CEEA 6: Anestezija i perioperativna medicina

Naziv teme: Anestezija i perioperativna medicina u

ortopedskoj hirurgiji

Datum: 22.11.2018.

Jezik: Srpski

Grad: Beograd

Zemlja: Srbija

Predavač: Dr Svetlana Srećković

www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses

pacijent

It is imperative that anesthesiologist examine

the entire patient and not just focus on the

area of surgery !

Surgery grades

Minor Intermediate Major or complex

• excising skin lesion

• draining breast abscess

• primary repair of inguinal

hernia

• excising varicose veins in

the leg

• tonsillectomy or

adenotonsillectomy

• knee arthroscopy

• total abdominal

hysterectomy

• endoscopic resection of

prostate

• lumbar discectomy

•Thyroidectomy

• total joint replacement

• lung operations

• colonic resection

• radical neck dissectionNICE 2018-National Institute for Health and Care Excellence UK

Preoperativna evaluacija

Kardiološka

ACC/AHA (clinical risk profile, functional capacity and type of

surgery)- intermediate risk surgery

• Povišen perioperativni kardiovaskularni morbiditet i mortalitet :

- komorbiditeti

- ograničen funkcionalni kapacitet

- SIRS

- značajan gubitak krvi

- postoperativni bol

(Tahikardija, hipertenzije, ↑ potrošnja O2, ishemija miokarda)

ACC/AHA- The American College of Cardiology/American Heart Association

Preoperativna evaluacija

Kardiološka

• perkutana koronarna intervencija,bypass graft hirurgija- ne

doprinose smanjenju infarkta miokarda i mortalitetu

ortopedskih pacijenata ( restenoza, tromboza ili krvarenje)

• nastavak terapije beta blokatorima kao i njihovo uvođenje kod

pacijenata sa visokim rizikom ( f≤ 80/min)

• Troponin

Preoperativna evaluacija

Pulmološka

• Starenje- promene u mehanici grudnog koša:

- Progresivni smanjenje PaO2

- ↓ FEV1 za 10% za svaku dekadu života

Prelom kuka- ↓ PaO2 (mikroembolusi)

• Gojaznost

• Opstruktivna sleep apnea

Neurološka

• Brza neurološka procena sa evidentiranjem deficita-

periferni nervni blok

Parvizi J., Shohat N., Gehrke T. Prevention of periprosthetic joint infection. Bone Joint J 2017 (4):3-10

Ortopedija Virchow’s triad

• upotreba poveske (tourniquet), imobilizacija kao i ležanje

dovode do venske staze

• hirurškom manipulacijom dolazi do oštećenja vaskularnog

endotela

• Hiperkoagulabilnost

- trauma dovodi do povećanja tromboplastina

- upotrebom polimetilmetakrilata (koštani cement)

Incidenca DVT kod ortopedskih pacijenata je od 40 do 60%

Mehanička profilaksa DVT

Intermitentna pneumatska kompresija

venska pumpa za stopala

Graduisane kompresivne čarape

Farmakološka profilaksa DVT

Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e278S-e325S

Reg Anesth Pain Med 2018;43:263-309

Artroskopije ( ambulantna hirurgija)

• Kuk

• Koleno

• Rame

• Skočni zglob

• Lakat

• Izbor pacijenta

• Tip anestezije

• Nekomplikovan postoperativni tok

• Postoperativna analgezija

Medicinska dokumentacija o stabilnosti postojećih pratećih bolesti ASA 3 i 4

Artroskopija/ ligamentoplastika kolena

• Eksta i intraartikularno

ubrizgavanje lokalnog anestetika

( kratak +dug efekat) + morfin

• Ligamentoplastika zahteva

mišićnu relaksaciju ( uzimanje

grafta, tunelizacija kosti)

• Postop analgezija- prednost blok

n. saphenus-a u odnosu na blok

n. femoralis-a

Atroskopija kuka

• Ležeči ili bočni položaj

• Opšta ili centralna sprovodna

anestezija

moguća kompresija na n. pudendus

• Lumbalni blok u cilju obezbeđivanja postop analgezije

Prelomi kuka

• godine (>75 godina)

