Dr Annang_jurnal Terapi Maret 2012
-
Upload
heri-heidar -
Category
Documents
-
view
109 -
download
0
Transcript of Dr Annang_jurnal Terapi Maret 2012
Evidence Based Medicine
TERAPI
Child Health DepartmentSebelas Maret University/Moewardi
Hospital Surakarta
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Domain EBM
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Pendahuluan
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Pendahuluan
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Pendahuluan
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Pendahuluan
• SEBUTKAN DESAIN STUDI JURNAL TERAPI SECARA BERURUTAN!
• 1. ........• 2. ........• 3. .........• 4. .......YANG PALING BAGUS ADALAH.......rct..
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Desain Studi Jurnal Terapi(semakin ke bawah semakin kurang valid)
LEVEL Desain studiI Systematic reviews, RCTII Prospective cohort studyIII Retrospective cohort study
Case-control studyIV Cross-sectional study
• APA SAJA YANG TERMASUK GOLD STANDAR JURNAL TERAPI?
• 1. ......• 2. ......• 3. ......
Gold standard untuk Terapi:Randomized, double blind,
placebo-controlled clinical trials (RCT)
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
• ESENSI DARI PENELITIAN ADALAH ADANYA KONTROL, KARENA ITU CONTROL BISA BERUPA ..... DAN .......
• Esensi dari setiap penelitian adalah adanya pembanding/comparison
• Concurrent control >< historical control
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
• PROSES UNTUK MENENTUKAN SUBJEK PENELITIAN KE DALAM KELOMPOK KONTROL ATAU KELOMPOK PERLAKUAN DISEBUT........ BERGUNA UNTUK......
• JUGA MENENTUKAN DASAR DARI.. ...• DAN JANGAN TERTUKAR DENGAN.....
• Proses untuk menempatkan subjek penelitian ke dalam kelompok perlakuan atau kontrol menggunakan cara random untuk mengurangi bias
• Randomisasi juga menentukan dasar analisis statistik
• Cf: randomization >< random sampling!!!
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
RANDOMISASI HARUS DIBUAT SEBELUM......
UNTUK MENCEGAH BIAS, DITEMPATKAN DALAM.......
• Daftar randomisasi harus dibuat sebelum rekrutmen subjek
• Daftar randomisasi harus tersembunyi atau ditempatkan dalam amplop tertutup untuk mencegah bias seleksi (agar dokter yang merawat tidak tahu alokasi subjek berikutnya)
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
MANFAAT RANDOMISASI ADALAH UNTUK MEMBAGI KELOMPOK
KONTROL DAN PERLAKUAN SECARA SEIMBANG BERDASARKAN......JUGA UNTUK MENGURANGI
FAKTOR.....BEDANYA DENGAN BLINDING ADALAH
SELALU......BILA TIDAK DIKERJAKAN DISEBUT.....
• Memungkinkan kelompok perlakuan & kontrol terbagi seimbang/sama berdasarkan faktor2 prognostiknya
• Mengeksklusi atau mengurangi faktor perancu (known and unknown confounders)
• Tidak ada desain studi lain yang memiliki cara ini• Kalau blinding tidak selalu bisa dikerjakan --
randomization selalu bisa• Non-randomized trials quasi-experimental design
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
TEHNIK RANDOMISASI ADA 3, YAITU......,....... DAN ..permuted ....
PADA POINT 1 DIBAGI LAGI MENJADI 2 YAITU......DAN.......
Teknik Randomisasi• Simple randomization:- Random table- Computer generated• Stratified randomization• Random permuted block
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
PROSEDUR UNTUK MEMBUAT SATU/LEBIH PIHAK YG TERLIBAT
PENELITIAN TIDAK MENGETAHUI JENIS PERLAKUAN DISEBUT.....
ATAU.....PIHAK TERSEBUT
CONTOHNYA....,....,....,....
• = satu prosedur untuk membuat satu atau lebih pihak yang terlibat penelitian tidak mengetahui jenis perlakuan plasebo
• Open trial, single blind, double blind, triple blind:
- Pasien- Tim yang memberikan treatment- Evaluator- Analis
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
APA BEDANYA PRAGMATIC TRIAL DENGAN EXPLANATORY TRIAL?
PRAGMATIC TRIAL• CAUSE-EFFECT
RELATIONSHIP.....• PREFERABLY.....• ANALYSIS.....
EXPLANATORY TRIAL• CAUSE-EFFECT
RELATIONSHIP.....• PREFERABLY.....• ANALYSIS.....
Pragmatic trials:• Usaha untuk menentukan hubungan sebab-akibat
(Attempt to determine cause-effect relationship)• Beranggapan bahwa hasil akan diaplikasikan pada
situasi klinis yang aktual• Preferably: binomial outcome (yes/no)• Analysis: intention to treat analysis
= all randomized subjects are accounted for the final calculation according to their original allocation
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Explanatory trials:• Usaha untuk menjelaskan hubungan sebab akibat
(Attempt to explain cause-effect relationship)• Biasa digunakan untuk investigasi laboratorium
(pharmacology, pharmacodynamic, etc)• Analysis: On treatment analysis/per protocol
analysis (only subjects completed the trial are accounted in analysis)
• Only minimal drop out is allowed, or replacement for drop out
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
BAGAIMANA APLIKASI EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM) PADA JURNAL TERAPI?
