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NAME OF PROGRAMME: Projet Intégré d’Appui à la Lutte contre la Malnutrition en

Milieu Urbain (PIALMU)

LOCATION: Commune VI Bamako, Mali

DATE OF INVESTIGATION: From 23rd June 2014 to 8th July 2014

AUTHOR: Aziz GOZA

TYPE OF INVESTIGATION: SQUEAC

TYPE OF PROGRAMME: OTP for SAM

IMPLEMENTING ORGANISATION: Action Contre la Faim - Espagne

2

SOMMAIRE

REMERCIEMENTS .............................................................................................................................................................. 3

ACRONYMES...................................................................................................................................................................... 4

RÉSUMÉ ............................................................................................................................................................................. 5

OBJECTIFS : ........................................................................................................................................................................ 6

1. INTRODUCTION: ........................................................................................................................................................ 7

2. CONTEXTE ................................................................................................................................................................. 7

2.1. PRESENTATION DE LA ZONE ET DE LA POPULATION DE L´ETUDE: ................................................................... 7

2.2. SITUATION NUTRITIONNELLE:........................................................................................................................... 8

2.3. DESCRIPTION DU SYSTEME SANITAIRE ET DE PCIMA: ...................................................................................... 9

3. PROCESSUS D´ INVESTIGATION ............................................................................................................................... 10

3.1. ETAPE 1: Analyses des données qualitatives et quantitatives ........................................................................ 10

3.1.1. DONNÉES QUANTITATIVES: .................................................................................................................... 10

3.1.2. ANALYSES DES DONNÉES QUALITATIVES: ............................................................................................... 22

3.2. ETAPE 2 : Confirmation de zones de couverture élevée ou faible .................................................................. 26

DISCUSSION & RECOMMANDATIONS ............................................................................................................................. 30

3

REMERCIEMENTS

Action Contre la Faim – Espagne (ACF-E) adresse ses remerciements à toutes les personnes qui ont

rendu possible cette enquête :

- Au Goberno de Navarra et à l´UNICEF pour le soutien financier à l´enquête

- Au Ministère de la santé, à la Direction Nationale de la Nutrition, au district sanitaire de la

commune VI et au personnel des formations sanitaires pour leur disponibilité et leur vif intérêt

marqué pour l´investigation SQUEAC

- Aux autorités administratives et locales de la commune VI ainsi que toute la population de la

commune VI pour son accueil et sa collaboration

- A la FELASCOM, aux ASACO et aux relais communautaires pour leur participation active

- A l´équipe d´ACF-E Bamako pour sa disponibilité, sa participation active, dynamique et

constructive au cours de l’enquête.

- Enfin, des remerciements particuliers aux superviseurs d´ACF-E et aux enquêteurs et

enquêtrices pour la qualité du travail et leur motivation qui n’a pas faibli en dépit des efforts

demandés

4

ACRONYMES

ACF-E Action Contre la Faim - Espagne

ASACO Association de Santé Communautaire

CSCom Centre de Santé Communautaire

CSRéf Centre de Santé de référence

DTC Directeur Technique du Centre

FANTA Food and Nutrition Technical Assistance

FELASCOM Fédération des ASACO

LQAS Lot Quality Assurance Sampling

MAM Malnutrition Aiguë Modérée

MAS Malnutrition Aiguë Sévère

MIPROMA Mutuelle Interprofessionnelle du Mali

OMS Organisation Mondial de la santé

PB Périmètre Brachial

PCIMA Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aiguë

REACH Renew Effort Against Child Hunger and Undernutrition

SQUEAC Semi-Quantitative Evaluation of Access and Coverage

SLEAC Simplified LQAS Evaluation of Access and Coverage

SUN Scaling Up Nutrition

URENAM Unité de Récupération et d´Education Nutritionnelle Ambulatoire Modérée

URENAS Unité de Récupération et d´Education Nutritionnelle Ambulatoire Sévère

URENI Unité de Récupération et d´Education Nutritionnelle Ambulatoire Intensive

VAD Visite à Domicile

5

RÉSUMÉ

ACF a démarré depuis Janvier 2012 un programme de renforcement des capacités de prise en charge

de la malnutrition aiguë dans la commune VI de Bamako qui constitue à elle seule un district sanitaire.

Le programme couvre la totalité des 11 Centres de Santé Communautaire (CSCom) ainsi que le centre

de Santé de Référence (CSRéf), l´hôpital National du Mali et le centre de la mutualité

Interprofessionnelle du Mali (MIPROMA), géré par une mutualité, tous situés dans la commune VI.

Une enquête SLEAC nationale a eu lieu durant le mois de Juin 2014. En vue de préserver les ressources

et mutualiser les efforts, il a été jugé plus judicieux de ne réaliser que les étapes 1 et 2 de la SQUEAC et

de ne pas réaliser l’étape 3 (estimation de la couverture). Les résultats de l’enquête SLEAC nationale

donneront une estimation de la couverture pour la commune VI.

Les trois principales barrières relevées sont :

- La méconnaissance de la malnutrition en tant que maladie par les mères.

- La faiblesse de la mobilisation communautaire (dépistage, sensibilisation et suivi).

- Le manque d´information donné aux mères par les agents de santé sur le traitement (durée

modalité,….).

L´hypothèse de couverture hétérogène, avec des zones à couverture moyenne ou élevée et des zones à

couverture faible a pu être confirmée : 8 Cscom sur 12 auraient ainsi une couverture faible.

Les principales recommandations portent sur :

1. La réorganisation du réseau de relais communautaire (sélection des relais actifs, attribution de

zone de responsabilité individuelle,…).

2. Le renforcement des capacités des relais communautaire et un meilleur encadrement (mise à

disposition de nouveaux outils de suivis et de supports de sensibilisation,…)

3. Une implication plus importante de la communauté et des autorités locales pour ne plus faire

porter le poids du traitement sur les mères et les relais communautaires uniquement

(sensibilisation des hommes, recours à des groupements de femmes ou jeunes…)

4. La formation continue (in situ) des agents de santé et le renforcement des sensibilisations dans

les structures de santé notamment sur le thème de la malnutrition (causes, formes et

conséquences) et son traitement (utilisation de plumpy nut).

6

OBJECTIFS :

OBJECTIF PRINCIPAL :

L’objectif général était d’identifier les principales barrières à l´accessibilité au service de prise en charge

de la malnutrition les enfants de 6 à 59 mois dans le District sanitaire de la commune VI de

Bamako au moyen d’une Evaluation Semi‐Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture (SQUEAC).

OBJECTIFS SECONDAIRES :

1. Réaliser une analyse approfondie des données et des indicateurs du programme de prise en

charge de la malnutrition aiguë sévère

2. Identifier les barrières à l’accessibilité du service de prise en charge de la malnutrition aigüe

sévère

3. Identifier les forces du programme de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère

4. Identifier la distribution des zones de couverture élevée et des zones de couverture faible dans

la zone d’intervention

5. Émettre des recommandations spécifiques pour améliorer l’accessibilité au service de prise en

charge de la malnutrition aigüe sévère et augmenter le niveau de couverture dans les zones

d’intervention du programme

6. Renforcer les capacités du personnel et des partenaires

7

1. INTRODUCTION:

Cette investigation entre dans le cadre du Projet Intégré d’Appui à la Lutte contre la Malnutrition en

Milieu Urbain (PIALMU) mis en œuvre dans la commune VI du district de Bamako par Action Contre la

Faim- Espagne (ACF-E) sous le cofinancement de Gobierno de Navarra et de l’UNICEF.

