ECG Medical Training

vol.1Elettrofisiologiae Fisiopatologia

Ecg Medical TrainingEcg Medical Training

OTTOBRE 1997

via Fatebenefratelli, 5 - 20121 Milano • tel. 02/6597.136 - fax 02/6597.372E - mail: [email protected]

M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n T e c h n o l o g y

II

Medical Channel InformationM C IEcg

Medical Training

L'obiettivo di Investment & Banking Group è sviluppare per i propri clientii servizi di relazione necessari a ott imizzare i loro processi diinterdipendenza con i loro mercati.

Gli Obiettivi2.

La strategia di Investment & Banking Group è sviluppare per i propri clientinuove e più efficienti reti di relazione sui loro mercati sulle quali poterconcentrare più efficacemente la forza.

Le Strategie3.

La struttura di Investment & Banking Group è organizzata su societàdelegate per aree di competenza e aree di mercato.

La Struttura4.

La missione di Investment & Banking Group è sviluppare le potenzialità direlazione di ogni uomo con i mercati economici, sociali, culturali.

La Missione1.i

I n v e s t m e n t & B a n k i n g G r o u p

MCI

La missione di Medical Channel Information è sviluppare la potenzia-lità di relazione degli individui e delle istituzioni con il sistema salute.

La Missione2.

Medical Channel Information è la società di Investment & Banking Groupdelegata allo sviluppo del Sistema Salute.

La Società1.

L'obiettivo di Medical Channel Information è realizzare per i propri clientii servizi di relazione necessari a ottimizzare i loro processi di interazionee di comunicazione con le diverse componenti del sistema sanitario:medici generalisti e specialisti, istituti pubblici e privati di cura, università,Ussl, aziende farmaceutiche, cittadini-utenti.

Gli Obiettivi3.

La strategia di Medical Channel Information è sviluppare per i propri clientinuove e più efficienti reti di relazione con i propri mercati sulle quali poterconcentrare più efficacemente la forza.

Le Strategie4.

Medical Channel Information

La missione di Marketing Information Technology è sviluppare la potenzialità direlazione degli individui e delle istituzioni con gli strumenti dell'informationtechnology.

La Missione2.

Marketing Information Technology è la società di Investment & Banking Groupdelegata allo sviluppo dell'information technology.

La Società1.

L'obiettivo di Marketing Information Technology è sviluppare per i propri clientinuovi strumenti necessari a ottimizzare i loro processi di comunicazione con ipropri mercati.

Gli Obiettivi3.

La strategia di Marketing Information Technology è sviluppare per i propriclienti nuove e più efficienti reti di relazione con i propri mercati sullequali poter concentrare più efficacemente la forza.

Le Strategie4.

M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n T e c h n o l o g y

MCI

Il presente corso è stato realizzato dallo staff di Medical ChannelInformation.

Il capitolo sulle fisopatologie è stato supervisionato dal dottorGiovanni Magenta, Servizio di Elettrofisiologia edElettrostimolazione , Dipartimento Cardiologico “A. De Gasperis”,Ospedale Niguarda Cà Granda, Milano

C o m i a t o T e c n i c o

E.C.G.

COME SI FA

COME SI LEGGE

SINTESISINTESI COMITATO TECNICOCOMITATO TECNICO

E.C.G.

COME SI FA

COME SI LEGGE

MCI

ELETTROCARDIOGRAMMA

STORIA

ANATOMIA

SINTESISINTESI

ELETTROFISIOLOGIA

ESERCIZIOESERCIZIO

MCI

E.C.G. COME SI FA

LO STRUMENTO

LE DERIVAZIONI

SINTESISINTESI

GLI ELETTRODI

ESERCIZIOESERCIZIO

MCI

LO STRUMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore.Non misura direttamente la funzionalità meccanica delcuore ovvero la funzionalità della contrazione e la suaperformance.

L’ECG non consente di rilevare direttamente anormalitànella struttura cardiaca (valvolare o ventricolare). L’Ecgregistra i cambiamenti elettrici generati dagli eventualidifetti strutturali.

REPORTREPORT

MCI

LO STRUMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’apparecchio che consente l’esecuzione di unelettrocardiogramma è costituito essenzialmente da ungalvanometro.Questo strumento è in grado di evidenziare l’eventualeesistenza di differenza di potenziale tra due punti a cuisiano collegati gli elettrodi dell’elettrocardiografo; vista laridotta inerzia del galvanometro è possibile registrarefedelmente le variazioni della differenza di potenziale infunzione del tempo.

REPORTREPORT

MCI

L’ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore. Non misuradirettamente la funzionalità meccanica del cuore ovvero la funzionalitàdella contrazione e la sua performance.

L’ECG non consente di rilevare direttamente anormalità nella strutturacardiaca (valvolare o ventricolare). L’Ecg registra i cambiamenti elettricigenerati dagli eventuali difetti strutturali.

E’ inoltre necessario ricordare che ECG non registra tutta l’attivitàelettrica del cuore. Gli elettrodi piazzati sulla superficie del corporegistrano solo le correnti trasmesse nella loro area, vi sono quindiaree elettriche del cuore che restano nascoste o “silenti”. Inoltre ènecessario ricordare che l’ECG registra la somma di potenziali elettriciprodotti da moltissime cellule muscolari cardiache. La presenza diEGC normale non implica che il funzionamento di tutte le cellule sianormale.

Al di là di queste limitazioni l’ECG è estremamente utile per supportarela diagnosi di specifiche condizioni cardiache e può aiutare nellavalutazione e nella gestione di molte patologie.

L’apparecchio che consente l’esecuzione di un elettrocardiogrammaè costituito essenzialmente da un galvanometro.Questo strumento è in grado di evidenziare l’eventuale esistenza didifferenza di potenziale tra due punti a cui siano collegati gli elettrodidell’elettrocardiografo; vista la ridotta inerzia del galvanometro èpossibile registrare fedelmente le variazioni della differenza di potenzialein funzione del tempo.Il tracciato elettrocardiografico viene registrato in vario modo(oscilloscopio, carta termosensibile, carta comune con pennino adinchiostro). Convenzionalmente l’apparecchio è regolato in modo chedifferenze di potenziale pari a 1 mV corrispondano a deflessioni delpennino del galvanometro di 10 mm.; un secondo di registrazionecorrisponde a 2,5 cm di scorrimento sulla carta.

Sono disponibili da qualche anno elettrocardiografi computerizzatiche sono in grado di fornire una interpretazione diagnostica piuttostoprecisa del tracciato elettrocardiografico . E’ ovvio che si rende comnquesempre necessaria una ulteriore conferma da parte di personalemedico esperto in elettrocardiografia.

LO STRUMENTO

E.C.G. COME SI LEGGE

L'INTERPRETAZIONE

LA FISIOPATOLOGIA

SINTESISINTESI

L'E.C.G. NORMALE

ESERCIZIOESERCIZIO

MCI

ELETTROFISIOLOGIA

SINTESISINTESI

Il potenziale di azione delle cellule

Il potenziale di azione transmembrana

Il fronte di eccitazione

L'esplorazione del potenziale di azione

Il tracciato ecg

MCI

ANATOMIA

SINTESISINTESI

Nodo seno atriale

Attivazione atriale

Nodo atrioventricolare, His, Fibre di Purkinje

Attivazione del ventricolo

MCI

GLI ELETTRODI

SINTESISINTESI

Torace e conduzione

Elettrodi degli arti

Elettrodi toracici

MCI

LE DERIVAZIONI

SINTESISINTESI

Derivazioni standard

Derivazioni bipolari

Derivazioni unipolari

Il monitoraggio continuo

MCI

L'INTERPRETAZIONE

SINTESISINTESI

Ritmo e frequenza cardiaca

Tempi di conduzione

Asse elettrico del QRS

Morfologia del QRS

Ripolarizzazione ST,T

L'interpretazione ECG

MCI

L'E.C.G. NORMALE

SINTESISINTESI

Onda P e Intervallo PR

Complesso QRS

Ritmo del nodo seno atriale

Siti di scappamento

Intervallo QT

Segmento ST e Onda T

MCI

Aritmie AlterazioniMorfologiche

CardiopatiaIschemica

LA FISIOPATOLOGIA

SINTESISINTESI

Caratteri generali

Disfunzione del nodo senatriale

Ritmi ectopici prematuri

Ritmi ectopici di scappamento

Disturbi di conduzione

Infarto miocardico acuto

Ipertrofia atriale

Ipertrofia ventricolare

Aneurisma ventricolare

Caratteri generali

Preeccitazione ventricolare

MCI

ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

La costruzione della macchina elettrocardiografica risaleai primi del Novecento ad opera di W Einthoven.Proseguendo gli studi sull'elettricità animale e sul "potenzialedi lesione", cominciati da Matteucci (1814), Du BoisReymond (1841) ed Heimholtz (1850) Einthoven costruì ilprimo elettrocardiografo a tre derivazioni.

MCI


Sintesi

Il principio che ha condotto all’elettrocardiografia è cheogni cellula muscolare cardiaca, in conseguenzapermeabilità ionica della membrana cellulare miocardicae dalla differenza di potenziale tra l’ambiente intra ed extracellulare, è stimolata a contrarsi da un processo elettricodenominato potenziale di azione.

MCI


Sintesi

Il potenziale di azione registrato dall’ECG si compone didue processi che si manifestano con modi diversi nellediverse aree del miocardio:

la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimoloelettrico attraverso le cellule cardiachela ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allostato di riposo.

MCI


Sintesi

La depolarizzazione, una volta iniziata in un’area dellamembrana di una cellula miocardica, si diffonderàautonomamente come un’onda (il fronte di eccitazione) atutta la membrana della cellula e da qui a tutte le celluleche con la prima sono in contatto elettrico.

MCI


Sintesi

Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene acrearsi una coppia di cariche in movimento denominatedipolo . rappresentato da una carica positiva (+) seguitada una negativa (-).Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze dellacellula, il dipolo di depolarizzazione può essere registratosotto forma di onda o di deflessione

MCI


Sintesi

L’onda o deflessione è:

positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove versol’elettrodonegativa se il dipolo di depolarizzazione si allontanadall’elettrodo.bifasica se il dipolo di depolarizzazione è ad angoloretto rispetto all’elettrodo.

MCI


Sintesi

Il tracciato ECG registra due processi fondamentalidepolarizzazione - attraverso l’onda P e il complessoQRSripolarizzazione - attraverso il segmento ST e le onde Ted Usu carta millimetrata

MCI


Sintesi

Normalmente l’impulso cardiaco sorge nelle cellulepacemakers del nodo Senoatriale (SA) localizzato in altonell’atrio destro vicino alla vena cava superiore. Da questopunto l’impulso si diffonde verso il basso e alla sinistraattraverso l’atrio destro e sinistro e raggiunge il nodoatrioventricolare (AV) localizzato vicino alla parte superioredel setto interventricolare.

MCI


Sintesi

Dopo un ritardo, lo stimolo si diffonde attraverso il nodoAtrioventricolare e il fascio di His. Questo si divide nellabranca destra e sinistra. La destra scorre lungo il settointervetricolare e dentro il ventricolo destro. Da questopunto le piccole fibre di Purkinje distribuiscono lo stimolonella grande massa muscolare del ventricolo destro

MCI


Sintesi

Simultaneamente la branca destra trasporta lo stimolo giùverso il setto interventricolare alla massa muscolare delventricolo sinistro, sempre attraverso la via delle fibre diPurkinje

MCI


Sintesi

L’onda P rappresenta la diffusione dell’attivazioneelettrica nel miocardio atriale

Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimoloelettrico nel miocardio ventricolare

L’onda T rappresenta il recupero elettrico del miocardioventricolare

MCI

LA STORIA.. . . . . . . . . . . .

La costruzione della macchina elettrocardiografica risaleai primi del Novecento ad opera di W Einthoven.Proseguendo gli studi sull'elettricità animale e sul "potenzialedi lesione", cominciati da Matteucci (1814), Du BoisReymond (1841) ed Heimholtz (1850) Einthoven costruì ilprimo elettrocardiografo a tre derivazioni.

REPORTREPORT

MCI

In seguito ai contributi di Galvani e Volta, lo studio dell'elettricità animaleè ripreso da C. Matteucci (1814) ed E. Du Bois Reymond (1841). Essirilevarono una netta differenza di potenziale quando un elettrodo erafissato su un nervo o un muscolo intatto e l'altro su una parte lesa.Questo "potenziale di lesione" fu esattamente interpretato da Du Boiscome manifestazione di una negatività interna della cellula a riposo.Heimholtz (1850) riuscì a misurare la velocità del potenziale di azionelungo il nervo.W. Einthoven (1903) creò il primo elettrocardiografo dotato di trederivazioni ( derivazioni degli arti).La parte essenziale dell'apparecchio progettato da Einthoven consistevain galvanometro a corda composto da una elettrocalamita posta tradue poli tra cui era teso un filo argentato.Una lampada ad incandescenza con un microscopio di ulluminazionee di proiezione, posti ai lati della corda ne proiettavano l'ombra sulla feritoia di una macchina fotografica dietro cui scendeva un nastro dicarta sensibile a velocità costante.L'ombra proiettava gli spostamenti della corda derivanti dagli impulsielettrici registrati producentdo il tracciato ECG.

LA STORIA

IL POTENZIALEDI AZIONE DELLE CELLULE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ogni cellula muscolare cardiaca è stimolata a contrarsi daun processo elettrico denominato potenziale di azione .Il potenziale di azione, registrato dall’ECG, si compone didue eventi fondamentali :


REPORTREPORT

MCI

IL POTENZIALE DI AZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Per studiare il potenziale di azione è necessario distinguerele cellule del cuore in base ai diversi modi di condurre ilprocesso dI depolarizzazione

cellule del miocardio comune - (cellule rapide)cellule segnapassi - (cellule lente)

REPORTREPORT

MCI

IL POTENZIALE DI AZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il potenziale di azione è sempre composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).

Potenziale di azionecellula del miocardio

Potenziale di azionecellula segnapassi

REPORTREPORT

MCI

+ 40+ 20

0- 20- 40- 60- 80

- 100

100 m sec0

1 2

3

44

mV

100 m sec

durata del ciclo

mV

0

-100

04

3

4soglia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CELLULE DEL

MIOCARDIO COMUNE

Potenziale di azione fase 4:Condizioni di riposo

In condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare è caricatao polarizzata .L’ambiente esterno rispetto alla cellula muscolare è caricatopositivamente (ioni positivi di sodio (Na) e calcio (Ca) chenon possono entrare nella cellula, mentre l’ambienteintracellulare presenta una carica negativa (ioni positivi dipotassio (K) che fluiscono lentamente verso l’esterno).

REPORTREPORT

MCI

MIOCARDIO COMUNEPOTENZIALE DI AZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fase 4:Condizioni di riposo

La perdita lenta di ionipotassio nel l ’ambienteextracellulare determina lanegatività (-) dell’ambienteintracellulare rispetto a quelloextracellulare (+).

K

Ca

Na

NaCa

Na

Na

Ca

Ca

REPORTREPORT

MCI

MIOCARDIO COMUNEPOTENZIALE DI AZIONE:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fase 0, Depolarizzazione

Quando una cellula muscola-re in condizioni di riposo vieneattivata, l’interno della celluladiviene improvvisamentepositivo(+) mentre l’esternonegativo(-) per la rapidaentrata del catione sodio(canali rapidi) e del cationecalcio (canali lenti).

K

Na

Ca

Ca Ca

Na

Na

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MIOCARDIO COMUNE

Potenziale di azione: fase 0, depolarizzazione

La rapida variazione di polarità negli ambienti intra odextracellulare durante la fase 0 viene denominatadepolarizzazione.Durante la depolarizzazione la cellula muscolare vieneattivata per la contrazione.La depolarizzazione rappresenta il processo elettricoregistrato all’ECG.

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MIOCARDIO COMUNE

Potenziale di azione:Fase 1,2,3, ripolarizzazione

Dopo la depolarizzazione lecellule muscolari ritornano al loroprecedente stato di riposomediante un processodenominato ripolarizzazione.Il fenomeno è composto dallefasi 1,2,3 del potenziale di azione.

K

Ca

Na

Na

Ca

Na

Na

Ca

Ca

Fase 2

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CELLULE DEL

MIOCARDIO COMUNE

Potenziale di azione: Fase 1,2,3, r ipolarizzazione

FASE 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisa-mente, mente i canali lenti per il calcio rimangono apertiFASE 2 (plateau) : il continuo afflusso di calcio all’internodella vellula viene bilanciato dal flusso di potassio versol’esterno della cellula.FASE 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassiocontinua a fluire verso l’esterno

REPORTREPORT

MCI

POTENZIALE DI AZIONEDELLE CELLULE SEGNAPASSI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le cellule segnapassi promuovono l’impulso elettrico cheattiva le cellule muscolari.Le cellule segnapassi vengono denominate celluleautomatiche, poichè sono in grado di promuovere l’impulsoin maniera spontanea.

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE

NELLE CELLULE SEGNAPASSI

I processi di depolarizzazione e ripolarizzazione (potenzialedi azione) risultano essere differenti nelle cellule segnapassirispetto alle cellule muscolari.In condizioni di riposo ( fase 4) è presente un flussolento di potassio in direzione extracellulare.Contemporaneamente si verifica una graduale entrata disodio all’interno delle cellula, che consente di raggiungereuna soglia di voltaggio critica alla quale si verifica un iniziospontaneo della fase 0 del potenziale di azione(depolarizzazione).

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DEPOLARIZZAZIONE

DELLE CELLULE SEGNAPASSI

REPORTREPORT

MCI

K

Ca

Ca

Ca

Ca

Ca Ca

Na

Na Na

K

Na

Ca

Ca Ca

Na

Na

Riposo Depolarizzazione

DEPOLARIZZAZIONEDELLE CELLULE SEGNAPASSI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La depolarizzazione della cellula segnapassi è causata daun flusso di calcio all’interno della cellula attraverso canalilenti.

Il processo di ripolarizzazione (fasi 1,2,3) delle cellulesegnapassi è simile a quello osservato per le cellulemiocardio normali.

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL POTENZIALE

DI AZIONE TRANSMEMBRANA

La membrana cellulare miocardica (sarcolemma) è costituitada un doppio strato di molecole fosfolipidiche.Entrambi gli strati orientano le parti non polarizzate ( eidrofobiche) delle molecole verso la parte centrale dellamembrana.

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL POTENZIALE


Fluido extracellulareStrato fosfolipidico esterno

Strati fosfolipidicinon polarizzati e idrofobiStrato fosfolipidico internoFluido intracellulare

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL POTENZIALE


Queste parti costituiscono intorno alla cellula una barrieraad alta resistenza caratterizzata da proprietà di permeabilitàionica. Gli elementi fosfolipoproteici del sarcolemmaagiscono infatti come porte o canali attraverso i quali sirealizzano trasferimenti ionici.Tali canali risentono dell’attività dei campi elettrici adiacentiaprendosi chiudendosi ciclicamente.

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL POTENZIALE


Il potenziale di membrana a riposo nasce dalla distribuzioneasimmetrica degli ioni ai due versanti della membranacellulare.A riposo, la differenza di potenziale, determinata dalrapporto delle concentrazioni intra ed extracellulari delpotassio, rimane ad un livello costante di circa - 90 mV.Applicando alla cellula uno stimolo di intensità sufficientea far crescere il potenziale di membrana fino ad un livellocritico detto potenziale di soglia (-60 mV) si ottieneinvariabilmente il potenziale di azione.

REPORTREPORT

MCI

IL FRONTE DI ECCITAZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La depolarizzazione, una volta iniziata in un’ area dellamembrana di una cellula miocardica, si diffonderàautonomamente a tutta la membrana della cellula e daqui a tutte le cellule che con la prima sono in contattoelettrico.

REPORTREPORT

MCI

IL FRONTE DI ECCITAZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Questa onda, chiamata fronte di eccitazione , ha unadirezione, che dipende dal luogo di origine delladepolarizzazione e dalla distribuzione anatomica delmiocardio disponibile alla depolarizzazione rispetto al puntodi origine, ed ha una grandezza che dipende dalla massamiocardica depolarizzabile.

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONEE RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI

Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene acrearsi una coppia di cariche in movimento denominatedipolo .Tale dipolo è rappresentato da una carica positiva (+)seguita da una negativa (-).L’onda di attivazione viene condotta dalla carica positiva(+) del dipolo di depolarizzazione.Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze dellacellula, il dipolo di depolarizzazione può essere registratosotto forma di onda o di deflessione .

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Le tre leggi fondamentali dell’elettrocardiografia:

1. legge

2. legge

3. legge

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quandoil dipolo di depolarizzazione si muove verso l’elettrodo. Intale condizione è il capo positivo del dipolo che si muoveverso l’elettrodo.

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


2. Si registra una deflessione verso il basso o negativaquando il dipolo di depolarizzazione si allontanadall’elettrodo. In tale condizione l’elettrodo vede la codanegativa del dipolo che si sta allontanando.

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


3. Se la depolarizzazione è diretta ad angolo retto rispettoall’elettrodo o alla derivazione si vedrà una piccoladeflessione bifasica.

REPORTREPORT

MCI

IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il tracciato ECG registra:

la depolarizzazione , ovverola diffusione dello stimoloattraverso il muscolo cardiacoche produce l’onda P dagli atri

0 0,2 0,4 0,6 0,8

P

Q

R

T

S

U

0 0,2 0,4 0,6 0,8

P

REPORTREPORT

MCI

IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.... e il complesso QRS daiventricoli...

0 0,2 0,4 0,6 0,8

P

Q

R

T

S

U

0 0,2 0,4 0,6 0,8

Q

R

S

REPORTREPORT

MCI

IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

la ripolarizzazione , ovvero ilritorno del muscolo stimolatoallo stato di riposo, che dagliatri produce il segmento STe le onde T (normalmente nonvisibili all’ECG) e dai ventricoliil segmento ST, le onde T ele onde U.

0 0,2 0,4 0,6 0,8

P

Q

R

T

S

U

0 0,2 0,4 0,6 0,8

T

S

REPORTREPORT

MCI

IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’ECG è registrato su carta millimetrata.Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unità ditempo : ogni lato di quadrato piccolo (1mm) equivale a 0.04secondi, ogni lato di quadrato grande (1 cm) (grassetto)equivale a 0,20 secondi

REPORTREPORT

MCI

IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sulle linee verticali sono rappresentate le unità divoltaggio : ogni lato di quadrato piccolo (1 cm) equivalea 0.1 millivolt, ogni lato quadrato grande (grassetto) equivalea 0,5 millivolt.

REPORTREPORT

MCI

IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’ECG è standardizzato per misurare il voltaggio. Talvoltain presenza di ipertrofia ventricolare il voltaggio risultaessere eccessivo con i normali standard, allora è possibileadeguare lo standard a metà in modo da ridurre l’altezza (5 mm = 1 Mv) oppure in altri casi è possibile raddoppiarelo standard per avere interpretazione delle onde menovisibili.

La velocità standard di registrazione ECG è di 25mm/sec.

REPORTREPORT

MCI

ELETTROFISIOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Ogni cellula muscolare cardiaca è stimolata a contrarsida un processo elettrico denominato potenziale di azione.

La presenza del potenziale di azione è determinata dallapermeabilità ionica della membrana cellulare miocardicae dalla differenza di potenziale tra l’ambiente intra ed extracellulare.

MCI


Sintesi

Tale differenza, a riposo, è di -90 mV. Applicando alla cellulauno stimolo di intensità sufficiente a far crescere talepotenziale fino a 60 mV (potenziale di soglia) si ottieneinvariabilmente il potenziale di azione.

MCI


Sintesi

Il potenziale di azione registrato dall’ECG si compone didue processi:


MCI


Sintesi

Per studiare il potenziale di azione è necessario distinguerele cellule del cuore in base ai diversi modi di condurre ilprocesso di depolarizzazione

cellule del miocardio comune - (cellule rapide)che s i depolarizzano per sollecitazione esternacellule segnapassi - (cellule lente) che promuovonol’impulso in modo spontaneo

Il potenziale di azione è composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).

MCI


Sintesi

La depolarizzazione, una volta iniziata in un’ area dellamembrana di una cellula miocardica, si diffonderàautonomamente come un’onda (il fronte di eccitazione) atutta la membrana della cellula e da qui a tutte le celluleche con la prima sono in contatto elettrico.

