描述性護理紀錄介紹

精神科病房

主講者 :張瑞齡護理長

大綱

一、精神科護理簡介

二、精神科描述性護理紀錄書寫

三、本院精神科護理紀錄規範

一、精神科護理簡介

精神科護理之發展

發展重點 發展內容

（ 1）監禁式護理（ 1860 年前）

嚴格殘酷管理精神病患。

（ 2）管理式護理 受人道治療畢乃爾影響，提供良好生活環境

（ 3）描述性護理 受克雷佩林敘述性精神醫學影響，有系統觀察及記錄病患精神症狀。

（ 4）肌體性護理 運用內外科技能協助醫師治療精神病患。

（ 5）精神動力護理 受佛洛伊德提出精神分析學說影響，強調治療性關係的建立與溝通技巧。

（ 6）整體性護理（ 1970- 現今）

受瓊斯治療性社區，急性期照護演變為三段五級預防，社區心理衛生復健多元角色。

整體性護理評估

五大層面 內容主張

1.生理層面 評估病患的自我照顧、進食、排泄、睡眠、活動情形

2.情緒層面 評估病患的情感表達合宜度、穩定度，持續的情緒變化狀況。

3.智能層面 評估病患的意識、認知功能、智力、思考過程、病識感、壓力調適能力。

4.社會層面 評估病患的人際關係、自我概念、角色功能、人際間親密感關係的建立。

5.靈性層面 評估病患的價值觀、人生觀、自我成就感等

精神科常見護理診斷五大層面 常見護理診斷

1.生理層面（ 1）自我照顧能力缺失（ 2）睡眠型態紊亂（ 3）排便型態改變 /便秘（ 4）營養狀況改變：多於身體需要

2.情緒層面（ 1）潛在危險性對自己或他人暴力行為（ 2）焦慮 （ 3）恐懼 （ 4）潛在危險性自我殘

害

3.智能層面

（ 1）感覺知覺紊亂 （ 2）知識缺失（ 3）潛在危險性急性混亂或慢性混亂（ 4）長期性低自尊（ 5）言詞溝通障礙

4. 社會層面（ 1）社交互動障礙（ 2）無效性因應能力

5.靈性層面（ 1）無力感（ 2）個人認同混亂

精神疾病相關評估及認知

1. 精神疾病與神經傳導物質

疾病 神經傳導物質

雙極型情感疾病（躁鬱症）

具最高遺傳傾向。

思覺失調症 主因：多巴胺之過度作用。

憂鬱症 主因：血清素與正腎上腺素低於人。

躁症 主因：血清素與正腎上腺素高於人。

2. 與動作或行為相關的症狀

疾病行為 症狀內容 常見疾病

強迫行為（ compusion）

是指無法自我控制的重複不必要的行為，如洗手、關門、關瓦斯等。

強迫症廣泛性焦慮症

阻抗行為（ negativism）

是指與外力相對抗行為，如護理人員餵食拒食病人，每當飯菜拿近病人嘴巴時，病人即緊閉雙唇。

思覺失調症

臘樣屈曲（ waxy flexibity）

是指被外力擺成一姿勢後即維持該姿勢不變，可受外力塑造。

多見於僵直型思覺失調症症

作態 mannerism

習慣性的不自主動作，常重複出現且隱含某種意義，個案或許不知有此行為，亦可能會自行賦與特殊意義。

思覺失調症

疾病行為 症狀內容 常見疾病

怪異行為 Queer behavior

相當異於常態或一般人不可理解的行徑

思覺失調症

自動症 automatism 自動的執行肢體動作，彷彿是上了發條的木偶或機器人，具潛意識中的象徵性意義。

思覺失調症

攻擊行為aggression

呈現肢體或語言的侵略行為，且具有敵意或怒氣。

躁鬱症

破壞行為destructive behavior

常與攻擊或破壞行為出現只物品損壞或擣毀。

常見挫折容忍力低或問題解決能力差的患者。

2. 與動作或行為相關的症狀

3. 與思考相關的症狀

思考障礙類型 要點類型

1.思考型式的障礙

（ 1）自閉性思考：又稱原發性思考過程，常見於孩童、原始人及精神病患之思考方式。

