Draft 10. dec. 2006.

DASAIMObstetrisk An�stesiudvalg

Klinisk guideline: An�stesi til kejsersnit

Forfattere

Ulla BangHans S�ren Helbo HansenLadawan HolkYvonne Hovmann Rasmussen

Korrespondance: obstetrik_udv@dasaim.dk

Status: F�rste udkast: 7. september 2006.Korrigeret udkast: 27. oktober 2006.Pr�senteret p� DASIM�s �rsm�de: 2. november 2006Korrigeret udkast 10. december 2006Sendt til DSOGSendt til DASAIM�s an�stesiudvalgEndelig guideline: Skal revideres senest: 1. september 2009

Draft 10. dec. 2006

2

INDEKS:

Organisation: klassifikation, melding, og ansvarsfordeling .................................................. 4Rekommandation ........................................................................................................................ 4

Klassifikation .......................................................................................................................... 4Indikation-til-f�dsel-interval.................................................................................................... 4Melding................................................................................................................................... 5An�stesiteam .......................................................................................................................... 5Ansvarfordeling ...................................................................................................................... 5

Baggrund .................................................................................................................................... 5Klassifikation .......................................................................................................................... 5Indikation-til-f�dsel-interval.................................................................................................... 5Melding................................................................................................................................... 6An�stesiteam .......................................................................................................................... 6Ansvarfordeling ...................................................................................................................... 6

An�stesivalg og monitorering......................................................................................... 6Rekommandation ........................................................................................................................ 6

An�stesivalg ........................................................................................................................... 6Monitorering ........................................................................................................................... 6

Baggrund. ................................................................................................................................... 7An�stesivalg ........................................................................................................................... 7Monitorering ........................................................................................................................... 7

Faste og aspirationsprofylakse ved sectio ......................................................................... 7Rekommandation ........................................................................................................................ 7

Faste efter indtagelse af fast f�de............................................................................................. 7Faste efter indtagelse af v�ske ................................................................................................ 7Farmakologisk aspirationsprofylakse....................................................................................... 7Faste og aspirationsprofylakse post partum.............................................................................. 8

Baggrund .................................................................................................................................... 8Graviditetsbetingede risici for aspiration ................................................................................. 8Ventrikelt�mning og faste ....................................................................................................... 8Farmakologisk aspirationsprofylakse....................................................................................... 8

Regional an�stesi til sectio............................................................................................. 9Spinal .......................................................................................................................... 9

Rekommandation ........................................................................................................................ 9Baggrund .................................................................................................................................... 9

N�letype.................................................................................................................................. 9H�jde og v�gt ......................................................................................................................... 9Lejring .................................................................................................................................. 10Valg af lokalan�stetika ......................................................................................................... 10Dosis ..................................................................................................................................... 10

Epidural ..................................................................................................................... 11Rekommandation ...................................................................................................................... 11Baggrund .................................................................................................................................. 11

Alment .................................................................................................................................. 11Top-up .................................................................................................................................. 11+ opioid................................................................................................................................. 12Lokalan�stetika .................................................................................................................... 12

Draft 10. dec. 2006

3

Kombineret spinal epidural (CSE) .................................................................................. 12Rekommandation ...................................................................................................................... 12Baggrund .................................................................................................................................. 12

Alment .................................................................................................................................. 12Epidural volumen extension EVE.......................................................................................... 12Afsluttende kommentar ......................................................................................................... 13

Hypotension: profylakse og behandling ved neuraxial an�stesi ......................................... 13Rekommandation ...................................................................................................................... 13

Lejring .................................................................................................................................. 13Preload.................................................................................................................................. 13Pressorstoffer ........................................................................................................................ 13Antikolinergika ..................................................................................................................... 14

Baggrund .................................................................................................................................. 14Definitioner ........................................................................................................................... 14Incidens................................................................................................................................. 14Risici ved maternel hypotension ............................................................................................ 15Lejring .................................................................................................................................. 15Preload.................................................................................................................................. 15Pressorstoffer ........................................................................................................................ 15Antikolinergika ..................................................................................................................... 16

PDPH ......................................................................................................................... 16Rekommandation ...................................................................................................................... 16Baggrund .................................................................................................................................. 17

Incidens................................................................................................................................. 17Symtomer.............................................................................................................................. 17Behandling ............................................................................................................................ 17Forebyggelse ......................................................................................................................... 17

Generel an�stesi......................................................................................................... 18Rekommandation ...................................................................................................................... 18

Lejring .................................................................................................................................. 18Teknik................................................................................................................................... 18Pr�medicin ........................................................................................................................... 18Pr�oxygenering .................................................................................................................... 18Opioid inden indledning ........................................................................................................ 18Induktion............................................................................................................................... 18Intubation.............................................................................................................................. 19Failed intubation drill ............................................................................................................ 19Vedligeholdelse..................................................................................................................... 20TIVA..................................................................................................................................... 20

Baggrund .................................................................................................................................. 20Lejring .................................................................................................................................. 20Teknik................................................................................................................................... 20Pr�medicin ........................................................................................................................... 20Pr�oxygenering .................................................................................................................... 20Opioid inden indledning ........................................................................................................ 21Induktion............................................................................................................................... 21Cricoideatryk......................................................................................................................... 21Intubation.............................................................................................................................. 21Failed intubation drill ............................................................................................................ 21

Draft 10. dec. 2006

4

Vedligeholdelse..................................................................................................................... 22Oxytocin (syntocinon�) ........................................................................................................ 23Ventrikel sonde ..................................................................................................................... 23

Postoperativ smertebehandling efter sectio..................................................................... 23Rekommandation ...................................................................................................................... 23

Opioidbehandling .................................................................................................................. 23NSAID og Paracetamol ......................................................................................................... 24

Baggrund .................................................................................................................................. 24Intrathecal analgesi................................................................................................................ 24Epidural analgesi................................................................................................................... 24Intraven�s patient kontrolleret analgesi (IV-PCA) ................................................................. 25NSAID og Paracetamol ......................................................................................................... 25Antiemetisk og anti-kvalme behandling................................................................................. 26

Referencer.................................................................................................................. 26

Organisation: klassifikation, melding, og ansvarsfordeling

H.S. Helbo Hansen

Rekommandation Klassifikation

Sectio inddeles i 4 akutgrader

Grad 1 sectioSectio skal udf�res straks.Mor eller barn i overh�ngende livsfare.Organisatorisk skal der v�re mulighed for forl�sning indenfor 15 - 20 minutter.Eks. Maternel bl�dning, sv�r fosterbradykardi, uterusruptur, navlesnorsfremfald med p�virket CTG

Grad 2 sectioSectio skal udf�res snarestMor eller barn i fare, men ikke i overh�ngende livsfare.Forl�sning indenfor 30-75 min.Eks. Dystoci, manglende progression, moderat asfyksi

Grad 3 sectioSectio skal udf�res indenfor 24 - 48 timerUstabil situation, men ingen umiddlbar fare for mor eller barn.Fasteregler skal som hovedregel respekteres.Eks. IUGR med d�rligt flow, sv�r pr�eklampsi.

Grad 4 sectioElektivt sectio, som indg�r i den daglige planl�gning.Stabil situation.Eks. UK, tidl sectio, maternal request.

Indikation-til-f�dsel-intervalTidsgr�nserne til de forskellige grader af akut sectio er vejledende idet den f�tale tilstand/risiko skal altid afvejes mod den maternelle tilstand/risiko. Den foreliggende kliniske tilstand hos mor og foster skal vurderes l�bende og �ndringer kan indicere �ndret tidsgr�nse for forl�sning. For patienter i f�dsel er m�let dog forl�sning indenfor 75 min efter at indikationen er stillet.

Draft 10. dec. 2006

5

Melding Obstetrikeren, der stiller indikationen for Grad 1-3 sectio, melder personligt sectio til den vagthavende

an�stesil�ge med oplysning om indikation, akutgrad og evt konkurrerende lidelser hos mor eller barn. Kortfattet akutjournal udfyldes. Instruks for opgavefordeling ved melding af akut sectio b�r udarbejdes lokalt.

An�stesiteam Mindst 2 an�stesiuddannede personer. An�stesil�ge med godkendt fase 2 uddannelse eller under direkte supervision af speciall�ge i an�stesiologi. Autoriseret an�stesisygeplejerske eller sygeplejerske under direkte supervision af autoriseret

an�stesisygeplejerske.

Ansvarfordeling An�stesil�gen er prim�rt ansvarlig for moderen og har som udgangspunkt ikke ansvar for observation,

vurdering eller behandling af det nyf�dte barn. G�lder b�de ved generel og regional an�stesi. I de tilf�lde, hvor der ikke forventes forl�sning af raskt og up�virket barn, tilkaldes en ekstra l�ge, som kan

varetage vurdering og resuscitering af nyf�dte. I de tilf�lde, hvor der ikke er tilkaldt en ekstra l�ge, er jordemoderen den prim�rt ansvarlige for det nyf�dte

barn. An�stesil�gen kan deltage i behandling af det nyf�dte barn, hvis moderens tilstand/behov tillader dette. Lokale forhold kan motivere anden ansvarfordeling. Der b�r derfor altid foreligge en lokal instruks med

beskrivelse af ansvarsfordelingen ved sectio.

Baggrund Klassifikation

Uensartet klassifikation af akutgraden ved sectio p� landets f�desteder �ger sandsynligheden for misforst�elser.Indf�relse af en klassifikation, g�ldende for alle f�desteder i Danmark vil reducere informationsm�ngden ved skift af arbejdssted, lette kommunikationen og reducere sandsynligheden for misforst�elser(1)

Akutgraden klassificeres i 4 grader (1,2).

MeldingTidligere betegnelser &synonymer

Definition Lucas classification (2)

Grad 1

HyperakutHAKEmergencyHasteR�dt sectioKatastrofesnit

Overh�ngende livsfare for mor eller barn

Immediate threat to life of woman or foetusbradycardia, cord prolapse, uterine rupture, fetal blood sampling pH less than 7.2.

Grad 2AkutUrgent

Mor eller barn i fare, men ikke i overh�ngende livsfare

Maternal or foetal compromise which is not immediate life threateningantepartum haemorrhage, ‘failure to progress’ in labour with maternal or fetal compromise.

Grad 3SubakutScheduled

Ustabil situation, men ingen umiddlbar fare for mor eller barn.

Needing early delivery but no maternal or foetal compromisebooked for elective CS who is admitted with pre-labour SROM or ‘failure to progress’ with no maternal or fetal compromise.

Grad 4ElektivtElective

Stabil situation At any time to suit the woman and maternity team.

Indikation-til-f�dsel-intervalDen internationale standard for hvor lang tid der m� g� fra beslutning om kejsersnit p� grund af truende asfyksi er

taget til kejsersnit p�begyndes eller til barnet er f�dt (indikation-til-f�dsel-interval) er 30 minutter (1,3,4).De 30 minutter er imidlertid en arbitr�r gr�nse og der er s�ledes ingen evidens for at 30 minutter repr�senterer

en kritisk gr�nse ved intrapartum hypoxi (5). I nogle tilf�lde vil det v�re relevant at tilstr�be forl�sning efter et kortere tidsrum, f.eks ved abruptio eller uterusruptur (6,7), medens det i andre tilf�lde kan v�re relevant at overskride denne gr�nse for at reducere den maternelle risiko, eks bruge ekstra tid p� at f� lagt en besv�rlig spinal (8,9). Et studie, som unders�gte sammenh�ngen mellem indikation-til-f�dsel-interval og moderens og den nyf�dtes tilstand konkluderede: 1) At intervallet p� 30 minutter ikke er en absolut gr�nse med hensyn til barnets tilstand. 2) At et interval p� mere end 75 minutter er forbundet med d�rligere tilstand for b�de mor og barn. 3) At opg�relser over

Draft 10. dec. 2006

6

indikation-til-f�dsel-interval kan tjene som m�l for afdelingens kvalitet i behandlingen (10). Der knyttes ingen specifikke tidsgr�nser til de forskellige grader af akut sectio. Hver enkel patient skal vurderes individuelt efter den foreliggende kliniske tilstand (11).

MeldingI tidsrummet fra melding til f�dsel udf�res over 40 delopgaver fordelt p� 8-10 personalekategorier (9). Der er

derfor behov for udarbejdelse af lokale retningslinier med en klar arbejdsfordeling og procedure for melding til alle ber�rte personalekategorier. Meldingen ved Grad1 og Grad 2 sectio kan evt. foreg� via kaldebord som ved traumekald og hjertestopkald.

An�stesiteamVed an�stesigivning til akutte obstetriske patienter har an�stesiologen flere samtidige opgaver og arbejder

desuden ofte under tidspres (12-14) evidens III. Obstetrisk an�stesi er fortsat forbundet med en betydelig mortalitetsrisiko og uerfarenhed hos an�stesiologen er en betydende risikofaktor (15). I erkendelse heraf har flere videnskabelige selskaber fremf�rt rekommandationer for an�stesibemandingen. S�ledes anbefaler The Royal College of Anaesthetists i UK at an�stesil�ger under uddannelse skal have mindst 1 �rs an�stesierfaring f�r de kan varetage an�stesi til obstetriske patienter (16).

I DASAIM�s rekommandation hedder det: ” Sygehusets akutte beredskab skal v�re tilrettelagt s�ledes, at der er umiddelbar adgang til an�stesiologisk speciall�ge. Ved enhver an�stesi, generel s�vel som regional, skal det sikres, at det n�dvendige an�stesipersonale er til stede eller kan tilkaldes. Ved indledning af en an�stesi skal der minimum v�re to personer til stede. Den ene skal v�re en an�stesil�ge. Under speciall�geuddannelsen skal supervision ved speciall�ge sikre, at patienten behandles p� speciall�geniveau (17).

AnsvarfordelingIdet an�stesiologen ikke samtidigt kan have ansvaret for b�de moder og barn skal der ydermere v�re kvalificeret

personale til stede, som ikke har anden opgave end at varetage resuscitation af den nyf�dte. Dette g�lder b�de ved sectio i generel an�stesi og ved sectio i regional an�stesi(3,18). An�stesiologens medvirken til resuscitation af den nyf�dte kan v�re medvirkende �rsag til maternelle d�dsfald (15).

An�stesivalg og monitoreringH.S. Helbo Hansen

Rekommandation An�stesivalg

F�lgende forhold indg�r i an�stesivalget F�tale risikofaktorer: Akutgrad: CTG, STAN, Syrebase. Maternelle risikofaktorer: Konkurrerende maternel sygdom An�stesiologiske risikofaktorer: Intubationsforhold, Koagulationsstatus, Infektion, Anatomi. Patientens preference

Hovedprincip Sectio udf�res s� vidt muligt under regional an�stesi (Rekommandation C).

Grad 1 sectio Spinal an�stesi alternativt opspr�jtning af velfungerende f�deepidural er f�rstevalg forudsat kontinuerlig

monitorering af FHR p� operationsstuen. Hvis spinalan�stesi ikke kan anl�gges umiddelbart (2-3 minutter), konverteres til generel an�stesi, med

mindre intubationsforholdene bed�mmes som vanskelige. Generel an�stesi kan v�re f�rstevalg ved uterusruptur, maternel bl�dning/hypovolemi (abruptio, pr�via),

og/eller ved sv�r vedvarende f�tal bradykardi/asystoli.

Grad 2-4 sectio Spinal an�stesi evt. kombineret med epidural an�stesi.

Monitorering

Peroperativt Regional an�stesi: EKG, SpO2, NIBP (med 1 min interval indtil forl�sning), Generel an�stesi: EKG, SpO2, NIBP, TOF og slut-tidal CO2

Postoperativt Overv�gning p� opv�gningsafsnit eller tilsvarende. Observation for bl�dning og atonia uteri.

Draft 10. dec. 2006

7

NIBP (minimum 30 min interval i de f�rste 2 timer) og SpO2.

Baggrund. An�stesivalg

I England, og senere hele UK, har man siden 1950�erne analyseret �rsagerne til alle maternelle d�dsfald og publiceret en rapport hvert tredje �r: Confidential Enquiries into Maternal Deaths in UK (15,19). De an�stesi relaterede d�dsfald har for det meste v�ret for�rsaget af luftvejsproblemer, intubationsvanskeligheder eller aspiration i forbindelse med general an�stesi. Den maternelle morbiditet og mortalitet er lavere ved regional an�stesi (20,21)end ved generel an�stesi, hvor mortaliteten fortsat er ca. 1:20,000 (15) (evidens III).

Gennem de sidste 20 �r har den maternelle mortalitet da ogs� v�ret st�t faldende samtidig med at frekvensen af regional an�stesi til b�de elektivt og akut sectio har v�ret stigende. M�ls�tningen if�lge The Royal College of Anaesthetists er at over 95% af elektive og over 85% af akutte sectio udf�res under regional an�stesi (22). Frekvensen af regional an�stesi er nu mange steder over 95% til elektivt sectio og over 90% til akut sectio (23,24).

I 1980�erne var epidural an�stesi den mest anvendte an�stesiform idet incidensen af PDPH (post spinal hovedpine) med datidens spinaln�le var alt for h�j. I 1990�erne fremkom pencil point n�le, hvorved frekvensen af PDPH kunne reduceres til < 1%. I dag er spinal an�stesi den foretrukne an�stesiform til b�de elektiv og akut sectio p� grund af den simple teknik og den hurtige virkning. Epidural an�stesi anvendes prim�rt til de patienter der i forvejen har en velfungerende f�deepidural.

Det sidste �rti er der desuden kommet en ny teknik; kombineret spinal/epidural (CSE) an�stesi. Denne teknik tillader at der gives en mindre dosis lokalanalgetika spinalt. Epidural kateteret anvendes til at supplere an�stesienb�de i udberedning og i tid. Teknikken anvendes ogs� til f�dselsanalgesi (25).

Med hensyn til den nyf�dtes tilstand er der derimod ringe forskel mellem de forskellige an�stesiteknikker. Sammenlignet ned regional an�stesi for�rsager generel an�stesi en overg�ende sedation af barnet: Apgar score efter 1 minut er lavere og tiden til stabil respiration er l�ngere, men p�virkningen er reversibel og kortvarig (<5 minutter) (26,27).

Base excess og pH i navle arterie blod (UA-pH) er lavere ved kejsersnit i spinal an�stesi end ved kejsersnit i epidural og generel an�stesi, men ogs� her er forskellen lille og det er usikkert hvor meget anvendelsen af efedrin ved spinalan�stesi har bidraget til forskellen (28).

MonitoreringPer- og postoperativ monitorering foreg�r efter samme principper som til andre kirurgiske indgreb (17). Uerkent

fejlintubation, manglende monitorering af slut-tidal CO2, og utilstr�kkelig postoperativ observation og behandling er forsat �rsag til maternelle d�dsfald (15,19).

Faste og aspirationsprofylakse ved sectioUlla Bang

Rekommandation Faste efter indtagelse af fast f�de

Den gravide m� spise indtil 6 timer f�r an�stesien.

Faste efter indtagelse af v�skeDen gravide m� drikke klar v�ske indtil senest 2 timer f�r starten af an�stesien.Vand, juice (uden frugtk�d), kaffe/te (uden m�lk, men gerne med sukker), saftevand eller sportsdrik kan alle

anbefales.Ved t�rst om natten anbefales et 1 glas vand.Om morgenen, senest 2 timer f�r an�stesien, m� kvinden indtage 1 glas, max 300 ml, af de tilladte drikke efter

eget valg.Ved l�ngerevarende faste som f�lge af udsat operation b�r kvinden tilbydes yderligere v�ske, gerne i form af en

kulhydratrig, isotonisk sportsdrik, senest 2 timer f�r an�stesien.Det kan kr�ve organisering at undg� un�dig faste/t�rst og samtidig have patienten operationsklar til tiden.

Farmakologisk aspirationsprofylakse

Syreblokerende behandling med H2- antagonistAftenen f�r operationen: Ranitidin (ZantacR) 150 mg per os.P� operationsdagen, 2 timer f�r: Ranitidin 150 mg per os.

Ved generel an�stesi gives desuden:

Draft 10. dec. 2006

8

P� operationslejet, f�r pr�oxygenering: Natriumcitrat 0.3 M, 30 ml per os.

Akut sectio grad 1Regional an�stesi: Ingen profylakse.Generel an�stesi, f�r pr�oxygenering: Natriumcitrat 0.3 M, 30 ml per os.

Akut sectio grad 2-3Regional og generel an�stesi: Ranitidin 50 mg langsomt i.v.

(n�r sectio besluttes, men senest 30 min f�r )Generel an�stesi, f�r pr�oxygenering: Natriumcitrat 0.3 M, 30 ml per os

Faste og aspirationsprofylakse post partumVed kirurgiske indgreb post partum behandles kvinden som gravid ved terminen indtil 24 timer post partum.

Herefter betragtes patienten risikom�ssigt som v�rende ikke-gravid, medmindre smerter, bl�dning og opioidbehandling indicerer, at patienten behandles som akut.

