus medialis und lateralis ein Grund für diese

Art von Schmerzen sei [3,17].

6

Kapitel 2 - Methode und Material

Studiendesign

Es handelte sich um eine experimentelle Studie, die einfach geblindet war, da der

Untersucher nicht wusste, welche der beiden manualtherapeutischen Techniken beim

Patienten angewendet wurde.

Studienort

Ambulante Physiotherapie–Abteilung in der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik

Tübingen.

Hypothesenbildung

1. Arbeitshypothese (Nullhypothese): es gibt keinen signifikanten Unterschied

zwischen der Patella- und der Tibia-Gruppe in Bezug auf die Verbesserung von

AROM im Kniegelenk.

2. Arbeitshypothese: die Mobilisation des patello-femoralen Gelenkes verbessert

AROM und den Knieschmerz signifikant.

3. Arbeitshypothese: die Mobilisation des tibio-femoralen Gelenkes verbessert

AROM und den Knieschmerz signifikant.

Ein- und Ausschlusskriterien

Eingeschlossen wurden Patienten mit Z. n. Patellafrakturen, die vor drei Monaten mit

Schraubenosteosynthese und Zuggurtung operativ versorgt wurden und eine

Bewegungseinschränkung im Kniegelenk aufwiesen. Weiter setzte die Teilnahme

voraus, dass die Patienten der Studie nach gründlicher Information zustimmten und

am gleichen Standard-Rehaprogramm teilnahmen, um die gleichen Voraussetzungen

zu haben. Für die Patienten galten folgende Ausschlusskriterien: chronische

muskuloskeletale und neurologische Erkrankungen, Schmerzen und

Bewegungseinschränkung im Rücken, Hüft- und Fußbereich, vorhergehendes

Trauma in der zu untersuchenden Region und der Gebrauch von Hilfsmitteln

(Bandagen, Orthesen, Gehstützen), da Hilfsmittel eine Störvariable bei

belastungsabhängigen Schmerzen darstellen.

7

Studienablauf

Die Patienten kamen für einen drei-wöchigen Rehabilitationsaufenthalt in die

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen. Ihre täglichen Anwendungen

bestanden aus Physio- und Ergotherapie, Bewegungsbad, Gruppentherapie,

Gerätetraining und je nach Notwendigkeit zweimal in der Woche aus einer Massage.

Die Patienten erhielten je nach Bedarf zweimal täglich Ibuprofen 600

als Schmerzmittel. Die AROM-Messung erfolgte durch einen Physiotherapeuten mit

zweijähriger Berufserfahrung, der nicht wusste, aus welcher der beiden

Mobilisationsgruppen die Patienten kamen. Dieser Physiotherapeut wurde vor

Studienbeginn nochmals in das Messen von AROM im Kniegelenk eingewiesen und

auf Ausweichmechanismen, wie z.B. das Hochschieben des Beckens auf der gleichen

Seite oder das aktive Nachschieben des Fußes des betroffenen Beines auf der

Unterlage in die passive Kniebeugung, aufmerksam gemacht. Die behandelnde

Manualtherapeutin wies 16 Jahre Berufserfahrung auf und arbeitete seit 2005 als

Manualtherapeutin (nach dem Maitland-Konzept) in der ambulanten Physiotherapie-

Abteilung der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik. Die Zuweisung der Patienten

in die Patella- oder Tibia-Gruppe erfolgte nach dem Zufallsprinzip. In der

Reihenfolge, in der die Patienten kamen, wurden sie abwechselnd der Patella- oder

der Tibia-Gruppe zugeteilt. In der Patella-Gruppe erfolgte die Mobilisation des

patello-femoralen Gelenkes und in der Tibia-Gruppe die des tibio-femoralen

Gelenkes.

Am Anfang und am Ende ihres drei-wöchigen Rehabilitationsaufenthaltes füllten die

Patienten den vier-seitigen „KOOS“Kniefragebogen [19,21] aus (siehe Anhang). Die

Datenaufnahme erfolgte zwischen März 2008 und Mai 2009. Die grafische

Darstellung des Studienablaufs sah wie folgt aus (Abb. 3):

8

Patientenpool(Z.n. Patellafraktur)

Einschluss Ausschluss

n=10Messung AROM

Intervention (2/Wo x 3 Wo)Messung AROM

n=10Messung AROM

Intervention (2/Wo x 3 Wo)Messung AROM

Reha-Programm

"KOOS"Kniefragebogen

Auswertung

n=20 n=6

Tibia-Gruppe (T)

"KOOS"Kniefragebogen

Patella-Gruppe (P)

Abb. 3 grafische Darstellung des Studienablaufs

Probanden

Sechs Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen, da sie die Einschlusskriterien

nicht erfüllten. 19 Patienten (sechs Frauen und 13 Männer) mit einem

Durchschnittsalter von 44.3 Jahren (25 bis 60 Jahren) nahmen an der Studie teil. Ein

Patient wies eine Patellafraktur beidseits auf und wurde in beide Gruppen eingeteilt.

