Eastern Middle School 300 University Boulevard, East

Silver Spring, Maryland, 20901

(301) 650-6650

Dear Parent (s)/Guardian:

Every year, all sixth graders throughout Montgomery County Public Schools are

encouraged to participate in Outdoor Education. Outdoor Education is a three day, two night

residential outdoor environmental educational program. The mission and purpose of this

program is to provide outdoor learning experiences in connection with the MCPS curriculum to

encourage an appreciation for the natural environment. At Outdoor Ed we will have lots of

great learning experiences like a stream study, confidence course, team building, GPS location,

and predator/prey. At night we have fun experiences like a reptile show, a night hike, and a

bonfire with s’mores! This is a great bonding experience between all the 6th graders and their

teachers. Students will be supervised for the entire trip by Eastern staff members and

Montgomery Blair High School Counselors. Eastern Middle School does not take parent

chaperones to Outdoor Ed.

This year Eastern sixth graders will attend Outdoor Education during the week of November 26-

30. Students will attend either Session 1: November 26-28 or Session 2: November 28-30 at

Skycroft Conference Center which is located in Middletown, Maryland. The trip fee is $76.00.

We also welcome a donation of $9.00 or more to help pay for s’mores, meals for the high school

counselors, and additional expenses. Checks should be made out to Eastern Middle School. If

you prefer to pay online you can access the link through Online School Payments on the Eastern

Middle School website. If you need assistance with the fee, please let Mr. Menth or Ms. Rowe

know.

Students will be assigned to sessions randomly, so if you have a conflict with any of the

dates, please let us know immediately. Please try your best to be flexible with the date your

child is assigned. On the day that your student departs, they will need a bag lunch. If you would

like to purchase one from the cafeteria, please include your child’s lunch pin. Beyond the first

day, all meals and snacks will be provided. If you have any dietary restrictions contact Mrs.

Rowe for the menu. Vegetarian options are available. If you have any additional questions feel

free to email Shawn_E_Menth@mcpsmd.org or Tanya_M_Rowe@mcpsmd.org.

Sincerely,

Shawn Menth

Tanya Rowe

6th Grade Team Leaders

Eastern Middle School 300 University blvd, East

Silver Spring, Maryland 20901 (301)-650-6650

Estimados padres / guardianes:

Todos los años, todos los estudiantes de sexto grado de las Escuelas Públicas del Condado de

Montgomery son alentados a participar en Educación al aire libre. Outdoor Education es un

programa educativo ambiental al aire libre residencial de tres días y dos noches. La misión y el

propósito de este programa es proporcionar experiencias de aprendizaje al aire libre en relación

con el plan de estudios de MCPS para aumentar el contenido de los estudiantes y procesar el

conocimiento, nutrir la conciencia y alienta una apreciación y una administración para el medio

ambiente natural. En Outdoor Ed tendremos muchas experiencias de aprendizaje geniales, como

un estudio continuo, curso de confianza, formación de equipos, ubicación GPS y depredador /

presa. ¡Por la noche tenemos experiencias divertidas como un espectáculo de reptiles, una

caminata nocturna y una fogata con smores! Esta es una gran experiencia de vinculación entre

todos los alumnos de 6º grado y sus profesores. Los estudiantes serán supervisados durante todo

el viaje por los miembros del personal de Eastern y los consejeros de Montgomery Blair High

School. Eastern Middle School no lleva acompañantes a la educación al aire libre.

Este año, los estudiantes de sexto grado asistirán a Educación al aire libre durante la semana del

26 al 30 de noviembre. Los estudiantes asistirán a la Sesión 1: del 26 al 28 de noviembre o a la

Sesión 2: del 28 al 30 de noviembre en el Centro de Conferencias Skycroft, ubicado en

Middletown, Maryland.

El costo del viaje es de $ 76.00. También damos la bienvenida a una donación de $ 9.00 o más

para ayudar a pagar s'mores, comidas para los consejeros de la escuela secundaria y gastos

adicionales. Los cheques deben hacerse a Eastern Middle School. Si prefiere pagar en línea,

puede acceder al enlace a través de Online School Payments en el sitio web de Eastern Middle

School. Si necesita ayuda con la tarifa, infórmeselo al Sr. Menth o a la Sra. Rowe.

