Dr Benzarouel Dounia Service de cardiologie CHU Mohamed VI Faculté de Médecine Marrakech
description
Transcript of Dr Benzarouel Dounia Service de cardiologie CHU Mohamed VI Faculté de Médecine Marrakech
Dr Benzarouel Dounia Service de cardiologieCHU Mohamed VI Faculté de Médecine
Marrakech
L’ischémie myocardique du patient diabétique: Un silence assourdissant ?
Quand et comment la dépister?
Printemps de cardiologie Mars 2014
INTRODUCTION
Pathologie coronaire principale cause de décés du patient diabétique
Elle tend à se presenter sous forme silensieuse IMS retardant ainsi le dg, TRT , Pc
Le dépistage systématique de l’IMS est au coeur du débat (DIAD, DYNAMIT)
L’intéret des examens non invasifs couplés ou non a l’imagerie est remis en cause
INTRODUCTION
• Bénéfices de la revascularisation ne sont pas clairs (Bari 2D, Courage)
• Sujet limité à l’IMS type I de Cohn
QUESTIONS
QQ questions posées par l’identificationDe l’ IMS chez le diabétique:
1. Pourquoi chercher l’IMS?2. Quel diabétique asymptomatique relève de la
recherche de l‘IMS ?3. Quels sont les examens les plus appropriés pour
pratiquer ce dépistage ?
Quels sont donc les justificatifs pour la recherche de l’IMS?
Circulation 1978 - Clin Cardiol 1985 - Am J Cardiol 1987 - Acta Med Scand 1988 - WHO diabetologica 1991 -J Hypert 1993 - Arch Int Med 2003- Eur J Epidemio 2003 - Diabetologica 2001
%
Non diabétique Diabétique
25
6
18
50 48
13
0
10
20
30
40
50
Prévalence A 10 ans 3Vx TCG
30
CalcifiéGrêle
Mortalité cardiovasculaire x 2-4 Première cause de décès
37% des décès Type 1 60% des décès Type 2
La prévalence de la maladie est plus élevée, l ’atteinte coronaire est plus sévère
Harjai & al. PAMI analysis. Am J Cardiol 2003;91:1041
% Evènements à 6 mois
7,7
17,7
4,3
8,3
4,1
14,4
3,6
10,2
0
5
10
15
20
25
Décès MACE Re-IDM TVR
Diabétiques (n=627) Non Diabétiques (n=3116)
OR 1,9P < 0,001
OR 1,3P < 0,0.5
NS
NS
N=3743
Les accidents sont plus sévèresInfarctus traité par angioplastie première:
Fleg & al. Circulation 1990 Vanzetto & Machecourt, Am J Cardiol 1996 Nesto & al. Am Med J 1986 , Koistinen MJ BMJ 1990
2
12
36
42
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
General Pop. < 59
Before VascularSurgery
HighRiskDM
% o
f p
ts w
ith
SM
IIMS x 3 à 6
General Pop. > 59
L ’ischémie myocardique silencieuse est fréquente
Le traitement améliore le pronostic de la
coronaropathie diabétique
Statines4S LPSCareLipid
Aspirine ISIS 2APCT
ThrombolyseGUSTO
ß bloquantsISIS 1MIAMI
Göteborg
-15
-12,5
-10
-7,5
-5
-2,5
0
Réduction absolu de risque d'événements majeurs sous traitement médical
Aspirine
AntiGp IIb-IIIa
Thrombolyse
ß-bloquants
Statines
IEC, GISSI-3
Equilibre
GlycémiqueISIS-2
Steno 2 study: une prise en chargeThérapeutique améliore le pronostic
Gaede P, Vedel P, Larsen N & al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93
Pronostic IMS
• L’ischémie myocardique silencieuse du diabétique est de mauvais pronostic
• Le pronostic de l’IMS est lié a l’existence d une stenose coronaire > 70%
Le couple de malfaiteurs est IMS + Sténose coronaire > 70%
Justifications de la recherche de l ’ischémie myocardique silencieuse
chez certains patients diabétiques• La prévalence de la coronaropathie est élevée
• Les accidents coronariens sont plus sévères
• L'ischémie myocardique silencieuse est fréquente au moins 3x
• IMS augmente le risque de sténose coronaire d’ un facteur 7
• L’IMS a une valeur pronostique péjorative stt si sténose coronaire 70 %
• Les traitements sont susceptible d'améliorer le pronostic
Chez quels diabétiques rechercher l ’ischémie?