Jeweils zehn Knie wurden mit patello- oder tibio-femoraler Mobilisation behandelt

(Abb. 2a-b). Die Patella wie auch die Tibia wurden je nach Befund in die

eingeschränkte Richtung mobilisiert. Der Palpationsbefund ergab, dass die

Patellabeweglichkeit meistens nach medial und caudal limitiert war, während bei der

Tibia die Mobilität in der Regel nach dorsal eingeschränkt war.

9

Abb. 2a Abb. 2b

Abb. 2a-b Mobilisation des patello (2a)-und tibio femoralen (2b) Gelenkes

Intervention

Die Patienten wurden drei Wochen lang zweimal wöchentlich (insgesamt sechsmal)

am Ende ihres Therapietages jeweils für fünf Minuten am betroffenen Knie

manualtherapeutisch behandelt. Dabei wurden die Knie auf einem Schaumstoffpack

schmerzfrei in Richtung endgradiger Flexion gelagert. Unmittelbar vor und direkt

nach der fünf-minütigen Behandlung wurde AROM im Kniegelenk mittels eines

Goniometers gemessen.

Messinstrumente

Goniometer

Die Messungen erfolgten durch einen Standardgoniometer. Die Intratester-

Reliabilität (intaclass correlation coefficients (ICC)) dieses Messinstrumentes beträgt

für die aktive Knieflexion 0.997. Die Validität liegt zwischen 0.975 und 0.987 [1,23].

Die Notierung erfolgte mittels der allgemein üblichen Neutral-Null-Methode [5]. Der

Patient wurde aufgefordert, das Knie aktiv in die endgradige Flexion zu bewegen.

Als Drehpunkt wurde die Mitte des medialen Kniegelenksspaltes und als

Distanzpunkte der Trochanter major und der Malleolus lateralis genommen (Abb. 4).

10

Abb. 4 Messen von AROM am Kniegelenk mittels Standardgoniometers

Die Messwerte von AROM unmittelbar vor (a1, a2,…a6) und direkt nach (p1,

p2,…p6) der Behandlung wurden in ein Behandlungsprotokoll eingetragen und die

Differenz (d1, d2,…d6) daraus errechnet (Abb. 5):

Behandlungsprotokoll

Abb. 5 Begriffsdefinition und Zeitschiene

a = AROM vor der jeweiligen Behandlung

p = AROM nach der jeweiligen Behandlung

d = p minus a

Diese Differenz (d) ergibt sich aus p minus a und entspricht der Verbesserung von

AROM innerhalb einer Behandlung.

WocheBehandlung

d4 d5 d6

2

a6 p6

1321

6543

a4 p4 a5 p5

d3

p2 a3 p3a1 p1 a2unmittelbar vor (a) undnach (p) der BehandlungDifferenz (d) vor und nachder Behandlung (p-a) d1 d2

11

„KOOS“Kniefragebogen

Der „KOOS“Kniefragebogen (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score)

[19,21] gilt als valides (Korrelation r zwischen 0.48 bis 0.62) und reliables (ICC =

0.75) Messinstrument für das Beschwerdebild von Kniepatienten [21]. Die Fragen

beziehen sich auf verschiedene Zeiträume. 42 Fragen sind in fünf verschiedene

Untergruppen unterteilt [siehe Anhang „KOOS“Kniefragebogen]:

1.) Schmerz (neun Fragen),

2.) Symptome wie Schwellung, Klicken, Steifigkeit im Kniegelenk (sieben Fragen),

3.) Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) (17 Fragen),

4.) Freizeit/Sport (fünf Fragen),

5.) Lebensqualität (vier Fragen).

Jede Frage hat fünf Antwortmöglichkeiten, die in fünf Scores von Null (keine

Probleme) bis vier (erhebliche Probleme) eingeteilt sind. Die Scores der

verschiedenen Untergruppen werden addiert und prozentual auf einer Skala von 0

(extreme Probleme) bis 100 (keine Probleme) ausgegeben. Nur eine Antwort darf pro

Frage angekreuzt werden. Für das selbständige Ausfüllen des Fragebogens werden

zehn Minuten veranschlagt.

Statistische Analyse

Die Analyse und die graphische Darstellung der Effektivität der beiden

Mobilisationstechniken sowie die Auswertung des „KOOS“Kniefragebogens erfolgte

durch die Statistikprogramme WinSTAT (2006), JMP 5.0.1. (2002) und EXCEL

(2002). Für das Errechnen der statistischen Power wurde das Programm GPower 3.1

verwendet. Wegen der geringen Probandenzahl in der Studie wurde auf nicht

metrische Tests zurückgegriffen. Für den Vergleich der AROM-Verbesserung in den

Behandlungen (d1, d2,…d6) und „vor der ersten und sechsten Behandlung“ (a6

minus a1) innerhalb einer Gruppe wurde der Wilcoxon-Signed Rank Test genommen.

