Dysfonction de dispositifs implantables

Paul MILLIEZ, MD, PhD Service de cardiologie, CHU Cote de Nacre, Caen

DYSFONCTION DE DISPOSITIFS IMPLANTABLES:

QUE DOIT SAVOIR L’URGENTISTE

QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES?

3 disposi@fs: -‐ Holter implantable -‐ S@mulateur cardiaque -‐ Défibrillateur


-‐ Holter implantable: REVEAL . Syncope → Examen invasifs: si tout le bilan est néga@f+++ . AVC cryptogénique (Crystal AF, NEJM 2014): détec@on FA+++ . IRM compa@ble+++, risque = 0 (quelques cas d’infec@on cutané, pas de risque de sepsis)


•  8 octobre 1958, Implanta@on du premier s@mulateur cardiaque à Stockholm par Åke Senning et Elmquist

•  1èresonde endocavitaire en 1962 (Furman) •  1971 : Introduc@on de la pile lithium-‐iode

par Wilson-‐Greatbach

Pile Lithium-‐Iode Pile Zinc-‐Mercure

-‐ S@mulateur cardiaque: PM

Cathode Anode

Lithium

Polyvinyle Pyridine Chargé en Iode

Grille BoîRer



Tension de

sor@e de

la pile

2.2

2.4

2.8

Temps

Volts

Pile Lithium/Iode Pile Zinc/Mercure



0.2 s plus tard

SRmulaRon de l'oreilleWe

SRmulaRon du ventricule

•  1972 : Introduc@on de la programmabilité •  1978 : S@mula@on A-‐V séquen@elle Double-‐

Chambre –  Le pacemaker s@mule et détecte dans l'étage auriculaire et ventriculaire maintenant ainsi le synchronisme auriculo-‐ventriculaire.



Poids : 12.8 g

Volume : 5.9 cc

Longévité : 9 ans

Poids : 240 g

Volume : 123 cc

Longévité : 1.5 ans

•  Aujourd'hui

–  Des algorithmes de plus en plus puissants sont disponibles sur les s@mulateurs

–  Les fonc@ons deviennent automa@ques

–  La taille des appareils diminue alors que leur longévité augmente



La Pile

Le Circuit Le Connecteur

Le SRmulateur



La Sonde

Sonde unipolaire... ou bipolaire

Electrode distale

Electrode distale Electrode proximale



V

A

D

O

I

T

D

O

V

A

D

O

Le code interna@onal (NASPE / BPEG) SSI = Simple Chambre

DDD= Double Chambre



Surveillance du rythmologue •  Vérifier que le s@mulateur cardiaque :

–  État de la cicatrice (post-‐op) –  Fonc@onne correctement

•  Début / Fin de vie •  Efficacité de la s@mula@on •  Efficacité de la détec@on

–  Fonc@onnement du s@mulateur –  Analyse des troubles du rythme

•  Fonc@ons diagnos@ques (Holters embarqués)



Que doit faire l’urgen@ste?



1/ Fièvre, cicatrice suintante (post-‐op immédiat ou tardif): hospitalisa@on en cardio (éliminer endocardite)

2/ Hématome (post-‐op immédiat): avis cardio (pas d’hospitalisa@on obligatoire)




3/ Syncope, lipothymie: hospitalisa@on obligatoire (fin de vie, rupture de sonde ou d’isolant), mais autre cause de syncope (TV (EGM), hypoTA)

4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++




4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++ •  Si l'appareil est en bon état et bien isolé, aucune influence par@culière.

– Les fours à micro-‐ondes actuels sont parfaitement protégés et ne rayonnent pas à l'extérieur. – Plaques à induc@on : Champ électromagné@que très intense, décroissant avec le carré de la distance. Le boî@er ne doit pas être à moins de 10 cm de la plaque. – Eviter les vibra@ons importantes au niveau du boî@er : inhibi@ons par myopoten@els, problème de fracture de sonde. – Les postes de soudure peuvent induire un courant important dans les sondes. – Porter des gants d'isolement, se tenir à distance du générateur et faire passer les câbles le plus loin possible du boî@er

•  Emission radiofréquence, intensité décroissante avec le carré de la distance. – L’antenne du téléphone doit être à plus de 10 cm du s@mulateur : risque de pauses – Certains s@mulateurs modernes sont équipés de filtre spécifiques.

