RA2007-3-2 別冊

鉄 道 事 故 調 査 報 告 書

(添 付 資 料)

西日本旅客鉄道株式会社 福 知 山 線 塚 口 駅 ～ 尼 崎 駅 間 列車脱線事故

平成１９年 ６ 月２８日

航空・鉄道事故調査委員会

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添 付 資 料

付図１ 福知山線路線図.................................................A1

付図２ 事故現場付近の地形図...........................................A2

付図３ 宝塚駅付近の地形図.............................................A3

付図４ 伊丹駅付近の地形図.............................................A3

付図５ 事故現場略図...................................................A4

付図６ 関係列車の位置略図.............................................A5

付図７ 鉄道施設等の損傷状況（その１）.................................A6

付図７ 鉄道施設等の損傷状況（その２）.................................A7

付図７ 鉄道施設等の損傷状況（その３）.................................A8

付図７ 鉄道施設等の損傷状況（その４）（上り線左レール側まくら木）......A9

付図８ ３次元形状測定（その１）（事故現場等高線図）...................A12

付図８ ３次元形状測定（その２）（バラスト上面）.......................A13

付図８ ３次元形状測定（その３）（電柱の損傷状況）.....................A14

付図９ 事故前後の軌道の変位..........................................A15

付図１０ 事故後のレール断面形状の測定結果（上り線左レール）............A16

付図１１ 鉄道施設及び車両以外の物件の損傷状況..........................A18

付図１２ 車両の脱線状況................................................A19

付図１３ 車両の損傷状況等（その１）（１両目）...........................A20

付図１３ 車両の損傷状況等（その２）（２両目）...........................A22

付図１３ 車両の損傷状況等（その３）（３両目）...........................A23

付図１３ 車両の損傷状況等（その４）（４両目及び５両目）.................A24

付図１３ 車両の損傷状況等（その５）（６両目及び７両目）.................A25

付図１３ 車両の損傷状況等（その６）（１両目台車）.......................A26

付図１３ 車両の損傷状況等（その７）（２両目台車）.......................A27

付図１３ 車両の損傷状況等（その８）（３両目台車）.......................A28

付図１３ 車両の損傷状況等（その９）（４両目台車）.......................A29

付図１４ 車両形式図等..................................................A30

付図１５ 客室の概要....................................................A33

付図１６ 運転室機器配置図（その１）....................................A34

付図１６ 運転室機器配置図（その２）....................................A35

付図１６ 運転室機器配置図（その３）....................................A36

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付図１７ ２０７系電車のＢハンドルの構造（その１）.......................A37