Dieser wurde auch beim Vergleich der „KOOS“-Werte am Anfang und am Ende der

Rehaphase innerhalb einer Gruppe angewandt. Der Vergleich von der Patella-

Gruppe mit der Tibia-Gruppe bezüglich der Verbesserung von AROM (d1, d2,…d6

sowie a6 minus a1), des Alters und des Body-Mass-Indexes erfolgte durch den Mann-

Whitney Test.

12

Kapitel 3 - Ergebnisse

Vergleich der AROM-Daten aus sechs Behandlungen

Alle 20 Patienten wurden innerhalb der drei-wöchigen Studie sechsmal am Knie

mobilisiert. Unmittelbar nach den resultierenden 120 Mobilisationen wurden in der

Patella-Gruppe 58 Mal (96.7 %) eine Verbesserung und zweimal (3.3 %) keine

Verbesserung von AROM in einer Behandlung gemessen. Entsprechend kam es in

der Tibia-Gruppe 54 Mal (90 %) zu einer Verbesserung und sechsmal (10 %) zu

keiner Verbesserung. Die durchschnittliche Verbesserung von AROM im Kniegelenk

betrug nach dem drei-wöchigen Rehabilitationsprogramm (a6 minus a1) in der

Patella-Gruppe 17° (+/- 3.3°) und in der Tibia-Gruppe 13.2° (+/- 2.7°) (Abb. 6).

Abb. 6 Durchschnittliche Verbesserung von AROM nach drei Wochen in beiden Gruppen(a6 minus a1)

Im Vergleich zum Behandlungsbeginn waren die AROM-Werte aller Patienten nach

den sechs Behandlungen besser. Die durch den Goniometer erhobenen Messdaten

von AROM im Kniegelenk vor (a1, a2,…a6) und nach der Behandlung (p1, p2,…p6)

und die daraus resultierenden Differenzwerte (d1, d2…d6) wurden durch den

0

5

10

15

20

25

Mea

n(G

rad)

Ver

bess

erun

g T

Ver

bess

erun

g P

Verbesserung T = durchschnittliche Verbesserung von AROM in der Tibia-Gruppe

Verbesserung P = durchschnittliche Verbesserung von AROM in der Patella-Gruppe

13

Wilcoxon-Signed Rank Test miteinander verglichen. Sie erbrachten folgende

Ergebnisse:

1.) Die Patella- wie die Tibiamobilisation erbrachten eine signifikante Verbesserung

im Vergleich von AROM direkt vor und nach der Behandlung (d1, d2,…d6) (in

beiden Fällen p<0.0001). Somit konnte die 2. und 3. Arbeitshypothese (beide

Mobilisationsmethoden verbessern die AROM im Kniegelenk signifikant) bestätigt

werden.

2.) In der Patella-Gruppe wie in der Tibia-Gruppe kam es durch die

manualtherapeutische Mobilisation zu einer signifikanten Verbesserung von AROM

(in beiden Fällen p = 0.002). Hierbei wurden die a6- mit den a1-Werten verglichen.

3.) In der Patella-Gruppe gab es zwischen der ersten (a1) und zweiten (a2) (p =

0.0022) und zwischen der vierten (a4) und fünften (a5) Behandlung (p = 0.031) eine

signifikante Verbesserung (Abb. 7).

4.) In der Tibia-Gruppe wurde dieses zwischen der zweiten (a2) und dritten (a3) (p =

0.009), der vierten (a4) und fünften (a5) (p = 0.002) und der fünften (a5) und

sechsten (a6) Behandlung (p = 0.006) festgestellt (Abb. 7).

Signifikante Verbesserungen in den sechs Behandlungen

Woche 1 2 3Behandlung 1 2 3 4 5 6unmittelbar vor (a) undnach (p) derBehandlung

a1 p1 *a2 p2 °a3 p3 a4 p4 *°a5 p5 °a6 p6

Differenz (d) vor undnach der Behandlung(p-a)

d1 d2 d3 d4 d5 d6

Abb. 7 Signifikanz der AROM- Verbesserung von Behandlung zu Behandlung

a1-a6 = AROM-Anfangsmessung (direkt vor der ersten, zweiten, und sechsten Behandlung)

p1-p6 = AROM-Abschlussmessung (direkt nach der ersten, zweiten, und sechsten Behandlung)

d1-d6 = Differenz aus der AROM-Messung unmittelbar vor und nach der jeweiligen Behandlung

* = Signifikant besserer AROM-Anfangsmesswert (a) im Vergleich zur vorigen Behandlung in der

Patella-Gruppe

° = Signifikant besserer AROM-Anfangsmesswert (a) im Vergleich zur vorigen Behandlung in der

Tibia-Gruppe

5.) Pro Behandlung verbesserte sich AROM in der Patella-Gruppe um

durchschnittlich 6° und in der Tibia-Gruppe um 4.3°.