Baggrund

Graviditetsbetingede risici for aspirationEfter 20. gestationsuge er der en �get an�stesirisiko p� grund af f�lgende graviditetsbetingede forhold:Intubation er vanskeligere hos gravide (29). Risikoen for vanskelig intubation/fejlintubation hos gravide er

rapporteret at v�re s� h�j som 1:250 (30).Gastro-esofageal refluks er almindeligt forekommende hos gravide som f�lge af et �get intra-gastrisk tryk og en,

formentlig progesteron-induceret, relaksation af den af nedre esofagale sphincter (31-34).�get indhold af syre i ventriklen som f�lge af �get gastrinproduktion (35)Ventrikelt�mningen forsinkes af f�dsel (straks f�dslen g�r igang) og af smerter og morfika (36-38).

Ventrikelt�mningen er normaliseret 24 timer post partum (37), medmindre der er givet morfica efterf�lgende, eller andre forhold spiller ind.

Bolus administration af epidural eller intrathecal opioid under f�dsel h�mmer yderligere ventriklens t�mning. Epidural infusion af lavdosis lokalan�stesi tilsat opioid (fentanyl) for�rsager dog ikke en yderligere forsinkelse af ventrikelt�mningen ved fentanyl doser < 100 �g (39,40).

Risikoen for maternel d�d p� grund af aspiration ved elektivt sectio i regional eller generel an�stesi hos en fastende patient, der har f�et profylakse med H2-antagonist, m� anses for at v�re minimal (41). Alligevel forekommer d�dsfald i forbindelse med generel an�stesi stadig p� grund af fejlintubation og aspiration af ventrikelindhold til lungerne (15).

�get brug af spinal og epidural an�stesi fremfor generel an�stesi til sectio har reduceret an�stesirisikoen og m�dred�deligheden i hele verden.

Ventrikelt�mning og fasteHos voksne og raske patienter til elektive operationer tillades og tilr�des oral indtagelse af klar v�ske op til 2 timer

f�r induktion af an�stesien, da dette ikke �ger volumen eller aciditet af ventrikelsekretet (42).Graviditet i sig selv for�rsager ikke forl�ngelse af hastigheden af ventrikelt�mningen. Dette er p�vist i en r�kke

unders�gelser omfattende paracetamol absorption, ultralyd og tomografi (43-45).Hos raske, gravide ved termin er der endvidere i en nylig unders�gelse p�vist hurtigere ventrikelt�mning efter

indtagelse af 300 ml vand, efter en nats faste, sammenlignet med indtagelse af kun 50 ml vand (46). Unders�gelsen omfattede dog kun f� og ikke adip�se patienter.

Den normale ventrikelt�mningshastighed betyder, at raske, ikke adip�se gravide s�dvanligvis kan underl�gges de samme retningslinier med hensyn til faste som andre patienter.

Udover det fysiske ubehag i forbindelse med t�rst og faste har flere studier p�vist negative metaboliske virkninger af faste. I en nylig unders�gelse hos raske kvinder til vaginal f�dsel fandt man en gunstig effekt af indtagelse af isotonisk sportsdrik sammenlignet med vand. P� trods af den relativt ringe kalorieindtagelse forhindrede sportsdrik en stigning i ketonstoffer og frie fede syrer (47).

Indtagelse af et let m�ltid under vaginal f�dsel har en lignende gunstig effekt p� de metaboliske parametre, men der er en 10% �get forekomst af opkastninger og �get ventrikelvolumen efter f�deindtagelse sammenlignet med kun v�ske (48).

Der er ikke p�vist negative effekter af de metaboliske �ndringer efter faste p� f�dselsforl�bet eller p� det nyf�dte barn (47,48).

Farmakologisk aspirationsprofylakseAspirationsprofylakse anbefales alene p� et teoretisk grundlag, da det p� grund af den sj�ldne forekomst ikke er

muligt at dokumentere en effekt p� morbiditet eller mortalitet.

Blokade af syreproduktionen

Draft 10. dec. 2006

9

Det er dokumenteret, at histamin-2 receptor antagonisten ranitidine og syrepumpeh�mmeren omeprazol begge kan reducere aciditeten og volumen af ventrikelsekretet (49,50). Omeprazol �ger pH i ventrikelsekretet mere end ranitidin (51,52).

Behandling med ranitidin �ger pH i ventriklen 30 minutter efter iv administration og 90 minutter efter oral indtagelse (49,50,53). H-2 blokkere er derfor ikke effektive til en hurtig �gning af pH ved sectio grad 1.

AntacidaDet er dokumenteret, at 30 ml af 0.3 M natriumcitrat kan neutralisere syren i ventrikelsekretet indenfor 5 minutter

med en varighed af effekten i 40-60 minutter (54-56). I en unders�gelse, der omfattede b�de akutte og elektive sectiopatienter fandt man imidlertid ventrikelsekret med pH < 3 hos 17% af kvinderne, selvom de havde indtaget 30ml 0.3 M natriumcitrat (57).

If�lge dyreeksperimentelle unders�gelser for�rsager pulmonal aspiration af natriumcitrat reversible histologiske lungep�virkninger imods�tning til andre uopl�selige antacida (aluminiumhydroxid), der for�rsager mere udtalte skader (58).

Regional an�stesi til sectioYvonne H. Rasmussen.

SpinalRekommandation

Anvend pencilpoint G 27 kanyler for at minimere risiko for PDPH. (evidens Ia ) Bupivacain forsat det foretrukne lokal an�stesi middel.(evidens Ia) Uden tils�tning af opioid, anbefales doser 12 mg bupivacain. (evidens Ib) Blokade udbredningen ved hyperbar bupivacain er uafh�ngig af pt�s h�jde og v�gt, n�r undtages

extremerne (evidens IIb ) Ved tils�tning af lipidopl�selige opioider kan dosis af lokalan�stetikum reduceres til 10 mg, men ved indgift

af dosis < 10 mg bupivacaine anbefales en kombineret spinal/epidural teknik.(evidens Ib ) Tils�tning af sufentanil (2.5 g) eller fentanyl (10 g) bedrer den peroperative analgesi og reducerer kvalme

og opkastning, men giver som bivirkning kl�e. (evidens Ib) Morfin spinalt reducerer de postoperative smerter op til 27 timer. Dosis p� 0,1 mg giver den bedste

analgetiske effekt med f�rrest mulige bivirkninger. (evidens Ia) B�de hyperbar og isobar bupivacain giver tilstr�kkelig an�stesi til sectio. Hyperbar bupivacain er det mest

anvendte lokal an�stesi middel til sectio pga, forudsigeligheden i blokadeudbredelse og muligheden for �ndring af blokaden ved leje�ndring. (evidens Ib)

Baggrund

N�letypeAtraumatisk og tynde kanyler har reduceret frekvensen af postspinal hovedpine til < 2%, s�ledes viser

metaanalyse en frekvens p� 1,7% med Whitacre G27 (59). Felicity Reynolds viser studier der har frekvens p� 0,78% med samme n�l (60).

H�jde og v�gtHar h�jde og v�gt hos den gravide betydning for udbredelsen af spinalanalgesien?Norris unders�gte 50 patienter. (h�jde 146-178cm og v�gt mellem 57,3-93,6 kg) indgav 12 mg hyperbar

bupivacain i h�. sideleje (61). Norris fandt ingen signifikant korrelation mellem h�jde, v�gt eller BMI og udbredningen af blokaden. Norris gentog fors�get i 1990 p� 52 patienter. indgav denne gang 15 mg hyperbar bupivacain tilsat 0,15 mg morfin. Der fandtes heller ikke her nogen signifikant korrelation mellem udbredning af spinalen og patientens h�jde, v�gt, BMI eller vertebral columna l�ngde (62).

Der er publiceret et prospektivt, randomiseret, dobbelt blindet studie hvor man sammenlignede 2 forskellige regimer (63). Den ene gruppe fik hyperbar bupivacain 12 mg og diamorfin 0,4 mg. Den anden gruppe var korreleret efter patientens h�jde og v�gt, men forskellen p� den indgivne dosis i denne gruppe var meget lille; mellem 9 og 10 mg hyperbar bupivacain og diamorfin 0,4 mg. Alle patienter fik spinal anlagt siddende. Alle (84 i alt) havde sufficient an�stesi til sectio, men st�rre BT fald i gruppen med den st�rre dosis bupivacain. De konkluderede at dosis hyperbar bupivacain til sectio skulle justeres efter patientens h�jde og v�gt, men det de reelt har unders�gt er, at bupivacain dosis kan reduceres til 10 mg n�r man tils�tter et opioid.

Draft 10. dec. 2006

10

LejringInglis fandt ved indgift af 12,5 mg hyperbar bupivacain spinalt ens dermatom udbredning efter 12 min hvad enten

spinal blev anlagt siddende eller i sideleje (64). De f�rste 10min var der hurtigere udbredelse i sideleje, men ens udbredelse efter 12 min.

Law fandt ens udbredelse af spinalen efter 15 min ved indgift af 11 mg hyperbar bupivacain og 15 μg Fentanyl i henholdsvis h�jre og venstre sideleje (65).

Hallworth publicerede i 2005 et dobbeltblindt, randomiseret prospektivt studie hvor man sammenlignede hyperbar, isobar og hypobar bupivacain indgivet spinalt sammen med diamorfin (66). Der blev i alt indgivet 10 mg bupivacain, samlet volumen i alt 2,5 ml indgivet enten siddende eller i h�. sideleje. I sideleje fandtes ingen forskel i udbredning af blokaden, i siddende stilling fandtes signifikant forskel, men kun p� et dermatom�s udbredning (T3 for hyperbar, T2 for iso og hypobar). Maximal udbredning for hyperbar bupivacain var ens, siddende og i sideleje.

Valg af lokalan�stetikaBupivacain har hidtil v�ret ”the drug of choice” til sectio i spinalbed�velse, dette skyldes varigheden af blokaden

kombineret med minimal risiko for nerve skader. P� grund af den lille dosis der indgives spinalt er toksitet ikke et problem.

Under ”the Cochrane Collaboration” findes en protokol til et review: Use of hyperbaric versus plain bupivacaine for spinal anaesthesia for caesarean section, det forventes publiceret i 2007.

Sarvela (67) publicerede i 1999 et randomiseret dobbeltblindt studie sammenlignede indgift af isobar og hyperbar bupivacain 9 mg (+ 20 μg fentanyl) og fandt ingen forskel bortset fra l�ngere varende motorblokade i isobar gruppen.

Vercauteren (68) indgav i et dobbeltblindt randomiseret fors�g isobar eller hyperbar bupivacain 6,6 mg tilsat 3,3 μg sufentanil og fandt mere p�lidelig cephal spredning af blokaden hos hyperbar bupivacain sammenlignet med isobar.

Ved indgift af st�rre doser bupivacain 15 mg hyperbar/isobar fandt Richardson(69) ingen forskel heller ikke Russell (70) med doser p� 12,5 mg hyperbar/isobar bupivacain.

Lidocaine har tidligere v�ret anvendt til sectio, men anvendes ikke mere pga. hyppighed af TNS (Transient neurological symptoms). To nyere l�ngerevarende lokal analgetika er blevet udviklet, henholdsvis Ropivacain og Levobupivacain. Begge stoffer er mindre toksiske b�de p� CNS og hjerte, men indgivet spinalt er problemet med toksicitet negligeabelt. Evaluering af randomiserede kontrollerede fors�g der har sammenlignet de tre pr�parater (71)fandt kun minimale forskelle mellem de tre pr�parater. Forskelle som skyldtes deres forskellige an�stesi potens med; bupivacain > levobupivacain > ropivacain.

Dosis opioid

Ved stigende m�ngde af lokalan�stetika �ges varigheden, blokadeudbredelsen og graden af motorisk blokade, samt tendensen til blodtryksfald. Selv om blokaden er sufficient er det velkendt, at tr�k og manipulation p� uterus kan forvolde smerter.

Et studie fra 1989 hvor man sammenlignede 2 doser hyperbar bupivacain; 8,41 mg (17 patienter) og 10,89 mg (19 patienter), var sensorisk blokade ens i de to grupper, men den mindre dosis bevirkede at 70,5% havde moderate til st�rke smerter under operationen, modsat gruppen der fik den st�rre dosis oplevede 31,6% moderate til st�rke smerter (72).

Kiran (73) sammenlignede 3 forskellige doser hyperbar bupivacain; 7,5 mg - 8,75 mg - 10 mg. Kiran konkluderede at 7,5 mg hyperbar bupivacain gav acceptabel analgesi med et minimum af hypotension og bradycardi, men flere i denne gruppe m�tte have supplerende analgesi og halvdelen m�tte lejres i Trendelenburg’s position for at f� den sensoriske blokade til Th 4, og kun 11 ud af 20 patienter i denne gruppe vurderede den intraoperative analgesi som udm�rket.

Choi (74) unders�gte f�rst henholdvis 8, 10 og 12 mg hyperbar bupivacain uden tils�tning af opioid, og kun i 12 mg gruppen oplevede ingen intraoperative smerter.

opioidChoi (74) tilsatte nu 10 g fentanyl til henholdsvis 8, 10 og 12 mg hyperbar bupivacain, og her oplevede ingen

peroperative smerter. Der var 20 pt. i hver gruppe dvs. der blev i alt unders�gt 120 patienter.Studier viser at indgift af opioid spinalt bedrer kvaliteten af blokaden og den sensoriske blokade forl�nges. Dosis

af lokalan�stestika kan reduceres, idet der sker en synergisk effekt (75-77). Ved indgift af mindre m�ngde lokalan�stetika mindskes varigheden og graden af motorblokade og derved opn�s hurtigere mobilisering. Forsigtighed tilr�des dog ved doser < 10 mg bupivacain, med mindre det sker ved anl�ggelse af en kombineret spinal/epidural teknik.

Den analgetiske effekt ved tils�tning af opioider skal v�gtes overfor graden af bivirkninger dvs. kvalme, opkastninger og kl�e. Kun morfin �ger alle tre bivirkninger, mens fentanyl og sufentanil �ger kl�e, men ikke kvalme og opkastninger sammenlignet med placebo. Respirationsdepression er ikke beskrevet i de anvendte doser (78). H�j lipidopl�selige opioider som fentanyl (10 g) og sufentanil (2.5-5 g) er effektive som intraoperativ analgetikum, men har begr�nset postoperativ smertelindring (3-4 timer), men bevirker begge behov for mindre antiemetika (79).

Draft 10. dec. 2006

11

Intrathecal morfin reducerer postoperative smerter op til 27 timer, men ved �gede doser ses tilsvarende �gning af opioid bivirkninger uden tilsvarende �gning i den analgetiske effekt, dosis respons studier viser at dosis p� 0,1 mg morfin spinalt giver den bedste analgetiske effekt med de mindste bivirkninger (78).

I Anesthesiology er der i henholdsvis 2004/5 publiceret 2 studier, begge udg�et fra den samme gruppe(80,81)hvor man har lavet et dosis respons studie p� henholdsvis isobar bupivacain og hyperbar bupivacain, alle suppleret med 10 g fentanyl og 200 g morfin. Der blev unders�gt doser fra 5 mg til 12 mg bupivacain, men desv�rre har de lavet studierne med alt for f� deltagere mellem 5-7 i hver gruppe. Samtidig laver de en logistisk regression analyse p� f� nominelle data, den statistiske bearbejdning er da ogs� f�lgende blevet kommenteret af statistiker (82). Der fandtes 100 % succes ved doser p� 10 mg og derover, men konklusionen ved studierne var at for at opn� 95% succes skulle doser p� henholdsvis 11,2 mg hyperbar bupivacain eller 13 mg isobar bupivacain anvendes (baseret p� logistisk regression), men ingen patienter fik disse doser i studierne.

EpiduralRekommandation

Anvend epidural til sectio, n�r der er en velfungerende f�deepidural (evidens Ib) Ved top-up af f�deepidural til akut sectio, anvend lidokain 2% m. adrenalin

15-20 ml, ved tils�tning af Natrium Bikarbonat (2 ml 8,4% Natrium Bikarbonat i 20 ml lidokain) reduceres anslagstiden med 4,5 minutter (evidens Ib)

Ved tils�tning af 75 μg fentanyl eller 20 μg sufentanil epiduralt ses significant reduktion af VAS-score peroperativt (evidens Ib)

Andre indikationer for at v�lge epidural til sectio (evidens IV) :Forsigtig blokade udbredelse er �nskelig.Mulighed for supplering af an�stesien.Epidural postoperativ smertebehandling.

Baggrund

AlmentEpidural bed�velse har den fordel at lokalan�stetika kan gives langsomt indtil den �nskede effekt. Dette

kombineret med den langsomt inds�ttende virkning, g�r at det maternelle cardiovaskul�re system bedre kan kompensere for den sympatiske blokade, men der kr�ves betydelig st�rre doser lokalan�stetika end til spinal, op til x 5-10 af spinal dosis.

Den store dosis lokalan�stetika der er n�dvendig til epiduralbed�velse bevirker, at CNS og cardiovascul�r toksicitet bliver meget aktuel hvis dosis accidentelt bliver injiceret i en vene. Kramper, bevidsthedstl�shed, arrytmier og cardiovascul�r kollaps kan ske. For at minimere risikoen for dette gives testdosis, men der foreligger ikke evidens eller konsensus om hvilket lokalan�stesi middel, dosis eller tils�tning af adrenalin. Effekten af testdosis vurderes ofte efter 5 min. (83,84).

Et Cochrane review fra 2004 (85) som sammenlignende spinal og epidural til sectio, fandt begge an�stesiformer lige effektive. Spinal virkede hurtigere, men med st�rre risiko for hypotension.

Epidural bed�velse har hidtil v�ret anset for den sikreste regional bed�velse til pr�eclampsi, men i de senere �r er der kommet flere rapporter der konkludere at selv ved sv�r pr�eclampsi kan spinal bed�velse anvendes uden �get morbiditet for moder eller barn (86).

Top-upN�r epidural bed�velse i dag anvendes til sectio er det ofte fordi der forud i f�dselsforl�bet er blevet lagt en

f�deepidural, som anvendes til sectio (top-up).Price (87) offentliggjorde i 1991 et oberservations studie (36 pt), hvor der anvendtes lidocain 2% m. adr. til top-up

af eksisterende f�deepidural. Der blev givet bolus 20 ml over 3 min; 92 % var sufficient blokeret indenfor 10 min, og alle indenfor 12,5 min (blokade til T6). Det var forudg�et af en blokade i f�dselsforl�bet med bupivacain 0.25%.

Et andet studie har sammenlignet 15 ml: 2% lidocain m. adr.+ fentanyl 75 g og +/ 1.2 ml Natriumbikarbonat 8.4% top-up til akut sectio. Mean tid til kirurgi var 5.2 (2-8) min i den alkaniserede gruppe mod 9.7 (6-12) min i den ikke alkaniserede gruppe (88).

Lucas (89) sammenlignede i et randomiseret dobbeltblindt studie 3 forskellige lokalan�stetika til top-up. Der blev sammenlignet henholdsvis 20 ml; 1) bupivacain 0,5% (30 pt) 2) bupivacain 0,5% og lidocain 2% m. adr.(30 pt) 3) lidocain 2% m. adr. (30 pt). Der fandtes ingen forskel mellem grupperne til at opn� bilateral blokade til T4, men mean tiden til blok anslag var henholdsvis 14 min, 12 min og 10 min., med meget st�rre standarddeviationer end beskrevet i andre studier. Lucas fandt desuden at tiden til at opn� sufficient blokade var uafh�ngig af patientens h�jde, total dosis af bupivacain under f�dselen, og det pr�eksisterende blok niveau.

Effekten af epidural an�stesi afh�nger prim�rt af den totale dosis indgivet af lokalan�stetika og ikke af volumen (90).

Draft 10. dec. 2006

12

+ opioidFlere studier har vist significant reduceret smerteintensitet peroperativt n�r der er suppleret med fentanyl

epiduralt, og fentanyl 75 g er den mindste effektive dosis (91,92,92). Der er ikke fundet neonatal p�virkning efter indgift af epidural fentanyl 50-100 g (93).

Effekten af sufentanil er ogs� unders�gt, Vertommen (94) unders�gte tils�tning af henholdsvis 20 og 30 g sufentanil til 0.5% bupivacain m. adr. epiduralt, og fandt forbedring af kvaliteten af an�stesien under elektivt sectio ved tils�tning af sufentanil. Tils�tning af 20 g sufentanil anbefales, da 30g ikke yderligere bedrede kvaliteten, eneste bivirkning var mild kl�e. Plasma niveauet umiddelbart efter f�dslen hos de nyf�dte var lav, men tiden fra indgift af sufentanil epiduralt til f�dsel var > 1 time.

Effekten af tils�tning af sufentanil til ropivacain 0.75% er unders�gt, her var det henholdvis 10 og 20 g sufentanil I begge grupper reducerede indgiften af sufentanil smertescore ved indgrebet, men kun ved anvendelse af 20 g sufentanil var der tale om significant reduktion af VAS score, desuden fandtes significant hurtigere sensorisk blokade til T4 ved tils�tning af sufentanil (95).

Lokalan�stetikaSelvom bupivacain er et af de mest anvendte lokalan�stetika m� forsigtighed tilr�des ved brug epiduralt, da doser

p� 20-25 ml 0,5% er n�dvendig til sectio. Pga bupivacain�s toksicitet p� b�de det cardiovascul�re omr�de og det centrale nervesystem har man s�gt efter nye lokalan�stetika med mindre toksicitet. Ropivacain er markedsf�rt som alternativ til bupivacain med mindre toksicitet, men der er diskussion om de er lige potente. Der foreligger flere studier hvor bupivacain 0.5% er sammenlignet med ropivacain 0.5% (96-98), og fundet ligev�rdige.

