實證護理概念簡介實證護理概念簡介實證護理概念簡介實證護理概念簡介

彰化基督教醫院護理部彰化基督教醫院護理部彰化基督教醫院護理部彰化基督教醫院護理部

陳書陳書陳書陳書毓毓毓毓督導長督導長督導長督導長

實證健康照護簡介實證健康照護簡介實證健康照護簡介實證健康照護簡介

3

大綱大綱大綱大綱

�實證護理是什麼

�為什麼推行實證護理

�實證護理五大步驟

一一一一、、、、實證護理是什麼實證護理是什麼實證護理是什麼實證護理是什麼？？？？

5

History of EBM-- 證據醫學、實證醫學、驗證醫學

EBM: Evidence-based medicine

� 1972, 英國流行病學家Archie Cochrane提出

� 1980s，加拿大McMaster大學成立臨床流行病學與統計學碩士課程

� 1992，Evidence-based medicine一詞被提出

� 1993，Cochrane Collaboration成立，建立Cochrane Library，成為實證醫學最重要的資料庫

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History evolution of EBN (國外)國外：

� 1970年晚期英國、加拿大和澳洲開始提倡� 1990年代美國才開始談實證護理概念� 1995年澳洲創立Joanna Briggs Institute (JBI)，是推行實證護理的重要機構

� 1998年英國和加拿大合作發行“Evidenced-Based Nursing”期刊。

� 現在常用的系統性實證文獻資料庫：� Evidenced Based Nursing (英、加)� Cochrane Collaboration(英)� Joanna Briggs Institute(澳)� Nation Guideline Clearinghouse, NGC(美)

(簡、劉，2007)

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History evolution of EBN (國內)

國內：

� 最早由彰化基督教醫院和台北萬芳醫院推行和成立實證醫學中心

� 現在許多醫院也有成立實證醫學中心，而實證護理也被包含在其下

� 2002年台灣護理學會開始辦理實證護理研討會

� 2005年「實證護理」雜誌創刊，2009年起，更名為「護理暨健康照護研究」。

� 陽明大學也加入推行國際實證護理機構Joanna Briggs Institute 的團體會員，並成立國內第一個實證醫療中心

� 2011年成立台灣實證護理學會

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Definition of EBN-- 證據護理、實證護理、詢證護理

� EBN: Evidence-based nursing practice is the conscientious, explicit, and judicious use of theory-derived, research-based information in making decisions about care delivery to individuals or group of patients and in consideration of individuals’ needs and preferences.

�誠實、詳盡與明斷的運用「有理論為起源、研究為基礎的資訊」於臨床護理決策（針對一個病人或一群病人），並考慮到個案的需求與喜好。

----Ingersoll, 2000

二二二二、、、、為什麼推行實證護理為什麼推行實證護理為什麼推行實證護理為什麼推行實證護理？？？？

Why EBN ？？？？

�對於每月新出版數以千計的本科論文對於每月新出版數以千計的本科論文對於每月新出版數以千計的本科論文對於每月新出版數以千計的本科論文,,,,您每週花您每週花您每週花您每週花

多少時間整理研讀呢多少時間整理研讀呢多少時間整理研讀呢多少時間整理研讀呢????

�您覺得現在的護理再教育學分方式對您的護理您覺得現在的護理再教育學分方式對您的護理您覺得現在的護理再教育學分方式對您的護理您覺得現在的護理再教育學分方式對您的護理

水平有幫助嗎水平有幫助嗎水平有幫助嗎水平有幫助嗎????

�您覺得自從護理學院畢業後您覺得自從護理學院畢業後您覺得自從護理學院畢業後您覺得自從護理學院畢業後,,,,護理知識是不是護理知識是不是護理知識是不是護理知識是不是

每況愈下呢每況愈下呢每況愈下呢每況愈下呢????

�對於同一疾病的護理照護對於同一疾病的護理照護對於同一疾病的護理照護對於同一疾病的護理照護,,,,是否每位護理人員的是否每位護理人員的是否每位護理人員的是否每位護理人員的

差異性很大呢差異性很大呢差異性很大呢差異性很大呢????

您的護理專業知識與能力夠好了嗎您的護理專業知識與能力夠好了嗎您的護理專業知識與能力夠好了嗎您的護理專業知識與能力夠好了嗎? ? ? ? 請回答下列問題請回答下列問題請回答下列問題請回答下列問題!!!!!!!!