14

6.) Die größte Verbesserung von AROM im Kniegelenk erlangte die Patella-Gruppe

in der ersten Behandlung (d1). Sie betrug im Durchschnitt 8°.

7.) In der Tibia-Gruppe nahmen die AROM-Werte mit jeder Behandlung zwischen

4-5° zu (Abb. 8).

0123456789

10

1 2 3 4 5 6

Behandlung

Gra

d/M

ittel

wer

te

Knieflexion PKnieflexion T

Abb. 8 Durchschnittliche Verbesserung von AROM pro Behandlung (d1, d2…d6)

Knieflexion P = durchschnittliche Verbesserung von AROM in der Patella-Gruppe in der Behandlung

Knieflexion T = durchschnittliche Verbesserung von AROM in der Tibia-Gruppe in der Behandlung

Der Mittelwert von AROM im Kniegelenk betrug in der Patella-Gruppe vor der

ersten Behandlung (a1) 90.2° (+/- 24.7°) und vor der sechsten Behandlung (a6)

107.2° (+/- 17.9°), während er in der Tibia-Gruppe vor der ersten Behandlung bei

92.9° (+/- 9.9°) und vor der sechsten Behandlung bei 106.1° (+/- 13.3°) lag (Abb. 9).

90

95

100

105

110

1 2 3 4 5 6Behandlung

Gra

d/M

ittel

wer

te

Knieflexion PKnieflexion T

Abb. 9 Mittelwerte der AROM Anfangsmessungen unmittelbar vor jeder Behandlung

Knieflexion P = Mittelwerte von AROM in der Patella-Gruppe vor den Behandlungen

Knieflexion T = Mittelwerte von AROM in der Tibia-Gruppe vor den Behandlungen

15

Die AROM-Ausgangswerte vor der ersten Behandlung (a1) lagen in beiden Gruppen

weit auseinander. Die Range der Ausgangswerte (minimaler bis maximaler Wert)

betrug in der Patella-Gruppe 58° (62 bis 120°) und in der Tibia-Gruppe 39° (76 bis

115°). Vor der sechsten Behandlung (a6) näherte sich die AROM-Range der beiden

Gruppen an: die Range in der Patella-Gruppe lag nun bei 55° (75 bis 130°) und

Range der Tibia-Gruppe bei 35° (90 bis 125°) (Abb. 10).

Abb. 10 X-Achse: Grad AROM in der Patella (P)- und Tibia-Gruppe (T) vor der ersten (a1) und

sechsten (a6) Behandlung. Y-Achse: Anzahl der Probanden.

AROM-Vergleich zwischen der Patella- und der Tibia-Gruppe

Nach dem drei-wöchigen Reha-Programm wurden die AROM-Verbesserungen von

den sechs Behandlungen (d1, d2,…d6) der Patella- und der Tibia-Gruppe

miteinander verglichen. Der Mann-Whitney Test ergab einen nicht signifikanten

Unterschied von p = 0.103. Allerdings konnte hieraus nicht abgeleitet werden, dass

die Patella- und die Tibia-Mobilisation gleich effektiv sind, da hierfür die statistische

Power zu gering war (0. 18). Erst bei einer Gruppenstärke von 130 Probanden wäre

mit einer ausreichenden Power (0.8) zu rechnen.

Auch der Vergleich von AROM vor der ersten (a1) und sechsten (a6) Behandlung

mittels des Mann-Whitney Tests erbrachte keinen signifikanten Unterschied zwischen

den Gruppen (p = 0.4488). Da hier die statistische Power bei 0.13 lag, konnte hieraus

ebenfalls nicht abgeleitet werden, dass die Patella- und die Tibia-Mobilisation gleich

Pa1 Pa6 Ta1 Ta6

25

50

75

100

125

150

Gra

d

2,0 4,0 6,0 8,0 10,0Tibia-Gruppe

25

50

75

100

125

150

Gra

d

2,0 4,0 6,0 8,0 10,0Patella-Gruppe

16

effektiv sind. In diesem Fall wäre erst bei einer Gruppenstärke von 220 Probanden

wäre mit einer ausreichenden Power (0.8) zu rechnen.