RCVA bas
< 20 décès / 10 000 / an
RCVA modéré
RCVA élevé
40-100 décès / 10 000 / an
> 120 décès / 10 000 / an
La recherche de l ’ischémie silencieuse chez le diabétique se justifie chez le sujet présentant déjà un RCVA modéré ou élevé, à la recherche des patients à très haut risque
ECHELLE DE STRATIFICATION DU RISQUE
• Framingham• Euro score• UKPDS …..
Selection des patients à haut risque
Type 1 ou 2
AOMI et/ou
Athérome carotidien
ou
Protéinurie
Microalbuminurie et
> 2 FDR*
> 45 ans et reprise du sport
> 45 ans
Diabète > 15 ans
> 2 FDR
> 60 ans ou
Diabète > 10 ans
et > 2 FDR
Type 1 Type 2
Recherche IMS: test d’ischémie
Recommandations SFC/AlLFEDIAM, 2004
Atteinte vasculaire !
Selection des patients à haut risque
Type 1 ou 2
AOMI et/ou
Athérome carotidien
ou
Protéinurie
Microalbuminurie et
> 2 FDR*
> 45 ans et reprise du sport
> 45 ans
Diabète > 15 ans
> 2 FDR
> 60 ans ou
Diabète > 10 ans
et > 2 FDR
Type 1 Type 2
Recherche IMS: test d’ischémie
Facteurs de Risque traditionnels
- chol T >2,5 g/l et/ou chol LDL >1,6 g/l, chol HDL <0,35g/l, TG >2g/l et/ou traitement hypolipidémiant pour dyslipidémie
- PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur
- tabagisme actif ou interrompu depuis moins de 3 ans
- accident CV majeur avant 60 ans dans parenté 1er degré
Risque coronaire à 10 ans > 20%
Recommandations SFC/Alfediam, 2004
Atteinte vasculaire !
Faut il dépister systématiquement l’IMS
.
JAMA. 2009;301(15):1547-1555
INCLUSION 2000-2007SUIVI : 4,8 ANS
Detection of Ischemia in
Asymptomatic Diabetics DIAD
TRIAL
DIAD TRIAL
• But: évaluer prospectivement la prévalence de IMS par scintigraphie
• Définir un profil de patients considérés comme à risque élevé d’atteinte coronaire asymptomatique
DIAD TRIAL
• Critères d’inclusion – Diabète type 2, - H, F entre 50 – 75 - non connu coronarieno Critère primaire composite IDM non fatal et
décés cardiaque
DIAD trial : RESULTATS
PREVALENCE IMS 12%
DIAD trial : RESULTATS
JAMA. 2009;301(15):1547-1555
DIAD trial : RESULTATS
JAMA. 2009;301(15):1547-1555
3%
2,7 %
DIAD CONCLUSION
il n’a pas été retrouvé de bénéfice pronostique significatif par un screening systématique
DIAD : LIMITES
• Faible taux de coro réalisées à la suite des scinti + donc un taux de revascularisation modeste
• Patients à faible risque cardio vasculaire 25 % microalbuminurie
Do You Need to Asses Myocardial Ischemia in
Types 2 diabetes DYNAMIT Study: design
Lièvre et al. Trials 2011, 12:23
- 2000-2005-45 centres -N: 639-Suivi: 3,5ans->2FDRCV
DYNAMIT : RESULTATS
Lièvre et al. Trials 2011, 12:23
PREVALENCE IMS 21,5 %
DYNAMIT LIMITES
• Manque de puissance• Difficulté de recrutement• Arrêt prématuré
CONCLUSIONS DES 2 ETUDES
Le dépistage systématique de IMS chez le diabétiques asymptomatiques à haut risque n’ est pas suffisamment sensible pour améliorer le pc cardio vx de ces patients
DADDY D TRIAL
• Etude actuellement en cours en Italie• Diabétiques asymptomatiques ayant un risque cardio
>10%• Test d effort• Coro si test positif • Revascularisation ATL PAC si sténose• DADDY intègre les 2 phases du pb le screening et la
revasc avec une methode usuelle de depistage EE
ADA 2012
Chez quels diabétiques poursuivre les investigations en 2014 ?