MCI


Sintesi

Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene acrearsi una coppia di cariche in movimento denominatedipolo .Tale dipolo è rappresentato da una carica positiva (+)seguita da una negativa (-).

MCI


Sintesi

Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze dellacellula, il dipolo di depolarizzazione può essere registratosotto forma di onda o di deflessione

MCI


SintesiTale deflessione sarà:positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove versol’elettrodonegativa se il dipolo di depolarizzazione si allontanadall’elettrodo.bifasica se il dipolo di depolarizzazione è ad angolo rettorispetto all’elettrodo.

MCI


Sintesi

Il tracciato ECG registra due processi fondamentalidepolarizzazione - attraverso l’onda P e il complesso QRSripolarizzazione - attraverso il segmento ST e le onde Ted U su carta millimetrata

Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unità di tempo(1mm=0.04 sec.)Sulle linee verticali sono rappresentate le unità di voltaggio(1cm=0.1 mV)

MCI

Ogni battito cardiaco (contrazione meccanica) è preceduto da unimpulso elettrico.Ogni cellula muscolare cardiaca viene stimolata a contrarsi attraversoun processo elettrico denominato potenziale di azione .Indipendentemente dalla fisiologia o patologia del tracciato registratol’ECG raccoglie il segno di due eventi fondamentali che costituisconoil potenziale di azione:• la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo elettrico

attraverso le cellule cardiache• la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo stato di riposo.

Le cellule del cuore sono divisibili in due categorie in base alle diversemodalità di condurre il processo di depolarizzazione:• cellule del miocardio comune - cellule rapide: definite così perche

la loro depolarizzazione dipende dall’entrata nella cellula del sodioattraverso canali rapidi

• cellule segnapassi - cellule lente: definite così perchè la lorodepolarizzazione dipende dall’entrata nella cellula di calcio attraversocanali lenti.

Il potenziale di azione è composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).La comprensione di tale processo è determinante per una correttavalutazione della generazione delle onde ECG, ed è un valido aiutoper la comprensione di come i farmaci (antiaritmici), gli squilibrielettrolitici (ipo o ipertalassemia) ed altre condizioni possono influenzarealcune componenti dell’ ECG. La maggior parte dei farmaci antiaritmicialterano alcune fasi del potenziale di azione. Tali farmaci possonoad esempio rallentare o ritardare i normali processi di depolarizzazionee di ripolarizzazione per la prevenzione o il trattamento delle aritmie.

ELETTROFISIOLOGIA

IL POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE

In condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare è caricata opolarizzata.L’ambiente esterno rispetto alla cellula muscolare è caricatopositivamente, mentre l’ambiente intracellualre presenta una caricanegativa, il potenziale di azione è direttamente correlato alla differenzadi carica esistente tra questi due ambienti (intra ed extra cellulare).I cationi rappresentano particele (ioni) caricati positivamente cheintervengono nella generazione del potenziale di azione. In condizionidi riposo nell’ambiente extracellulare predominano cationi sodio (Na)e calcio (Ca). Questi cationi non possono entrare all’interno dellecellule in condizioni di riposo. All’interno della cellula predomina olcatione potassio (K). A riposo il potassio fluisce lentamente nell’ambienteextracellulare. Questa perdita lenta di ioni potassio nell’ambienteextracellulare determina la negatività (-) dell’ambiente intracellularerispetto a quello extracellulare (+).Questo movimento di ioni mentre la cellula muscolare è in condizionidi riposo viene denominato fase 4 del potenziale di azione . Durantela fase 4 il potassio fluisce lentamente nell’ambiente extracellulare,provocando la negatività dell’ambente intracellulare rispetto a quelloextracellulare.Quando una cellula muscolare in condizioni di riposo viene stimolata ( attivata) , l’interno della cellula diviene improvvisamente positivo(+) mentre l’esterno negativo (-). Questa variazione , fase 0 , delpotenziale di azione viene causata da una rapida entrata all’internodelle cellula del catione sodio . Il sodio entra all’interno della cellulaattraverso vie chiamate canali rapidi. Durante la fase O del potenzialedi azione si aprono anche un’altra serie di vie o porte denominatecanali lenti, attraverso le quali i cationi calcio entrano lentamenteall’interno della cellula. Il flusso di sodio e calcio all’interno della cellualprovoca l’inversione di cariche tra ambiente intracellulare (+) e quello extracellulare (-).

ELETTROFISIOLOGIA

IL POTENZIALE DI AZIONE DEL MIOCARDIO COMUNE

La rapida variazione di polarità negli ambienti intra od extracellulare durante la fase 0 viene denominata depolarizzazione . Durante ladepolarizzazione la cellula muscolare viene attivata per la contrazione.La depolarizzazione rappresenta il processo elettrico registratoall’ECG. Nelle cellule muscolari atriali la fase 0 del potenziale diazione (depolarizzazione) si correla con l’onda P dell’ECG. Nellecellule muscolari ventricolari la fase 0 del potenziale di azione(depolar izzazione) si correla con i l complesso QRS.Immediatamente dopo la depolarizzazione ( fase 0 del potenziale diazione) le cellule muscolari ritornano al loro precedente stato di riposomediante un processo denominato ripolarizzazione. Anche il processodi ropolarizzazione viene registrato ECG.Il fenomeno di ripolarizzazione è composto dalle fasi 1,2,3 del potenzialedi azione. In tal modo viene ripristinata la polarità della cellulamuscolare: l’ambiente extracellulare torna ad essere positivo, qellointracellulare negativo.Le tre fasi del processo di ripolarizzazione sono rappresentate:

Fase 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisamente, mentei canali lenti per il calcio rimangono aperti

Fase 2 (plateau): il continuo afflusso di calcio all’interno della vellulaviene bilanciato dal flusso di potassio verso l’esterno della cellula. Lafase 2 si correla con il segmente ST dell’Ecg.

Fase 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassio continuaa fluire verso l’esterno. La fase 3 si correla con l’onda T dell’ECG.

Completato il processo di ripolarizzazione la cellula è pronta peressere nuovamente attivata o depolarizzata.

ELETTROFISIOLOGIA

IL POTENZIALE DI AZIONE DEL MIOCARDIO COMUNE

Le cellule segnapassi, localizzate prevalentemente a livello del nodoSA , ma presenti anche in altre sedi, promuovono l’impulso elettricoche attiva le cellule muscolari.Le cellule segnapassi vengono denominate cellule automatiche,poichè sono in grado di promuovere l’impulso in maniera spontanea.I processi di depolarizzazione e ripolarizzazione (potenziale di azione)risultano essere differenti nelle cellule segnapassi rispetto alle cellulemuscolari.Nella cellula segnapassi in condizioni di riposo ( fase 4 del potenzialedi azione) è ancora presente un flusso lento di potessio in direzioneextracellulare . Contemporaneamente si verifica una graduale entratadi sodio all’interno delle cellula, fenomeno che non è presente nellacellula muscolare.Con l’entrata di sodio nella cellula durante la fase 4 viene raggiuntauna soglia di voltaggio critica alla quale si verifica un inizio spontaneodella fase 0 del potenziale di azione (depolarizzazione)..La depolarizzazione della cellula segnapassi è causata da un flussodi calcio all’interno della cellula attraverso canali lenti. Diversamente da quanto si verifica per le cellule muscolari , nelle cellule segnapassinon si attua l’entrata di sodio attraverso i canali rapidi. Il processo diripolarizzazione (fasi 1,2,3) delle cellule segnapassi è simile a quelloosservato per le cellule miocardio normali.

ELETTROFISIOLOGIA

POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE SEGNAPASSI

La differenza di potenziale transmembrana della cellula miocardicaè dovuto alle caratteristiche di permeabilità della membrana stessaagli ioni che determina un gradiente ionico transmembrana.

La membrana cellulare miocardica (sarcolemma) è costituita da undoppio strato di molecole fosfolipidiche. Lo strato più esterno presentala parte polarizzata (e idrofilica) della molecola orientata verso l’esterno,in contatto con il fluido extracellulare. Lo strato più interno orientaqueste componenti verso l’interno della cellula, in contatto con il fluidointracellulare. In questo modo entrambi gli strati orientano le parti nonpolarizzate ( e idrofobiche) delle molecole verso la parte centraledella membrana.La componente idrofobica dei fosfolipidi del sarcolemma costituisceuna barriera ad alta resistenza intorno alla cellula. Questo involucromostra delle proprietà di permeabilità ionica differenziale. Gli elementifosfolipoproteici del sarcolemma agiscono come porte o canali attraversoi quali si realizzano trasferimenti ionici. I canali risentono dell’attivitàdei campi elettrici adiacenti e modificano la loro attività nel tempoconfigurando una apertura e una chiusura ciclica di canali ioniciselettivi.

ELETTROFISIOLOGIA

IL POTENZIALE DI AZIONE TRANSMEMBRANA

Tutte le cellule cardiache in condizioni di riposo sono polarizzate.Questo significa che la parte intracellulare ha una carica negativarispetto all’ambiente extracellulare. La differenza di potenzialetransmembrana della cellula miocardica a riposo misurato in questomodo risulta nell’ordine di -90 mV. Questo potenziale è qualchecentinaio di volte maggiore di quello registrato alla superficie del corpocome ECG.Il potenziale di membrana a riposo nasce dalla distribuzione asimmetricadegli ioni ai due versanti della membrana cellulare , combinata conla diversa permeabilità della membrana a determinati ioni. Lapermeabilità differenziale e le diverse concentrazioni ioniche sonoentrambi rilevanti, in maniera indipendente , a determinare il potenzialedi membrana.

Quando la membrana è a riposo la differenza di potenziale èeffettivamente determinata dal rapporto delle concentrazioni intra edextracellulari del potassio e rimane ad un livello costante di circa -90 mV.Questo potenziale di membrana a riposo viene sconvolto quando lacellula viene stimolata in maniera sufficiente ad indurre ladepolarizzazione.Quando uno stimolo è applicato ad una cellula con un normalepotenziale di azione di riposo, sarà possibile far scaturire un potenzialedi azione solo se lo stimolo è di intensità sufficiente a far crescere ilpotenziale di membrana fino ad un livello critico detto potenziale disoglia (-60 mV). Quando questo livello è raggiunto si ottieneinvariabilmente il potenziale di azione.

ELETTROFISIOLOGIA


Durante la depolarizazione l’interno della cellula diviene transitoriamentepositivo rispetto all’esterno. Questa depolarizzazione indotta èinvariabilmente seguita da un proceso spontaneo di ripolarizzazione:;un cambio di stato lento e complesso attraverso il quale si ripristinalo status quo del potenziale a riposo. L’intero processo didepolarizzazione-ripolarizzazione si chiama potenziale di azione.Se il potenziale di azione viene indotto in un certo punto della membranacellulare, si diffonde invariabilmente a tutte le altre parti della membranadi quella cellula ed anche alle membrane delle cellule che si trovanoin continuità elettrica con la prima.

ELETTROFISIOLOGIA


L’attivazione elettrica consiste nel processo di depolarizzazione e didifusione della depolarizzazione della membrana cellulare miocardica. Le cellule miocardiche sane ed a riposo sono polarizzate. Ciò significache la membrana cellualare ha accumulato cariche elettriche positiveall’esterno e negative, in ugual numero , all’interno della cellula. Questostato di cose perdura fino a quando una interferenza esterna (naturaleo artificiale) provoca la depolarizzazione, che non solo abolisce ladistribuzione normale delle cariche elettriche sui due versanti dellamembrana cellulare, ma implica una inversione della distribuzionenormale.Nelle cellule miocardiche la depolarizzazione non avvienespontaneamente, deve essere provocata. Quando però ladepolarizzazione è stata iniziata in una qualunque area della membranadi una cellula miocardica, si diffonderà autonomamente a tutta lamembrana della cellula e da qui a tutte le cellule che con la primasono in contatto elettrico.La depolarizzazione si propaga autonomamente perchè ai confini diuna zona depolarizzata e una zona polarizzata si realizzano condizionisimili a quelle di una batteria con cariche positive adiacenti a carichenegative con la produzione di piccoli flussi elettrici locali che induconola depolarizzazione delle zone contigue. Il processo si ripete fino allacompleta depolarizzazione della membrana cellulare. In tal modo ladepolarizzazione si diffonde come una onda lungo le membrane dellecellule miocardiche .Questa onda ha una direzione - che dipende dal luogo di origine della depolarizzazione e dalla distribuzione anatomica del miocardiodisponibile alla depolarizzazione rispetto al punto di origine, ed hauna grandezza che dipende dalla massa miocardica depolarizzabile.

ELETTROFISIOLOGIA

IL FRONTE DI ECCITAZIONE

Durante la fase di depolarizzazione di una cellula muscolare, l’ambienteextracellulare positivo diviene negativo.Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi unacoppia di car iche in movimento denominate dipolo .Tale dipolo è rappresentato da una carica positiva (+) seguita da unanegativa (-).L’onda di attivazione viene condotta dalla carica positiva (+) del dipolodi depolarizzazione.Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della cellula, il dipolo didepolarizzazione può essere registrato sotto forma di onda o di deflessione .

ELETTROFISIOLOGIA

L'ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE ERIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI

Per convenzione unadeflessione verso l’altrorappresenta il movimentodella carica positiva (+)verso l’elettrodo.Una deflessione verso ilbasso rappresenta l’al-lontanamento della caricadall’elettrodo. La deflessioneverso l’alto o verso il bassodi un ‘onda si verifica aseconda di quale parte deldipolo si affacci versol’elettrodo (la parte negativao positiva) e della direzionedel movimento del dipolo didepolarizzazione.

1

2 3

45

67

8

A partire dalle precedenti considerazioni è possibile definire tre leggifondamentali dell’elettrocardiografia:

1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quando il dipolodi depolarizzazione si muove verso l’elettrodo. In tale condizione è ilcapo positivo del dipolo che si muove verso l’elettrodo.

2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa quando il dipolodi depolarizzazione si allontana dall’elettrodo. In tale condizionel’elettrodo vede la coda negativa del dipolo che si sta allontanando.

3. Se la depolarizzazione è diretta ad angolo retto rispetto all’elettrodoo alla derivazione si vedrà una piccola deflessione bifasica.

Durante la fase di ripolarizzazione (ricarica) della cellula muscolare,l’ambiente extracellulare da negativo ridiviene positivo. Quando taleprocesso elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una coppia dicariche opposte denominate dipolo di ripolarizzazione.

Tale dipolo (opposto a quello di depolarizzazione) consiste in unascarica negativa (-) seguita da una positiva (+). L’onda di ripolarizzazioneviene condotta dalla carica negativa (-) del dipolo di ripolarizzazione.

Quando il dipolo di ripolarizzazione si muove verso l’elettrodo vieneregistrata una deflessione verso il basso (negativa). Tale fenomenosi verifica in quanto il capo negativo del dipolo si muove versol’elettrodo.Quando il dipolo di ripolarizzazione supera l’elettrodo viene registratauna deflessione verso l’altro o positiva per l’allontanamento della codanegativa del dipolo.

ELETTROFISIOLOGIA

L'ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE ERIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI

Il tracciato ECG, normale o anormale, registra due processi fisiologicifondamentali:• la depolarizzazione , ovvero la diffusione dello stimolo attraverso

il muscolo cardiaco che produce l’onda P dagli atri e il complessoQRS dai ventricoli

• la ripolarizzazione , ovvero il ritorno del muscolo stimolato allostato di riposo, che dagli atri produce il segmento ST e le ondeT (normalmente non visibili all’ECG) e dai ventricoli il segmentoST, le onde T e le onde U.

L’ECG è registrato su carta millimetrata.Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unità di tempo : ognilato di quadrato piccolo (1mm) equivale a 0.04 secondi, ogni lato diquadrato grande (1 cm) (grassetto) equivale a 0,20 secondiSulle linee verticali sono rappresentate le unità di voltaggio : ognilato di quadrato piccolo (1 cm) equivale a 0.1 millivolt, ogni latoquadrato grande (grassetto) equivale a 0,5 millivolt.

L’ECG è standardizzato per misurare il voltaggio. Talvolta in presenzadi ipertrofia ventricolare il voltaggio risulta essere eccessivo con inormali standard, allora è possibile adeguare lo standard a metà inmodo da ridurre l’altezza (5 mm = 1 Mv) oppure in altri casi è possibileraddoppiare lo standard per avere interpretazione delle onde menovisibili.

La velocità standard di registrazione ECG è di 25 mm/sec.

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IL TRACCIATO ECG

Il tracciato ECG registra tre diverse deflessioni:

ONDA P - che rappresenta la diffusione della attivazione elettrica nelmiocardio atriale, nel tracciato normale è costituita da una deflessionedi piccola ampiezza, lenta, arrotondata che precede il complessoQRS. L’altezza è normalmente inferiore a 3 mm , la durata inferiorea 0.11 secondi.

COMPLESSO QRS - che rappresenta la diffusione dello stimoloelettrico nel miocardio ventricolare. Di solito è la deflessione più ampiadell’ECG , ha sempre una forma puntuta .La presenza e l’ampiezza del complesso QRS sono descritte da regoleconvenzionali:

* la lettera R - rappresenta la prima deflessione positiva verso l’alto,è segnata R se è intensa o r se è meno pronunciata.

* la lettera R’ - rappresenta ogni seconda deflessione positiva verso l’alto* la lettera Q - rappresenta una onda negativa che precede una R,

è segnata Q oppure q a seconda dell’intensità* la lettera S - rappresenta una prima deflessione negativa che segue

una R, è segnata S oppure s a seconda dell’intensità (S’è unaeventuale seconda deflessione negativa)

* le lettere QS - rappresentano complessi interamente negativiONDA T - che rappresenta il recupero elettrico del miocardioventricolare; segue obbligatoriamente l’attivazione elettrica e devecompletarsi prima che sia possibile una nuova attivazione. E’ ampiaed arrotondata, è separata dal QRS da un intervallo costante per ogniECG.

ELETTROFISIOLOGIA

IL TRACCIATO ECG

Frequenza cardiaca Uomini e bambini Donne (sec)al minuto (sec)

40 0,49 0,5045 0,47 0,4850 0,45 0,4655 0,43 0,4460 0,42 0,4365 0,40 0,4270 0,39 0,4175 0,38 0,3980 0,37 0,3885 0,36 0,3790 0,35 0,3695 0,35 0,36100 0,34 0,35

Limpan BC e Limpan BS : ECG pocket guid. Chicago 1987 p.24

Il tracciato ECG misura inoltre quattro intervalli fondamentali

Intervallo PR , compreso tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complessoQRS. L’intervallo normale è compreso tra 0.12 a 0.2 secondiIntervallo QRS , compreso tra inizio e fine del complesso QRS, lacui durata normale è uguale o inferiore a 0.1 secondoIntervallo QT , compreso tra l’inizio del complesso QRS e la finedell’onda T, varia a seconda della frequenza cardiaca

Intervallo QT: limiti superiori della norma

ELETTROFISIOLOGIA

IL TRACCIATO ECG

Frequenza cardiaca (intervallo R-R) è calcolata in due modi:a. contare il numero di quadrati grandi di tempo compresi tra due ondeR successive e dividere la costante 300 per questo numero. Per unalternativa più accurata dividere 1500 per il numero di quadrati piccolidi tempo compresi tra due onde Rb. contare il numero di cicli completi (da un QRS al seguente) realizzatiogni 6 secondi e moltiplicare per 10

Una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti minuto significabrachicardia, una frequenza superiore a 100 battiti è chiamatatachicardia.

ELETTROFISIOLOGIA

IL TRACCIATO ECG

TORACE, ARTI E CONDUZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il torace si comporta come un volume conduttore , cioècome un conduttore il cui voltaggio può variare considere-volmente nelle diverse zone.La posizione degli elettrodi sul torace influenza laregistrazione elettrocardiografica: la precisione della loroposizione sul torace è quindi fondamentale per una correttaregistrazione.

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TORACE, ARTI E CONDUZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gli arti si comportano come conduttori lineari, possiedonocioè lo stesso voltaggio in tutti i punti della loro lunghezzae possono essere quindi considerati come prolungamentidei cavi degli elettrodi.

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MCI

ELETTRODI DEGLI ARTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenientidal cuore come se queste fossero osservate alla giunzionetra gli arti e il tronco (spalla e anca-inguine).Gli elettrodi dovrebbero essre posizionati al di sotto dellespalle e al di sopra dell’inguine

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ELETTRODI DEGLI ARTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Gli elettrodi devono essereposizionati sul braccio destro(RD), sul braccio sinistro (BS)e sulla gamba sinistra (GS).L’elettrodo posto sulla gambadestra è un elettrodo di terra(neutro).

ELETTRODI TORACICI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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MCI

Il torace è un volume conduttore, in conseguenzadi questo gli elettrodi toracici o precordiali devono essereposizionati su aree specifiche della parete toracica.

E' rilevante definire le posizioni standard dei 6 elettroditoracici :


V1: Quarto spazio intercostale,linea parasternale destra

V2: Quarto spazio intercostale,linea parasternale sinistra

V3: Quinto spazio intercostaletra V2 e V4

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V4: Quinto spazio intercostale,linea emiclaveare sinistra

V5: Quinto spazio intercostale,linea ascellare anteriore

V6: Quinto spazio intercostale,linea ascellare media

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GLI ELETTRODI. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Le posizioni degli elettrodi sono state fissate tenendo contodelle differenti proprietà di conduzione del torace e degliarti e della esigenza di effettuare un monitoraggio quantopiù possibile completo delle dinamiche elettriche cardiache.

Il torace (volume conduttore) può presentare variazioni divoltaggio nelle sue diverse parti: il corretto posizionamentodegli elettrodi è quindi importante per effettuare una buonarilevazione standard

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GLI ELETTRODI. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Gli arti (conduttori lineari) non presentano variazioni divoltaggio possono essere considerati prolungamenti deicavi degli elettrodi.

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GLI ELETTRODI. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Gli elettrodi degli arti devono essereposizionati sul braccio destro (RD),sul braccio sinistro (BS) e sullagamba sinistra (GS). L’elettrodoposto sulla gamba destra è unelettrodo di terra (neutro).

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GLI ELETTRODI. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Gli elettrodi toracici oprecordiali devono essereposizionati su aree specifichedella parete toracica.

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La possibilità di effettuare una rilevazione Ecg è consentita dallapresenza di uno o più elettrodi fissati fisicamente sul corpo delpaziente.

La posizione dell’elettrodo di rilevazione esercita una profonda influenzasul tipo di rilevazione ottenuta. Per capire come posizionare in modoottimale gli elettrodi è necessario definire la differenza tra Conduttorelineare , che possiede lo stesso voltaggio in tutti i punti della sualunghezza, e Volume conduttore in cui il voltaggio può variareconsiderevolmente nelle diverse zone.

Il torace si comporta come un volume conduttore , quindi la posizionedegli elettrodi sul torace influenza di fatto la registrazioneelettrocardiografica. La posizione precisa degli elettrodi sul torace èquindi fondamentale per una corretta registrazione.Gli arti si comportano come conduttori lineari, possono essere quindiconsiderati come prolungamenti dei cavi degli elettrodi.

Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazionielettrocardiografiche ,note come ipotesi del triangolo di Einthoven,sono:

* Il torace è un volume conduttore omogeneo : le differenze tra isegmenti sono relativamente piccole è quindi possibile registrare gliimpulsi a partire da diverse zone del torace.

* Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclocardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo(sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore

GLI ELETTRODI

TORACE E CONDUZIONE

* Le derivazioni degli arti avvertono variazioni di potenziale solo sulpiano frontale

* Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangolo equilatero i cuivertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremitàarti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dell’arto inferiore sinistro(inguine sinistro, arto inferiore sinistro F).

E’ importante distinguere tra derivazioni ed elettrodi gli elettrodisono placche di metallo usate per rilevare le correnti elettriche delcuore, le derivazioni mostrano le differenze di voltaggio (potenziale)tra elettrodi posti sulla superficie del corpo.