Auswertung des „KOOS“Kniefragebogens

Alle Patienten füllten den „KOOS“Kniefragebogen am Anfang und am Ende der

drei-wöchigen Rehaphase aus. Um die Vorher- und Nachher-Ergebnisse innerhalb

einer Gruppe gegenüberzustellen, wurden für den Vergleich der „KOOS“-Scores

innerhalb einer Gruppe der Wilcoxon-Signed Rank Test angewendet. Dabei ergaben

sich folgende Ergebnisse:

1.) In der Patella-Gruppe zeigte sich nur eine signifikante Verbesserung in Bezug auf

den Knieschmerz (p = 0.0025). In den Untergruppen Symptome, ADL, Freizeit/Sport

und Lebensqualität kam es ebenfalls zu einer Verbesserung der Beschwerden, wobei

p jedoch > 0.5 blieb. Freizeit/Sport und Lebensqualität verbesserten sich am

geringsten (Symptome: p = 0.055, ADL: p = 0.080, Freizeit/Sport: p = 0.207 und

Lebensqualität: p = 0.109) (Abb. 11).

Allerdings konnte hieraus nicht abgeleitet werden, dass sich in den Untergruppen

nichts verändert hatte, da hierfür die statistische Power zu gering war. Sie lag in den

Untergruppen zwischen 0.14 und 0.33. Um eine ausreichende Power zu erhalten,

würde dies folgende Gruppenstärken in den jeweiligen Untergruppen voraussetzen:

30 Probanden bei Symptome, 35 bei ADL, 80 bei Freizeit/Sport und 65 Probanden

bei Lebensqualität.

2.) In der Tibia-Gruppe hatten sich die „KOOS“-Scores nach der drei-wöchigen

Rehabilitationsphase in allen Untergruppen signifikant verbessert: Schmerz: p =

0.014, Symptome: p = 0.023, ADL: p = 0.002, Freizeit/Sport: p = 0.004 und

Lebensqualität: p = 0.001 (Abb. 12).

Die Bereiche Lebensqualität, ADL und Freizeit/Sport verbesserten sich am

deutlichsten. Der Knieschmerz in der Tibia-Gruppe wurde am Ende des Reha-

Progammes geringer eingeschätzt als in der Patella-Gruppe.

Weiterhin hatten die Patienten der Patella-Gruppe bessere Ausgangswerte als die der

Tibia-Gruppe. So hatten die Patienten der Patella-Gruppe schon zu Beginn weniger

Beschwerden und Probleme im Alltag wie auch in der Freizeit und fühlten sich in

ihrer Lebensqualität weniger eingeschränkt (Vergleich Abb. 11 mit Abb. 12).

17

Abb. 11 „KOOS“-Scores in der Patella-Gruppe (Pain = Schmerzen, Symptom = Symptome, ADL =

Aktivitäten im täglichen Leben, QOL = Lebensqualität)

Pa = Patella-Gruppe am Anfang der Rehabilitation

Pp = Patella-Gruppe am Ende der Rehabilitation

Abb. 12 „KOOS“-Scores in der Tibia-Gruppe (Pain = Schmerzen, Symptom = Symptome, ADL =

Aktivitäten im täglichen Leben, QOL = Lebensqualität)

Ta = Tibia-Gruppe am Anfang der Rehabilitation

Tp = Tibia-Gruppe am Ende der Rehabilitation

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Mea

n(KO

OS

Scor

e)

Pai

n P

a

Pai

n P

p

Sym

ptom

Pa

Sym

ptom

Pp

AD

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L P

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ec P

a

Spo

rt/R

ec P

p

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L P

a

QO

L P

p

0

10

20

30

40

50

60

70

Mea

n(K

OO

S S

core

)

Pai

n Ta

Pai

n Tp

Sym

ptom

Ta

Sym

ptom

Tp

AD

L Ta

AD

L Tp

Spo

rt/R

ec T

a

Spo

rt/R

ec T

p

QO

L Ta

QO

L Tp

18

Vergleich des Alters in der Patella- und Tibia-Gruppe

Das Durchschnittsalter in der Patella-Gruppe betrug 46.9 Jahre (+/- 11.54 Jahre),

während es in der Tibia-Gruppe bei 41.6 Jahren (+/- 11.74 Jahre) lag. Beide Gruppen

wurden mittels Mann-Whitney Tests miteinander verglichen. Es ergab sich kein

signifikanter Altersunterschied (p = 0.325). Die statistische Power (0.15) war wegen

der kleinen Probandenzahl aber zu gering, um sagen zu können, dass das Alter in

beiden Gruppen gleich war. Dies hätte eine Probandenzahl von 160 vorausgesetzt.

Weiterhin lag nur eine geringe Korrelation zwischen dem Alter und der AROM-

Verbesserung (a6 minus a1) vor (Spearman Korrelation: < 0.25).

Vergleich des Body-Mass-Index (BMI) in der Patella- und Tibia-Gruppe

Laut der World Health Organisation (WHO 2008) ist der BMI-Wert eine Messzahl

für die Bewertung des Körpergewichtes eines Menschen. Er gibt einen groben

Richtwert an und wird folgendermaßen berechnet: BMI = Körpergewicht / Größe2.

