EB-5 INVESTOR QUESTIONNAIRE · eb-5 investor questionnaire eb – 5 please complete the carolinas...

EB-5 INVESTOR QUESTIONNAIRE

EB – 5

PLEASE COMPLETE THE CAROLINAS PINNACLE REGIONAL CENTER’S EB-5 INVESTOR QUESTIONNAIRE TRUTHFULLY AND ACCURATELY.

THIS QUESTIONNAIRE IS ENTIRELY CONFIDENTIAL AND WILL NOT BE DISCLOSED. THIS QUESTIONNAIRE IS NOT AN APPLICATION TO

U.S. CITIZENSHIP & IMMIGRATION SERVICES FOR A VISA. THIS QUESTIONNAIRE DOES NOT GUARANTEE YOU WILL BE ACCEPTED AS AN

INVESTOR TO THE REGIONAL CENTER.

EB – 5 ની . આ

. આ . . નાગરિકત્વ . આ

આ આ આ .

Please send a copy of the completed questionnaire to any of the following:

એ લ લ ઉ લ :

Email: [email protected]

લ : [email protected]

: આ .

PERSONAL INFORMATION: :

☐MR. ☐MRS. ☐Miss ☐MS. ☐DR. ☐Sir/Madam ☐Other _______________

☐ . ☐ . ☐ ☐ . ☐ ડી.આિ. ☐ સિ / મેડમ ☐ અન્ય_______________

Investor Name: :

First Name Middle Name Last Name

Investor Maiden Name (if applicable): અન્ય (જો લાગુ હોય ):

Gender: ☐Male ☐Female

રલિંગ: ☐ પરુૂષ ☐ સ્ત્રી

Marital Status: ☐Single ☐Married ☐Divorced ☐Widowed

વૈવારહક રથિરિ: ☐ અપરિણીિ ☐ પિરણિ ☐ છુટાછેડા લીધેલ ☐ રવધવા

Email Address:

:

Date of Birth: (MM/DD/YYYY)

જન્મ િાિીખ:( મરહનો / િાિીખ / વષષ)

/ /

Place of Birth: (city/country)

)

Country of Citizenship:

નાગરિકત્વ દેશ નામ:

Passport Issued by: (Country) પાસપોટષ જાિી ):

Passport Number:

પાસપોટષ નિંબિ:

Passport Issued: ખ

Passport expiry:

ખ:

mailto:[email protected]

Carolinas Pinnacle Regional Center EB-5 Investor Questionnaire

2 of 12

/ / / /

Indicate any other Nationalities you hold:

:

PRESENT ADDRESS ABROAD: :

Street Address:

સિનામુિં:

City:

:

State/Province:

િાજ્ય / પ્ાિંિ:

Country:

:

Postal/Zip Code:

/ :

Home Phone Abroad: (include country code) ):

Work Phone Abroad: (include country code)

કામ ફોન ( ):

Cell Phone Number Abroad:(include country code)

સેલ ફોન નિંબિ ):

Fax Number Abroad: (include country code)

( ):

Email Address:

:

ADDRESS IN THE US (IF ANY):

.એ .એ : ( લ ):

Street Address:


City:

:

State/Province:


Country:

:

Postal/Zip Code:

/ :

Home Phone: (include country code)

( ):

Work Phone: (include country code)

કામ ફોન ( ):

Eamil Address:

:

Fax number (including country code):

( ):


3 of 12

IF NATIVE ALPHABET IS OTHER THAN ROMAN LETTERS, WRITE THE FOREIGN ADDRESS IN THE NATIVE ALPHABET: . . ( , ) :

Street Address:


City: :

State/Province:


Country:

:

Postal/Zip Code:

/ :

DO YOU CURRENTLY POSSESS A U.S. VISA? ☐ YES, PLEASE PROVIDE THE FOLLOWING; ☐ NO:

લ .એ .એ ?☐ , :☐ :

Type of Visa:

:

☐B Visitor ☐F/M Student ☐ J1/J2 Exchange Visitor ☐H-1B ☐L-1 ☐E Type ☐O Type ☐P Type ☐WB ☐Other

☐B ☐ ☐ J1/J2 ☐H-1B ☐L-1 ☐ ☐ ☐ ☐WB ☐ અન્ય

Visa Issue Date: / /

જાિી િાિીખ: / /

Visa Expiration Date: / /

ખ: / /

Current I-94 Information:

I-94 :

I-94 Number: - :

I-94 Issue Date: (MM/DD/YYYY) I-94 જાિી િાિીખ: ( મરહનો/િાિીખ/વષષ)

/ /

I-94 Expiration Date: (MM/DD/YYYY) - ખ:( મરહનો/િાિીખ/વષષ)

/ /

Date of Last Entry Into US: (MM/DD/YYYY) . . િાિીખ: (મરહનો/િાિીખ/વષષ)

/ /

INFORMATION ABOUT YOUR SPOUSE:

/ :

☐MR. ☐MRS. ☐Miss ☐MS. ☐DR. ☐Sir/Madam ☐Other _______________

☐ . ☐ . ☐ ☐ . ☐ ડી.આિ. ☐ સિ / મેડમ ☐ અન્ય_______________


4 of 12

Name:

:

First Name Middle Name Last Name

/

Maiden Name (if applicable):

અન્ય (જો લાગુ હોય ):

Gender:

રલિંગ:

☐Male ☐Female

☐ પુરૂષ ☐ સ્ત્રી

Date of Birth:(MM/DD/YYYY)

ખ: ( મરહનો /િાિીખ /વષષ)

Place of Birth

:

Country of Citizenship:

નાગરિકત્વ દેશ નામ:

Passport Issued by:

પાસપોટષ જાિી ):

Passport Number:

પાસપોટષ નિંબિ:

Passport Issued Date:

પાસપોટષ જાિી િાિીખ:

/ /

Passport Expiration Date:

ખ: / /


5 of 12

INFORMATION ABOUT YOUR CHILDREN (Use Appendix A sheet to add more):

( A ઉ ઉ ):

Name

:

Date of Birth

ખ: (MM/DD/YYYY)

( / ખ

/ )

Gender

: M/F

પુરૂષ/સ્ત્રી

City & Country of Birth

( )

Address ☐Same as yours

સિનામુિં: ☐

ખ

:

/ /

/ /

/ /

PRIOR VISAS TO THE UNITED STATES:

:

Have you ever been issued a U.S. Visa? ☐ Yes ☐ No (If no, skip to the next section)

. . આ ?☐ , ☐ : ( )

Date of last visit: (MM/DD/YYYY):

. . ખ: ( મરહનો /િાિીખ /વષષ)

Visa Number:

રવઝા નિંબિ:

Apply for the same type of visa? ☐ Yes ☐ No

,

?☐ ☐

Have you ever been fingerprinted? ☐ Yes ☐ No

ક્યાિયે રફિંગિરપ્ન્ટ માિં આવી છે?

☐ ☐

Are you applying in the same country where your visa was

previously issued? ☐ Yes ☐ No

દેશમાિં અિજી કિી િહ્યા છે કે જ્યાિં િમાિા રવઝા

અગાઉ જાિી કિવામાિં આ ?

☐ ☐

Is this your country of residence? ☐ Yes ☐ No

?☐ ☐

Has your U.S. visa ever been lost or stolen? ☐ Yes ☐ No If Yes, please explain on Appendix A

. ખ ?

☐ ☐

Have you ever been refused a U.S. Visa? ☐ Yes ☐ No If Yes, please explain on Appendix A

ક્યાિયે . રવઝા આપવાની ના પડી છે?☐ ☐

Has your U.S. Visa ever been cancelled or revoked?

☐ Yes ☐ No If Yes, please explain on Appendix A

. આ ?

☐ ☐ , , A

Current Nonimmigrant Status:

વિષમાન રબન ઇરમગ્રન્ટ રવઝા પ્કાિ:

INVESTMENT ACKNOWLEDGEMENT:

:


6 of 12

Proposed Minimum Investment Amount: (must check one):

( ):

☐ US$500,000 ☐ US$1,000,000 ☐ Greater than US$1,000,000 Amount:______________________

☐ US$500,000 ☐ US$1,000,000 ☐ US$1,000,000 કિિા વધાિ ે :______________________

Do you meet one or both of the following? િમે એક અિવા નીચેના બિંને પૂણષ કિવા માટે સક્ષમ ?

1. US$200,000 Annual Income for the past 2 years or combined marital income of US$300,000? ☐ Yes ☐ No

US$200,000 છેલ્લા 2 વષષ ની વારષષક આવક અિવા US$300,000 ની સિંયુક્ત વૈવારહક આવક ☐ ☐

2. Net worth in excess of US$1,000,000? ☐ Yes ☐ No

$ 1,000,000 વધુ નેટ વિષ? ☐ ☐

Do you have copies of 5 years of personal income tax returns? ☐ Yes ☐ No

વ્યરક્તગિ આવક વળિિ 5 વષષ નકલો છે? ☐ ☐

If yes, USCIS will require that you provide complete copies of the five (5) most recent tax returns with your I-526

immigrant visa petition.

, , . . .આ . દ્વાિા જરૂિી I-526 (5) વ્યરક્તગિ

આવક . . .આ . .

If “NO”, is personal income tax paid in your country of tax residence? ☐ Yes ☐ No

, આ ? ☐ ☐

If “Yes”, please confirm you will be able to obtain copies for the last five (5) years or explain why not using Appendix A

, કૃપા કિીને ખાિિી કિો કે િમે છેલ્લા પાિંચ (5) વષષ નકલો મેળવવા સમિષ હશે અિવા

સમજાવવા માટે કે A .

If no personal income tax is paid in your country of tax residence, do you:

આ :

☐ Pay taxes through withholding of income by your employer

☐ િમાિા એમ્પ્લોયિ દ્વાિા આ

☐ Pay other taxes such as Corporation Tax, Value Added Tax, or Real Estate?

☐ કોપોિશેન ટેક્સ, વેલ્યુ એડેડ ટેક્સ, અિવા િીયલ એથટેટ?

*******Please confirm if you have copies of Corporate Tax returns on company(s) you own, or evidence of

Withholding of Tax on Salary, Value Added Tax payments or Real Estate Tax payments for the last five (5) years using

Appendix A.

******* A કૃપા કિીને ખાિિી કિો, જો કિંપની કોપોિટે ટેક્સ રિટનષ નકલો

હોય અિવા ટેક્સ પુિાવા, (5)

.


7 of 12

IMMIGRATION HISTORY

:

If you answer yes to any of the following questions, please attach a written explanation using Appendix A starting with the question number

, A દદ

લ .

1. Have all of the funds and assets used for this investment been legally obtained? ☐ Yes ☐ No

આ િોકાણ માટે આ િમામ ભિંડોળ અને માિં આવી છે? ☐ ☐

2. Have you ever been involved in money laundering? ☐ Yes ☐ No

િમે ક્યાિયે મની લોન્ડરિિંગ માિં ? ☐ ☐

3. Have you or your spouse ever filed for bankruptcy? ☐ Yes ☐ No

િમે અિવા િમાિા ક્યાિયે નાદાિી નોિંધાવવા માટે અિજી કિી છે? ☐ ☐

4. Have you ever worked in the U.S. without permission? ☐ Yes ☐ No

િમે ક્યાિયે પિવાનગી વગિ . માિં કામ કયુું છે? ☐ ☐

5. Have you or your spouse ever been arrested, charged with a crime, or convicted of a crime, even if subject to

a pardon or amnesty? ☐ Yes ☐ No

િમે અિવા િમાિા ક્યાિયે ધિપકડ કિવામાિં આવી છે, કોઈપણ ગુના માટે ચાજષ, અિવા કોઈ અપિાધ માટે

દોષી માફી અિવા ?☐ ☐

6. Do you have a communicable disease that endangers the public, such as tuberculosis? ☐ Yes ☐ No

આ સિંચાિી િોગ છે જાહેિ જનિા જોખમમાિં , જમે કે ક્ષય િોગ? ☐ ☐

7. Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to the safety or welfare of

yourself or others? ☐ Yes ☐ No

આ ખ

☐

8. Are you or have you ever been a drug abuser or addict? ☐ Yes ☐ No

િમે ડરગ દુરુપયોગકિાષ અિવા વ્યસની ? ☐ ☐

9. Have you or your spouse ever overstayed a visa to the U.S.? ☐ Yes ☐ No

િમે અિવા િમાિા . માિં ક્યાિયે રવઝા વધુ સમય ? ☐ ☐

10. Have you or your spouse ever been deported from the U.S.? ☐ Yes ☐ No

અિવા િમાિા ક્યાિયે . માિંિી િડીપાિ કિવામાિં આ છે? ☐ ☐

11. Have you or your spouse ever been refused admission to the U.S.? ☐ Yes ☐ No

અિવા િમાિા ક્યાિયે . મા પ્વશે આપવા ઇનકાિ કયો હિો? ☐ ☐

12. Have you ever lied or committed fraud to obtain a visa or admission to the U.S.? ☐ Yes ☐ No

િમે ક્યાિયે . માટે રવઝા અિવા પ્વેશ મેળવવા ખોટુિં બોલ્યા કે છેિિરપિંડી કિી છે? ☐ ☐

13. Have you ever stated to an immigration officer or other U.S. government official that you are a U.S. citizen?

☐ Yes ☐ No

િમે ક્યાિયે ઈરમગ્રેશન અરધકાિી અિવા અન્ય . સિકાિ સત્તાવાિ જણાવ્યુિં છે કે િમે . નાગરિક ? ☐ ☐

14. Have you ever voted or registered to vote in an election in the U.S.? ☐ Yes ☐ No

િમે ક્યાિયે . માિં મિદાન કયુું હિુિં અિવા ચૂિંટણીમાિં મિ આપવા માટે િજીથટિ કિલે છે? ☐ ☐

15. Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or other illegal activity in the U.S.?

☐ Yes ☐ No

િમે ક્યાિયે . માિં જાસૂસી, ભાિંગફોડ, રનકાસ રનયિંત્રણ ઉલ્લિંઘન, અિવા અન્ય ગેિકાયદેસિ પ્વૃરત્ત માિં જોડાવવા પ્યત્ન

છો? ☐ ☐

16. Have you been involved with a paramilitary, vigilante, rebel, guerrilla, or insurgent organization? ☐ Yes ☐ No

િમે ક્યાિયે અધષલશ્કિી, િકેદાિ, બળવાખોિ, ગેરિલા, અિવા બિંડખોિ સિંથિા સાિે ? ☐ ☐


8 of 12

17. Do you seek to engage in terrorist activities in the U.S. or are you a member of a terrorist organization?

☐ Yes ☐ No

િમે . માિં આિિંકવાદી પ્વૃરત્તઓમાિં શામેલ અિવા િમે એક આિિંકવાદી સિંગઠન સભ્ય ?

☐ ☐

18. Have you ever engaged in terrorist activities anywhere in the world? ☐ Yes ☐ No

િમે ક્યાિયે રવશ્વમાિં ગમે ત્યાિં આિિંકવાદી પ્વૃરત્તઓ સાિે ? ☐ ☐

19. Have you ever provided financial or other support to a terrorist organization or do you intend to provide

financial support to a terrorist organization? ☐ Yes ☐ No

શુિં િમે ક્યાિયે એક આિિંકવાદી સિંગઠન નાણાકીય અિવા અન્ય ટેકો પુિો છે અિવા િમે આિિંકવાદી સિંગઠન

નાણાકીય આધાિ પૂિો પાડવા ઇિાદો ખ ? ☐ ☐

20. Have you ever been a member of the communist party? ☐ Yes ☐ No

િમે ક્યાિયે સામ્પયવાદી પક્ષના સભ્ય ? ☐ ☐

21. If YES, was this required for employment? ☐ Yes ☐ No

જો હા એ િોજગાિ માટે જરૂિી હિુિં? ☐ ☐

22. Have you renounced your membership in the last 5 years? ☐ Yes ☐ No

િમે છેલ્લા 5 વષષમાિં સભ્યપદ ત્યાગ કયો છે? ☐ ☐

23. Have you ever incited or participated in extrajudicial killings, political or religious killings, severe violations or

religious freedom or torture? ☐ Yes ☐ No

િમે ક્યાિયે અિવા ગેિકાયદે હત્યાઓ, િાજકીય અિવા ધારમષક હત્યા, ગિંભીિ ઉલ્લિંઘન અિવા ધારમષક થવિિંત્રિા કે

ત્રાસ આ માિં અિવા ભાગ લીધો છે? ☐ ☐

24. Have you ever incited or participated in genocide or been a member of the Nazi party? ☐ Yes ☐ No

િમે ક્યાિયે અિવા નિસિંહાિ માિં ભાગ લીધો છે અિવા નાઝી પક્ષના સભ્ય ? ☐ ☐

Please continue on the next page

આ ખ


9 of 12

DOCUMENTS:

:

Once you have completed the Investor Questionnaire, please send copies of the following documents by

email.

આ .

Email:[email protected] લ : [email protected]

1. Valid government issued driver’s license or National Identity card with photograph (Investor and any

dependents including spouse.)

માન્ય સિકાિી ડર ાયવસષ લાયસન્સ અિવા ફોટોગ્રાફ સાિે જાિી િાષ્ટ્ર ીય ઓળખ કાડષ (િોકાણકાિ અને પત્ની સરહિ

કોઈપણ આરિિો.)

2. Valid passport (Copy of picture page.)

માન્ય પાસપોટષ (આ .)

