중재과정 개괄 -...
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중재과정 개괄
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List 1.중재과정
2.홀리스틱 관점
3.임상적 추론
4.근거중심치료
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1. 중재과정
작업치료
클라이언트가 원하고 필요로 하는 것을 할 수 있도록 돕는 것
클라이언트에게 서비스가 필요하다고 인식하는 순간부터 이러한 목표로 나가야 함
중재과정에서 클라이언트는 무엇이 행해지고 왜 하는지 알기를
원하며, 치료사는 클라이언트의 관점에서 중재과정을 시작해야
함
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1. 중재과정
특징
작업치료 과정은 역동적이고 진화적임
• 논리적 순서에 따라 진행되지만 때로는 즉각적인 medical needs가 시행될 수도 있음
• 중재 중간에도 평가를 다시 할 수 있음
맥락은 중재를 이해함으로써 각인됨
• 물리적 환경을 포함한 배경들이 작업수행에 미치는 영향을
이해하는 것이 중요
• 치료 후 생활할 환경을 주의 깊게 확인하여야 함
클라이언트는 개별적 존재임
• 그룹이든, 개별적 치료를 받던 간에 개별로서의 본질을 이해하여야 함
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1. 중재과정
특징
클라이언트 는 능동적 참여자이므로 클라이언트-중심 치료과정에 적극적으로 참여하여야 함
• 클라이언트의 내적 동기 필요
• 흥미나 욕구가 없어 보인다면 무엇을 원할지 가장 잘 추정할
수 있는 정보를 모아야 함
• 작업치료 과정의 의사결정의 파트너로 인식하여야 함
중재의 성과는 클라이언트가 작업에 적극적으로 참여하는 것임
• 다양한 수단을 사용한 중재들을 제공하여 참여할 수 있도록 하여야 함
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1. 중재과정
중재과정의 단계
1. 의뢰 2. 판별 3. 평가
4. 중재 계획 5. 중재 실행 6. 중재 검토
7. 전이 계획 8. 서비스 종류
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1. 중재과정
1) 의뢰(referral)
클라이언트를 만나기 전, 치료 결정을 내리기 전에 클라이언트에
대한 가능한 한 확실한 정보를 얻을 필요가 있음
• 의뢰 양식
적절한 의뢰를 촉구하기 위해(유용한 서비스로 혜택을 볼 수
있는 클라이언트에 대해서)
부적절한 의뢰사항을 줄이기 위해(매우 상태가 심각하거나 치료를 통해서 특별히 좋아질 것이 없어 이익을 얻을 수 없는 클라이언트)
특정 환경에서 작업치료 서비스, 목표, 치료방법에 대하여 다른
분야의 전문가들에게 알리기 위해
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1. 중재과정
2) 판별(screening)
목적
• 작업치료 평가나 중재가 필요한 지 결정
• 작업치료 전에, 작업치료를 받을 지를 결정하는 과정
• 판별을 위한 질문들
환자가 일상생활활동과 작업 역할 에서의 기능 수행에 어떤 문제가 있는가?
이러한 문제들은 작업치료를 통해 치료 가능한가?
환자는 작업치료에 참여할 정도로 충분히 자신을 조정할 수 있고 작업치료를 통해 이익을 얻을 수 있는가?
약물 투여 후 효과를 얻은 뒤 작업치료 평가를 받아야 하는가?
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1. 중재과정
2) 판별(screening)
방법
• 면담이나 관찰
• 과거력이나 의학기록 확인
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1. 중재과정
3) 평가(evaluation)
목적
• 중재 방향을 결정하기 위해 환자의 정보를 찾는 것
• Framework – 작업 프로파일, 작업 수행분석
• 초기 평가(initial assessment), 상세한 평가(detailed assessment)
내용
• 작업에 대한 과거력, 흥미
• 클라이언트의 욕구, 우선순위
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1. 중재과정
3) 평가(evaluation)
작업치료사
• 필요한 시간, 평가를 위한 도구들, 클라이언트의 즉각적인 요구사항, 클라이언트의 중재 기간, 치료를 위한 이론의 틀 등을 고려
• 필요 시 비용 고려
• 때로는 치료적 가치가 있는 활동에 참여하는 것을 관찰하면서 평가하기도 하므로 평가와 중재를 명확하게 분리하기 어려울 수도 있으나, 치료사와 클라이언트는 문제점을 확인하고 목표를 세우고, 활동 계획에 동의하는 과정을 거치면서 중재를 시작하게 됨
• 평가 동안 중재 결과를 함께 고려하여야 함
측정 가능하고, 관찰 가능한 결과여야 함
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1. 중재과정
3) 평가(evaluation) 효과적인 평가
측정 가능한 목표 설정 및 치료의 결과 예측, 적절한 치료방법 선택을 도움
기초선(baseline)을 설정하여 변화를 측정할 수 있음
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1. 중재과정
4) 중재 계획(intervention planning)
평가 결과 및 클라이언트와의 협력을 통해 수립함
• 계획은 클라이언트의 예후(장애 회복 정도 및 기존의 생활로의 복귀 등을 고려)를 고려하여 수립
