ELECTROENCEFALOGRAMA DE RUTINA

(ANALOGICA SI DIGITALA)SI VIDEO-EEG IN AMBULATOR

R. Rogozea

Centrul National impotriva Epilepsiei

Desi nu este un substitut al ex. clinic, EEG este CEA MAI IMPORTANTACEA MAI IMPORTANTA investigatie in procesul diagnostic al epilepsiei cu conditia sa fie:

• bine efectuata

• interpretata competent in contextul clinic

Este de regula PRIMA INVESTIGATIEPRIMA INVESTIGATIE ce se face in epilepsie precedand alte investigatii neuroradiologice

EEG DE RUTINA este una dintre investigatiile cele mai ABUZIV utilizate in medicina iar ERORILE in efectuarea sa, sau in interpretarea sa, sunt responsabile de mari si numeroase suferinte umane si de erori regretabile de diagnostic

In practica epileptologica EEG DE SCALP

se efectueaza sub forma:

*EEG de rutina (analogica sau digitala)

*video-EEG la pacientii ambulatori*monitorizarii video-EEG la

pacientii internati in centre de specialitate

Desi curent se practica mai ales EEG de rutina, aceasta ar putea sa fie cu adevarat SEMNIFICATIVA numai daca inregistreaza CRIZE HABITUALE (epileptice sau neepileptice) cea ce se intimpla din pacate numai incidental

Iata de ce crizele epileptice sau neepileptice ar trebui, in mod ideal, sa fie inregistrate, chiar si ambulator, VIDEO-EEG

In elaborarea diagnosticului clinic de epilepsie clinicianul trebuie sa raspunda la TREI INTREBARI FUNDAMENTALETREI INTREBARI FUNDAMENTALE:

1 .ESTE CRIZA EPILEPTICA/EPILEPSIE??.ESTE CRIZA EPILEPTICA/EPILEPSIE??

2 .CE FEL DE CRIZA EPILEPTICA/EPILEPSIE .CE FEL DE CRIZA EPILEPTICA/EPILEPSIE ESTE??ESTE??

3 .CARE ESTE ETIOLOGIA ACESTEIA??.CARE ESTE ETIOLOGIA ACESTEIA??

I. EEG are un rol imporant deorece poate I. EEG are un rol imporant deorece poate RASPUNDE LA TOATE CELE TREI RASPUNDE LA TOATE CELE TREI INTREBARI FUNDAMENTALE ALE INTREBARI FUNDAMENTALE ALE DIAGNOSTICULUI CLINIC si anume:DIAGNOSTICULUI CLINIC si anume:

1. SUSTINE DIAGNOSTICUL CLINIC DE CRIZA SUSTINE DIAGNOSTICUL CLINIC DE CRIZA EPILEPTICA/EPILEPSIEEPILEPTICA/EPILEPSIE

* de regula exista o concordanta intre datele clinice si EEG* uneori EEG stabileste diagnosticul cand datele clinice sunt

incerte (ex.spasmele infantile, epilepsiile mioclonice, epilepsia idiopatica si simptomatica generalizata, epilesia temporala, fotosensibilitatea)

* in cazul unor trasee normale, EEG de somn este in 90% edificator

* alteori datele clinice sunt superioare celor EEG cind ele:– nu sunt specifice– la epilepticii cronici sau tratati (cand se va recurge le EEG

precedente)

II.EEG RASPUNDE LA INTREBARILEEEG RASPUNDE LA INTREBARILE FUNDAMENTALE ALE DIAGNOSTICULUI FUNDAMENTALE ALE DIAGNOSTICULUI CLINICCLINIC

2. IDENTIFICA TIPUL DE CRIZA/SINDROM 2. IDENTIFICA TIPUL DE CRIZA/SINDROM

EPILEPTICEPILEPTIC deci le clasifica (ex.crize focale sau crize generalizate; epilepsie mioclonica,epilepsie reflexa fotosensibila, sindrom WEST,etc)

3.DETECTEAZA CAUZA STRUCTURALA A BOLI3.DETECTEAZA CAUZA STRUCTURALA A BOLIII stabilind focarul lezional si topografia

acestuia pentru eventualitatea unui tratament chirurgical

III.EEG poate insa IN PLUS sa:1. CLARIFICE INDOIELILE PRIVIND1. CLARIFICE INDOIELILE PRIVIND

– episoadele de obnubilare diurna crize absenta

– modificarile comportamentale de lunga durata status absenta

– ticurile pleoapelor mioclonii palpebrale, fotosensibilitate

– miscarile necoordonate descarcari mioclonice

– mictiunile accidentale nocturne crize morfeice

2. SA MONITORIZEZE2. SA MONITORIZEZE evolutia clinica si eficienta tratamentului

3. SA STABILEASCA SA STABILEASCA momentul intreruperii tratamentului in cazurile indicate

VALOAREAVALOAREA sa diagnostica depinde de:» corectitudinea montajelor» durata corespunzatoare a inregistrarii» utilizarea corecta a activarilor» repetarea examenului» competenta in recunosterea grafoelementelor

epileptice ictale sau interinctale, focale sau generalizate

In utilizarea sa trebuie avut in vedere

ca EEGEEG are

* AVANTAJEAVANTAJE si

* DEZAVANTAJEDEZAVANTAJE

deci nu trebuie

* SUBESTIMTASUBESTIMTA sau * SUPRAEVALUATASUPRAEVALUATA

AVANTAJELE EEG:* permite estimarea functiei cerebrale fiind un supliment

la investigatiile imagistice

* ofera mai curand date directe decat date indirecte asuprea proceselor cerebrale lezionale