Der BMI-Wert bei Normalgewichtigen liegt zwischen 18.5 und 25 kg/m2. Adipöse

Menschen haben BMI-Werte über 30 kg/m2, während Menschen mit einem BMI-

Wert unter 18.5 kg/m2 als untergewichtig gelten. In der vorliegenden Studie lag der

durchschnittliche BMI-Wert in der Patella-Gruppe bei 24.6 kg/m2 und in der Tibia-

Gruppe bei 25.9 kg/m2. Beide Gruppen waren dementsprechend normalgewichtig.

Der Vergleich des BMI-Wertes der beiden Gruppen per Mann-Whitney Test ergab

keinen signifikanten Unterschied (p = 0.264). Mangels Power (0.26) konnte hieraus

allerdings nicht abgeleitet werden, dass der BMI-Wert in beiden Gruppen gleich war.

Hierfür wären voraussichtlich 80 Probanden nötig. Es lag eine geringe Korrelation

zwischen dem BMI-Wertes und der AROM-Verbesserung vor (Spearman

Korrelation: < 0.25).

19

Kapitel 4 - Diskussion

Vergleich der AROM-Daten aus sechs Behandlungen

Die durchschnittliche Verbesserung der aktiven Kniegelenksbeweglichkeit pro

Behandlung betrug in der Patella-Gruppe 6° und in der Tibia-Gruppe 4.3°. Klinisch

betrachtet erscheint der Autorin der resultierende Unterschied von 1.7° Verbesserung

von AROM zwischen den beiden Gruppen nicht relevant, weil aus ihrer Erfahrung

1.7° keinen nennenswerten Vorteil für die alltäglichen Bewegungen des Patienten

bringen. Laut Schädler et al. (2006) [23] ist das exakte Messen von Winkeln <5°

durch den Goniometer ohnehin nicht möglich. Besser wäre für das Messen der

Winkelgrade möglicherweise ein Inklinometer gewesen, da dieses Gerät ohne einen

zweiten Messschenkel auskommt. Hierdurch entfällt eine mögliche Fehlerquelle

während der Messung. Allerdings lässt sich diese Vermutung nicht durch die

Literatur belegen, in der dem Goniometer (ICC 0.87)und dem Inklinometer (ICC

0.83)eine ähnliche Intratester Reliabilität bescheinigt wird [20]. Nachteil des

Inklinometers ist zudem, dass er nicht so verbreitet und auch teurer als der

Goniometer ist (zehn Euro versus 70 Euro) [2]. Dagegen hat jeder Therapeut in der

Praxis einen Goniometer zur Verfügung mit dessen Umgang er geübt ist. Somit

erscheint der Goniometer für ein Messen ohne großen Aufwand geeignet zu sein.

Scheintherapie

Um den Anteil des Placeboeffektes an den gemessenen AROM-Verbesserungen

einschätzen zu können, wurden weitere sechs Probanden mit einer Scheintherapie

behandelt. Sie hatten eine operativ versorgte Patellafraktur und gleiche Ein- und

Ausschlusskriterien wie die Probanden der Therapiegruppe. Am Anfang (a1) und am

Ende (a6) des Rehabilitationsaufenthaltes wurde ihr betroffenes Knie jeweils für fünf

Minuten (insgesamt 24 Messungen) behandelt. Hierbei komprimierte der Therapeut

lediglich den Tibiakopf mit einem lumbrikalen Griff, ohne dabei das patello-

femorale oder das tibio-femoralen Gelenk zu mobilisieren. Unmittelbar vor und nach

der Scheintherapie wurde AROM gemessen. Die resultierende AROM-Verbesserung

betrug durchschnittlich 0.8° (Range: 0 bis 2°). Somit kann von einem 16 % igen

Placeboeffekt bei den beiden Mobilisationstechniken ausgegangen werden. Der

weitaus größere Anteil der AROM-Verbesserung (84 %) ist aber auf die beiden

Mobilisationstechniken zurück zu führen.

20

AROM-Vergleich zwischen der Patella- und der Tibia-Gruppe

Ein signifikanter Unterschied fand sich weder beim Vergleich des unmittelbaren

Behandlungseffekts (d1, d2,…d6) (p = 0.103) noch beim Vergleich der Messdaten

vor der ersten (a1) und der sechsten (a6) Behandlung von beiden Gruppen (p =

0.4488). Andererseits ist eine Annahme der Nullhypothese (1. Arbeitshypothese)

nicht möglich, da hierfür die statistische Power bzw. die Probandenzahl zu gering

war. Bei den 60 Behandlungen pro Gruppe kam es in der Patella-Gruppe (p1,

p2,…p6) nur in zwei Behandlungen (3.3 % der Fälle) zu keiner Verbesserung (d =

0°) von AROM. In der Tibia-Gruppe traf dieses sechsmal (10 %) und in der

Scheintherapiegruppe fünfmal (41.7 %) zu. Hieraus sowie auch aus der geringeren

durchschnittlichen AROM-Verbesserung der Scheintherapiegruppe (siehe

Scheintherapie) zeigt sich, dass die Patella- und Tibia-Mobilisationstechniken

deutlich effektiver in Bezug auf die Verbesserung von AROM sind als die

Scheintherapie.