•  Hors des périmètres de sécurité, les lignes électriques à haute tension, les transformateurs, les émeteurs ou radars sont sans danger pour les pa@ents.

•  Seuls les professionnels doivent prendre des précau@ons par@culières. Des tests, réalisés sur le site de travail, sont recommandés avant d’autoriser certaines ac@vités.




4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++ •  Contrôle aéroports : Détecteurs de métaux par modifica@on d'un champs électromagné@que de faible

intensité à basse fréquence – Aucun effet sur les s@mulateurs.

•  Por@ques an@-‐vol : très grande variété de systèmes, la plupart u@lisent la résonance d'un marqueur dans l'objet. – Certains appareils sont dangereux, ils peuvent provoquer des pauses. – Passer vite dans le por@que.

•  Choc de défibrilla@on : Réduire au maximum l'induc@on de courant dans la sonde en réalisant un choc antéro-‐postérieur. Contrôler le s@mulateur et le seuil de s@mula@on après choc.

•  Scanner / IRM : Ac@on d'un champs magné@que intense couplé à un champs RF pulsé. Passage en mode sous aimant et induc@on de courant dans la sonde (Risque de TV ou de fibrilla@on) – A pra@quer avec prudence, sous surveillance cardiologique: IRM compa@ble+++




4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++ •  Beaucoup d'équipements u@lisés en kinésithérapie sont dangereux s'ils sont u@lisés à proximité du

boî@er. – Eviter absolument la diathermie, les ultrasons ou les courants basse tension au voisinage du boî@er.

•  S@mulateurs neurologiques : Ces appareils génèrent des courants qui inhibent le s@mulateur. Ils sont déconseillées et doivent être testées sous contrôle ECG avant d'autoriser leur u@lisa@on.

5/ Aimant: bon fonc@onnement du PM, durée de vie (ECG, DSA+++)


-‐ Défibrillateur implantable: DAI

•  Plus de 10 000 pa@ents porteurs d’un défibrillateur •  Homme 86 %, 60 ans, peu dyspnéique,

83% NYHA I ou II

Cardiopathie Ischémique

CMD

CMH

BrugadaAutres

Courtesy of S Barold



•  Caractéris@ques principales –  Boî@er en Titane et Connecteur en Epoxy –  Volume : ~ 30 cm3

–  Poids : 69 à 78 grammes –  Durée de vie des appareils : 5 à 7 ans

•  Fonc@ons essen@elles –  Surveillance permanente du rythme du pa@ent –  Traitement des troubles du rythme cardiaque (TV, FV) :

S@mula@on An@-‐tachycardique (ATP) puis Chocs de défibrilla@on

–  S@mula@on comme un pacemaker



Circuits électriques

Condensateur permetant de stocker la charge électrique (jusqu’à 830 Volts sur les défibrillateurs actuels)

Baterie fournissant l’énergie nécessaire au fonc@onnement de l’appareil



Connecteurs permetant la liaison avec le défibrillateur

Électrodes de défibrilla@on par l’intermédiaire desquelles sont délivrés les chocs

Fixa@on à vis

Fixa@on à barbes

Détec@on des signaux électriques cardiaques et S@mula@on



•  S@mula@on An@-‐Bradycardique (Pacemaker) •  S@mula@on An@-‐Tachycardique (ATP)

–  Permet de réduire les Tachycardies Ventriculaires monomorphes par une s@mula@on rapide

–  Méthode indolore, efficace et peu consommatrice d’énergie

•  Chocs électriques (jusqu’à 36 Joules ou 830 Volts) –  Haute Énergie : Défibrilla@on (FV ou TV) –  Basse Énergie : Cardioversion (TV) –  Méthode la plus efficace mais ressen@e par le pa@ent

TV

ATP



DétecRon par l’appareil d’une TV

ConfirmaRon par l’appareil du retour en rythme sinusal

Thérapie ATP

Signaux électriques

de l’oreilleWe

Signaux électriques

du ventricule

Electrogramme Endocavitaire du défibrillateur S@mula@on An@-‐Tachycardique (ATP)



Confirmation par l’appareil du retour en rythme sinusal

Détection d’une Fibrillation

Charge de l’appareil

Choc Haute Energie : 801 V

CHOC



Surveillance du rythmologue •  Vérifier que le défibrillateur fonc@onne bien :