GLI ELETTRODI

TORACE E CONDUZIONE

Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio destro(RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). L’elettrodoposto sulla gamba destra è un elettrodo di terra (neutro).Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenienti dalcuore come se queste fossero osservate alla giunzione tra gli arti eil tronco (spalla e anca-inguine). Gli elettrodi dovrebbero essereposizionati al di sotto delle spalle e al di sopra dell’inguine.Gli elettrodi degli arti presentano una colorazione standard:Braccio destro (BD)- rossoBraccio sinistro (BS) - gialloGamba destra (GD) - neroGamba sinistra (GS)- verde

GLI ELETTRODI

ELETTRODI DEGLI ARTI

Gli elettrodi toracici o precordiali vengono posizionati su aree specifichedella parete toracica. Una collocazione non corretta può renderepatologico un ECG normale. Le posizioni standard dei 6 elettroditoracici sono:V1: Quarto spazio intercostale, linea parasternale destraV2: Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistraV3: Quinto spazio intercostale tra V2 e V4V4: Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistraV5: Quinto spazio intercostale, linea ascellare anterioreV6: Quinto spazio intercostale, l inea ascel lare media

Si faccia attenzione in particolare alla posizione di V6 sulla lineaascellare media. Se si sistemano troppo anteriormente V5 e V6 nonsi registrano in modo corretto i potenziali ventricolari sinistri.

GLI ELETTRODI

ELETTRODI TORACICI

RITMO E FREQUENZA CARDIACA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il ritmo normale del cuore

Il ritmo del cuore è costituito dalla sequenza ordinata delledepolarizzazione miocardiche.Solo le onde P e i complessi QRS sono significativi peril ritmo. Il ritmo può quindi essere analizzato in ogniderivazione in cui siano chiaramente individuabili l’onda Ped il complesso QRS.

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Il ritmo normale del cuore è sinusale: la depolarizzazioneinizia nel nodo seno atriale, si diffonde nel miocardio atriale,raggiunge il nodo atrio ventricolare, si diffonde ai ventricolilungo il fascio comune di His, le branche destra e sinistrae la rete del Purkinje, originando la depolarizzazioneventricolare.

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1. Attivazione del nodo senoatriale

2. Inizio della depolarizzazione del miocardio atriale

3. Arrivo dell'onda al nodo AV

4. Completamento della depolarizzazione atriale

5. Arrivo dell'onda al fascio di His

6. Arrivo dell'onda alle branche

7. Arrivo dell'onda al tessuto del Purkinje

8. Inizio della depolarizzazione del miocardio ventricolare

9. Completamento della depolarizzazione del miocardio ventricolare

FASI DELL'ONDA DI DEPOLARIZZAZIONE


Il ritmo è sinusale se:

Ritmo sinusale derivazione DII

• le onde P sono presenti• le onde P hanno un ritmo regolare

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• le onde P devono avere la morfologia abituale per ilsoggetto

• la frequenza delle P deve essere nell’ambito di 60-100al minuto

• ci deve essere un’onda P per ogni complesso QRS

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• l’onda P deve precedere il QRS• l’intervallo P-R deve essere normale e costante• il complesso QRS deve avere la morfologia abituale

per il soggetto

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CALCOLO DELLAFERQUENZA CARDIACA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La frequenza cardiaca viene calcolata come numero dibattiti cardiaci per minuto.Esistono tre metodi diversi dicalcolo:Metodo 1500 - Si esegue contando il numero di quadratipiccoli compreso tra due QRS consecutivi e dividendo talenumero per 1500.

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Metodo R - R - Si esegue partendo da un complesso QRSin cui il picco dell’onda R cada sulla linea più scura dellacarta millimetrata. Se il QRS successivo cade sulla lineascura successiva la frequenza cardiaca sarà pari a 300battiti min. Se la distanza è pari a due linee scure lafrequenza sarà 150 battiti min.ecc.

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Metodo dei 6 secondi - Particolarmente utile in presenzadi ritmi irregolari . Si calcola contando il numero dicomplessi QRS presenti in 6 secondi e moltiplicando ilvalore ottenuto per 10.Si noti che in generale la parte alta della carta millimetrataECG è contrassegnata da indicazioni verticali ogni 3secondi.

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L'INTERPRETAZIONE ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’interpretazione ECG deve essere condotta in modosistematico attraverso fasi successive di controllo:

Contrassegnare ogni tracciato con i dati anagrafici delsoggetto e con la data della registrazione

Controllare la calibrazione dell’amplificatore per avereuna scala corretta delle deflessioni

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CONTROLLO QUALITA'DELLA REGISTRAZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Accertare che nonvi siano sposta-menti dalla lineaisoelettrica di base

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CONTROLLO QUALITA'DELLA REGISTRAZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Accertare che non vi sianotremori muscolari provocati dalfreddo, movimenti del pazienteo Parkinson.

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INTERPRETAZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni:

Ritmo del cuore ovvero la sequenza temporale delledepolarizzazioni miocardiche

Lo stato fisico del cuore ovvero morfologia delledeflessioni.

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INTERPRETAZIONE ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Generalmente si ritiene importante che il tracciato sia lettoed interpretato senza conoscere la situazione clinica delpaziente(interpretazione primaria).In seguito si deve riconsiderare tale interpretazione allaluce dei dati clinici del paziente (interpretazione secondaria)

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TEMPI DI CONDUZIONEATRIOVENTRICOLARE (INTERVALLO PR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’intervallo PR rappresenta il tempo necessario per ladepolarizzazione atriale (onda P) ed il tempo richiestoall’impulso per percorrere lentamente la giunzione AV edattraversare le branche del fascio di His fino all’inizio delladepolarizzazione ventricolare (complesso QRS).

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TEMPI DI CONDUZIONEATRIOVENTRICOLARE (INTERVALLO PR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai0,20 secondi nell’adulto.









TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE(INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT)

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L’intervallo QRS rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misuratodall’inizio del complesso QRS fino al suo punto terminaledenominato punto J.

La normale durata dell’intervallo QRS è inferiore a 0.10sec. in tutte le derivazioni.

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TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE(INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’intervallo QT rappre-senta il tempo necessa-rio alla depolarizzazionee ripolarizzazione ventri-colare.Viene misurato dall’iniziodel complesso QRS altermine dell’onda T.La normale durata del-l’intervallo QT è di 0.35- 0.45 secondi.

REPORTREPORT

MCI

8. Inizio della depolarizzazionedel miocardio ventricolare

9. Completamento della depolarizzazionedel miocardio ventricolare


ASSE ELETTRICO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Definizione

La depolarizzazione si diffonde nei ventricoli in direzionidiverse e variabili.Esiste comunque una direzione predominante delladepolarizzazione ventricolare chiamata asse elettricomedio del QRSL’ asse elettrico Qrs può essere determinato facendoriferimento alle sei derivazioni verticali I,II,III, aVr, aVl, aVf.(sistema esassiale di riferimento)

REPORTREPORT

MCI


Calcolo

Per calcolare l’asse medio QRS è necessaria una scala.Nel sistema esassiale di riferimento, per convenzione, leestremità positive degli assi delle derivazioni I,II,III sonolocalizzate a 0˚,+60˚,+120˚; le estremità positive degli assiaVR, aVL e aVF sono localizzate a -150˚,-30˚,+90˚.L estremità positive delle derivazioni I (0˚) e aVL(-30˚)sono dirette verso la parte sinistra o laterale del cuore.

REPORTREPORT

MCI


REPORTREPORT

MCI

aVR

aVFDERIVAZIONE INFERIORE

DEGLI ARTI

DERIVAZIONE LATERALEDEGLI ARTI

aVL-90° -60°-120°

-150° -30°

+180° 0°

+150° +30°

+60°+120°+90°

+

aVL+aVR+

aVF+

++

Neg at i v o

Positivo


Calcolo

Le estremità positive delle derivazioni II(60˚), III (120˚), eaVF(90˚) sono dirette verso il basso o la parte inferiore delcuore.L’estremità positiva di aVR è invece diretta verso la partedestra del corpo.

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MCI


Asse normale di riferimento

L’asse del QRS rappresenta come si è detto la direzionemedia della depolarizzazione ventricolare. Nell’adulto l’assenormale del QRS è rivolto verso il basso e a sinistra.Sul sistema di riferimento esassiale l’asse normale diriferimento è compreso tra 0˚ e 90˚, con variazioni tra -30˚e 110˚.

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MCI


Anomalie

Le anomalie dell’asse del QRS, denominate deviazioniassiali costituiscono una direzione anomala delladepolarizzazione ventricolare.Se l’asse è diretto verso il quadrante superiore sinistro siè in presenza di una deviazione assiale sinistra (DAS). Siverifica quando l’asse del QRS giace tra -30˚ e -90Se l’asse è rivolto verso il quadrante inferiore destro si èin presenza di una deviazione assiale destra (DAD).

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MCI


Anomalie

La condizione in cui l’asse del QRS è diretto verso ilquadrante superiore di destra viene denominata deviazioneassiale destra estrema, asse indeterminato o “terra dinessuno”.

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MCI

MORFOLOGIA DEL QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La forma del complesso QRS in ogni specifica derivazionedipende dalla direzione della depolarizzazione ventricolareregistrata dalla derivazione stessa. Ogni derivazione registraun complesso QRS con forma particolare, poichè ogniderivazione “guarda” il cuore da una direzione differente.

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MCI


REPORTREPORT

MCI

R

F

L

L

F R


Il normale complesso QRS presenta una comunquepredominanza positiva (sopra la linea di base) nellederivazioni:che “guardano il cuore da sinistra (I aVL, V5, V6)che guardano la porzione inferiore del cuore (II, III, aVF).

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MCI


Il complesso QRS è invece prevalentemente negativo (sottola linea di base) nelle derivazioni che guardano il cuore dadestra (aVR, V1,V2).Il complesso QRS è bifasico nelle derivazioni V3,V4 etalvolta in III.

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MCI


REPORTREPORT

MCI

aVR

aVL

aVF

QRSnegativo

QRSpositivo

V1

V2

V3

QRSbifasico

V4

V5

V6

QRSpositivo

QRSpositivo

QRSpositivo

QRSpositivo

QRSnegativo

QRSnegativo

QRSpositivo

QRSpositivo

QRSbifasico

MORFOLOGIA DEL QRSDERIVAZIONI TORACICHE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nelle derivazionitoraciche la fase1 avviene per pri-ma e da sola: laderivazione V1 lavede come positi-va, la derivazioneV6 la vede comenegativa.

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MCI

21

3

V1 vede queste tre onde

V1

1

2

3 V1 vede le ondein questa sequenzatemporale

La deflessione QRS tipicain V1 è negativa

MORFOLOGIA DEL QRSDERIVAZIONI TORACICHE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le fasi 2 e 3 sonosimultanee: V1vede la fase 2come positiva e lafase 3 comenegativa, V6 vedela fase 2 comenegativa e la fase3 come positiva.

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MCI

21

3

V6 vede tre onde

V6

V6 registra la fase 1,seguita dalla risul-tante delle fasi 2 e 3.

La deflessione QRS tipicain V6 è positiva

1

2

3

MORFOLOGIA DEL QRSPROGRESSIONE DELL'ONDA R

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Avremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS

• V1, V2,V3, mostrano una piccola onda positiva inizialeseguita da un ‘onda negativa più grande.

• V4,V5, V6, mostrano una piccola onda negativa inizialeseguita da un‘ampia onda positiva

REPORTREPORT

MCI

MORFOLOGIA DEL QRSPROGRESSIONE DELL'ONDA R

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Questa rappresentazione è detta anche Progressionedell’onda R

REPORTREPORT

MCI

V1 V2 V3 V4 V5 V6

MORFOLOGIA DEL QRSROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le rappresentazioni possono subire modificazioni in basea variazioni della morfologia cardiaca dei diversi soggetti.E’ importante essere avvertiti di questo perchè tali variazionimorfologiche possono determinare grandi differenzenell’aspetto del QRS senza alcuna implicazione patologica.

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MCI

DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalleseguenti grandezze:

Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra lalinea di base)

Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa inizialesotto la linea di base)

Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che seguel’onda R)

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MCI

DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durata dell’onda Q (tempo in secondi dall’inizio onda Qsino al punto in cui la risalita di R incrocia la linea di base)

Durata totale QRSTempo di attivazione ventricolare (tempo dall’iniziodell’onda q al picco dell’onda R)

REPORTREPORT

MCI

MORFOLOGIA DEL QRSCRITERI DI NORMALITA'. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Voltaggio minimo: almeno un’onda R nelle derivazionitoraciche deve essere più alta di 8 millimetri

2. Voltaggio massimo:• l’onda R più alta delle toraciche non deve superare i 27

millimetri• l’onda S più profonda delle toraciche destre non deve

superare i 30 millimetri• la somma tra la R più alta toracica sinistra e la S più

profonda toracica destra non deve superare i 40 millimetri

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MCI


3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasiderivazione toracica non deve superare i 0,10 secondi

4. Dimensioni dell’onda Q:• la durata di un’onda q toracica è patologica se uguale

o superiore a 0,04 secondi (un quadratino)• le q toraciche non devono avere una profondità superiore

ad 1/4 dell’altezza dell’onda R della stessa derivazione

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MCI


5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni concomplessi qR non deve superare la durata di 0,04 secondi ( un quadratino)

REPORTREPORT

MCI

SEGMENTO S -T,TRIPOLARIZZAZIONE DEL VENTRICOLO

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il segmento S-T è definito come l’intervallo tra il terminedel complesso QRS e l’inizio dell’onda T; costituisce l’iniziodella ripolarizzazione ventricolare.E’ ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabilein V2 e V3.Il segmento ST normalmente è isoelettrico ovvero non èsopra o sotto il precedente segmento PR non deve maideviare più di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, innessuna delle derivazioni precordiali.

REPORTREPORT

MCI

ONDA T. . . . . . . . .

L’onda T rappresenta la fine della ripolarizzazioneventricolare, segue sempre il complessoQRS e di normaè orientata nella stessa direzione del complesso QRS. E’necessario comunque tener conto delle diverse derivazioni:V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva edil 20% un’onda piatta o negativa. Un’onda T negativa nonè patologica a meno che non fosse positiva nelle precedentirilevazioni del soggetto.

REPORTREPORT

MCI

ONDA T. . . . . . . . .

Se c’è una inversione di T in V2 con T positiva in V1 ilquadro è senz’altro patologico.

V3-V6- L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni.L’inversione di T in esse è sempre anormale (salvo raricasi)

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MCI

ONDA U.. . . . . . . .

Si osserva seguente alla onda T nelle derivazioni toracicheo precordiali.

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MCI

RITMO DEL NODO SENO ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Normalmente le cellule segnapassi automatiche del nodoSA generano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60ed i 100 battiti al minuto.

MCI

SITI DI SCAPPAMENTO.NODO ATRIOVENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La giunzione Atrioventricolare (AV) è caratterizzata da unafrequenza cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm.Quando il nodo AV prende il sopravvento per frequenzecomprese tra 40 e 60 bpm, in presenza di insufficienzadel nodo Senoatriale il ritmo che ne risulta è definito ritmodi scappamento giunzionale

MCI

SITI DI SCAPPAMENTO.NODO ATRIOVENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le cellule segnapassi ventricolari presentano una frequenzadi scarica intrinseca compresa tra 15 e 40 bpm. Se gliimpulsi provenienti al di sopra dei ventricoli non sono ingrado di raggiungere le cavità ventricolari, queste ultimesi attivano ad una frequenza compresa tra 15 e 40 bpm.Questo ritmo è definito come ritmo di scappamentoventricolare .

MCI

L'ONDA P:ATTIVAZIONE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’onda P è normalmente positiva nelle derivazioni I,II,aVF,e V4-V6L’onda P è bifasica nelle derivazioni III,aVL e V1-V3Un’onda P normale si presenta lievemente arrotondatasenza picchi nè annodamenti. L’altezza è normalmenteinferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.

MCI

TEMPO DI CONDUZIONE:INTERVALLO P-R

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E’ misurato dall’inizio dell’onda P all’inizio del complessoQRS, rappresenta i l tempo necessar io per ladepolarizzazione atriale ed il tempo richiesto all’impulsoper percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversarele branche del fascio di His fino all’inizio delladepolarizzazione ventricolare.

MCI

TEMPO DI CONDUZIONE:INTERVALLO P-R

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai0,20 secondi nell’adulto. La sua durata è inversamenteproporzionale alla frequenza cardiaca. Può risultare piùbreve della norma nei neonati.

MCI

COMPLESSO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le caratteristiche del complesso QRS normale sono:

1. Voltaggio minimo : almeno un’onda R nelle derivazioniprecordiali deve essere più alta di 8 millimetri

2. Voltaggio massimo :• l’onda R più alta delle precordiali non deve superare i

27 millimetri• l’onda S più profonda delle precordiali destre non deve

superare i 30 millimetri

MCI

COMPLESSO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• la somma tra la R più alta precordiale sinistra e la Spiù profonda precordiale destra non deve superare i 40millimetri

3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasiderivazione precordiale non deve superare i 0,10 secondi

MCI

COMPLESSO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Dimensioni dell’onda Q:• la durata di un’onda q precordiale è patologica se uguale

o superiore a 0,04 secondi (un quadratino)• le q precordiali non devono avere una profondità

superiore ad 1/4 dell’altezza dell’onda R della stessaderivazione

5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni concomplessi qR non deve superare la durata di 0,04secondi ( un quadratino)

MCI

L'INTERVALLO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’intervallo QRS rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misuratodall’inizio del complesso QRS fino al suo punto terminaledenominato punto J.

La normale durata dell’intervallo QRS è inferiore a 0.10sec. in tutte le derivazioni. Può risultare più prolungatonelle derivazioni toraciche rispetto a quelle degli arti.

MCI

L'INTERVALLO QT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’intervallo QT rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare.Viene misurato dall’inizio del complesso QRS al terminedell’onda T.

La normale durata dell’intervallo QT è di 0.35 - 0.45 secondi.La lunghezza varia a seconda dell’età, del sesso eprincipalmente della frequenza cardiaca, nei confronti dellaquale ha un rapporto inversamente proporzionale.

MCI

SEGMENTO ST.. . . . . . . . . . . . . . . .

Il processo di ripolarizzazione del ventricolo è segnalatoal suo inizio dal segmento ST e alla sua fine dall’onda T.

Il segmento ST è definito come l’intervallo tra il terminedel complesso QRS e l’inizio dell’onda T; costituisce l’iniziodella ripolarizzazione ventricolare.E’ ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabilein V2 e V3.

MCI

SEGMENTO ST.. . . . . . . . . . . . . . . .

Il segmento ST normalmente è isoelettrico, non è sopra osotto il precedente segmento PRNon deve mai deviare più di 1 mm sopra o sotto lalinea isoelettrica , in nessuna delle derivazioni precordiali.Dislocamenti di maggiore entità indicano la presenza diischemia , danno, sovraccarico, infarto ed altre condizioni.La linea isoelettrica è il livello orizzontale di registrazionenel momento in cui non vi è attività cardiaca e cioè durantel’intervallo P-T.

MCI

ONDA T. . . . . . . . .

La morfologia dell’onda T varia nelle diverse derivazioni:

V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva edil 20% un’onda piatta o negativa. Un’onda T negativa nonè patologica a meno che non fosse positiva nelle precedentirilevazioni del soggetto.V2 - Il 95% degli adulti normali mostra un’onda T positivaed un 5% una T piatta o negativa. Un’onda T piatta onegativa ha 1/20 probablità di essere normale.

MCI

ONDA T. . . . . . . . . .

Se si osserva una inversione di T in V2 con T positiva inV1 il quadro è senz’altro patologico.

V3-V6- L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni.L’inversione di T in esse è sempre anormale (salvo rari

MCI

L’interpretazione ECG deve essere condotta in modo sistematicoattraverso tre fasi successive di controllo:

DocumentazioneControllo qualità della registrazioneInterpretazione

DOCUMENTAZIONE

E’ necessario contrassegnare il tracciato con i dati anagrafici delsoggetto e con la data della registrazione

CONTROLLO QUALITA' DELLA REGISTRAZIONE

L'INTERPRETAZIONE

L'INTERPRETAZIONE ECG

Non devono esserci tremorimuscolari provocati dalfreddo, movimenti delpaziente o Parkinson

Non devono esserci sposta-menti dalla linea isoelettricadi base

Controllare la calibrazione dell’amplificatore per avere una scalacorretta delle deflessioni


Ritmo del cuore ovvero la sequenza temporale delle depolarizzazionimiocardiche

Morfologia delle deflessioni ovvero lo stato fisico del cuore.

In particolare, riguardo alla morfologia del QRS nelle derivazionitoraciche:

V1 deve avere un complesso rS

V6 deve avere un complesso qR

Generalmente si ritiene importante che il tracciato sia letto edinterpretato senza conoscere la situazione cl inica delpaziente(interpretazione primaria).In seguito si deve riconsiderare tale interpretazione alla luce deidati clinici del paziente (interpretazione secondaria)

L'INTERPRETAZIONE

L'INTERPRETAZIONE


Il ritmo del cuore è costituito dalla sequenza ordinata delledepolarizzazione miocardiche. Ciò signifca che solo le onde P e icomplessi QRS sono significativi per il ritmo. Il segmento S-T e l’ondaT non hanno rilevanza. Il ritmo può quindi essere analizzato in ogniderivazione in cui siano chiaramente individuabili l’onda P ed ilcomplesso QRS.Il ritmo normale del cuore è sinusale: la depolarizzazione inizia nelnodo seno atriale, si diffonde nel miocardio atriale, raggiunge il nodoatrio ventricolare, si diffonde ai ventricoli lungo il fascio comune di His,le branche destra e sinistra e la rete del Purkinje, originando ladepolarizzazione ventricolare.Per affermare che il ritmo è sinusale bisogna controllare alcuni aspetti:• le onde P devono essere presenti• le onde P devono avere un ritmo regolare• le onde P devono avere la morfologia abituale per il soggetto• la frequenza delle P deve essere nell’ambito di 60-100 al minuto• ci deve essere un’onda P per ogni complesso QRS• l’onda P deve precedere il QRS• l ’ interval lo P-R deve essere normale e costante• il complesso QRS deve avere la morfologia abituale per il soggetto

L'INTERPRETAZIONE

RITMO E FREQUENZA CARDIACA

La frequenza cardiaca viene calcolata come numero di battiti cardiaciper minuto. Il termine frequenza cardiaca normalmente implica lafrequenza ventricolare, numero di complessi QRS al minuto, ma èpossibile riferire questo termine alla frequenza atriale (numero di ondeP al minuto). Esistono tre metodi diversi di calcolo validi per entrambele frequenze.

Metodo 1500 - e’ il modo più preciso di calcolare la frequenzacardiaca, ma può essere utilizzato unicamente in presenza di ritmiregolari. Si esegue contando il numero di quadrati piccoli compresotra due QRS consecutivi. Poichè per ogni minuto vi sono 1500 quadratini(0,04 sec. per quadatino) si dovrà dividere il numero di quadrati ottenutoper 1500.

Metodo R - R - è veloce ma per risultare accurato deve essereutilizzato unicamente in presenza di ritmi regolari. Si esegue partendoda un complesso QRS in cui il picco dell’onda R cada sulla linea piùscura della carta millimetrata. Se il QRS successivo cade sulla lineascura successiva la frequenza cardiaca sarà pari a 300 battiti min. (ladistanza è 5 quadratini e 1500/5=300). Se la distanza è pari a duelinee scure (10 quadratini) la frequenza sarà 150 battiti min.Tre lineecorrispondono a frequenza 100 , quattro linee a 75 e in successione60 e 50. Ricordare i numeri 300,150,100, 75,60,50 per un rapidoconteggio delle frequenze.

L'INTERPRETAZIONE

CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA

Numero quadratini tra onde R56789

10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940

L'INTERPRETAZIONECALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA:METODO 1500 E METODO RR

Frequenza cardiaca30025021418816715013612511510710094888379757168656260585654525048474544434241393837

Metodo dei 6 secondi - è il modo più facile ma meno accuratoper il calcolo della frequenza. Tale metodo fornisce una stimaparticolarmente utile in presenza di ritmi irregolari . Si calcolacontando il numero di complessi QRS presenti in 6 secondi emoltiplicando il valore ottenuto per 10.Si noti che in generale la parte alta della carta millimetrata ECG ècontrassegnata da indicazioni verticali ogni 3 secondi.

L'INTERPRETAZIONE

CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA

Atrioventricolare - intervallo PR

L’intervallo PR rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazioneatriale (onda P) ed il tempo richiesto all’impulso per percorrerelentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio diHis fino all’inizio della depolarizzazione ventricolare (complesso QRS).

La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondinell’adulto. La sua durata è inversamente proporzionale alla frequenzacardiaca.