11

推展目的推展目的推展目的推展目的

�因應醫療與護理知識快速更新

�因應民眾對品質的要求日遽

�多變的醫療環境中，學習新方法

�提升護理人員將實證應用於實務之能力

�選擇正確照護決策，有效益的方式

�提供高品質的護理照護服務

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N1

N4 N3

N2

13

實證護理發展趨勢實證護理發展趨勢實證護理發展趨勢實證護理發展趨勢

醫院:�實證護理與能力進階結合

學會:�制定實證指引

學界:�實證護理成為正式課程or 必修官方:�實證補助計畫

�以實證為基礎做為政策補助參考

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EBN與能力進階結合與能力進階結合與能力進階結合與能力進階結合

各層級護理人員之實證能力各層級護理人員之實證能力各層級護理人員之實證能力各層級護理人員之實證能力

15

16

17

該如何學習實證護理該如何學習實證護理該如何學習實證護理該如何學習實證護理？

�了解實證了解實證了解實證了解實證護理護理護理護理的核心內容的核心內容的核心內容的核心內容

1)三大要素 2)四大問題

3)五大步驟 4)證據等級

�熟悉實證醫學指引熟悉實證醫學指引熟悉實證醫學指引熟悉實證醫學指引(EBM guidelines)(EBM guidelines)(EBM guidelines)(EBM guidelines)

四大問題各有指引，研究設計及文獻評選的依據

�善用網路資源善用網路資源善用網路資源善用網路資源

•學習實證醫學的資源

•網路電子書

•實證醫學文獻資料庫

三大要素三大要素三大要素三大要素

Evidence-Based Clinical Decisions

LiveUpdateResearch evidences

P’t preferences and actions

Clinical states, circumstances and environmental resources

Clinical expertise & experience

Modified from R Brain Haynes et al.: Evid. Based Med. 2002;7;36-38.

三三三三、、、、實證護理實證護理實證護理實證護理五大步驟五大步驟五大步驟五大步驟

22

The five steps of EBM/EBN

(陳、何、高，2007)

執行執行執行執行EBN的五個步驟的五個步驟的五個步驟的五個步驟(1)

1.1.1.1.問問題問問題問問題問問題

�Converting the need for information into an answerable question.

2.2.2.2.找資料找資料找資料找資料

�Search the database and tracking down the best evidence.

3.3.3.3.分析判斷分析判斷分析判斷分析判斷

�Critical appraising that evidence for its validity and importance.

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執行執行執行執行EBN的五個步驟的五個步驟的五個步驟的五個步驟(2)

4.4.4.4.臨床應用臨床應用臨床應用臨床應用

�Integrating the critical appraising with our clinical expertise and our patient’s unique biology, values and circumstances.

5.5.5.5.評估成果評估成果評估成果評估成果

�Evaluating our effectiveness and efficiency in executing step 1- 4 and seeking ways to improve them both for next time.

24

Ask an answerable question?問一個可以回答的問題問一個可以回答的問題問一個可以回答的問題問一個可以回答的問題？？？？

Step 1

臨床問題從哪裡來臨床問題從哪裡來臨床問題從哪裡來臨床問題從哪裡來？？？？

• 臨床發現 ( clinical finding )

• 護理診斷 ( nursing diagnosis )

• 護理處置 ( nursing intervention)

• 預後 ( prognosis )

• 預防措施 ( prevention )

• 護病關係與同理經驗 ( nurse-patient relationship)

• 自我進步 ( self-improvement )

Step 1

一般性一般性一般性一般性問題與問題與問題與問題與特殊性特殊性特殊性特殊性問題的關係問題的關係問題的關係問題的關係

•新手問較多的新手問較多的新手問較多的新手問較多的 background questions

• 老手問較多的老手問較多的老手問較多的老手問較多的 foreground questions

特殊性問題特殊性問題特殊性問題特殊性問題

一般性問題一般性問題一般性問題一般性問題

新手新手新手新手 老手老手老手老手

問題的形成與回答優先順序問題的形成與回答優先順序問題的形成與回答優先順序問題的形成與回答優先順序

�「「「「PICO問題的形成問題的形成問題的形成問題的形成」」」」需對該疾病的相關知識有一需對該疾病的相關知識有一需對該疾病的相關知識有一需對該疾病的相關知識有一

定程度的瞭解定程度的瞭解定程度的瞭解定程度的瞭解。。。。

�時間有限時間有限時間有限時間有限，，，，必需將問題列出優先順序必需將問題列出優先順序必需將問題列出優先順序必需將問題列出優先順序，，，，一般考量一般考量一般考量一般考量