付図１７ ２０７系電車のＢハンドルの構造（その２）.......................A38

付図１８ ２０７系電車整備準則（抜粋）...................................A39

付図１９ 運行の経過（時刻軸）...........................................A41

付図２０ 運行の経過（加島駅付近・時刻軸）...............................A52

付図２１ 運行の経過（宝塚駅付近・時刻軸）...............................A54

付図２２ 運行の経過（伊丹駅付近・時刻軸）...............................A58

付図２３ 運行の経過（伊丹駅付近・距離軸）...............................A60

付図２４ 運行の経過（事故現場付近・時刻軸）.............................A62

付図２５ 運行の経過（事故現場付近・距離軸）.............................A65

付図２６ 事故現場付近における１両目運転室からの視界.....................A68

付図２７ 福知山線（尼崎駅～宝塚駅間）線路及び信号略図...................A69

付図２８ 宝塚駅略図（その１）...........................................A77

付図２８ 宝塚駅略図（その２）...........................................A78

付図２９ 伊丹駅略図.....................................................A79

付図３０ 本事故発生後の対向列車の運転士と輸送指令員Ｃとの列車無線による

交信記録ファイル「２０４Ｔ０９２１４０ａ」の内容................A80

付図３１ 本事故発生後の業務用携帯電話を使用する本件車掌及び後続運転士と

輸送指令員Ｂとの通話記録ファイル「３０５Ｔ０９２０１６ａ」の内容

...............................................................A82

付図３２ 運転士の乗務行路（その１）（前日）..............................A88

付図３２ 運転士の乗務行路（その２）（当日、運転士及び車掌）..............A89

付図３３ 健康診断及び医学適性検査の検査項目.............................A90

付図３４ 睡眠時無呼吸症候群の診断のためのチェックシート.................A91

付図３５ 運転法規の補助教材における制限速度に関する記述.................A92

付図３６ 教育訓練の実施状況.............................................A93

付図３７ 本件運転士の再教育におけるレポート項目.........................A94

付図３８ 所定停止位置行き過ぎ時の運転士の乗務行路（その１）

（片町線放出駅）...............................................A95

付図３８ 所定停止位置行き過ぎ時の運転士の乗務行路（その２）

（片町線下狛駅）...............................................A96

付図３９ 平成１６年６月片町線下狛駅における所定停止位置行き過ぎの際

の事情聴取.....................................................A97

付図４０ 車掌乗務時の阪和線津久野駅通過運転通告券......................A105

付図４１ 平成１６年度の乗務員指導要領の訓練項目........................A106

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付図４２ 本件基準運転表................................................A107

付図４３ 本件運転士メモ................................................A108

付図４４ 平成１５及び１６年度の大阪支社所属運転士の日勤教育日数の状況..A109

付図４５ 平成１５及び１６年度に発生した日勤教育対象事象

（京橋電車区の運転士に係るもの）..............................A110

付図４６ 所定停止位置を行き過ぎた旨の連絡があった場合の取扱い..........A117

付図４７ Ｐ（ＡＴＳ-Ｐ形）対象線区比較.................................A118

付図４８ 曲線速度照査対策の考え方......................................A119

付図４９ 設備投資額とプロジェクト状況..................................A120

付図５０ 本件列車等及びその前後に運転される列車の運行計画..............A121

付図５１ ダイヤ改正の実績表............................................A125

付図５２ ５４１８Ｍの事故前平日６５日間における

宝塚駅～尼崎駅間の運転時間及び停車時間の合計..................A129

付図５３ 宝塚駅における３０１６Ｍ出発から５４１８Ｍ出発までの時間......A130

付図５４ 宝塚駅における３０１６Ｍと５４１８Ｍの出発遅延時間の関係......A130

付図５５ 車両ごとの死傷状況............................................A131

付図５６ 乗客の乗車位置................................................A132

付図５７ 性別・年齢別死亡者数..........................................A134

付図５８ 原因別死亡者数（全体）........................................A134

付図５９ 原因別死亡者数（１両目）......................................A135

付図６０ 原因別死亡者数（２両目）......................................A135

付図６１ 性別・年齢別回答負傷者数......................................A136

付図６２ 負傷種類別の回答負傷者数......................................A137

付図６３ 車両別・負傷種類別の回答負傷者数..............................A137

付図６４ 回答負傷者の事故直前における乗車状況..........................A138

付図６５ 立って乗車していた回答負傷者のつり手等の使用状況..............A138

付図６６ つり手等を使用して立っていた回答負傷者の負傷状況..............A139

付図６７ 座っていた回答負傷者の負傷状況................................A139

付図６８ 座っていた回答負傷者の列車停止時の状況........................A140

付図６９ 事故の衝撃による乗客の移動状況................................A141

付図７０ 車両等の付着物の成分分析結果..................................A143

付図７１ バラスト飛散試験結果等（その１）..............................A146

付図７１ バラスト飛散試験結果等（その２）..............................A147

付図７１ バラスト飛散試験結果等（その３）..............................A148

付図７２ 乗客の重心移動試験結果........................................A149

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付図７３ 脱線シミュレーションの概要....................................A150