Può risultare più breve della norma nei neonati

Intraventricolare - intervallo QRS, intervallo QT

L’intervallo QRS rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misurato dall’inizio delcomplesso QRS fino al suo punto terminale denominato punto J.

La normale durata dell’intervallo QRS è inferiore a 0.10 sec. in tuttele derivazioni. Può risultare più prolungato nelle derivazioni toracicherispetto a quelle degli arti.

L’intervallo QT rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazionee ripolarizzazione ventricolare.Viene misurato dall’inizio del complesso QRS al termine dell’onda T.

La normale durata dell’intervallo QT è di 0.35 - 0.45 secondi. Lalunghezza varia a seconda dell’età, del sesso e principalmente dellafrequenza cardiaca, nei confronti della quale ha un rapportoinversamente proporzionale.

L'INTERPRETAZIONE

TEMPI DI CONDUZIONE

Frequenza cardiaca

404550556065707580859095

100

L'INTERPRETAZIONE

INTERVALLO QT LIMITI SUPERIORI DELLA NORMA

Uomini e bambini sec.

0,490,470,450,430,420,400,390,380,370,360,350,350,34

Donne sec.

0,500,480,460,440,430,420,410,390,380,370,360,360,35

Fonte: Lipman BC e Lipman BS,ECG Pocket Guide, Chicago 1987

Lo stimolo della depolarizzazione si diffonde attraverso i ventricoli indirezioni diverse e var iabi l i di momento in momento.

L'INTERPRETAZIONE

ASSE ELETTRICO QRS

1

23

4

5

1

23

45 1

2

3

4

5

Come si evince dalla figura è possibile descrivere la direzione e lagrandezza di cinque principali fasi di depolarizzazione. In realtà ladirezione della depolarizzazione ventricolare cambia in modo continuo.Teoricamente sarebbe quindi necessario disegnare un numero infinitodi vettori istantanei. Per rappresentare il continuo variare della grandezzae della direzione dell’onda di depolarizzazione venticolare sinistra èpossibile far ricorso ad una linea curva che rappresenta l’ansa vettoriale.L’ansa vettoriale produce deflessioni diverse nelle varie derivazioni.La forma del complesso QRS in ogni specifica derivazione dipendedalla direzione della depolarizzazione ventricolare registrata dalladerivazione stessa. Ogni derivazione registra un complesso QRS conforma particolare, poichè ogni derivazione “guarda” il cuore da unadirezione differente.

L'INTERPRETAZIONE

ASSE ELETTRICO QRS

R

F

L

L

F R

Evidentemente, anche se il ventricolo produce un ansa e non unasola freccia, è possibile individuare una direzione predominantedell’ansa stessa. Questa direzione predominante può essereformalizzata come media dei singoli assi delle diverse derivazioni.Tale direzione media del complesso QRS è detta asse elettrico mediodel QRS.L’asse elettrico rappresenta la direzione delle forze elettriche cardiache.

E’ importante determinare la direzione principale del flusso di correntedurante la depolarizzazione ventricolare (asse QRS) in ognuna delle12 derivazioni ECG. Ma nel disegnare l’asse medio sul piano frontaleè possibile procedere facendo riferimento alle sei derivazioni verticaliI,II,III, aVr, aVl, aVf.

Il sistema esassiale di riferimento, pone insieme in una unica figurale sei derivazioni degli arti al fine di determinare l’asse del QRS.

L'INTERPRETAZIONE

ASSE ELETTRICO QRS

-90° -60°-120°

-150° -30°

+180° 0°

+150° +30°

+60°+120°+90°

+

aVL+aVR+

aVF+

++

Neg at i v o

Positivo

Per calcolare l’asse medio QRS è necessaria una scala.Per convenzione il polo positivo della derivazione I è a 0 gradi. Tutti ipunti sottostanti sono negativi, quelli soprastanti sono positivi. I segni+ e - utilizzati in tale sistema di riferimento non hanno niente a chefare con il fatto che il complesso QRS si presenti prevalentementepositivo o negativo in una determinata derivazione. Sono attribuzioniconvenzionali usati solo per identificare l’asse elettr ico.

Nel sistema esassiale di riferimento, le estremità positive degli assidelle derivazioni I,II,III sono localizzate a 0˚,+60˚,+120˚; le estremitàpositive degli assi aVR, aVL e aVF sono localizzate a -150˚,-30˚,+90˚.

L'INTERPRETAZIONE

ASSE ELETTRICO QRS

Immaginando di porre il sistema esassiale di riferimento, con tutti isei assi delle derivazioni, direttamente sulla superficie corporea,vediamo che le estremità positive delle derivazioni I (0˚) e aVL(-30˚) sono dirette verso la parte sinistra o laterale del cuore. Tali derivazionisono denominate derivazioni laterali degli arti.Le estremità positive delle derivazioni II(60˚), III (120˚), e aVF(90˚)sono dirette verso il basso o la parte inferiore del cuore. Tali derivazionisono denominate derivazioni inferiori degli arti.L’estremità positiva di aVR è invece diretta verso la parte destra delcorpo.

L’asse del QRS rappresenta come si è detto la direzione media delladepolarizzazione ventricolare. Nell’adulto l’asse normale del QRS èrivolto verso il basso e a sinistra.Sul sistema di riferimento esassiale l’asse normale di riferimento ècompreso tra 0˚ e 90˚, con variazioni tra -30˚ e 110˚.

L'INTERPRETAZIONE

ASSE ELETTRICO QRS

aVR

aVFDERIVAZIONE INFERIORE DEGLI ARTI

DERIVAZIONE LATERALEDEGLI ARTI

aVL

Il metodo del quadrante rappresenta il modo più semplice e veloceper la determinazione dell’asse QRS. Non fornisce una misurazioneprecisa ma rende possibile una collocazione, in pochi secondi, dell’asseall’interno di uno dei quattro quadranti del modello esassiale.

Si considerano solo le derivazioni I e aVF

Esaminare la derivazione I - se il complesso QRS è a predominanzapositiva significa che la direzione del flusso di corrente è diretta versol’estremità positiva della derivazione I (quadranti di destra) . Se lapredominanza è negativa la direzione è opposta.Tratteggiare i quadranti corrispondenti alla direzione del flusso dicorrente in D IEsaminare aVF - e tratteggiare i quadranti verso cui si dirige il flussodi corrente, se positiva quelli inferiori, se negativa, quelli superiori.

L’asse del QRS si trova nel quadrante in cui si manifesta unapredominanza positiva.

L'INTERPRETAZIONE

IL METODO DEL QUADRANTE

L'INTERPRETAZIONE


aVF -

aVF +

+-Asse Normale

Deviazioneassiale sinistra

Deviazioneassiale destra

Asse Indeterminato

aVFDI

aVF -

aVF +

+-

aVF -

aVF +

+-

aVF -

aVF +

+-

aVFDI

aVFDI

aVFDI

Le anomalie dell’asse del QRS, denominate deviazioni assialicostituiscono una direzione anomala della depolarizzazione ventricolare.Se l’asse è diretto verso il quadrante superiore sinistro si è in presenzadi una deviazione assiale sinistra (DAS). Si verifica quando l’asse delQRS giace tra -30˚ e -90˚. Possibili cause di DAS sono rappresentatedalla dilatazione ventricolare sinistra, dall’ipertrofia ventricolare sinistra,dai processi legati all’invecchiamento, dall’infarto del miocardio,dall’emiblocco anteriore sinistro, dal pacing endocardico.Se l’asse è rivolto verso il quadrante inferiore destro si è in presenzadi una deviazione assiale destra (DAD). Si verifica quando l’asse delQRS è compreso tra +90˚ e +180˚. Le condizioni che determinano unaumento del lavoro del ventricolo destro, ipertensione polmonare,stenosi polmonare, embolia polmonare acuta, costituiscono possibilicause di DAD. Altri fattori sono l’ipertrofia ventricolare destra, lecardiopatie congenite (difetto setto interatriale, tetralogia di Fallot),dall’infarto del miocardio, dall’emiblocco posteriore sinistro, dal pacingepicardico.

La condizione in cui l’asse del QRS è diretto verso il quadrantesuperiore di destra viene denominata deviazione assiale destraestrema, asse indeterminato o “terra di nessuno”.

L'INTERPRETAZIONE


Avremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS

• V1, V2,V3, mostrano una piccola onda positiva iniziale seguita da un‘onda negativa più grande.

• V4,V5, V6, mostrano una piccola onda negativa iniziale seguitada un ‘ampia onda positiva

Questa rappresentazione è detta anche Progressione dell’onda R

Anomalie nella progressione dell’onda R possono indicare situazionipatologiche:

Scarsa progressione dell’onda R : il complesso QRS non assumeuna predominanza positiva a partire da V4 oppure l’onda non aumentada V1 a V3. Si osserva nell’infarto anteriore o settale, nell’ipertrofiaventricolare sinistra e in altre patologie.

Transizione anticipata : il complesso QRS assume predominanzapositiva prima della norma nelle derivazioni V1 e V2. Osservabilenell’infarto miocardico posteriore, ipertrofia ventricolare destra, e puòessere una variante del neonato.

E’ comunque necessario tener conto della possibilità di alterazionimorfologiche del cuore normale.

L'INTERPRETAZIONE

MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS

V1 V2 V3 V4 V5 V6

Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazionidella morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E’ importante essereavvertiti di questo perchè tali variazioni morfologiche possonodeterminare grandi differenze nell’aspetto del QRS senza alcunaimplicazione patologica.

Il fenomeno principale riguarda la rotazione oraria ed antioraria delcuore. La rotazione riguarda la posizione elettrica relativa dei dueventricoli, ma può essere concepita anche in termini di posizioneanatomica relativa. L’asse attorno cui si può immaginare che il cuoreruoti va da una posizione anteriore bassa ed a sinistra (sopra l’ancasinistra anteriormente) ad una posizione alta ed a destra (sopra laspalla destra). E’ possibile che lungo quest’asse il cuore manifestidiversità morfologiche rappresentabili nei termini di una rotazioneoraria o antioraria.Tale rotazione ha influenza sul tracciato ECG perchè modifica laposizione relativa delle derivazioni rispetto all’attivazione elettrica delventricolo.

In caso di rotazione oraria:• V1, V2,V3, V4 e V5 mostrano una piccola onda positiva iniziale

seguira da un‘onda negativa più grande.• V6 mostra una piccola onda negativa iniziale seguita da un‘ampia

onda positiva.

In caso di rotazione antioraria:• V1 mostra una piccola onda positiva iniziale seguira da un‘onda

negativa più grande.• V2,V3, V4 e V5 V6 mostrano una piccola onda negativa iniziale

seguita da un‘ampia onda positiva

L'INTERPRETAZIONE

ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA

Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguentigrandezze:

Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra la linea di base)Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la lineadi base)Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che segue l’onda R)Durata dell’onda Q (tempo in secondi dall’inizio onda Q sino al puntoin cui la risalita di R incrocia la linea di base)Durata totale QRSTempo di attivazione ventricolare (tempo dall’inizio dell’onda q alpicco dell’onda R)

L'INTERPRETAZIONE

DIMENSIONE DEL COMPLESSO QRS

1. Voltaggio minimo: almeno un’onda R nelle derivazioni toracichedeve essere più alta di 8 millimetri

2. Voltaggio massimo:• l’onda R più alta delle toraciche non deve superare i 27 millimetri• l’onda S più profonda delle toraciche destre non deve superare

i 30 millimetri• la somma tra la R più alta toracica sinistra e la S più profonda

toracica destra non deve superare i 40 mil l imetr i

3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazionetoracica non deve superare i 0,10 secondi

4. Dimensioni dell’onda Q:• la durata di un’onda q toracica è patologica se uguale o superiore

a 0,04 secondi (un quadratino)• le q toraciche non devono avere una profondità superiore ad 1/4

del l ’a l tezza del l ’onda R del la stessa der ivazione

5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessiqR non deve superare la durata di 0,04 secondi ( un quadratino)

L'INTERPRETAZIONE

CRITERI DI NORMALITA'

La fase 1 avviene per prima e da sola:

a derivazione V1 la vede come positiva, la derivazione V6 la vedecome negativa.Le fasi 2 e 3 sono simultanee: V1 vede la fase 2 come positiva e lafase 3 come negativa, V6 vede la fase 2 come negativa e la fase 3come positiva.

L'INTERPRETAZIONE

MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS

21

3

V1 vede queste tre onde

V1

1

2

3

V1 vede le ondein questa sequenzatemporale

La deflessione QRS tipicain V1 è negativa

21

3

V6 vede tre onde

V6

V6 registra la fase 1,seguita dalla risul-tante delle fasi 2 e 3.

1

2

3

La deflessione QRS tipicain V1 è positiva

Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazionidella morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E’ importante essereavvertiti di questo perchè tali variazioni morfologiche possonodeterminare grandi differenze nell’aspetto del QRS senza alcunaimplicazione patologica.

Il fenomeno principale riguarda la rotazione oraria ed antioraria delcuore. La rotazione riguarda la posizione elettrica relativa dei dueventricoli, ma può essere concepita anche in termini di posizioneanatomica relativa. L’asse attorno cui si può immaginare che il cuoreruoti va da una posizione anteriore bassa ed a sinistra (sopra l’ancasinistra anteriormente) ad una posizione alta ed a destra (sopra laspalla destra). E’ possibile che lungo quest’asse il cuore manifestidiversità morfologiche rappresentabili nei termini di una rotazioneoraria o antioraria.Tale rotazione ha influenza sul tracciato ECG perchè modifica laposizione relativa delle derivazioni rispetto all’attivazione elettrica delventricolo.

In caso di rotazione oraria :• V1, V2,V3, V4 e V5 mostrano una piccola onda positiva iniziale

seguita da un‘onda negativa più grande.• V6 mostra una piccola onda negativa iniziale seguita da un‘ampia

onda positiva.

In caso di rotazione antioraria:• V1 mostra una piccola onda positiva iniziale seguita da un ‘onda

negativa più grande.• V2,V3, V4 e V5 V6 mostrano una piccola onda negativa iniziale

seguita da un‘ampia onda positiva

L'INTERPRETAZIONE

ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA

Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguentigrandezze:

Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra la linea di base)Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la lineadi base)Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che segue l’onda R)Durata dell’onda Q (tempo in secondi dall’inizio onda Q sino al puntoin cui la risalita di R incrocia la linea di base)Durata totale QRSTempo di attivazione ventricolare (tempo dall’inizio dell’onda q alpicco dell’onda R)

L'INTERPRETAZIONE

DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS

1. Voltaggio minimo: almeno un’onda R nelle derivazioni precordialideve essere più alta di 8 millimetri

2. Voltaggio massimo: • l’onda R più alta delle precordiali non deve superare i 27 millimetri• l’onda S più profonda delle precordiali destre non deve superare

i 30 millimetri• la somma tra la R più alta precordiale sinistra e la S più profonda

precordiale destra non deve superare i 40 millimetri

3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazioneprecordiale non deve superare i 0,10 secondi

4. Dimensioni dell’onda Q:• la durata di un’onda q precordiale è patologica se uguale o

superiore a 0,04 secondi (un quadratino)• le q precordiali non devono avere una profondità superiore ad

1/4 dell’altezza dell’onda R della stessa derivazione

5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessiqR non deve superare la durata di 0,04 secondi (un qadratino)

L'INTERPRETAZIONE

CRITERI DI NORMALITA'

Il processo di ripolarizzazione del ventricolo è segnalato al suo iniziodal segmento ST e alla sua fine dall’onda T.

Il segmento S-T

Il segmento è definito come l’intervallo tra il termine del complessoQRS e l’inizio dell’onda T; costituisce l’inizio della ripolarizzazioneventricolare.E’ ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile in V2 e V3.Il segmento ST normalmente è isoelettrico, non è sopra o sotto ilprecedente segmento PRVi è un solo criterio per valutare la normalità del segmento S-T: nondeve mai deviare più di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, innessuna delle derivazioni precordiali. Dislocamenti di maggiore entitàindicano la presenza di ischemia, danno, sovraccarico, infarto ed altrecondizioni.La linea isoelettrica è il livello orizzontale di registrazione nel momentoin cui non vi è attività cardiaca e cioè durante l’intervallo P-T.

L'INTERPRETAZIONE

SEGMENTO S - T, TRIPOLARIZZAZIONE DEL VENTRICOLO

Segmento PR Segmento ST

Punto J

L’onda T rappresenta la fine della ripolarizzazione ventricolare, seguesempre il complesso QRSe di norma è orientata nella stessa direzione del complesso QRS. E’necessario comunque tener conto delle diverse derivazioni:V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed il 20%un’onda piatta o negativa. Un’onda T negativa non è patologica ameno che non fosse positiva nelle precedenti rilevazioni del soggetto.

V2 - Il 95% degli adulti normali mostra un’onda T positiva ed un 5%una T piatta o negativa. Un’onda T piatta o negativa ha 1/20 probablitàdi essere normale. Inoltre se c’è una inversione di T in V2 con T positivain V1 il quadro è senz’altro patologico.

V3-V6- L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni. L’inversionedi T in esse è sempre anormale (salvo rari casi in giovani adulti normalicon onda negativa in V3 oltre che V1 e V2)

ONDA U

Si osserva seguente alla onda T nelle derivazioni toraciche o precordiali.

L'INTERPRETAZIONE

ONDA T MORFOLOGIA E CRITERI DI NORMALITA'


Sintesi

L'interpretazione ECG deve essere condotta in modosistematico attraverso tre fasi successive di controllo:

DocumentazioneQualità della registrazioneInterpretazione

MCI


Sintesi


Ritmo del cuore documentato dalla sequenza temporaledelle depolarizzazioni miocardiche

Lo stato fisico del cuore documentato dalla la morfologiadelle deflessioni

MCI

iL RITMO DEL CUORE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Il ritmo del cuore è costituito dalla sequenza ordinata delledepolarizzazioni miocardiche ed è quindi segnalato dalleonde P e dai complessi QRS.

MCI

IL RITMO DEL CUORE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MCI








8. Inizio della depolarizzazione del miocardio ventricolare

9. Completamento della depolarizzazione del miocardio ventricolare


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL RITMO DEL CUORE

Sintesi

Il ritmo normale del cuore è sinusale ed è caratterizzato:

dalla presenza e dalla regolarità del ritmo delle onde Pin un intervallo compreso tra i 60 ed i 100 al minuto.dal fatto che ad ogni onda P corrisponda un complessoQRS ad essa seguentedalla costanza e normalità dell'intervallo PR.dalla morfologia abituale delle onde P e del complessoQRS.

MCI


Sintesi

Esistono tre metodi per calcolare il ritmo del cuore:

il metodo 1500il metodo RRil metodo dei 6 secondi

MCI


Sintesi

Tempi di conduzione

L'intervallo PR , che misura il tempo necessario per ladepolarizzazione atriale e per il trasferimento dell'impulsoai ventricoli, deve avere una durata compresa tra i 0,12 edi 0,20 secondi.

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI

Sintesi

L'intervallo QRS , che misura il tempo necessario per ladepolarizzazione dei ventricoli, deve avere una duratainferiore ai 0,10 secondi

L'intervallo QT , che misura il tempo necesario alladepolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare, deve avereuna durata di 0,35/0,45 secondi.

MCI


Sintesi

L'asse elettrico del QRS

La direzione predominante della depolarizzazioneventricolare è chiamata asse elettrico medio del QRS.Nell'adulto l'asse normale del QRS è rivolto verso il bassoe a sinistra.Nel sistema di riferimento esassiale l'asse normale ècompreso tra 0 e 90 gradi con variazioni tra - 30 gradi e +110 gradi.

MCI


Sintesi

Morfologia del QRS

La forma del complesso QRS varia a seconda dellederivazioni che lo esaminano. Ha predominanza positivanelle derivazioni che lo guardano da sinistra (DI, aVL,V5,V6)e in quelle che esaminano la porzione inferiore del cuore(II,III, aVF). E' negativo nelle derivazioni che guardano ilcuore da destra (aVR, V1 , V2). E' bifasico nelle altre (V3,V4)

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI MCI

aVR

aVL

aVF

QRSnegativo

QRSpositivo

V1

V2

V3

QRSbifasico

V4

V5

V6

QRSpositivo

QRSpositivo

QRSpositivo

QRSpositivo

QRSnegativo

QRSnegativo

QRSpositivo

QRSpositivo

QRSbifasico


Sintesi

Segmento ST

Il segmento St misura l'intervallo tra il termine del complessoQRS e l'inizio della ripolarizzazione ventricolare (onda T).Normalmente è isoelettrico ovvero non è sopra o sotto ilprecedente segmento PR.

MCI


Sintesi

Onda T

L'onda T rappresenta la fine della ripolarizzazioneventricolare ed è di norma orientata nella stessa direzionedel complesso QRS.

MCI

NODO SENO ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Normalmente gli impulsi elet-trici originano dal nodo SenoAtriale posto nella porzionesuperiore dell’atrio destro allaradice della Vena cava supe-riore (VCS), nel solco termi-nale.

REPORTREPORT

MCI

nodoseno atriale

NODO SENO ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gli impulsi elettrici originano spontaneamente dal nodo SAed attivano (depolarizzano) le cellule muscolari atriali aduna frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.

REPORTREPORT

MCI

ATTIVAZIONE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’impulso elettrico originatosidal nodo SA viaggia attraver-so tre vie di conduzione (vieinternodali anteriore A, mediaM e posteriore P) dall’atriodestro al nodo atrioventricola-re (AVN).

REPORTREPORT

MCI

ATTIVAZIONE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Un’ulteriore via interatrialedenominata fascio di Bach-man (BB), trasmette l’impulsoelettrico all’atrio sinistro. Que-ste vie trasmettono inoltre l’im-pulso elettrico alle cellule mu-scolari atriali.La depolarizzazione delle cel-lule muscolari atriali determi-na la formazione dell’onda Pall’ECG

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NODO ATRIOVENTRICOLARE,

FASCIO DI HIS, FIBRE DI PURKINJE

Il tessuto di conduzione è completato dal nodoatrioventricolare, dal fascio di His e dalle fibre di Purkinje.

REPORTREPORT

MCI

Fascicoloantero superiore

Fascicoloposter o-inferiore

Nodo SANodo AV

Fascio comuneBranca sinistraBranca destra

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NODO ATRIOVENTRICOLARE

Le tre vie di conduzione atriali giungono al nodo atrioven-tricolare che agisce come una “stazione secondaria” (areadi ritardo) in cui vengono rallentati gli impulsi provenientidagli atri. Questo ritardo operato dal nodo AV fornisce iltempo necessario agli atri per contrarsi e pompare sanguenei ventricoli.

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . .FASCIO DI HIS

Dopo il ritardo all’interno delnodo AV l’impulso entra inuna breve via che si chiamafascio di His. Il fascio di His sidivide in due importanti vie diconduzione denominate bran-ca destra e branca sinistra.Al di sotto del setto membra-noso il fascio di HIS (asteri-sco) si biforca in branca destrae sinistra.

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . .FASCIO DI HIS

La branca destra si divide poi in due branche più piccoleed infine in una particolare rete di conduzione denominatasistema di Purkinje.La branca sinistra si divide in due parti, la divisione anterioree posteriore (fascicoli), che raggiungono il ventricolo sinistro.

REPORTREPORT

MCI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SISTEMA PURKINJE

TEMPO CONDUZIONE

Le fibre di Purkinje sono costituite da una fine arborizzazionedel tessuto di conduzione e si difondono sulle superficiendocardiche ventricolari. Tali fibre conducono l’impulsoalle cellule muscolari del ventricolo destro.

REPORTREPORT

MCI

ATTIVAZIONE DEL VENTRICOLO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’attivazione ventricolare inizianella parte alta e sinistra delsetto interventricolare e sidiffonde da sinistra a destranel setto e verso il bassodall’endocardio all’epicardionelle pareti libere dei dueventricoli.La successione di questi stadidefinisce il complesso QRS.

REPORTREPORT

MCI

Normalmente gli impulsi elettrici originano dal nodo Seno Atrialeposto nella porzione superiore dell’atrio destro alla radice dellaVena cava superiore (VCS), nel solco terminale.

ANATOMIA

NODO SENO ATRIALE

Gli impulsi elettrici originano spontaneamente dal nodo SA ed attivano(depolarizzano) le cellule muscolari atriali.