的觀點的觀點的觀點的觀點：：：：

�與病人健康福祉有關的問題與病人健康福祉有關的問題與病人健康福祉有關的問題與病人健康福祉有關的問題

�臨床上重複出現的問題臨床上重複出現的問題臨床上重複出現的問題臨床上重複出現的問題

�時間許可內時間許可內時間許可內時間許可內，，，，最方便回答的問題最方便回答的問題最方便回答的問題最方便回答的問題

�與學習者自我需求有關的問題與學習者自我需求有關的問題與學習者自我需求有關的問題與學習者自我需求有關的問題

28

Well-formulated question: PICO

每天每天每天每天更換灌食袋能預防細菌滋生嗎更換灌食袋能預防細菌滋生嗎更換灌食袋能預防細菌滋生嗎更換灌食袋能預防細菌滋生嗎？？？？

（（（（這樣的問題這樣的問題這樣的問題這樣的問題，，，，問的如何問的如何問的如何問的如何？）？）？）？）

29

Patient Intervention Comparison Outcome

PICO ?

30

Patient / Problem

使用灌食袋的病人使用灌食袋的病人使用灌食袋的病人使用灌食袋的病人

Intervention 每天更換灌食袋每天更換灌食袋每天更換灌食袋每天更換灌食袋

Comparison 大於大於大於大於1111天更換灌食袋天更換灌食袋天更換灌食袋天更換灌食袋

Outcome 感染率上升感染率上升感染率上升感染率上升（（（（細菌滋生細菌滋生細菌滋生細菌滋生））））

問題的型態問題的型態問題的型態問題的型態

� Therapy ( Nursing Intervention/ Nursing Treatment)

� 壓力調適團體能否減輕護理人員職場工作壓力？

� 翻身姿勢的不同能否改善病人的血氧濃度？

� Etiology (Factor related to health and illness)� Harm� 鼻胃管長期固定於同一位置是否會使鼻黏膜受損增加？

� 使用tap water於乾淨的傷口會使感染率上升嗎？

� 抽痰時滴注生理食鹽水會降低血氧濃度？

� Diagnosis (human response to health and illness)

� 重症病人用動脈壓或壓脈袋測血壓何種較準確？

� Prognosis(Estimating the future course of a patient’s disease)

� 腹部手術病患使用誘發性肺量計對預防肺部併發症是否有效？

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From: http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm_searching/pages/intro.htm

Searching for the best available evidence搜尋可獲得最佳的證據搜尋可獲得最佳的證據搜尋可獲得最佳的證據搜尋可獲得最佳的證據

� 資料庫資料庫資料庫資料庫的種類的種類的種類的種類 Databases

� 搜尋搜尋搜尋搜尋技巧與策略技巧與策略技巧與策略技巧與策略 Searching strategies

� 證據證據證據證據級數高低級數高低級數高低級數高低 Hierarchy of evidence

(Keep searching until the BEST AVAILABLEevidence is located, not just RCTs!)

Step 2

34

資料庫的種類資料庫的種類資料庫的種類資料庫的種類（（（（醫學資訊類醫學資訊類醫學資訊類醫學資訊類））））

35

1.Prefiltered Resources（（（（最佳最佳最佳最佳

證據資料庫證據資料庫證據資料庫證據資料庫，，，，彰基圖書館網頁彰基圖書館網頁彰基圖書館網頁彰基圖書館網頁

http://lib.cch.org.tw/ebm_pre.htm））））

Uptodate

收錄Topic Review

Dynamed

Clinical Evidence

NRC

Cochrane Library

Best Evidence收錄Article ReviewEvidence-based

Nursing

2.Unfiltered Resources（（（（原始原始原始原始

文獻資料庫文獻資料庫文獻資料庫文獻資料庫，，，，彰基圖書館網頁彰基圖書館網頁彰基圖書館網頁彰基圖書館網頁

http://lib.cch.org.tw/ebm_un.htm ））））

PubMed

收錄Primary Article

Ovid Medline

EBSCO Cinahl

ProQuest Nursing

其他期刊資料庫等

3.Guideline Ex:NGC, CDC,…etc.