Los estudiantes serán asignados a sesiones de forma aleatoria, por lo que si tiene un conflicto con

alguna de las fechas, háganoslo saber de inmediato. Por favor, haga todo lo posible para ser

flexible con la fecha en que se asignó a su hijo. El día que su hijo se vaya, necesitarán una bolsa

de almuerzo. Si desea comprar uno de la cafetería, incluya el pin de almuerzo de su hijo. Más

allá del primer día, se proporcionarán todas las comidas y meriendas. Si tiene alguna restricción

dietética, comuníquese con la Sra. Rowe para obtener el menú. Opciones vegetarianas están

disponibles. Si tiene preguntas adicionales, no dude en enviarnos un correo electrónico a

Shawn_E_Menth@mcpsmd.org o Tanya_M_Rowe@mcpsmd.org.

Sinceramente:

Tanya Rowe

Shawn Menth

6th Grade Team Leaders

MCPS Form 345-7January 2018

Outdoor Environmental Education ProgramParent/Guardian Permission

Outdoor Environmental Education ProgramsOffice of Curriculum and Instructional Programs

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLSRockville, Maryland 20850

INSTRUCTIONS TO THE PARENT/GUARDIAN: Please complete this form and return it to your child’s teacher. The teacher will deliver the completed form to the health assistant or nurse upon arrival at the outdoor education center.

Student’s First Name___________________________________Student’s Last Name ________________________________ MCPS ID#__________

Student’s Preferred/Chosen Name _________________________________________________________________ Birth Date / /

Address __________________________________________________________________________________________________________________

School Name ______________________________________________________________________________________________________________

Please check all that apply:o My child needs medication. (Parent/Guardian is required to furnish medication in the original properly labeled container, correctly

authorized on MCPS Form 525-13, Authorization to Administer Prescribed Medication. No medicine will be given that is not in compliance with MCPS Regulation JPC-RA, Administration of Medication to Students.)

o My child should take the following over-the-counter medications _____________________________________________________________. I have submitted MCPS Form 525-13, Authorization to Administer Prescribed Medication. (A doctor’s signature is not required for over-the-counter medications at the outdoor environmental education program only.)

o My child is allergic to insect bites and could potentially need medical treatment. (If epinephrine is required, attach MCPS Form 525-14, Emergency Care for Management of Anaphylaxis.)

o My child has an anaphylactic reaction to ____________________________________________________________________________ food(s). Attach MCPS Form 525-14, Emergency Care for Management of Anaphylaxis if epinephrine is required.

o My child is allergic to ___________________________________________________________________________________________________.o My child has special dietary requirements . (Some special diets will require that parents/

guardians supply some food.)o My child has other special conditions of which you should be aware. They are: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

Date of student’s last Tetanus shot / /

REQUIRED INFORMATION*

Parent’s/Guardian’s Home Telephone _____ - _____ - ______

Parent/Guardian Name _______________________________________

Work_____ - _____ - ______ Cell_____ - _____ - ______

Parent/Guardian Name _______________________________________

Work_____ - _____ - ______ Cell_____ - _____ - ______

Emergency Contact Name ____________________________________

Emergency Contact Telephone _____ - _____ - ______

Emergency Contact Name ____________________________________

Emergency Contact Telephone _____ - _____ - ______* This required emergency contact information is ONLY for this Outdoor Education Program activity. If you need to update your child’s emergency contact information, please contact your child’s school.

INSURANCE INFORMATION

Medical Insurance Carrier’s Name ______________________________

Group/Organization __________________________________________

Policy Number ______________________________________________

If Family is member of HMO/PPO:

Name of Group ____________________________________________

Office Used _________________________ I.D. #_________________

Telephone _____ - _____ - ______

Name of Family Doctor _____________________________________

Doctor Telephone _____ - _____ - ______

o Check if your child is serving as a high school student assistant and list school your child attends:

________________________________________________________________________________________________________________________

I give permission for my child to participate in the outdoor education program described in the accompanying letter which I have read. In the event I cannot be reached in an emergency, I hereby give permission to the staff of the outdoor education center to secure proper medical treatment for my child.

