Dr. GianLuca MichelisS.C. Medicina 1 e Ematologia

S.S. Ematologia

Ospedale S.Paolo - Savona

Piastrine

� Piccole cellule prive di nucleo, racchiuse da una membrana trilaminare. Al ME la struttura appare decisamente complessa! All’interno del citoplasma sono presenti mitocondri, citoplasma sono presenti mitocondri, microfilamenti/microtubuli, granuli contenenti fattori ad attività procoagulanti….

� Le funzioni delle piastrine: FAGOCITOSIADESIONE, AGGREGAZIONE, ATTIVITA’PROCOAGULANTE, STABILIZZAZIONE E RETRAZIONE DEL COAGULO.

Piastrina

3.6 x 0.7 µm

Stages of platelet development

Stem cell BFU-MkImmature Mk

commitmentTerminal

differentiation

Stem cell BFU-MkCFU-Mk Immature Mk

Mature Mk

Platelet shedding

All stages aredriven by TPO

Vita piastrinica

� Midollo osseo: tempo di produzione 3-4 giorni

� Sangue circolante: 80% del pool ( 8-10 giorni)

� Milza: 20% ( tempo di stazionamento 2-3 giorni)

Principale funzione:

� Formano il “ TAPPO EMOSTATICO” dove si è � Formano il “ TAPPO EMOSTATICO” dove si è verificata una lesione endoteliale

Emostasi primaria: fase piastrinica

Adesione piastrinica al sottoendotelio (interazioni piastrine-parete vascolare)(interazioni piastrine-parete vascolare)

Attivazione e secrezione piastrinica (interazione piastrine-piastrine)

Formazione dell’aggregato piastrinico

Piastrine a riposo- ME a scansione

S.E.M. of a platelet aggregatePiastrine aggregate- ME a scansione

Range di normalità

� 140.000 - 400.000/mcL ( variabile in base ai laboratori e, in ogni caso, fa riferimento a una media della popolazione).

� Piastrinopenia: banalmente definibile come un valore al di sotto del range di normalità, ma più precisamente condizioni morbose emorragipare caratterizzate da una diminuzione del numero di piastrine circolanti nel sangue periferico, genericamente < 100000/mm3

� Piastrinosi: > 400.000/mcL

PIASTRINOPENIA O TROMBOCITOPENIA: COME

MUOVERSI?

� VALORI EMATOCHIMICI IN GENERALE: EMOCROMO, INDICI DI FLOGOSI, ECC..EMOCROMO, INDICI DI FLOGOSI, ECC..

� SEGNI

� SINTOMI

� ANAMNESI!

PORSI SUBITO LA PRIMA E PRINCIPALE

DOMANDA:

� PIASTRINOPENIA VERA?� PIASTRINOPENIA VERA?

� PIASTRINOPENIA FALSA?

Sospetto di piastrinopenia

falsa:

� Valutare emocromi precedenti

Escludere altre anomalie dell emocromo ( se presenti � Escludere altre anomalie dell’emocromo ( se presenti è difficile che si tratti di una pltpenia falsa)

� Osservare bene le note del laboratorista (es. presenza di aggregati, plt non attendibili, ecc….)

� Presenza o assenza di segni/sintomi

Sospetto di piastrinopenia

falsa:

� CHIEDERE LA CONTA PIASTRINICA IN TRIPLICE.

� TRE PROVETTE CON TRE ANTICOAGULANTI DIFFERENTI:

IL CLASSICO EDTA

L’EPARINA

IL SODIO CITRATO ( PROVETTA DA COAGULAZIONE)

Sospetto di piastrinopenia

falsa:

� SE I VALORI PIASTRINICI DIFFERISCONO DI MOLTO GLI UNI DAGLI ALTRI, ALLORA SI TRATTA DI UNA PIASTRINOPENIA FALSA!!! L’EDTA DI UNA PIASTRINOPENIA FALSA!!! L’EDTA UTILIZZATO PUO’ CAUSARE UN’AGGREGAZIONE PIASTRINICA: LA MACCHINA DI LABORATORIO CONTERA’MENO PIASTRINE.

