Dr. Luis Espinosa Sierrahttp://www.neurologiaclinica.com

Las cefaleas del especialista, grupo 4 de

la clasificación de la IHS

Viernes 27 de junio de 2008Sesión plenaria V

9:20 – 9:40

IHS = International Headache Society

Índice temático

1. La clasificación de las cefaleas (2° ed.)

2. Descripción de las cefaleas G4

3. Algoritmo diagnóstico

4. Tratamiento de las cefaleas G4

5. Conclusiones

Las cefaleas del especialista, grupo 4 de la

clasificación de la International Headache Society

Justificación

En virtud de la gran variedad de alteraciones que producen cefalea,

cada paciente debe ser evaluado clínicamente y su cefalea

clasificada y diagnosticada de manera ordenada para poder elegir el

tratamiento apropiado.

La segunda edición de la clasificación internacional de las cefaleas

(enero 2004) surge como resultado de la mejor comprensión de

algunas cefaleas y la identificación de otras nuevas.

Classification of primary headaches R.B. Lipton, MD; M.E. Bigal, MD, PhD; T.J. Steiner, MB, PhD, LLM; S.D. Silberstein, MD; and J. Olesen, MD, PhD NEUROLOGY 2004;63:427–435

Justificación …

Los Neurólogos que tratan cefaleas deben estar familiarizados con

los criterios revisados.

Como la clasificación anterior, la 2° edición de la IHS separa las

cefaleas en primarias y secundarias.

Las cuatro categorías de las cefaleas primarias incluye a la Migraña,

Cefalea tipo tensional, Cefalea cluster mas otras cefaleas

trigeminales con síntomas autonómicos y otras cefaleas primarias.

Hay por otro lado 8 categorías de cefaleas secundarias.

Classification of primary headaches R.B. Lipton, MD; M.E. Bigal, MD, PhD; T.J. Steiner, MB, PhD, LLM; S.D. Silberstein, MD; and J. Olesen, MD, PhD NEUROLOGY 2004;63:427–435

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Las cuatro categorías de Cefaleas primarias (1) son: • Migraña• Cefalea tipo tensional• Cefalea en racimos y otras cefaleas autonomicas

trigeminales• Otras cefaleas primarias

Ocho categorías de cefaleas secundarias

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Las Otras Cefaleas primarias (1) son:

4.1 Cefalea Punzante

4.2 Cefalea primaria por Tos

4.3 Cefalea primaria por esfuerzo

4.4 Cefalea primaria asociada a la actividad sexual

4.4.1 Cefalea preorgasmica

4.4.2 Cefalea orgásmica

4.5 Cefalea Hípnica

4.6 Cefalea “Thunderclap”

4.7 Hemicrania contínua

4.8 Cefalea persistente diaria de reciente inicio

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Cefalea Punzante

Descripción:Punzadas transitorias breves, punzantes y severas de dolor en la cabeza que ocurren espontáneamente, en ausencia de enfermedad orgánica de las estructuras subyacentes o de los nervios craneales (1).

Diagnóstico diferencial:- Neuralgia del trigémino- SUNCT (Short-lasting Neuralgiform Headache attacks with Conjuntival inyection and Tearing) (2)

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.2. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea Punzante

Tratamiento:La mayoría responden a Indometacina (25-30 mg. tres veces al día). Difícil evaluar el medicamento por la variación espontánea en la frecuencia de los ataques (1).

La melatonina (6-12mg) puede ser un tratamiento alternativo a la indometacina, la estructura molecular es similar (1) es mejor tolerada.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea primaria por Tos

Descripción:

Cefalea precipitada por tos o “pujo” en ausencia de cualquier alteración craneal, los criterios diagnósticos (1) son:

a. Cefalea que cumpla los criterios B y Cb. Inicio súbito, que dure de 1 segundo a 30 minutos.c. Desencadenado por lo que ocurre solamente en asociación con tos, pujo y/o maniobras de Valsalva.d. No atribuido a otra enfermedad.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea primaria por TosDiagnóstico diferencial (1):

- Cefalea por tos sintomática secundaria a Malformación tipo 1 de Arnold-Chiari.