Parent/Guardian Name (please print) __________________________________________________________________________________________

Signature, Parent/Guardian ____________________________________________________________________________Date / /

MCPS Form 345-7Enero 2018

Programa de Educación Ambiental al Aire LibrePermiso del Padre/Madre/Guardián

Outdoor Environmental Education ProgramsOffice of Curriculum and Instructional Programs

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLSRockville, Maryland 20850

INSTRUCCIONES PARA EL PADRE/MADRE/GUARDIÁN: Por favor llene este formulario y devuélvalo al maestro/a de su hijo/a. El maestro/a le entregará el formulario completado al/a la asistente de salud o al enfermero/a al llegar al centro de educación al aire libre.

Primer Nombre del/de la Estudiante _____________________________Apellido del/de la Estudiante ________________________________________ No. de Estudiante de MCPS__________

Nombre de Preferencia del/de la Estudiante/Nombre Elegido _________________________________Fecha de Nacimiento / /

Dirección __________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de la Escuela _______________________________________________________________________________________________________

Por favor marque todo lo que corresponda:o Mi hijo/a necesita medicamento. (Es el deber del padre/madre/guardián entregar el medicamento en el envase original adecuadamente

etiquetado y correctamente autorizado en el Formulario 525-13 de MCPS, Autorización para Administrar Medicamentos Recetados. No se dispensará ninguna medicina que no esté en cumplimiento con el Reglamento JPC-RA de MCPS, Administración de Medicamentos a Estudiantes.)

o Mi hijo/a debe tomar los siguientes medicamentos de venta libre.

o He presentado el Formulario 525-13 de MCPS, Autorización para Administrar Medicamentos Recetados. Para el programa de educación ambiental al aire libre solamente No es obligatoria la firma de un médico para medicamentos de venta libre.

o Mi hijo/a es alérgico/a a picaduras de insectos y podría potencialmente necesitar tratamiento médico. (Si es necesario el uso de epinefrina, adjunte el Formulario 525-14 de MCPS, Atención de Emergencia para Estudiantes con Diagnóstico de Anafilaxia.)

o Mi hijo/a tiene reacción anafiláctica a ciertos alimentos: ______________________________________________________________________ Adjunte el Formulario 525-14, Atención de Emergencia para Estudiantes con Diagnóstico de Anafilaxia, si fuese necesario usar epinefrina.

Mi hijo/a es alérgico/a a _________________________________________________________________________________________________.o Mi hijo/a requiere una dieta especial (Algunas dietas especiales requerirán que los

padres/guardianes suministren algunos alimentos.)o Mi hijo/a padece de otras condiciones de salud sobre las cuales ustedes deben estar en conocimiento. Estas son: ____________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de la última vacuna contra el Tétano / /

INFORMACIÓN OBLIGATORIA*

Teléfono de la Casa del Padre/Madre/Guardián - -

Nombre del Padre/Madre/Guardián ____________________________

Trabajo - - Celular - -

Nombre del Padre/Madre/Guardián ____________________________

Trabajo - - Celular - -

Contacto en Caso de Emergencia ______________________________

Teléfono del Contacto de Emergencia - -

Contacto en Caso de Emergencia ______________________________

Teléfono del Contacto de Emergencia - - *Esta información de contacto para casos de emergencia que se exige es SOLAMENTE para esta actividad del Programa de Educación al Aire Libre. Si usted necesita actualizar la información de contacto para casos de emergencia de su hijo/a, por favor comuníquese con la escuela de su hijo/a.

INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO

Nombre de la Compañía de Seguro ____________________________

Grupo/Organización _________________________________________

Número de Póliza ____________________________________________

Si la Familia es Miembro de un HMO/PPO:

Nombre del Grupo ___________________________________________

Oficina que Usa ___________________ No. de Identificación # ______

Teléfono - -

Nombre del Médico de la Familia ______________________________

Teléfono del Médico - -

o Verifique si su hijo/a está sirviendo como estudiante asistente en la escuela secundaria, y escriba el nombre de la escuela a la que él/ella asiste:

________________________________________________________________________________________________________________________

Autorizo a que mi hijo/a participe en el programa de educación al aire libre descrito en la carta adjunta, que declaro haber leído. En caso de que no me puedan localizar en una emergencia, por este medio autorizo al personal del centro de educación al aire libre a que asegure el tratamiento adecuado para mi hijo/a.

Nombre del Padre/Madre/Guardián (en letra de imprenta/molde, por favor) _______________________________________________________

Firma, Padre/Madre/Guardián _________________________________________________________________________Fecha / /

Eastern Middle School

Outdoor Education Financial and Meal Information Form

Permission Slip Deadline: November 16, 2018

The fee for the Outdoor Education program is $76.00. This cost will cover buses, meals, and activities

over the three days. We also welcome a donation of $9.00 to cover the cost of s’mores, meals for our

high school counselors, and other additional expenses. Financial assistance is available is needed.

Student’s Name ______________________________________________

Payment Options (checks payable to “Eastern Middle School”)

The full payment of $76.00 is enclosed with my permission slip and a donation of $_______

I am only able to make a partial payment of $______

I am not able to pay any amount for the trip, and will be requesting a full scholarship for my

child.

Also, please consider the following options for the program:

Lunch for the first day

My child will need the cafeteria to provide a bagged lunch PIN____________

Does your child participate in the free and reduced meals program? Yes No

Special Meal Information:

My child will require vegetarian meals while at Outdoor Education.

My child has other special dietary requirements, and will bring his/her own food.

My child has other dietary requirements: _______________________________

**For teacher use only** **For teacher use only**

Permission slip _____ Med form needed _________ Med form complete______

Payment amount ____________ Paid by: Cash Check Check # _____

Escuela Media Eastern

Información sobre la Forma para La Comida y pago para La Educación

al Aire Libre

Fecha Limite: November 16, 2018

El pago para el Programa de Educación al Aire Libre es de $76.00. Este pago cubrirá los buses, la

comida, y actividades durante los 3 días. También damos la bienvenida a una donación de $ 9.00 para

cubrir el costo de s'mores, comidas para nuestros consejeros de la escuela secundaria y otros gastos

adicionales.

Nombre del Estudiante ______________________________________________

Opción de Pagos (cheques pagaderos a “Eastern Middle School”)

El pago completo de $76.00 esta incluido con mi permiso, y una donación de $_______

No puedo pagar la cantidad total de $85. Puedo pagar $______

Yo no puedo pagar esta cantidad para al viaje, y solicitará una beca completa para mi hijo.

También, por favor consideren las siguientes opciones para este programa:

Almuerzo durante el primer día

Mi hijo/a necesitara una bolsa con almuerzo de la cafetería PIN____________

Es su hijo/a participante en el programa de comida gratis o reducida? Si No

Información sobre el Programa de Comida:

Mi hijo/a necesitara comida vegetariana mientras participe en el Programa de Educación al Aire

Libre.

Mi hijo/a tiene otras necesecidades especiales requeridas en su dieta, y traerá su propia comida.

Mi hijo/a tiene otras necesidades en su dieta: _______________________________

**Para el uso del Maestro únicamente** **For Teacher Use Only**

Permission _____ Med form needed _________ Med form complete ______

Payment Amount ____________ Paid by: Cash Check Check Number _____

Eastern Middle School Outdoor Education Medication

Information

Attention: Important information regarding medication for

Outdoor Education.

If your child takes a prescription medication at home that is not in the nurse’s

office; you must bring that medication to the nurse’s office with a medication form

signed by a doctor with dosage instructions. This form is an Authorization to

Administer Prescribed Medication form available on the Eastern Middle School

Health Room website or on the MCPS website.

https://www.montgomeryschoolsmd.org/departments/forms/pdf/525-13.pdf The

medication must be brought to the nurse by November 16, 2018. PLEASE

NOTE THAT MANY DOCTORS WILL HAVE BUSY OFFICES

THANKSGIVING WEEK JUST BEFORE OUR OUTDOOR ED TRIP SO

DO NOT LEAVE THIS TO THE LAST MINUTE!