� SE I VALORI SONO TUTTI PIU’ O MENO OMOGENEAMENTE BASSI �PIASTRINOPENIA VERA

IN OGNI CASO SAREBBE

SEMPRE BUONA REGOLA

RIPETERE UN EMOCROMO

� Ovviamente se non sono in corso segni o sintomi da sindrome emorragica: in quel caso non va perso tempo e il paziente va inviato in ospedale ( pronto soccorso o, previa telefonata al collega ematologo, in ematologia)

Piastrinopenie Vere

� RIDOTTA PRODUZIONE

� AUMENTATA DISTRUZIONE

� AUMENTATO CONSUMO

� SEQUESTRO

Piastrinopenie Vere

� Cause:

1) ridotta produzione di megacariociti ( aplasie midollari, neoplasie midollari, infiltrazione neoplastica del midollo)midollari, infiltrazione neoplastica del midollo)

2) ridotta produzione di piastrine ( piastrinopoiesi inefficace) ( defict vit B12 , folati, MDS, forme familiari)

3) aumentata distruzione da cause extracorpuscolari

( forme immuni tipo PTI), da cause intracorpuscolari

( s. Wiskott- Aldrich, S. Bernard Soulier)

4) aumentato consumo ( CID )

5) distribuzione impropria/sequestro ( splenomegalia)

Piastrinopenia Vera

� CAUSA EMATOLOGICA?

� CAUSA NON EMATOLOGICA?

Per poter rispondera a queste domande:

� VIROLOGICI COMPLETI ( HBV, HCV, EBV, CMV, TOXOPLASMA, HIV) E PRESENZA DI SINTOMI EVENTUALI

� EPATOPATIE ( VIRALI O NON) CON SPLENOMEGALIA

� DOSAGGIO VITAMINE ( B12 E ACIDO FOLICO)

� ANTICORPI ANTI HP E CONCOMITANTI GASTRITI O COMUNQUE SINTOMI CORRELABILI (ES. EPIGASTRALGIE)

� (ANTICORPI ANTI-PLT)

In base ai risultati dei precedenti

esami:

� INVIARE ALL’EMATOLOGO

� INVIARE AD ALTRO SPECIALISTA COMPETENTE

� GESTIONE DA PARTE DEL MMG

Sindrome emorragica “piastrinica”

� Generalmente proporzionale alla gravità della piastrinopeniapiastrinopenia

� Esacerbata da “ siti di fragilità” ( es. epistassi, gengivorragie, ematemesi/varici esofagee, proctorragie/emorroidi, ematuria ecc…)

Manifestazioni cliniche caratteristiche della

patologia vasculo-piastrinica

� - petecchie ( caratteristiche )

� - ecchimosi ( piccole e numerose)

� - sanguinamento da ferita immediato e profuso ( anche in corso di semplice prelievo venoso )

Emorragia cerebrale

� Mortalità del 30%

� Deficit neurologico focale, emiplegia, deviazione del capo e dello sguardo, cefalea, vomito, perdita di coscienza,

In caso di conferma di piastrinopenia vera e di

sospetto di cause ematologiche:

� BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE

� ECOGRAFIA ADDOME ( SE NON Già FATTA PER STUDIARE POSSIBILI CAUSE NON EMATOLOGICHE)

Cause ematologiche più

frequenti:� PORPORA TROMBOCITOPENICA AUTOIMMUNE

� SPLENOMEGALIA

� SINDROME MIELODISPLASTICA

� INFILTRATO MIDOLLARE DA PATOLOGIA EMATOLOGICA

Quando iniziare terapia nelle PTI

� se piastrine 20-30.000/mcL (o anche per valori inferiori a 50.000/mcL in presenza di sindrome inferiori a 50.000/mcL in presenza di sindrome emorragica)

� In gravidanza attorno alle 30.000/mcL

Terapia PTI

� Terapia steroidea ( prednisone 1-2 mg/kg/die)

� Immunoglobuline 400 mcg/kg/die per 4-5 giorni oppure 1 g/Kg/die per 1-2 giorni ( risposta in 24 ore, mantenuta in genere solo per 2-3 settimane: può essere utile in previsione genere solo per 2-3 settimane: può essere utile in previsione di interventi chirurgici)

� Anticorpo Monoclonale anti-CD20 ( Rituximab)

� Anticorpi antiD

� SPLENECTOMIA

In caso di fallimento della splenectomia o di

rifiuto/controindicazione a sottoporvisi:

� TPO mimetici:

1) N-plate (Romiplostin): 1mcg/kg somministrazione s.c. settimanale, dosaggio variabile

2)Revolade (Eltrombopag) : 50 mg al dì p.o. ( modificabile )