* poate fi singura investigatie care evidentiaza anomalii in patologia cerebrala

* ofera informatii asupra localizarii spatiale a procesului epileptic

* este complect inofensiva

* are pret redus

* este usor de efectuat si de repetat

* este portabila, ambulatorie

I. DEZAVANTAJELE EEG:* sensitivitate si specificitate relativ scazute* poate prezenta artefacte biologice si electrice* este limitata in timp si spatiu* este influentata de:

– starea bolnavului in momentul examenului

– nivelul starii de veghe

– medicatia administrata

– timpul scurs de la ultima criza

– nivelul glicemiei etc

II. DEZAVANTAJELE EEG:* daca in unele cazuri EEG este foarte eficienta

(sindroamele benigne la copii), in alte cazuri poate fi ineficienta (epilepsiile frontale sau temporale)

– evenimentele ictale EEGEEG pot fi nedetectabile la suprafata (crizele frontale)

– EEGEEG poate fi normala in epilepsiile focale

– localizarea EEGEEG nu este intodeauna in concordanta cu inregistrarile intracraniene

– 40% din epilepici pot avea EEGEEG interictala normala (dar numai 8% dupa repetarea exemenului si activari)

III. DEZAVANTAJELE EEG:* nu exista intodeauna o relatie directa intre

midificarile EEGEEG si frecventa si severitatea crizelor (modificari severe EEGEEG la bolnavi cu

crize rare sau controlate terapeutic si invers)

* 10% din populatie poate avea anomalii EEG nespecifice si 1% activitate paroxistica epileptiforma

* activitatea paroxistica EEG EEG este mai frecventa la pacientii cu tulburari medicale sau

neurologice (ex. migrena)

I.CAUZELE ERORILOR IN EEG -grafie

Se pot datora:

»aparaturii

»personalului tehnic

»interpretarii medicale

II.CAUZELE ERORILOR IN EEG -grafie

In cazul unei EEG INREGISTRATE CORECT EEG INREGISTRATE CORECT

TEHNICTEHNIC erorile se pot datora:* unei interpretari in afara contextului clinic

– informatii clinice si terapeutice incomplete

– rezultate EEG consemnate necorespunzator

III.CAUZELE ERORILOR IN EEG -grafie

Se pot datora:* unor anomalii EEGEEG nespecifice a caror

semnificatie este gresit interpretata– artefacte biologice si electrice

– activitate EEG EEG normala (hipersincronie in somn pe vertex, fusuri de somn)

– grafoelemente continue si invariabile dubioase (artefacte)

– grafoelemente patologice in somn dubioase (fara corespondent clinic)

IV.CAUZELE ERORILOR IN EEG -grafie

Se pot datora unor:– CVUCVU ‘fantomatice’

– varfuri in stari patologice neepileptice

– spike-uri occipitale in deficite vizuale

– varfuri si CVUCVU fara corespondent clinic

– focare lente episodice la deprivarea de somn, la subiecti normali sau in migrene, AVCAVC etc

V. CAUZELE ERORILOR IN EEG -grafie

Se pot datora:* lipsei unor inregistrari EEG anterioare de control

pentru reevaluarea bolnavilor la care – reapar crize sub tratament– apar fenomene adverse– intentioneaza procreatia

* modificarilor EEG induse medicamentos– neuroleptice– antiepileptice– activari medicamentoase sau somnul indus

medicamentos

PROCEDEE DE ACTIVARE

IMBUNATATESC DIAGNOSTICUL EEGIMBUNATATESC DIAGNOSTICUL EEG prin inducerea sau amplificarea grafoelementelor patologice sau /si paroxismelor epileptice.

Distingem:

Activari curente

– hiperventilatia (HV)

– stimularea luminoasa intermitenta (SLI)

– inchiderea ochilor

– somnul natural cu deprivare de somn

Activari facultative– somul indus medicamentos

– activarea cardiazolica

– stimularea acustica intermitenta (SAI)

– compresiunea globilor oculari

– alte tipuri de activari specifice epilepsiei reflexe

PROCEDEE DE ACTIVARE

I. HIPERVENTILATIA induce:* la normali : activare difuza si paroxisme lente

dispar dupa 30 sec.* la epileptici : grafoelemente patologice sau/si

paroxisme (clinice si/sau EEG)EEG) (mai ales absente) persista dupa 30 sec.