Le projet repose sur deux volets principaux :

- La mobilisation communautaire (dépistage, sensibilisation, suivi)

- La prise en charge (appui des structures sanitaires)

La réalisation de cette enquête SQUEAC permettra, en identifiant les barrières à l´accès et à la

participation ainsi que les points forts du programme, de déterminer l´impact réel du projet et

d’engager des actions spécifiques pour améliorer la couverture et l’efficacité du programme.

2. CONTEXTE

2.1. PRESENTATION DE LA ZONE ET DE LA POPULATION DE

L´ETUDE:

Le Mali est classé 178ème sur 182 selon l’indice de Développement Humain du PNUD et 133ème sur

135 selon l’indice de Pauvreté Humaine. Bamako est le centre administratif du pays, un important

centre commercial pour toutes les régions environnantes. Bamako comptait 1 809 106 habitants en

20091 et jouit d’un climat de type sahélien caractérisé par une longue saison sèche de 7 à 8 mois et par

une courte saison des pluies de 5 à 4 mois.

L’agriculture; la pêche et l’élevage sont peu développés, l’accès à la nourriture est donc essentiellement

monétisé. Le secteur tertiaire est le plus développé, notamment l’artisanat et le commerce. Comme de

nombreuses grandes villes africaines, Bamako compte une large part de sa population vivant dans des

conditions précaires avec un accès restreint aux services de base. Selon UN-Habitat2 26% de la

1 RGCPH 2009 (Recensement Général de la Population et de l´Habitat 2009)

2 http://www.unhabitat.org/categories.asp?catid=214

8

population urbaine n’a pas accès à une eau de

boisson saine, 82% n’a pas accès à des

infrastructures sanitaires adéquates et 38%

vit dans des bidonvilles.

La capitale est subdivisée en six communes.

La commune concernée par l’enquête est la

commune VI. C’est la plus vaste des

communes de Bamako et elle couvre une

superficie de 94 km². Elle est située au sud de

la ville de Bamako sur la rive gauche du fleuve

Niger. Constituée de 10 quartiers, c’est la

commune la plus peuplée de Bamako

(470 269 habitants) et compte parmi les plus

pauvres.

.

2.2. SITUATION NUTRITIONNELLE:

Selon l’enquête SMART réalisée en 2012 dans la commune VI, la prévalence de la malnutrition aiguë

globale (MAG) serait de 8,8% dont 1,3% sous la forme sévère. La SMART nationale de 2013 a confirmé

ces chiffres avec un taux de MAG de 13,0% dont 1,7% pour l’ensemble de la ville de Bamako.

La situation nutritionnelle dans le district de Bamako est préoccupante d´autant plus que les données

statistiques globales ne rendent pas compte d´un niveau frappant d’hétérogénéité et d’inégalités à

l’intérieur de la ville de Bamako. Dans de vastes zones d’habitat précaire ou dans des îlots insalubres,

se cachent des situations où les taux de malnutrition et la mortalité infantile sont parfois plus élevés

que dans les zones rurales.

Figure 1: Carte des quartiers de Bamako

9

2.3. DESCRIPTION DU SYSTEME SANITAIRE ET DE PCIMA:

ACF‐E intervient dans la

commune VI de Bamako

depuis Janvier 2012 et

appuie sur le plan technique

et matériel, les 11 aires de

santé composant la zone

(voir carte page suivante).

Elle appuie également le

CSRef (Centre de Santé de

Référence), l´hôpital du Mali

et le centre Miproma, tous

situés dans la commune.

Chaque aire et structure

disposent d´un couple

URENAM/URENAS pour la

prise en charge des MAM et

des MAS sans complications.

Les MAS avec complications

sont pris en charge au

niveau de trois URENI situés

dans le CSRef (Centre de

Santé de Référence), à

l´hôpital du Mali et à

ASCOYIR.

Dans chaque aire sanitaire,

un réseau de 19 relais

communautaires a été mis

en place par ACF-E en 2012.

Ces relais doivent en théorie

être gérés par les ASACO et la FELASCOM et assurer les activités de dépistage et référencement ainsi

que les sensibilisations. Activités pour lesquelles des formations ont été organisées en Mars 2012 et

Mars 2013 par ACF‐E. Une évaluation de la couverture de la prise en charge des cas de malnutrition

sévère (SLEAC) venait d’être réalisée au niveau national mais les résultats n´avaient pas encore été

diffusés à la fin de cette investigation qui est la première SQUEAC réalisée dans la commune.

Figure 2: Carte sanitaire de la commune VI

10

3. PROCESSUS D´ INVESTIGATION

3.1. ETAPE 1: Analyses des données qualitatives et

quantitatives

3.1.1. DONNÉES QUANTITATIVES:

Evolution du nombre d´admission en URENAS

Sur les 29 mois d´activités

la moyenne mensuelle des

admissions est égale 117 en

URENAS. Quasi nul en début

de projet, le nombre

d´admissions a connu une

rapide évolution après la

formation des agents de

santé en Avril. Apres avoir

atteint un plateau

légèrement inférieur à 100

admissions mensuelles

durant le reste de la

première année, il a connu

un pic durant le mois de juillet

qui correspond à la periode de

soudure et aux pics des

maladies infantiles pouvant

conduire à la malnutrition

(IRA, diarrhées, paludisme)

(Figure 3 et Figure 4). Le pic de

2014 se profile déjà.

2012 2013

Trimestre 1 2 3 4 1 2 3 4

IRA + ++ +++ ++ + + ++ +++

Paludisme ++ + ++ +++ ++ + ++ +++

Diarrhée + ++ +++ ++ + + ++ +++

Figure 4 : Evolution morbidité

Figure 3 : Evolution des admissions en URENAS

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50

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200

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350

400

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2012 2013 2014

Admission mensuelle Admission médiane glissante 6 mois

Formation

agents de

santé

11

Evolution du nombre d´admission en URENI

En URENI, la moyenne

d´admission mensuelle

est égale à 19

admissions en 28 mois

d’activité.

Tout comme dans les

URENAS, l´évolution a

été constante depuis la

formation des agents

de santé (Juillet 2012),

ce qui peut être

considéré comme un

indice de

l´amélioration de la

couverture.

Une variation saisonnière est également observée avec un maximum durant le mois de

juillet, le pic de 2014, semble amorcé (Figure 5).

Rapport nombre de MAS avec et sans complications

14% des admissions

des MAS admis dans le

programme

présentent des

complications et

doivent être

hospitalisés en URENI.

Ce taux a très peu varie

depuis le début

programme (Figure 6).

Ce pourcentage est

situé dans la

fourchette haute des

standards (5%

et 15%). Ce taux

important est le résultat des deux barrières majeures á l´accessibilités identifiées lors de

cette investigation : la méconnaissance des signes de la malnutrition par les mères et le

05

101520253035404550

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2012 2013 2014

Admission médiane glissante 6 mois Admission mesuelle

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100%

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2012 2013 2014

Admission URENI Admission URENAS

Figure 5 : Evolution des admissions en URENI

Figure 6: Rapport admission URENI/URENAS

12

manque de dynamisme de la mobilisation niveau communautaire. Les mères ont en effet

recours ´aux soins seulement lorsque les complications sont bien installées et la faiblesse

du niveau communautaire ne permet pas une référence précoce. Ce taux élevé peut nuire

à la couverture : les cas compliqués étant plus difficiles à récupérer, leur décès ou une

hospitalisation prolongée pouvant donner une image négative du programme.