2. 思考結構的障礙

（ 1）聯想鬆弛（ 2）新語症（ 3）說話繞圈（ 4）延續性

3.思考速度的障礙

（ 1）意念飛躍（ 2）不停的說話（ 3）思考貧乏（ 4）說話中斷。

4.思考內容的障礙（ 1）奇異思考（ magical thinking）（ 2）妄想（ delusion）。

5.思考控制的障礙（ 1）強迫思考（ 2）思想被剝奪或被插入（ 3）思想被廣播。

4. 與語言表達行為相關的症狀

疾病行為 症狀內容 常見疾病

答非所問（ irrelevance）回答與問題不相關的答案，例如問：「家住何處？」答說：「天下烏鴉一般黑」。

躁症

意念飛躍（ flight of idias）

說話快且迅速改變主題。 為躁症病人典型的症狀。

延續性（ perseveration）

對於已經改變的話題仍重複同樣的回答，如面談時護理人員問病人「你今年幾歲？」病人答：「 20歲」。問：「結婚了沒？」答： 「 20歲」。

多見於僵直型思覺失調症

音韻連接（ clang association）

語句間以同音字連接，如「天氣、汽水、水果、果然、然後、後來、來去………」。

多見於僵直型思覺失調症

說話繞圈（ circumstantiality）

過份詳細的描述與主題不相關的內容。 思覺失調症

虛談現象 (confabulation)對於記憶中忘掉的部分以不實在的內容填補而不自覺，並非故意撒謊。

器質性腦症失智症

新語症 neologism 自創新字賦與自己獨特語意和解釋 思覺失調症

回音語言（ echolalia） 是指重複模仿他人說話。 思覺失調症

5. 與妄念相關的症狀

疾病 症狀內容 常見疾病

譫妄（ Delirium） 有定向力、注意力、記憶力減弱及錯覺、幻覺等現象。

多見於急性器質性腦症

妄想（ delusion） 抱持不合事實的錯誤信念，且深信不疑。

思覺失調症妄想症

誇大妄想（ delusion of grandeur）

誇大自己的重要性、權力、身份，且深信不疑。

思覺失調症妄想症

關係妄想 (delusion of reference)

相信周圍所發生的任何事都與自己有關，如以為別人都在注意賀討論自己。

思覺失調症妄想症

宗教妄想 (delusion of religion)

不尋常地堅信某些宗教信念或堅定自己是神的使者，奉命到人間濟世救人。

思覺失調症妄想症

忌妒妄想 (delusion of jealousy)

深信自己得配偶有不貞的行為。 思覺失調症妄想症

被害妄想 (delusion of persecution)

深信有人要陷害他或謀害他。 思覺失調症妄想症

6. 與知覺感受相關的症狀

名詞 定義內容

錯覺 (illusion)對外界實際存在的刺激，給予錯誤的判斷或解釋 ,如病人告訴護士說 :「窗簾上有很多惡魔的眼睛在看著他，令他很害怕。」，但實際上那只是窗簾布上的花紋。

幻覺(hallucination)

對外界不存在的刺激產生感覺。

7. 與知覺感受相關的症狀

名詞 定義內容

病識感 insight指一個人對疾病的認識，包括了解真實病況的原因及意義，真正理解及瞭解疾病，而不是只選擇相信自己願意接受的疾病訊息。

可分為：1.理智性病識感intellectual

只是理智上理解病況，但卻沒有能力將此理解化為有用的方式來改變病況，故知道有病卻無法配合治療。

2.真實病識感（情感的）True ； emotional

理智上理解病況，更有動機及情感的付出以認識及掌握病況，了解自己的症狀與問題，能接納他人的意見，且能坦然開放的接受精神醫療。精神官能症 (Neurosis)之個案。