Aus der klinischen Erfahrung der Autorin heraus haben jüngere wie auch schlankere

Patienten mit Knieproblematik weniger Beweglichkeitsdefizite und Schmerzen im

Kniegelenk. In dieser Studie bestand jedoch nur eine geringe Korrelation zwischen

dem Alter, dem BMI-Wert und der AROM-Verbesserung. Dies mag aber auch daran

liegen, dass die Range vom Alter und BMI-Wert in beiden Mobilisationsgruppen

recht schmal war.

„KOOS“Kniefragebogen

Bei der Auswertung des „KOOS“Kniefragebogens erzielte die Tibia-Gruppe deutlich

bessere Ergebnisse als die Patella-Gruppe. Die in der Tibia-Gruppe signifikant

verbesserten funktionell und qualitativ wichtigen Untergruppen ADL, Freizeit/Sport

und Lebensqualität sind ein Indiz für die Effektivität der drei-wöchigen Rehaphase.

In der Patella-Gruppe kam es trotz signifikanter Schmerzreduktion und verbesserter

aktiver Kniegelenksbeweglichkeit zu keiner signifikanten Verbesserung in den

anderen Untergruppen. Insofern kann gesagt werden, dass in dieser Studie die

signifikante Verbesserung des Schmerzes und von AROM im Kniegelenk nicht

automatisch zu einer signifikanten Verbesserung der anderen Untergruppen führte.

Dass sich die KOOS Untergruppen Freizeit/Sport und Lebensqualität in der Patella-

Gruppe im Gegensatz zur Tibia-Gruppe nicht signifikant verbesserten, lässt sich

21

möglicherweise dadurch erklären, dass die Patella-Gruppe in diesen Untergruppen

schon höhere Ausgangs-Scores aufwies, d.h., dass es bei den Patienten der Patella-

Gruppe vergleichsweise wenig zu verbessern gab.

Da in der KOOS-Untergruppe Freizeit/Sport eine Einteilung in Ausdauer-, Breiten-,

Kampf- oder Leistungssport sowie die Angabe der Trainingshäufigkeit pro Woche

fehlen, war eine Differenzierung anhand solcher Subgruppen nicht möglich.

Hintergrundliteratur und Folgestudien

Bei der Literaturrecherche zur postoperativen Rehabilitation von Patellafrakturen

fanden sich weder Studien über entsprechende Rehabilitationsprogramme noch

Guidelines hierzu.

Für Folgestudien wären verschiedene Themen interessant:

1.) Vergleich einer ambulanter Therapie mit 30-minütigen Behandlungen zweimal

pro Woche und einer stationären Reha mit drei Stunden Therapie am Tag, beides

über drei bis vier Wochen bei Patienten nach operativ versorgter Patellafraktur im

Hinblick auf die Verbesserung von AROM, den „KOOS“-Scores und dem

Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit.

2.) Effektivität manueller Kniegelenksmobilisation im Vergleich zu alternativen

physiotherapeutischen Behandlungen wie z.B. die Lockerung des M. quadriceps, der

ischiocruralen Muskulatur und der Gastrocnemii-Gruppe sowie passive und aktive

Beugung und Streckung im Kniegelenk, zur Verbesserung von AROM und

Schmerzen.

3.) Vergleich von follow-up Daten in Langzeitstudien über drei, sechs und zwölf

Monate, um zu sehen, wie sich AROM im Kniegelenk und die „KOOS“-Scores im

Kniefragebogen längerfristig verändern.

4.) Effekt des Bewegungsbades und der Gruppentherapie auf AROM und die

Schmerzen im Kniegelenk.

5.)Vergleich und Wertung verschiedener Nachbehandlungskonzepte bei Patienten

nach postoperativer Patellafraktur.

6.) Untersuchung, ob sich die Effektivität der Mobilisationstechniken durch eine

befundorientierte Einteilung im Vergleich zu einer zufälligen Einteilung in eine

Patella- und Tibia-Gruppe noch weiter steigern lässt.