Critères et types d´admission

Les types d’admissions au niveau des URENAS révèlent une faiblesse des activités

communautaires. Ainsi plus de la moitié (65%) des admissions se font directement sans

l´intervention des relais communautaires. Le dépistage passif étant largement pratiqué,

les cas de malnutritions sont souvent détectes lors de consultation ou encore lors des

séances de vaccinations ce qui explique la surreprésentation des admissions sur PT

(65%).

Les CSCom où le niveau communautaire est le plus dynamique -donc avec une couverture

potentiellement plus élevée - se caractérisent par d’importantes références et admissions

sur Pb ou Pb et PT. Sur ce critère les CSCom peuvent être classés en trois catégories selon

l´hypothèse de couverture) :

Hypothèse couverture CSCom

Faible ANIASCO, ASACOBAFA, ASACOFA, ASACOMIS, ASACONIA, ASACOSODIA Moyenne ASACOCY, ASACOSO, ASACOYIR Elevée ASACOMA, ASACOSE, MIPROMA

0%

20%

40%

60%

80%

100%

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CSR

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LECritères d´admission

P/T P/T et PB PB oedemes

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LE

Types d´admission

direct relais

Figure 7 : Critères d´admission (6 derniers mois) Figure 8 : Types d´admission (6 derniers mois)

13

Analyses des données sur la population et le nombre d’admission

En comparant les proportions entre populations des aires sanitaires (Figure 10) et

nombre d’admission par CSCOM (Figure 9), on peut classer les CSCOM en trois

catégories :

les CSCom dont la proportion de 6-59 mois est équivalente à celle des admissions.

Sont concernés : Aniasco, Asacobafa, Asaconia et Asacoma1 pour lesquels on peut

faire une hypothèse de couverture moyenne ou élevée.

les CSCom qui ont reçu « moins » d’admissions qu’attendu vue leur poids

démographique. Sont concernés : Asacosodia, Asacocy, Asaconia, Asacoso pour

lesquels on peut faire une hypothèse de couverte faible a l’exception de Asacoso

qui est situé à proximité du CSRéf et qui absorbe une partie de sa patientèle.

Asacocy est une zone résidentielle avec une population à statut socio-

économique élevée ce qui peut expliquer la sous-représentation de cette zone.

les CSCom qui ont reçu « plus »d’admissions qu’attendu. Sont concernés :

Asacoyir, Asacomis, Asacose, Asacosodia pour lesquels on peut faire une

hypothèse de couverte moyenne ou élevée.

Aniasco12% Asacobafa

11%

Asacocy1%

Asacofa6%

Asacoma I8%

Asacomis8%

Asaconia6%

Asacose20%

Asacoso4%

Asacosodia5%

Asacoyir19%

Aniasco12%

Asacobafa10%

Asacocy4%

Asacofa5%

Asacoma I7%

Asacomis2%

Asaconia16%

Asacose14%

Asacoso9%

Asacosodia10% Asacoyir

11%

Figure 10 : Proportion enfant 6-59 mois Figure 9: Proportion admission

14

Analyse des Pb à l`admission

Figure 11 : Pb à l´admission URENAS (6 derniers mois)

La valeur médiane du Pb à l’admission est égale à 114, il aurait pu refléter des admissions

précoces mais ne doit pas cacher que presque 2/3 des admissions se font sur le rapport

PT d´où la surreprésentation des admissions avec des Pb élevés. De plus, la présence de

valeurs arrondies (110,115, 120, 125) remet en cause la fiabilité de la mesure du Pb (Figure

11). La fréquence élevée des valeurs 115 et 125 (anciennes normes) peut refléter une

mauvaise maitrise du protocole (nouvelle version) et donc une faible qualité du service

qui pourrait avoir un impact négatif sur la couverture.

Une analyse par sanitaire de la médiane

des Pb à l’admission (Figure 12) permet de

classer les aires sanitaires selon des

hypothèses de couverture :

élevée (Pb médian proche de la valeur

115.) Sont concernés : Miproma, Asacoyir,

Asaconia, Asacomis, Asacocy, Asacobafa,

CSRéf, Asacofa

Couverture faible ou moyenne (Pb

médian égale à 110 qui peut être un

indice de la mauvaise maitrise du

protocole ou Pb élevé qui montre la

faiblesse du niveau communautaire et

l´importance des admissions par PT) sont

concernés : Asacoma, Asacoso, Aniasco,

Asacose, Asacosodia.

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105 110 115 120

ASACOSO

ASACOMA

CSRef

ASACOBAFA

ASACOCY

ASACOMIS

ASACONIA

ASACOYIR

MIPROMA

ENSEMBLE

ASACOFA

ASACOSE

ASACOSODIA

Hop Mali

ANIASCO

Figure 12 : Pb médian à l´admission

15

Suivi des indicateurs de performances

Les indicateurs de performances URENAS se sont progressivement rapprochés des

critères de la norme sphère (Figure 14).

Le taux d’abandon est ainsi passé de près de 70% à moins de 25% en deux ans, le taux de

guérison évoluant inversement proportionnellement. L´amélioration des indicateurs de

performances peut améliorer la couverture ou être le signe d´une bonne couverture. Le

programme étant efficace, la communauté y adhère plus facilement.

Les indicateurs de performances des URENI ont très tôt atteint les standards SPHERE

même si ils restent critiques (Figure 13). L’augmentation du taux de décès en 2014 peut

avoir un impact sur la couverture en donnant une image négative du programme et

indiquent des dysfonctionnements dans la prise en charge. Cette augmentation du taux

de décès est liée à la contre-performance de l´hôpital du Mali qui reçoit les cas de

complications les plus lourds alors qu´il souffre d´une insuffisance de personnel. Une

analyse des causes de mortalités a été réalisée en Avril Mai 2014 en vue de comprendre

les causes de cette contre-performance et d´améliorer la qualité de la prise en charge.

L´amélioration des indicateurs sur la durée du projet montre les efforts réalisés et une

réelle implication et appropriation de la PCIMA par les structures de santé. Cependant la

stagnation voire la dégradation observées depuis le début 2014 montrent que des efforts

doivent encore être faits pour permettre d´atteindre une prise en charge de qualité.

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

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% guerris 6 mois % deces 6 mois

% abandon 6 mois

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2012 2013 2014

% Guéris % Décès % Abandons

Figure 13 : Evolution indicateurs de performance URENI Figure 14 : Evolution des indicateurs de performance URENAS

16

Le tableau ci-dessous classe les hypothèses de couvertures en fonction des critères de

performances des CSCom.

Tableau 1 : Hypothèse de couverture suivant les indicateurs de performances

Hypothèse couverture CSCom

Faible Asacofa, Asacoma, Asacomis, Asacoso, Asacoyir, Miproma Elevée URENAS CSREF Commune 6, URENAS Hopital du Mali, Aniasco,

Asacobafa, Asacocy, Asaconia, Asacose, Asacosodia

Analyse de la durée médiane séjour

La durée médiane du séjour en

URENAS est de 7 semaines (Figure 15),

ce qui est près du double de la valeur

préconisée dans le protocole

nationale (4 semaines).

Une durée allongée de traitement a un

effet néfaste sur la couverture : les

mères ont tendance à abandonner si

le rétablissement de leur enfant tarde.

Une durée allongée du traitement

peut être le signe d´un recours tardif

aux soins et/ou d´un mauvais respect

du protocole par la mère (ex : partage

familiale ATPE) ou par les agents de

santé (ex : quantité insuffisante

d´ATPE donnée aux mères). Dans tous les cas une durée allongée de séjour est l´indice

d´une mauvaise couverture.