Normalmente le cellule segnapassi automatiche del nodo SA generanoimpulsi ad una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.

nodo del seno

ANATOMIA

NODO SENO ATRIALE

All’istologia il nodo del seno è una struttura ricca in tessutocollageno situata sotto il grasso subepicardico sopra la crestaterminale e centrata dell’arteria del nodo del seno.Se un nodo SA non è in grado di generare un impulsoprende il sopravvento un segnapassi di scappamento postopiù in basso (nella giunzione Atrioventricolare o nei ventricoli).Questo sito di scappamento inferiore agisce come un supportoche scarica a frequenze inferiori.I siti di scappamento presentano una minore frequenzadi scarica intrinseca. La giunzione AV è caratterizzata da unafrequenza cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm. Quando il nodoAV prende il sopravvento per frequenze comprese tra 40 e 60 bpm,in presenza di insufficienza del nodo SA il ritmo che ne risulta èdefinito ritmo di scappamento giunzionale.

nodo del seno istologia

ANATOMIA

ATTIVAZIONE ATRIALE

L’impulso elettrico originatosi dal nodo SA viaggia attraverso trevie di conduzione (vie internodali anteriore A, media M eposteriore P) dall’atrio destro al nodo atrioventricolare (AVN).

FO - forame ovale è un sito di riferimento topografico

ANATOMIA

ATTIVAZIONE ATRIALE

L’atrio destro è costituito da una porzione liscia (seno) e trabecolata(auricola) con muscoli pettinati. In esso sboccano la vena cavasuperiore, la vena cava inferiore ed il seno coronarico. La crestaterminale dà inserzione ai muscoli pettinati dell’auricola e separaquest’ultima dalla porzione sinusale. Si osservi la fossa ovale nelsetto interatriale (freccia).

Un’ulteriore via interatriale denominata fascio di Bachman (BB),trasmette l’impulso elettrico all’atrio sinistro. Queste vietrasmettono inoltre l’impulso elettrico alle cellule muscolari atriali.Le cellule muscolari atriali vengono attivate (depolarizzate) inmaniera organizzata man mano che l’impulso viaggia attraversoqueste vie di conduzioni atriali specializzate.

ANATOMIA

ATTIVAZIONE ATRIALE

Nella porzione liscia dell’atrio sinistro sboccano le vene polmonari,nel setto si vede il versante sinistro della fossa ovale.

La depolarizzazione delle cellule muscolari atriali determina laformazione dell’onda P all’ECG

ANATOMIA

NODO ATRIOVENTRICOLARE,FASCIO DI HIS, FIBRE DI PURKINJE

Il tessuto di conduzione è completato dal nodo atrioventricolare,dal fascio di His e dalle fibre di Purkinje.

Fascicoloantero superiore

Fascicoloposter o-inf eriore

Nodo SANodo AV

Fascio comuneBranca sinistraBranca destra

ANATOMIA

NODO ATRIOVENTRICOLARE

Le tre vie di conduzione atriali giungono al nodo atrioventricolare(nodo AV, giunzione AV).Il nodo AV agisce come una “stazione secondaria” (area diritardo) in cui vengono rallentati gli impulsi provenienti dagli atri.Questo ritardo operato dal nodo AV fornisce il tempo necessarioagli atri per contrarsi e pompare sangue nei ventricoli.

ANATOMIA

FASCIO DI HIS

Dopo il ritardo all’interno del nodo AV l’impulso entra in una breve viache si chiama fascio di His. Il fascio di His si divide in due importantivie di conduzione denominate branca destra e branca sinistra.

Al di sotto del setto membranoso il fascio di HIS (asterisco) sibiforca in branca destra e sinistra.La branca destra si divide in due branche più piccole ed infine inuna particolare rete di conduzione denominata sistema di Purkinje.La branca sinistra si divide in due parti, la divisione anterioree posteriore (fascicoli), che raggiungono il ventricolo sinistro.Il fascicolo anteriore trasmette l’impulso alla porzione anterioredel ventricolo sinistro.Il fascicolo posteriore trasmette l’impulso alla porzione posterioredel ventricolo sinistro.I fascicoli anteriore e posteriore conducono l’impulso alle fibre diPurkinje e attraverso di esse alle cellule muscolari del ventricolo.

ANATOMIA

SISTEMA PURKINJE - TEMPO CONDUZIONE

Le fibre di Purkinje sono costituite da una fine arborizzazione deltessuto di conduzione e si difondono sulle superfici endocardicheventricolari. Tali fibre conducono l’impulso alle cellule muscolaridel ventricolo destro.

L’intervallo di tempo tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complessoQRS è denominato intervallo PR e rappresenta il temponecessario per la depolarizzazione atriale ed il tempo richiestoall’impulso per percorrere lentamente la giunzione AV edattraversare le branche del fascio di His fino all’inizio delladepolarizzazione ventricolare.

La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20secondi nell’adulto. La sua durata è inversamente proporzionalealla frequenza cardiaca. Può risultare più breve della normanei neonati.

ANATOMIA

ATTIVAZIONE DEL VENTRICOLO

L’attivazione ventricolare inizia nella parte alta e sinistra del settointerventricolare e si diffonde da sinistra a destra nel setto everso il basso dall’endocardio all’epicardio nelle pareti libere deidue ventricoli.

L’intera sequenza della depolarizzazione ventricolare è unfenomeno di grande complessità, ma è possibile semplificarloin tre stadi :

1. depolarizzazione del setto interventricolare2. depolarizzazione delle pareti libere del ventricolo destro3.depolarizzazione della parete libera del ventricolo sinistroLa successione di questi stadi definisce il complesso QRS.

ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .

Sintesi

Normalmente l ’ impulsocardiaco sorge nelle cellulepacemakers del nodo SenoAtriale localizzato in altonell’atrio destro vicino allavena cava superiore.

MCI

ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .

Sintesi

Da questo punto l’impulso sidiffonde verso il basso e allasinistra attraverso l’atriodestro e sinistro e raggiungeil nodo atrioventricolare (AV)localizzato vicino alla partes u p e r i o r e d e l s e t t ointerventricolare.

MCI

ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .

Sintesi

Dopo un ritardo, lo stimolo sidiffonde attraverso il nodoAtrioventricolare e il fascio diHis. Questo si divide nellabranca destra e sinistra. Ladestra scorre lungo il settointervetricolare e dentro ilventricolo destro.

MCI

ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .

Sintesi

Da questo punto le piccolefibre di Purkinje distribuisconolo stimolo nella grande massamuscolare del ventricolodestro.

MCI

ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .

Sintesi

Simultaneamente la brancasinistra trasporta lo stimologiù verso il setto inter-ventr icolare alla massamuscolare del ventricolosinistro, sempre attraverso lavia delle fibre di Purkinje.

MCI

ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .

L’onda P rappresenta la diffusione dell’attivazioneelettrica nel miocardio atriale.

MCI

0 0,2 0,4 0,6 0,8

P

Q

R

T

S

U

0 0,2 0,4 0,6 0,8

P

ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .

Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimoloelettrico nel miocardio ventricolare

MCI

0 0,2 0,4 0,6 0,8

P

Q

R

T

S

U

0 0,2 0,4 0,6 0,8

Q

R

S

ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .

L’onda T rappresenta il recupero elettrico del miocardioventricolare

0 0,2 0,4 0,6 0,8

P

Q

R

T

S

U

0 0,2 0,4 0,6 0,8

T

S

MCI

DERIVAZIONI STANDARD.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La scelta della posizione delle derivazioni elettro-cardiografiche si basa su assunti noti come ipotesi deltriangolo di Enthoven:

a. Il torace è un volume conduttore omogeneo : il chesignifica che pur essendoci differenze tra le diverse areedel torace, è possibile situare punti di osservazionedell’impulso elettrico cardiaco (derivazioni) ottenendorilevazioni comparabili.

REPORTREPORT

MCI


b. Le forze elettriche (come somma o come media) prodottein un ciclo cardiaco possono essere considerate prendereorigine da un dipolo (sequenza di carica negativa e positiva)situato al centro del cuorec. Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangoloequilatero i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco(spalle) delle estremità arti superiori (arto destro R, artosinistro L) e dell’arto inferiore sinistro (inguine sinistro, artoinferiore sinistro F)

REPORTREPORT

MCI

DERIVAZIONI BIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tre derivazioni sono definite bipolari perchè richiedono dueelettrodi (+) e (-) per la registrazione.Tali derivazioni registrano le forze elettriche generate daidue elettrodi come sottrazione dei rispettivi vettori didepolarizzazione-ripolarizzazione.La loro funzione è quella di offrire una rappresentazioneintermedia rispetto a quella delle derivazioni polari semplici.

REPORTREPORT

MCI

DERIVAZIONI BIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Per convenzione si identificano :DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)guarda al cuore da sinistra, da una posizioneanatomicamente più bassa di quella della derivazioneunipolare del braccio sinistro (L)DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro(-) guarda al cuore da una posizione a sinistra di quelladella derivazione unipolare della gamba sinistra (F)DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistroo (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destra

REPORTREPORT

MCI

DERIVAZIONI UNIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le tre derivazioni unipolari degli arti richiedono un soloelettrodo per la registrazione. Per ciascuna di esse taleelettrodo è considerato positivo e registra i vettori in rapportoad un punto di riferimento centrale.Sono designate con la lettera a (aumentate) e V (unipolari):aVR: Braccio destro positivo (+)aVL: Braccio sinistro positivo (+)aVF: Gamba sinistra positiva (+)Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.

REPORTREPORT

MCI

IL MONITORAGGIO CONTINUO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggioECG continuo a letto del paziente con una o più derivazioni.Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodopositivo (+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E’ possibilemonitorare una derivazione degli arti alla volta collocandogli elettrodi positivi e negativi nelle posizioni appropriate elasciando l’elettrodo di terra sempre nella stessa posizionesotto la clavicola sinistra.

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IL MONITORAGGIO CONTINUO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodi degliarti collocati in modo convenzionale, mentre il quintoelettrodo viene posizionato in V1- V6 a seconda di quantodesiderato.

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Sintesi

La scelta della posizione delle derivazioni elettrocardiogra-fiche si basa su tre assunti:a. Il torace è un volume conduttore omogeneob. Le forze elettriche prodotte in un ciclo cardiaco prendonooriginano da un dipolo situato al centro del cuorec. Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangoloi cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle),delle estremità degli arti superiorie dell’arto inferiore sinistro

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Sintesi

Le derivazioni elettrocardiografiche si distinguono inDerivazioni Bipolari che registrano le forze elettrichegenerate da due elettrodi offrendo una rappresentazioneintermedia rispetto a quella delle derivazioni polari semplici.Derivazioni Unipolari che richiedono un solo elettrodoper la registrazione che viene effettuata in rapporto ad unpunto di riferimento centrale.

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DERIVAZIONI BIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Per convenzione si identificano :DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)guarda al cuore da sinistraDII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro(-) guarda al cuore da una posizione a sinistra di quelladella derivazione unipolare della gamba sinistra (F)DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistroo (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destradella derivazione unipolare della gamba sinistra.

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DERIVAZIONI BIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

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DIII DII

DI

DERIVAZIONI UNIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Le tre derivazioni unipolari sono designate con la letteraa (aumentate) e V (unipolari):aVR: Braccio destro positivo (+)aVL: Braccio sinistro positivo (+)aVF: Gamba sinistra positiva (+)Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.

MCI

MONITORAGGIO CONTINUO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggioECG continuo a letto del paziente con una o più derivazioni.Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodopositivo (+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E’ possibilemonitorare una derivazione degli arti alla volta collocandogli elettrodi positivi e negativi nelle posizioni appropriatee lasciando l’elettrodo di terra sempre nella stessa posizionisotto la clavicola sinistra.

MCI

MONITORAGGIO CONTINUO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodidegli arti collocati in modo convenzionale, mentre il quintoelettrodo viene posizionato in V1- V6 a seconda di quantodesiderato.

MCI

La registrazione ECG è equivalente al disegno di un ritratto o unafotografia. Se si desidera conoscere più a fondo le caratteristiche diun volto è necessario ritrarlo da diverse angolature: di fronte, di lato,da dietro. Una angolatura non è abbastanza. Per questo è necessarioavere diversi punti di rilevazione che si chiamano derivazioni.Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazionielettrocardiografiche, note come ipotesi del triangolo di Einthoven,sono:

* Il torace è un volume conduttore omogeneo : le differenze tra isegmenti sono relativamente piccole è quindi possibile registrare gliimpulsi a partire da diverse zone del torace.

* Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclocardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo(sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore

* Le derivazioni degli arti avvertono variazioni di potenziale solo sulpiano frontale

* Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangolo equilatero i cuivertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremitàarti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dell’arto inferiore sinistro(inguine sinistro, arto inferiore sinistro F)

Una volta posizionati gli elettrodi degli arti sulla superficie corporea,le forze elettriche provenienti dal cuore sono convogliate dalla superficiecorporea all’apparecchio ECG.

DERIVAZIONI

DERIVAZIONI STANDARD

Le forze elettriche vengono quindi rappresentate in 6 derivazionidegli arti designate come I,II,III,aVR,aVL,aVF e in 6 derivazionitoraciche V1,V2,V3,V4,V5,V6.

Le derivazioni degli arti: DI,DII,DIII, aVR,aVL ed aVF esplorano tutteil piano frontale e sono tutte lontane dal cuore. Di solito sono in gradodi fornire informazioni sull’andamento dominante delle manifestazionielettriche del cuore piuttosto che sul comportamento di aree specifichecome il ventricolo destro o sinistro.

Le derivazioni toraciche V1-V6 esplorano tutte il piano orizzontale .Ognuna sovrasta una certa zona del miocardio ventricolare ed è ingrado di dare informazioni dettagliate su di essa(p29 Gold)

L’insieme delle 12 derivazioni offre quindi un’immagine tridimensionaledella depolarizzazione-ripolarizzazione atriale e ventricolare.

aVL,DI,V5, V6 vedono il versante anteriore laterale del cuore, spessohanno aspetto simile tra loro

DII , aVF, DIII vedono il versante inferiore del cuore spesso hannoaspetto simile tra loro

DERIVAZIONI STANDARD

DERIVAZIONI

Le prime tre derivazioni I, II,III sono definite bipolari perché richiedonodue elettrodi per la registrazione. Per ogni derivazione bipolare unelettrodo dell’arto viene definito in modo arbitrario positivo (+) e l’altronegativo (-).Le derivazioni bipolari registrano le forze elettriche generate dai dueelettrodi come sottrazione dei due vettori di attivazione elettrica(depolarizzazione-ripolarizzazione).Per convenzione si identificano:

DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-)

Osserviamo le deflessioni provocate in R L ed F (gli estremi deltriangolo di Einthoven) da un evento di depolarizzazione: (p14 fig 15Row).L essendo ad angolo retto rispetto al vettore di depolarizzazione nonregistra nullaR vede il vettore da dietro e registra una deflessione negativaF vede il vettore di fronte e registra una deflessione positivaLa somma delle tre registrazioni (sulla base dell’ipotesi del triangoloequilatero) è uguale a zero.Quando l’elettrodo indifferente formato riunendo insieme R L F è usatocome riferimento, la derivazione ottenuta è contrassegnata con V(Voltaggio). E’ questo il caso delle derivazioni unipolari VR,VL, VF eper le toraciche V1-V6.

DERIVAZIONI BIPOLARI

DERIVAZIONI

L’utilizzo delle derivazioni bipolari è stato realizzato in modo empiricoin modo da ottenere una rappresentazione “intermedia” rispetto aquella derivante dalle derivazioni polari, Einthoven provò le diverseconnessioni finchè non ottenne deflessioni verso l’alto in tutte e trele derivazioni. Queste posizioni identificate empiricamente sonodiventate convenzioni e inserite nel selettore di ogni elettrocardiografo.In questo modo si ottiene che:

DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-) guarda alcuore da sinistra, da una posizione anatomicamente più bassa diquella della derivazione unipolare del braccio sinistro (L)DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)guarda alcuore da una posizione a sinistra di quella della derivazione unipolaredella gamba sinistra (F)DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-) guardaal cuore da una posizione che sta alla destra della derivazione unipolaredella gamba sinistra.

DERIVAZIONI BIPOLARI

DERIVAZIONI

Le tre derivazioni unipolari degli arti richiedono un elettrodo ciascunaper la registrazione.Tali derivazioni sono designate con la lettera a (aumentate) e V(unipolari), quindi aVR, aVL,aVF. Per ciascuna derivazione unipolarel’elettrodo dell’arto specifico è considerato positivo e registra le forzeelettriche in rapporto ad un punto di riferimento centrale creatoelettronicamente riunendo R,L,F.La lettera “a” sta ad indicare che le forze elettriche registratevengono elettronicamente ampliate .

aVR: Braccio destro positivo (+)aVL: Braccio sinistro positivo (+)aVF: Gamba sinistra positiva (+)

Tutte le derivazioni toraciche sono unipolari. Ciascun elettrodo è,analogamente a quanto osservato per gli ar ti, positivo.

DERIVAZIONI UNIPOLARI

DERIVAZIONI

l vettore di attivazione elettrica (depolarizzazione) è registrato dallesei derivazioni degli arti nel seguente modo, tenendo conto che ladepolar izzazione procede verso i l basso e a sinistra:

DII registra ampia deflessione positivaF deflessione positiva di ampiezza inferiore a DIIDI e DIII deflessione positiva di ampiezza inferiore a FL non registra alcuna deflessioneR registra deflessione negativa

DERIVAZIONI DEGLI ARTI

DERIVAZIONI

Massima deflessionenegativa Deflessione nulla

Massima deflessionepositiva

Deflessione nulla

R L

F

L

F R

I II

III

I

IIIII

In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggio ECG continuoa letto del paziente con monitoraggio di una o più derivazioni.

Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodo positivo(+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E’ possibile monitorare unaderivazione degli arti alla volta collocando gli elettrodi positivi e negativinelle posizioni appropriate e lasciando l’elettrodo di terra sempre nellastessa posizioni sotto la clavicola sinistra.

Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodi degli articollocati in modo convenzionale, mentre il quinto elettrodo vieneposizionato in V1- V6 a seconda di quanto desiderato.

MONITORAGGIO CONTINUO

DERIVAZIONI

ARITMIA: CARATTERI GENERALI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dalnormale ritmo sinusale.

Le cause di aritmia sono così classificabili:disturbi di formazione dell’impulso a livello del nodosenoatrialesviluppo di depolarizzazioni ectopiche prematurecomparsa di depolarizzazioni ectopiche di scappamentodisturbi nella conduzione di depolarizzazioni normalicombinazioni di queste cause

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Le aritmie sono classificate nelle seguenti classi

Disfunzione del nodo senoatrialeRitmi ectopici prematuri: di origine atrialeRitmi ectopici prematuri: di origine ventricolareRitmi ectopici di scappamentoDisturbi di conduzionePreeccitazione ventricolare

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Nella valutazione delle aritmie si devono analizzare le ondeP ed i complessi QRS rispetto a 5 parametri basilari:

1. Frequenza2. Regolarità3. Intervalli4. Rapporto tra onde P e complessi QRS5. Presenza di attività

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LA FISIOPATOLOGIA

CARATTERI GENERALI DELL'ARITMIA

Per convenzione un normale ritmo sinusale è definito da una frequenzacardiaca compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto con origine dalnodo del seno.

Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dal normale ritmosinusale.

Le cause di aritmia sono così classificabili:

• disturbi di formazione dell’impulso a livello del nodo senoatriale• sviluppo di depolarizzazioni ectopiche premature• comparsa di depolarizzazioni ectopiche di scappamento• disturbi nella conduzione di depolarizzazioni normali• combinazioni di queste cause

LA FISIOPATOLOGIA

Classificazione delle aritmie

Disfunzione del nodo senoatriale Tachicardia sinusaleBradicardia sinusaleAritmia sinusaleArresto sinusale

Ritmi ectopici prematuri: di origine atriale Battiti prematuri atriali

Segnapassi migranteTachicardia sopraventricolare automaticaTachicardia sopraventricolare da microrientroTachicardia sopraventricolare da macrorientroFlutter atrialeFibrillazione atriale

di origine ventricolare Battiti prematuri ventricolariRitmo idioventricolareTachicardia ventricolareFlutter ventricolareTorsione di puntaFibrillazione ventricolareRitmi ectopici di scappamentoRitmi atriali di scappamentoRitmi giunzionali di scappamentoRitmi ventricolari di scappamento

Disturbi di conduzioneBlocco senoatriale (SA)Blocco atrioventricolare di II gradotipo I (Winkenbach)Blocco atrioventricolare di II grado tipoII (Mobitz)Blocco atrioventricolare di III grado (completo)Blocco di branca destroBlocco di branca sinistroEmiblocco anteriore sinistroEmiblocco posteriore destro

Preeccitazione ventricolare

LA FISIOPATOLOGIA

Nella valutazione delle aritmie si devono analizzare le onde P ed icomplessi QRS rispetto a 5 parametri basilari:

1. Frequenza - delle onde P ( atriale) e dei complessi QRS (ventricolare)- le due frequenze devono essere uguali.2. Regolarità - delle onde P e dei complessi QRS, gli intervalli P-P (tra due P successive) ed R-R (tra due R) devono essere uguali.3. Intervalli - L’intervallo PR e l’intervallo QRS devono essere neilimiti della normalità4. Rapporto tra onde P e complessi QRS - vi deve essere un’ondaP per ciascun complesso QRS.5. Presenza di attività ectopica - Non si devono osservare complessiprematuri o di scappamento.

Per analizzare il ritmo è necessario scegliere di osservare la derivazionein cui le onde P sono più facilmente visualizzabili. Questo è propriodelle derivazioni inferiori (II,III,aVF) e delle toraciche (V1,V2).Per una corretta analisi della morfologia delle P e dei QRS èindispensabile l’utilizzo di più derivazioni elettrocardiografiche.

CARATTERI GENERALI DELL'ARITMIA

DISFUNZIONEDEL NODO SENOATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I disturbi nella formazione dell’impulso a livello del nodosenoatriale comprendono:

le modifiche della frequenza di scarica: brachicardia,tachicardia e aritmia sinusale

l’assenza della depolarizzazione del nodo senoatriale:

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Nelle disfunzioni del nodo SA che determinano modifichedella frequenza di scarica, i criteri per il ritmo sinusali sononormali ma:

Bradicardia sinusale : la frequenza sinusale è inferiorea 60 battiti al minutoTachicardia sinusale : la frequenza sinusale èsuperiore a 100 battiti al minutoAritmia sinusale : si alternano rimi di frequenza e piùrapida (la frequenza sinusale non è costante)

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Arresto sinusale: è caratterizzato da una interruzionetransitoria del ritmo sinusale di durata variabile, di solitoseguito da una ripresa della normale attività. E’ espressioneo di mancata formazione dell’impulso a livello del nodo delseno o a blocco di trasmissione dell’impulso stesso (ledue possibilità non sono distinguibili all’ECG di superficie).

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I disturbi nella formazione dell’impulso a livello del nodo senoatrialecomprendono le modifiche della frequenza di scarica (tachicardia ebrachicardia, aritmia sinusale) e l’assenza della depolarizzazione delnodo senoatriale (arresto sinusale)

Bradicardia sinusale - Tutti i criteri per il ritmo sinusali sono normaliad eccezione della frequenza sinusale che è inferiore a 60 battiti alminutoPuò essere dovuta• ad un aumento del tono parasimpatico (allenamento fisico,

massaggio del seno carotideo, manovra di Valsalva, manovra diMueller, dolore, aumento pressione intracranica, sonno)

• ad una riduzione del tono simpatico (farmaci beta bloccanti)• cause di origine non vegetativa (Ipotermia,ipotiroidismo, ittero

ostruttivo, Malattia senoatriale, sepsi da Gram negativi, depressione,squilibrio elettrolitico)

Ritmo normale DII

Bradicardia Sinusale DII

LA FISIOPATOLOGIA

DISFUNZIONE DEL NODO SENOATRIALE

Tachicardia sinusale - Tutti i criteri per il ritmo sinusali sono normaliad eccezione della frequenza sinusale che è superiore a 100 battitial minutoPuò essere dovuta• ad un aumento del tono simpatico (esercizio, emozione, stress,

dolore, ipotensione, anemia, ipovolemia, insufficienza cardiacacongestizia, uso di farmaci adrenergici)

• a una diminuzione del tono parasimpatico (atropina, deficitvegetativi)

• cause non vegetative (iperpiressia, pertiroidismo)

Ritmo normale V1

Tachicardia sinusale

LA FISIOPATOLOGIA


Aritmia sinusale - Tutti i criteri per il riconoscimento di ritmo sinusalesono rispettati ma si alternano rimi di frequenza e più rapida (lafrequenza sinusale non è costante)Può essere dovuta a cause respiratorie, con incrementi della frequenzadurante inspirazione e rallentamenti durante l’espirazione (più comunenei giovani).