3.無病識感 no insight病人完全否認自己有病亦拒絕治療，多見於精神病 (Psychosis)之個案。

二、精神科描述性護理紀錄書寫

常見的護理紀錄大致可分為四種方式

描述式或敘述式護理紀錄法 (Narrative Charting Method)

系統性紀錄法

SOAP紀錄法

焦點護理紀錄法 (Focus Charting Method)

何謂描述性護理紀錄

是根據事項發生之時間點，先後次序來記載。記錄時，以簡潔詞句來敘述事件，例如護理紀錄單，其內容包括生命徵象、病人的問題及主訴（包含主、客觀資料）、執行醫囑及治療項目、護理措施，以及病人對護理措施後的反應等資料。

描述性護理紀錄內容

A ： Appearance B:Behavior C:Conversation cognition D:drive I:Intervention R:Response

描述性護理紀錄內容

主觀 S ： Subject VS 主訴 C ： conversation客觀 O ： Objective Observation VS 外觀情感

A: Appearance B: Behavior措施 I ： Intervention 評值 E ： Evaluation VS 病人反應

R:Response

描述性護理紀錄範例 A ：【情緒顯焦慮】， B ：【能主動參與早操及

OT 活動】， C ：【主訴：「我的心臟無力頭暈腦脹的，心跳每次量都 100 多下，我跟護士他們說，他們都不相信，跟司徒 Dr. 說，他說在看看，還問我有沒有心悸，拜託他是 Dr.還問我有沒有心悸，我怎麼知道…」】 I ：【評估個案 HR約 80-100下 / 分，情緒激動時， HR 會＜ 100下 /分，故評估恩 p’t暫無心悸的問題，予以適時的傾聽及澄清，並主動適時提供】， R ：【自己又主訴：「護士小姐跟司徒 Dr.都觀察我，然後都在病歷上亂寫，寫我有病…」】 I ：【無病識感，予以傾聽，續觀 p’t 情況。】

三、本院精神科護理紀錄規範

每月護理紀錄規範

新個案入院 3天內每班記錄。

入院第 6天、第 9天由白班記錄病情。

每二週至少書寫一次記錄（由主治護師書寫）每個月月中書寫會談或觀察記錄。

每個月的最後一週紀錄用月摘要方式呈現。

入院護理記錄1.抬頭註明『入院護理摘要』。 病人入院時狀況敘述：時間、由誰陪伴入院、【症狀表現 、外觀儀表、意識、定向感、人際互動（ A、 B）】、 【此次入院原因、目的等，是否有特殊事件，如攻擊自殺（傷） 、家屬對個案住院的期待等（ C）】。 【入院給予醫療處置（ D）】、【措施（ I）】，【其對治療的反應、態度（ R）等】。