Ainsi selon la durée du séjour, on peut classer les CSCom du district en trois groupes et

émettre des hypothèses de couvertures pour chaque groupe selon la durée du séjour en

URENAS (voir détails dans le tableau ci-dessous).

Tableau 2 : Selon durée de séjour en URENAS

Hypothèse couverture CSCom

Faible ANIASCO,ASACOBAFA, ASACONIA, ASACOSE, ASACOSO, ASACOSODIA, MIPROMA Moyenne ASACOFA, ASACOMA Elevée ASACOCY, ASACOMIS, ASACOYIR, CSRef

0 2 4 6 8 10

ANIASCOASACONIAASACOSO

ASACOSODIAMIPROMAENSEMBLE

ASACOFAASACOMA

ASACOBAFAASACOCY

ASACOMISASACOSE

ASACOYIRCSRef

durée mediane de sejour

Figure 15 : Durée médiane séjour en URENAS

17

Analyse des données de dépistage 1

Le nombre d´enfants dépistés , lors des campagnes de masse, a doublé et est passé de

près de 4 000 à 8 000 en deux ans (Figure 17). Cette augmentation ne doit pas cacher que

cela représente à peine 10% du nombre total d´enfants pour la commune VI qui compte

environ 106 000 enfants de 6 à 59 mois.

Il existe également une grande disparité entre aire sanitaire : si le dépistage est élevé dans

de rares zones comme Asacocy (près de 89% de couverture en Mai), il est très moyen

(inférieur à 20%) dans une petite minorité des CSCom et très faible (moins de 10%) dans

la majorité des CSCom (Figure 16).

Selon le taux des dépistages on peut émettre les hypothèses de couverture résumées dans

le tableau ci-dessous :

Tableau 3 : Hypothèse de couverture selon le nombre d´enfants dépistés par aire sanitaire

Hypothèse couverture CSCom

Faible ASACOYIR, ASACOBAFA, ASACOSO, ASACSODIA, ASACOMA I+II, ASACOFA,ANIASCO,ASACONIA

Moyenne ASACOMIS, ASACOSE Elevée ASACOCY

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4000

5000

6000

7000

8000

9000

Avr

il

Juin

Ao

ut

Oct

ob

re

Dec

em

bre

Jan

vie

r

Avr

il

Juin

Ao

ut

Oct

ob

re

Dec

em

bre

Fevr

ier

Mai

2012 2013 2014

nombre enfants dépistés

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Janvier Février Mars Avril Mai

Figure 17 : Evolution nombre d´enfants dépistés (médiane glissante 6 mois) Figure 16 : Pourcentage d´enfant dépistes

18

Analyse des données de dépistage 2

En comparant les proportions de populations de 6-59 mois des aires sanitaires (Figure

18) et le nombre d´enfant dépistés (Figure 19), on peut classer les CSCOM en trois

catégories :

les CSCom dont la proportion de 6-59 mois et équivalente à celle des enfants

dépistés, seul Asacoma est concerné : on peut y faire une hypothèse de couverture

moyenne.

- les CSCom qui ont reçu « moins » d’enfants dépistés que ce qui est attendu vu

leur poids démographique. Sont concernés : Asacoyir, Asacobafa, Asacoso,

Asacosodia, Aniasco et Asaconia pour lesquels ont peu faire une hypothèse de

couverte faible. Asacocy est une zone résidentielle avec une population à statut

socio-économique élevée ce qui peut expliquer la sous-représentation de cette

zone. Sont concernés : ASACOYIR, ASACOBAFA, ASACOSO, ASACSODIA, ANIASCO,

ASACONIA

les CSCom qui ont reçu « plus » de d’admissions qu’attendu, sont concernés :

Asacose, Asacofa, Asacomis, Asacocy pour lesquelles ont peu faire une hypothèse

de couverte moyenne ou élevée. Sont concernés : ASACOFA, ASACOMIS, ASACOCY,

ASACOSE

ASACOYIR11%

ASACOBAFA

10%

ASACOSO9%

ASACSODIA10%

ASACOMA I+II7%

ASACOFA5%

ANIASCO12%

ASACONIA16%

ASACOMIS2%

ASACOCY4%

ASACOSE14%

ASACOYIR7%

ASACOBAFA4% ASACOSO

5%

ASACSODIA3%

ASACOMA I+II9%

ASACOFA10%

ANIASCO7%ASACONIA

3%

ASACOMIS4%

ASACOCY21%

ASACOSE27%

Figure 18 : Proportion d´enfants 6-59 mois Figure 19 : Proportion d´enfants dépistés

19

Analyse des activités de sensibilisation

La faiblesse des activités au niveau communautaire apparait clairement avec l´évolution

et le nombre de VAD réalisées et le nombre de personnes touchées durant les

sensibilisations. Ainsi le nombre de VAD n´a cessé de décroitre pendant la première phase

du projet passant de 300 à 100 par mois.

Si la courbe s’est

inversée depuis juillet

2013, leur nombre a à

peine retrouver le niveau

d´origine et reste très

faible en comparaison

des 220 relais

officiellement en

activités (Figure 21). Une

analyse fine nous montre

que dans 6 des 11 aires

sanitaires, les relais (19

relais par aires

sanitaires) n´arrivent

même pas à réaliser

individuellement une

VAD par mois. Seul Asacocy et Asacose se détachent avec deux à trois VAD mensuelles

réalisées (Figure 22). Une faiblesse du nombre de VAD traduit un faible niveau de

050

100150200250300350

Avr

il

Juin

Ao

ut

Oct

ob

re

Dec

em

bre

Jan

vie

r

Avr

il

Juin

Ao

ut

Oct

ob

re

Dec

em

bre

Fevr

ier

Mai

2012 2013 2014

VAD 6 mois

02000400060008000

10000

Avr

il

Juin

Ao

ut

Oct

ob

re

Dec

em

bre

Jan

vie

r

Avr

il

Juin

Ao

ut

Oct

ob

re

Dec

em

bre

Fevr

ier

Mai

2012 2013 2014

Participants sensibilisation

participant sensibilisation

0

20

40

60

80

100

120

140

Janvier Février Avril Mai

Figure 21 : Evolution du Nombre de VAD (médiane glissante 6 mois) Figure 20 : Evolution nombre de participants aux sensibilisations

Figure 22 : Nombre de VAD réalisées par aire sanitaire

20

sensibilisation mais également un mauvais suivi des mères dans le programme ou des cas

d´abandon ce qui a un impact négatif sur la couverture.

Le tableau ci-dessous résume les hypothèses de couvertures selon le nombre de VAD

réalisées.

Tableau 4 : Hypothèse de couverture selon le nombre de VAD réalisées

Hypothèse couverture CSCom

Faible ASACOBAFA, ASACOSO, ANIASCO,ASACONIA, ASACOMIS Moyenne ASACOYIR, ASACSODIA, ASACOMA I+II,ASACOFA Elevée ASACOCY, ASACOSE

.

21

Conclusion hypothèses de couverture

L´analyses des données de routine croisées avec les observations du terrain et les informations recueillies lors des divers entretiens

(communauté, agents de santé, programme) permettent d´obtenir le tableau ci-dessous qui résume les hypothèses de couvertures par

aire sanitaire.

Aire sanitaire Critère

d´admission Rapport nombre

d’admission/population Pb d’admission

Indicateur de performance

Durée du séjour

Dépistage I Dépistage II Couverture

VAD Conclusion

ANIASCO Faible Moyenne Faible Élevée faible Faible Faible Faible Faible

ASACOBAFA Faible Moyenne Élevée Élevée faible Faible Faible Faible Moyene

ASACOCY Moyenne Moyenne Élevée Élevée Élevée Élevée Élevée Élevée Élevée ASACOFA Faible Moyenne Élevée Faible Moyenne Faible Élevée Moyenne Faible ASACOMA Élevée Élevée Moyenne Faible Moyenne Faible Moyenne Faible Faible ASACOMIS Faible Élevée Élevée Faible élevée Moyenne Élevée Faible Moyenne ASACONIA Faible faible Élevée Élevée faible Faible Faible Faible Faible ASACOSE Élevée Élevée Faible Élevée faible Moyenne Élevée Élevée Élevée ASACOSO Moyenne Moyenne Moyenne Faible faible Faible Faible Faible Faible ASACOSODIA Faible Moyenne Faible Élevée faible Faible Faible Moyenne Faible ASACOYIR Moyenne Élevée Élevée Faible élevée Faible Faible Moyenne Faible CSRef - - Élevée Élevée élevée - - - - Hop Mali - - Faible Élevée - - - - - MIPROMA Élevée - Élevée Faible faible - - - Faible

22

3.1.2. ANALYSES DES DONNÉES QUALITATIVES:

Le recueil des données qualitatives s´est fait sous forme d´entretiens semi-structurés, de focus groupes

ou d´entretiens informels. Il a concerné les bénéficiaires du programme (URENI et URENAS), la

communauté (hommes et femmes non directement liés au programme), les agents de santé et les

personnes clés de la communauté ou pouvant avoir une influence sur la santé des enfants (grand-mères,

tradi-praticiens).

Les entretiens ont été réalisés par les équipes du programme avec l´appui du consultant de manière à

avoir pour chaque catégorie de personnes ciblées plusieurs entretiens (voir la répartition des

entretiens en annexe 1).

Les guides d´entretiens portaient sur :

- Connaissance de la malnutrition et connaissances des signes

- Connaissance et appréciation du service

- Qualité de la prise en charge

- Activités des relais communautaires

- Implication des personnes clés

- Barrières à l´accessibilité

Les données ont été ensuite recoupées par source.

Connaissance de la malnutrition et connaissance des signes

La malnutrition n´est dans la majorité des cas pas reconnue comme une maladie par les mères.

La malnutrition est ainsi souvent dépistée lors de consultation pour une diarrhée ou une IRA

chronique. Sa cause reste notamment inconnue même pour les mères qui ont leurs enfants aussi bien

en URENAS que celle qui sont hospitalisées en URENI. Cela confirme le manque de sensibilisation au

niveau de communautaire mais également au sein des structures de santé.

Les mères qui sont dans le programme utilisent le même vocabulaire que celui utilisé par les agents de

santé « balakodécé » (manque de nourriture) pour décrire le marasme. Ce terme a cependant une

connotation négative dans la communauté, comme tous les autres termes apparentés (« balakogeléya »,

« Vitamindécé », « congobana», « balagodécébana »), car il remet en cause la capacité des mères à

satisfaire les besoins de leurs enfants.

Le terme « fassani » qui est plus neutre indique juste un amaigrissement ou une petite corpulence sans

faire de lien direct avec la malnutrition.

Les œdèmes (et de façon indirecte le kwashiorkor) sont reconnus sous le nom de « founoubana »

(maladie qui fait gonfler), ils sont perçus comme étant le résultat d´un paludisme grave.

23

Il est apparu que les hommes et les grand-mères avaient de meilleures connaissances sur la

malnutrition car ils ont un meilleurs accès aux medias mais ils ont tendance à ne pas s´impliquer dans

le suivi des soins des enfants.

Connaissance et appréciation du service

Le contexte urbain implique que la majorité des mères sait qu´elle peut trouver un traitement pour

leurs enfants malades (malnutri ou non) au niveau des CSCom. La barrière financière pour accéder au

service (transport, cout consultation) bien que parfois citée ne semble pas être un frein majeur. Le

service est apprécié par la communauté et les femmes bénéficiaires qui n´ont signalé ni un problème

d´accueil, de temps d´attente trop long ou de rupture d´intrants. Cependant beaucoup de femmes faisant

du petit commerce (surtout le matin), il leur est parfois difficile d´abandonner leur moyen de

subsistance pour se rendre au jour de prise en charge (matinée).

Le passage de l´URENAS à l´URENAM est parfois une cause de frustration et d´abandon lorsque les

mères reçoivent moins de sachets de pâte à base de lipide en passant d´un programme à l´autre. Cet état

peut être évité par une meilleure explication donnée aux mères. Ce manque d´information sur le

traitement semble être la cause majeure des abandons. Les mères abandonné dans la majorité

des cas car leurs enfants ont refusé de consommer l´ATPE. En poussant les investigations, on se

rend compte qu´elles ne fractionnent pas les repas ou ne lesencouragent pas à consommer les ATPE.

Ce qui est considéré comme un refus est le plus souvent lié à un appétit moyen ou l´incapacité pour les

jeunes enfants de consommer en une fois une grande part du sachet. En cas refus de l´enfant et de peur

de se faire réprimander, les mères préfèrent ne pas retourner au CSCom.

Qualité de la prise en charge

En dehors du problème de communication avec les bénéficiaires, il semble que la qualité de la prise

en charge est assez bonne et homogène dans l´ensemble des CSCom. Le matériel de prise en charge

et les intrants sont partout disponibles. Les ruptures sont rares, ponctuelles et concernent surtout le

traitement systématique.

La prise en charge se fait de façon hebdomadaire ou bihebdomadaire mais le dépistage systématique se

fait tous les jours. En cas de malnutrition aigüe avec test d’appétit positif, l´enfant reçoit la quantité

d´ATPE nécessaire jusqu´au prochain jour de prise en charge groupé.

La prise en charge repose en grande partie sur l´implication et le niveau de formation des chargés

Nutrition (infirmières, ex relais, matrone) et l´implication des DTC (médecins) étant très variable d´un

CSCom á l´autre.

L´implication des ASACO est également très variable d´où souvent la mauvaise articulation entre le

niveau communautaire et les CSCom (suivi des abandons, intensité dépistage et VAD) malgré les

réunions d´échanges mensuelles.

24

Le remplissage des fiches de suivis est satisfaisant bien qu’il puisse être amélioré. Le recueil des

contacts des bénéficiaires en particulier n´est pas assez précis pour permettre de retrouver les cas

d´abandons ou permettre un suivi communautaire.

Activités des relais communautaires

La faiblesse des activités du niveau communautaire a été reconnue unanimement. La question de

la motivation financière a été avancée comme une cause de cette inactivit. Même si les relais

avaient été recrutés sur la base du volontariat, ils n´avaient pas pleinement conscience des implications

et de l’investissement que cela alleait demander et espéraient avoir des retombées financières.

La majorité des relais sont absorbés par leurs activités personnelles ou professionnelles. Les relais les

plus actifs étant paradoxalement les relais les plus âgés car dégagés des charges familiales, ils ont plus

de temps à consacrer et sont mieux intégrés dans la communauté que les jeunes relais.

L´encadrement des relais semble faire défaut. De fait sur le terrain, les relais ne sont pas directement

supervisés lors des activités quotidiennes, il est donc impossible de vérifier l´effectivité et la qualité des

activités réalisées.

L’organisation des dépistages est laissée à la libre appréciation des relais qui n’utilisent ni plan de

progression et n´ont pas de zone d’intervention clairement identifie. Il n´est donc pas possible de

connaitre la part réelle d’enfants dépistés depuis le début du projet (problème de doublon) ou les zones

qui sont vraiment touchées par le dépistage.

Concernant les VAD, il n’y pas d´objectifs mensuels à atteindre ou de supports disponibles pour les

relais. Il n’existe donc pas d’indicateurs permettant de suivre la performance des relais ou la qualité des

messages délivrés aux populations.

La relation des relais avec la communauté, la Felascom, les Asaco et ACF reste floue. Dans la

configuration actuelle, le rapport relais/ACF est très fort alors que les autres intervenants sont

totalement effacés. Ce qui peut aller à l´encontre de la pérennité de l’action et l’appropriation du

programme par la communauté.

Dans le cadre du partenariat ACF/Felascom, la Felascom a mis à disposition 6 animatrices confirmées

dans les techniques de mobilisation communautaire. Elles réalisent, mensuellement, contre

gratification chacune une sensibilisation/ démonstration culinaire dans chaque quartier et CSCom. Elles

ne sont par contre pas impliquées dans le suivi ou l´encadrement des relais.

Le choix des relais ne semble pas avoir été toujours fait en impliquant toute la communauté et a

été limité aux ASACO, aux DTC et aux chefs de quartier. Du fait de la faible activité des relais et du

contexte urbain (lien social moins structuré), ils ne sont pour la plus part pas connus et reconnus par la

communauté. Ils ne peuvent donc pas rendre compte de leur activité à la communauté qui ne peut ni

les juger, encourager ou remplacer les moins actifs sans l´intervention de l’ONG partenaire.

25

Un système de dossard avait été prévu en début de projet, les relais les plus anciens (donc les plus

expérimentes et impliqués) devant avoir des dossards de couleurs différentes. Il y a eu très peu de

renouvellement des relais, ce qui fait qu´aujourd´hui tous les relais ont la même couleur de dossard

qu´ils soit passifs ou actifs, les notions d´assiduité et de performance font défaut.

Implication des personnes clés

Les autorités locales ne semblent pas assez informées et impliquées dans le programme. Elles

avaient été invitées au lancement du programme en 2012 et sont régulièrement informées des grosses

activités du projet (enquêtes, caravanes de sensibilisation..) mais elles ne sont pas directement et

activement impliquées lors des séances de sensibilisation et de dépistage.

L’implication de tradi-praticiens ou d’autres personnes pouvant avoir un impact sur la santé des enfants

est très faible et est liée au dynamisme individuel des relais et à leur réseau de relations.

Cette faiblesse d’implication des personnes clés explique en partie la faiblesse actuelle du niveau

communautaire et à long terme met en cause la pérennité de l’action.

Barrières à l´accessibilité

Les principales barrières à l’accessibilité et à la participation identifiées au cours de l’évaluation sont

récapitulées dans le tableau ci-dessous :

Tableau 5 : Barrières á l´accessibilité et à la participation

Méconnaissance de

la malnutrition :

La malnutrition n’est pas perçue comme une « maladie ». Les signes se

rapportant à la clinique (kwashiorkor et marasme) sont connus sans

lien formel avec l’état nutritionnel mais avec des maladies comme le

paludisme ou la diarrhée. Ce qui entraine un recours tardif aux soins,

les mères ayant recours pour ces maladies à l´automédication ou aux

traitements traditionnels.

Faiblesse du

système de

dépistage et de suivi

des abandons,

Les dépistages actifs par les relais communautaires ne couvrent pas

l´ensemble des quartiers et ne sont pas réalisés de façon rigoureuse.

La recherche des cas d´abandon n´est pas effectuée car les relais n´ont

pas de zone d´intervention attitrée et le reporting des adresses sur les

fiches de suivis des URENAS/URENI n´est pas assez précis (juste nom

du quartier indiqué) pour permettre de retrouver des enfants dans des

zones urbaines densément peuplées.

26

Faiblesse de

sensibilisation au niveau

communautaire,

Le nombre de sensibilisation est très variable d´un relais à l´autre. Les

relais n´ont ni objectif, ni stratégie claire ni supports pour réaliser

cette activité ce qui remet en cause la qualité de cette activité

(impossibilité de s´assurer de la qualité et de l´homogénéité des

messages transmis) qui est déjà très faible.

Faiblesse de l´encadrement des relais communautaires

Les agents ACF (4) ne pouvant suivre sur le terrain l´ensemble des

relais (210). L´encadrement des relais est trop lâche et il n´implique

pas assez les ASACO, la Felascom et la communauté.

Manque de motivation des relais

La majorité des relais ne trouvant pas d´intérêts financiers dans leurs activités de relais, on constate une baisse de motivation généralisée qui explique le désengagement progressif des relais

Indisponibilité des

mères

Les mères premières responsables de la santé des enfants sont très

impliquées dans la recherche de revenus pour le ménage (petit

commerce, travail chez un tiers,….). le temps qu´´elles peuvent

consacrer à leur enfant est souvent limité que ce soit pour le nourrir

ou l´amener au niveau des CSCom.

De ce fait, les mères trop occupées ont tendance à retarder le recours

au soin ou n´ont pas la patience de donner les ATPE selon les

recommandations (fractionner le repas, encourager l´enfant,..) et

interprètent un appétit moyen comme un refus de l´enfant qui les

poussent à abandonner le traitement.

Faiblesse des

sensibilisations et du

suivi au niveau

des centres de santé

Le grand nombre de bénéficiaires arrivant les jours de prise en charge,

ne permet souvent pas aux agents de santé de donner une information

complète et approfondie sur le traitement (durée, modalité, avantages,

contrainte,…) et surtout de s´assurer qu´il est individuellement compris

par les mères.

3.2. ETAPE 2 : Confirmation de zones de couverture élevée ou faible

Au total, l’analyse de la distribution spatiale des admissions et des différents facteurs influençant la

couverture suggère une couverture probablement hétérogène.

Il a été choisi de tester l’hypothèse suivante concernant les zones de couverture élevée et les zones de

couverture faible :

‐ La couverture est probablement plus élevée dans les zones caractérisées par une organisation

sanitaire efficace et une bonne implication de la communauté

‐ La couverture est probablement plus faible dans les zones caractérisées par une organisation

sanitaire peu ou pas efficace et par une faible implication de la communauté.

27

Deux aires sanitaires (quartiers) ont été sélectionnées pour tester les hypothèses sur les zones de

couverture faible ou élevée.

Les recommandations pour les SQUEAC étant de réaliser du porte à porte en milieu urbain, vu la

densité de population et la taille des quartiers de la commune VI, dans chaque quartier deux « sous

quartiers » ont été choisis. Si la stratégie porte à porte a été appliquée, la recherche adaptative et

active à également était appliquée notamment pour ne pas passer à côté de cas d´enfants cachés ou

absents. Les relais ont également été mis à contribution.

L´aire sanitaire d’Asacoyir a été sélectionnée comme zone de couverture probablement faible, en

raison de son fort taux d´abandon et du manque de dynamisme de son système de mobilisation

communautaire dans ces zones.

L´aire sanitaire de Asacose a été sélectionnée comme zone de couverture probablement élevée, en

raison de ses bons indicateurs de performances et de dynamisme de son système de mobilisation

communautaire.

Il est à noter enfin que ces deux aires sanitaires couvrent toutes deux des quartiers périphériques de

Bamako qui accueillent parmi les populations déshéritées de la commune VI et comptent chacun pour

près de 20% des admissions.