Arresto sinusale - Caratterizzato da una interruzione transitoria delritmo sinusale di durata variabile, di solito seguito da una ripresa dellanormale attività. E’ espressione o di mancata formazione dell’impulsoa livello del nodo del seno o a blocco di trasmissione dell’impulsostesso (le due possibilità non sono distinguibili all’ECG di superficie).

Può essere dovuto:• aumento del tono vagale• processi ischemici o degenerativi (fibrosi, infiammazione) che

interessano il nodo del seno• tossicità da farmaci (digitale, antiaritmici)

LA FISIOPATOLOGIA


BATTITI ECTOPICI PREMATURI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Un battito è ectopico prematuro quando ha origine al difuori del nodo senoatriale e si verifica anticipatamenter ispetto al la sequenza dei batt i t i precedenti .I battiti ectopici possono essere

atriali: caratterizzati da alterazioni della normale morfologiadelle onde Pventricolari: caratterizzati da alterazioni della morfologiadei complessi QRS.

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RITMO ECTOPICO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il ritmo ectopico si distingue dal battito ectopico per ilfatto che nel primo caso l’aritmia è sostenuta (sequenzadi almeno tre ectopie) mentre, nel secondo, il disturbo èlimitato ad un solo battito.

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I ritmi ectopici di origine atriale comprendono:

Battiti ectopici prematuri atrialiSegnapassi migranteTachicardie sopraventricolariFlutter atrialeFibrillazione atriale

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RITMI ECTOPICI DIORIGINE VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I ritmi ectopici di origine ventricolare comprendono

Battiti ectopici prematuri ventricolariRitmo idioventricolareTachicardia ventricolareFlutter ventricolareTorsioni di puntaFibrillazione ventricolare

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALEBATTITI ECTOPICI PREMATURI ATRIALI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da unadepolarizzazione che avviene all’interno degli atri, ma aldi fuori del nodo senoatriale .Sono caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica(P’) che si verifica anticipatamente rispetto alla previstadepolarizzazione di origine senoatriale (intervallo PP’ piùbreve dell’usuale ciclo PP).

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Segnapassi migranteIn questo caso i battiti ectopici atriali hanno diversi puntidi origine; alcuni originano nel nodo seno atriale, altri invari “foci” situati in varie sedi dell’atrio e/o della giunzioneatrio ventricolare. Ne risulta un ritmo relativamente regolare(la frequenza di “scarica” dei vari foci è simile), conmorfologia delle P e intervallo P’R variabili in continuazione.

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALETACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il termine "tachicardia" viene utilizzato per indicare che lafrequenza della depolarizzazione atriale o ventricolare èmagggiore di 100 battiti al minuto ; per quanto attiene alleforme di tachicardia "patologica" ci si riferisce alla presenzadi almeno tre battiti ectopici consecutivi

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALETACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Possiamo distinguere :

1) tachicardie atriali ectopiche da aumentato automatismo ;

2) tachicardie atriali da microrientro3) tachicardie sopraventricolari da macrorientro

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALEFLUTTER ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il flutter atriale è da considerarsi come un particolare tipodi tachicardia atriale da rientro la cui frequenza atriale ècompresa tra i 250 ed i 350 battiti ed è prossima , nellamaggior parte dei casi, ai 300 battiti minuto. L’attività atrialesi manifesta con un aspetto ECG “a denti di sega”,particolarmene evidente nelle derivazioni D2,D3, aVF e V1

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E’ una aritmia molto più frequente rispetto al flutter atriale.L’alterazione EGC è costituita dalla mancanza di unadepolarizzazione coordinata del miocardio atriale, zonemolteplici del miocardio atriale si depolarizzanoindipendentemente le une dalle altre.

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLAREBATTITI ECTOPICI PREMATURI VENTRICOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I battiti ectopici ventricolari sono battiti che originano daun focus ectopico che è situato in qualsiasi porzione delmiocardio ventricolare.L’extrasistolia ventricolare è riscontrabile praticamente inogni forma di cardiopatia organica. In questo caso èimportante sottolineare come la prognosi sia legata allanatura della cardiopatia organica sottostante piuttosto chealla sola presenza dell’aritmia

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RITMI ECTOPICI DIORIGINE VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ritmo idioventricolareE’ una aritmia ventricolare che si verifica sulla base di unesaltato automatismo di un focus ventricolare. E’ una formaaritmica che si riscontra principalmente in pazienti coninfarto miocardico acuto ed è caratterizzata da sequenzadi tre o più battiti extrasistolici ventricolari con frequenzacompresa tra 60 e 120 minuti.

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARETACHICARDIA VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La tachicardia ventricolare è un ritmo cardiaco “ rapido “con frequenza compresa generalmente tra 140 e 220 battitial minuto, che può originare da qualsiasi porzione delmiocardio ventricolare.

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Vi sono due meccanismi di origine:• Tachicardia ventricolare da rientro : un battito

ventricolare prematuro si verifica con un tempo tale dapermettere il rientro dell’impulso con perpetuazionedell’aritmia.

• Tachicardia ventricolare automatica : quando esisteun focus ectopico ventricolare tale da permettere unascarica ripetitiva.

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Vi sono due meccanismi di origine:

Tachicardia ventricolare da rientro : un battitoventricolare prematuro si verifica con un tempo tale dapermettere il rientro dell’impulso con perpetuazionedell’aritmia.Tachicardia ventricolare automatica : quando esisteun focus ectopico ventricolare tale da permettere unascarica ripetitiva.

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La tachicardia ventricolare si presenta molto raramente inassenza di cardiopatia organica.Non è praticamente possibile riconoscere le due forme ditachicardia all’ECG di superficie.

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLAREFLUTTER VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aritmia estremamente grave, di solito prefatale, concaratteristiche simili a quelle della tachicardia ventricalarecon QRS di durata e morfologia anormale con una fre-quenza compresa tra i 180 ed i 250 battiti al minuto.

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARETORSIONE DI PUNTA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Un tipo insolito di tachicardia ventricolare . Il ritmo è similead una tachicardia vetnricolare in quanto sono presentiQRS rapidi, quasi regolari, con aspetto sovrapponibile adun battito extrasistolico ventricolare.L’aspetto dei QRS è però variabile, nel giro di pochi bat-titi, da positivo a negativo

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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLAREFIBRILLAZIONE VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Questa aritmia rappresenta lo stato più avanzato deldeterioramento di una sequenza organizzata didepolarizzazione del miocardio. Durante la fibrillazioneventricolare piccole aree di miocardio si depolarizzano acaso senza alcun coordinamento con le aree adiacenti.L’ECG che ne risulta è caratterizzato da onde estremamenteirregolari

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Un battito è prematuro quando si verifica anticipatamente rispetto allasequenza dei battiti precedenti.Un battito è ectopico quando la sua origine avviene al di fuori del nodosenoatriale. Possiamo riconoscerlo per l’alterazione della normalemorfologia dell’onda di depolarizzazione corrispondente alla camera(atriale o ventricolare) in cui ha origine il battito stesso.I battiti ectopici atriali sono caratterizzati da alterazioni della normalemorfologia delle onde P; i battiti ectopici ventricolari da alterazionidella morfologia dei complessi QRS.

La maggioranza dei battiti prematuri è di tipo ectopico e, viceversa,la maggioranza dei battiti ectopici è prematura.Un battito ectopico non prematuro può essere solo un battito discappamento, che si verifica quando un segnapassi secondario sfuggeall’inibizione normalmente indotta dall’onda di depolarizzazione. Siverificano solo nel contesto di una frequenza rallentata.

Il ritmo ectopico ha origine fuori dal nodo senoatriale. Si distinguedal battito ectopico per il fatto che nel primo caso l’aritmia è sostenuta(sequenza di almeno tre ectopie) mentre, nel secondo, il disturbo èlimitato ad un solo battito.

LA FISIOPATOLOGIA

RITMI ECTOPICI PREMATURI

La maggioranza dei battiti prematurisono ectopici e viceversa

Molto raramente i battiti prematurinon sono ectopici(battiti sinusali prematuri)

Più spesso i battiti ectopici non sonoprematuri (battiti di scappamento)

Battiti ectopici prematuri atriali

Sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una depolarizzazioneche avviene all’interno degli atri, ma al di fuori del nodo senoatriale .Sono caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica (P’) chesi verifica anticipatamente rispetto alla prevista depolarizzazione diorigine senoatriale (intervallo PP’ più breve dell’usuale ciclo PP).

Poichè tutte le parti di miocardio atriale sono in continuità elettrica tradi loro, quando si verifica una depolarizzazione in sede ectopica,questa si diffonde necessariamente all’intero miocardio atriale.

• L’onda di depolarizzazione ha una origine ectopica, la morfologiadella P è quindi diversa da quella della P sinusale.• L’onda di depolarizzazione, dopo aver raggiunto il nodoatrioventricolare si trasmette ai ventricoli lungo le normali vie diconduzione: la morfologia dei QRS e ST generalmente non èsignificativamente diversa da quella dei battiti sinusali. Si può verificareuna conduzione intraventricolare aberrante, se il nodo AV conduceun impulso prematuro ai ventricoli, quando le vie di conduzione sonorefrattarie. In quetso caso il QRS può apparire allargato e di morfologiaanomala).• L’intervallo tra l’inizio della P’ ectopica e l’inizio della successivaP è leggermente più lungo dell’intervallo consueto PP’ (comunquel’intervallo RR tra i battiti normali che precedono e seguono quelloextrasistolico è inferiore al doppio del normale RR).

LA FISIOPATOLOGIA

RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE

Le derivazioni migliori per la valutazione dell’attività atriale sono II,III,aVF,V1.

Battito ectopico prematuro atriale isolato; dopo quattro ritmi sinusali il quinto èprematuro con onda P’ anticipata rispetto alla P - derivazione toracica)

LA FISIOPATOLOGIA


Segnapassi migrante

In questo caso i battiti ectopici atriali hanno diversi punti di origine;alcuni originano nel nodo seno atriale, altri in vari “foci” situati in variesedi dell’atrio e/o della giunzione atrio ventricolare. Ne risulta un ritmorelativamente regolare (la frequenza di “scarica” dei vari foci è simile),con morfologia delle P e intervallo P’R variabili in continuazione.

LA FISIOPATOLOGIA


Segnapassi migrante

Tachicardie sopraventricolari

Il termine "tachicardia" viene utilizzato per indicare che la frequenzadella depolarizzazione atriale o ventricolare è magggiore di 100 battitial minuto; per quanto attiene alle forme di tachicardia "patologica" cisi riferisce alla presenza di almeno tre battiti ectopici consecutivi (NewYork Heart Association).Per la classificazione delle tachicardie sopraventricolari si può utilizzareun criterio basato sul meccanismo elettrofisiologico che determina ilfenomeno aritmico.Possiamo così distinguere , semplificando per quanto possibile ilproblema:1) tachicardie atriali ectopiche da aumentato automatismo ;secondarie alla depolarizzazione automatica di un focus ectopico chepuò essere localizzato a vario livello nei due atri.2) tachicardie atriali da microrientro ; in questo caso un battitoprematuro atriale con adeguata collocazione temporale nell'ambitodel ciclo cardiaco incontra una combinazione di refrattarietà delle variestrutture atriali favorevole all'innesco di un "cortocircuito" che mantienel'aritmia.3) tachicardie sopraventricolari da macrorientro ; anche in questocaso abbiamo un battito anticipato, che può essere atriale o ventricolare,con adeguata collocazione temporale che, grazie ad un 'adeguatacombinazione di refrattarietà , è in grado di innescare un cortocircuitonel cui percorso sono compresi atrio, ventricolo, nodo atrioventricolaree vie di conduzione atrioventricolari anomale(es. fascio di Kent, via"lenta " del nodo AV etc).

LA FISIOPATOLOGIA


Le forme automatiche e da microrientro possono essere presenti inpazienti senza cardiopatia organica, specialmente in età avanzata;più frequentemente si risocntrano in pazienti con valvulopatia,miocardiopatia, cardipatia ipertensiva, cardiopatie congenite; questeforme possono einfine essere conseguenza di tossicità farmacologica(digitale).La frequenza della depolarizzazione atriale dipende dalle condizionilocali della zona da cui origina l'aritmia, ma è sempre inferiore ai 250al minuto (per frequenze superiori si parla di flutter atriale); la morfologiadell'onda atriale varia a seconda della sede di origine (onda P politivanelle derivazioni inferiori per tachicardie originanti nella parte alta degliatri, onde P negative nelle derivazioni inferiori per aritmie ad originein prossimità del piano atrioventricolare). I QRS in corso di tachicardiaatriale, presentano di norma morfologia uguale a quella abituale, maè possibile anche la comparsa di ritardi della conduzioneintraventricolare frequenza dipendenti.La conduzione a livello del nodoatrioventricolare può essere 1:1 (frequenza delle P uguale alla frequenzadel QRS) o può essere caratterizzata da vario grado di bloccoatrioventricolare (conduzione 2:1 o 3:1) con conseguenza frequenzadel QRS inferiore a quella delle P.

Tachicardie sopraventricolari

LA FISIOPATOLOGIA


Flutter atriale

Il flutter atriale è da considerarsi come un particolare tipo di tachicardiaatriale da rientro la cui frequenza atriale è compresa tra i 250 ed i 350battiti ed è prossima , nella maggior parte dei casi, ai 300 battitiminuto.Valgono per il flutter le stesse considerazioni epidemiologichefatte per le tachicardie atriali.

In conseguenza della durata delle onde di flutter (onde F) e della lororapida frequenza non vu è sufficiente tempo per i verificarsi di unintervallo isoelettrico tra onde F consevutive. Per questo motivo l’attivitàatriale si manifesta con un aspetto ECG “a denti di sega”, particolarmeneevidente nelle derivazioni D2,D3, aVF e V1.

La frequenza del QRS è di solito inferioore alla frequenza atriale(conduzione 2:1,3:1 ecc) e può variare di momento in momento.La morfologia del QRS in assenza di ritardi di conduzioneintraventricolari frequenza dipendenti, è normale..

LA FISIOPATOLOGIA


Ecg nel flutter atriale

Fibrillazione atriale

E’ una aritmia molto più frequente rispetto al flutter atriale. L’alterazioneEGC è costituita dalla mancanza di una depolarizzazione coordinatadel miocardio atriale, zone molteplici del miocardio atriale sidepolar izzano indipendentemente le une dal le a l t re.

Nella fibrillazione atriale:

non sono riconoscibili onde P o F. Al contrario è visibile una linea dibase irregolare che con deflessioni di ampiezza variabile. Questeonde irregolari prendono il nome di onde di fibrillazione (f).

Fibrillazione Atriale (V1)

Non si può parlare di frequenza della depolarizzazione atriale perla mancanza di depolarizzazione coordinata. E’ possibile conoscerela frequenza approssimativa con cui le onde di depolarizzazioneraggiungono in nodo AV . Essa è in un intorno di 600 battiti minuto.

La fibrillazione atriale non trattata è di solito caratterizzata da unafrequenza ventricolare rapida ed irreolare , compresa tra i 120 ed i200 battiti minuto. I QRS hanno l’aspetto abituale per il soggetto, gliintervalli RR sono è variabili in modo totalmente imprevedibile.

LA FISIOPATOLOGIA


Battiti ectopici prematuri ventricolari

I battiti ectopici ventricolari sono battiti che originano da un focusectopico che è situato in qualsiasi porzione del miocardio ventricolare.L’extrasistolia ventricolare è riscontrabile praticamente in ogni formadi cardiopatia organica; è particolarmente frequente il riscontro inpazienti con cardiopatia ischemica, con patologie cardiachecaratterizzate da ipertrofia della parete ventricolare, con miocardiopatiee miocarditi. L’aritmia può essere anche secondaria a tossicità difarmaci (es. digitale). Extrasistolia ventricolare può essere presenteanche in soggetti senza cardiopatia organica. E’ importante sottolinearecome la prognosi sia legata alla natura della cardiopatia organicasottostante piuttosto che alla sola presenza dell’aritmia.

Aspetto elettrocardiografico:

• Il QRS si presenta precocemente rispetto a quanto atteso sullabase dei precedenti intervalli R-R.• La morfologia del battito extrasistolico è diversa da quella deibattiti sinusali dello stesso soggetto; la durata del QRS è di 0,12sec o più. In linea di massima un’ectopia originante a livello delventricolo destro ha aspetto tipo blocco di branca sinistra; alcontrario, un’extrasistole insorta a livello del ventricolo sinistro sipresenta con morfologia t ipo blocco di branca destra.• Il tratto S - T e le onde T sono normali.• Di solito la depolarizzazione non viene trasmessa in modoretrogrado lungo il nodo AV e l’attività di depolarizzazione sinusaleprosegue senza interruzioni. L’onda P del successivo battitosinusale si verifica come previsto e con morfologia normale.

LA FISIOPATOLOGIA

RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE

• L’intervallo R-R che segue il battito ectopico prematuro è più lungodel consueto intervallo R-R. Si parla di “pausa compensatoria” (intervalloR - R’ + R’R = 2 RR). In alcuni casi l’extrasistole cade tra due normalibattiti sinusali, senza modificare l’intervallo RR; si parla allora diextrasistole “interpolata”

Dopo il quarto battito si verifica un battito ectopico ventricolare prematuro

Per bigeminismo extrasistolico ventricolare si intende la continuaalternanza tra un battito extrasistolico ed un normale battito sinusale.

Ritmo sinusale, il battito R su T dopo il secondo e il quinto battito sinusaleinnesca una tachicardia ventricolare.

LA FISIOPATOLOGIA


Il fenomeno “ R su T “ interviene quando il battito extrasistolico èmarcatamente anticipato e cade a livello del picco della T del battitoprecedente. In tale fase della ripolarizzazione il miocardio èelettricamente particolarmente instabile e può pertanto essere indottauna forma aritmica ripetitiva (es. tachicardia ventricolare).

Ritmo idioventricolare

E’ una aritmia ventricolare che si verifica sulla base di un esaltatoautomatismo di un focus ventricolare. E’ una forma aritmica che siriscontra principalmente in pazienti con infarto miocardico acuto edè caratterizzata da sequenza di tre o più battiti extrasistolici ventricolaricon frequenza compresa tra 60 e 120 minuti.

Ritmo idioventricolare

LA FISIOPATOLOGIA


Tachicardia ventricolare

La tachicardia ventricolare è un ritmo cardiaco “ rapido “ con frequenzacompresa generalmente tra 140 e 220 battiti al minuto, che puòoriginare da qualsiasi porzione del miocardio ventricolare.

Vi sono due meccanismi di origine della tachicardia ventricolare.• Tachicardia ventricolare da rientro : un battito ventricolareprematuro si verifica con una collocazione temporale, all’interno delciclo cardiaco, tale da permettere il rientro dell’impulso conperpetuazione dell’aritmia.• Tachicardia ventricolare automatica : si verifica quando esisteun focus ectopico ventricolare che presenta un automatismo esaltatotale da permettere una scarica ripetitiva.La tachicardia ventricolare si presenta molto raramente in assenzadi cardiopatia organica; più frequentemente si associa a cardiopatiaischemica ed ipertensiva, a cardiopatia, a cardiopatia valvolare, a varitipi di cardiopatia congenita. Tale aritmia può essere infine conseguenzadi tossicità da farmaci.Non è praticamente possibile riconoscere le due forme di tachicardiaall’ECG di superficie.• Si osserva la rapida successione di tre o più battiti prematuriventricolari, ciascuno dei quali appare come una extrasistoleventricolare;• Solitamente non vi è retroconduzione agli atri dell’attivitàventricolare (dissociazione ventricolo/atriale); il normale ritmo sinusaleusualmente continua indipendentemente dalla tachicardia ventricolare,ma non è riconoscibile all’ECG standard.

LA FISIOPATOLOGIA


• L’aspetto del singolo QRS della tachicardia dipende dalla sededi origine. In line di massima le tachicardie ad origine dal ventricolodestro hanno aspetto del QRS tipo BBS, quella ad origine dal ventricolosinistro hanno QRS tipo BBD.

Tachicardia ventricolare (V1)

LA FISIOPATOLOGIA


Flutter ventricolare

Aritmia estremamente grave, di solito prefatale, con caratteristichesimili a quelle della tachicardia ventricalare con QRS di durata emorfologia anormale con una frequenza compresa tra i 180 ed i 250battiti al minuto. Il quadro differisce dalla tachicardia ventricolare peril fatto che le deflessioni del QRS hanno morfologia meno definita, alpunto che il loro aspeto è identico se si capovolge il tracciato.

Flutter ventricolare

LA FISIOPATOLOGIA


Torsione di punta

Un tipo insolito di tachicardia ventricolare . Il ritmo è simile ad unatachicardia vetnricolare in quanto sono presenti QRS rapidi , quasiregolari, con aspetto sovrapponibile ad un battito extrasistolicoventricolare.L’aspetto dei QRS è però variabile. Si verifica una deviazione ritmicadell’asse cardiaco con una variazione dell’aspetto dei QRS nel girodi pochi battiti da positivo a negativo.

L’aritmia è spesso a regressione spontanea e frequentemente recidiva.

Torsione di punta

LA FISIOPATOLOGIA


Fibrillazione ventricolare

Questa aritmia rappresenta lo stato più avanzato del deterioramentodi una sequenza organizzata di depolarizzazione del miocardio.Durante la fibrillazione ventricolare piccole aree di miocardio sidepolarizzano a caso senza alcun coordinamento con le aree adiacenti.L’ECG che ne risulta è caratterizzato da onde estremamente irregolari.Quando diversi gruppi di fibre si depolarizzano simultaneamente, puòcomparire una deflessione ampia, simile a quella di un battito prematuroventricolare; in altri momenti i voltaggi possono essere molto bassi,non sono riconoscibili segmenti ST nè onde T. L’attività meccanica èassente nel cuore fibrillante; si tratta di aritmia rapidamente mortale,se non trattata.

Fibrillazione ventricolare

LA FISIOPATOLOGIA


RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazionetardiva di segnapassi latenti, conseguente all’ incapacitàdel segnapassi fisiologico più alto (nodo senoatriale) diinibire la scarica del segnapassi ectopico.

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RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ogni segnapassi sussidiario può dare origine ad un singolobattito discappamento o ad un ritmo di scappamento.Battiti e ritmi di scappamento avranno le caratteristichemorfologiche del battito o ritmo ectopico che origina dallastessa sede e possono essere quindi di origine giunzionaleo ventricolare

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RITMI GIUNZIONALI DI SCAPPAMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Il ritmo giunzionale è regolare , lento , di origine giunzionale.La morfologia dei battiti di questo ritmo sarà esattamenteuguale di quella dei battiti giunzionali prematuri.

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RITMI VENTRICOLARI DI SCAPPAMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La situazione più comune in cui si verifica un ritmo discappamento ventricolare è il blocco atrioventricolare totale, quando nessuna delle depolarizzazioni atriali è condottaai ventricoli. Occasionalmente si può manifestare un ritmodi scappamento ventricolare,anche per una presenzacontemporanea di depressione della funzione sinusale edel nodo AV

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LA FISIOPATOLOGIA

RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO

I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazione tardiva disegnapassi latenti, conseguente all’ incapacità del segnapassi fisiologicopiù alto (nodo senoatriale) di inibire la scarica del segnapassi ectopico.Normalmente gli scappamenti avvengono quando si riduce la frequenzadei segnapassi più alti. In generale più distale è la sede anatomicadel segnapassi, più bassa è la sua frequenza intrinseca.

In ordine discendente di frequenza intrinseca si ha:

Nodo senoatriale

Nodo atrioventricolare giunzione atr ioventr ico lareFascio di His

BrancheRete di Purkinje ventricoloMiocardio ventricolare

Ogni segnapassi sussidiario può dare origine ad un singolo battitodiscappamento o ad un ritmo di scappamento.Battiti e ritmi di scappamento avranno le caratteristiche morfologichedel battito o ritmo ectopico che origina dalla stessa sede.