患病過程敘述：發病時間、當時的症狀、求醫過程〈含內、外科疾病〉、治療效果、社會角色功能、當時是否有特殊事件，如攻擊自殺（傷）等。

範例

A 、 B

C

I

P’t訴”趕快啦！我要出去，給我開門啦！我妹妹黑白亂寫的，我就沒病呀，為什麼要住在這

裡？我以為注一針就可以回去了，我又沒說要住在這裡”。 P’t 今 mood欠穩，常轉動護理站

門把、敲壓克力窗、搖大門、要求出院。 At10:15am p’t家屬來訪， mood激動、大聲喊叫、

謾罵，對勸解可短暫接受。 p’t因缺乏病識感、無治療動機、回家意念強， Ns.傾聽其感受，

不作置評，但予說明出院條件及治療目的， p’t仍無法接受。 /RN＊＊＊

病情進展護理觀察紀錄-入院 3天每班及第 6天、第 9天由白班紀錄

護理會談記錄範例

A 、 B

C

I

R

護理觀察紀錄原則

五大層面 內容主張

1.生理層面 評估病人的外觀儀表、自我照顧、進食、排泄、睡眠、活動情形

2.情緒層面 評估病人的情感表達合宜度、穩定度，持續的情緒變化狀況。

3.智能層面 評估病人的意識、認知功能、智力、思考過程、病識感、服藥遵從性、醫療配合度、壓力調適能力。

4.社會層面 評估病人的支持系統、 key person介入程度、人際互動、職能治療活動參與情形

5.靈性層面 評估病人的價值觀、人生觀、自我成就感等

範例

月摘要紀錄內容

1. 護理計畫目標及進展。2.精神狀態〈依據精神檢查書寫〉及生活造成困擾之程度。

3.self-care：個人衛生、服藥情況。4.行為治療 團體行為治療： 個人行為治療： PN 視個案個別需要訂定之行為修正方案。

5.康樂治療6.參與其他團體活動情況：出席率、合作度、表現。

範例

個案特殊狀況隨時書寫記錄

1. 病情不穩，症狀明顯，有干擾行為。

2.意外事件：自殺、暴力、逃跑、跌倒、生

理狀況改變、性干擾。

3.個案請假。

4.家屬會談

5.予 prn order、 st order、調藥… . 。〈要註明已給病人藥物衛教，請要清楚改的藥作用〉

個案請假

1.辦理請假需登記由誰帶出？

2.請假至何時？

3.口服藥帶至那一天？那一餐？

4.請假結束返院當天記錄個案在外適應情形（情緒、行為、症狀、服藥規則性、遵從性、睡眠、人際互動）。

5. 長期外宿時每 3天由白班 PN/代理護士主動電話追蹤其院外適應情形，若白班個案數多則交班請小夜班繼續追蹤，書寫記錄時應註明『家屬會談』。

如： 1/1-1/5請假， 1/3白班電話追蹤。

at 2pm p’t 養母訴：「我和我姊姊（ p’t 的生母）商量好了，想帶她去廟裡拜拜，順便改運，

她最近運氣不好，接二連三的發生很多不如意的事，我已經和對方約好了。」 p’t 養母及生

母來院要求帶病人外出作民俗療法，其母因受生長文化背景及教育程度的影響，認為發病與

運氣不好有關，護士雖給予護理指導有關精神科知識，並強調藥物治療的重要性，但家屬仍

堅持帶外出拜拜，護士評估目前病人病情尚未穩定，不適外出，經與 Dr.討論並安排 Dr. 與家

屬會談，請其母寫下病患外出〈宿〉請假單，給予備藥，說明藥物服法並說明注意事項，其

養母、生母可接受項， at 3pm離院，預計 7pm返院。 /RN＊＊＊

護理評估注意事項

1. 建立護病治療性關係。

2.定期會談。

3.obs症狀表現及治療遵從性，調藥後反應。

4.評估 self-care，適時給予協助及修正治療

計畫。

5.評估主要護理問題，給予個別性護理計畫。

護理問題

1.每個個案至少有一個護理問題。

2.新入院個案於週內擬定護理問題。

3.依其重要性列出目前之護理問題（最迫切之護理問題先列出），並具個別性。

4.依護理目標寫護理評值，書寫結束後要簽名或蓋章。

範例

出院護理記錄

1.抬頭註明『出院護理摘要』。

2.出院 3天內由 PN 補齊全病歷內容。

3.記錄內容：目前殘餘的精神症狀。目前仍現存之護理問題。服藥遵從性。可能影響家人之照顧事項。門診追蹤事項。

注意事項：1. 護理紀錄著重於病人目前之病情、出院理由及病人反應或感受。2. 提供之護理指導項目及內容。

p’t 於 12/30因拒藥、幻聽、自語、攻擊家人而入院治療，經藥物治療及護理處置後，目期

病情趨穩、精神症狀緩和、無暴力行為。經醫師評估，同意出院。 at 2pm p’t父親來院辦理

手續， Dr.已開 14日藥物， Ns.予指導按時服藥及門診追蹤之重要性， p’t 及家屬接可接受，

at 2:45pm離院。 /RN＊＊＊

範例

謝謝聆聽 敬請指教