Au total 353 ménages ont été visités, 678 enfants dépistés, 47 MAM trouvés (dont 8 couverts) et 25

MAS trouvés. La surreprésentation des MAS est due à la recherche active et adaptative qui a été

appliquée lorsque les relais avaient une bonne connaissance de leur zone. Tableau 6 : Résultats de l´étape 2

Zones de

couverture

plus élevée

Nombre total de cas MAS 16

Cas MAS couverts 9

Cas MAS non couverts 7 Mère malade/ pas disponible

Refus enfants

Médecine traditionnelle

Pas connaissance gratuite

Pas conscience maladie

Cas en voie de guérison 6

Zones de

couverture

plus faible

Nombre total de cas MAS 9

Cas MAS couverts 2

Cas MAS non couverts 7 Déplacement mère/ mère malade

Refus enfants/ ATPE donne diarrhée

Pas conscience maladie

Cas en voie de guérison 2

L’analyse des résultats (tableau 6) a été réalisée au moyen de la méthode LQAS simplifiée (Lot

Quality Assurance Sampling) afin d’obtenir une classification de la couverture par rapport à une

valeur seuil définie à 50% (contre le standard de 70% pour un milieu urbain). Le choix d’une valeur

28

seuil relativement faible se justifie par les éléments de l’investigation suggérant une couverture

globalement faible notamment du fait du manque de dynamisme du niveau communautaire.

La règle de décision a été calculée selon la formule suivante :

𝑑 = ⌊𝑛 ×𝑝

100⌋

n : nombre de cas trouvés

p : couverture standard définie pour la zone Tableau 7: Vérification des hypothèses de couvertures avec la méthodologie LQAS

Zones de

Couverture supposée

plus élevée

p = couverture 50% Cas MAS couvert (9) > règle de décision

(8)

Couverture actuelle > 50%

Hypothèse de couverture élevée

confirmée

n = 16

Règle de décision d = n x (50/100)

d = n x 0.5

d = 16 x 0.5

d = 8

Cas MAS couverts 9

Zones de

couverture

plus faible

p = couverture 50% Cas MAS couvert (2) < règle de décision

(4)

Couverture actuelle < 50%

Hypothèse de couverture faible

confirmée

n = 9

Règle de décision d = n x (50/100)

d = n x 0.5

d = 9 x 0.5

d = 4

Cas MAS couverts 2

Les hypothèses de couvertures faibles et élevée sont ainsi confirmées. La carte suivante peut donc être

utilisée.

29

Figure 23: Carte commune VI avec les hypothèses de couverture par aire sanitaire

30

DISCUSSION & RECOMMANDATIONS

Mis en place dans un milieu urbain le projet PIALMU n´est pas soumis aux mêmes problématiques que

celles rencontrées habituellement en milieu urbain. L´accès aux structures de santé et à l´information

y est plus facilité. Pourtant la méconnaissance de la malnutrition persiste et la participation demeure

faible.

La stratégie de communication et de réalisation des activités visant à toucher la population doit donc

être profondément revue et mieux adaptée au contexte urbain.

Le recours aux mass media devrait par exemple être plus important et un plaidoyer devrait être fait

auprès des autorités pour porter une visibilité plus importante sur la malnutrition comme c´est le cas

pour le paludisme ou le VIH. Le Mali étant à la fois un pays REACH3 et SUN4, l’implication des autorités

nationales et des partenaires en faveur de la diffusion des messages de sensibilisation à large échelle

doit être plus forte et concrète et ne doit pas uniquement reposer sur les épaules du projet PIALMU.

L´indentification d´association et d´ONG locale permettra également d´élargir le partenariat et l´assise

du projet.

Au niveau local, la stratégie de communication ne devrait pas seulement se focaliser sur les mères

mais également sur les maris et les grands-mères qui ont souvent de bonnes connaissances sur la

malnutrition mais ne veulent pas s´impliquer directement.

L´implication des autorités locales et des tradi-praticiens est également un levier qui doit être utilisé.

Les autorités locales doivent notamment être activement impliquées pour s´approprier le programme

en tant que leader de la communauté pour en assurer la pérennité. La réalisation d´un atelier

réunissant les autorités locales, les ONG et association locales et les personnes ressources de la

communauté pour établir une nouvelle stratégie de mobilisation communautaire semble essentielle.

3 REACH (Renew Effort Against Child Hunger and Undernutrition) est une initiative de 4 agences (FAO, OMS, PAM et UNICEF) du

système des Nations Unies qui aide les gouvernements dans les pays à fort taux de malnutrition à intensifier les interventions sur la malnutrition des enfants et des femmes par le biais du partenariat et de l’action coordonnée des agences des Nations Unies, des Partenaires au développement, de la Société civile, sous la direction des Gouvernements. 4 SUN (Scaling Up Nutrition) Dans le cadre du Mouvement SUN, les responsables nationaux définissent les initiatives prioritaires

pour résoudre le problème de la malnutrition. Les pays mettent en place des politiques adéquates, collaborent avec des

partenaires pour exécuter des programmes ayant des objectifs communs et mobilisent des ressources pour renforcer de

manière efficace la nutrition en mettant un accent tout particulier sur la responsabilisation de la femme

31

Dans tous les cas, un véritable plan de communication doit être développé.

La question du rôle, de l´encadrement et de la motivation des relais doit également être clairement

abordée et des solutions proposées.

Dans la phase 2 du projet il est prévu la création d´AGR pour les relais. Cela permettra de calmer en

partie la demande d´appui financier exprimée par les relais. Elle ne sera cependant jamais assez

élevée pour compenser monétairement les activités à réaliser en tant que relais. Il est donc important

que le projet valorise les relais pour apporter une compensation morale et une reconnaissance de la

communauté. Des activités doivent être menées pour valoriser les activités des relais au sein des

communautés (réunion, caravane, spot radio,…).

Les notions de mérite et de performance doivent également être intégrées dans le suivi des relais car

bien que volontaire les relais ce sont engagés à améliorer la santé de leur communauté s’ils sont dans

l´incapacités de le faire la communauté doit avoir un mécanisme qui lui permette de remplacer les

relais inactifs tous les semestres par exemple.

Une restructuration et meilleure organisation de l´activé des relais doivent être mises en place. Les

relais doivent avoir des zones individuelles d´intervention bien identifiées (cartographie) et avoir un

paquet d´activités clairement définis et quantifiés. Les activités doivent être variées et inclure la

recherche d´abandon et le suivi des abandons. Ces activités peuvent également être réalisées en

s´appuyant sur les associations et ONG locales, les autorités religieuses en vue de faire diminuer la

pression qui pèse sur les relais. Des supports de sensibilisation et de nouveau outils de suivi doivent

être développés.

Enfin la responsabilité de l´encadrement des relais doit être clairement définie entre les ASACO, la

Felascom et les autorités. Le rôle d´ACF doit rester un appui technique en vue de renforcer les

capacités et d´assurer l´´autonomie des intervenants et la pérennité des activités´.

Au niveau des Cscom, les efforts réalisés doivent être poursuivis notamment dans les Cscom qui

enregistrent encore des taux d´abandon importants. Une attention plus importante devant être

donnée à la sensibilisation des mères et à leur suivi avec l´appui des relais communautaires.