• pol (ž:m=3:1)

• dehidratacija, anemija

• adekvatna preoperativna

analgezija

• operativno zbrinjavanje u prvih

48h hospitalizacije

AAOS-American Academy of Ortopaedic Surgeons

NICE-National Institute for Health and Care Excellence UK

Patients delayed due to medical reasons had the

highest mortality and it is this subset of patients that

could potentially benefit the most from earlier

surgery

Mortalitet 30%

American Academy of Orthopaedic Surgeons,2014

Cilj: rana operacija

rana mobilizacija

rana rehabilitacija

• DVT je četiri puta češća kod operacija u opštoj anesteziji

Prelomi karlice

• Prelomi karlice su često

udruženi sa povredom grudnog

koša (21%), glave (16%) i jetre

i slezine (8%)

• Tromesečni mortalitet kod

preloma karlice je oko 14%

• Optimalno vreme za

stabilizaciju karlice je u prvoj

nedelji od traume međutim

često udružene povrede

odlažu operaciju

Artroplastika kuka

Prednji pristup

lezija n.cutaneus femoralis lateralis!!!

Artroplastika kolena

Unikondilarna ili totalna proteza kolena Ili oba kolena u jednom aktu

Centralna sprovodna / opšta/ periferni nervni blokovi

valgus deformitet nosi rizik od ranog neprepoznavanja paralize n.ishiadicus-a ili

n. peroneus-a (regionalna-pazi!!!)

↓ inraoperativnog krvarenja

• intraoperativna hipotenzija

• pneumatska poveska (Tourniquet)

(↑100mmHg sistolni Ta, max 120 min,

bol nakon 60 min- nemijelizovana C vlakna)

-reperfuzija, tranzitorna metabolička acidoza

(CO2), skok kalijuma

paraliza n. peroneus-a 0,3 do 10% ishemija i

hirurška trakcija

• traneksamična kiselina (sistemski i/ili lokalno)

• Lokalna infiltrativna analgezija

Lokalna infiltrativna analgezija

Peri-articular injection (PAI)

opioid (morfin 5mg),lokalni anestetik (bupivacaine/levobupivacaine max 3mg/kg)

NSAIL (Ketorolac 30 mg),adrenalin

Multimodalna analgezija

Periferni nervi blok

(n.femoralis/n.saphenus +n.ishiadicus)

Tranzitorni neurološki simptomi

• Do 24 h od spinalne anestezije

• Bol u glutealnoj regiji koji se širi u obe noge, bez ispada senzibiliteta,

motorike i funkcije sfinktera

• Češće kod artroskopija kolena (litotomni položaj)

• Traje od 2 do 5 dana

• Th: NSAIL

• lidokainom (14%),bupivakainom (<1%)

Sindrom implantacije kosti i cementa

Hipotenzija, hipoksija, arrest, sindrom masne embolije (FES)

Mogući mehanizmi:

• Embolizacija vazduhom, masnim kapima i kostnom srži

• Toksični efekti monomera metil metakrilata (cement)

• Oslobađanje citokina

FES

-manje od 1%, fiziološki odgovor

-masne kapi se metabolišu do slobodnih masnih

kiselina →SIRS

-respiratorni,neurološki,hematološki, kutani

znaci i simptomi

(petehijalni raš -konjuktive, oralna mukoza, koža vrata i aksila)

10% zahteva meh. ventilaciju

Mikrovaskularna hirurgija

Funkcionalnost mikrovaskularne anastomoze

zavisi od adekvatnog protoka:

- perfuzionog pritiska

- prevencija hipotermije

- vazodilatatori

- blok simpatikusa (periferni nervni blok)

- fibrinolitici i antitrombotici

- normovolemijska hemodilucija

• Rekonstrukcija

• Revaskularizacija

• Reimplantacija

• Transplantacija

-hirurgija (mikrodisektomija, korektivna,trauma)