- Cefalea secundaria a enfermedades de carótida, vertebro-basilar o aneurismas.

- Depleción del volumen de líquido cefalorraquídeo (Cefalea por presión baja de líquido cefalorraquídeo o hipotensión intracraneal espontánea).

- Hemangioma de fosa craneal media o posterior.- Meduloblastoma.- Pinealoma- Pinealoma- Adenoma cromófobo.- Quiste mesencefálico.- Impresión basilar.- Platibasia.- Hematoma subdural.- Tumor cerebral inespecífico.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea primaria por Tos

Tratamiento:

Por su corta duración, se utiliza Indometacina 150 mg (50-200) / día por 6 meses a 4 años.

La acetazolamida y la metisergida ha sido reportado eficacia en estudios abiertos.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea primaria por ejercicio

Descripción:

Cefalea precipitada por cualquier forma de ejercicio.

Criterios diagnósticos:

a. Cefalea pulsátil que cumpla los criterios B y C.b. Duración de 5 minutos a 48 horas.c. Desencadenada, por lo que ocurre solamente durante o después del ejercicio físico.d. No atribuido a otra enfermedad.

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Cefalea primaria por ejercicioDiagnósticos diferenciales:

- Hemorragia subaracnoidea (en especial cuando es el primer episodio doloroso).

- Disección arterial.- Lesiones ocupativas- Malformaciones estructurales- Malformaciones Vasculares- Disección de la arteria cerebral media.

Tratamiento:

Cuando la cefalea es benigna y leve, la moderación en la actividad y el calentamiento previo el ejercicio es eficaz.

AINE como Indometacina de 25 a 150 mg al día pueden ser de utilidad en cefaleas más prolongadas.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea primaria asociada a la actividad sexual

Descripción:

Cefalea precipitada por actividad sexual, usualmente inicia como un dolor

bilateral sordo que se incrementa al aumentar la excitación sexual y se

intensifica en forma súbita durante el orgasmo, todo lo anterior, en

ausencia de enfermedades intracraneales (1).

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea preorgásmica

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Criterios diagnósticos:

a. Dolor sordo en la cabeza y cuello, asociado con la excitación y que cumpla con el criterio b.

b. Ocurre durante la actividad sexual y se incrementa con la excitación sexual.

c. No atribuido a otra enfermedad.

J. W. Lance; Journal ofNeurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1976, 39, 1226-1230

Cefalea orgásmica

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Criterios diagnósticos:

a. Cefalea súbita severa (explosiva) que cumpla con el

criterio B.

b. Ocurre durante el orgasmo.

c.No atribuido a otra enfermedad.

Cefalea primaria asociada a la actividad sexual

Diagnóstico diferencial:

- Hemorragia subaracnoidea.- Cefalea debida a distensión aneurismática.- Cefalea por disección vertebral o carotídea.- Cefalea asociada enfermedad vascular cerebral durante la actividad sexual.- Cefalea debida a vasculítis del SNC por drogas relacionadas a aminas

(anfetaminas, cocaína).- Cefalea p/ fármacos específicamente tomados por aumentar el placer sexual.- Cefalea debida a aumento de la presión intracraneal durante la actividad

sexual, en personas con patologías preexistentes como Malformación de - Arnold-Chiari o lesiones ocupativas.

- Cefalea relacionada con tensión muscular, ruptura muscular, desgarre en cuello relacionado con la actividad sexual.

- Cefalea por hipotensión de LCR debido a fístula dural.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea primaria asociada a la actividad sexual

Tratamiento:

El tratamiento de la cefalea asociado con la actividad sexual es difícil de evaluar debido a la naturaleza de la alteración.