• goal setting
치료를 통하여 기대되는 결과를 의미함
목표 성취와 관련된 시간을 판단. 예측하여야 함
• 단기목표, 장기목표
목표가 명확할수록 결과 측정이 쉬워짐
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1. 중재과정
5) 중재 실천(intervention implementation)
중재 계획에서 틀을 잡은 활동과 방법에 대한 실제적인 수행
• 활동 시 고려할 요인
클라이언트의 욕구, 가치, 흥미
클라이언트의 상황, 환경(사회적 환경 포함)
치료사의 일하는 스타일과 기호
치료사와 클라이언트 사이의 관계의 질
치료 환경(이용 가능한 자원, 치료사가 제공할 수 있는 것)
치료에 대한 근거 기반
지역 및 국가 정책과 규준
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1. 중재과정
5) 중재 실천(intervention implementation)
중재 : 클라이언트의 적극적인 참여를 촉진하기 위해
• 클라이언트에게 그룹이나 활동 목적을 설명
• 클라이언트가 목적에 대해 생각하도록 권유하고 공유하도록 함
• 사용한 중재기술에 대해 토론하고, 기술과 활동들이나 수행 과제를
연결함
• 지금까지의 사항을 요약함
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1. 중재과정
6) 중재 검토(intervention review)
어느 정도 중재 후, 중재 계획의 효과를 결정하는 과정
• 클라이언트는 인지 상태에 따라 검토 과정에 참여함
• 재평가 : 중재 검토의 한 단계
평가를 통해 목표 조정(상향 또는 하향 조정 등)
다음 단계 진행을 위한 정보 제공
검토 내용
• 중재 계획 수정 • 계획 종결 • 클라이언트의 퇴원에 대한 수정 등
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1. 중재과정
6) 중재 검토(intervention review) • 치료 결과 : 초기 평가와 비교를 통하여
기대되는 결과가 성취된 경우
기대보다 결과가 부족한 경우
기대보다 결과가 좋은 경우
클라이언트의 수행이 치료 이전보다 더 나빠진 경우
• 새로운 목표 수립 또는 치료 종료(퇴원) 과정을 시작할 수 있음
• 목표 일부만 성취된 경우 프로그램을 개선함
• 목표가 전혀 이루어지지 않거나 악화된 경우 목표와 활동 계획을 수정하여야 함
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1. 중재과정
7) 전이 계획(transition planning)
클라이언트의 다음 관리 환경을 정하고 배치하는 단계
• 이상적으로는 클라이언트와의 첫 만남에서 시작
관련된 질문의 예
• 퇴원 후 클라이언트는 누구와 함께 살 것인가? • 클라이언트의 하루 주요 활동들은 무엇인가? • 일상생활활동을 수행하는데 추가되는 서비스가 필요한가? • 만약 그렇다면, 어떤 서비스가 필요한가? • 퇴원 후 서비스, 지역사회 정신건강센터, 가정건강센터와 같이 지속적인 치료를 받는데 가장 적합한 장소는?
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1. 중재과정
7) 전이 계획(transition planning)
정확한 평가는 전이계획 수립의 기초가 됨
다른 분야의 전문가들과의 의사소통, 지식 및 정보공유가 필요할
수 있음
• 예., 사회복지사
주위 환경 및 경험, 전문성 등을 고려하여 계획을 수립
때로 시간 및 비용 등의 이유로 입원 또는 퇴원하는 경우들이 발생할 수
있음
• 만성 정신질환을 가진 클라이언트를 위한 지원체계, 주거시설, 적절한 치료에 대한 정책적이고 사회적 입장에서 옹호할 필요가 있음
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1. 중재과정
8) 서비스 종결(discontinuation of service)
중재과정의 마지막 단계
클라이언트를 처음 만나는 시점에서부터 시작하여야 함
• 이상적 종결 : 목표를 달성하거나, 결과를 성취하였을 때를 인식하고 치료 종료를 위한 가장 좋은 시점을 합의하는 것
치료 종결에 대한 기록 작성
• 평가, 중재 목표 및 중재 결과 등을 작성
상황에 따라서 달라질 수도 있음(예., 제한된 입원기간 등 기관의 규칙이나 배경 등에 따라)
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2. Holistic 관점-역동적 과정
중재과정
• 각 단계는 분리된 것이 아닌 총체적으로 접근하여야 함
• 유기적이며, 계속적인(연속적) 과정임을 이해하여야 함
• 중재
클라이언트-중심(client centered)
작업-중심(occupation centered)
성과-중심(outcome oriented)
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2. Holistic 관점-역동적 과정
중재과정
• 중재
클라이언트-중심(client centered)
클라이언트의 우선순위, 가치를 고려
모든 단계에 클라이언트를 참여시켜야 함
협력적 관계로(파트너) 과정에 포함시켜야 함
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2. Holistic 관점-역동적 과정
중재과정
• 중재
작업-중심(occupation centered)
클라이언트의 작업적 요구(needs), 문제, 관심 등에 집중
실제적 작업, 작업적 과제, 치료적 활동 등을 사용
활동이나 작업을 사용하지 않는 중재 : 항상 작업적 기능과 목표에 연결되도록 함