Epidural ropivacain 0.75% er sammenlignet med bupivacain 0.5% + fentanyl 100 g, begge indgivet volumen p� 20 ml, den eneste forskel der blev fundet var kraftigere og l�ngerevarende blokade i ropivacain gr.(99).

De senere �r udviklet endnu et lokalan�stetika med mindre toxitet end bupivacain, men samme potens, men endnu ikke markedsf�rt i Danmark: levobupivacain 0.5% (100).

Kombineret spinal epidural (CSE)Rekommandation

CSE anvendes n�r der indgives < 10 mg bupivacain+opoid, eller < 12 mg bupivacain opioid (evidens Ib), bupivacain (6,5 mg) spinalt, minimere de h�modynamiske bivirkninger (evidens Ib).

CSE kan med fordel anvendes ved forventet langvarig operation (evidens IV). CSE kan med fordel anvendes n�r man �nsker at benytte epidural kateteret til postoperativ smertebehandling

(evidens IV). CSE teknikken kan med fordel anvendes til sv�rt overv�gtige. Ved brug af ”needle through needle” teknik

kan epiduraln�len anvendes som introducer for spinaln�len (evidens IV).

Baggrund Alment

Kombineret spinal-epidural kan ikke betragtes som en spinal efterfulgt af en epidural, adskellige teknikker, regimer og udstyr er beskrevet (25,101). Inden for det sidste �rti har denne teknik vundet indpas indenfor obstetrisk analgesi og an�stesi. Teknikken er mere kompliceret end spinal eller epidural anl�ggelse. Cook (101) har i sit review en udm�rket gennemgang af de tekniske problemer, der kan forekomme ved denne teknik.

Med CSE kan regional an�stesi til sectio g�res fleksibel, men samtidig hurtig virkende, ved at kombinere en mindre dosis lokalan�stetika spinalt og efterf�lgende med muligheden for supplering via epidural kateteret. Vercauteren (68) unders�gte effekten af en lille dosis bupivacain hyperbar eller isobar 6.6 mg kombineret med sufentanil 3.3 g ved brug af CSE teknik (98 pt). Der var kun behov for supplering i 13 % af tilf�ldene, men isobar bupivacain havde st�rre spredning i blokudbredelse end hyperbar bupivacain.

Van de Velde (102) unders�gte de h�modynamiske virkninger af henholdsvis 9,5 mg og 6,5 mg hyperbar bupivacain indgivet spinalt, og fandt den mindre dosis gav bedre h�modynamisk stabilitet med liges� effektiv an�stesi, men mindre varighed. Alle patienter fik tilsat 2,5 g sufentanil.

Epidural volumen extension EVEI forbindelse med udvikling af CSE er et nyt begreb beskrevet; epidural volumen extension EVE (103,104). Efter

indgift spinalt af lokalan�stetika indspr�jtes epiduralt NaCl for at �ge udbredningen af spinalblokaden.Lew (104) unders�gte indgift af 6 ml NaCl epiduralt samt spinal indgift af 5mg hyperbar bupivacain og 10 g

fentanyl, men der var ingen kontrolgruppe der fik tilsvarende an�stesi uden NaCl indgift epiduralt. Den anvendte kontrolgruppe fik spinal med indgift af 9 mg hyperbar bupivacain og 10 g fentanyl. Begge grupper havde ens blokudbredelse og VAS score, eneste forskel var betydelig hurtigere oph�velse af den motoriske blokade i EVE-gruppen.

Draft 10. dec. 2006

13

Beale (103) unders�gte indgift af 7 ml NaCL, og her fik begge grupper via CSE teknik den samme dosis indgivet spinalt. Konklusionen var at EVE ikke gav nogen klinisk relevant reduktion i dosis bupivacin spinalt (anvendte doser fra 3 mg til 10 mg hyperbar bupivacain samt 25 g fentanyl).

Afsluttende kommentarDet er et generelt problem at de forskellige studier ikke er designet ens, det er s�ledes problematisk at

sammenligne resultaterne. Der er ofte tale om forskellige doser lokalan�stetika, eventuelt kombineret med forskellige doser opioider. Kriteriet for succes er ogs� valgt forskelligt; det kan v�re inden for en bestemt tidsramme, eller udbredningen af blokaden, eller har der v�ret behov for supplering af an�stesien, eller en kombination af disse faktorer.

M�lemetoden til vurdering af blokadeudbredelsen er ikke ens. Russell (105) har vist at der er stor variation afh�ngig af om der anvendes pinprik, kulde eller ber�ring som m�lemetode, og anbefaler at fremtidige studier anvender ber�ring som m�ling for blokadeudbredelsen.

Hypotension: profylakse og behandling ved neuraxial an�stesi

H.S. Helbo Hansen

Rekommandation Lejring

Den gravide lejres i 10� venstredrejet rygleje eller med 15� kile under h�jre hofte indtil barnet er f�dt (Rekommandation D).

Preload Hypovolemi kompenseres inden an�stesiindledning (Rekommandation C). Rutinem�ssig v�sketilf�rsel inden an�stesiindledning (Pre-load) er ikke indiceret (Rekommandation A). I perioden fra an�stesiindledning til forl�sning (Co-load) gives isoton krystalloid v�ske (NaCl eller Ringer)

10-15 ml/kg i.v.

PressorstofferValg af pressorstof og administrationsm�de afh�nger af om f�dslen er g�et i gang, og om der er tegn p�

placentainsufficiens og/eller intrauterin asfyksi (Rekommandation A).

An�stesiPlacenta-

dysfunktion/asfyksiVasopressorF�rstevalg

Administrationsm�de

Nej Phenylephrin Profylaktisk infusionSpinal

Ja Efedrin Profylaktisk bolusIngen v�er

Epidural

Spinal

V�er

Epidural

Ja/Nej Efedrin Pn

Ved utilstr�kkelig effekt af 2 efedrinbolus gives phenylephrinbolus.Ved problemer med blodtryksm�lingen, skal man g� ud fra, at blodtrykket er for lavt. Kvalme under blokadens

anslag skyldes n�sten altid hypotension og behandles ligeledes med vasopressor.Ved sv�rt BT fald som ikke responderer p� vasopressor lejres den gravide i fuldt sideleje.

Phenylephrin, profylaktisk infusionBlanding: 2 ml phenylephrin 1 mg/ml blandes med 18 ml isoton NaCl, hvilket giver en koncentration p� 0,1 mg/ml

i blandingen.Infusion tilkobles venflon via tre-vejs hane med ensretterventil (bagstopperventil) p� infusionss�ttet, s�

vasopressoropl�sningen ikke kan l�be op i NaCl posen.

Draft 10. dec. 2006

14

Straks efter intraspinal injektion af startes infusionen med 20 ml/time, og justeres herefter hvert minut efter det systoliske blodtryk (SAP).

Indtil erfaring med phenylephrininfusion er opn�et kan nedenst�ende tjene som doseringsvejledning.SAP > 125% af udgangs BT Infusionen stoppes.SAP 110-125% af udgangs BT Infusionshastigheden halveres.SAP 90-110 af udgangs BT U�ndret infusionshastighed.SAP 80-90% af udgangs BT Infusionshastigheden fordobles.SAP 70-80% af udgangs BT: Bolus 0,5 ml og infusionshastigheden fordobles.SAP < 70% af udgangs BT Bolus 1.0 ml og infusionshastigheden fordobles.

Efedrin, profylaktisk infusion Efedrin kan anvendes som alternativ til phenylephrin. (A) Blanding: 2 ml efedrin 50 mg/ml blandes med 18 ml isoton NaCl, hvilket giver en koncentration p� 5 mg/ml i

blandingen. Doseres (ml for ml) efter samme retningslinier som phenylephrinblandingen.

Efedrin, profylaktisk bolus Efedrin 15 mg i.v. (A) Ved spinal injektion i sideleje gives efedrin straks efter spinal injektion. Ved spinal injektion p� siddende patient gives efedrin f�rst n�r patienten lejres i rygleje.

Efedrin, behandlingsbolus Efedrin i refrakte doser 5-10 mg i.v. med 1-2 minutters interval ved SAP < 90% af udgangs BT.

Phenylephrin, behandlingsbolus Phenylephrin i refrakte doser 0,05-0,1 mg i.v. med 1-2 minutters interval ved SAP < 90% af udgangs BT.

Antikolinergika Profylaktisk administration af antikolinergika er ikke indiceret (Rekommandation A). Behandling: Antikolinergika doseres efter den maternelle hjertefrekvens (HR) og blodtryk. Undlad at give antikolinergikum under phenylephrininfusion til patient med blodtryk over udgangsv�rdi (kan

for�rsage hypertensiv krise) (Rekommandation D).

Indikationer for antikolinergikum under phenylephrin-infusion

Maternel HR Antikolinergikum

HR < 40-60 og SAP < 80% af udgangsv�rdi

Glycopyrronium (Robinul) 0,2 mg iv.

HR< 40 ogSAP < 100% af udgangsv�rdi

Glycopyrronium (Robinul) 0,2 mg iv.

Ved fortsat bradycardi Atropin 0,5 mg iv.

Indikationer for antikolinergikum ved anvendelse af efedrin

Maternel HR Antikolinergikum

HR < 60 og Glycopyrronium (Robinul) 0,2 mg iv.

Ved fortsat bradycardi Atropin 0,5 mg iv.

Baggrund Definitioner

Maternel hypotension: Der er ingen konsensus vedr. definitionen af hypotension. Hyppigst anvendte definitioner er: Systolisk blodtryk (SAP) < 70-80% af udgangs blodtryk (BT) og/eller SAP < 90-100 mmHg (106).

Maternel hypertension SAP > 120% af udgangsblodtrykMaternel bradykardi: HR < 60 min-1

(definitionen stammer fra perioden f�r infusion af phenylephrin blev udbredt).

IncidensIncidens af hypotension ved uden profylakse med v�skeload, vasopressor eller kompression af underekstremiteter

er 80-90% ved spinal an�stesi mod 10-43 ved epidural an�stesi (107). Hypotension mindre hyppig ved akut kejsersnit n�r f�dslen er g�et i gang end ved elektivt kejsersnit (108).

Draft 10. dec. 2006

15

Risici ved maternel hypotensionMor: Bevidsthedstab, aspiration til lungerne, apnoe eller hjertestop.Barn: Reduceret placentaperfusion med f�lgende foster bradykardi (109), f�tal acidose (110-112), p�virket Apgar

score (113) og forl�nget ”time to sustained respiration” (TSR) (114)

LejringDer er ingen studier, som finder, at lejring af den gravide i 10� venstredrejet rygleje eller med 15� kile under h�jre

hofte indtil barnet er f�dt er signifikant bedre med hensyn til maternelt blodtryk end fladt rygleje (106,115,116). Der er dog mange kasuistiske rapporter om hypotension i fladt rygleje med bedring ved �ndring til drejet rygleje (117).To tidlige ikke randomiserede studier viser h�jere umbilikalarterie pH, bedre 1 min Apgar score (118)og bedre iltsaturation(119) i venstredrejet rygleje. (II.a.) Det intervill�se bloodflow h�jere i venstredrejet leje end i rygleje (120). (evidens II.a.)

Venstredrejet rygleje er bedre end h�jredrejet rygleje (121,122). Der er ingen forskel med hensyn til incidens af hypotension mellem 10� venstredrejet rygleje og drejning med 15� kile under h�jre hofte. (123,124). Selv ved 15� venstredrejet rygleje er der en vis grad af aortakompression (124). Det er ikke muligt visuelt at vurdere graden af operationslejets drejning, hvorfor det er n�dvendigt at udstyre lejet med en kr�ngningsm�ler (117).

Trendelenburgs lejring reducerer ikke incidensen af hypotension ved spinalan�stesi (125)

Preload

Korrektion af hypovol�miHypovolemi skal korrigeres inden indledning af spinal eller epidural an�stesi (126) (evidens II.a.).

Preload med krystalloide v�skerPre-load med krystalloide v�sker reducerer incidensen af hypotension, men kun i s� ringe grad at pre-load ikke

anses for obligatorisk (evidens I.a.). To metaanalyser: Emmet et al. (Cochrane) 2002 (106) med 2 inkluderede studier (127,128) og Morgan et al 2001 (129) med 9 inkluderede studier (114,128,130-136). Kvaliteten af de inkluderede studier er meget varierende og i flere af studierne har kontrolpatienterne i non-preload gruppen modtaget preload varierende fra 750-1800 ml (133-136). �rsagen til den ringe effekt skyldes sandsynligvis at krystalloid v�ske meget hurtigt forsvinder ud af blodbanen (137). Teoretisk vil det derfor v�re mere form�lstjenligt at indfundere krystalloid v�ske under blokadens anslag, s� kaldt co-load. Resultaterne af studier som sammenligner v�rdien af pre-load med co-load er dog ikke entydige (138,139). H�jdosis phenylephrin infusion kombineret med crystalloid co-load har i et enkelt studie vist sig effektivt at kunne forebygge blodtryksfald (140).

Preload med kolloide v�skerPre-load med 500-1000 ml kolloid v�ske reducerer graden og hyppigheden af hypotension under spinal an�stesi i

klinisk betydende grad (evidens I.a.). To metaanalyser: Emmett et al. 2002 (Cochrane) (106) med 3 inkluderede studier (141-143) og Morgan et al. 2001 (129) med 7 inkluderede studier (113,137,141-145). Resultatet i metaanalyserne er bekr�ftet i 3 senere studier (146-148). Trods mere stabil h�modynamik er der ikke forskel p� de nyf�dtes tilstand bed�mt ved navlesnors pH og BE (142-144,146-148).

P� grund af risiko for anafylaktoide reaktioner med delet�re f�lger for det uforl�ste barn frar�des rutinem�ssig preload med kolloider (149-152).

Kompression af UEKompression af underekstremiteterne med et tryk > 40 mmHg ved anvendelse af Esmarch’s bind, elastiske

str�mper eller pneumatisk kompression reducerer incidensen af hypotension under spinalan�stesi (evidens I.a.). To metaanalyser Emmett et al. (Cochrane) 2002 (106) med 6 inkluderede studier (153-158) og Morgan et al. 2001 (129)med 6 inkluderede studier (153,154,156,157,159,160). Yderligere 1 studie er publiseret (161).

Der findes ingen randomiserede studier som sammenligner de forskellige metoder til kompression af underekstremiteterne. Effekten af almindelige TED-str�mper med et tryk p� ca. 20 mmHg er usikker (157).

Pressorstoffer

EfedrinProfylaktisk administration af efedrin reducerer incidencen af hypotension, men forekomsten af maternel takykardi,

hypertension, PONV, nyf�dte med lav Apgar score eller acidose p�virkes ikke (evidens I.a.). To metaanalyser: Emmett et al. (Cochrane) 2002 (106,162) med 4 inkluderede studier (127,163-165) og Lee et al. 2002 (162) med 13 inkluderede studier (133,134,163-173) Den relative risiko for hypotension var 0,69 (95% CI, 0,57-0,84) (106). NNT var 4,6 (95% CI, 3,4-8,9) (162).

Ingen af metaanalyserne konkluderer noget om hvilken dosis der er n�dvendig for den profylaktiske effekt. Dette er unders�gt i en anden metaanalyse af A Lee et al. (174) med inklusion af 5 studier (164,167,175,176) De fandt et significant dosis-response sammenh�ng med 14-30 mg som n�dvendig for en significant effekt. Ved 14 mg efedrin var NNT 7,6 (95% CI 4,8-21,1) hvilket var det samme som NNH (hypertension) 7,6 (95% CI 3,7-23,4).

Draft 10. dec. 2006

16

PhenylephrinKontinuerlig profylaktisk infusion af phenylefrin reducerer risikoen for hypotension under spinal an�stesi uden

negativ p�virkning af Apgar score eller neonatale blod-gas v�rdier (177,178) og n�r infusionen doseres med det form�l at opretholde udgangs BT reduceres tillige incidensen af PONV (178) (evidens I.a.). I unders�gelserne indg�r udelukkende raske m�dre der gennemg�r elektivt sectio ved terminen.

Ved at stile efter at opretholde udgangsblodtryk fremfor at tillade blodtryksfald ned til 80% af udgangsblodtryk opn�s en reduktion i incidencen af PONV (178).

Kontinuerlig infusion af phenylephrin reducerer den rostrale udbredning af spinal an�stesi (179).Der foreligger endnu ingen kontrollerede humane studier over anvendelsen af phenylephrininfusion ved akut sectio

eller ved patologisk svangerskab. Der findes dog meddelelser om dets anvendelse ved p�virket hjertelyd (fetal compromise) (180) og i reduceret dosis ved pr�eklampsi (140). Desuden findes der data fra en retrospektiv opg�relse med sammenligning af navlearterie-pH ved akut kejsersnit i to tidsperioder fra henholdsvis f�r (1999-2000, n=479) og efter (2003-2004, n=530) skifte fra efedrin til phenylephrin som f�rstevalgspr�parat ved akut kejsersnit. Incidencen af acidose var lavere i perioden hvor phenylephrin var f�rstevalgspr�parat, hvilket forfatterne dog tilskrev forbedret obstetrisk behandling, idet forbedringen f�rst og fremmest observeredes i gruppen der fik generel an�stesi (181).

Phenylephrin vs. EfedrinEfedrin og Phenylephrin er lige effektive med hensyn til at s�vel forebygge som at behandle hypotension under

spinal an�stesi. Navlearterie pH er dog lavere ved anvendelse af efedrin end ved phenylephrin, men der er ingen forskel med hensyn til forekomsten af lav Apgar score eller f�tal acidose (evidens I.a.). Metaanalyse: Lee et al. 2002 (182) med 7 randomiserede studier (166,183-188) samt yderligere 4 senere studier (179,189-191).

En af vanskelighederne ved at vurdere studierne, som sammenligner effekten af phenylephrin og efedrin, er at der oftest ikke er anvendt �kvipotente doser. Ved kontinuerlig infusion under spinalan�stesi angives potensforholdet til 80:1 (192).

De sammenlignende studierne p� phenylephrin og efedrin er alle udf�rt p� patienter med normal placentafunktion til elektivt sectio, hvorfor resultaterne ikke kan generaliseres til ogs� at omfatte patienter med reduceret placentafunktion eller navlesnorskomplikationer. Bolus injektion af phenylephrin har dog l�nge v�ret anvendt, n�r der har v�ret utilstr�kkelig effekt af efedrin under spinal an�stesi (193).

Efedrin har l�nge v�ret det foretrukne pressorstof, idet unders�gelser p� gravide f�r (194-199) og aber (200) har vist at det uterine blood flow er st�rre ved anvendelse at efedrin end ved anvendelse af pressorstoffer med udelukkende alfa-receptorstimulerende aktivitet (phenylephrin, methoxamin og metaraminol). Et enkelt humant studie viste at efedrin ikke p�virker det pulsatile index i a. uterina hvorimod methoxamin �ger indekset (201).

B�de efedrin og de rene alfa-receptorstimulerende midler kontraherer b�de systemiske og uterine arterier via alfa-receptorstimulation (199). Blodkarrenes f�lsomhed for alfa-receptor stimulation reduceres under graviditet (202). Efedrin �ger frig�relsen af NO i aa. uterinae (196), og kontraherer de uterine kar i mindre grad end de systemiske (199).

Efedrin passerer placenta og �ger FHR og beat-to-beat variability (203,204). Efedrin s�nker navlesnorsarterie pH, dog uden at �ge incidencen af f�tal acidose (165,174,205,206). Blodgasanalyser taler imod et reduceret flow i placenta som �rsag (207), som menes at v�re stimulation af den f�tale metabolisme (208).

Udfra et farmakokinetisk synspunkt er phenylephrin at foretr�kke frem for efedrin. Tiden til max effekt er kortere for phenylephrin end for efedrin (median 27 sec. mod 78 sec.) (209), ligesom virkningsvarigheden er kortere for phenylephrin end for efedrin (reference savnes). Ved gentagen administration af efedrin udvikles takyfylaksi ligesom effekten af andre katekolaminer reduceres (210).

AntikolinergikaGlycopyrron reducerer ikke forekomsten af hypotension (211-214) (evidens I.b.). Der foreligger ikke unders�gelser

over profylaktisk effekt af atropin.

PDPHYvonne H. Rasmussen.

F�nomenet PDPH (postdural puncture headache) kommer efter durapunktur, p� baggrund af en diagnostisk eller terapeutisk procedure, eller accidentelt.

I forbindelse med udbredningen af spinal bed�velse er problemet PDPH blevet synligt. Mekanismerne bag er forsat ikke helt afklaret, men der er generel enighed om at en vigtig faktor for udvikling af PDPH er tab af cerebrospinal v�ske gennem durapunkturen, dette bevirker tr�k p� hjernen, og en kompensatorisk vasodilatation i hjernen.

I Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004 (215) er der en grundig historisk gennemgang af PDPH, lige fra August Bier’s personlige oplevelser publiceret i 1899, til den aktuelle status.

Rekommandation Pencil-point n�l G27 b�r anvendes ved spinal an�stesi til obstetriske patienter (evidens Ia).