搜尋技巧與策略搜尋技巧與策略搜尋技巧與策略搜尋技巧與策略(1)(1)(1)(1)�關鍵字的設定關鍵字的設定關鍵字的設定關鍵字的設定（（（（PICO）。）。）。）。�資料庫的選擇資料庫的選擇資料庫的選擇資料庫的選擇，，，，學習各種資料庫的搜尋方法學習各種資料庫的搜尋方法學習各種資料庫的搜尋方法學習各種資料庫的搜尋方法（（（（圖圖圖圖書館定期開課書館定期開課書館定期開課書館定期開課），），），），快速查詢較高證據文獻快速查詢較高證據文獻快速查詢較高證據文獻快速查詢較高證據文獻 ─ Clinical Queries。。。。

�判斷問題類型判斷問題類型判斷問題類型判斷問題類型─ etiology, diagnosis, therapy, prognosis。。。。

�使用布林邏輯使用布林邏輯使用布林邏輯使用布林邏輯─and, or, not。。。。�多練習多練習多練習多練習，，，，熟能生巧熟能生巧熟能生巧熟能生巧

�有如學開車有如學開車有如學開車有如學開車，，，，光有駕照不代表能上路光有駕照不代表能上路光有駕照不代表能上路光有駕照不代表能上路，，，，路徑的路徑的路徑的路徑的熟悉度與路況的不同熟悉度與路況的不同熟悉度與路況的不同熟悉度與路況的不同，，，，影響開車之導向影響開車之導向影響開車之導向影響開車之導向。。。。

�臨床問題的種類臨床問題的種類臨床問題的種類臨床問題的種類、、、、嚴重度嚴重度嚴重度嚴重度、、、、發生率與時間急迫發生率與時間急迫發生率與時間急迫發生率與時間急迫性性性性，，，，影響搜尋的策略影響搜尋的策略影響搜尋的策略影響搜尋的策略。。。。

搜尋技巧與策略搜尋技巧與策略搜尋技巧與策略搜尋技巧與策略(2)(2)(2)(2)

�時間有限，先找次級資料庫!�嘗試多個意義相近的關鍵字(key words)�不同關鍵字組合(and, or, not)或限制功能�使用(limit)來增加搜尋的廣度及精確度�按證據強度證據強度證據強度證據強度由高向下搜尋(如Meta-analysis、

systematic reviews、RCT、cohort、case-control、case reports、opinions)

�快速看過各文獻標題(title)�嘗試錯誤即時修正(try and error)

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38

證據級數高低證據級數高低證據級數高低證據級數高低

Hierarchy of evidence

Syntheses

Studies

From: http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm_searching/pages/intro.htm

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常見研究方法常見研究方法常見研究方法常見研究方法(1)

�Meta-analysis 統合統合統合統合分析分析分析分析�使用統計方法將系統性回顧文獻內所包含的各使用統計方法將系統性回顧文獻內所包含的各使用統計方法將系統性回顧文獻內所包含的各使用統計方法將系統性回顧文獻內所包含的各篇原始研究結果篇原始研究結果篇原始研究結果篇原始研究結果，，，，加以統合分析加以統合分析加以統合分析加以統合分析。。。。

�有時是系統性回顧文獻合併統合分析的簡稱有時是系統性回顧文獻合併統合分析的簡稱有時是系統性回顧文獻合併統合分析的簡稱有時是系統性回顧文獻合併統合分析的簡稱。。。。

Glossary of Terms in the Cochrane Collaboration Version 4.2.3, Updated Nov. 2004

常見研究方法常見研究方法常見研究方法常見研究方法(2)

�Systematic review （（（（系統性回顧系統性回顧系統性回顧系統性回顧））））

�針對一個清楚的問題針對一個清楚的問題針對一個清楚的問題針對一個清楚的問題，，，，使用有系統且清楚的方使用有系統且清楚的方使用有系統且清楚的方使用有系統且清楚的方法去確認法去確認法去確認法去確認、、、、篩選及評判相關原始研究文獻篩選及評判相關原始研究文獻篩選及評判相關原始研究文獻篩選及評判相關原始研究文獻，，，，選選選選出高品質的文獻出高品質的文獻出高品質的文獻出高品質的文獻，，，，針對其結果加以整合分析討針對其結果加以整合分析討針對其結果加以整合分析討針對其結果加以整合分析討論論論論。。。。

�針對入選的原始文獻針對入選的原始文獻針對入選的原始文獻針對入選的原始文獻，，，，若測量結果方式相似若測量結果方式相似若測量結果方式相似若測量結果方式相似，，，，則可以進一步用統計的方法加以統合分析則可以進一步用統計的方法加以統合分析則可以進一步用統計的方法加以統合分析則可以進一步用統計的方法加以統合分析(meta-analysis) 。。。。若測量結果方式不相似若測量結果方式不相似若測量結果方式不相似若測量結果方式不相似，，，，則則則則無法進行統合分析無法進行統合分析無法進行統合分析無法進行統合分析。。。。