付図７４ シミュレーション結果による脱線に至るまでの車体姿勢............A151

付図７５ 当日回４４６９Ｍ宝塚駅到着時における車両動揺シミュレーション

の概要........................................................A152

付図７６ 同社の組織図..................................................A153

付図７７ 列車無線の使用制限のために行われた「動作」基本編の改正内容．．．．．．A154

ささやまぐち

付図１　福知山線路線図

福知山線　尼崎駅～福知山駅間　１０６.５km

（複線。ただし、篠山口駅～福知山駅間は単線）

宮原操車場

尼崎

片町線

木津

京橋

大阪

下関駅方

宝塚

川西池田

中山寺

北伊丹

福知山線

福知山

新大阪

京都

松井山手

塚口

放出派出所

事故現場

京田辺

生瀬なまぜ

加島

大阪城北詰

上野芝

天王寺和歌山駅方

阪和線

野田 ＪＲ東西線

桜島

桜島線

神戸

兵庫

西明石

あぼし

網干

灘

日根野

津久野

大阪天満宮

山陽線

東京駅方

米原

山科

北新地

亀山駅方

ＪＲ難波

関西線

道場

どうじょ

う

西宮名塩

にしのみやなじお

和泉府中

長尾

山陽新幹線

博多駅方

おおとり

鳳

御幣島みてじま

伊丹

西九条

猪名寺いなでら

武田尾

新今宮

和泉砂川

海老江

三田

さんだ

新三田

しんさんだ

藤阪

東寝屋川

四条畷

しじょ

うなわて

放出

はなてん

鴫野

しぎの

星田

大住

下狛

しもこま

住道

すみのどう

桃谷

篠山口ささやまぐち

幡生駅方

京都駅方

はたぶ

ほうその

祝園

塩屋

安治川口

福島

弁天町

森ノ宮

同志社前

津田

河内磐船

徳庵

寺田町

ＪＲ三山木

忍ヶ

丘

三ノ宮

芦屋

新福島

王寺

草津膳

所

舞子

ぜぜ

付図２　事故現場付近の地形図

500m 5000 1000 1500

1:25,000

国土地理院　２万５千分の１　地形図使用

大阪西北部

N

事故現場

尼崎駅

塚口駅

付図４　伊丹駅付近の地形図

付図３　宝塚駅付近の地形図

N

宝塚駅

500m 5000 1000 1500

1:25,000

国土地理院　２万５千分の１　地形図使用

宝 塚

500m 5000 1000 1500

1:25,000

国土地理院　２万５千分の１　地形図使用

伊 丹

N

伊丹駅

付図５　事故現場略図

7080

90100

１両目マンション１階の機械式駐車場奥の壁に衝突していた

110120

200

130

170

140

160

40号柱

41号柱（本柱）

42号柱（本柱）

210

180

150

190

マンション

２両目

マンション北側広場の機械式駐車場のピット

60 50 40 30 20 10 1

緩和曲線終点及び速度制限標識付近から尼崎駅方を撮影

車両の撤去後、列車の最後部付近から尼崎駅方を撮影

車両の撤去後、マンション付近から福知山駅方を撮影

列車の最後部付近から尼崎駅方を撮影

マンション北西側の柱の位置

上り1k757m付近

列車の最後部の停止位置№96まくら木上上り1k825m付近

福知山駅方

まくら木番号

：各車両の向きを示す

キロ程は、尼崎駅起点の実測キロ程である

N

上り線

下り線

マンション１階の機械式駐車場

尼崎駅方

下り線のまくら木の表示は一部省略

久保田川橋梁上り1k927m

緩和曲線終点（曲線入口）上り1k949m

円曲線終点上り1k889m

上り第３閉そく信号機上り1k844m

（軌道回路境界）42号柱（副柱）上り1k840m

41号柱（副柱）上り1k814m

速度制限標識

６両目

５両目３両目

下り第１閉そく信号機下り1k769m

（軌道回路境界）

７両目

４両目

39号柱

レール塗油器上り1k922m付近

上り第３閉そく信号機

40号柱

付図６　関係列車の位置略図

本件列車

池田街道踏切道上り０ｋ２４０ｍ

（上り線）

（下り線）

（下り線） （上り線）

事故現場

後続列車先頭部

（２７３６Ｍ）

後続列車最後部

（２７３６Ｍ）

名神高速道路跨線橋

尼崎駅

上り第４閉そく信号機

下り第１閉そく信号機下り１ｋ７６９ｍ（軌道回路境界）

下り第２閉そく信号機下り１ｋ３５０ｍ（軌道回路境界）

上り線

上り線

下り線

上り線

下り線

上り第１場内信号機上り０ｋ３４３ｍ（軌道回路境界）

大阪駅方京橋駅方

下り第１場内信号機（塚口駅）

中継信号機下り０ｋ７８６ｍ

下り第３閉そく信号機下り０ｋ９２２ｍ（軌道回路境界）

マンション

下り第４閉そく信号機下り０ｋ４９１ｍ（軌道回路境界）

上り第２閉そく信号機上り１ｋ２４６ｍ（軌道回路境界）

上り第１閉そく信号機上り０ｋ７７７ｍ（軌道回路境界）

名神高速道路跨線橋上り線