Draft 10. dec. 2006

17

Anvend saltvand til ops�gning af LOR ved epiduralanl�ggelse (evidens IIb). Ved anvendelse af skarpe n�le (ex. epidural) giver parallel indf�ring af n�lespidsen, i forhold til dura fibrene,

mindsket risiko for udvikling af PDPH ved durapunktur (evidens IIa). Epidural blood patch (EBP) skal volumen v�re mellem 10-20 ml (evidens III). 2 timers sengeleje efter blood patch giver bedre effekt af behandlingen (evidens IIb). Mere end 2 epidural blood patches sj�ldent n�dvendigt, differential diagnoser skal overvejes n�je (evidens

III) Ved accidentiel durapunktur, kan subarachnoidal placering efterf�lgende af kateteret i 24 timer reducere

behovet for bloodpatch (evidens IIb).

Baggrund Incidens

EpiduralI 1993 offentliggjordes et 20 �r�s studie fra Birmingham af 34819 obstetriske epiduralanl�ggelser (216), der var

en incidens p� 1,3% (460) durapunkturer. Komplet effekt af �n blood patch var 64%, forsat hovedpine efter blood patch varede fra 1 til 5 dage. En metaanalyse publiceret i 2003 omhandlende obstetriske studier viste en incidens p� 1,5% for accidentel durapunktur ved epidural anl�ggelse, af dem udviklede 52% PDPH (59).

SpinalRisikoen for PDPH ved spinaln�le formindskedes ved brug af atraumatiske og tyndere n�le, metaanalyse viser G 25

Whitacre p� 2,2% og G 27 Whitacre p� 1,7%. (59,217).Et observationsstudie med CSE teknik (kombineret spinal-epidural) var incidensen af PDPH v. pencil point G 25,

4% vs. 0,7% med G 27 (218).

SymtomerSymptomernes sv�rhedsgrad er afh�ngig af n�lest�rrelse og type (sk�rende eller atraumatisk) (59,219), perpendikul�r eller parallel incision af n�len, k�n, alder og individuel variation (220,221). Hovedpinen kan begynde s�tidligt som indenfor 1 d�gn efter durapunktur og varer i de fleste tilf�lde fra 12 timer til 7 dage. I nogle tilf�lde varer hvedpinen mere end 6 mdr (222). Hovedpinen beskrives som occipital eller frontal. Hovedpinen kan ledsages af visuelle eller h�re forstyrrelser, kvalme og opkastninger og p�virkning af kranienerver. Karakteristisk for diagnosen af PDPH er den stillingsbestemte indflydelse p� hovedpinen. Idet hovedpinen forv�rres ved oprejst stilling, men lindres ved liggende stilling.

BehandlingI 1970’erne og til starten af 80’erne anvendtes epidural indgift af saltvand, indtil der kom sammenlignende

rapporter som viste klart bedre resultater ved indgift af autologt blod epiduralt. MR scanning har visualiseret spredningen af indgivet blod, og virkning af indgivet blod er formentlig b�de en tamponade effekt, kombineret med en lukning af hullet i dura mater. Indgiven m�ngde skal v�re min. 10ml og max. 20 ml, idet indgift af st�rre volumina kan v�re forbundet med komplikationer (223).

Optimalt skal indstikstedet v�re p� niveau eller under dura punkturen, og det anbefales at patienten holder sengeleje de f�lgende 2 timer (224). Ved dura punktur med store kanyler er effekten af bloodpatch mellem 60-70%, hvorfor nummer to blood patch kan v�re indiceret. Hvis der forsat ikke er effekt af to blood patches anbefales generelt at diagnosen overvejes n�je evt. vurdering af neurolog.

Hvorn�r skal bloodpatch tilbydes ved PDPH? En audit fra Australien (225) viste en forskel p� recidiverende PDPH afh�ngig af tidsfaktoren, s�ledes at hvis man ventede > 48 timer med anl�ggelse af bloodpatch faldt incidense af fornyet hovedpine fra 59% til 11%, men sp�rgsm�let er uafklaret, der mangler randomiserede kontrollerede fors�g til at afklare dette (226).

ForebyggelseDen st�rste betydning i reduktion af PDPH har v�ret indf�relse af tynde, atraumatiske kanyler til brug ved

spinalbed�velse (59,217-219).Anvendelse af saltvand til LOR ved epidural anl�ggelse reducerer risikoen for durapunktur fra 1,3% til 0,6% (216). Sp�rgsm�let om at anvende en profylaktisk blood-patch, n�r der ved epiduralanl�ggelsen accidentelt kommer

durapunktur, har v�ret et kontroversielt emne med f� ikke randomiserede og ikke blindede unders�gelser. Der foreligger nu et randomiseret dobbeltblindt studie med i alt 64 obstetriske patienter (227), den indgivne m�ngde blod var mellem 15-20 ml. Der fandtes ingen reduktion i PDPH, men profylaktisk blood patch forkortede varigheden og sv�rhedsgraden af PDPH�s symptomer.

Et rundsp�rge i UK fra 2005 har vist en �ndring i behandlingen af durapunktur med epiduraln�l, hvor 59% af afdelingerne nu indf�rer kateteret spinalt, og anvender dette til den forsatte analgesi/an�stesi (222). Denne udvikling skal formentlig ses p� baggrund af flere case-stories hvor kateteret er indf�rt spinalt efter accidentielt durapunktur, og har bevirket en reduktion af PDPH fra 60-70% helt ned til 6-14% (228,229).

Ayad (230) offentliggjorde i 2003 et retrospektivt studie, 115 obstetriske patienter hvor der accidentelt blev lavet durapunktur. En gruppe fik anlagt nyt epiduralkateter, en anden gruppe fik kateteret lagt spinalt og anvendt under

Draft 10. dec. 2006

18

f�dslen og umiddelbart seponeret efter f�dslen, en tredje gruppe fik kateteret lagt spinalt, anvendt under f�dslen og det blev f�rst seponeret 24 timer efter anl�ggelsen. Frekvensen af PDPH var henholdsvis 91,9% / 51,4% / 6,2%, behovet for anl�ggelse af blood patch var henholdsvis 81,1% / 31,4% / 3,1%.

I Current Opinion fra juni 2006 n�vner Robert Gaiser i sit review om PDPH ogs� denne nye udvikling i behandlingen af accidentel durapunktur (231).

Generel an�stesiLadawan Holk

Rekommandation Lejring

Undg� aortocaval kompression Rygleje med 10� kipning mod venstre eller 15� kile under h�jre hofte.

Optimer intubationsforhold Sniffing position. Just�r operationsleje.

Teknik Der b�r anvendes ”rapid sequence induktion” ("crash induktion")

Pr�medicin

Planlagt sectio Ranitidin 150 mg p.o. ved sengetid, natten f�r indgrebet. Ranitidin 150 mg p.o. p� operationsdagen. Gentages hver 6. time hvis operationen uds�ttes. 0.3 M Na-citrat 30 ml p.o. f�r pr�oxygenering.

Akut sectio Ranitidin 50 mg iv, s� snart sectio er bestemt. 0.3M Na-citrat 30 ml p.o. f�r pr�oxygenring.

Pr�oxygeneringSkal altid g�res f�r induktion hos gravide. Der er 2 alternativer 1) Den gravide pr�oxygeneres med 100% ilt i 3-5 minutter p� t�tsluttende maske. 2) 8 dybe vejrtr�kninger med ilt flow 10 L/min i l�bet af 60 sekunder og med t�tsluttende maske.

Opioid inden indledningAnvendes ikke rutinem�ssigt f�r barnet er f�dt og navlesnoren afklemt.Anvendes n�r refleks-hypertension under intubation kan indeb�re en risiko, f.eks. ved pr�-eclampsi, �get

intrakranialt tryk, hjertesygdom.F�lgende kan anvendes: 1. Remifentanil 1 microgram/kg i.v. eller 2. Alfentanil 1-2 mg i.v. (15-30 mikrogram/kg).

P�diater orienteres hvis der gives opioid f�r barnet er f�dt.

InduktionStart lige s� snart patienten er gjort klar og operat�ren er klar til start operationen.Samtidigt med induktionen, applikation af cricoideatryk.Man kan v�lge et af f�lgende intraven�se indledningsmidlerStandard Tiopental (Tiomebumal�, Pentothal�) 5 - 7 mg/kg iv

Ved h�modynamisk p�virkning f eks bl�dningsshock: S-ketamin 1 mg/kg iv

N�r thiopental er kontraindiceret. F eks porfyri, eller n�r TIVA er indiceret f eks malign hypertermi. Propofol 2 - 3 mg/kg iv

Draft 10. dec. 2006

19

IntubationMuskel relaxans til intubationStandard Suxameton 1,0 - 1,5 mg/kg iv

N�r suxa er kontraindiceret. F eks malign hypertermi. Rocuronium (Esmeron�) 0,9 mg/kg iv

Intubation med 6,0 - 7,0 mm cuffed endotrakeal tube n�r patienten er relaxeret.Tubens placering sikres ved kapnografi og stetoskopi

Failed intubation drillDet er vigtigt, at man hurtigt erkender, hvis intubation er umulig. Der b�r maximalt g�res 3 fors�g og ikke gives

suxameton mere end en gang.Det overordnede princip er, at moderens liv g�r forud for barnets.

Intubation umuligMax 3 fors�g, suxa kun �n gang

Tilkald hj�lpMaskeventilation med 100% ilt

Maske ventilationmulig

Maske ventilationumulig

Slip krikoideatryk

Ventilation fortsatumulig

LMAFortsat behov?

Fortsat problemTTJV/Cricothyroidotomy

Ventilation mulig

Nej Ja

V�kmoderen

Forts�t m.inhalationsan�stesi.

Evt. LMAEvt. intubation via LMA

Draft 10. dec. 2006

20

VedligeholdelseF�r barnet er f�dt Ventilation med 50 - 100 % ilt (100 % ilt ved tegn p� asfyksi hos fostret)

NormoventilationInhalationsan�stesi med 1,0-1,5 MAC SevofluranTIVA n�r inhalationsan�stesi er kontraindiceret (se nedenfor)

Efter barnet er f�dt og navlesnoren afklemt:

1. Fentanyl 2-4 mikrogram/kg iv2. Inhalations-an�stesi reduceres til 0,5 - 1,0 MAC3. Ilt koncentration kan reduceres til 30 - 50 %4. Syntocinon 5 IE iv over 5 minutter5. Muskelrelaksentia er normalt ikke n�dvendig. Hvis der er behov

a. Rocuronium 0,5 mg/kg iv ellerb. Mivacurium 0,15 mg/kg iv

6. Ventrikelsonde til svagt sug7. Ved uterin atoni trods reduktion af inhalationsan�stesimidlet til 0,5 MAC og gentagen syntocinon

Skift til TIVA8. Ekstuber, n�r den gravide er v�gen og efter revertering af et eventuelt neuromuskul�rt blok.

TIVA

Indikation. Hvor inhalationsan�stesi er kontraindiceret Uterin atoni.

Alternativer.1. Propofol /Remifentanil2. S-Ketamin (fordel i tilf�lde af bl�dningsshock)

Induktionsdosis 1 mg/kg.Vedligeholdelsesdosis 25-75 mikrogram/kg/min.

Anvendes ketamin, b�r der gives et benzodiazepin f eks Midazolam (Dormicum�) 1 - 2 mg iv, efter barnet er f�dt.

Baggrund

LejringVenstredrejet rygleje, se under hypotensionprofylakse og behandlingIncidensen af "vanskelig intubation" i den gravide population sk�nnes at v�re i st�rrelsesordenen 1:300(232)

evidens III og dermed 8 gange st�rre end i den ikke-gravide population (233) evidens III. Derfor er det vigtigt, at man lejrer den gravide s�ledes, at det giver bedst intubationsforhold.

TeknikNormalt anbefales at anvende “rapid sequence induction” RSI, n�r man giver generel an�stesi til gravide med

begrundelsen, at gravide kvinder har h�j risiko for aspiration af ventrikelindhold til lungerne i forbindelse med generel an�stesi, og RSI vil reducere risikoen for aspiration. (234) evidens IV.

Der findes ingen sammenlignende studier af disse interventioner versus placebo, ej heller outcome-baserede studier. (1) evidens III.

Pr�medicinSe afsnittet om aspirationsprofylakse.

Pr�oxygeneringP g a fysiologiske �ndringer bliver gravide kvinder hurtigere hypoxiske, hyperkapniske og acidotiske ved apn�.

(235-237) evidens IIb. Derfor b�r man altid pr�oxygenere disse patienter.Baraka et al fandt, at pr�oxygenering med 8 dybe vejrtr�kninger p� 60 sekunder resulterede i en langsommere

desaturering under efterf�lgende apn�, end den traditionelle metode. (238) evidens IIa. Derfor h�vder nogen, at 8DB/60 sekunder b�r fortr�kkes hos gravide kvinder. (239)

Draft 10. dec. 2006

21

Opioid inden indledningAlle opioider passerer hurtigt placenta-barrieren og kan medf�re respirationsdepression hos den nyf�dte. (93,240-

245) evidens IIb. Derfor b�r man normalt afvente med opiater, til efter barnet er f�dt. I situationer, hvor h�modynamisk instabilitet i forbindelse med intubation kan udg�re en fare for moderen, kan det v�re indiceret. Remifentanil har, p g a den ultrakorte virkning, v�ret anvendt med godt resultat i flere tilf�lde hos h�jrisiko obstetriske patienter,(HELLP syndrom, hjertesygdomme og intracranielle tumorer) (246-248) evidens IV. Remifentanil er at foretr�kke p g a den ultrakorte virkning og dermed nedsatte risiko for neonatal respirationsdepression. (243)evidens IIb

Alfentanil har ogs� v�ret anvendt til obstetriske h�jrisikopatienter for at opn� h�modynamisk stabilitet under sectio. (242,249)

Anvendelse af alfentanil og remifentanil f�r barnet er f�dt, har dog, trods deres korte virkningsvarighed, medf�rt respiratorisk p�virkning af barnet og medf�rt behov for kortvarig respiratorisk st�tte. Normalt har man ikke beh�vet at give antagonist. (250-252)evidens IIa

InduktionThiopental fors�tter at v�re ”drug of choice” til sectio, selvom propofol i stigende grad bliver brugt som

induktionsmiddel til generel an�stesi. (253) evidens Ib. Den st�rste ulempe ved propofol er vanskeligheden ved at vedligeholde en tilstr�kkelig an�stesidybde efter induktionen, uden at der opst�r neonatale bivirkninger. (254,255)evidens Ib.

Dosis for thiopental til sectio er h�jere end for andre indgreb. Thiopental i dosis 4 - 5mg/kg til sectio har vist sig at medf�re awareness hos op mod 50 %. (256,257) evidens IIa. Store doser thiopental (> 8 mg/kg) giver ogs� anledning til signifikant neonatal depression. (258,259) evidens IIa. Derfor anbefales en dosering mellem 5 og 7 mg/kg, hvor hverken awareness hos moderen eller signifikant neonatal depression er sandsynlig.

S-ketamine er dobbelt s� potent som racemisk ketamin, som anvendtes tidligere (260). S-ketamin p�virker cognitive funktioner mindre og har hurtigere recovery af psykomotoriske f�rdigheder end racemisk ketamin. (261,262) evidens Ib. Wanna O viste, at en dosis p� 1 mg/kg er et acceptabelt, alternativt indledningsmiddel til sectio. (263) evidens Ia. Ketamin giver dog let �get blodtryk og HR hvilken p� den anden side kan v�re en fordel hos patienter som har lavt blodtryk.

Propofol. Som n�vnt tidligere er et problem ved indledning med propofol awareness, is�r n�r man anvender doser < 2,4 mg/kg (253) evidens Ib. Hvis man �ger dosen til 2,8 mg/kg vil det p�virke barnet (254,255) evidens Ib. Propofol har v�ret anvendt til patienter med porfyri. (264)

CricoideatrykCricoideatryk er beskrevet som et standardelement i “Rapid Sequence Induction” RSI og er generelt accepteret

som en standardpraksis i UK og USA. Cricoideatryk antages at reducere risikoen for aspiration i forbindelse med RSI. Der er ikke nogen studier, som viser, at anvendelse af cricoideatryk neds�tter frekvensen af aspiration. (265,266)evidens 1a

Flere studier har vist, at cricoideatryk kan v�re ineffektivt (267,268) evidens IIb, for�rsage luftvejobstruktion (269,270)evidens IIa og vanskeligg�re -intubation, (271) -anvendelse af larynxmaske, (272) evidens Ia - maske ventilation (270,271) evidens IIa- fiberskopisk intubation (273,274) evidens IIb.

I mange lande uden for UK og USA regnes cricoideatryk ikke som standard, og der ses ikke h�jere aspirationsfrekvens i disse lande. (275-277) evidens III.

Trods dette er cricoideatryk mange steder fortsat et element ved RSI. Vi anbefaler at cricoideatryk anvendes med omtanke og af assistent, som ved, hvorn�r man b�r slippe trykket. Se ogs� failed intubation drill.

IntubationRelaxationSuxameton fors�tter at v�re ”drug of choice” p g a sin hurtigt inds�ttende og oph�rende virkning. Suxameton

placerer placenta s� lidt, at kun n�r dosen er over 300 mg kan man p�vise det i vena umbilicalisblod. (278) evidens IIa. Gentagne doser kan derfor ikke anbefales, og i s� fald b�r dosen ikke overstige 300 mg.

For gravide kvinder med homozygotic atypisk pseudocholinesterase mangel, er der rapporteret neonatal apn�, n�r suxameton anvendes. (279) evidens IV

Rocuronium kan stadig ikke erstatte suxameton, men er alternativ, n�r suxameton er kontraindiceret. (malign hyperthermi, atypisk cholinesterase etc). Magorian et al. (280) viste at h�jdosis rocuronium (0,9 - 1,2 mg/kg) giver paralyse med en hastighed sammenligneligt med suxametons, men med en �get virkningsvarighed. Evidens IIa

Tube-st�rrelseGravide har �dememat�se luftveje og h�j risiko for bl�dning i luftvejene, specielt epistaxis. (281) Derfor b�r

tubens st�rrelse v�re mindre end hos ikke-gravide kvinder. Man anbefaler st�rrelse 6,0 - 7,0 mm. (234)

Failed intubation drillSom n�vnt tidligere, sk�nnes incidensen af “failed intubation“ i den gravide population at v�re i st�rrelsesordenen

1:300 (232) evidens III og dermed 8 gange st�rre end i den ikke-gravide population (233) evidens III. Der ses stadig

Draft 10. dec. 2006

22

enkelte maternelle d�dsfald p� grund af failed intubation. (15) Derfor anbefales, at hver afdeling udarbejder en ”failed intubation drill”. (1)

Ved failed intubation anbefales det ofte at overveje at v�kke patienten (282,283), hvilket dog ikke altid er et acceptabelt alternativ ved kejsersnit.

Den ”Failed intubation drill” som pr�senteres her er kun et forslag. Hver afdeling b�r udarbejde en lignende, som passer til de lokale forhold (organisation og erfaring). (1) evidens IV.

Man b�r altid huske pr�operativt at vurdere luftvej / intubationsforhold, optimere intubationsforholdene f�r man indleder generel an�stesi hos en gravid kvinde. (284) evidens IV.

Derudover anbefales, at man har forskelligt udstyr til vanskelig intubation umiddelbart tilg�ngeligt p� operationsstuen. (285)

Det anbefales, at man hurtigt erkender, at intubation er umulig og maximalt fors�ger 3 gange. Suxameton gives kun 1 gang. (285) evidens IV.

Det prim�re m�l I h�ndteringen af “failed intubation” er at sikre den maternelle oxygenering. Dette har h�jere prioritet end for eksempel risikoen for regurgitation.

Som n�vnt tidligere, kan cricoideatryk for�rsage luftvejobstruktion (270,271) evidens IIa og vanskeligg�re intubation (272) evidens Ia, maske ventilation (270,271) evidens IIa, og anvendelse af larynxmaske (273) evidens Ia. At slippe cricoidtrykket i forbindelse med en “failed intubation” er kontroversielt (285), Obstetrisk udvalg bifalder, at man g�r det i denne situation.

Man skal huske, at hypoxi dr�ber hurtigt, mens aspiration kun er en risiko.Der er flere unders�gelser og kasuistikker, hvor man anvender larynxmaske, LMA til gravide kvinder (286-288)

evidens IV. I en serie med 1067 kvinder, som fik foretaget elektivt sectio anvendtes LMA i stedet for intubation. Der blev sikret

en effektiv luftvej hos 99 % i f�rste fors�g. 7 % kr�vede intubation p� et eller andet tidspunkt. Der var ingen episoder med hypoxi, aspiration, regurgitation eller larynxspasme (286) evidens III.

I stedet for klassisk larynxmaske, kan man overveje at anvende proseal larynxmask eller ILMA, hvor man har mulig for at intubere efter man har f�et styr p� oxygenering og ventilation. Men det er vigtigt, at man har erfaring med disse instrumenter fra det daglige arbejde.

Hvis man ikke kan intubere og ikke ventilere, m� man ty til trans-tracheal-jet-ventilation TTJV eller cricothyreotomi. Begge procedurer kr�ver tr�ning, f eks i simulator.