If your child takes medication, and it is already in the schools nurses’ office, that

medication will be taken to Outdoor Education.

If you want to send your child with an over-the-counter medication (example:

Advil, Benedryl, Tylenol) you must bring the medication to the nurse’s office with

the Authorization for Administration of Prescribed medication form

(https://www.montgomeryschoolsmd.org/departments/forms/pdf/525-13.pdf )

signed by a parent or guardian. The doctor’s signature is not needed for over-the-

counter medication. The medication must be in a new, safety-sealed container.

That medication also needs to be brought to the nurse by November 16, 2018.

ANY AND ALL MEDICATIONS SHOULD BE BROUGHT TO THE NURSE

BY AN ADULT, NOT BY THE STUDENT.

If you are sending your child with multiple medications, you need to fill out a

separate medication form for each medication.

Eastern Middle School

Atención: información importante con respecto a la medicación

para la educación al aire libre.

Si su hijo toma un medicamento con receta en su casa que no está en la oficina de

la enfermera; debe llevar ese medicamento a la enfermería con un formulario de

medicamentos firmado por un médico con instrucciones de dosificación. Este

formulario es un formulario de Autorización para administrar medicamentos

recetados disponible en el sitio web de Eastern Middle School Health Room o en el

sitio web de MCPS.

https://www.montgomeryschoolsmd.org/departments/forms/pdf/525-13.pdf

El medicamento debe ser llevado a la enfermera antes del 16 de noviembre de

2018. TENGA EN CUENTA QUE MUCHOS MÉDICOS TENDRÁN OFICINAS

OCUPADAS LA SEMANA DE ACCIÓN DE GRACIAS SÓLO ANTES DE

NUESTRO VIAJE ED DE EXTERIOR, ¡POR LO QUE NO DEJE ESTO AL

ÚLTIMO MINUTO!

Si su hijo toma medicamentos, y ya está en la oficina de enfermeras de la escuela,

los medicamentos serán llevados a Educación al aire libre.

Si desea enviar a su hijo un medicamento de venta libre (por ejemplo: Advil,

Benedryl, Tylenol), debe llevar el medicamento a la enfermería con el formulario

de Autorización para la administración de medicación recetada firmado por un

padre o tutor. La firma del médico no es necesaria para medicamentos de venta

libre. El medicamento debe estar en un nuevo recipiente sellado de seguridad. Ese

medicamento también debe ser llevado a la enfermera antes del 16 de noviembre

de 2018.

(https://www.montgomeryschoolsmd.org/departments/forms/pdf/525-13.pdf)

CUALQUIERA Y TODOS LOS MEDICAMENTOS DEBEN SER TRAIDOS A

LA ENFERMERA POR UN ADULTO, NO POR EL ESTUDIANTE.

Si envía a su hijo con múltiples medicamentos, debe completar un formulario de

medicamento por separado para cada medicamento.

AUTHORIZATION TO ADMINISTERPRESCRIBED MEDICATION

Release and Indemnification Agreement

The Montgomery County Department of Health and Human Services and the Montgomery County Public Schools discourage the administration of medication to students in school during the school day. Any necessary medication that possibly can be administered before and after school should be so prescribed. Only non-parenteral medications are administered except in specific emergency situations. School personnel will, when it is absolutely necessary, administer medication to students during the school day and while participating in outdoor education programs and overnight field trips, according to the procedures outlined on the back of this form.