上り第３閉そく信号機上り１ｋ８４４ｍ（軌道回路境界）

上り第４閉そく信号機上り２ｋ２０７ｍ（軌道回路境界）

後続列車停止位置（２７３６Ｍ）

上り１ｋ９９９ｍ

中継信号機下り０ｋ６８４ｍ

中継信号機下り１ｋ０８６ｍ

下り出発信号機下り０ｋ０３１ｍ（軌道回路境界）

先行列車（３０１６Ｍ、北近畿６号）尼崎駅９時１８分発車

対向列車（３０１３Ｍ、北近畿３号）

第一新横枕踏切道上り１ｋ６８２ｍ

特殊信号発光機下り１ｋ６８４ｍ

下り線 キロ程は、尼崎駅起点の実測キロ程である

福知山駅方特殊信号発光機上り１ｋ７０４ｍ

中継信号機上り０ｋ９００ｍ

対向列車停止位置（３０１３Ｍ、北近畿３号）

下り１ｋ６４１ｍ

対向列車の後続列車（５４１３Ｍ）

ＡＴＳ-SW形地上子（ロング）　下１Q

付図７　鉄道施設等の損傷状況（その１）

70

90

170

160

４０号柱

４２号柱（本柱）

４２号柱（副柱）上り1k840m

マンション北側広場

用地境界付近の痕跡

上り第３閉そく信号機

（

軌道回路境界）

本件列車の最後部付近の白色粉

96

93

まくら木番号

150

140

130

110

100

N

４１号柱等の損傷

２両目後側のパンタグラフ上部が落下していた場所

上り線

下り線

４１号柱（副柱）

下り線のまくら木の表示は一部省略

尼崎駅方

福知山駅方

６両目

５両目

４１号柱（副柱）上り1k814m

上り第３閉そく信号機上り1k844m

フェンス及びバラスト止めの損傷

80

120

レール頭頂面上の白色粉及びレール外軌側側面の白色粉

７両目

84

85

86

79

80

81

82

道床固結剤が露出したバラスト

レール頭頂面上の白色粉

４１号柱（副柱）の約３ｍ福知山駅方にある電柱

キロ程は、尼崎駅起点の実測キロ程である

付図７　鉄道施設等の損傷状況（その２）

マンション

マンション北側広場

上り線

４１号柱（本柱）

３９号柱

４０号柱

№１７２まくら木付近の損傷状況車両撤去後に撮影

尼崎駅方

フェンス及びバラスト止めの損傷

４１号柱（副柱）上り1k814m

340

280

100105

120115

110

下り線

福知山駅方

125

130

135

150

155

140

145

175

165

160

180

170

205

200

190

185

210

195

１２５

１３０

１２０

№１２０まくら木付近の損傷車両撤去後に撮影

４１号柱（副柱）の約３ｍ福知山駅方にある電柱

350

330

320

310

300

290

270

260

250

240

４１号柱（副柱）の左レール頭頂面のレベルから高さ約５.１ｍのところに、２両目後側パンタグラフの舟体の左端によると見られる形状の褐色の痕跡があった。

キロ程は、尼崎駅起点の実測キロ程である

付図７　鉄道施設等の損傷状況（その３）

上り線

下り線

尼崎駅方

福知山駅方

№107～113、№116～124、№128～134、№137～146まくら木に、それぞれ直線状に断続する痕跡があった。

113

116

124

146

137

128

107

134

尼崎駅方

福知山駅方

車両撤去後に撮影

№107まくら木上り1k818m付近

№146まくら木上り1k793m付近

112 111

上り線の左レール左側の部分に、車輪フランジ等が走行したことによると見られる痕跡が多数見られた。

キロ程は、尼崎駅起点の実測キロ程である

№105

№114

№123

№132№135 №131 №130 №129 №128 №127№134 №133

№100№108 №107 №106 №104 №103 №102 №101

№117 №116 №115 №113 №112 №111 №110 №109

№126 №125 №124 №122 №121 №120 №119 №118

付図７　鉄道施設等の損傷状況（その４）（上り線左レール側まくら木）（１／３）

№153 №152 №151 №150

№139 №138 №137 №136

№155

№144 №143 №142 №140№141

№149 №148 №147 №146

№168

№145

№162 №161 №160 №158№159 №157 №156 №154

付図７　鉄道施設等の損傷状況（その４）（上り線左レール側まくら木）（２／３）

№171 №170 №169 №163№167 №166 №165 №164

№199

№195

№186

№177 №175

№200№201

№185 №184 №183

№202

№174

付図７　鉄道施設等の損傷状況（その４）（上り線左レール側まくら木）（３／３）

№181

№198 №197 №196 №194 №193 №192 №191 №190

№182№189 №188 №187

№180 №179 №178 №176 №173 №172