VedligeholdelseIlt koncentrationHvad der er den optimale iltkoncentration til gravide kvinder under generel an�stesi, er ikke klart. Ngan Kee at al

viste, at n�r man �ger iltkoncentrationen hos gravide kvinder under general an�stesi til elektivt sectio, �gedes den f�tale oxygenering. (289) evidens Ia. Piggot et al fandt, at nyf�dte, hvor moderen havde f�et 100 % ilt under akut sectio, havde mindre behov for iltbehandling og overtryksventilation, end de, hvis m�dre havde f�et 50 % ilt. (290)evidens Ib. Derfor b�r man anvende h�jere iltkoncentrationer, n�r der er tegn p� f�tal asfyxi.

Modstanden mod at anvende h�je iltkoncentrationer begrundes traditionelt i risikoen for awareness i takt med at man mindsker tilf�rslen af N2O. Katekolamin-niveauet hos moderen vil �ges og dermed for�rsage vasoconstriction.

Derfor er det vigtigt, at n�r man anvender h�j iltkoncentration, skal man kompensere med �get inhalation an�stesi til tilsvarende MAC v�rdi. (291) evidens Ib

Mange steder i Danmark har man nu afskaffet N2O og derfor m� man ogs� anvende andre midler og metoder til at sikre, at moderens an�stesidybde er sufficient.

Inhalationan�stesiSevofluran har en farmakologisk profil som g�r det til at det m�ske er 1. valg. Sevofluran har lav blood:gas

opl�selighed og er ikke luftvejsirriterende. Derfor har sevoflurane hurtigt anslag og er velegnet til inhalationsindledning. Der er flere kasuistikker, hvor man har indledt an�stesi til sectio hos gravide med luftvejsproblemer, og hos gravide, hvor det var umuligt at f� IV adgang. (292-294)

Ved anvendelse af 0,5 MAC halothan i 50 % N2O, viste Lyons, at incidencen af awareness var 1,3 %. Men incidencen var reduceret til 0,4 % n�r man anvendte 1 % isofluran (0,8 MAC) i stedet. (295) evidens Ia.

Chin anvendte BIS� monitor og viste, at for sevofluran, med endtidal koncentration p� 1,3 – 1,5% (0,75 MAC) sammen med 50% N2O kunne man undg� awareness. (296,297) evidens Ia.

Flere steder i Danmark har man afskaffet N2O. Derfor b�r dosen for sevofluran �ges til 1 MAC.Sectio er et indgreb som normalt starter umiddelbart efter intubation. Man har ikke tid til equilibrering, derfor er

det n�dvendigt at anvende koncentrationseffekten, d v s en h�j koncentration i starten, ofte 6 – 8 % i 1 - 2 minutter. Alternativt kan man bruge ”bevidsthedsm�ling” som m�ske vil v�re p�kr�vet i n�r fremtid, for at undg� s�vel awareness som for dyb an�stesi.

Alle inhalationsan�stetika relaxerer uterinmuskulaturen. (298-300) evidens IIb. Munson et al sammenlignede enfluran, isofluran og halothan. De viste, at disse tre gasser fremkaldte samme grad af nedsat kontraktilitet i isoleret uterinmuskulatur, og at graden var dosisafh�ngig. Ved 0,5 MAC var uterinkontraktiliteten nedsat til omtrent 80 % af udgangsv�rdien, 60 % ved 1,0 MAC og 20 – 40 % ved 1,5 MAC (299) Man har ikke p�vist forskelle i blodtab ved sammenligning af isofluran, enfluran og halothan. (301,302) evidens IIa. Sevofluran er blevet sammenlignet med isofluran og spinal an�stesi. (303). I disse var der ikke forskel p� blodtabet grupperne imellem. Konklusionen var, at

Draft 10. dec. 2006

23

der ikke er betydende forskelle mellem sevofluran og isofluran til vedligeholdelse af generel an�stesi til sectio. Evidens Ib.

TIVATIVA anbefales ikke som f�rstevalg til sectio. Propofol, remifentanil og ketamin passerer placenta hurtigt (243,304-

306) evidens IIa og kan p�virke barnet. (252,304,307) evidens IIb.Propofol er vist i laboratorie studie at kunne reducere uterintonus, men propofolkoncentrationen som kr�ves for

signifikant at kunne reducere tonus er meget h�jere, end de klinisk relevante. (308) evidens IIb.Ketamin i kliniske doser kan fremkalde uterus kontraktioner i den tidlige graviditet, men har ingen effekt sidst i

graviditeten. (309)Som n�vnt tidligere relaxerer inhalationsan�stetika uterinmuskulaturen, selv i kliniske doser. I tilf�lde af sv�r

uterin atoni, b�r man derfor skifte til intraven�s an�stesi.

Oxytocin (syntocinon�)Tidligere var der tradition for at give oxytocin 10 IE iv bolus efter at navlesnoren var afklemt for at fremme

uteruskontraktionen. Bivirkning af oxytocin givet som iv bolus er vasodilatation, hypotension, kvalme og opkastning. (310) evidensIIa. Oxytocin har ogs� antidiuretisk effekt som muligvis kan for�rsage v�skeretention og lunge�dem. (311,312) evidens IV.

I 2002 har en audit i UK (19), efter der var sket d�dsfald i forbindelse med indgift af syntocinon bolus 10 IE til en kvinde under sectio, anbefalet, at man ikke b�r give mere end 5 IE oxytocin som iv bolus. evidens III

Sarna et al. (313) fandt ikke nogen gavnlig effekt p� uterin tonus eller blodtab ved at give mere end 5 IU oxytocin under elektivt sectio. De fandt ogs�, at blodtryksfald kunne undg�es ved at give oxytocinet med en hastighed p� 1 IU/minut. Evidens Ib

Ventrikel sondeFlere unders�gelser viser at op mod 50 % af aspiration til lungerne af ventrikelindhold sker ved extubation og

postoperativt. En rapport fra UK 1989 viste, at der var 7 d�dsfald p g a aspiration. (314) evidens IIa. I 3 af dem, skete aspirationen ved afslutningen af proceduren og efter ekstubationen. Et Fransk nationalt sp�rgeskemaunders�gelse rapporterede 1,4 tilf�lde af aspiration per 10.000 patienter. I halvdelen af tilf�ldene skete aspirationen postoperativt. (277) evidens IIa. Derfor anbefales, at man t�mmer ventriklen med en sonde f�r ekstubationen. (277) evidens III.

I en unders�gelse, hvor alle gravide kvinde havde f�et standard tre-stofs-aspirations profylakse (ranitidin, metoclopramid og Natrium citrat) havde 43 % mavesaftsvolumen over 50 ml og 4% havde pH under 2,5. (315)evindes IIb. Der var kun 25 kvinder i den elektive undergruppe, 2 af dem havde volumen over 50 ml, men ingen havde pH under 3,5.

Konklusionen var, at der p� trods af antacidaprofylakse, fortsat er et betydende antal sectiopatienter, som har �get risiko for aspirationspneumonitis. T�mning af ventriklen under an�stesi er relativt enkelt og atraumatisk. Derfor anbefales t�mning af ventrikelindholdet f�r ekstubation af alle patienter til sectio i generel an�stesi.

Postoperativ smertebehandling efter sectioUlla Bang

Rekommandation Til den postoperative smertebehandling anbefales multimodal smertebehandling kombineret med hurtig

mobilisering. 1. postoperative d�gn: Opioid + NSAID + paracetamol. 2.- 3. postoperative d�gn: NSAID + paracetamol.

Opioidbehandling Der er altid behov for opioidbehandling i det f�rste d�gn. Opioid kan gives

intrathecalt eller epiduralt i forbindelse med an�stesien,parenteralt under og efter operationen, eller peroralt efter operationen.

Spinal an�stesi med opioid Bupivacain tilsat fentanyl 10 μg til intraoperativ smertebehandling (kortvarig postoperativ) Bupivacain tilsat sufentanil 2,5 μg til intraoperativ smertebehandling (kortvarig postoperativ) Bupivacain tilsat fentanyl 10 μg + morfin 0,1 mg til postoperativ smertebehandling.

PONV profylakse med ondansetron 4 mg og/eller dexametason 5-8 mg. Bupivacain tilsat sufentanil 2.5 μg + morfin 0,1 mg til postoperativ smertebehandling.

PONV profylakse med ondansetron 4 mg og/eller dexametason 5-8 mg.

Draft 10. dec. 2006

24

Spinal an�stesi uden opioid IV-PCA med morfin, 1 mg per bolus, 8-10 min lockout, +/- dosisbegr�nsning IV-PCA med fentanyl: 25 μg per bolus, 8-10 min lockout, +/- dosisbegr�nsning, eventuelt med

baggrundsinfusion 1 μg/kg/time. I.v. morfin (bolus) i de f�rste postoperative timer, herefter PCA med morfin eller oxycodon per os.

Epidural an�stesi Epidural fentanyl 100 μg eller sufentanil 20 μg til intraoperativ smertebehandling Epidural infusion med bupivacain 0,0625-0.08 % tilsat fentanyl 2 μg/ml eller sufentanil 0.5 μg/ml, 6-8 ml/h,

+/- PCEA, til patienter med s�rligt behov for effektiv smertebehandling (pr�eklampsi) Morfin 2 mg ved operationens afslutning PONV profylakse med ondansetron 4 mg og/eller dexametason 5-8 mg.

Generel An�stesi IV-PCA med morfin, 1 mg per bolus, 5-10 min lockout, +/- dosisbegr�nsning IV-PCA med fentanyl: 25-50 μg per bolus, 8-10 min lockout, +/- dosisbegr�nsning,

eventuelt med baggrundsinfusion 1 μg/kg/time. I.v. morfin (bolus) i de f�rste postoperative timer, herefter PCA med morfin eller oxycodon per os.

NSAID og Paracetamol

Supplerende analgesi uanset an�stesiform Diclofenac 100 mg eller naproxen 500 mg rectalt ved operationens afslutning, hvis der ikke er

kontraindikationer Diclofenac, indomethacin eller naproxen i 1.- 3. postoperative d�gn Paracetamol 1 g x 4 eller paracetamol retard 2 g x 2 i 1.-3. postoperative d�gn

Baggrund

Intrathecal analgesi

Uden opioidVed anvendelse af spinalan�stesi med hyperbar (tung) bupivacain 9.3 -15 mg uden opioidtils�tning er der behov

for at supplere med analgetica intraoperativt hos 24 % (efter intrathecal opioid hos 4%), og mediantiden indtil behov for postoperativ analgesi er 2 timer (1- 4 timer)(evidens 1a) (78).

MorfinSpinal indgift af 0,1 mg morfin sammen med lokalan�stesien giver god analgesi i op til 24 timer og reducerer

(men fjerner ikke) behovet for supplerende analgesi. �gning af dosis �ger ikke den analgetiske effekt men �ger forekomsten af bivirkninger (evidens 1b) (316). Efter en intrathecal morfindosis p� 0,1 mg vil kl�e forekomme hos 43 %, kvalme hos 10 % og opkastning hos 12 % (evidens 1a) (78).

Ved samtidig systemisk behandling med NSAID (diclofenac) kan morfindosis reduceres til 0,025 mg (evidens 1 b) (317).

FentanylSpinal tils�tning af fentanyl i doser > 6.25 �g forl�nger tiden indtil behov for postoperativ analgesi.

Effektvarigheden er dosisafh�ngig og varierer mellem 2 -13 timer (mediantid 4 timer) efter doser mellem 6.25 -60 �g (evidens 1a) (78). Kl�e forekommer med dosisafh�ngig hyppighed p� n�sten 50 % (41-57 %), medens forekomsten af intraoperativ kvalme og opkastninger derimod er reduceret sammenlignet med placebo og med i.v. fentanyl (evidens 1a) (79,318). Kun ved doser > 40 �g er der vist reduktion af behovet for supplerende analgetika i det f�rste postoperative d�gn (evidens 1 b) (319).

SufentanilSpinal tils�tning af sufentanil 2,5-20 �g kan forl�nge tiden indtil f�rste postoperative analgesi i op til 6 timer. Der

er ingen effekt p� det totale analgetikaforbrug fra 6-24 timer postoperativt (evidens 1a) (78). Forekomsten af kl�e er dosisafh�ngig, og forekommer hos 35-90 % efter sufentanil doser p� henholdsvis 2.5 �g og 5 �g (79).

Epidural analgesiEpidural analgesi er mere effektiv end de �vrige metoder til postoperativ smertelindring (evidens 1b+ 1a)

(320,321). Hvis analgesien best�r af b�de lokalan�stesi og opioid kan h�j grad af smertefrihed opn�s med f�rre bivirkninger end ved ren opioid analgesi (evidens 1b) (322).

Epidural analgesi kan anbefales til patienter med pr�eklampsi eller anden lidelse/tilstand, der indicerer en s�rlig effektiv postoperativ smertelindring (evidens grad 4).

Enkelt-bolus

Draft 10. dec. 2006

25

Enkelt-bolus indgift har kun relevans for morfin. De �vrige tilg�ngelige opioider har for kort virkningsvarighed, jvf afsnittet om spinal analgesi

Patientkontrolleret epidural analgesi (PCEA)PCEA kan anbefales ved brug af lipofile opioider (fentanyl, sufentanil (evidens 1a) (321) eller ved brug af en

kombination af lokalan�stesi + opioid + evt adrenalin. Kombinationsbehandling med lokalan�stesi og opioid + evt adrenalin er mest effektiv og reducerer opioidforbrug

og bivirkninger (evidens 1b) (322).

Kontinuerlig epidural infusions analgesiEpidural infusion (+/� PCEA) medf�rer den mest effektive postoperative analgesi, men �ger alle bivirkninger af

infusionen (evidens 1a) (321)

Epidural morfinEpidural indgift af 3 mg morfin medf�rer tilfredsstillende analgesi i op til 18 timer uden risiko for

respirationsdepression (evidens 1 b) (323).Ved CSE kan epidural morfin reduceres til 2 mg, hvis der suppleres med opioid (sufentanil 5 �g) intrathecalt og

postoperativt med henholdsvis propacetamol 2 g i.v. og ketoprofen 50 mg i.v. hver 8.time (evidens 1 b) (320).

Epidural fentanylDen optimale dosis af epidural fentanyl er 100 �g, der giver tilfredsstillende analgesi af 2 timers varighed (evidens

1 b) (324).

PCEAPCEA med fentanyl bolusdoser � 20 �g og lockout 10 min medf�rer bedre analgesi, reduceret behov for

supplerende analgesi og f�rre bivirkninger (kvalme, opkastning, sl�vhed) end i.v PCA med morfin. Dog er forekomsten af kl�e den samme (evidens 1 b) (325).

Epidural sufentanilDen optimale dosis af epidural sufentanil er ved en dosis-response unders�gelse vist at v�re 20 �g. Den

analgetiske potens sammenlignet med fentanyl er i samme unders�gelse fundet at v�re 5:1 (evidens 1 b) (324). Effekten og virkningsvarigheden er som for fentanyl, 2 timer, og bivirkningerne de samme.

Intraven�s patient kontrolleret analgesi (IV-PCA)Ved manglende mulighed for intrathecal eller epidural analgesi vil der altid v�re behov for parenteralt opioid, og

dette kan gives som IV-PCA. IV-PCA giver sammenlignet med intermitterende intraven�se, intramuskul�re eller subcutane injektioner en bedre

effekt og st�rre patienttilfredshed (evidens 1 b) (326,327)

MorfinMorfin er det bedst unders�gte opioid til IV-PCA og anbefales i PCA-doser p� 1-1.5 mg med lockout interval p� 5-

10 min uden dosis begr�nsning (evidens 1 b) (325,328,329).

FentanylRelativt f� studier har anvendt fentanyl til IV-PCA. Bolus doserne er typisk 20-25 �g med 5-10 min lockout.

Patienttilfredsheden er som ved PCA med morfin og bivirkningerne de samme. P� grund af behov for flere interventioner under behandling med fentanyl, anbefales morfin i et studium fremfor fentanyl (evidens 4) (328).

Fentanyl med baggrundsinfusion p� 1�g/kg/time og PCA-doser p� � �g/kg med lockout p� 8 min og begr�nsning p� 3 doser/time har v�ret anvendt som standard p� Skejby Sygehus igennem 8 �r med god erfaring (evidens 4). En randomiseret unders�gelse af denne behandling sammenlignet med PCA med morfin per os er aktuelt ved at blive databehandlet med henblik p� publicering.

AlfentanilEt enkelt studium har sammenlignet effekten af IV-PCA bolus med morfin 0.75 mg tilsat alfentanil 0.125 mg med

ren bolus af morfin 1.5 mg, begge med lockout 8 min og uden dosisbegr�nsning. Der var st�rst patienttilfredshed i den gruppe, der fik begge opioider. Der var ingen forskel p� bivirkningerne i de to grupper (evidens 1 b) (329).

Hos postoperative patienter generelt er hyppigheden af kvalme-opkastning 50 % under IV-PCA med morfin uden kvalmeprofylakse (evidens 1 a) (330).

NSAID og ParacetamolNSAID b�r straks efter sectio indg� som supplement til opioidbehandlingen, s�fremt der ikke er kontraindikationer

herimod. NSAID for�rsager en opioidbesparelse p� 35 %. Indomethacin, naproxen og diclofenac er alle vist at have denne effekt, dog er diclofenac det mest unders�gte (evidens 1 b) (331,332).

Diclofenac givet rectalt straks ved operationens afslutning mindsker forbruget af andre analgetica. (evidens 1 b)(333).

Draft 10. dec. 2006

26

Af de traditionelle NSAID midler har naproxen imidlertid den laveste kardiovaskul�re risiko (AMI, stroke eller vaskul�r d�d) if�lge nyligt publicerede metaanalyser (334,335). I lighed med de selektive COX-2 h�mmere er h�jdosis behandling med ibuprofen og diclofenac fundet at have en moderat �get risiko for kardiovaskul�re "events", medens h�jdosis behandling med naproxen ikke er forbundet med �get risiko herfor.

Paracetamol anvendes ofte som led i den multimodale postoperative smertebehandling til supplement af opioid, NSAID og eventuelt lokalan�stesi.

Hos NSAID-intolerante patienter kan paracetamol erstatte NSAID. NNT for 1g paracetamol p.o er 4-5, vurderet p� tandkirurgiske studier.

Paracetamol synes at have en additiv eller synergistisk effekt ved kombinationsbehandling med NSAID, men der foreligger ikke data der tillader generelle rekommandationer herfor.

Antiemetisk og anti-kvalme behandling.

SectiopatienterKvalme og opkastninger optr�der hyppigt som bivirkning til opioidbehandling i forbindelse med sectio, uanset

administrationsm�de. Denne kan perioperativt v�re sv�r at skelne fra kvalme udl�st af hypotension, tr�k p� uterus eller smerter.

Flere randomiserede, kontrollerede unders�gelser har p�vist profylaktisk effekt mod kvalme og opkastning med henholdsvis metoclopramid, propofol, droperidol, ondansetron, granisetron, cyclizine og dexamethason hos kvinder, der har f�et foretaget sectio i spinal eller epidural an�stesi (evidens 1 b) (336-344). Metoclopramid og droperidol har tilsyneladende mest effekt p� intraoperativ kvalme-opkastning, medens ondansetron, granisetron og dexamethason forebygger kvalme og opkastning intraoperativt og 24 timer postoperativt (338,343).

Kombinationsbehandling med dexamethason (8 mg) og granisetron (3 mg) er hos sectiopatienter i spinalan�stesi fundet at v�re mere effektiv mod b�de intra- og postoperativ kvalme-opkastning end granisetron alene (evidens 1 b) (338).

Operationspatienter genereltConsensus Guidelines fra 2003 vedr�rende behandling af postoperativ kvalme og opkastning hos

operationspatienter generelt medregner dog ikke metoclopramid til de effektive midler, idet den klinisk standard dosis p� 10 mg ikke har profylaktisk effekt (345).

Serotonin- receptor- antagonisterne (5-HT3 antagonister): ondansetron, dolasetron, granisetron og tropisetron er i f�lge Consensus Guidelines 2003 alle ligev�rdige til PONV profylakse. NNT for ondansetron er 7 eller 5 for doser p� henholdsvis 4 og 8 mg (345).

Dexamethason kan forebygge kvalme og opkastning i doser helt ned til 2.5-5 mg (evidens 1 b) (346,347). Ved anvendelse af doser p� 8-10 mg er NNT 4. Der er ikke rapporteret bivirkninger ved anvendelse af en enkelt dosis af dexamethason.

Droperidol er unders�gt og fundet effektive i doser p� 0.625 mg-1.25 mg. Droperidol 0.625 mg har en NNT p� 5 (345). Bivirkningen er sedation.

Effekten af droperidol, en 5- HT3 antagonist og dexamethazon synes ligev�rdig til profylakse mod PONV. Ved kombination af stofferne er effekten additiv(1 a) (346,348).

Kombinationsbehandling med en 5-HT3 antagonist, ondansetron eller granisetron, og dexamethason er formentlig den mest effektive profylakse mod PONV (1 a) (346,349).