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常見研究方法常見研究方法常見研究方法常見研究方法(3)

� Randomised controlled trial (RCT)隨機控制實驗隨機控制實驗隨機控制實驗隨機控制實驗

�將一群合適的個案將一群合適的個案將一群合適的個案將一群合適的個案「「「「隨機隨機隨機隨機」」」」分配到實驗組分配到實驗組分配到實驗組分配到實驗組（（（（有有有有接受實驗介入接受實驗介入接受實驗介入接受實驗介入））））與對照組與對照組與對照組與對照組（（（（沒有接受實驗介入沒有接受實驗介入沒有接受實驗介入沒有接受實驗介入），），），），比較兩組結果之差異比較兩組結果之差異比較兩組結果之差異比較兩組結果之差異。。。。

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常見研究方法常見研究方法常見研究方法常見研究方法(4)

�Cohort study 世代研究世代研究世代研究世代研究

�是一種觀察性研究是一種觀察性研究是一種觀察性研究是一種觀察性研究 (observational study)，，，，一一一一群界定清楚的人群界定清楚的人群界定清楚的人群界定清楚的人 (the cohort) 被追蹤一段時間被追蹤一段時間被追蹤一段時間被追蹤一段時間。。。。檢驗結果檢驗結果檢驗結果檢驗結果( outcome) 在不同次群組之間是否在不同次群組之間是否在不同次群組之間是否在不同次群組之間是否有差異有差異有差異有差異，，，，例如有例如有例如有例如有（（（（或沒有或沒有或沒有或沒有））））暴露在某種介入之暴露在某種介入之暴露在某種介入之暴露在某種介入之次群組次群組次群組次群組，，，，觀察其結果發生率觀察其結果發生率觀察其結果發生率觀察其結果發生率。。。。

� 世代研究大多是前瞻性的世代研究大多是前瞻性的世代研究大多是前瞻性的世代研究大多是前瞻性的，，，，但也有少數是回但也有少數是回但也有少數是回但也有少數是回溯性的溯性的溯性的溯性的（（（（必須相關記錄非常清楚必須相關記錄非常清楚必須相關記錄非常清楚必須相關記錄非常清楚））））

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常見研究方法常見研究方法常見研究方法常見研究方法(5)

�Case-control study個案對照研究個案對照研究個案對照研究個案對照研究

�屬於屬於屬於屬於回溯性回溯性回溯性回溯性retrospective研究研究研究研究，，，，先確立個案先確立個案先確立個案先確立個案（（（（cases，，，，指具有某種疾病或特定結果指具有某種疾病或特定結果指具有某種疾病或特定結果指具有某種疾病或特定結果outcome的人的人的人的人），），），），再找再找再找再找出一群沒有疾病或特定結果之合出一群沒有疾病或特定結果之合出一群沒有疾病或特定結果之合出一群沒有疾病或特定結果之合適對照組適對照組適對照組適對照組。。。。

�比較有關之比較有關之比較有關之比較有關之歸因歸因歸因歸因或或或或危險因子危險因子危險因子危險因子在個案組與對照組在個案組與對照組在個案組與對照組在個案組與對照組之發生次數與程度差異之發生次數與程度差異之發生次數與程度差異之發生次數與程度差異，，，，

�檢驗特定結果與有關之檢驗特定結果與有關之檢驗特定結果與有關之檢驗特定結果與有關之歸因歸因歸因歸因或或或或危險因子危險因子危險因子危險因子之間的之間的之間的之間的相關性相關性相關性相關性。。。。

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常見研究方法常見研究方法常見研究方法常見研究方法(6)

�Case study (single case report 個案研究報告個案研究報告個案研究報告個案研究報告)

�針對一個案例之針對一個案例之針對一個案例之針對一個案例之（（（（沒有沒有沒有沒有控制控制控制控制的的的的））））觀察性研究觀察性研究觀察性研究觀察性研究

�Case series�針對兩個以上個案例之針對兩個以上個案例之針對兩個以上個案例之針對兩個以上個案例之（（（（沒有沒有沒有沒有控制控制控制控制的的的的））））觀察性觀察性觀察性觀察性研究研究研究研究

�An uncontrolled observational study involving an intervention and outcome for more than one person.