–  État de la cicatrice (post-‐op) –  Fonc@onne correctement

•  Début / Fin de vie •  Efficacité de la s@mula@on •  Efficacité de la détec@on

–  Analyse des troubles du rythme •  Fonc@ons diagnos@ques (Holters embarqués)



Surveillance du rythmologue •  Donner conseils au pa@ent+++ •  Ac@vités usuelles

–  Conduite automobile (Les pa@ents porteurs de défibrillateur auraient moins d’accidents de voiture que la popula@on équivalente (même sexe, même âge) sans défibrillateur : 3.4 % contre 4.9 %

–  Adapta@on éventuelle d’un poste de travail –  Sport –  Vie familiale / sexuelle

•  Risques d’interférences: idem PM, sauf que CHOC+++ •  Médicaments & Défibrillateur •  Conduite à tenir en cas de choc



Surveillance du rythmologue •  Donner conseils au pa@ent+++ •  Conduite à tenir en cas de choc

–  Un choc isolé : Contrôle dans les 48 heures au centre implanteur –  Deux chocs ou plus : Contacter le centre implanteur pour contrôle urgent et immédiat,

transport médicalisé

•  Sonneries –  Sonneries émises par certains modèles pour alerter le pa@ent d’un dysfonc@onnement du

système ou de la Fin de vie de l’appareil

•  Signes locaux –  Appari@on de signes inflammatoires et/ou de gonflement au niveau de la loge (incidence des infec@ons

entre 0.8 et 5.7%)

–  Hématome



Que doit faire l’urgen@ste? 1/ Fièvre, cicatrice suintante (post-‐op immédiat ou tardif): hospitalisa@on en cardio (éliminer endocardite)

2/ Hématome (post-‐op immédiat): avis cardio (pas d’hospitalisa@on obligatoire)



Que doit faire l’urgen@ste? 3/ Syncope, lipothymie: hospitalisa@on obligatoire (fin de vie, rupture de sonde ou d’isolant), mais autre cause de syncope (TV (EGM), hypoTA)

4/ Interférences: plus de risques (CHOC), avis cardio (contrôle DAI si nécessaire), rassurer+++




5/ Aimant: DIFFERENT du PM: aucun effet ECG, inhibi@on DAI+++

6/ CAT en cas de choc+++ -‐ Pa@ent admis pour un choc et en état stable -‐ Pa@ent admis en TV / FV (Problème de réglage ou chocs inefficaces) -‐ Pa@ent admis pour chocs mul@ples et répétés

. PaRent admis pour un choc et en état stable -‐ Faire un ECG sans appliquer d’aimant -‐ Interroger le pa@ent afin de déterminer le contexte du choc -‐ Rassurer le pa@ent, administrer des anxioly@ques si besoin -‐ Traiter les symptômes de façon habituelle -‐ Demander la carte de porteur de défibrillateur, regroupant les informa@ons concernant le matériel implanté -‐ Contacter le centre implanteur pour interroga@on




. PaRent admis en TV / FV (problème de réglage ou chocs inefficaces) -‐ Metre le pa@ent sous surveillance ECG -‐ Traiter le pa@ent comme s’il n’était pas porteur d’un défibrillateur

-‐ Délivrer un choc électrique externe, si nécessaire, en posi@onnant les plaques en antéro-‐postérieur -‐ Administrer éventuellement un traitement médicamenteux -‐ Demander la carte de porteur de défibrillateur, regroupant les informa@ons concernant le matériel implanté -‐ Interroga@on du pa@ent afin de déterminer le contexte -‐ Contacter centre implanteur pour interroga@on et transfert urgent




. PaRent admis pour chocs mulRples et répétés -‐ Déterminer rapidement la nature de l’orage en metant le pa@ent sous surveillance ECG : arythmie ventriculaire véritable ou dysfonc@onnement du matériel (pa@ent en rythme sinusal) -‐ En cas de TV/FV (orage rythmique), délivrer si nécessaire un choc électrique externe et un traitement médicamenteux approprié -‐ En cas de dysfonc@onnement du matériel (Sondes par exemple), appliquer un aimant afin d’arrêter la délivrance des chocs inappropriés -‐ Contacter le centre implanteur pour interroga@on et Transfert urgent






CONNAISSANCE DES DISPOSITIFS VIGILANT CAR ROLE FONDAMENTAL

Dysfonction de dispositifs implantables

Health & Medicine

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