-disajni put –trauma (kao nestabilna cervikalna

fraktura)

Awake fiberoptic-assisted intubationdirektna laringoskopija sa minimalnom

fleksijom i ekstenzijom vrata

procena neurološkog statusa → opšta anes

-pozicioniranje – pratiti neurološki status

-pristup (prednji, zadnji, lateralni ili kombinacija)

Hirurgija kičme

Korektivna hirurgija kičme

- može se raditi u više faza

- ventilacija jednog plućnog krila

- respiratorna procena

↓ komplijansa grudnog koša

restriktivni poremećaj

↓VC za 40% od normalnog→

postop ventilaciona potpora

- kardiološka procena

Eho srca – hronična hipoksemija→

plućna vaskularna rezistencija→

cor pulmonale

Intraoperativni gubitak krvi

-hirurška tehnika (hemostaza, pozicioniranje-↓intraabdom.pritiska)

-dužina trajanja operacije

-broj fuzionih pršljenova

-anestetici

-srednji arterijski pritisak (MAP 50-60mmHg ne tolerišu stariji, procena end-organ

perfusion-pH,ScvO2,diureza)

NTG, natrijum-nitroprusid, volatilni anestetici, Ca blokatori, α i β antagonisti

-abnormalnosti trombocita

-diluciona koagulopatija

-primarna fibrinoliza (aminokapronska kiselina, aprotinin)

Spinalni šok

- Trauma

- Ishemija ( hipotenzija, tromboza)

4h od nastanka lezije promene u kičmenoj moždini

Kompletni prestanak motorne, senzitivne i simpatičke funkcije kičmene moždine

distalno od mesta lezije

C5-Th7

Hipoventilacija -paraliza pomoćne respiratorne muskulature (interkostalna i

abdominalna); dijafragma C2-C4

Klinička slika: flakcidna paraliza, gubitak somatskog i visceralnog senzibiliteta,

pareza creva (do paralitičkog ileusa), gubitak vazopresornih refleksa

Cilj očuvanje perfuzije kičmene moždine:

- TA

- intravaskularni volumen

- izbegavati hiperventilaciju (↓CO2→↓medularna perfuzija)

Th1-Th4 – kardioakceleratorna simpatička vlakna → bradikardija

Autonomna hiperrefleksija

- lezija iznad Th5 – paroksizmi hipertenzije sa bradikardijom, aritmije,

periferna vazokonstrikcija ispod nivoa lezije i vazodilatacija iznad nivoa

lezije

- distenzija visceralnih organa (mokraćne bešike,rektum, uterus) → paroksizmi

odsustvo supraspinalne inhibicije u slučajevima simpatičkog nadražaja

ispod mesta povrede

• Termoregulacija

• Depolarišući mišićni relaksanti ≠ > 48 h

denervisani mišić → proliferacija Acth receptora izvan motorne ploče →

depolarišući mišićni relaksant → ↑K - zavisi od veličine denervisane mišićne

mase → aritmije, ventrikularna fibrilacija, arest

Postoperativne komplikacije

- dysphagia (12%)

- dysphonia (4%)

- kompresija/opstrukcija disajnog puta (do 14%)

dužina trajanja hirurgije, kolličina infuzovanih kristaloida

gojaznost, reviziona hirurgija, 4 ili više nivoa fuzije,

fuzija C2

- Postoperativni neurološki deficit (0,55%)

test buđenja- pomeranje ekstremiteta→ekstubacije,

vazdušne embolije, pomeranja instrumenata

SSEP,MEP (opioidi, midazolam, ketamin), elektromiogram

Stenoza spinalnog kanala- oprez spinal !!!

- Postoperativni gubitak vida (≤0,1%)

neadekvatno pozicioniranje

NICE guideline, march 2018: Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-aquired

deep vein thrombosis or pulmonary embolism

Orthopedics vs Anesthesia

There is a fracture I need to fix it !

?

HVALA NA PAŽNJI!!!