PROCEDEE DE ACTIVARE

II. HIPERVENTILATIAPe langa procedeul clasic, in cazul descarcarilor

CVU de 3-4c/s induse de HV se recomanda RESPIRTIA NUMARATARESPIRTIA NUMARATA de bolnav care permite testarea indubitabila a tulburarilor concomitente cognitive chiar daca acestea

sunt discrete si tranzitorii.Testul investigheaza simultan atentia, memoria,

limbajul, etc.

PROCEDEE DE ACTIVARE

I. STIMULAREA LUMINOASA INTERMITENTA (SLI)Poate induce:

1.paroxisme epileptice fotosensibile (determinate genetic)

Caracteristici:* CVU cu frecventa diferita fata de SLI* intereseaza regiunea fronto-centro-occipitala* se poate acompania de alterarea constientei* continua dupa oprirea SLI si poate duce la convulsii

generalizate

PROCEDEE DE ACTIVARE

II . SLI Poate induce:

2. Raspuns fotomiogenic (fotomioclonic) neepileptic

Caracteristici:* mioclonii oculare, faciale artefacte musculare EEG

* frecventa identica cu SLI

* se opreste o data cu SLI

* nu genereaza tulburari de constienta.

PROCEDEE DE ACTIVARE

III. SLI

Poate induce:

3.Spike-uri de urmarire (CVU sau varfuri occipitale; este asa numita insusire a frecventei SLI homonima, in armonica superioara sau inferioara )Caracteristici:* urmaresc frecventa SLI si se opresc concomitent* sunt strict occipitale* nu modifica starea de constienta* sunt potentiale evocate vizual

PROCEDEE DE ACTIVARE

I.SOMNUL SPONTAN (somnul si trezirea)

Se recomanda

* la pacientii care au o EEG de veghe normala si care prezinta crize morfeice

* in epilepsia generalizata idiopatica si in epilepsia mioclonica juvenila cu crize la trezire

* in crizele focale benigne ale copilului* in statusul electric de somn

* la pacienti cu parasomnii pentru diagnosticul diferential cu epilepsia

PROCEDEE DE ACTIVARE

II. SOMNUL SPONTAN (somnul si trezirea)* pentru obtinerea unei inregistrari EEG de somn

eficiente se practica in prealabil DEPRIVAREADEPRIVAREA de somn (totala sau partiala) iar inregistrarile trebuie intodeauna sa CONTINUE SI IN FAZA DE CONTINUE SI IN FAZA DE TREZIRETREZIRE a bolnavului

* sunt recomandabile, in cazul analizei somnlui, inregistrarile video-EEG ambulatorii

* cele mai multe crize in cursul acestei inregistrari se noteaza la trezire

* somnul indus medicamentos se utilizeaza mai rar avand unele inconveniente

I. EEG DIGITALA

INVESTIGATIE DE RUTINA SPECIALIZATA care poate oferi la epileptici date suplimentare fata de EEG de rutina analogica

investigatia UTILIZEAZA METODE SI TEHNICI SPECIFICE ca analiza: FFT AR coerentei interemisferice mapping-ului topografic etc

datele obtinute sunt stocate pe MIJLOACE DE INFORMARE MEDIA (benzi magnetice, discuri optice, etc) si prezentate pe monitor sau/si printer

II. EEG DIGITALAAVANTAJELE EEG DIGITALEAVANTAJELE EEG DIGITALE fata de EEG EEG analogica

* informatiile pot fi– tranformate retrospectiv– stocate– destocate la nevoie– cuantificate– interrelationate prin sisteme de retea

* informatiile pot fi citite prin– montaje uzuale preselectate– filtre– scalari verticale (putere/sensitivitate)– scalari orizontale (rezolutie de timp, comprimari)

* semnalele pot fi procesate

EXEMPLE de inregistrari EEG DIGITALE:

Analiza la nivelul focarului pe traseele EEG (cursor); proiectia laterala a

emisferelor si harta de extractie = focar teta centro-temporal stang

Analiza de sinteza a unui focar teta centro-temporal stang intr-o amplificare convenabila

Analiza coerentei (AR) indica focar teta centro-temporal stang; mapping-ul confirma focar centro-temporal stang in banda teta

Analiza AR = focar teta centro-temporal stang; mapping = focarul bolnavului, includerea focarului in valorile unui grup de bolnavi cu focare similare, extragerea

bolnavului din media acestor valori, scorul 'Z' de semnificanta statistica pentru localizarea stanga a focarului

INVESTIGATIA VIDEO-EEG in ambulator

* Este singurul instrument capabil in ambulator sa puna un diagnostic cert clinic si EEG de epilepsie in timp ce EEG de rutina o poate face numai incidental, deseori manifestarile clinice putand scapa

* aparatele video-EEG sunt relativ ierftine, EEG-urile clasice putand fi usor adaptate printr-o camera video si un sincronizator al imaginii cu traseele

EEG* inregistrarile video-EEG sunt importante mai ales

pentru identificarea absentelor, descarcarilor mioclonice, crizelor focale usoare si crizelor psihogene sau altor crize neepileptice