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Critical appraisal文獻的分析判斷文獻的分析判斷文獻的分析判斷文獻的分析判斷

�文獻的結果是否有效度文獻的結果是否有效度文獻的結果是否有效度文獻的結果是否有效度？？？？ (Validity)

�文獻的結果是否有重要性文獻的結果是否有重要性文獻的結果是否有重要性文獻的結果是否有重要性？？？？ (Importance)

�文獻的分析判斷前需先分類文獻的分析判斷前需先分類文獻的分析判斷前需先分類文獻的分析判斷前需先分類，，，，不同種類的不同種類的不同種類的不同種類的

文獻文獻文獻文獻，，，，研究方法不同研究方法不同研究方法不同研究方法不同，，，，評判方式也有異評判方式也有異評判方式也有異評判方式也有異。。。。

Step 3

文獻文獻文獻文獻品質評估品質評估品質評估品質評估

�要解釋一個研究的結果為何是如此時，需同時考慮「內在」及「外在」效度 (internal and external validity)。

�內在效度:考量研究的設計、執行與分析方法

�外在效度:考量研究的對象、何種診療的介入以及對結果的測量方法是否適當，即所謂外推性。

�一般說來，研究的品質評估主要集中在內在效度的部分。

47

文獻評讀三部曲文獻評讀三部曲文獻評讀三部曲文獻評讀三部曲 (VIP)

V（（（（Validity/Reliability））））效度/信度

� 我們能相信這篇文獻嗎?

A. 這些證據是否來自隨機取樣控制良好之臨床試驗（randomized controlled trial, RCT）？

B. 臨床試驗分析是採用intention-to-treat或adherence-to-protocol方式？

C. 這些數據是來自單㆒臨床試驗之成果報告或得自系統性分析（systematic review，meta-analysis）之文章？

(Huwiler-Muntener, et al., 2002)

文獻評讀文獻評讀文獻評讀文獻評讀三部曲三部曲三部曲三部曲 (VIP)

I（（（（Importance/Impact））））重要性

�臨床試驗所得數據之重要性如何？

P（（（（Practice/Applicability））））臨床適用性

�能應用此重要且合理之治療方式於病人嗎？

－要仔細分析臨床試驗與實際病人之間的異

同，再判斷是否能應用之。(Huwiler-Muntener, et al., 2002)

Critical appraisal文獻的分析判斷文獻的分析判斷文獻的分析判斷文獻的分析判斷

�文獻的結果是否有效度文獻的結果是否有效度文獻的結果是否有效度文獻的結果是否有效度？？？？ (Validity)

�文獻的結果是否有重要性文獻的結果是否有重要性文獻的結果是否有重要性文獻的結果是否有重要性？？？？

(Importance)

�文獻的分析判斷前需先分類文獻的分析判斷前需先分類文獻的分析判斷前需先分類文獻的分析判斷前需先分類，，，，不同種類的不同種類的不同種類的不同種類的

文獻文獻文獻文獻，，，，研究方法不同研究方法不同研究方法不同研究方法不同，，，，評判方式也有異評判方式也有異評判方式也有異評判方式也有異。。。。

Step 3

Apply to your patient實際應用到你的病人實際應用到你的病人實際應用到你的病人實際應用到你的病人

� Evidence is never enough

� 只有證據只有證據只有證據只有證據，，，，永遠不足永遠不足永遠不足永遠不足

� 如何如何如何如何 將證據將證據將證據將證據““““外推外推外推外推””””，，，，應用於個案應用於個案應用於個案應用於個案

� Can the results be applied to my patient? (Applicability)

� 有效且重要的證據能實際應用到我照顧的病人身上嗎有效且重要的證據能實際應用到我照顧的病人身上嗎有效且重要的證據能實際應用到我照顧的病人身上嗎有效且重要的證據能實際應用到我照顧的病人身上嗎？？？？

� 適用性適用性適用性適用性

� Efficacy Effectiveness Efficiency

Step 4

� Self – Evaluation （（（（自我自我自我自我評評評評估估估估））））

� Evaluation (Audit) by Expert or peer（（（（專家監督專家監督專家監督專家監督或同或同或同或同儕彼此儕彼此儕彼此儕彼此評評評評估估估估））））

� Audit by organization

� Audit by third party (NHI, Insurance)

� Audit by computer ????

57

Evaluation our performance評估表現與施行效率評估表現與施行效率評估表現與施行效率評估表現與施行效率

Step 5