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LA FISIOPATOLOGIA


Ritmi giunzionali di scappamento

Il ritmo giunzionale è regolare, lento, di origine giunzionale. La morfologiadei battiti di questo ritmo sarà esattamente uguale di quella dei battitigiunzionali prematuri.I QRS hanno la morfologia uguale a quella normale e durata normale.L’attività atriale è generalmentenon distinguibile ma se è riconoscibilele onde P hanno plarità opposta a quelle sinusali.

Ritmo di scappamento giunzionale. Non si vedono P.

Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) che segue il QRS.

Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) che precede il QRS

Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) all'interno del QRSe visibile come deformazione del suo picco.

LA FISIOPATOLOGIA


Ritmi ventricolari di scappamento

La situazione più comune in cui si verifica un ritmo di scappamentoventricolare è il blocco atrioventricolare totale , quando nessuna delledepolarizzazioni atriali è condotta ai ventricoli. Occasionalmente sipuò manifestare un ritmo di scappamento ventricolare,anche per unapresenza contemporanea di depressione della funzione sinusale edel nodo AV

I QRS hanno morfologia aberrante come avviene per i battiti ectopiciventricolari, sono allargati ( 0,12 secondi), l’attività atriale è o assenteo completamente dissociata da quella ventricolare.

DISTURBI DI CONDUZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito didisturbi del ritmo in cui il difetto di base è un malfun-zionamento di uno o più meccanismi implicati nellaconduzione dell’impulso dalla sua sede di origine ai ventricoli.

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Le patologie della conduzione più frequenti sono localizzatea livello atrioventricolare (giunzione AV) e si definisconocon la dizione generica di blocco cardiaco .

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Il blocco cardiaco è classificato come segue:

Blocco di primo grado : ogni depolarizzazione atrialeche raggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricoli.Blocco di secondo grado : alcune depolarizzazioniatriali sono condotte ai ventricoli ed altre noBlocco di terzo grado : nessuna depolarizzazione ècondotta ai ventricoli.

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Esistono poi altre forme di blocco :

Blocco di branca destro (BBDX) ,conseguenza di unritardo o di un blocco della conduzione attraverso labranca destra del fascio di His.Blocco di branca sinistro (BBS), rappresenta laconseguenza di un ritardo o di un blocco di conduzioneattraverso la branca sinistra del fascio di His.

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Emiblocco fascicolare anteriore sinistro (EAS),conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicoloanteriore della branca sinistra del fascio di HisEmiblocco fascicolare posteriore sinistro (EPS),conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicoloposteriore della branca sinistra del fascio di His.Blocchi di branca bilaterali situazioni caratterizzate dadisturbi della conduzione interessanti contemporaneamentela branca destra e quella sinistra del fascio di His.

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I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito di disturbi delritmo in cui il difetto di base è un malfunzionamento di uno o piùmeccanismi implicati nella conduzione dell’impulso dalla sua sede diorigine ai ventricoli. I più comuni sono quelli che interessano laconduzione atrioventricolare.Gli atri sono completamente isolati elettricamente dai ventricoli perla presenza dell’anulus atrioventricolare. Normalmente la conduzioneelettrica tra atri e ventricoli evviene tramite nodo AV e la suacontinuazione , il fascio di His.Le patologie della conduzione localizzate a livello atrioventricolaresono in assoluto le più frequenti e spesso si definiscono con la dizionegenerica di blocco cardiaco .

Il blocco cardiaco è un disturbo di conduzione (transitorio o permanente)della giunzione AV. Il blocco può avvenire per disturbo di conduzionelocalizzato:• negli atri• nel nodo AV• nel fascio di His• nelle branche• in qualunque combinazione dei precedenti siti.

Il blocco cardiaco è classificato come segue:

• Blocco di primo grado : ogni depolarizzazione atriale cheraggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricoli, c’è un QRS perogni P.

• Blocco di secondo grado : alcune depolarizzazioni atriali sonocondotte ai ventricoli ed altre no

• Blocco di terzo grado : nessuna depolarizzazione è condotta aiventricoli, i QRS sono del tutto indipendenti dalle onde P.

LA FISIOPATOLOGIA

DISTURBI DI CONDUZIONE

LA FISIOPATOLOGIA


Blocco atrioventricolare di I grado

E’ quasi sempre dovuto ad un ritardo di conduzione situtao a livellosovramisiano.

Il blocco atrioventricolare di I grado consiste nel fatto che ladepolarizzazione atriale viene trasmessa ai ventricoli con ritardo.Questo ritardo è riconoscibile per il costante allungamento dell’intervalloPR.Il PR normale è compreso tra 0,12 e 0,20 secondi, nel blocco AV diprimo grado l’allungamento del segmento è generalmente modesto(0,21-0,40 sec). Sono stati descritti rari casi con intervallo PR di duratafino a 0,7 - 0,8 s sec.

P e QRS hanno morfologia ed asse abituali.

Blocco atrioventricolare di I grado

Blocco atrioventricolare di II grado

L’aspetto comune di tutti i tipi e livelli di blocco AV di secondo gradoè che alcune depolarizzazioni atriali sono condotte attraverso il tessutodi conduzione AV ed altre no.Per porre diagnosi blocco AV di II grado ci devono essere più P cheQRS nel periodo di osservazione . In altri termini il rapporto tra P eQRS (QRS/P) deve essere sempre inferiore ad 1.

Blocco atrioventricolare di II grado tipo I (Wenckenbach)

Questo disturbo di conduzione è spesso localizzato a livello del nodoAV. Il blocco AV di secondo grado è stato descritto per la prima voltanel 1899 da Wenckenbach.

Si riscontra una normale attivazione sinusale degli atri con unallungamento progressivo dell’intervallo P-R finchè una P non ècondotta ai ventricoli (non si registra il complesso QRS successivo). Dopo questo battito bloccato il PR si accorcia bruscamente (ritornanormale) ed il ciclo ricomincia (periodismo di Luciani Wenckenbach).Conseguenza inevitabile dell’allungamento dell’intervallo PR è unaprogressiva riduzione degli intervalli RR (se la frequenza di basesinusale è costante)

Blocco atrioventricolare di II grado

LA FISIOPATOLOGIA


Blocco atrioventricolare di II grado tipo II (Mobitz)

La sede di questo blocco è prevalentemente il fascio di His e lebranche, è quindi un disturbo infranodale.

Si riscontra meno frequentemente del blocco di tipo I. E’ stato descrittoper la prima volta nel 1924 da Mobitz.Periodicamente un’onda P non è condotta ai ventricoli in assenza divariazioni del PR dei battiti precedenti. Gli intervalli Ppe PR , dei battiticondotti, sono costanti.Le P hanno la forma abituale ( se la depolarizzazione atriale ha avutoinizio dal nodo del seno), ed i QRS hanno anch’essi la forma abituale.

Blocco atrioventricolare di II grado tipo II

LA FISIOPATOLOGIA


Blocco atrioventricolare di III grado (completo)

La conduzione AV è completamente bloccata. L’attivazione elettricaventricolare avviene solo in virtù di battiti di scappamento ventricolaree le depolarizzazioni atriali e ventricolari sono completamenteindipendenti ( vi è dissociazione AV).

La frequenza ventricolare è più bassa di quella atr iale.

Onde P: la depolarizzazione atriale è di origine sinusale. In questasituazione le onde P avranno quindi la morfologia abituale . Lafrequenza è regolare e tende ad essere più elevata della sinusaleabituale a riposo (90-110 battiti) complessi QRS: l’attività ventricolareè indipendente e si realizza solo come ritmo di scappamentoventricolare .La sede di origine anatomica del ritmo di scappamentodipenderà dalla sede del blocco e determinerà la morfologia delQRS.Se il focus è nella porzione distale del fascio di His il QRS avràmorfologia e durata normali e frequenza relativamente elevata (50-60 min). Se lo scappamento è ventricolare basso i QRS sarannoallargati e di forma alterata con frequenza più bassa (20-40 min).

Blocco atrioventricolare completo

LA FISIOPATOLOGIA


LA FISIOPATOLOGIA


Blocco di branca destro

Il blocco di branca destro (BBDX)rappresenta la conseguenza di unritardo o di un blocco della conduzioneattraverso la branca destra del fasciodi His.Può essere presente in pazienti senzaevidenza clinica di malattia cardiacama può anche essere riscontrato inquasi ogni tipo di cardiopatia:cardiopatia ischemica, ipertensiva,patologie cardiache che determinanoipertrofia e/o sovraccarico ventricolaredestro, difetti settali.

13

LA FISIOPATOLOGIA


Caratteristiche elettrocardiografiche del BBDX

Il complesso QRS ha durata maggiore o uguale a 0,12 secondi (seè maggiore è blocco completo, se compreso tra 0,10 e 0,12 è bloccoincompleto)

Precordiali sinistre: - presenza di un’onda S ampia o profonda ( V5,V6) che rappresentala ritardata attivazionedel ventricolo destro- tratto ST obliquo verso l’alto con onda T positiva

V1 V2 V3 V4 V5 V6

aVR aVL aVFI II III

Blocco di branca destro

LA FISIOPATOLOGIA


Precordiali destre:- aspetto RSR’ con R’ più alta e larga di R- ritardo nella deflessione intrinseca (oltre 0,06”)- tratto ST obliquo verso il basso con onda T negativa

Derivazioni periferiche- onda S allargata

Per la diagnosi del blocco di branca sono usate prevalentemente lederivazioni V1 e V6

LA FISIOPATOLOGIA


fia ventricolare sinistra, cardiomiopatie, cardiopatie congenite checoinvolgono il setto.

Caratteristiche elettrocardiografiche fondamentali del BBS

Il complesso QRS ha durata maggiore o uguale a 0,12 secondi (seè maggiore è blocco completo, se compreso tra 0,10 e 0,12 è bloccoincompleto)

Il blocco di brancasinistro (BBS) rap-presenta la conse-guenza di un ritardoo di un blocco di con-duzione attraversola branca sinistra delfascio di His.E’ raramente presen-te in soggetti che nonpresentano evidenzadi cardiopatia orga-nica.

Si può riscontrare inquasi tutti i tipi di cardio-patia:cardiopatia ischemica,patologie con ipertro-

Blocco di branca sinistro

1

LA FISIOPATOLOGIA


Precordiali sinistre:- assenza dell’onda Q fisiologica- complesso completamente positivo conuncinature e impastamenti (sommità amo a plateau)- ritardo nella deflessione intrinseca (>0,09”)- tratto ST obliquo verso il basso

Precordiali destre:- complesso interamente negativo o conpiccola R iniziale- tratto ST obliquo verso l’altro con ondaT positiva

Derivazioni periferiche

D1 e a VL con morfologia simile alleprecordiali sinistreD2,D3 e aVF con morfologia simile alleprecordiali destre

Per la diagnosi del blocco di branca sonousate prevalentemente le derivazioni V1e V6

V1

V2

V6

LA FISIOPATOLOGIA


Emiblocco fascicolare anteriore sinistroL’emiblocco anteriore sinistro (EAS) rappresenta la conseguenza diun ritardo di conduzione del fascicolo anteriore della branca sinistradel fascio di His. E’ un disturbo più comune rispetto all’emibloccoposteriore sinistro (EPS). Il fascicolo anteriore è lungo e sottile el’apporto ematico proviene da un unico vaso , caratteristica che lorende più vulnerabile rispetto al fascicolo posteriore.Si può manifestare in pazienti affetti da di cardiopatia ischemica, conipertrofia ventricolare sinistra, con cardiopatie congenite, con enfisemapolmonare, con patologie degenerative o infiammatorie del tessutodi conduzione.

Il complesso QRS è prolungato (compreso tra 0,8 e 0,11 sec)E’ presente una deviazione assiale sinistra : l’asse del QRS è compresotra -30 e - 90 , provocata dalla depolarizzazione anomala della porzionedel ventricolo sinistro.Nelle derivazioni I e aVL si notano una piccola onda q ed un’alta onda R.

LA FISIOPATOLOGIA


Nelle derivazionei II III ed aVF si nota una piccola onda r ed una ondaS profonda.

V1 V2 V3 V4 V5 V6

aVR aVL aVFI II III

Emiblocco anteriore sinistro

LA FISIOPATOLOGIA


Emiblocco fascicolare posteriore sinistro

L’emiblocco posteriore sinistro (EPS)rappresenta la conseguenza di un ritardodi conduzione del fascicolo posterioredella branca sinistra del fascio di His. Ilfascicolo posteriore è breve , spesso, efruisce di apporto ematico da due ramiarteriosi, caratteristica che lo rende menosuscettibile a lesioni ischemiche. Lacomparsa di un EPS è quindi ritenutaindice di un danno miocardico estesocon implicazioni verosimlmente piùgravi rispetto quelle di EAS.Può essere conseguenza di cardiopatiaischemica, interventi cardiochirurgici,cardiopatie congenite.Il complesso QRS è prolungato(compreso tra 0,8 e 0,11 sec)E’ presente una deviazione assiale destra: l’asse del QRS è compresotra + 90 e +180.Nelle derivazioni I e aVL si notano una piccola onda r ed una ondaS profonda.Nelle derivazionei II III ed aVF si nota una piccola onda q ed un’altaonda RSolitamente non sono presenti q in V5 e V6

aVL

II

LA FISIOPATOLOGIA


Blocchi di branca bilaterali

Con questo termine si intendono situazioni caratterizzate da disturbidella conduzione interessanti contemporaneamente la branca destrae quella sinistra del fascio di His.Si possono verificare le varie possibilità:

Blocco bifascicolarea. Blocco di branca destra + emiblocco anteriore sinistrob. Blocco di branca destra + emiblocco posteriore sinistroc. Blocco di branca sinistra o destra con conduzione rallentata

Blocco trifascicolare: è situazione con evidenza di conduzioneatrioventricolare rallentata e blocco bifascicolare.

tutte queste condizioni come quelle con evidenza ECG di alternanzadi BBDX e BBS sono caratterizzate da estesa compromissione deltessuto di conduzione e sono pertanto relativamente ad elevato rischiodi sviluppo di blocco AV di III grado.

PREECCITAZIONE VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quando, accanto alle normali vie di conduzioneatrioventricolari (nodo AV), sono presenti altre vie costituiteda tessuto muscolare non specializzato che colleganoelettricamente atrii e ventricoli e può verificarsi unaattivazione anticipata di una porzione di miocardioventricolare. Si parla allora di preeccitazione ventricolare .

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PREECCITAZIONE VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Questi stati sono classificabili nel seguente modoWolff-Parkinson-White : e’ presente un fascio muscolareche collega direttamente il miocardio atriale ventricolare(fascio di Kent).Lown-Ganong-Levine : vi è una connessione anomalatra miocardio atriale ed il fascio di his (fascio di James).Preeccitazione da fibre di Mahaim la via anomala èlocalizzata tra il fascio di His ed il miocardio comune.

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LA FISIOPATOLOGIA

PREECCITAZIONE VENTRICOLARE

Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrioventricolari (nodoAV), sono presenti altre vie costituite da tessuto muscolare nonspecializzato che collegano elettricamente atrii e ventricoli, si puòverificare una attivazione anticipata di una porzione di miocardioventricolare. Si parla allora di Preeccitazione ventricolare. In questicasi il complesso QRS è un complesso di “fusione” derivante dalladiffusione dello stimolo, sia attraverso la via anomala (che ha la velocitàdi conduzione maggiore del nodo AV), che attraverso le normali viedi conduzione atrioventricolari.Le vie anomale di conduzione atrioventricolare possono esserelocalizzate in sedi diverse e determinare pertanto dei quadrielettrocardiografici distinti. Nel medesimo paziente la preeccitazioneventricolare può essere più o meno evidente in momenti diversi; sipossono pertanto avere quadri elettrocardiografici che variano, senzasoluzione di continuo, dall’assoluta normalità al francamente patologico.

1) Wolff-Parkinson-White

E’ presente un fascio muscolare che collega direttamente il miocardioatriale ventricolare (fascio di Kent). La via di conduzione anomala puòessere localizzata ovunque a livello dell’anulus fibroso atrioventricolare;in alcuni casi possono essere contemporaneamente presenti vieanomale multiple.Il quadro elettrocardiografico è caratterizzato da:• onda P normale;• tempo PQ abbreviato (• 0,12”);• presenza di alterazioni secondarie della ripolarizzazione.In base alla morfologia del QRS preeccitato è possibile identificarecon una certa precisione la sede della via anomala (es. settale, lateraledx o sx etc.)

LA FISIOPATOLOGIA

PREECCITAZIONE VENTRICOLARE

2) Lown-Ganong-Levine

In questo caso è presente una connessione anomala tra miocardioatriale ed il fascio di his (fascio di James).Il quadro elettrocardiografico è il seguente:• onda P normale;• intervallo PR abbreviato (• 0,12)• normale QRS• normale ripolarizzazione ventricolare.

3) Preeccitazione da fibre di MahaimLa via anomala è localizzata tra il fascio di His ed il miocardio comune.Il quadro elettrocardiografico che ne deriva è caratterizzato da:• normali onde P;• normale intervallo PR;• presenza di onda delta;• QRS allargato (> 0,12’’);• anomalie secondarie della ripolarizzazione ventricolare.

IPERTROFIA ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E’causata da numerose condizioni cliniche che determinanoun incremento del lavoro atriale o che impongono unsovraccarico di volume all’atrio destro o sinistro.Tale condizione è spesso associata ad un ingrandimentoventricolare.

REPORTREPORT

MCI

IPERTROFIA ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’ipertrofia atriale si esprime elettrocardiograficamente conalterazioni dell’onda P. L’onda P normale ha una durateinferiore a 0,11” e una ampiezza inferiore a 2,5 mm.; ilsuperamento di tali limiti deve fare ipotizzare la possibilepresenza di ipertrofia atriale.Queste alterazioni vengono meglio osservate nellederivazioni inferiori II III aVF e nelle precordiali V1 e V2.

REPORTREPORT

MCI

LA FISIOPATOLOGIA

E’causata da numerose condizioni cliniche che determinano unincremento del lavoro atriale o che impongono un sovraccarico divolume all’atrio destro o sinistro.Tale condizione è spesso associata ad un ingrandimento ventricolare.Cause comuni dell’ingrandimento atriale sono rappresentate dallepatologie valvolar i, dalle cardiopatie congenite e dallebroncopneumopatie croniche (con interessamento dell’atrio destro),dalle condizioni assoiate ad ipertrofia delle pareti ventricolari (escardipatia ipertensiva).L’ipertrofia atriale si esprime elettrocardiograficamente con alterazionidell’onda P. L’onda P normale ha una durate inferiore a 0,11” e unaampiezza inferiore a 2,5 mm.; il superamento di tali limiti deve fareipotizzare la possibile presenza di ipertrofia atriale.Queste alterazioni vengono meglio osservate nelle derivazioni inferioriII III aVF e nelle precordiali V1 e V2.L’ingrandimento atriale destro determina un onda P alta ed appuntita(superiore a 2,5 mm) nelle derivazioni inferiori (II, III, a VF) detta ancheP polmonare

IPERTROFIA ATRIALE

III

II

Nell'ipertrofia atriale si-nistra l'onda P in DII èbifida e ampia.La componente terminalepuò essere accentuata.

Nell'ipertrofia atriale si-nistra l'onda P in V1hauna componente negativa(terminale) prevalente.

LA FISIOPATOLOGIA

L’ingrandimento atriale sinistro determina un onda P plurilombata oa forma di M con durata superiore a 0,11”, nelle derivazioni inferiori(I, II , aVL) ; in V1 e V2 si osserva una P bifasica con prevalentecomponente ngativa . Tale aspetto viene definito come P mitralica

IPERTROFIA ATRIALE

IPERTROFIA VENTRICOLARE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’ipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare)viene provocata da quelle condizioni cliniche checomporanto un sorvraccarico di pressione o di volumeventricolo. Cause comuni di ipertrofia ventricolare sono lepatologie valvolari, l’ipertensione arteriosa ed alcunepatologie congenite.Si manifesta elettrocardiograficamente con alterazione delQRS (altezza, durata, asse) del segmento ST e dell’onda T;

REPORTREPORT

MCI

L’ipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare) vieneprovocata da quelle condizioni cliniche che comporanto unsorvraccarico di pressione o di volume ventricolo. Cause comunidi ipertrofia ventricolare sono le patologie , l’ipertensione arteriosaed alcune patologie congenite.

L’ipertrofia ventricolare si manifesta elettrocardiograficamentecon alterazione del QRS (altezza, durata, asse) del segmento STe dell’onda T; le alterazioni della ripolarizzazione (ST-T) sonotipiche dei quadri elettrocardiografici di cosiddetto sovraccaricoventricolare (espressione di alterazioni della muscolatura cardiacaparticolarmente acute e presumimbilmente reversibili).

Quadro elettrocardiografico di ipertrofia ventricolare destraderivazioni precordiali

onde R>S in V1deflessione intrinseca > 0,03” in V1ampie onde S in V5-V6sottoslivellamento ST ed inversione onda T in V1 - V3.

derivazioni perifericheonde R alte in aVRampie onde R con sottoslivellamento ST ed inversione della

T in aVFdeviazione assiale destra (>=110 gradi)

I criteri diagnostici delle derivazioni periferiche non sono di persè diagnostici ma devono associarsi a positività dei criteri dellederivazioni precordiali.

LA FISIOPATOLOGIA

IPERTROFIA VENTRICOLARE

IPERTROFIA VENTRICOLARE

LA FISIOPATOLOGIA

Quadro elettrocardiografico diipertrofia ventricolare sinistra:

derivazioni precordialionde R di voltaggio > 27 mm in

V5 o V6, somma del voltaggio delle Sin V1 e delle R in V5 V6 > 35 mm

deflessione intrinseca > 0,05 “ inV5 V6

l’intervallo QRS può essere > 0,10”in V5 V6

sot tos l ive l lamento ST edinversione onda T in V5 V6

cuore orizzontale:onde R >= 13 mm in aVL(se

l’asse elettrico non > -30 gradi)alterazioni di VAT, della durata

QRS e della ripolarizzazione comedescritto perle precordiali

cuore verticale:onde R > 20 mm in aVFalterazioni di VAT, di durata

QRS e della ripolarizzazione comedescritto per le precordiali.

Da rilevare che frequentemente l’asse elettrico è inferiore a -30gradi. La somma della R in DI e dlla S in DIII è > 26 mm.

I

II

III

CARDIOPATIA ISCHEMICA:CARATTERI GENERALI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La diagnosi di cardipatia ischemica non può basarsiunicamente sui risultati dell’ECG.E’ necessario ricordare come il quadro ECG siageneralmente del tutto normale quando il tracciato èregistrato in assenza di sintomi anginosi. Alterazionipersistenti del quadro ECG si riscontrano unicamente inpazienti con esiti di infarto miocardico o con recenti episodiischemici di particolare gravità.

REPORTREPORT

MCI

CARDIOPATIA ISCHEMICA:CARATTERI GENERALI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insufficienzatemporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolocardiaco.Questa condizione si esprime elettrocardiograficamente conalterazionidel tratto ST con sopraslivellamento o sottoslivellamentoa seconda delle diverse lesioni.delle onde T . normalmente positive ed asimmetriche,divengono negative e simmetriche

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MCI

La diagnosi di cardipatia ischemica non può basarsi unicamentesui risultati dell’ECG. L’interpretazione del tracciato deve sempreessere associata ad una attenta raccolta dei dati anamnestici ead una precisa analisi delle caratteristiche dei sintomi soggettivi.Bisogna poi ricordare come il quadro ECG sia generalmente deltutto normale quando il tracciato è registrato in assenza di sintomianginosi. Alterazioni persistenti del quadro ECG si riscontranounicamente in pazienti con esiti di infarto miocardico o con recentiepisodi ischemici di particolare gravità.

L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insuficienzatemporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolo cardiaco.Questa condizione si esprime elettrocardiograficamente conalterazioni del tratto ST e dell’onda T .Normalmente positive ed asimmetriche, le ond T divengononegative e simmetriche (alterazioni primarie dell’onda T). In altricasi onde T basalmente negative possono positivizzarsi(psudonormalizzazione delle T) Viene considerata espressione diischemia anche la comparsa di onde T positive ampie esimmetriche.Le alterazioni del segmento ST possono essere di due tipi.Il sopraslivellamento del segmento ST si manifesta in presenzadi una lesione ischemica a tutto spessore ;è l’aspetto tipicodell’angina vasopastica (di Prinzmetal).Il sottoslivellamento del segmento ST , il quadro di più frequenteriscontro, si manifesta in presenza di una lesione ischemicasubendocardica (porzione interna della parete ventricolare)

LA FISIOPATOLOGIA

CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARATTERI GENERALI

CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARATTERI GENERALI

LA FISIOPATOLOGIA

Le sopradescritte alterazioni del trato ST e delle onde T, anchecombinate tra loro (frequente è l’associazione del sottoslivellamentoST con inversione delle T) si manifestano nelle derivazioni cheesplorano la porzione di muscolo cardiaco interessata dal fattoischemico (si veda anche quanto descritto per l’infarto miocardico)L’ischemia del tessuto di conduzione può causare aritmieipocinetiche di vario tipo.