Il peut, par exemple, être montré des photos d´enfants avant et après traitement. La sensibilisation

par les paires pourrait égalent être utilisée : et des mères ayant suivi le traitement jusqu´au bout

pourrait témoigner devant les autres mères lors des jours de prise en charge, des difficultés

rencontrées des solutions trouvées. Donner la parole aux mères, pourrait améliorer leur

32

compréhension de la malnutrition et leur adhérence au programme. Vu les occupations des mères,

pour leur éviter de revenir juste pour un témoignage, elles pourront réaliser ce témoignage lors de la

dernière visite avant la décharge.

Le remplissage des fiches de suivis doit être plus précis concernant le contact des mères pour

permettre de les retrouver dans la communauté.

33

Tableau 8 : Recommandation issues de l´évaluation SQUEAC

Barrières Recommandations Activités Méconnaissance de la

malnutrition comme

maladie

Révision de la stratégie de

communication et de la réalisation des

activités visant à toucher la population

pour s´adapter au contexte urbain.

Création d´un plan de communication (message, support, cible, planning,

système de suivi évaluation) qui inoculera le lieu où les mères se

regroupent : marches, salons de coiffure, lieux de culte,…..

Création et diffusion de spot radio et télévision avec le support

gouvernement et partenaire

Diversification des cibles (hommes, grand-mères, jeune) et moyens de

sensibilisation (groupes de discussion restreint, sensibilisation de large

groupe,….)

Sensibilisation des autorités locales et implications directes dans les

activités communautaires

Identification et la mobilisation des associations et ONG locales pour

soutenir une stratégie de communication et les activités de dépistage/

sensibilisation

34

Faiblesse de

l´encadrement, des

activités et de la

motivation des relais

Valorisation de l´activités et

encadrement plus rigoureux

Valorisation des relais au sein de la communauté avec des actions

permettant de montrer l´importance de leur rôle et de les faire connaitre

dans la communauté (réunion, caravane, spot radio, journée de dépistage

avec des officiels…).

35

Faiblesse de

l´encadrement, des

activités

Structuration et formalisation des

activités et du suivi-évaluation

Mise en place d´un mécanisme de suivi évaluation des relais avec un

renouvellement des relais non actifs tous les 6 mois

Mise à disposition de boite à image comme support de sensibilisation

Création et mise à disposition d´outils de suivi plus complets (cahiers

d´activités) pour les relais et les superviseurs ACF

Délimitation de zone d´intervention individuelle claire pour chaque relais

(cartographie).

Définition d´un paquet d´activités clair et avec des objectifs chiffrés par les

relais. Les activités devant inclure la recherche d´abandons, le suivi

d´enfants dans le traitement et la sensibilisation de leader d´opinion

(hommes, chef de quartiers, grand-mère,…)

Clarification de la relation des relais avec les ASACO, la Felascom et les

autorités et partage de responsabilité dans l`encadrement des relais

Dépistage Implication de groupements de jeunes et de femmes existants dans le

dépistage ainsi que les mères d´enfants guéris avec une diffusion de bande

de Shakir pour tous ces groupes qui appuieront ainsi l´activités des relais et

rendront banale le dépistage dans la communauté.

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Qualité de la prise en

charge dans les CSCom

Meilleure orientation des mères et suivi

des mères dans les CSCom

Création de séance de sensibilisation sur l´utilisation de l´ATPE et la

malnutrition (cause, conséquence, forme et traitement). Un recyclage des

professionnels de santé sur le mode d´administration des ATPE devra

notamment être réalisé.

Création de groupe de discussion avec mère d´enfant guéris venus

témoigner (mères-témoins) et photo d´enfants avant et après traitement. Vu

le contexte urbain et la faible disponibilité des mères d´enfants guéris. Des

discussions (photo à l´appui) pourront être créés dans des groupes existants

(tontines, associations, salons de coiffure, évènements familiaux,…)

Le remplissage des fiches de suivis doit être plus précis concernant le

contact des mères pour permettre de les retrouver dans la communauté.

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Annexe 1 : Organisation du recueil des donnes qualitatives

Relais Mère de MAS Agent de santé Communauté Belle-mère Tradi-praticien Personne-ressource

Kadiatou Sanogo

Groupe de

pères X Matrone

Aissata Dembelé Aziz GOZA

URENI (focus groupe)

Assanatou Taoré

x Groupe de mère

pas dans programme

x

Mohamed Ag A. x

x x

Salimata Samaké Aziz GOZA

(focus Groupe)

URENAS (focus groupe)

x Chef de quartier

Direction nationale de Nutrition

Aziz GOZA

x

Coordinateur

Felascom

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Annexe 2: Planning enquête

Etapes Participants Activités Besoins Log J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Aziz Analyse des données + preparation questionnaires X X

Aziz Preparation formation X X

Aziz Voyage Bamako X

Aziz + HKI Mali Lazare Rencontre HKI Mali X

Aziz + Abidas+ Salimata Briefing avec le Programme X

Abidas + log +admin Préparation organisation X

Aziz + Abidas + Salimata Revue Documentaire - Analyse des données de routine X X X

Aziz + equipe programmeCollecte données complémentaires au niveau des structures de

santéX X X X

Salimata Introduction méthodo SQUEAC programme X

Aziz + Salimata Information des autorités sanitaires et administratives X

Aziz + Salimata+ admin Recrutement enquêteurs X

Aziz + Abidas + Salimata + equipe ACF + partenaires et

autoritéssanitaires

Atelier analyse des données + intro méthodo SQUEAC et

méthodes de collecte des données qualitatives

vidéoprojecteur, salle, pause

dej, tableau+feutresX

Aziz + Salimata + programmePréparation des entretiens, terminologie, calendier des

evenements, informateurs clésX

Aziz + Salimata + programme Recueil de données qualitatives/ entretiens X X

Aziz+ equipe ACF + partenaire + autorités sanitaires +

enqueteursFormation enquêteurs

vidéoprojecteur, salle, pause

dej, tableau+feutresX

Aziz + equipe ACF + enqqueteurs Enquêtes sur petites zones 2 véhicules X X X

Restitution ACF/ rencontre HKI X

Retour Dakar

Rédaction du rapport X

Envoi du rapport pour validation X X

X

Nb véhicules 1 1 1 ? ? 1 1 1 2 2 2

Jours de travail enquêteurs X X X

1

2

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Annexe 3 : Agenda Formation

9h 9h15 Présentation candidats 9h15 9h45 Pré test 9h45 10h45 Base de la malnutrition + mesure Pb 10h50 11h05 Pause 11h05 12h30 Base enquête de couverture 12h30 13h30 pause 13h30 15h00 Déroulement et organisation de l’enquête

+ découverte outils de collectes 15h00 15h30 Post test

Annexe 4 : liste participants formation

Nom Prénom Qualité Contact

Goumdo SISSOKO Enquêteur 65 61 25 38

Barima COULIBALY Enquêteur 66 55 13 36

Fatoumata DRAMÉ Enquêteur 76 03 34 48

Tiékoro DOUMBIA Enquêteur 74 53 93 76

Rose DIARRA Enquêteur 79 15 86 09

Mady Traoré Enquêteur 79 15 86 09

Dr Aissata DEMBELÉ Superviseur ACF 75 32 65 55

Mme Kadiatou SANOGO Superviseur ACF 66 95 45 48

Mr Mohamar Ag Azezoun Superviseur ACF 76 19 78 76

Dr Salimata SAMAKE Chef de projet 76 23 33 79

Dr Abdias O DOUGNON Responsable Technique Nutrition ACF 76 20 54 86

Alba DOMINGUEZ TOME Coordinatrice National Medicus Mundi

71 02 50 32