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2. Holistic 관점-역동적 과정
중재과정
• 중재
성과-중심(outcome oriented)
중재 결과를 고려하여 시행하여야 함
타당하고 신뢰할 만한 평가 및 측정도구의 중요성 인식
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3. 임상적 추론(clinical reasoning)
중재계획 및 평가를 위하여 정보를 수집한 뒤 목표와 방법을 만들고 사용하기 위해서는 논리적인 접근이 필요
임상적 추론 : 중재과정의 각 단계마다 여러 요소를 고려하여 무엇을 할 것인지 결정하는 사고과정
• 문제를 파악하여 해결하는 과정의 기초
• 치료사가 최선의 행동을 선택하도록 하는 정신적 전략이자 높은 수준의 인지 과정
절차적 추론
상호작용적 추론
조건적 추론
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3. 임상적 추론(clinical reasoning)
임상적 추론
절차적 추론(procedural reasoning)
• 클라이언트의 장애를 고려하여 어떻게 치료할 것인지 판단할 때 사용하는 사고형태
• 문제를 확인하고, 목표를 설정하고, 치료계획을 수립하는 것이 포함됨
• 예., 치료 중재(SI, NDT 등) 및 평가도구 선택 등을 고려할 때
상호작용적 추론(interactive reasoning)
• 클라이언트와 관계를 형성하고, 클라이언트의 경험을 이해하려고 노력할 때 사용
• 의사소통 능력, 요구 및 관심사 등 관계성에 초점을 맞춤
조건적 추론(conditional reasoning)
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3. 임상적 추론(clinical reasoning)
임상적 추론
조건적 추론(conditional reasoning)
• 치료사가 치료결과를 예측하기 위해 클라이언트의 맥락을
광범위하게 고려할 때 사용됨
• 어떤 작업이 최선의 결과를 이끌어낼 지 예측하기 위해 과거,
현재, 미래의 이미지를 확인하고 고려함
• “만약~라면 어떻게 할 것인가?”
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3. 임상적 추론(clinical reasoning)
임상적 추론
설화적(서술적) 추론(narrative reasoning)
• 클라이언트의 자신감, 흥미, 희망 등을 유도하기 위하여 사용하는 대화법
• 지루하고 반복적 과제를 클라이언트의 삶에 대한 이야기가
있는 의미 있는 맥락으로 만드는 것
실용적 추론(pragmatic reasoning)
• 발생할 문제에 대해 생각하고 이를 처리할 효율적 전략을 찾는 것
도덕적(윤리적) 추론(ethical reasoning)
• 최선의 결정을 위하여 도덕적 측면을 고려하는 것
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4. 근거중심치료(evidence-based practice)
근거중심치료 : 특정 임상적 요구에 맞는 중재를 선택하기 위하여 최상의 근거에 대한 사려 깊고 현명한 사용
아래 질문에 대한 전문적이고 권위적인 답변을 제공하는 것
• 가장 좋은 치료는 무엇인가?
• 다양한 치료 접근법 중에서 무엇을 선택할 것인가? 그 이유는?
• 위험요소와 이점들은 무엇인가?
관련 문헌이나 임상적 경험을 바탕으로 선택
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4. 근거중심치료(evidence-based practice)
Levels of evidence
1 - meta analysis & systematic review of Randomized Controlled Trial(RCT)
- individual RCT study
2 - Systematic review of cohort studies - individual cohort study
3 - Systematic review of case control studies - Individual case control study
4 Case series or poor quality cohort study
5 Expert opinion
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence, 2001
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4. 근거중심치료(evidence-based practice)
Levels of evidence for AOTA Evidence-Based Project
Design 1 - Randomized Trial(2개 이상의 비교 집단 연구, 무작위 할당)
2 - Non-RCT(2개 이상의 집단 또는 치료, 무작위 할당 없음)
3 - Non-RCT(1개 집단 연구)
4 Single-subject design(intervention 동안 대상자를 반복적으로 측정)
5 A narratives and case studies
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4. 근거중심치료(evidence-based practice)
Levels of evidence for AOTA Evidence-Based Project
Sample size A n – 50명 이상
B n – 20명 이상
C n – 20명 미만
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Thank you.