CARDIOPATIA ISCHEMICA:INFARTO MIOCARDICO ACUTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Con il termine di infarto miocardico si intende la morte diporzioni di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanzaprotratta di sufficiente apporto ematico. Il repertoelettrocardiografico caratteristico è costituito dalla comparsadi onde Q patologiche nelle derivazioni relative all’areadanneggiata.

REPORTREPORT

MCI

CARDIOPATIA ISCHEMICA:INFARTO MIOCARDICO ACUTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

infarto a tutto spessore della parete ventricolare sinistra

REPORTREPORT

MCI

V1 V2 V3 V4 V5 V6

CARDIOPATIA ISCHEMICAINFARTO MIOCARDICO ACUTO

LA FISIOPATOLOGIA

Con il termine di infarto miocardico si intende la morte di porzionidi muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanza protratta disufficiente apporto ematico. Il reperto elettrocardiograficocaratteristico è costituito dalla comparsa di onde Q patologichenelle derivazioni relative all’area danneggiata.Le onde Q patologiche sono espressione della perdita di ogniattività elettrica delle porzioni di cuore infartuato.Le onde Q anomale si definiscono sulla base dei seguenti criteri:- durata maggiore di 0,04”-rapporto Q/R =25% o più.

La comparsa di evidenti onde Q depone per un interessamentodell’intero spessore della parete ventricolare (infarto miocardicotransmurale). In altri casi si verifica unicamente una riduzionedell’ampiezza delle onde R in assenza di onde Q; si parla alloradi infarto miocardico non Q , caratterizzato dall’interessamentodella sola porzione subendocardica del muscolo cardiaco.

Il quadro elettrocardiograico dell’infarto miocardico transmuralepresenta una evoluzione caratterizzata da quattro stadi successivi;il passaggio di uno stadio al seguente avviene in tempiestremamente variabili da paziente a paziente. La rapiditàdell’evoluzione è influenzata anche dal tipo di terapia (evoluzionerapida in pazienti sottoposti a trombolisi efficace).

LA FISIOPATOLOGIA


I stadio: e’ presente onda Q con modesta ampiezza seguita daimportante sopraslivellamento ST a convessità superiore (ondadi Pardee)

sopraslivellamento del segmento ST

II stadio: sono presenti onda Q evidente , sopraslivellamento STed inversione dell’onda T . Il sopraslivellamento ST si riduceprogressivamente.

onde Q anormali e inversione delle T

a) b) c) d) e)

a) b) c) d) e)


LA FISIOPATOLOGIA

III stadio: persiste l’onda Q, il tratto ST è toranto sulla lineaisoelettrica ed è seguito da onda T invertita

onde Q anormali inversione delle T, ST nella norma

IV stadio: persiste unicamente l’onda Q ; l’onda T si è normalizzata.Nel 30% dei casi col tempo l’onda Q regredisce totalmente o nonè più riconoscibile come sicuramente patologica.

onde Q anormali , T, ST nella norma

a) b) c) d) e)

a) b) c) d) e)


LA FISIOPATOLOGIA

Riconoscimento della sede dell’infartoLe derivazioni orientate verso l’area infaruata presenterannoanomalie ECG sia a carico del complesso QRS, che del segmentoST e dell’onda T, le derivazioni esploranti il tessuto circostantepresenteranno normali caratteristiche morfologiche.

Infarto pareteanterioremiocardio

di normasecondario adocclusionedell’arteriacoronariadiscendenteanteriore

alterazioni inV1 - V4

riduzione onda R,comparsa onde Qo complessi QS

Infarto paretelateralemiocardio

occlusione arteriacoronariacirconflessa

alterazioni in I,aVL, V5,V6


Infarto pareteinferioremiocardio

occlusione arteriacoronaria destra(o raramente dellacirconflessa)

alterazioni in II,III, aVF


Infarto pareteposteriremiocardio

occlusione arteriacoronarica destra

ALTERAZIONIIN V1 E V2

R alte,sottoslivellamentoST e T positive

ANEURISMA VENTRICOLARE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nei pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto,si sviluppa una cicatrice fibrosa non contrattile a livellodell’area infartuata.La cicatrice infartuale risulta ipocineticarispetto al miocardio normale. Si parla di aneurisma quandola zona infartuata si muove verso l’esterno durante lasistole (discinesia).Un sopraslivellamento persistente del segmento ST (chenon regredisce nel giro di pochi giorni o poche settimanedalla fase acuta) è indicativo di aneurisma ventricolare.

REPORTREPORT

MCI

ANEURISMA VENTRICOLARE

LA FISIOPATOLOGIA

Nei pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto , sisviluppa una cicatrice fibrosa non contrattile a livello dell’areainfartuata.La cicatrice infartuale risulta ipocinetica rispetto almiocardio normale, o diviene del tutto immobile.Si parla dianeurisma quando la zona infartuata si muove verso l’esternodurante la sistole (discinesia).

Un sopraslivellamento persistente del segmento ST ( che simanifesta nella fase acuta ma non regredisce nel giro di pochigiorni o poche settimane) è indicativo di aneurisma ventricolare.

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Le fisiopatologie più utilmente esplorabili attraverso l’ECGpossono essere raggruppate in tre grandi categorie:le aritmiele alterazioni morfologichele cardiopatie ischemiche

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiAritmie

Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dalnormale ritmo sinusale.

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiAritmie

Le aritmie sono classificate nelle seguenti classiDisfunzione del nodo senoatrialeRitmi ectopici prematuri: di origine atriale e di origineventricolareRitmi ectopici di scappamentoDisturbi di conduzionePreeccitazione ventricolare

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiAritmie: Disfunzione del nodo senoatriale

I disturbi nella formazione dell’impulso a livello del nodosenoatriale comprendono:le modifiche della frequenza di scarica : brachicardia, tachi-cardia e aritmia sinusalel’assenza della depolarizzazione del nodo senoatriale:arresto sinusale

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiAritmie: Ritmi ectopici prematuri

Un battito è ectopico prematuro quando ha origine al difuori del nodo senoatriale e si verifica anticipatamenterispetto alla sequenza dei battiti precedenti.

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiI battiti ectopici possono essere

atriali: caratterizzati da alterazioni della normale morfologiadelle onde Pventricolari: caratterizzati da alterazioni della morfologiadei complessi QRS.

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiAritmie: Ritmi ectopici di origine atriale

I ritmi ectopici di origine atriale comprendono:

Battiti ectopici prematuri atrialiSegnapassi migranteTachicardie sopraventricolariFlutter atrialeFibrillazione atriale

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiAritmie:Ritmi ectopici di origine ventricolare

I ritmi ectopici di origine ventricolare comprendono

Battiti ectopici prematuri ventricolariRitmo idioventricolareTachicardia ventricolareFlutter ventricolareTorsioni di puntaFibrillazione ventricolare

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiAritmie:Ritmi ectopici di scappamento

I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazionetardiva di segnapassi latenti, conseguente all’ incapacitàdel segnapassi fisiologico più alto (nodo senoatriale) diinibire la scarica del segnapassi ectopico.

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiAritmie: disturbi di conduzione

I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito didisturbi del ritmo in cui il difetto di base è un malfunzio-namento di uno o più meccanismi implicati nella conduzionedell’impulso dalla sua sede di origine ai ventricoli.Le patologie della conduzione più frequenti sono localizzatea livello atrioventricolare (giunzione AV) e si definisconocon la dizione generica di blocco cardiaco .

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiAritmie: preeccitazione ventricolare

Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrio-ventricolari (nodo AV), sono presenti altre vie costituite datessuto muscolare non specializzato che colleganoelettricamente atrii e ventricoli e può verificarsi una at-tivazione anticipata di una porzione di miocardio ventricolare.Si parla allora di preeccitazione ventricolare .

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiAlterazioni morfologiche: Ipertrofia atriale

E’causata da numerose condizioni cliniche che determinanoun incremento del lavoro atriale o che impongono unsovraccarico di volume all’atrio destro o sinistro.Tale condizione è spesso associata ad un ingrandimentoventricolare

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiAlterazioni morfologiche: Ipertrofia ventricolare

L’ipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare)viene provocata da quelle condizioni cliniche checomporanto un sorvraccarico di pressione o di volumeventricolo. Cause comuni di ipertrofia ventricolare sono lepatologie valvolari, l’ipertensione arteriosa ed alcunepatologie congenite.

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiCardiopatie ischemiche

L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insufficienzatemporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolocardiaco. Questa condizione si esprime elettrocardio-graficamente con alterazioni del tratto ST con sopraslivel-lamento o sottoslivellamento a seconda delle diverse lesioni.delle onde T . normalmente positive ed asimmetriche,divengono negative e simmetriche

MCI

FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiCardiopatie ischemiche: infarto miocardico acuto

Con il termine di infarto miocardico si intende la morte diporzioni di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanzaprotratta di sufficiente apporto ematico. Il repertoelettrocardiografico caratteristico è costituito dalla comparsadi onde Q patologiche nelle derivazioni relative all’areadanneggiata.

MCI

L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiRitmo del nodo seno atriale

Il ritmo cardiaco è garantito dall’azione delle cellulesegnapassi automatiche del nodo senoatriale (SA).Normalmente tali cellule generano impulsi ad una frequenzacompresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.

MCI

L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiEsistono poi altri siti automatici di attivazione (siti di scap-pamento), normalmente inibiti dall’azione delle cellule SA.

il nodo atrioventricolare caratterizzato da una frequenzacardiaca compresa tra 40 e 60 bpm.le cellule segnapassi ventricolari con una frequenza discarica intrinseca compresa tra 15 e 40 bpm.

MCI

L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiOnda P: attivazione atriale

La depolarizzazione atriale è rappresentata elettro-gaficamente dall’onda P (di norma positiva o bifasica).Un’onda P normale si presenta lievemente arrotondatasenza picchi nè annodamenti. L’altezza è normalmenteinferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.

MCI

L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiComplesso QRS

La depolarizzazione ventricolare è rappresentataelettrograficamente dal complesso QRS.Le caratteristiche del complesso QRS normale sono fissatein termini divoltaggio minimo (almeno una R più alta di 8 millimetri)voltaggio massimo (la R più alta deve essere < 27 millimetri

MCI

L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiComplesso QRS

durata massima ( non deve superare i 0,10 secondi)dimensioni dell’onda Q (è patologica se uguale o superiorea 0,04 secondi (un quadratino)tempo di attivazione ventricolare non deve superare ladurata di 0,04 “ ( un qadratino)

MCI

L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiL'intervallo QRS

L’intervallo QRS rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misuratodall’inizio del complesso QRS fino al suo punto terminaledenominato punto J. Di norma inferiore a 0,10”

MCI

L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiSegmento ST

Il processo di ripolarizzazione del ventricolo è segnalato alsuo inizio dal segmento ST (l’intervallo tra il termine delcomplesso QRS e l’inizio dell’onda T) e alla sua fine dall’ondaIl segmento ST normalmente è isoelettrico, non è sopra osotto il precedente segmento PR Non deve mai deviarepiù di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica , in nessunadelle derivazioni precordiali.

MCI

L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiOnda T

La morfologia dell’onda T varia nelle diverse derivazioni:

V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positivaV2 - Il 95% degli adulti normali mostra un’onda T positivaSe c’è una inversione di T in V2 con T positiva in V1 ilquadro è senz’altro patologico.V3-V6- L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni.L’inversione di T in esse è sempre anormale

MCI

L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiL'intervallo QT

L’intervallo QT rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare.Viene misurato dall’inizio del complesso QRS al terminedell’onda T.

MCI

ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Electrocardiographic Medical Training è un corso basefinalizzato ad introdurre i principi di applicazione edinterpretazione dell’elettrocardiografia.Il corso è organizzato attorno a tre aree principali:

L’elettrocardiogrammaEcg: come si faEcg: come si legge

MCI


Sintesi

L’elettrocardiogramma

In questa sezione si esplora in sintesi la storia della disciplinaelettrocardiografica, e si propone una panoramica deiprinicipi elettrofisiologici ed anatomici che sorreggono laregistrazione e l’interpretazione del tracciato.Si spiega in altri termini cosa c’è “dietro” l’uso odierno dellatecnologia elettrocardiografica.

MCI


Sintesi

Ecg: come si fa

In questa seconda sezione si considerano gli aspetti tecnicie metodologici che introducono ad un effettivo uso dellostrumento.Come e dove si fissano gli elettrodi, cosa sono le derivazioni,come devono essere utilizzati i segnali che esse definiscono.

MCI


Sintesi

Ecg: come si legge

In questa terza ed ultima sezione si introducono gli elementifondamentali che consentono di interpretare i tracciatielettrocardiografici: i principi di lettura, le caratteristichedell’ECG normale, le principali fisiopatologie rilevate dallostrumento: aritmie, alterazioni morfologiche, cardiopatieischemiche.

MCI


Sintesi

Il programma è stato progettato per consentire un uso adiversi livelli di approfondimento in relazione alla duratadel lavoro di aula.Ogni sezione è caratterizzata dalla presenza di una sintesiche consente di accedere, attraverso una sequenza ordinatadi lucidi, ai principali contenuti proposti.

MCI


Sintesi

Il programma è stato progettato per consentire unarielaborazione, fuori dall’aula, dei contenuti del corso. Ogni argomento è introdotto da un lucido che ne sintetizza glielementi principali, e da un report che lo approfondisceulteriormente.Ogni sezione o elemento di EMT è direttamente esportabilesu piattaforme Office (Windows e Mac) senza perdere lesue caratteristiche grafiche.

MCI


Sintesi

Avvertenze

La natura introduttiva del programma non consente unsuo utilizzo come sistema “esperto” idoneo a garantire unaeffettiva gestione del processo di interpretazione del tracciatoelettrocardiografico.

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

L'interpretazione ecg

L'interpretazione ECG deve essere condotta in modosistematico attraverso tre fasi successive di controllo:

DocumentazioneQualità della registrazioneInterpretazione

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

L'interpretazione ecg


Ritmo del cuore documentato dalla sequenza temporaledelle depolarizzazioni miocardiche

Lo stato fisico del cuore documentato dalla la morfologiadelle deflessioni

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Il ritmo del cuore

Il ritmo del cuore è costituito dalla sequenza ordinata delledepolarizzazioni miocardiche ed è quindi segnalato dalleonde P e dai complessi QRS.

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Sintesi

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Il ritmo del cuoreIl ritmo normale del cuore è sinusale ed è caratterizzato:dalla presenza e dalla regolarità del ritmo delle onde P inun intervallo compreso tra i 60 ed i 100 al minuto.dal fatto che ad ogni onda P corrisponda un complessoQRS ad essa seguentedalla costanza e normalità dell'intervallo PR.dalla morfologia abituale delle onde P e del complesso QRS.

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Il ritmo del cuoreIl ritmo cardiaco è garantito dall’azione delle cellulesegnapassi automatiche del nodo senoatriale (SA) chegenerano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60 edi 100 battiti al minuto.

Esistono poi altri siti automatici di attivazione (siti di scap-pamento), normalmente inibiti dall’azione delle cellule SA.

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiMorfologia delle deflessioniLa morfologia delle deflessioni è definitaDalla registrazione dei processi di depolarizzazione atriale:onda P (di norma positiva o bifasica , lievemente arrotondatasenza picchi nè annodamenti di altezza normalmenteinferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.).Dalle grandezze che rilevano i tempi di conduzione:l'intervallo PR, L'intervallo QRS (Di norma inferiore a 0,10”),l'intervallo QT (di norma compreso tra i 0.35 - 0.45 “).

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiMorfologia delle deflessioniDalla registrazione dei processi di depolarizzazioneventricolare ecomplesso QRS, la cui morfologia varia aseconda delle derivazioni che lo esaminano ed ècaratterizzata da numerose condizioni di normalità.Dalla registrazione dei processsi di ripolarizzazione delmiocardio: Segmento ST (di norma isoelettrico) e onda T(di norma positiva).

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiLe fisiopatologieLe fisiopatologie più utilmente esplorabili attraverso l’ECGpossono essere raggruppate in tre grandi categorie:

le aritmiele alterazioni morfologichele cardiopatie ischemiche

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ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiLe fisiopatologie: le aritmiePer aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dalnormale ritmo sinusale.

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiLe aritmie sono classificate nelle seguenti classi:

Disfunzione del nodo senoatrialeRitmi ectopici prematuri: di origine atriale e di origineventricolareRitmi ectopici di scappamentoDisturbi di conduzionePreeccitazione ventricolare

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SintesiLe fisiopatologie:alterazioni morfologiche e cardiopatie ischemiche

Le alterazioni morfologiche più rilevanti per l’ECG sonole ipertrofie atriali e ventricolari

Tra le cardiopatie ischemiche esplorabili si include l’infartomiocardico acuto.

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Elettrodi

Gli elettrodi sono elementi conduttori utilizzati per rilevarele correnti elettriche presenti nel cuore.Le posizioni degli elettrodi sono state fissate tenendo contodelle differenti proprietà di conduzione del torace e degliarti e della esigenza di effettuare un monitoraggio quantopiù possibile completo delle dinamiche elettriche cardiache.

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Elettrodi

Gli elettrodi devono essere posizionati sugli arti e sul toracedel paziente.

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Elettrodi

Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul bracciodestro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra(GS). L’elettrodo posto sulla gamba destra è un elettrododi terra (neutro).

Gli elettrodi toracici o precordiali devono essere posizionatisu aree specifiche della parete toracica.

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Derivazioni standard

Le derivazioni elettrocardiografiche sono strumenti dirilevazione delle differenze di voltaggio rilevate daglielettrodi.Si distinguono inDerivazioni Bipolari che registrano le forze elettrichegenerate da due elettrodi..Derivazioni Unipolari che richiedono un solo elettrodoper la registrazione

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi


Convenzionalmente sono bipolari :DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)guarda al cuore da sinistraDII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella delladerivazione unipolare della gamba sinistra (F)

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi


DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistroo (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destradella derivazione unipolare della gamba sinistra.

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Derivazioni unipolari

Le tre derivazioni unipolari sono designate con la letteraa (aumentate) e V (unipolari):aVR: Braccio destro positivo (+)aVL: Braccio sinistro positivo (+)aVF: Gamba sinistra positiva (+)Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sintesi

Le 12 Derivazioni

MCI

III II

I

aVLaVR

aVF

V12 3456

ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

La freccia rappresentata nella figuraindica la direzione del dipolo didepolarizzazione miocardica e ledifferenti der ivazioni che loesaminano sono numerate da 1 a 8.

MCI

1

2 3

45

67

8


Esercizio

Osservando le diverse deflessioni a - h associarle allacorretta derivazione tenendo conto dell’enunciato delleleggi fondamentali dell’elettrocardiografia.

a d g

b e h

c f

MCI


Esercizio

Alternative

1. 5,6 - f,h ; 3,4 - a,d; 7,8 - b,g; 2- e; 1-c2. 5,6 - f,h; 3,4 -e,c ; 7,8 - b,g; 2 - a; 1 - d3. 3,4 - a,d; 2 - c ; 1- e; 7,8 - f,h; 5,6- b,g4. 1,2 - f,h; 3,4 - a,d; 5,6 - b,g ; 7-c; 8- e

MCI


Esercizio

Risposta 1 - ATTENZIONE

Riconsidera le leggi dell’elettrocardiografia che indicano1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quandoil dipolo di depolarizzazione si muove verso l’elettrodo.2. Si registra una deflessione verso il basso o negativaquando il dipolo di depolarizzazione si allontanadall’elettrodo.

MCI

STOP


Esercizio



MCI

STOP


Esercizio


Riconsidera le leggi dell’elettrocardiografia che indicano1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quando

il dipolo di depolarizzazione si muove verso l’elettrodo.2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa

quando il dipolo di depolarizzazione si allontana

MCI

STOP


Esercizio



MCI

STOP


Esercizio

Risposta 3 - OTTIMA RISPOSTA

La distribuzione delle deflessioni è coerente con l’enunciatodelle leggi fondamentali dell’elettrocardiografia.

MCI


Esercizio


Riconsidera le leggi dell’elettrocardiografia che indicano1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quandoil dipolo di depolarizzazione si muove verso l’elettrodo.2. Si registra una deflessione verso il basso o negativaquando il dipolo di depolarizzazione si allontanadall’elettrodo.

MCI

STOP


Esercizio



MCI

STOP

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

EsercizioSi consideri il seguente tracciato ECG:

MCI

I

II

III

V1

V2

V3

V4

V5

V6

aVR

aVL

aVF

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

1. Sulla base dello studio del ritmo individuare se il casoregistra:

a. Tachicardiab. Ritmo sinusalec. Bradicardiad. Ritmo ectopico

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

2. Sulla base dello studio morfologico delle deflessioni, ilcaso registra

A. Anomalia atriale sinistraB. ECG nella normaC. Infarto anteriore recenteD. Blocco di branca destra

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

a. ATTENZIONE

NellaTachicardia sinusale : la frequenza sinusale èsuperiore a 100 battiti al minuto

MCI

STOP

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

b. OTTIMA RISPOSTA

La frequenza è costante e compresa tra 60 e 100battiti al minuto

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

c. ATTENZIONE

Nella bradicardia sinusale : la frequenza sinusale èinferiore a 60 battiti al minuto

MCI

STOP

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

d. ATTENZIONE

Nella aritmia sinusale : si alternano rimi di frequenzapiù lenta e più rapida (la frequenza sinusale non ècostante)

MCI

STOP

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

A. ATTENZIONE

L’anomalia atriale dovrebbe essere segnalata da ondeP di durata e morfologia anomale (difasiche) in V1 e DII.In questo caso l’esistenza di onde P difasiche in DII (madi durata normale) può far pensare ad una anomaliaatriale. Altre alterazioni morfologiche , più marcate,inducono a favorire altre ipotesi interpretative.

MCI

STOP

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

B. ATTENZIONE

Il tracciato mostra una progressione anormale dell’ondaR da V1 a V4 e un significativo sopraslivellamento delsegmento ST

MCI

STOP

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

C. OTTIMA RISPOSTA

L’interpretazione è determinata dalla presenza di unaprogressione anormale dell’onda R da V1 a V4 e unsignificativo sopraslivellamento del segmento ST in V1-V5.

MCI

ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

D. ATTENZIONE

Il blocco di branca destra dovrebbe essere segnalatoda un complesso RSR’ in V1.

MCI

STOP

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

Tenendo conto di quanto indicato riguardo alle derivazionibipolari, che registrano la differenza tra vettori simultanei,identificare il corretto posizionamento di DI, DII, DIII in unarilevazione a 12 elettrodi

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

A B C D

MCI

DI

DII

DIII

DI

DII DIIIDIII DII

DIDII

DIII

DI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

A. ATTENZIONE

Le derivazioni bipolari sono

DI = braccio sinistro positivo + braccio destro negativoDII= arto inferiore sinistro positivo + braccio sinistro negativoDIII= arto inferiore sinistro positivo + braccio destro negativo

MCI

STOP

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

B. ATTENZIONE



MCI

STOP

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

C. OTTIMA RISPOSTA

Hai calcolato bene la posizione delle derivazioni. Nel casodella DI quale regola hai seguito?a. DI= F + inverso di Rb. DI= L + inverso di Rc. DI= F + inverso di Ld. DI= L + inverso di F

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

D. ATTENZIONE



MCI

STOP

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

a. ATTENZIONE



MCI

STOP

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

b. OTTIMA RISPOSTA

Effettivamente DI registra il vettore sottrazione tra bracciosinistro e braccio destro, e si trova a vedere il cuore dasinistra in una posizione sottostante alla derivazioneunipolare del braccio sinistro.

MCI

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

c. ATTENZIONE



MCI

STOP

ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Esercizio

d. ATTENZIONE



MCI

STOP

ECG Medical Training

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