Dr. Ricardo Bigni Médico Hematologista – INCA

Coordenador TMO – COI

Resp. Técnico TMO – H. Clin. Niterói

Coordenador Assist. Oncológica – HCPM / PMERJ

Curva Dose-Resposta

Dose

Resposta

Odaimi et al. Am J Clin Oncol 1987

Esquema de condicionamento ideal

Efeito dose resposta

Independente do ciclo celular

Toxicidade hematológica como maior limitante

Distância de dose entre a toxicidade hematológica e

sistêmica

Drogas utilizadas no condicionamento

* Dose em mg/kg

Drogas utilizadas no condicionamento

Droga Dose

convencional

mg/m²

Alta dose

mg/m²

Toxicidade dose

limitante

Carmustine 150 450 Fibrose pulmonar;

nefrotoxicidade; VOD;

neurológica

Cisplatina 60 165 Nefrotoxicidade;

neuropatia periférica

Carboplastina 400 1200 Neuropatia periférica;

ototoxicidade

Etoposídeo 300 2400 Mucosite

Age 20 yrs Age >20 yrs

0

20

40

60

80

100

1997-2000 2001-2004 1997-2000 2001-2004

Tra

nsp

lan

ts,

%

Bone Marrow (BM)

Peripheral Blood (PB)

BM + PB

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500

Myeloma

NHLAML

Hodgkin

ALLMDS/Other Leuk

CMLNeuroblastoma

CLLOther Cancer

Non-Malig Dis

Tra

nsp

lan

ts

Allogeneic (Total N=7,300)

Autologous (Total N=9,600)

A Prospective, Randomized Trial of Autologous Bone Marrow

Transplantation and Chemotherapy in Multiple Myeloma

Michel Attal, M.D., Jean-Luc Harousseau, M.D., Anne-Marie Stoppa, M.D., Jean-Jacques Sotto, M.D., Jean-Gabriel Fuzibet, M.D., Jean-François Rossi, M.D., Philippe

Casassus, M.D., Hervé Maisonneuve, M.D., Thierry Facon, M.D., Norbert Ifrah, M.D., Catherine Payen, M.D., Régis Bataille, M.D., for The Intergroupe Français du Myélome

NEJM 1996; 335: 91-97

Sobrevida Livre de Eventos Sobrevida Global

Attal et al. NEJM 1996

Auto-TMO x terapia de resgate em NHL agressivo quimiosensível recaído

N= 215

Recaída

2 DHAP

Quimiossensibilidade

Não Sim

DHAPx4 OR: 44%

BEAC + Auto-TMO OR: 84%

Philip et al, NEJM, 1995

Philip et al, NEJM, 1995

Sobrevida livre de evento

Philip et al, NEJM, 1995

Sobrevida Global

Auto-TMO em DH: Dexa-BEAM v High-dose BEAM

Schmitz et al. Lancet 2002; 359: 2065-2071

Sobrevida Global

Sobrevida livre de evento

Gisselbrecht, 2002

Auto-TMO em LMA

QT

Auto-TMO

Alo-TMO

Zittoun et al. NEJM 1995; 332: 217-223

Auto-TMO em LMA como consolidação pós 1RC

• Revisão de 344 estudos clínicos em pacientes <65 anos

– QT x Auto-TMO:

• Sem benefícios demonstráveis em OS

• Atualmente TRM baixa no grupo TMO

– Auto-TMO x Alo:

• “Vies”: randomização biológica, viés de seleção (não “intention to

treat”, para LMA- alto risco mais alo como primeira escolha)

• Não foi demonstrado benefício em relação ao Alo

Visani et al. Leuk Lymphoma 2006

Auto-TMO em LMA como consolidação pós 1a. RC

• Conclusões:

– Poucos estudos randomizados

• Sem dados favorecendo qualquer grupo para OS

Visani et al. Leuk Lymphoma 2006

Tumor de células germinativas

• Tumor sólido mais frequente em homens jovens

• O Auto-TMO se reserva para casos refratários ou em recaída

pós terapia inicial, pela alta taxa de remissão após QT com

cisplatina

• Auto-TMO: benefício em sobrevida para 15-40% dos

metastáticos

Tumor de células germinativas

• 184 pacientes metastáticos pós QT com cisplatina

• Duplo Auto-TMO (Carbo + VP)

• 63% obtiveram RC (follow-up 48 m)

• 40 pacientes com refratariedade: 18 obtiveram EFS.

• 3 casos de TRM e 3 LMA pós Auto-TMO

Einhorn et al . NEJM 2007

Tumor de células germinativas

Sobrevida Global

OS

(IC95%)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Meses

Einhorn et al . NEJM 2007

Registro Europeu 2006

Resultados: Esclerose Múltipla

Tyndall and Scaardi. Clinical and Experimental Immunology. 2005

• Princípios

• Quem certamente se beneficia?

• Quem pode se beneficiar?

• Quem pode se beneficiar no futuro?

• Quais são os riscos potenciais do TMO?

CIBMTR Mortalidade no D+100 no Auto-TMO

2002-2003

0

20

40

60

80

100

AcuteLeukemia

Non-HodgkinLymphoma

HodgkinDisease

MultipleMyeloma

Mo

rtality

, %

In Remission

Not in Remission

Sensitive

Resistant

Causas de Óbito em Auto-TMO: Dados do CIBMTR

1998-2002

Complicações Agudas pós Auto-TMO

Mortalidade até D+100: 7%

• Complicações Pulmonares:

– Hemorragia alveolar difusa

• Mais frequente em Auto-TMO (52%)

• Mortalidade em Auto-TMO 28% x 70% Alo

• Sintomas: – Dispnéia

– Febre

– Tosse

– Hemoptise

• Mais freqüente até o D+30

Afessa et al. Am J Resp Crit Care Med 2002

Complicações Agudas pós Auto-TMO

Complicações Agudas pós Auto-TMO

• Síndrome da pega

• Complicação freqüente

• Prevalência de 20%

• Definição:

Febre não infecciosa + rash cutâneo ou infiltrado

pulmonar ou diarréia no peri-pega

• Associação principalmente com DH

Complicações Agudas pós Auto-TMO

Síndrome da pega

Síndrome mielodisplásica e LMA secundária pós Auto-TMO

• Importante causa de óbito em pacientes não-recidivados

• Incidência de segunda neoplasia: 11%

• Mediana para a evidência clínica: 68 meses

• (1,5 – 177 meses)

Forrest et al. BMT 2003

Krishnan et al. Blood 2000

Conclusões

• Benefícios claros em indicações precisas

• Melhoria dos resultados reduzindo:

– taxa de recaída

– toxicidade aguda

– mielodisplasia/ lma secundária

Obrigado! Ricardo Bigni

ricardobigni@coinet.com.br