Cochrane review fra 2006 finder 8 forskellige behandlinger ligev�rdigt effektive sammenlignet med placebo: Droperidol, metoclopramide, ondansetron, tropisetron, dolasetron, dexametason, cyclizine og granisetron. Ogs� denne unders�gelse finder additiv effekt af de forskellige behandlinger. Effekten af de enkelte behandlinger er 28 % (346,350).

Referencer1. NICE. National Collaborating Centre for

Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Caesarean Section: Clinical Guideline, April 2004. 26-4-2004. London, RCOG Press.

2. Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM, Holdcroft A, May AE, Wee M, Robinson PN. Urgency of caesarean section: a new classification. J R Soc Med 2000: 93: 346-350.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Committee Opinion. Committee on Obstetric Practice. Optimal goals for anesthesia care in obstetrics. Obstet Gynecol 2001: 97: suppl.1-3-http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/24.html.

4. RCOG and Clinical Effectiveness Support Unit -Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Use of Electronic Fetal Monitoring. The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance

Draft 10. dec. 2006

27

Evidence-based Clinical Guideline Number 8. 2001. RCOG press.

5. James D. Caesarean section for fetal distress. BMJ 2001: 322: 1316-1317.

6. Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston C. Pregnancy outcome in severe placental abruption. BJOG 2003: 110: 679-683.

7. Leung AS, Leung EK, Paul RH. Uterine rupture after previous cesarean delivery: maternal and fetal consequences. Am J Obstet Gynecol 1993: 169: 945-950.

8. MacKenzie IZ, Cooke I. Prospective 12 month study of 30 minute decision to delivery intervals for "emergency" caesarean section. BMJ 2001: 322: 1334-1335.

9. Tuffnell DJ, Wilkinson K, Beresford N. Interval between decision and delivery by caesarean section-are current standards achievable? Observational case series. BMJ 2001: 322: 1330-1333.

10. Thomas J, Paranjothy S, James D. National cross sectional survey to determine whether the decision to delivery interval is critical in emergency caesarean section. BMJ 2004: 328: 665-669.

11. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologistes. Decision to delivery interval for caesarean section. College Statement 2005:

12. Kan RK, Lew E, Yeo SW, Thomas E. General anesthesia for cesarean section in a Singapore maternity hospital: a retrospective survey. Int J Obstet Anesth 2004: 13: 221-226.

13. Lipman S, Carvalho B, Brock-Utne J. The demise of general anesthesia in obstetrics revisited: prescription for a cure. Int J Obstet Anesth 2005: 14: 2-4.

14. Shibli KU, Russell IF. A survey of anaesthetic techniques used for caesarean section in the UK in 1997. Int J Obstet Anesth 2000: 9: 160-167.

15. Why Mothers die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 2000-2002. RCOG Press 2004:

16. Kinsella SM. Obstetric services. In: Raising the standard. A compendium of audit recipes for continuous quality improvement in anaesthesia. London: Royal College of Anaesthetists, 2000:

17. DASAIM. M�ls�tning for an�stesiologi i Danmark. Rekommandation for An�stesi 1995. www dasaim dk 1995:

18. Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, Tibballs J, Phillips B, Zideman D, Van Reempts P, Osmond M. ILCOR advisory statement: resuscitation of the newly born infant. An advisory statement from the pediatric working group of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 1999: 99: 1927-1938.

19. Why Mothers die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1997-1999. RCOG Press 2001:

20. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology 1997: 86: 277-284.

21. Hawkins JL, Gibbs CP. General anesthesia for cesarean section: Are we really prepared? Int J Obstet Anesth 1998: 7: 145-146.

22. Russell, I. F. Technique of anaesthesia for caesarean section. Raising the standard. [6.8]. 2000. The Royal College of Anaesthetists. Ref Type: Book Chapter

23. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA. Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update. Anesthesiology 2005: 103: 645-653.

24. Jenkins JG, Khan MM. Anaesthesia for Caesarean section: a survey in a UK region from 1992 to 2002. Anaesthesia 2003: 58: 1114-1118.

25. Farragher R, Datta S. Recent advances in obstetric anesthesia. J Anesth 2003: 17: 30-41.

Draft 10. dec. 2006

28

26. Fox GS, Houle GL. Acid-base studies in elective caesarean sections during epidural and general anaesthesia. Can Anaesth Soc J 1971: 18: 60-71.

27. James FM, Crawford JS, Hopkinson R, Davies P, Naiem H. A comparison of general anesthesia and lumbar epidural analgesia for elective cesarean section. Anesth Analg 1977: 56: 228-235.

28. Reynolds F, Seed PT. Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acid-base status: a meta-analysis. Anaesthesia 2005: 60: 636-653.

29. Davies JM, Weeks S, Crone LA, Pavlin E. Difficult intubation in the parturient. Can J Anaesth 1989: 36: 668-674.

30. Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M. Failed intubation revisited: 17-yr experience in a teaching maternity unit. Br J Anaesth 1996: 76: 680-684.

31. Hart DM. Heartburn in pregnancy. J Int Med Res 1978: 6 Suppl 1: 1-5.

32. Hey VM, Cowley DJ, Ganguli PC, Skinner LD, Ostick DG, Sharp DS. Gastro--oesophageal reflux in late pregnancy. Anaesthesia 1977: 32: 372-377.

33. Van Thiel DH, Gavaler JS, Stremple J. Lower esophageal sphincter pressure in women using sequential oral contraceptives. Gastroenterology 1976: 71: 232-234.

34. Van Thiel DH, Gavaler JS, Joshi SN, Sara RK, Stremple J. Heartburn of pregnancy. Gastroenterology 1977: 72: 666-668.

35. Attia RR, Ebeid AM, Fischer JE, Goudsouzian NG. Maternal fetal and placental gastrin concentrations. Anaesthesia 1982: 37: 18-21.

36. Nimmo WS, Wilson J, Prescott LF. Narcotic analgesics and delayed gastric emptying during labour. Lancet 1975: 1: 890-893.

37. Whitehead EM, Smith M, Dean Y, O'Sullivan G.An evaluation of gastric emptying times in

pregnancy and the puerperium. Anaesthesia 1993: 48: 53-57.

38. Wilson J. Gastric emptying in labour: some recent findings and their clinical significance. J Int Med Res 1978: 6 Suppl 1: 54-62.

39. Porter JS, Bonello E, Reynolds F. The influence of epidural administration of fentanyl infusion on gastric emptying in labour. Anaesthesia 1997: 52: 1151-1156.

40. Zimmermann DL, Breen TW, Fick G. Adding fentanyl 0.0002% to epidural bupivacaine 0.125% does not delay gastric emptying in laboring parturients. Anesth Analg 1996: 82: 612-616.

41. Reports on confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales/United Kingdom 1952-1999 (Series of 16 trienial reports). HMSO 2006: London: 1957-2001.

42. Soreide E, Stromskag KE, Steen PA. Statistical aspects in studies of preoperative fluid intake and gastric content. Acta Anaesthesiol Scand 1995: 39: 738-743.

43. Carp H, Jayaram A, Stoll M. Ultrasound examination of the stomach contents of parturients. Anesth Analg 1992: 74: 683-687.

44. Macfie AG, Magides AD, Richmond MN, Reilly CS. Gastric emptying in pregnancy. Br J Anaesth 1991: 67: 54-57.

45. Sandhar BK, Elliott RH, Windram I, Rowbotham DJ. Peripartum changes in gastric emptying. Anaesthesia 1992: 47: 196-198.

46. Wong CA, Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, Wang Z, Avram MJ. Gastric emptying of water in term pregnancy. Anesthesiology 2002: 96: 1395-1400.

47. Kubli M, Scrutton MJ, Seed PT, O'Sullivan G. An evaluation of isotonic "sport drinks" during labor. Anesth Analg 2002: 94: 404-8,table.

48. Scrutton MJ, Metcalfe GA, Lowy C, Seed PT, O'Sullivan G. Eating in labour. A randomised

Draft 10. dec. 2006

29

controlled trial assessing the risks and benefits. Anaesthesia 1999: 54: 329-334.

49. Rocke DA, Rout CC, Gouws E. Intravenous administration of the proton pump inhibitor omeprazole reduces the risk of acid aspiration at emergency cesarean section. Anesth Analg 1994: 78: 1093-1098.

50. Rout CC, Rocke DA, Gouws E. Intravenous ranitidine reduces the risk of acid aspiration of gastric contents at emergency cesarean section. Anesth Analg 1993: 76: 156-161.

51. Ewart MC, Yau G, Gin T, Kotur CF, Oh TE. A comparison of the effects of omeprazole and ranitidine on gastric secretion in women undergoing elective caesarean section. Anaesthesia 1990: 45: 527-530.

52. Tripathi A, Somwanshi M, Singh B, Bajaj P. A comparison of intravenous ranitidine and omeprazole on gastric volume and pH in women undergoing emergency caesarean section. Can J Anaesth 1995: 42: 797-800.

53. Jacobs BR, Swift CA, Dubow HD, Kosarussavadi B, McGoldrick K, O'Connor TZ, Silverman DG. Time required for oral ranitidine to decrease gastric fluid acidity. Anesth Analg 1991: 73: 787-789.

54. Gibbs CP, Spohr L, Schmidt D. The effectiveness of sodium citrate as an antacid. Anesthesiology 1982: 57: 44-46.

55. Lahiri SK, Thomas TA, Hodgson RM. Single-dose antacid therapy for the prevention of Mendelson's syndrome. Br J Anaesth 1973: 45: 1143-1146.

56. Viegas OJ, Ravindran RS, Stoops CA. Duration of action of sodium citrate as an antacid. Anesth Analg 1982: 61: 624-

57. Gillett GB, Watson JD, Langford RM. Prophylaxis against acid aspiration syndrome in obstetric practice. Anesthesiology 1984: 60: 525-

58. Gibbs CP, Schwartz DJ, Wynne JW, Hodd CI, Kuck EJ. Antacid pulmonary aspiration in the dog. Anesthesiology 1979: 51: 380-385.

59. Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad AR. PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies. Can J Anaesth 2003: 50: 460-469.

60. Reynolds, F. Regional analgesia in obstetrics. A millenium update. 1. 2000. London, Springer. Ref Type: Book, Whole

61. Norris MC. Height, weight, and the spread of subarachnoid hyperbaric bupivacaine in the term parturient. Anesth Analg 1988: 67: 555-558.

62. Norris MC. Patient variables and the subarachnoid spread of hyperbaric bupivacaine in the term parturient. Anesthesiology 1990: 72: 478-482.

63. Harten JM, Boyne I, Hannah P, Varveris D, Brown A. Effects of a height and weight adjusted dose of local anaesthetic for spinal anaesthesia for elective Caesarean section. Anaesthesia 2005: 60: 348-353.

64. Inglis A, Daniel M, McGrady E. Maternal position during induction of spinal anaesthesia for caesarean section. A comparison of right lateral and sitting positions. Anaesthesia 1995: 50: 363-365.

65. Law AC, Lam KK, Irwin MG. The effect of right versus left lateral decubitus positions on induction of spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2003: 97: 1795-1799.

66. Hallworth SP, Fernando R, Columb MO, Stocks GM. The effect of posture and baricity on the spread of intrathecal bupivacaine for elective cesarean delivery. Anesth Analg 2005: 100: 1159-1165.

67. Sarvela PJ, Halonen PM, Korttila KT. Comparison of 9 mg of intrathecal plain and hyperbaric bupivacaine both with fentanyl for cesarean delivery. Anesth Analg 1999: 89: 1257-1262.

68. Vercauteren MP, Coppejans HC, Hoffmann VL, Saldien V, Adriaensen HA. Small-dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1998: 86: 989-993.

Draft 10. dec. 2006

30

69. Richardson MG, Collins HV, Wissler RN. Intrathecal hypobaric versus hyperbaric bupivacaine with morphine for cesarean section. Anesth Analg 1998: 87: 336-340.

70. Russell IF, Holmqvist EL. Subarachnoid analgesia for caesarean section. A double-blind comparison of plain and hyperbaric 0.5% bupivacaine. Br J Anaesth 1987: 59: 347-353.

71. Casati A, Putzu M. Bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine: are they clinically different? Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005: 19: 247-268.

72. Pedersen H, Santos AC, Steinberg ES, Schapiro HM, Harmon TW, Finster M. Incidence of visceral pain during cesarean section: the effect of varying doses of spinal bupivacaine. Anesth Analg 1989: 69: 46-49.

73. Kiran S, Singal NK. A comparative study of three different doses of 0.5% hyperbaric bupivacaine for spinal anaesthesia in elective caesarean section. Int J Obstet Anesth 2002: 11: 185-189.

74. Choi DH, Ahn HJ, Kim MH. Bupivacaine-sparing effect of fentanyl in spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000: 25: 240-245.

75. Ben David B, Miller G, Gavriel R, Gurevitch A. Low-dose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000: 25: 235-239.

76. Randalls B, Broadway JW, Browne DA, Morgan BM. Comparison of four subarachnoid solutions in a needle-through-needle technique for elective caesarean section. Br J Anaesth 1991: 66: 314-318.

77. Shende D, Cooper GM, Bowden MI. The influence of intrathecal fentanyl on the characteristics of subarachnoid block for caesarean section. Anaesthesia 1998: 53: 706-710.

78. Dahl JB, Jeppesen IS, Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S. Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia: a qualitative and quantitative systematic review

of randomized controlled trials. Anesthesiology 1999: 91: 1919-1927.

79. Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Norman M, Eriksson EW, Martin H. Intrathecal sufentanil, fentanyl, or placebo added to bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 1997: 85: 1288-1293.

80. Carvalho B, Durbin M, Drover DR, Cohen SE, Ginosar Y, Riley ET. The ED50 and ED95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery. Anesthesiology 2005: 103: 606-612.

81. Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, Cohen SE, Riley ET. ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids for cesarean delivery. Anesthesiology 2004: 100: 676-682.

82. Pace NL. Improved statistical methods for quantal assay. Anesthesiology 2005: 102: 476-477.

83. Gardner IC, Kinsella SM. Obstetric epidural test doses: a survey of UK practice. Int J Obstet Anesth 2005: 14: 96-103.

84. Guay J. The epidural test dose: a review. Anesth Analg 2006: 102: 921-929.

85. Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Spinal versus epidural anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD003765-

86. Visalyaputra S, Rodanant O, Somboonviboon W, Tantivitayatan K, Thienthong S, Saengchote W. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsia: a prospective randomized, multicenter study. Anesth Analg 2005: 101: 862-8,table.

87. Price ML, Reynolds F, Morgan BM. Extending epidural blockade for emergency caesarean section. Evaluation of 2% lignocaine with adrenaline. Int J Obstet Anesth 1991: 1: 13-18.

88. Lam DT, Ngan-Kee WD, Khaw KS. Extension of epidural blockade in labour for emergency Caesarean section using 2% lidocaine withepinephrine and fentanyl, with or without alkalinisation. Anaesthesia 2001: 56: 790-794.

Draft 10. dec. 2006

31

89. Lucas DN, Ciccone GK, Yentis SM. Extending low-dose epidural analgesia for emergency Caesarean section. A comparison of three solutions. Anaesthesia 1999: 54: 1173-1177.

90. Nakayama M, Yamamoto J, Ichinose H, Yamamoto S, Kanaya N, Namiki A. Effects of volume and concentration of lidocaine on epidural anaesthesia in pregnant females. Eur J Anaesthesiol 2002: 19: 808-811.

91. Helbo-Hansen HS, Bang U, Lindholm P, Klitgaard NA. Maternal effects of adding epidural fentanyl to 0.5% bupivacaine for caesarean section. Int J Obstet Anesth 1993: 2: 21-26.

92. King MJ, Bowden MI, Cooper GM. Epidural fentanyl and 0.5% bupivacaine for elective caesarean section. Anaesthesia 1990: 45: 285-288.

93. Helbo-Hansen HS, Bang U, Lindholm P, Klitgaard NA. Neonatal effects of adding epidural fentanyl to 0.5% bupivacaine for caesarean section. Int J Obstet Anesth 1993: 2: 27-33.

94. Vertommen JD, Van Aken H, Vandermeulen E, Vangerven M, Devlieger H, Van Assche AF, Shnider SM. Maternal and neonatal effects of adding epidural sufentanil to 0.5% bupivacaine for cesarean delivery. J Clin Anesth 1991: 3: 371-376.

95. Bachmann-Mennenga B, Veit G, Steinicke B, Biscoping J, Heesen M. Efficacy of sufentanil addition to ropivacaine epidural anaesthesia for Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2005: 49: 532-537.

96. Crosby E, Sandler A, Finucane B, Writer D, Reid D, McKenna J, Friedlander M, Miller A, O'Callaghan-Enright S, Muir H, Shukla R. Comparison of epidural anaesthesia with ropivacaine 0.5% and bupivacaine 0.5% for caesarean section. Can J Anaesth 1998: 45: 1066-1071.

97. Datta S, Camann W, Bader A, VanderBurgh L. Clinical effects and maternal and fetal plasma concentrations of epidural ropivacaine versus bupivacaine for cesarean section. Anesthesiology 1995: 82: 1346-1352.

98. Griffin RP, Reynolds F. Extradural anaesthesia for caesarean section: a double-blind comparison of 0.5% ropivacaine with 0.5% bupivacaine. Br J Anaesth 1995: 74: 512-516.

99. Christelis N, Harrad J, Howell PR. A comparison of epidural ropivacaine 0.75% and bupivacaine 0.5% with fentanyl for elective caesarean section. Int J Obstet Anesth 2005: 14: 212-218.

100. Faccenda KA, Simpson AM, Henderson DJ, Smith D, McGrady EM, Morrison LM. A comparison of levobupivacaine 0.5% and racemic bupivacaine 0.5% for extradural anesthesia for caesarean section. Reg Anesth Pain Med 2003: 28: 394-400.

101. Cook TM. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesia 2000: 55: 42-64.

102. Van de Velde M, Van Schoubroeck D, Jani j, Teunkens A, Missant C, Deprest J. Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery: Dose-dependent effects of hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics. Anesth Analg 2006: 103: 187-190.

103. Beale N, Evans B, Plaat F, Columb MO, Lyons G, Stocks GM. Effect of epidural volume extension on dose requirement of intrathecal hyperbaric bupivacaine at Caesarean section. Br J Anaesth 2005: 95: 500-503.

104. Lew E, Yeo SW, Thomas E. Combined spinal-epidural anesthesia using epidural volume extension leads to faster motor recovery after elective cesarean delivery: a prospective, randomized, double-blind study. Anesth Analg 2004: 98: 810-4,table.

105. Russell IF. A comparison of cold, pinprick and touch for assessing the level of spinal block at caesarean section. Int J Obstet Anesth 2004: 13: 146-152.

106. Emmett RS, Cyna AM, Andrew M, Simmons SW. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD002251-

107. Lyons G, May A. Epidural is an outmoded form of regional anaesthesia for elective caesarean section. Int J Obstet Anesth 1995: 4: 34-39.

Draft 10. dec. 2006

32

108. Lapins E. Hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2001: 10: 226-

109. Ebner H, BARCOHANA J, Bartoshuk AK. Influence of postspinal hypotension on the fetal electrocardiogram. Am J Obstet Gynecol 1960: 80: 569-572.

110. Corke BC, Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Alper MH. Spinal anaesthesia for Caesarean section. The influence of hypotension on neonatal outcome. Anaesthesia 1982: 37: 658-662.

111. Roberts SW, Leveno KJ, Sidawi JE, Lucas MJ, Kelly MA. Fetal acidemia associated with regional anesthesia for elective cesarean delivery. Obstet Gynecol 1995: 85: 79-83.

112. Robson SC, Boys RJ, Rodeck C, Morgan B. Maternal and fetal haemodynamic effects of spinal and extradural anaesthesia for elective caesarean section. Br J Anaesth 1992: 68: 54-59.

113. Mathru M, Rao TL, Kartha RK, Shanmugham M, Jacobs HK. Intravenous albumin administration for prevention of spinal hypotension during cesarean section. Anesth Analg 1980: 59: 655-658.

114. Marx GF, Cosmi EV, Wollman SB. Biochemical status and clinical condition of mother and infant at cesarean section. Anesth Analg 1969: 48: 986-994.

115. Wilkinson C, Enkin MW. Lateral tilt for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 1996: Issue 1. Art. No.:CD000120-DOI: 10.1002/14651858.CD000120.

116. Matorras R, Tacuri C, Nieto A, Gutierrez-de-Teran G, Cortes J. Lack of benefits of left tilt in emergent cesarean sections: a randomized study of cardiotocography, cord acid-base status and other parameters of the mother and the fetus. J Perinat Med 1998: 26: 284-292.

117. Ellington C, Katz VL, Watson WJ, Spielman FJ. The effect of lateral tilt on maternal and fetal hemodynamic variables. Obstet Gynecol 1991: 77: 201-203.

118. Crawford JS, Burton M, Davies P. Time and lateral tilt at Caesarean section. Br J Anaesth 1972: 44: 477-484.

119. Ansari I, Wallace G, Clemetson CA, Mallikarjuneswara VR, Clemetson CD. Tilt caesarean section. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1970: 77: 713-721.

120. Kauppila A, Koskinen M, Puolakka J, Tuimala R, Kuikka J. Decreased intervillous and unchanged myometrial blood flow in supine recumbency. Obstet Gynecol 1980: 55: 203-205.