1.Patients symptomatiques (présentations typiques ou atypiques)
2. ECG de repos anormal
Standard of medical care in diabetes 2012
En pratique
• le choix vous revient
• ADA 2012
• SFC ALFEDIAM 2004
Quels tests utiliser à visée diagnostique pronostique ?
• Epreuve d’effort• Tomoscintigraphie de perfusion• Echocardiographie de stress
• Score calcique
Quels tests utiliser à visée diagnostique pronostique ?
• Epreuve d’effort• Tomoscintigraphie de perfusion• Echocardiographie de stress
• Score calcique
• Altération de la fonction endothéliale• Diminution de la réserve coronaire en l ’absence de sténose épicardique• Présence d ’une microangiopathie diabétique• Prévalence élevée d ’une HVG associée
Performance des tests fonctionnelsParticularités du diabétique
Performance des tests fonctionnelsParticularités du diabétique
« spécificité »VPP
Epreuve d'effortManque de sensibilité et de spécificité DT NDTDifficulté de réalisation Patients obeses AOMIDifficulté d'interprétation DT NDTValeur pronostique de la capacité à l'effort
Rubler & al. Am J Cardiol 1987Koistinen & al Angiology 1989Koistinen & al. Br Heart L 1990
Vanzetto & Machecourt Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26
≥ 5 Mets† = 0.7 %/an
< 5 Mets† = 4.6 %/an
Suivi (mois)0 10 20 30 40 50
60
80
100
Survie (%)
Logrank test p = 0.009
40
EPREUVE D’ EFFORT
• Néanmoins, si l EE peut manquer de fiabilité dans la reconnaissance des atteintes monotr à faible risque, sa sensibilité est sup dans le dépistage des l* tritr sévères ou du TC, pour lesquels le bénéfice d’une revas chir est reconnu (étude BARI 2D).
La scintigraphie myocardique de perfusion
• C’est la modalité Dg de IMS qui été le plus étudiée dans la littérature
• Couplée à un test d'effort et/ou pharmacologique– Sensibilité (scinti+ parmi les coro+) : 80-90%– Spécificité (scinti- parmi les coro-) : 75-90%– Scinti-DPD sensibilité moins bonne
• Dg positif, étendue , topographie, sévérité
• Considerée positive si defect concerne plus de 10% de la masse VG
• Valeur diagnostique moins bonne que chez le non-diabétique – Faux positifs : HVG (HTA !),dysfonction endotheliale altération de la
microcirculation
– Faux négatifs : tritronculaire équilibré
Valeur pronostique Valeur pronostique Mortalité Mortalité Valeur pronostique Valeur pronostique Mortalité Mortalité
0 10 20 30 40 500
20
40
60
80
100 ≤ 20% defect† =1.4 %/an
> 20% defect† = 11.6 %/an
Survival (%)
140 100 57 30 22 16
18 17 9 5 4 2
Logrank test p = 0.001
F-Up (mths)
Vanzetto & al. Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26
0 10 20 30 40 500
20
40
60
80
100
140 100 57 30 22 1618 17 9 5 4 2
Logrank test p = 0.001
≤ 20% defect† = 5.20 %/an
> 20% defect† = 23.3%/an
Event freesurvival
(%)
>
Suivi (mois)
Valeur pronostiqueValeur pronostique MACEsMACEsValeur pronostiqueValeur pronostique MACEsMACEs
Vanzetto & al. Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26
La tomoscintigraphie myocardique de perfusion est l ’examen recommandé chez le patient diabétique à RCVA élevé, chaque fois que l ’ECG d ’effort conventionnel est impossible, non diagnostique ou non contributif
L’échographie de stress
• Explore l'épaississement systolique segmentaire:
• Indications : patients incapables de réaliser un effort ou avec test d'effort douteux.
• Limites: • - Non interprétable dans 10% des cas
(mauvaise échogénicité des patients).