Trasfusioni piastriniche

� Se piastrine inferiori a 10.000/mcL o anche per valori superiori ma inferiori a 50.000/mcL in presenza di sindrome emorragica

� In caso di interverventi chirurgici o in previsione di manovre � In caso di interverventi chirurgici o in previsione di manovre invasive ( CVC)

� Meglio se da aferesi (uguale a 6-8 pool)

� Sopravvivenza media 5 giorni

� Incremento della conta piastrinica di circa 20.000/mcL

Caso Clinico� Ragazzo di 17 anni

� In anamnesi: tonsillectomia a 5 anni

appendicectomia a 12 anni

comuni esantemi infatilicomuni esantemi infatili

Giunge alla nostra attenzione per segnalazione del curante: gli esami, eseguiti per faringodinia e astenia resistenti alle comuni terapie antibiotiche, dimostravano severa piastrinopenia: 12000/mm3, gb 1700/mm3, Hb 11,5 g/dl

Cosa pensate e cosa fareste?Cosa pensate e cosa fareste?

Visita ed esami� Strumentali ( ecografia addome e linfonodi

superficiali)� modesta splenomegalia (12 cm), numerose adenopatie laterocervicali a carattere reattivoreattivo

� Ematochimici: pancitopenia, LDH elevato, pcr elevata, modesta ipertransaminasemia

� Eseguiti virologici…….

� POSITIVITA’ ABS ANTI EBV SIA IgG E IgM

� DIAGNOSI DI MONONUCLEOSI INFETTIVA

� TERAPIA SINTOMATICA

PIASTRINOSI o TROMBOCITOSI

� SI INTENDE QUANDO LA CONTA PIASTRINICA SUPERA LE 400000/MM3SUPERA LE 400000/MM3

� P.PRIMITIVE o AUTONOME

� P.SECONDARIE o REATTIVE

Piastrinosi

Primitive ( sindromi mieloproliferative: TE, PV, LMC…)

Primitive ( sindromi mieloproliferative: TE, PV, LMC…)

Secondarie:

di competenza generalmente NON ematologica, ma spesso valutate in campo ematologico

Piastrinosi Secondarie

� Stati fisiopatologici: esercizio fisico, esposizione a ipossia, stress postoperatorio e post partum, ovulazione, gravidanza, puerperio,ecc…ovulazione, gravidanza, puerperio,ecc…

� NECROSI TISSUTALE: Fratture Ossee, Infarti d’organo, …

� INFIAMMAZIONI ACUTE: malattie infettive microbiche e virali, malattie allergiche, vasculiti acute, …

Piastrinosi Secondarie

� INFIAMMAZIONI CRONICHE: reumatismo articolare, AR, enteropatie croniche, tubercolosi, sarcoidosi, osteomielite, ….sarcoidosi, osteomielite, ….

� NEOPLASIE: K polmone, stomaco, mammella, ovaio, mesoteliomi

� SDR LINFOPROLIFERATIVE: LH, LNH

� FARMACI: vincristina, vimblastina, ciclosporina, ara-c,amoxicillina, miconazolo, contraccettivi orali,…

� CONDIZIONI ASPLENICHE: agenesia della milza, trombosi splenica, splenectomia

Piastrinosi Secondarie

� CONDIZIONI DI RIMBALZO da recupero midollare: dopo emorragie acute da traumi, coagulopatie o piastrinopenie, dopo piastrinopenie da alcol o da citostaticicitostatici

� EMOLISI: in anemie emolitiche congenite o acquisite

� POLIGLOBULIE SECONDARIE a patologia renale o cardiaca

� ANEMIA SIDEROPENICA

� ANEMIA MEGALOBLASTICA dopo correzione con B12 e/o folati

Piastrinosi secondarie

- Manifestazioni cliniche: spesso asintomatiche o associate ad eventi trombotici, specie se vi sono altri fattori di rischio. In rari casi sintomatologia emorragica.