22

Kontrolle der Störvariablen auf die Ergebnisse

Es ist anzunehmen, dass nicht nur die Mobilisationstechniken, sondern auch die

täglichen fünf bis sechs anderen Therapieeinheiten der Patienten einen Einfluss auf

die Verbesserung von AROM und dem Schmerz im Kniegelenk hatten. Um diese

Störvariablen zu kontrollieren, wären folgende Kontrollgruppen nötig:

1.) Eine Kontrollgruppe, die ausschließlich mit Patella- und Tibiamobilisation

behandelt wird sowie eine weitere Kontrollgruppe, die nur am restlichen

Rehaprogramm teilnimmt. In der Studie waren entsprechende Kontrollgruppen nicht

möglich, da jeder Patient der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen

einen Anspruch auf die gleiche Behandlungsart hat und dieses auch von dem

Kostenträger verlangt wird.

2.) Hinzunahme einer Kontrollgruppe ohne Therapie. Hier wären Patienten denkbar,

die ohnehin auf einen Rehaplatz warten müssen.

3.) Hinzunahme mehrerer Therapeuten, um die Intertester Reliabilität der

manualtherapeutischen Techniken bestimmen zu können.

4.) Erhöhung der Probandenzahl, um eine größere Power und Signifikanz zu

erzielen.

5.) Ausschluss von Patienten mit Rentenbegehren, da die Höhe der Rente vom Grad

der Behinderung abhängt. Somit könnte es durch einen Therapieerfolg zu

finanziellen Nachteilen für den Patienten kommen. Insofern kann ein

Rentenbegehren die Motivation und das Therapie-Outcome negativ beeinflussen.

Streckdefizit versus Beugedefizit

Die Erfahrung von Rüter et al. (2003) [22], dass es bei jeder Patellafraktur zum

Verlust der aktiven Streckung des Kniegelenkes kommt (siehe Einleitung: Ursachen

der Patellafraktur), konnte von der Autorin dieser Studie nicht bestätigt werden. Nur

vier von 20 Patienten (20 %) wiesen ein Streckdefizit von 5° im Kniegelenk auf.

Nach Erfahrung der Autorin haben die Patienten nach Patellafraktur eher ein

Problem mit der Beugung als mit der Streckung.

23

Kapitel 5 – Zusammenfassung

Sowohl die patello-femorale wie auch die tibio-femorale Mobilisationstechnik

erwiesen sich in dieser Studie als effektive Techniken zur Verbesserung von AROM:

1.) Beim Vergleich der Messdaten der beiden Mobilisationstechniken direkt vor und

nach der Behandlung (in beiden Fällen p<0.0001).

2.) Beim Vergleich der Messdaten der beiden Mobilisationstechniken vor der ersten

und der sechsten Behandlung (in beiden Fällen: p = 0.002). Somit konnte die 2. und

3. Arbeitshypothese (Effektivität der beiden Mobilisationsmethoden zur

Verbesserung von AROM im Kniegelenk) bestätigt werden.

Beim Vergleich der Daten der AROM-Verbesserung pro Behandlung (d1, d2,…d6)

zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen (p = 0.103).

Auch der Vergleich der Messdaten von AROM vor der ersten (a1) und sechsten (a6)

Behandlung in beiden Gruppen erbrachte keinen signifikanten Unterschied (p =

0.4488) (a6 minus a1). Die Patella-Gruppe verbesserte sich pro Behandlung um

durchschnittlich 6° und die Tibia-Gruppe um 4.3°. Insgesamt verbesserte sich

AROM im Kniegelenk in der Patella-Gruppe während des Reha-Aufenthaltes (a6

minus a1) um 22° und in der Tibia-Gruppe um 17.3°.

Die Nullhypothese (1. Arbeitshypothese: „es gibt keinen Unterschied zwischen der

Patella- und der Tibia-Mobilisation in Bezug auf die Verbesserung von AROM im

Kniegelenk“) konnte aufgrund zu geringer Power (0.18) jedoch nicht bestätigt

werden.

Die „KOOS“-Scores verbesserten sich in beiden Gruppen. In der Patella-Gruppe war

die Verbesserung nur in der Untergruppe Schmerz signifikant, während dies bei allen

Untergruppen in der Tibia-Gruppe der Fall war.

Die AROM-Verbesserung (a6 minus a1) kann nicht allein auf die

Mobilisationstechniken zurückgeführt werden. Als relevante Störvariable musste

damit gerechnet werden, dass das restliche Rehaprogramm der Patienten ebenfalls

einen Einfluss auf die Verbesserung von AROM und die „KOOS“-Scores hatte.

In Folgestudien wäre es interessant herauszufinden, welche Art von

Rehabilitationsprogramm für Patienten mit Patellafraktur am effektivsten ist, ob

Bewegungsbad und Gruppentherapie einen Einfluss auf AROM und die Schmerzen

im Kniegelenk haben und wie sich die „KOOS“- und AROM-Werte langfristig

entwickeln (drei, sechs und 12 Monate-Follow-up).

24

Kapitel 6 - Literaturverzeichnis

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Anhang

„KOOS“Kniefragebogen