- Expertise
• Valeur pronostique +
Echographie de stress- cinétique segmentaire
• Bien toléré, performances satisfaisantes
• Mais spécificité plus basse chez le diabétique
SN 82% - VPN 84%
SP 54% - VPP 54%
• Performances proches de celles de la scintigraphie
Elhendy J Am Coll Cardiol 2001 ; 37: 1551
563 DM patient Suspected of demonstrated CAD 3 year Follow-up (23 CV†, 27 Non fatal MI)
Valeur prédictive positive de l ’écho de stress Chez le diabétique
Valeur prédictive positive de l ’écho de stress Chez le diabétique
Kmalesk & al. Am Heart J 2002 ; 143 : 163-8
Valeur prédictive négative de l ’écho de stress chez le diabétique
89 Db et 144 nonDb à echo de stress négatif
60% de coronariens chez les Db, 44% chez les nonDb):
• 19% vs 10% Infarctus *, décès ou revascularisation
•6,7% vs 1,4% infarctus
19
9,7
12,4
5,66,7
1,4
0
5
10
15
20
25
Any event MACE Non fatal MI
DIABETES
NO DIABETES
Le coroscanner multibarette
Le score calcique: • Dans les reco américaines depuis 2007• Cet indice, ne nécessite aucune injection de PC • Permet de quantifier les calcifications coronaires athéromateuses et peut prédire le
risque d’ischémie et d’événements cardiovasc
• un score calcique >1 000 prédit un taux de mortalité annuelle de 7,7 %
• Mortalité < 1 % si ce score est < 400.• Meilleur critère prédictif de mortalité de
toutes causes chez DT2 et d’événements coronariens.
Elkeles Eur Heart J 2008Reaven Diabetes 2009
DT2 de>60 ans ,évoluant depuis > 10 ans, avec au
moins 3 FCR
Score calcique
< 100 > 400
Nouveau dépistageà 2 ans.
Scinti myoc
coro Dépistageà 2 ans
Reaven Diabetes 2009
Comment dépister l’ischémie silencieuse chez le diabétique ?
Se Spé• Holter ECG 25% 88%
• ECG d'effort 50-67% 75%
• Scintigraphie d'effort 80% 90%•• Scintigraphie–DPD 70% 85%
• Echographie de stress 75-80% 85%(monotronc, sous-maximale: Se diminuée)
Coût du dépistage
• Epreuve d’effort …………….700 DH• TSMP………………………………… 3500
DH• Echographie DE STRESS 2500DH• Coronarographie………………7000 DH
SYNTHESE
• ECG d'effort : – Sensibilité faible ; si positive : coronarographie
– l'HVG induit des faux positifs ECG
• Scintigraphie-DPD : sensibilité faible
• Scinti myocardique d'effort : meilleur test– BBG, HVG induisent des faux positifs
(mais SME meilleure que ECG d'Effort)
– 10-15% de faux négatifs
• Echo-dobutamine :– Meilleure si HVG , HTA, BBG
– Sensibilité insuffisante si monotronculaire, si sous-max
– Limites techniques (échogénicité,interprétation)
• Valeur diagnostique et pronostique des echo dobu, mais moins bonne que chez le non Db
Epreuve d’effort (EE)/ Scintigraphie myocardique (TSMP)? Recommandations SFC /ALFEDIAM 2004
Epreuve Effort: examen de première intention:
- Sensibilité (EE+ parmi les coro+) : 50-67%
- Spécificité (EE- parmi les coro-) : 75%
TSMP ou écho de stress (ES) si :
- EE faiblement + pour un seuil d'effort > 75W,
- EE douteuse
- EE négative mais très sous-maximale (durée < 440 s)
- Inaptitude à l’effort
- AOMI invalidante
- Anomalies non ischémiques de l’ECG de repos (BBG complet, WPW, electrostimulation, sous-décalage de ST au repos)
+ nette coronarographie
SFC et ALFEDIAM ARCHIVES DES MALADIES DU COEUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004SFC et ALFEDIAM
ADA 2012
CONCLUSION
• De nouveaux marqueurs, validés dans de grandes études, sont nécessaires pour aider à identifier les patients avec sténoses coronaires silencieuses et réduire le nombre de patients chez qui l’IMS doit être dépistée.
• Quelques données suggèrent le bénéfice de la revascularisation chez les patients avec sténoses coronaires silencieuses, mais le dépistage doit être mieux ciblé.
• Les recommandations doivent être actualisées pour augmenter le rendement du dépistage.
• Il n’est pas sûr que l’interventionnisme à tout crin auquel incite notre métier, profite toujours au malade !
• Le premier principe de la médecine n’est-il pas : avant tout ne pas nuire ?