- PLT in genere sulle 800000 ( variabilità tra 500000 e 1,5 milioni)

- No splenomegalia

- In genere transitorie

Piastrinosi secondarie

Terapia:

Va, nella maggior parte dei casi, da nessuna Va, nella maggior parte dei casi, da nessuna terapia ( sufficiente agire sulla causa) a una terapia antiaggregante

Primitive o Autonome

QUESTE SONO LE VERE PATOLOGIE DI COMPETENZA EMATOLOGICACOMPETENZA EMATOLOGICA

Sono malattie della cellula staminale: quindi può essere associato un aumento dei GR e GB

Manifestazioni cliniche:

� - splenomegalia (con/senza epatomegalia) che può determinare senso di ingombro, sazietà precoce, perdita di pesoprecoce, perdita di peso

� - eventi di tipo trombotico ( TIA, ictus, IMA)

� - eventi di tipo emorragico dovuti ad alterazioni “qualitative” delle piastrine ( nella Trombocitemia essenziale)

� eventi di tipo trombotico ed emorragico insieme.

Esami diagnostici

� Ricerca mutazione JAK 2 su sangue periferico ( presente nel 50% delle Trombocitemia Essenziale)

� PCR qualitativa per Bcr-Abl su sangue periferico ( piastrinosi in corso di Leucemia Mieloide Cronica)

� Ecografia addome

� Biopsia osteomidollare

Terapia Trombocitemia

Essenziale� Piastrinoaferesi

� Terapia citoriduttiva (non alchilanti: idrossiurea; alchilanti: busulfano, pipobromano,ecc…). alchilanti: busulfano, pipobromano,ecc…).

� Anagrelide

� IFN

� Inibitori JAK2 ( nell’ambito di protocolli)

� ( se LMC inibitori della tirosin-kinasi)

� Terapia di profilassi antitrombotica ( acido acetisalicilico, ticlopidina, eparina )

Caso Clinico

� Donna 73 anni

� Anamnesi: ipertensione arteriosa

diabete

litiasi biliare sottoposta a colecistectomia

ematochimici

� Hb 12,2 g/dl

� GB 8230/mm3 (formula normale)� GB 8230/mm3 (formula normale)

� PLT 670000/mm3 ( piastrinosi da circa 2 anni > 500000/mm3)

� LDH 550

Es.Strumentali

� ECOGRAFIA: ASSE SPLENICO 12 CM, NON ADENOPATIE PROFONDE

� RX TORACE: NEGATIVO� RX TORACE: NEGATIVO

Es.Clinico

� Non adenopatie superficiali significative

� Polo splenico palpabile in PI a circa 2 cm dall’arcata� Polo splenico palpabile in PI a circa 2 cm dall’arcata

COSA FARE?

� 1) ESCLUDERE CAUSE SECONDARIE

� 2) ATTENTA ANAMNESI E VALUTAZIONE ESAMI PRECEDENTI

Risultati:

� Piastrinosi persistente da circa 2 anni

� Talora leucocitosi� Talora leucocitosi

� Indici di flogosi negativi

� Nessun evento trombotico in anamnesi

CHE FARE?

Sospettare malattia

mieloproliferativa

� Mutazione jak2 � pos

� Bcr/Abl � neg� Bcr/Abl � neg

� Biopsia Osteomidollare: quadro compatibile con TE

� Terapia: l’età superiore a 60 anni porta a dover iniziare una terapia citoriduttiva oltre a quella antiaggregante

Messaggi da portare a casa� 1)ASSICURARSI SEMPRE CHE IL VALORE DELLA

CONTA PIASTRINICA, ALTO O BASSO, SIA REALE : OSSERVARE EMOCROMI PRECEDENTI, LEGGERE LE NOTE DI LABORATORIO, RIPETERE SEMPRE LE NOTE DI LABORATORIO, RIPETERE SEMPRE L’ESAME ALMENO UNA VOLTA!

� 2)RICORDARSI CHE LE PATOLOGIE EMATOLOGICHE SONO GENERALMENTE LE CAUSE PIU’ RARE DI ALTERAZIONE DELLA CONTA PIASTRINICA ( SEGNO DI ALTRE PATOLOGIE)

Messaggi da portare a casa� Importanza dell’anamnesi e soprattutto dell’esame

obbiettivo: segni/sintomi, organomegalie, adenomegalie?

� In generale ricordarsi che se una piastrinopenia dura � In generale ricordarsi che se una piastrinopenia dura da mesi/anni va considerata all’interno di un quadro CRONICO, ematologico o no, ma non rappresenta quasi mai un’urgenza.

Messaggi da portare a casa:

�La vita è una sfida complessa, ma molto attraente.

�Non esiste solo la medicina: a cena �Non esiste solo la medicina: a cena sforzatevi di parlare di altro.

�Godetevi quel che resta del week end!

Grazie per l’attenzione