Tratamiento no farmacológico, con maniobras tales como abstinencia, rol pasivo durante el coito, variación de posiciones durante la actividad sexual, disminución de peso, aumento de ejercicio, terapias de relajación y retroalimentación.

Farmacológico, con bloqueadores de canales de calcio, Propanolol (40 a 80 mg/d) que ha mostrado eficacia en algunos pacientes (Porter / Jankovic 1981).

La indometacina 25 a 75 mg/día regular o intermitente recomendado por Diamond / Dalessio 1982.

No hay ningún medicamento exitoso en el 100% de los casos.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea Hípnica

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Descripción:Ataques de cefalea sordo, que siempre despiertan al paciente del sueño.

Criterios diagnósticos:

a. Cefalea sordo que cumple los criterios b-d.b. Se presenta solamente durante el sueño y despierta al paciente.c. Al menos dos de las siguientes características:

Ocurre >15 veces por mes.Dura ≥ 15 minutos después de despertar.Ocurre por primera vez después de los 50 años.

d. No se acompaña de síntomas autonómicos y no más de uno de los siguientes: náusea, fotofobia o sonofobia.e. No atribuido a otra enfermedad.

Cefalea Hípnica

Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial de la cefalea hípnica es con las cefaleas

episódicas de corta duración que tengan predilección por presentarse

durante la noche.

En especial la migraña, la hemicránea paroxística crónica, la cefalea en

racimos y el SUNCT.

La importancia de distinguir estos síndromes cefalálgicos es por la respuesta

a tratamiento.

Por ejemplo, la hemicránea paroxística crónica frecuentemente responde

rápidamente a indometacina.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea Hípnica

Tratamiento:

Se ha reportado una respuesta terapéutica positiva a litio (Raskin 1988;

Gould / Silberstein 1997;). dosis efectiva 300 a 600 mg / día en una o varias

dosis, los efectos adversos del litio pueden ser limitantes.

- Efecto de indometacina: moderados / buenos en 66% pacientes (Ivanez et

al 1998: Dodick et al 2000; Centonze et al 2001; Buzzia et al 2005).

- Reportes de otros tratamientos, en forma anecdótica (PGB y Topiramato).

- Otros tratamientos reportados son Flunaracina, prednisona,

acetazolomida, cafeína y melatonina a dósis convencionales y efectos

variables.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea primaria “Thunderclap”

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Descripción:

Cefalea de gran intensidad de inicio abrupto que sugiere la ruptura de un aneurisma.

Criterios diagnósticos:

- Cefalea severa que cumpla los criterios B y C.- Ambas de las siguientes características:

- Inicio súbito, alcanza su máxima intensidad en <1 minuto.- Que dura de 1 hora a 10 días.

- No recurre regularmente en las siguientes semanas o meses.- No atribuible a otras enfermedades.

Cefalea primaria “Thunderclap”

Diagnóstico diferencial:

Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma.Otro tipo de hemorragia cerebral.

Tratamiento:

-Se ha demostrado la eficacia de Indometacina 25-75 mg al día. - Hay reportes aislados sobre la eficacia de nimodipina en pacientes que no respondieron a indometacina.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Hemicrania contínua

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Descripción:Cefalea unilateral persistente que responde a indometacina.

Criterios diagnósticos:

Todas las siguientes características:a. Dolor unilateral sin cambio de lado.b. Diario y continuo, sin periodos libres de dolor.c. Intensidad moderada, pero con exacerbaciones de dolor severo.

d. Al menos una de las siguientes alteraciones autonómicas ocurren durante las exacerbaciones y son ipsilaterales al lado del dolor:

- Inyección conjuntival y/o lagrimeo.- Congestión nasal y/o rinorrea.- Ptosis y/o miosis.

e. No atribuible a otras enfermedades.

Hemicrania contínua

Diagnóstico diferencial:

Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma.

Otro tipo de hemorragia cerebral.

Tratamiento:

Se ha demostrado la eficacia de Indometacina 25-75 mg al día. Reportes aislados sobre la eficacia de nimodipina en pacientes que no respondieron a indometacina.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea persistente diaria de reciente inicio

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Descripción:

a. Todas las siguientes características:- Dolor unilateral sin cambio de lado.- Diario y continuo, sin períodos libres de dolor.- Intensidad moderada, pero con exacerbaciones de dolor severo.

b. Al menos una de la siguientes alteraciones autonómicas ocurren durante las exacerbaciones y son ipsilaterales al lado del dolor.c. Inyección conjuntival y/o lagrimeo.d. Congestión nasal y/o rinorrea.e. Ptosis y/o miosis.f. Respuesta completa a dosis terapéutica de indometacina.g. No atribuible a otra enfermedad.

Cefalea persistente diaria de reciente inicio

Diagnóstico diferencial:

Debe hacerse diagnóstico diferencial con cefalea por abuso de analgésicos, migraña transformada, cefalea crónica tensional y cefalea diaria persistente de reciente aparición. Debe hacerse diagnóstico diferencial con cefalea en racimos.

Tratamiento:

La indometacina es el manejo de elección y la respuesta al mismo es parte del diagnóstico.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO ACERTADO

Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, diagnosis and classification of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, eds. Wolff’s headache and other facial pain. New York: Oxford, 2001;6–26.

Historia clínica detallada

Datos de alarma presentes

SI

SI

NO

NO

Excluir cefalea secundaria con los estudios apropiados (si es necesario)

Considere Cefalea primaria¿Hay características atípicas?

Diagnostique la Cefalea primaria, ver clasificación.

Reconsidere Diagnóstico de Cefalea secundaria

Señales de alerta en Cefalea Diagnóstico a considerar Estudio sugerido

Inicio súbito HSA, sangrado de una masa o MAV, lesión ocupativa.

Neuroimagen / punción lumbar

Cambia el patrón de cefalea (empeora) Lesión ocupativa, Hematoma subdural, abuso de medicamentos

Neuroimagen

Cefalea con síntomas sistémicos, fiebre, rigidez de nuca, rash cutáneo)

Meningitis, encefalitis, enfermedad de Lyme, infección sistémica, enfermedad vascular de la colágena, arteritis

Neuroimagen / punción lumbar/ Biopsia/Examenes de laboratorio

Signos neurológicos focales o síntomas diferentes de aura visual o sensitiva

Lesión ocupativa, MAV, enfermedad reumatológica (colagenopatía).

Neuroimagen

Papiledema Lesión ocupativa, pseudotumor, encefalitis, meningitis

Neuroimagen / punción lumbar (post evaluación c/neuroimagen)

Cefalea disparada por esfuerzo, tos o Valsalva HSA, lesión ocupativa Neuroimagen / punción lumbar

Cefalea durante el parto o puerperio Trombosis venosa cortical/seno venoso

Disección carotídea, apoplejía pituitaria

Neuroimagen

Cefalea que inicia en paciente con

Cáncer Metástasis Neuroimagen / punción lumbar

Enfermedad de Lyme Meningoencefalítis Neuroimagen / punción lumbar

H I V Infección oportunista / tumor Neuroimagen / punción lumbar

Classification of primary headaches R.B. Lipton, MD; M.E. Bigal, MD, PhD; T.J. Steiner, MB, PhD, LLM; S.D. Silberstein, MD; and J. Olesen, MD, PhD NEUROLOGY 2004;63:427–435

Red flags in headache

Puntos de discusión

1. Cefaleas que responde a Indometacina?

2. Factores comunes en etiología de las cefaleas 4.2, 4.3 y 4.4? 4.2 Cefalea primaria por Tos

4.3 Cefalea primaria por ejercicio4.4 Cefalea primaria asociada a la

actividad sexual4.4.1 Cefalea pre orgásmica4.4.2 Cefalea orgásmica

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