PLEASE USE A SEPARATE FORM FOR EACH MEDICATION

Name of Medication: Diagnosis: Trade name and/or generic

Dosage: Time(s) To Be Given At School: Ranges not accepted (i.e. 1 to 2 tabs or 2 to 4 puffs)

Route of Administration: Effective Dates: From / / To / /

Side Effects:

If PRN, specify:

When indicated (signs/symptoms)

Frequency of administration Ranges not accepted (i.e. every 2 to 4 hours)

- - / / Physician’s Name (print/type) Physician Signature Phone Number Date

SELF-CARRY/SELF-ADMINISTRATION OF EMERGENCY MEDICATION AUTHORIZATION/APPROVALSelf-carry/self-administration of emergency medication such as inhalers and EpiPens® must be authorized by the prescriber and be approved by the school nurse according to the State medication policy:

Prescriber’s authorization for self-carry/self-administration of emergency medication / / Signature Date

School Registered Nurse (RN) approval for self-carry/self-administration of emergency medication / / Signature Date

I hereby request and authorize Montgomery County Public Schools (MCPS) and Montgomery County Department of Health and Human Services (DHHS) personnel to administer prescribed medication as directed by the physician (Part II below). I agree to release, indemnify, and hold harmless MCPS and DHHS and any of their officers, staff members, or agents from lawsuit, claim, demand, or action against them for administering prescribed medication to this student, provided MCPS and DHHS staff are following the physician’s order as written in Part II below. I have read the procedures outlined on the back of this form and assume the responsibilities as required.

Student: Birthdate: / / School:

Prescription: □  Renewal □  New If new, the first full day's dosage was given at home on: / /

List all medication(s) student is taking, including over-the-counter medication(s):

- - / / Parent/Guardian Signature Phone Number Date

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLSMONTGOMERY COUNTY DEPARTMENT OF

HEALTH AND HUMAN SERVICESRockville, Maryland 20850

PART I—TO BE COMPLETED BY THE PARENT/GUARDIAN

PART II—TO BE COMPLETED BY THE PHYSICIAN

DISTRIBUTION: COPY 1/Student Health Record; COPY 2/Parent/GuardianMCPS Form 525-13, Rev. 12/14

PART III—TO BE COMPLETED BY THE PRINCIPAL OR SCHOOL NURSECheck as appropriate:

Parts I and II above are completed, including signatures. (It is acceptable if all items of information in Part II are written on the physician’s stationery/prescription blank.)

Prescription medication is properly labeled by a pharmacist.

Medication label and physician order are consistent.

Over-the-counter medication is in an original container with the manufacturer’s dosage label and safety seal intact.

/ / Date any unused medication is to be collected by the parent or guardian (within one week after expiration of the physician’s order).

/ / Principal/School Nurse Signature Date

INFORMATION AND PROCEDURES

1. No medication will be administered in school or during school-sponsored activities without the parent’s/guardian’s written authorization and a written physician order. This includes both prescription and over-the-counter (OTC) medications.

2. The parent/guardian is responsible for completing Part I and obtaining the physician’s statement on Part II. This is required every school year for each new or continuing order or if there is a change in dosage or time of administration during the school year. (A physician may use office stationery or prescription pad in lieu of completing Part II.) Information necessary includes: child’s name, diagnosis, medication name, dosage, time of administration, duration of medication, side effects, physician signature, and date.

3. The medication must be delivered to the school by the parent/guardian or, under special circumstances, an adult designated by the parent/guardian. Under no circumstances will either school health (DHHS) or school (MCPS) personnel administer medication brought to school by the student.

4. All prescription medication must be provided in a container with the pharmacist’s label attached. Non-prescription OTC medication must be in the container with the manufacturer’s original label. Physician samples must be appropriately labeled by the physician.

5. The first day’s dosage of any new medication must have been given at home before it can be administered at school.

6. The parent/guardian is responsible for collecting any unused portion of a medication within one week after expiration of the physician’s order or at the end of the school year. Medication not claimed within that time period will be destroyed.

7. Self-administered and/or non-medically prescribed medications are entirely the responsibility of the parent/guardian and not that of either the Montgomery County Public Schools or Montgomery County Department of Health and Human Services. Medications without accompanying physician’s orders and parental consent will not be stored in the health room.