121. Brock-Utne JG, Buley RJ, Downing JW, Cuerden C. Advantages of left over right lateral tilt for caesarean section. S Afr Med J 1978: 54: 489-492.

122. Buley RJ, Downing W, Brock-Utne JG, Cuerden C. Right versus left lateral tilt for Caesarean section. Br J Anaesth 1977: 49: 1009-1015.

123. Hartley H, Seed PT, Ashworth H, Kubli M, O'Sullivan G, Reynolds F. Effect of lateral versus supine wedged position on development of spinal blockade and hypotension. Int J Obstet Anesth 2001: 10: 182-188.

124. Rees SG, Thurlow JA, Gardner IC, Scrutton MJ, Kinsella SM. Maternal cardiovascular consequences of positioning after spinal anaesthesia for Caesarean section: left 15 degree table tilt vs. left lateral. Anaesthesia2002: 57: 15-20.

125. Miyabe M, Sato S. The effect of head-down tilt position on arterial blood pressure after spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth 1997: 22: 239-242.

126. Kennedy W-FJ, Bonica JJ, Akamatsu TJ, Ward RJ, Martin WE, Grinstein A. Cardiovascular and respiratory effects of subarachnoid block in the presence of acute blood loss. Anesthesiology 1968: 29: 29-35.

127. Morgan D, Philip J, Sharma S, Gottumukkala V. A neonatal outcome with ephedrine infusions with or without preloading during spinal anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 2000: 92: A5-

Draft 10. dec. 2006

33

128. Rout CC, Rocke DA, Levin J, Gouws E, Reddy D. A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 1993: 79: 262-269.

129. Morgan PJ, Halpern SH, Tarshis J. The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic review. Anesth Analg 2001: 92: 997-1005.

130. Clark RB, Thompson DS, Thompson CH. Prevention of spinal hypotension associated with Cesarean section. Anesthesiology 1976: 45: 670-674.

131. Husaini SW, Russell IF. Volume preload: Lack of effect in the prevention of spinal-induced hypotension at caesarean section. Int J Obstet Anesth 1998: 7: 76-81.

132. Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section. Br J Anaesth 1995: 75: 262-265.

133. Kangas-Saarela T, Hollmen AI, Tolonen U, Eskelinen P, Alahuhta S, Jouppila R, Kivela A, Huttunen P. Does ephedrine influence newborn neurobehavioural responses and spectral EEG when used to prevent maternal hypotension during caesarean section? Acta Anaesthesiol Scand 1990: 34: 8-16.

134. Olsen KS, Feilberg VL, Hansen CL, Rudkjobing O, Pedersen T, Kyst A. Prevention of hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 1994: 3: 20-24.

135. Park GE, Hauch MA, Curlin F, Datta S, Bader AM. The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid osmotic pressure. Anesth Analg 1996: 83: 299-303.

136. Rout CC, Akoojee SS, Rocke DA, Gouws E. Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension after spinal anaesthesia for elective caesarean section. Br J Anaesth 1992: 68: 394-397.

137. Ueyama H, He YL, Tanigami H, Mashimo T, Yoshiya I. Effects of crystalloid and colloid

preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective Cesarean section. Anesthesiology 1999: 91: 1571-1576.

138. Dyer RA, Farina Z, Joubert IA, Du-Toit P, Meyer M, Torr G, Wells K, James MF. Crystalloid preload versus rapid crystalloid administration after induction of spinal anaesthesia (coload) for elective caesarean section. Anaesth Intensive Care 2004: 32: 351-357.

139. Frolich MA. Role of the atrial natriuretic factor in obstetric spinal hypotension. Anesthesiology 2001: 95: 371-376.

140. Ngan-Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology 2005: 103: 744-750.

141. Karinen J, Rasanen J, Alahuhta S, Jouppila R, Jouppila P. Effect of crystalloid and colloid preloading on uteroplacental and maternal haemodynamic state during spinal anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 1995: 75: 531-535.

142. Lin CS, Lin TY, Huang CH, Lin YH, Lin CR, Chan WH, Tsai SK. Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: dextran 40 versus lactated Ringer's solution. Acta Anaesthesiol Sin 1999: 37: 55-59.

143. Riley ET, Cohen SE, Rubenstein AJ, Flanagan B. Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: six percent hetastarch versus lactated Ringer's solution. Anesth Analg 1995: 81: 838-842.

144. French GW, White JB, Howell SJ, Popat M. Comparison of pentastarch and Hartmann's solution for volume preloading in spinal anaesthesia for elective caesarean section. Br J Anaesth 1999: 83: 475-477.

145. Vercauteren MP, Hoffmann V, Coppejans HC, Van Steenberge AL, Adriaensen HA. Hydroxyethylstarch compared with modified gelatin as volume preload before spinal anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth 1996: 76: 731-733.

Draft 10. dec. 2006

34

146. Ngan-Kee WD, Khaw KS, Lee BB, Ng FF, Wong MM. Randomized controlled study of colloid preload before spinal anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 2001: 87: 772-774.

147. Siddik SM, Aouad MT, Kai GE, Sfeir MM, Baraka AS. Hydroxyethylstarch 10% is superior to Ringer's solution for preloading before spinal anesthesia for Cesarean section. Can J Anaesth 2000: 47: 616-621.

148. Dahlgren G, Granath F, Pregner K, Rosblad PG, Wessel H, Irestedt L. Colloid vs. crystalloid preloading to prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2005: 49: 1200-1206.

149. Berg EM, Fasting S, Sellevold OF. Serious complications with dextran-70 despite hapten prophylaxis. Is it best avoided prior to delivery? Anaesthesia 1991: 46: 1033-1035.

150. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977: 1: 466-469.

151. Barbier P, Jonville AP, Autret E, Coureau C. Fetal risks with dextrans during delivery. Drug Saf 1992: 7: 71-73.

152. Vercauteren MP, Coppejans HC, Sermeus L. Anaphylactoid reaction to hydroxyethylstarch during cesarean delivery in a patient with HELLP syndrome. Anesth Analg 2003: 96: 859-61,table.

153. Bhagwanjee S, Rocke DA, Rout CC, Koovarjee RV, Brijball R. Prevention of hypotension following spinal anaesthesia for elective caesarean section by wrapping of the legs. Br J Anaesth 1990: 65: 819-822.

154. James FM, Greiss F-CJ. The use of inflatable boots to prevent hypotension during spinal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1973: 52: 246-251.

155. Jorgensen J, Christensen PK, Sonnenschein CH. Kompressionsstromper som profylakse mod hypotension ved sectio i spinalanaestesi. [Compression stockings as prevention of hypotension in Cesarean section during spinal anesthesia]. Ugeskr Laeger 1996: 158: 1526-1529.

156. Rout CC, Rocke DA, Gouws E. Leg elevation and wrapping in the prevention of hypotension following spinal anaesthesia for elective caesarean section. Anaesthesia 1993: 48: 304-308.

157. Sood PK, Cooper PJF, Michel MZ, Wee MYK, Pickering RM. Thromboembolic deterrent stockings fail to prevent hypotension associated with spinal anaesthesia for elective caesarean section. Int J Obstet Anesth 1996: 5: 172-175.

158. Sutherland PD, Wee MYK, Weston-Smith P, Skinner T, Thomas P. The use of thromboembolic deterrent stockings and a sequential compression device to prevent spinal hypotension during caesarean section. Int J Obstet Anesth 2001: 10: 97-102.

159. Goudie TA, Winter AW, Ferguson DJ. Lower limb compression using inflatable splints to prevent hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 1988: 32: 541-544.

160. van Bogaert LJ. Prevention of post-spinal hypotension at elective cesarean section by wrapping of the lower limbs. Int J Gynaecol Obstet 1998: 61: 233-238.

161. Adsumelli RS, Steinberg ES, Schabel JE, Saunders TA, Poppers PJ. Sequential compression device with thigh-high sleeves supports mean arterial pressure during Caesarean section under spinal anaesthesia. Br J Anaesth 2003: 91: 695-698.

162. Lee A, Ngan-Kee WD, Gin T. Prophylactic ephedrine prevents hypotension during spinal anesthesia for Cesarean delivery but does not improve neonatal outcome: a quantitative systematic review. Can J Anaesth 2002: 49: 588-599.

163. King SW, Rosen MA. Prophylactic ephedrine and hypotension associated with spinal anesthesia for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth 1998: 7: 18-22.

164. Ngan-Kee WD, Khaw KS, Lee BB, Lau TK, Gin T. A dose-response study of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2000: 90: 1390-1395.

Draft 10. dec. 2006

35

165. Webb AA, Shipton EA. Re-evaluation of i.m. ephedrine as prophylaxis against hypotension associated with spinal anaesthesia for Caesarean section. Can J Anaesth 1998: 45: 367-369.

166. Ayorinde BT, Buczkowski P, Brown J, Shah J, Buggy DJ. Evaluation of pre-emptive intramuscular phenylephrine and ephedrine for reduction of spinal anaesthesia-induced hypotension during Caesarean section. Br J Anaesth 2001: 86: 372-376.

167. Carvalho JCA, Cardoso MMSC, Capelli El, Amaro AR, Rosa MCR. Prophylactic ephedrine during spinal anesthesia for cesarean section: bolus followed by continuous infusion in fixed doses or continuous infusion in decreasing doses. Rev Bras Anesthesiol 2000: 50: 425-430.

168. Chan WS, Irwin MG, Tong WN, Lam YH. Prevention of hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section: ephedrine infusion versus fluid preload. Anaesthesia 1997: 52: 908-913.

169. Gutsche BB. Prophylactic ephedrine preceding spinal analgesia for cesarean section. Anesthesiology 1976: 45: 462-465.

170. Kang YG, Abouleish E, Caritis S. Prophylactic intravenous ephedrine infusion during spinal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1982: 61: 839-842.

171. Ramin SM, Ramin KD, Cox K, Magness RR, Shearer VE, Gant NF. Comparison of prophylactic angiotensin II versus ephedrine infusion for prevention of maternal hypotension during spinal anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1994: 171: 734-739.

172. Tsen LC, Boosalis P, Segal S, Datta S, Bader AM. Hemodynamic effects of simultaneous administration of intravenous ephedrine and spinal anesthesia for cesarean delivery. J Clin Anesth 2000: 12: 378-382.

173. Vercauteren MP, Coppejans HC, Hoffmann VH, Mertens E, Adriaensen HA. Prevention of hypotension by a single 5-mg dose of ephedrine during small-dose spinal anesthesia in prehydrated cesarean delivery patients. Anesth Analg 2000: 90: 324-327.

174. Lee A, Ngan-Kee WD, Gin T. A dose-response meta-analysis of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg 2004: 98: 483-90,table.

175. Loughrey JP, Walsh F, Gardiner J. Prophylactic intravenous bolus ephedrine for elective Caesarean section under spinal anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2002: 19: 63-68.

176. Simon L, Provenchere S, Saint-Blanquat L, Boulay G, Hamza J. Dose of prophylactic intravenous ephedrine during spinal anesthesia for cesarean section. J Clin Anesth 2001: 13: 366-369.

177. Ngan-Kee WD, Khaw KS, Ng FF, Lee BB. Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2004: 98: 815-21,table.

178. Ngan-Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth 2004: 92: 469-474.

179. Cooper DW, Jeyaraj L, Hynd R, Thompson R, Meek T, Ryall DM, Kokri MS. Evidence that intravenous vasopressors can affect rostral spread of spinal anesthesia in pregnancy. Anesthesiology 2004: 101: 28-33.

180. Clyburn P. Spinal anaesthesia for Caesarean section: time for re-appraisal? Anaesthesia 2005: 60: 633-635.

181. Cooper DW, Gowni RR. Impact of changing from ephedrine to phenylephrine as the first-line vasopressor during urgent caesarean section. Int J Obstet Anesth 2006: 15: 339-340.

182. Lee A, Ngan-Kee WD, Gin T. A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2002: 94: 920-6,table.

183. Alahuhta S, R�s�nen J, Jouppila P, Jouppila R, Hollm�n AI. Ephedrine and phenylephrine for avoiding maternal hypotension due to spinal anaesthesia for caesarean section. Effects on

Draft 10. dec. 2006

36

uteroplacental and fetal haemodynamics. Int J Obstet Anesth 1992: 1: 129-134.

184. Hall PA, Bennett A, Wilkes MP, Lewis M. Spinal anaesthesia for caesarean section: comparison of infusions of phenylephrine and ephedrine. Br J Anaesth 1994: 73: 471-474.

185. LaPorta RF, Arthur GR, Datta S. Phenylephrine in treating maternal hypotension due to spinal anaesthesia for caesarean delivery: effects on neonatal catecholamine concentrations, acid base status and Apgar scores. Acta Anaesthesiol Scand 1995: 39: 901-905.

186. Moran DH, Perillo M, LaPorta RF, Bader AM, Datta S. Phenylephrine in the prevention of hypotension following spinal anesthesia for cesarean delivery. J Clin Anesth 1991: 3: 301-305.

187. Pierce ET, Carr DB, Datta S. Effects of ephedrine and phenylephrine on maternal and fetal atrial natriuretic peptide levels during elective cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 1994: 38: 48-51.

188. Thomas DG, Robson SC, Redfern N, Hughes D, Boys RJ. Randomized trial of bolus phenylephrine or ephedrine for maintenance of arterial pressure during spinal anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth 1996: 76: 61-65.

189. Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, Desira WR, Ryall DM, Kokri MS. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2002: 97: 1582-1590.

190. Cooper DW, Mowbray P. Advantages of using a prophylactic phenylephrine infusion during spinal anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2004: 13: 124-125.

191. Cooper DW, Mowbray P. Ephedrine or phenylephrine to prevent or treat hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2004: 13: 197-198.

192. Saravanan S, Kocarev M, Wilson RC, Watkins E, Columb MO, Lyons G. Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post-spinal hypotension in Caesarean section. Br J Anaesth 2006: 96: 95-9.

193. Taylor JC, Tunstall ME. Dosage of phenylephrine in spinal anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia 1991: 46: 314-316.

194. Erkinaro T, Makikallio K, Kavasmaa T, Alahuhta S, Rasanen J. Effects of ephedrine and phenylephrine on uterine and placental circulations and fetal outcome following fetal hypoxaemia and epidural-induced hypotension in a sheep model. Br J Anaesth 2004: 93: 825-832.

195. James FM, Greiss F-CJ, Kemp RA. An evaluation of vasopressor therapy for maternal hypotension during spinal anesthesia. Anesthesiology 1970: 33: 25-34.

196. Li P, Tong C, Eisenach JC. Pregnancy and ephedrine increase the release of nitric oxide in ovine uterine arteries. Anesth Analg 1996: 82: 288-293.

197. McGrath JM, Chestnut DH, Vincent RD, DeBruyn CS, Atkins BL, Poduska DJ, Chatterjee P. Ephedrine remains the vasopressor of choice for treatment of hypotension during ritodrine infusion and epidural anesthesia. Anesthesiology 1994: 80: 1073-1081.

198. Ralston DH, Shnider SM, DeLorimier AA. Effects of equipotent ephedrine, metaraminol, mephentermine, and methoxamine on uterine blood flow in the pregnant ewe. Anesthesiology 1974: 40: 354-370.

199. Tong C, Eisenach JC. The vascular mechanism of ephedrine's beneficial effect on uterine perfusion during pregnancy. Anesthesiology 1992: 76: 792-798.

200. Eng M, Berges PU, Ueland K, Bonica JJ, Parer JT. The effects of methoxamine and ephedrine in normotensive pregnant primates. Anesthesiology 1971: 35: 354-360.

201. Wright PM, Iftikhar M, Fitzpatrick KT, Moore J, Thompson W. Vasopressor therapy for hypotension during epidural anesthesia for cesarean section: effects on maternal and fetal flow velocity ratios. Anesth Analg 1992: 75: 56-63.

202. Magness RR, Rosenfeld CR. Systemic and uterine responses to alpha-adrenergic

Draft 10. dec. 2006

37

stimulation in pregnant and nonpregnant ewes. Am J Obstet Gynecol 1986: 155: 897-904.

203. Hughes SC, Ward MG, Levinson G, Shnider SM, Wright RG, Gruenke LD, Craig JC. Placental transfer of ephedrine does not affect neonatal outcome. Anesthesiology 1985: 63: 217-219.

204. Wright RG, Shnider SM, Levinson G, Rolbin SH, Parer JT. The effect of maternal administration of ephedrine on fetal heart rate and variability. Obstet Gynecol 1981: 57: 734-738.

205. Ngan-Kee WD, Lee A. Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial pH and standard base excess after Caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 2003: 58: 125-130.

206. Rout CC, Rocke DA, Brijball R, Koovarjee RV. Prophylactic intramuscular ephedrine prior to caesarean section. Anaesth Intensive Care 1992: 20: 448-452.

207. Johnson JW, Richards DS. The etiology of fetal acidosis as determined by umbilical cord acid-base studies. Am J Obstet Gynecol 1997: 177: 274-280.

208. Gournay VA, Roman C, Rudolph AM. Effect of beta-adrenergic stimulation on oxygen metabolism in the fetal lamb. Pediatr Res 1999: 45: 432-436.

209. Thomas DG, Gardner S. Comparison of the time to peak pressor effect of phenylephrine and ephedrine during spinal anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2004: 13: S4 Abstract O02-

210. Morishita H, Furukawa T. The vascular changes after ephedrine tachyphylaxis. J Pharm Pharmacol 1975: 27: 574-579.

211. Quiney NF, Murphy PG. The effect of pretreatment with glycopyrrolate on emetic and hypotensive problems during caesarean section conducted under spinal anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2005: 4: 66-67.

212. Rucklidge MW, Durbridge J, Barnes PK, Yentis SM. Glycopyrronium and hypotension following combined spinal-epidural anaesthesia for elective Caesarean section in women with

relative bradycardia. Anaesthesia 2002: 57: 4-8.

213. Ure D, James KS, McNeill M, Booth JV. Glycopyrrolate reduces nausea during spinal anaesthesia for caesarean section without affecting neonatal outcome. Br J Anaesth 1999: 82: 277-279.

214. Yentis SM, Jenkins CS, Lucas DN, Barnes PK. The effect of prophylactic plycopyrrolate on maternal haemodynamics following spinal anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2000: 9: 156-159.

215. Harrington BE. Postdural puncture headache and the development of the epidural blood patch. Reg Anesth Pain Med 2004: 29: 136-163.

216. Stride PC, Cooper GM. Dural taps revisited. A 20-year survey from Birmingham Maternity Hospital. Anaesthesia 1993: 48: 247-255.

217. Halpern S, Preston R. Postdural puncture headache and spinal needle design. Metaanalyses. Anesthesiology 1994: 81: 1376-1383.

218. Landau R, Ciliberto CF, Goodman SR, Kim-Lo SH, Smiley RM. Complications with 25-gauge and 27-gauge Whitacre needles during combined spinal-epidural analgesia in labor. Int J Obstet Anesth 2001: 10: 168-171.

219. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg 2000: 91: 916-920.

220. Milhic DN. Postspinal headache and relationship of needle bevel to longitudinal dural fibers. Reg Anesth 1985: 10: 76-81.

221. Norris MC, Leighton BL, DeSimone CA. Needle bevel direction and headache after inadvertent dural puncture. Anesthesiology 1989: 70: 729-731.

222. Baraz R, Collis RE. The management of accidental dural puncture during labour epidural analgesia: a survey of UK practice. Anaesthesia 2005: 60: 673-679.

Draft 10. dec. 2006

38

223. Diaz JH, Weed JT. Correlation of Adverse Neurological Outcomes with Increasing Volumes and Delayed Administration of Autologous Epidural Blood Patches for Postdural Puncture Headaches. Pain Practice 2005: 5: 216-222.

224. Martin R, Jourdain S, Clairoux M, Tetrault JP. Duration of decubitus position after epidural blood patch. Can J Anaesth 1994: 41: 23-25.

225. Banks S, Peach M, Gurrin L. An audit of epidural blood patch after accidental dural puncture with a Tuohy needle in obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2001: 10: 172-176.

226. Duffy PJ, Crosby ET. The epidural blood patch. Resolving the controversies. Can J Anaesth 1999: 46: 878-886.

227. Scavone BM, Wong CA, Sullivan JT, Yaghmour E, Sherwani SS, McCarthy RJ. Efficacy of a prophylactic epidural blood patch in preventing post dural puncture headache in parturients after inadvertent dural puncture. Anesthesiology 2004: 101: 1422-1427.

228. Kuczkowski KM, Benumof JL. Decrease in the incidence of post-dural puncture headache: maintaining CSF volume. Acta Anaesthesiol Scand 2003: 47: 98-100.

229. Kuczkowski KM. Decreasing the incidence of post-dural puncture headache: an update. Acta Anaesthesiol Scand 2005: 49: 594-

230. Ayad S, Demian Y, Narouze SN, Tetzlaff JE. Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor: influence on the risk of headache in obstetric patients. Reg Anesth Pain Med 2003: 28: 512-515.

231. Gaiser R. Postdural puncture headache. Curr Opinion Anaesth 2006: 19: 249-253.

232. Rahman K, Jenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent but still managed badly. Anaesthesia 2005: 60: 168-171.

233. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987: 42: 487-490.