3. If available, current U.S. Visa stamp or visitor visa, or Form I-797 Visa Approval Notice.

જો ઉપલબ્ધ હોય િો, હાલ જ ે . રવઝા થટેમ્પપ અિવા મુલાકાિી રવઝા, અિવા ફોમષ I-797 રવઝા મિંજૂિી નોરટસ .

4. If available, any expired passports.

પાસપોટષ હોય િો .

5. If available, form I-94 of each member of your family in the U.S. ઉપલબ્ધ હોય િો . માિં િમાિા કુટુિંબના દિકે સભ્ય -

Will you be providing us the required documents through an Agent? ☐ Yes ☐ No

શુિં િમે એક એજન્ટ માિફિે અમને જરૂિી દથિાવજેો પ્દાન કિશે? ☐ ☐

If Yes, please indicate the name of the Agency: __________________________________________

જો હા, િો, કૃપા કિીને એ એજન્સી નામ :__________________________________________

If No, please be aware that you will be required to gather the following documents for your I-529 Immigrant Visa

Petition, which you should begin gathering in order to advance with your case.

િો, કૃપા કિીને ધ્યાન િાખો કે િમાિી I-529 ઇરમગ્રન્ટ રવઝા અિજી માટે િમે નીચેના દથિાવજેો ભેગા કિવા , જ ે

ભેગા કિવા આ કેસ આ માટે.

6. Signed personal income tax returns with the Tax Authorities of your residence for the last five (5) years.

છેલ્લા પાિંચ (5) વષષ સાઇન વ્યરક્તગિ આવક વળિિ .

7. If appropriate, other documents filed with the Tax Authorities of your country of tax residence that prove

compliance with obligation to pay tax on the income you earn, for the last five (5) years.

યોગ્ય હોય િો, િમાિા દેશના કિવેિા સત્તાવાળાઓ સાિે દાખલ અન્ય દથિાવજેો સારબિ આવક

આ કિ ચૂકવણી , છેલ્લા પાિંચ (5) વષષ દથિાવજેો .

8. Bank statements of at least 3 to 6 months for each account used in the transaction.

ઓછામાિં ઓછા 3 6 મરહના વ્યવહાિ માિં વપિાયેલ દિકે ખ બેન્ક થટેટમેન્ટ .

9. Wire transfer confirmations for money transferred (instructions from originating bank account with bank

statements, and destination bank account with bank statement.

ટર ાન્સફિ માટે વાયિ ટર ાન્સફિ (મૂળ બેંક એકાઉન્ટ માિંિી બેંક થટેટમેન્ટ સાિે, અને

બેંક એકાઉન્ટ બેંક થટેટમેન્ટ સાિે.)

10. Ownership documents proving ownership of shares in a company.

મારલકી દથિાવજેો સારબિ કિ ે કિંપનીમાિં શેિ મારલકી .

11. Notarial deeds or contracts confirming ownership of real estate assets.

mailto:[email protected]


10 of 12

નોટેિીઅલ કાયો અિવા રિયલ એથટેટ મારલકી પરુષ્ટ્ કિાિ

12. Written Deed of Gift of any assets or cash gifted to the investor.

કોઈપણ ખ અિવા િોકાણકાિ ભટેમાિં આ આ િોકડ ભેટ.

13. If applicable, foreign business registration records of companies, you own.

જો લાગુ હોય િો કિંપનીઓ િમે મારલકી વ્યાપાિ નોિંધણી િકેોડષ .

14. If applicable, signed business income tax returns filed with the Tax Authorities for the last five (5) years for the main companies that provide you income. જો લાગુ હોય િો, જ ેમુખ્ય કિંપનીઓ આવક પૂિી છેલ્લા પાિંચ (5) વષષ િમાિા દેશના કિવેિા સત્તાવાળાઓ

સાિે નોિંધાવવામાિં આ સહી રબઝનેસ આવક કિ વળિિ .

I CONFIRM THAT ALL THE INFORMATION I HAVE PROVIDED AND THE DOCUMENTS SUBMITTED IN RESPONSE TO THIS

INVESTOR QUESTIONNAIRE IS ACCURATE AND COMPLETE.

લ દ

.

__________________________________________________ _____________________________________________

PRINT NAME SIGNATURE

:

_________________________________________________

DATE:


11 of 12

ATTACHMENT A

A

(Photocopy and use as many copies as you require)

( લ લ લ ઉ )


12 of 12

EB-5 INVESTOR QUESTIONNAIRE · eb-5 investor questionnaire eb – 5 please complete the carolinas...

Documents

Transcript of EB-5 INVESTOR QUESTIONNAIRE · eb-5 investor questionnaire eb – 5 please complete the carolinas...