8. Students may not self-administer controlled substances.

9. A physician’s order and parental permission are necessary for self-carry/self-administered emergency medications such as inhalers for asthma and EpiPens for anaphylaxis. The school nurse must evaluate and approve the student’s ability and capability to self-administer medication. It is imperative the student understands the necessity for reporting to either the health staff or MCPS staff that they have self-administered their inhaler without any improvement or have self-administered an EpiPen, so 911 may be called.

10. The school registered nurse (RN) will call the prescriber, as allowed by Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), if a question arises about the child and/or the child’s medication.

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS MONTGOMERY COUNTY DEPARTMENT OF

HEALTH AND HUMAN SERVICES Rockville, Maryland 20850

AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS DE RECETA MÉDICA

Acuerdo de Liberación de Responsabilidad e Indemnización AUTHORIZATION TO ADMINISTER PRESCRIBED MEDICATION

Release and Indemnification Agreement - Spanish 1

PARTE I––DEBE SER COMPLETADA POR EL PADRE/MADRE/GUARDIÁN

Por la presente, autorizo al personal de Montgomery County Public Schools (MCPS) y a Montgomery County Department of Health and Human Services (MCDHHS) y solicito que se administre el medicamento de receta médica, de acuerdo a las instrucciones del médico (Parte II abajo). Estoy de acuerdo con liberar de responsabilidad, indemnizar y liberar de daños a MCPS y a MCDHHS y cualquiera de sus funcionarios, miembros del personal o agentes, en lo que respecta a juicio, reclamo, demanda o acción en contra de ellos, por administrar el medicamento de receta médica a este estudiante, siempre y cuando el personal de MCPS y MCDHHS siga las instrucciones del médico, como se indica en la Parte II abajo. He leído los procedimientos descritos al dorso de este formulario y asumo las responsabilidades requeridas. I hereby request and authorize Montgomery County Public Schools (MCPS) and Montgomery County Department of Health and Human Services (MCDHHS) personnel to administer prescribed medication as directed by the physician (Part II below). I agree to release, indemnify, and hold harmless MCPS and MCDHHS and any of their officers, staff members, or agents from lawsuit, claim, demand, or action against them for administering prescribed medication to this student, provided MCPS and MCDHHS staff are following the physician’s order as written in Part II below. I have read the procedures outlined on the back of this form and assume the responsibilities as required.

Estudiante Fecha de Nacimiento Escuela Student:

Birthdate: / / School:

Nombre del Medicamento Renovado Nuevo

Si la receta es nueva, ¿en qué fecha se administró la primera dosis de un día completo?;

Prescription:

Renewal

New If new, the first full day's dosage was given at home on: / /

Enumere todos los medicamentos que el estudiante está tomando, incluyendo medicamentos de venta libre: List all medication(s) student is taking, including over-the-counter medication(s):

- - / / Firma del Padre/Madre/Guardián/Parent/Guardian Signature Número de Teléfono/Phone Number Fecha/Date

PART II—TO BE COMPLETED BY THE PHYSICIAN/DEVANT/DEBE SER COMPLETADA POR EL MÉDICO

The Montgomery County Department of Health and Human Services and the Montgomery County Public Schools discourage the administration of medication to students in school during the school day. Any necessary medication that possibly can be administered before and after school should be so prescribed. Only non-parenteral medications are administered except in septic emergency situations. School personnel will, when it is absolutely necessary, administer medication to students during the school day and while participating in outdoor education programs and overnight held trips, according to the procedures outlined on the back of this form.

PLEASE USE A SEPARATE FORM FOR EACH MEDICATION

Name of Medication: Diagnosis: Trade name and/or generic

Dosage: Time(s) To Be Given At School:

Route of Administration: Effective Dates: From / / To / /

Side Effects:

If PRN, specify:

When indicated (signs/symptoms)

Frequency of administration

- - / /

Physician’s Name (print/type Physician Signature Phone Number Date

SELF-CARRY/SELF-ADMINISTRATION OF EMERGENCY MEDICATION AUTHORIZATION/APPROVAL

Self-carry/self-administration of emergency medication such as inhalers and EpiPens® must be authorized by the prescriber and be approved by the school nurse according to the State medication policy:

Prescriber’s authorization for self-carry/self-administration of emergency medication

/ /

Signature Date

School RN approval for self-carry/self-administration of emergency medication

/ /

Signature Date

PART III—TO BE COMPLETED BY THE PRINCIPAL OR SCHOOL NURSE/ DEBE SER COMPLETADA POR EL DIRECTOR/A O LA ENFERMERA DE LA ESCUELA

Check as appropriate:

Parts I and II above are completed, including signatures. (It is acceptable if all items of information in Part II are written on the physician’s stationery/prescription blank.)

Prescription medication is properly labeled by a pharmacist.

Medication label and physician order are consistent.

Over-the-counter medication is in an original container with the manufacturer’s dosage label and safety seal intact.

MCPS Form 525-13 – SPANISH, Rev. 1/06 DISTRIBUTION: COPY 1/Student Health Record; COPY 2/Parent/Guardian

INFORMACIÓN Y PROCEDIMIENTOS 1 No se administrará ningún medicamento en la escuela o durante actividades auspiciadas por la escuela sin previa autorización

escrita del padre/madre/guardián y sin una orden médica por escrito. Esto incluye tanto medicamentos recetados por un médico como medicamentos de venta libre.

2 Los padres/guardián son los responsables de completar la Parte I y de obtener la declaración del médico en la Parte II. Este es

un requisito que debe cumplirse todos los años escolares para cada nueva receta o para cualquier orden médica de continuación de un medicamento, o si existiese algún cambio en la dosis o en el horario de administración de un medicamento durante el ciclo escolar. (El médico puede optar por usar papel membrete o su bloc de recetas, en vez de completar la Parte II.) La información requerida incluye: el nombre del estudiante, el diagnóstico médico, el nombre del medicamento, la dosis, el horario de administración, la duración del medicamento, efectos secundarios, la firma del médico y la fecha.

3 El medicamento debe ser entregado a la escuela por los padres/guardián o, en circunstancias especiales, por un adulto designado

por los padres/guardián. El personal escolar de salud (MCDHHS) o personal de MCPS no administrarán, bajo ningún motivo, un medicamento que haya sido traído a la escuela por el estudiante.

4 Todos los medicamentos de receta médica deberán entregarse en un envase con rótulo de identificación generado por la

farmacia. Cualquier medicamento de venta libre/sin receta médica deberá estar en su envase original con el rótulo de fábrica. Cualquier muestra médica deberá tener un rótulo con las instrucciones del médico.

5 Para cualquier nuevo medicamento, la dosis del primer día deberá ser administrada en el hogar, antes de que pueda ser

administrada en la escuela. 6 Es la responsabilidad de los padres/guardián recoger cualquier resto de medicamento que no haya sido utilizado dentro de un

período de una semana después de haberse vencido la orden del médico o al final del ciclo escolar. Los medicamentos que no sean recogidos dentro de ese lapso de tiempo serán desechados.

7 Medicamentos de administración propia y/o medicamentos no recetados por un médico son enteramente la responsabilidad de

los padres/guardián y no de Montgomery County Public Schools o de Montgomery County Department of Health and Human Services. La enfermería de la escuela no almacenará medicamentos que no vayan acompañados por una orden médica y una autorización firmada por los padres/guardián.

8 Los estudiantes no pueden autoadministrarse ninguna sustancia controlada. 9 Se necesita una orden médica y autorización de los padres/guardián para portar consigo y autoadministrarse medicamentos tales

como inhaladores para tratamiento del asma y “EpiPens” para anafilaxis. La enfermera de la escuela deberá evaluar y aprobar la habilidad y capacidad del estudiante para autoadministrarse un medicamento. Es fundamental que el estudiante entienda la necesidad de informar al personal de salud o al personal de MCPS cuando él/ella haya utilizado un inhalador y el mismo no haya surtido efecto, o cuando haya utilizado un “Epi-Pen”, para entonces llamar al 911.

10 La enfermera de la escuela (RN) se comunicará con el médico que haya originado la receta, como lo permite HIPAA, si se

presenta alguna pregunta relacionada al estudiante y/o al medicamento del estudiante.