234. Chestnut, D. H. Obstetric anesthesia. 3rd. 2004. Elsevier Mosby. Ref Type: Book, Whole

235. Alaily AB, Carrol KB. Pulmonary ventilation in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1978: 85: 518-524.

236. Hagerdal M, Morgan CW, Sumner AE, Gutsche BB. Minute ventilation and oxygen consumption during labor with epidural analgesia. Anesthesiology 1983: 59: 425-427.

237. Russell IF, Chambers WA. Closing volume in normal pregnancy. Br J Anaesth 1981: 53: 1043-1047.

238. Baraka AS, Taha SK, Aouad MT, El Khatib MF, Kawkabani NI. Preoxygenation: comparison of maximal breathing and tidal volume breathing techniques. Anesthesiology 1999: 91: 612-616.

239. Benumof JL. Preoxygenation: best method for both efficacy and efficiency. Anesthesiology 1999: 91: 603-605.

240. Cooper J, Jauniaux E, Gulbis B, Quick D, Bromley L. Placental transfer of fentanyl in early human pregnancy and its detection in fetal brain. Br J Anaesth 1999: 82: 929-931.

241. Gepts E, Heytens L, Camu F. Pharmacokinetics and placental transfer of intravenous and epidural alfentanil in parturient women. Anesth Analg 1986: 65: 1155-1160.

242. Gin T, Ngan-Kee WD, Siu YK, Stuart JC, Tan PE, Lam KK. Alfentanil given immediately before the induction of anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg 2000: 90: 1167-1172.

243. Kan RE, Hughes SC, Rosen MA, Kessin C, Preston PG, Lobo EP. Intravenous remifentanil: placental transfer, maternal and neonatal effects. Anesthesiology 1998: 88: 1467-1474.

244. Loftus JR, Hill H, Cohen SE. Placental transfer and neonatal effects of epidural sufentanil and fentanyl administered with bupivacaine during labor. Anesthesiology 1995: 83: 300-308.

Draft 10. dec. 2006

39

245. Zakowski MI, Ramanathan S, Sharnick S, Turndorf H. Uptake and distribution of bupivacaine and morphine after intrathecal administration in parturients: effects of epinephrine. Anesth Analg 1992: 74: 664-669.

246. Imarengiaye C, Littleford J, Davies S, Thapar K, Kingdom J. Goal oriented general anesthesia for Cesarean section in a parturient with a large intracranial epidermoid cyst. Can J Anaesth 2001: 48: 884-889.

247. Orme RM, Grange CS, Ainsworth QP, Grebenik CR. General anaesthesia using remifentanil for caesarean section in parturients with critical aortic stenosis: a series of four cases. Int J Obstet Anesth 2004: 13: 183-187.

248. Richa F, Yazigi A, Nasser E, Dagher C, Antakly MC. General anesthesia with remifentanil for Cesarean section in a patient with HELLP syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 2005: 49: 418-420.

249. Ashton WB, James MF, Janicki P, Uys PC. Attenuation of the pressor response to tracheal intubation by magnesium sulphate with and without alfentanil in hypertensive proteinuric patients undergoing caesarean section. Br J Anaesth 1991: 67: 741-747.

250. Carvalho B, Mirikitani EJ, Lyell D, Evans DA, Druzin M, Riley ET. Neonatal chest wall rigidity following the use of remifentanil for cesarean delivery in a patient with autoimmune hepatitis and thrombocytopenia. Int J Obstet Anesth 2004: 13: 53-56.

251. Dann WL, Hutchinson A, Cartwright DP. Maternal and neonatal responses to alfentanil administered before induction of general anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 1987: 59: 1392-1396.

252. Van de Velde M, Teunkens A, Kuypers M, Dewinter T, Vandermeersch E. General anaesthesia with target controlled infusion of propofol for planned caesarean section: maternal and neonatal effects of a remifentanil-based technique. Int J Obstet Anesth 2004: 13: 153-158.

253. Celleno D, Capogna G, Emanuelli M, Varrassi G, Muratori F, Costantino P, Sebastiani M. Which induction drug for cesarean section? A comparison of thiopental sodium, propofol, and midazolam. J Clin Anesth 1993: 5: 284-288.

254. Capogna G, Celleno D, Sebastiani M, Muratori F, Costantino P, Cipriani G, Passarelli F. Propofol and thiopentone for caesarean section revisited: maternal effects and neonatal outcome. Int J Obstet Anesth 1991: 1: 19-23.

255. Celleno D, Capogna G, Tomassetti M, Costantino P, Di Feo G, Nisini R. Neurobehavioural effects of propofol on the neonate following elective caesarean section. Br J Anaesth 1989: 62: 649-654.

256. Gaitini L, Vaida S, Collins G, Somri M, Sabo E. Awareness detection during caesarean section under general anaesthesia using EEG spectrum analysis. Can J Anaesth 1995: 42: 377-381.

257. Schwender D, Madler C, Klasing S, Poppel E, Peter K. Mid-latency auditory evoked potentials and wakefulness during caesarean section. Eur J Anaesthesiol 1995: 12: 171-179.

258. Finster M, Mark LC, Morishima HO, Moya F, Perel JM, James LS, Dayton PG. Plasma thiopental concentrations in the newborn following delivery under thiopental--nitrous oxide anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1966: 95: 621-629.

259. Kosaka Y, Takahashi T, Mark LC. Intravenous thiobarbiturate anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1969: 31: 489-506.

260. White PF, Ham J, Way WL, Trevor AJ. Pharmacology of ketamine isomers in surgical patients. Anesthesiology 1980: 52: 231-239.

261. Pfenninger EG, Durieux ME, Himmelseher S. Cognitive impairment after small-dose ketamine isomers in comparison to equianalgesic racemic ketamine in human volunteers. Anesthesiology 2002: 96: 357-366.

262. White PF, Schuttler J, Shafer A, Stanski DR, Horai Y, Trevor AJ. Comparative pharmacology of the ketamine isomers. Studies in volunteers. Br J Anaesth 1985: 57: 197-203.

263. Wanna O, Werawatganon T, Piriyakitphaiboon S, Taesiri B. A comparison of propofol and ketamine as induction agents for cesarean section. J Med Assoc Thai 2004: 87: 774-779.

Draft 10. dec. 2006

40

264. Kantor G, Rolbin SH. Acute intermittent porphyria and caesarean delivery. Can J Anaesth 1992: 39: 282-285.

265. Brimacombe JR, Berry AM. Cricoid pressure. Can J Anaesth 1997: 44: 414-425.

266. Butler J. Cricoid pressure in emergency rapid sequence induction. Emerg Med J 2005: 22: 815-816.

267. Smith KJ, Ladak S, Choi PT, Dobranowski J. The cricoid cartilage and the esophagus are not aligned in close to half of adult patients. Can J Anaesth 2002: 49: 503-507.

268. Smith KJ, Dobranowski J, Yip G, Dauphin A, Choi PT. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology 2003: 99: 60-64.

269. Hartsilver EL, Vanner RG. Airway obstruction with cricoid pressure. Anaesthesia 2000: 55: 208-211.

270. Hocking G, Roberts FL, Thew ME. Airway obstruction with cricoid pressure and lateral tilt. Anaesthesia 2001: 56: 825-828.

271. Haslam N, Parker L, Duggan JE. Effect of cricoid pressure on the view at laryngoscopy. Anaesthesia 2005: 60: 41-47.

272. Ansermino JM, Blogg CE. Cricoid pressure may prevent insertion of the laryngeal mask airway. Br J Anaesth 1992: 69: 465-467.

273. Asai T, Murao K, Shingu K. Cricoid pressure applied after placement of laryngeal mask impedes subsequent fibreoptic tracheal intubation through mask. Br J Anaesth 2000: 85: 256-261.

274. Asai T, Murao K, Johmura S, Shingu K. Effect of cricoid pressure on the ease of fibrescope-aided tracheal intubation. Anaesthesia 2002: 57: 909-913.

275. Benhamou D. French obstetric anaesthetists and acid aspiration prophylaxis. Eur J Anaesthesiol 1993: 10: 27-32.

276. Edington RD. Utilization of cricoid pressure in a teaching hospital. Can J Anaesth 1999: 46:

277. Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, Vourc'h G. Complications associated with anaesthesia--a prospective survey in France. Can Anaesth Soc J 1986: 33: 336-344.

278. Kvisselgaard N, Moya F. Investigation of placental thresholds to succinylcholine. Anesthesiology 1961: 22: 7-10.

279. Baraka A, Haroun S, Bassili M, Abu-Haider G. Response of the newborn to succinlycholine injection in homozygotic atypical mothers. Anesthesiology 1975: 43: 115-116.

280. Magorian T, Flannery KB, Miller RD. Comparison of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology 1993: 79: 913-918.

281. Leontic EA. Respiratory disease in pregnancy. Med Clin North Am 1977: 61: 111-128.

282. American Society of Anesthesiologists (ASA). Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003: 98: 1269-1277.

283. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004: 59: 675-694.

284. Harmer M. Difficult and failed intubation in obstetrics. Int J Obstet Anesth 1997: 6: 25-31.

285. Thwaites AJ, Rice CP, Smith I. Rapid sequence induction: a questionnaire survey of its routine conduct and continued management during a failed intubation. Anaesthesia 1999: 54: 376-381.

286. Ezri T, Szmuk P, Stein A, Konichezky S, Hagai T, Geva D. Peripartum general anasthesia without tracheal intubation: incidence of aspiration pneumonia. Anaesthesia 2000: 55: 421-426.

Draft 10. dec. 2006

41

287. Han TH, Brimacombe J, Lee EJ, Yang HS. The laryngeal mask airway is effective (and probably safe) in selected healthy parturients for elective Cesarean section: a prospective study of 1067 cases. Can J Anaesth 2001: 48: 1117-1121.

288. Keller C, Brimacombe J, Lirk P, Puhringer F. Failed obstetric tracheal intubation and postoperative respiratory support with the ProSeal laryngeal mask airway. Anesth Analg 2004: 98: 1467-70,table.

289. Ngan-Kee WD, Khaw KS, Ma KC, Wong AS, Lee BB. Randomized, double-blind comparison of different inspired oxygen fractions during general anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth 2002: 89: 556-561.

290. Piggott SE, Bogod DG, Rosen M, Rees GA, Harmer M. Isoflurane with either 100% oxygen or 50% nitrous oxide in oxygen for caesarean section. Br J Anaesth 1990: 65: 325-329.

291. Bogod DG, Rosen M, Rees GA. Maximum FIO2 during caesarean section. Br J Anaesth 1988: 61: 255-262.

292. Que JC, Lusaya VO. Sevoflurane induction for emergency cesarean section in a parturient in status asthmaticus. Anesthesiology 1999: 90: 1475-1476.

293. Ratner EF, Cohen SE, El Sayed Y, Druzin M. Mask induction with sevoflurane in a parturient with severe tracheal stenosis. Anesthesiology 2001: 95: 553-555.

294. Simon GR, Wilkins CJ, Smith I. Sevoflurane induction for emergency caesarean section: two case reports in women with needle phobia. Int J Obstet Anesth 2002: 11: 296-300.

295. Lyons G, Macdonald R. Awareness during caesarean section. Anaesthesia 1991: 46: 62-64.

296. Chin KJ, Yeo SW. A BIS-guided study of sevoflurane requirements for adequate depth of anaesthesia in Caesarean section. Anaesthesia 2004: 59: 1064-1068.

297. Chin KJ, Yeo SW. Bispectral index values at sevoflurane concentrations of 1% and 1.5% in

lower segment cesarean delivery. Anesth Analg 2004: 98: 1140-4,table.

298. Munson ES, Embro WJ. Enflurane, isoflurane, and halothane and isolated human uterine muscle. Anesthesiology 1977: 46: 11-14.

299. Naftalin NJ, McKay DM, Phear WP, Goldberg AH. The effects of halothane on pregnant and nonpregnant human myometrium. Anesthesiology 1977: 46: 15-19.

300. Turner RJ, Lambrost M, Holmes C, Katz SG, Downs CS, Collins DW, Gatt SP. The effects of sevoflurane on isolated gravid human myometrium. Anaesth Intensive Care 2002: 30: 591-596.

301. Abboud TK, D'Onofrio L, Reyes A, Mosaad P, Zhu J, Mantilla M, Gangolly J, Crowell D, Cheung M, Afrasiabi A, et a. Isoflurane or halothane for cesarean section: comparative maternal and neonatal effects. Acta Anaesthesiol Scand 1989: 33: 578-581.

302. Coleman AJ, Downing JW. Enflurane anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1975: 43: 354-357.

303. Gambling DR, Sharma SK, White PF, Van Beveren T, Bala AS, Gouldson R. Use of sevoflurane during elective cesarean birth: a comparison with isoflurane and spinal anesthesia. Anesth Analg 1995: 81: 90-95.

304. Ellingson A, Haram K, Sagen N, Solheim E. Transplacental passage of ketamine after intravenous administration. Acta Anaesthesiol Scand 1977: 21: 41-44.

305. Hall JE, Ng WS, Smith S. Blood loss during first trimester termination of pregnancy: comparison of two anaesthetic techniques. Br J Anaesth 1997: 78: 172-174.

306. Sanchez-Alcaraz A, Quintana MB, Laguarda M. Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section. J Clin Pharm Ther 1998: 23: 19-23.

307. Baraka A, Louis F, Dalleh R. Maternal awareness and neonatal outcome after ketamine induction of anaesthesia for Caesarean section. Can J Anaesth 1990: 37: 641-644.

Draft 10. dec. 2006

42

308. Shin YK, Kim YD, Collea JV. The effect of propofol on isolated human pregnant uterine muscle. Anesthesiology 1998: 89: 105-109.

309. Oats JN, Vasey DP, Waldron BA. Effects of ketamine on the pregnant uterus. Br J Anaesth 1979: 51: 1163-1166.

310. Secher NJ, Arnsbo P, Wallin L. Haemodynamic effects of oxytocin (syntocinon) and methyl ergometrine (methergin) on the systemic and pulmonary circulations of pregnant anaesthetized women. Acta Obstet Gynecol Scand 1978: 57: 97-103.

311. Heytens L, Camu F. Pulmonary edema during cesarean section related to the use of oxytocic drugs. Acta Anaesthesiol Belg 1984: 35: 155-164.

312. Shahin J, Guharoy SR. Pulmonary edema possibly developing secondary to the intravenous administration of oxytocin. Vet Hum Toxicol 1991: 33: 587-588.

313. Sarna MC, Soni AK, Gomez M, Oriol NE. Intravenous oxytocin in patients undergoing elective cesarean section. Anesth Analg 1997: 84: 753-756.

314. Report on confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales 1982-84. HMSO 1989:

315. Rhodes A, Hughes KR, Cohen DG. An argument for orogastric tubes during caesarean section. Int J Obstet Anesth 1996: 5: 156-159.

316. Palmer CM, Emerson S, Volgoropolous D, Alves D. Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcesarean analgesia. Anesthesiology 1999: 90: 437-444.

317. Cardoso MM, Carvalho JC, Amaro AR, Prado AA, Cappelli EL. Small doses of intrathecal morphine combined with systemic diclofenac for postoperative pain control after cesarean delivery. Anesth Analg 1998: 86: 538-541.

318. Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Jalbout MI, Zalaket MI, Berzina CE, Baraka AS. Intrathecal versus intravenous fentanyl for supplementation of subarachnoid block during cesarean delivery. Anesth Analg 2002: 95: 209-13,table.

319. Belzarena SD. Clinical effects of intrathecally administered fentanyl in patients undergoing cesarean section. Anesth Analg 1992: 74: 653-657.

320. Duale C, Frey C, Bolandard F, Barriere A, Schoeffler P. Epidural versus intrathecal morphine for postoperative analgesia after Caesarean section. Br J Anaesth 2003: 91: 690-694.

321. Wu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ, Courpas GE, Cheung K, Lin EE, Liu SS. Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology 2005: 103: 1079-1088.

322. Cohen S, Lowenwirt I, Pantuck CB, Amar D, Pantuck EJ. Bupivacaine 0.01% and/or epinephrine 0.5 microg/ml improve epidural fentanyl analgesia after cesarean section. Anesthesiology 1998: 89: 1354-1361.

323. Palmer CM, Nogami WM, Van Maren G, Alves DM. Postcesarean epidural morphine: a dose-response study. Anesth Analg 2000: 90: 887-891.

324. Grass JA, Sakima NT, Schmidt R, Michitsch R, Zuckerman RL, Harris AP. A randomized, double-blind, dose-response comparison of epidural fentanyl versus sufentanil analgesia after cesarean section. Anesth Analg 1997: 85: 365-371.

325. Cooper DW, Garcia E, Mowbray P, Millar MA. Patient-controlled epidural fentanyl following spinal fentanyl at Caesarean section. Anaesthesia 2002: 57: 266-270.

326. Grass JA. Patient-controlled analgesia. Anesth Analg 2005: 101: S44-S61.

327. Walder B, Schafer M, Henzi I, Tramer MR. Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain. A quantitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2001: 45: 795-804.

328. Howell PR, Gambling DR, Pavy T, McMorland G, Douglas MJ. Patient-controlled analgesia following caesarean section under general

Draft 10. dec. 2006

43

anaesthesia: a comparison of fentanyl with morphine. Can J Anaesth 1995: 42: 41-45.

329. Ngan-Kee WD, Khaw KS, Wong EL. Randomised double-blind comparison of morphine vs. a morphine-alfentanil combination for patient-controlled analgesia. Anaesthesia 1999: 54: 629-633.

330. Tramer MR, Walder B. Efficacy and adverse effects of prophylactic antiemetics during patient-controlled analgesia therapy: a quantitative systematic review. Anesth Analg 1999: 88: 1354-1361.

331. Dennis AR, Leeson-Payne CG, Hobbs GJ. Analgesia after caesarean section. The use of rectal diclofenac as an adjunct to spinal morphine. Anaesthesia 1995: 50: 297-299.

332. Yang T, Breen TW, Archer D, Fick G. Comparison of 0.25 mg and 0.1 mg intrathecal morphine for analgesia after Cesarean section. Can J Anaesth 1999: 46: 856-860.

333. Lim NL, Lo WK, Chong JL, Pan AX. Single dose diclofenac suppository reduces post-Cesarean PCEA requirements. Can J Anaesth 2001: 48: 383-386.

334. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006: 332: 1302-1308.

335. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006: 296: 1633-1644.

336. Abouleish EI, Rashid S, Haque S, Giezentanner A, Joynton P, Chuang AZ. Ondansetron versus placebo for the control of nausea and vomiting during Caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 1999: 54: 479-482.

337. Fujii Y, Tanaka H, Toyooka H. Prevention of nausea and vomiting with granisetron, droperidol and metoclopramide during and after spinal anaesthesia for caesarean section: a randomized, double-blind, placebo-controlled

trial. Acta Anaesthesiol Scand 1998: 42: 921-925.

338. Fujii Y, Saitoh Y, Tanaka H, Toyooka H. Granisetron/dexamethasone combination for reducing nausea and vomiting during and after spinal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1999: 88: 1346-1350.

339. Lussos SA, Bader AM, Thornhill ML, Datta S. The antiemetic efficacy and safety of prophylactic metoclopramide for elective cesarean delivery during spinal anesthesia. Reg Anesth 1992: 17: 126-130.

340. Nortcliffe SA, Shah J, Buggy DJ. Prevention of postoperative nausea and vomiting after spinal morphine for Caesarean section: comparison of cyclizine, dexamethasone and placebo. Br J Anaesth 2003: 90: 665-670.

341. Numazaki M, Fujii Y. Subhypnotic dose of propofol for the prevention of nausea and vomiting during spinal anaesthesia for caesarean section. Anaesth Intensive Care 2000: 28: 262-265.

342. Pan PH, Moore CH. Intraoperative antiemetic efficacy of prophylactic ondansetron versus droperidol for cesarean section patients under epidural anesthesia. Anesth Analg 1996: 83: 982-986.

343. Pan PH, Moore CH. Comparing the efficacy of prophylactic metoclopramide, ondansetron, and placebo in cesarean section patients given epidural anesthesia. J Clin Anesth 2001: 13: 430-435.

344. Tzeng JI, Wang JJ, Ho ST, Tang CS, Liu YC, Lee SC. Dexamethasone for prophylaxis of nausea and vomiting after epidural morphine for post-Caesarean section analgesia: comparison of droperidol and saline. Br J Anaesth 2000: 85: 865-868.

345. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Eubanks S, Kovac A, Philip BK, Sessler DI, Temo J, Tramer MR, Watcha M. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2003: 97: 62-71,table.

346. Liu K, Hsu CC, Chia YY. The effect of dose of dexamethasone for antiemesis after major

Draft 10. dec. 2006

44

gynecological surgery. Anesth Analg 1999: 89: 1316-1318.

347. Wang JJ, Ho ST, Tzeng JI, Tang CS. The effect of timing of dexamethasone administration on its efficacy as a prophylactic antiemetic for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2000: 91: 136-139.

348. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, Zernak C, Danner K, Jokela R, Pocock SJ, Trenkler S, Kredel M, Biedler A, Sessler DI, Roewer N. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004: 350: 2441-2451.

349. Henzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000: 90: 186-194.

350. Carlisle JB, Stevenson CA. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006: Issue 3. Art. No.: CD004125. DOI: 10.1002/14651858.CD004125.pub2.: