IPS Hospital Central Residencia en Emergentologa Sndrome Doloroso Torcico Cardiopatia Isquemica

Instituto de Previsin SocialHospital Central

Residencia en Emergentologa

Sndrome Doloroso TorcicoCardiopata Isqumica25/04/13Dr. Christian DoldanDra. Liz FatechaIntroduccion Las enfermedades cardiovasculares actualmente son la principal causa de muerte en los pases industrializados y se espera que tambin lo sean en los pases en vas de desarrollo en el ano 20201. Entre ellas la enfermedad arterial coronaria es la manifestacin mas prevalente, y se asocia a alta morbimortalidad. Las presentaciones clnicas de la cardiopata isqumica incluyen la isquemia silente, la angina de pecho estable, la angina inestable, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y la muerte sbita.Pacientes con dolor torcico agudo y elevacin persistente(> 20 min) del segmento ST. Esto se denomina SCA con elevacin del ST (SCACEST) y generalmente refleja una oclusin coronaria aguda total.La mayora de estos pacientes sufrirn, en ultimo termino, un infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST). El objetivo teraputico es realizar una repercusin rpida, completa y persistente mediante angioplastia primaria o tratamiento fibrinolitico.Pacientes con dolor torcico agudo, pero sin elevacin persistente del segmento ST. Estos pacientes suelen tener una depresion persistente o transitoria del segmento ST o una inversion de las ondas T, ondas T planas, seudonormalizacion de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG cuando se presentan los sintomas. La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar la isquemia y los sintomas, monitorizar al paciente con ECG seriados y repetir las determinaciones de los marcadores de necrosis miocardica. En el momento de la aparicion de los sintomas, el diagnostico del SCA sin elevacion del ST (SCASEST) se concretara, segun el resultado obtenido a partir de la determinacion de las troponinas, en infarto agudo de miocardio sin elevacion del segmento ST (IAMSEST) o angina inestable (fig. 1). En algunos pacientes, se excluira una cardiopatia isquemica como causa de los sintomas.Epidemiologa e historia natural

Los datos de los registros coinciden en demostrar que el SCASEST es ms frecuente que el SCACEST. La incidencia anual es de ~3/ 1.000 habitantes, pero vara entre pases. La mortalidad hospitalaria es ms elevada en pacientes con IAMCEST que entre los SCASEST (el 7 frente a un 3-5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de mortalidad son muy similares en las dos condiciones (el 12 y el 13%)4,6,7. El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 aos entre los pacientes con SCASEST que en los que tienen SCACEST8. Esta diferencia en la evolucin a medio y largo plazo puede deberse a diferencias en los perfiles de los pacientes, ya que los pacientes con SCASEST tienden a ser de ms edad, con ms comorbilidades, especialmente diabetes mellitus e insuficiencia renal.De las observaciones epidemiolgicas se ha aprendido que las estrategias teraputicas para el SCASEST no solo deben dirigirse a la fase aguda, sino tambin al manejo a ms largo plazo con la misma intensidad.Fisiopatologa

El SCA es una manifestacion de la aterosclerosis que pone en riesgola vida. Normalmente se precipita por una trombosis aguda inducida por rotura o erosion de una placa coronaria aterosclerotica, con o sin vasoconstriccion concomitante, lo que causa una reduccion brusca y critica del flujo sanguineo. En el complejo proceso de rotura de una placa, la inflamacion ha resultado ser un elemento fisiopatologico clave. En casos raros, el SCA puede tener una etiologia no aterosclerotica, como arteritis, traumatismo, diseccion, tromboembolia, anomalias congenitas, adiccion a la cocaina o complicaciones de un cateterismo cardiaco. Hay que comprender el significado de los principales conceptos fisiopatologicos, como placa vulnerable, trombosis coronaria, paciente vulnerable, disfuncion endotelial, aterotrombosis acelerada, mecanismos secundarios del SCASEST y dano miocardico, para hacer un uso correcto de las estrategias teraputicas disponibles.Las lesiones predictores de SCA suelen ser leves desde el punto de vista angiografico, y se caracterizan por una capsula fina de fibroateroma, una gran carga de placa, un area luminal pequena o combinaciones de estas caractersticasDIAGNSTICO El sntoma mas importante del SCA es el dolor torcico. El trabajo diagnostico del SCASEST es de exclusin y se basa en el ECG, es decir, en la ausencia de elevacin persistente del segmento ST. Los biomarcadores (Troponina) sirven para ayudar a distinguir el IAMSEST de la angina inestable. Las distintas modalidades de imagen se usan para descartar o confirmar diagnsticos diferenciales. El diagnstico y la estratificacin del riesgo estn estrechamente ligadosPresentacin clnica

La presentacin clnica de los SCASEST incluye una gran variedad de sntomas. Tradicionalmente se han distinguido varias presentaciones clnicas: Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo. Angina de nueva aparicin (de Novo) Desestabilizacin reciente de una angina previamente estable Angina post-IAM.

La presentacin clnica tpica de los SCASEST es la presin retroesternal o pesadez (angina) que irradia hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandbula, y que puede ser intermitente (normalmente dura varios minutos) o persistente. Este tipo de dolencia puede ir acompaada de otros sntomas como diaforesis, nuseas, dolor abdominal, disnea y sncope. No obstante, son frecuentes las presentaciones atpicas, como dolor epigstrico, indigestin, dolor torcico punzante, dolor torcico con caractersticas pleurticas o disnea creciente. Los sntomas atpicos se observan ms frecuentemente en los pacientes de ms edad (> 75 aos), en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus,insuficiencia renal crnica o demenciaExploracin fsica La evaluacin fsica suele ser normal. La presencia de signos de insuficiencia cardiaca o inestabilidad hemodinmica deben instar al cardilogo a acelerar el diagnstico y el tratamiento de los pacientes. Un objetivo importante de la evaluacin fsica es excluir las causas no cardiacas del dolor torcico y los trastornos cardiacos no isqumicos (p. ej., embolia pulmonar, diseccin artica, pericarditis, valvulopata) o causas potenciales extracardiacas, como las enfermedades pulmonares agudas (p. ej., neumotrax, neumona, efusin pleural). En este sentido, las diferencias en la presin arterial entre las extremidades superiores y las inferiores o la existencia de pulso irregular, ruidos cardiacos, roce, dolor a la palpacin y masas abdominales son hallazgos fsicos que pueden indicar un diagnstico distinto del SCASEST. Otros hallazgos fsicos como palidez, sudoracin profusa o temblor deben orientar hacia condiciones precipitantes, como anemia o tirotoxicosis.Electrocardiograma El ECG de 12 derivaciones en reposo es la principal herramienta diagnostica para la evaluacin de los pacientes con sospecha de SCASEST. Se debe realizar en los primeros 10 min tras el primer contacto medico (ya sea durante la llegada del paciente a urgencias o durante el primer contacto pre hospitalario con los servicios mdicos de urgencias) y debe ser interpretado inmediatamente por un medico cualificado. Las anomalas del ECG caractersticas del SCASEST son la depresin del segmento ST o la elevacin transitoria y cambios en la onda T6,18. La presencia de elevacin persistente del segmento ST (> 20 min) apunta a un IAMCEST, que requiere un tratamiento diferente2. Si el registro del ECG inicial es normal o no concluyente, se debe obtener registros adicionales cuando el paciente sufra sntomas y compararlos con los registros obtenidos en la fase asintomatica18. Puede tener valor la comparacin con un ECG previo cuando este disponible, sobre todo en pacientes con trastornos cardiacos concomitantes, como hipertrofia ventricular izquierda o infarto de miocardio previo. Los registros de ECG deben repetirse por lo menos a las (3 h) 6-9 h y 24 h despus de la primera presentacin e inmediatamente en caso de recurrencia de dolor torcico o sntomas. Se recomienda realizar un ECG antes del alta.

Hay que subrayar que la existencia de un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCASEST. En particular, la isquemia en el territorio de la arteria circunfleja o la isquemia ventricular derecha aislada suelen pasar inadvertidas en un ECG ordinario de 12 derivaciones, pero pueden detectarse en las derivaciones V7-V9 y V3R,respectivamenteBiomarcadores Las troponinas cardiacas desempean un papel central para establecer el diagnstico y estratificar el riesgo, y permiten diferenciar entre IAMSEST y angina inestable. Las troponinas son ms especficas y sensibles que las enzimas cardiacas tradicionales, como la creatininas (CK), su isoenzima MB (CK-MB) y la mioglobina. La elevacin de las troponinas cardiacas refleja la existencia de dao celular miocrdico, que en el caso de los SCASEST puede ser resultado de la embolizacin distal de trombos ricos en plaquetas desde el lugar de la rotura o la erosin de la placa. De acuerdo con esto, se puede considerar a las troponinas como un marcador indirecto de la formacin activa de un trombo. En el contexto de la isquemia miocrdica (dolor torcico, cambios del ECG o anomalas nuevas de la contractilidad de la pared),la elevacin de Troponinas indica IAM. En pacientes con IAM se produce un aumento inicial de las troponinas dentro de las primeras ~4 h desde el inicio de los sntomas. La concentracin de troponinas puede permanecer elevada hasta 2 semanas, debido a la protelisis del aparato contrctil. En los SCASEST se produce una elevacin menor de las troponinas, que suele desaparecer a las 48-72 hNuevos biomarcadores Los marcadores que reflejan un proceso de inflamacion vascular de manera mas especifica o los marcadores de estrs oxidativo son los que tienen mayor potencial porque reflejan mejor los mecanismos subyacentes. Entre estos, la mieloperoxidasa, el factor de diferenciacion de crecimiento 15 y la fosfolipasa A-2 asociada a lipoproteina presentan opciones prometedoras. El diagnostico precoz de SCA puede mejorarse mediante la determinacion de la proteina de union a los acidos grasos 76 o la albumina modificada por isquemia, asi como los marcadores de estres sistemico (copeptina).Troponina I ultra sensible (TnI-us): De uso muy difundido en Europa, tiene la capacidad de detectar las mas minimas concentraciones de troponina en sangre haciendo un dx. Mas precoz pero NO DESCARTA EL DIAGNOSTICO DE ANGINA INESTABLEPosibles causas no agudas de sndrome coronario que pueden producir elevacin de troponinas (en negrita: diagnstico diferencial importante) Disfuncin renal crnica o aguda Insuficiencia cardiaca congestiva grave, aguda y crnica Crisis hipertensiva Taquiarritmias o bradiarritmias Embolia pulmonar, hipertensin pulmonar grave Enfermedades inflamatorias, como miocarditis Enfermedad neurolgica aguda, incluidos accidentes cerebrovasculares, o hemorragia subaracnoidea Diseccin artica, valvulopata artica o miocardiopata hipertrfica Contusin cardiaca, ablacin, marcapasos, cardioversin o biopsia endomiocrdica Hipotiroidismo Sndrome de balonizacin apical (miocardiopata de tako-tsubo) Enfermedades infiltraras, como amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis,esclerodermia Toxicidad farmacolgica, como por adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina, veneno de serpiente Quemaduras, cuando afectan a ms del 30% de la superficie corporal Rabdomiolisis Pacientes crticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsisClasificaciones del riesgo

Escala de TIMI

Tcnicas de imagen no invasivas Entre las tcnicas de imagen no invasivas, la ecocardiografa es la modalidad mas importante en el contexto agudo debido a su rapidez y su disponibilidad. La funcin sistlica ventricular izquierda es una variable pronostica importante en pacientes con cardiopata isqumica, y se puede determinar fcilmente y con precisin mediante ecocardiografa. A los pacientes con ECG de 12 derivaciones no diagnostico y biomarcadores cardiacos negativos pero sospecha de SCA, se puede realizar una prueba de imagen de estres, siempre que el paciente no tenga dolor torcico. La imagen por resonancia magntica (RM) puede integrar la evaluacin de la funcin y la perfusin y la deteccin de tejido cicatricial en una sola sesin, pero esta tcnica de imagen todava no se encuentra ampliamente disponible. La tcnica de imagen de perfusin miocrdica nuclear tambin se ha demostrado til, aunque tampoco se encuentra plenamente disponible las 24 h. La escintgrafo miocrdica en reposo se ha demostrado de ayuda para realizar una seleccin inicial de los pacientes que se presentan con dolor torcico sin cambios en el ECG o evidencia de isquemia activa o IAM36. Los estudios en estrs-reposo tienen la ventaja de que tambin proporcionan informacin sobre laisquemia inducibleTecnicas de Imagen Invasivas: La angiografa coronaria proporciona una informacin unica en cuanto a existencia y gravedad de la cardiopata isquemica y, por lo tanto, sigue siendo la tcnica de referencia. Se recomienda realizar los angiogramas antes y despues de la administracin intracoronaria de vasodilatadores (nitratos) para atenuar la vasoconstriccin y compensar el componente dinmico que a menudo se encuentra en los SCA. En pacientes con deterioro hemodinmico (p. ej., con edema pulmonar, hipotensin o arritmias graves que pongan en peligro la vida), puede ser aconsejable realizar una inspeccin despues de insertar un baln intraaortico de contrapulsacion, para limitar el numero de inyecciones coronarias y evitar la angiografia del ventriculo izquierdo. La angiografia debe realizarse urgentemente con objetivos diagnosticos a los pacientes de alto riesgo en los que el diagnostico diferencial no este claroDiagnstico diferencialEVALUACIN PRONSTICAEl SCASEST es una enfermedad coronaria inestable propensa a las recurrencias isqumicas y otras complicaciones que pueden conducir a la muerte o al IAM a corto y largo plazo. El manejo, que incluye tratamientos farmacolgicos antiisquemicos y antitromboticos y diversas estrategias de revascularizacin, esta dirigido a prevenir o reducir este tipo de complicaciones y mejorar el resultado clnico. El momento para realizar este tipo de intervenciones y su intensidad se debe adaptar al riesgo de cada paciente individual