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
5 TAHAP DALAM EBM ADALAH:1. FORMULATE....2. TRACK DOWN...
3. CRITICALLY APRAISE FOR...4. INTEGRATE WITH...
5. EVALUATE...
Five steps in EBM
1. Formulate an answerable question2. Track down the best evidence 3. Critically appraise the evidence for:
– Relevance– Validity– Importancy– Applicability
4. Integrate with clinical expertise and patient values5. Evaluate our effectiveness and efficiency
– keep a record; improve the process
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
YANG TERMASUK VALIDITAS ADA 6, YAITU...
1. ...2. ....3. ...4. ....5. ....6. ....
A. Validity • Randomization• Blinding• Equal treatment between groups• Sample size• All relevant outcome considered• Sufficient follow up
METHODS
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Y N
e a b
c c d
ISILAH TABEL IMPORTANCE INI
B. Importance
Y NE a b
C c d
RESULTS
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
RESIKO UNTUK MENGALAMI BAD OUTCOME PADA KELOMPOK
KONTROL DISEBUT...RUMUSNYA..RESIKO UNTUK MENGALAMI BAD
OUTCOME PADA KELOMPOK PERLAKUAN DISEBUT....
RUMUSNYA...
B. Importance
• Control Event Rate: risiko untuk mengalami bad outcome/hasil pada kelompok kontrol = d/(c+d)
• Experimental Event Rate: risiko untuk mengalami bad outcome/hasil pada kelompok perlakuan = b/(a+b)
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Importance
Y N
E 40 10 50
C 30 20 50
CER= control event rate = 20/50=0.4
EER= experiment event rate = 10/50=0.2
RRR = relative risk reduction = (CER-EER)/CER = (0.4-0.2)/0.4 = 50%
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
BEDA RESIKO RELATIF UNTUK MENGALAMI BAD OUTCOME
DISEBUT......RUMUSNYA.....
MAKIN BESAR NILAINYA, BERARTI MAKIN....
B. Importance
• Relative Risk Reduction: beda risiko relatif untuk mengalami bad outcome/hasil antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol = (CER-EER)/CER
- Penurunan risiko terjadinya bad outcome pada kelompok perlakuan dibanding kel kontrol
- Makin besar RRR, makin besar efek terapi
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
BEDA RESIKO ABSOLUT UNTUK MENGALAMI BAD OUTCOME DISEBUT..arrr..RUMUSNYA ....
RANGE NYA BERKISAR....MAKIN BESAR NILAINYA BERARTI....
B. Importance
• Absolute Risk Reduction: beda risiko absolut untuk mengalami bad outcome/hasil antara kelompok perlakuan & kelompok kontrol = CER-EER
- Berapa persen risiko bad outcome yang bisa dikurangi
- 0% ≤ ARR ≤ 100%- Makin besar ARR, makin besar efek terapi
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
ImportanceY N
E 40 10 50
C 30 20 50
CER= control event rate = 20/50=0.4
EER= experiment event rate = 10/50=0.2
ARR = absolute risk reduction = (CER-EER) = 0.4-0.2 = 0.2
NNT = 1/ARR = 1/0.2 = 5
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Importance • Multicenter, Randomized, Controlled Trial of Heat-Killed
Lactobacillus acidophilus LB in Patients with Chronic Diarrhea (Advances in Therapy 2003, vol 20:5):
- Lacidophilin (experiment) vs lacteol (control)- Perbaikan konsistensi tinja:
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
% (n/N)
Lacidophilin 58 (36/62)
Lacteol 81 (56/69)ARR = 81%-58%= 23% = 0.23RRR = (81%-58%)/81% = 0.28
JUMLAH PASIEN YANG PERLU DIBERI TERAPI UNTUK MENCEGAH
1 BAD OUTCOME ATAU MENDAPATKAN 1 GOOD
OUTCOME DISEBUT....RUMUSNYA...
MAKIN BESAR NILAINYA ARTINYA...EFEKTIF BILA NILANYA BERAPA?
Importance
NNT = number needed to treat= jumlah pasien yang perlu diberi terapi untuk
mencegah 1 bad outcome= jumlah pasien yang perlu diberi terapi untuk
mendapatkan 1 tambahan good outcome= 1/ARR- Makin besar NNT, makin TIDAK efektif terapi- NNT = 1-4 efektif
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
C. Applicability• Your own patient(s):(educated guess) – determine f, i.e, a factor
reflecting how much severe are your patients compared to the average of the important prognostic factors of the study subjects
• Your NNT = f x NNT
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
NILAI BILA PASIEN TIDAK DITERAPI OLEH OBAT YANG DISARANKAN
JURNAL DISEBUT....., MAKA RUMUS NNT NYA
MENJADI....
Applicability • Determine PEER = patient expected event rate
(event rate of your patient if he/she is not treated with the drug under consideration)
• Then: Your NNT = PEER/(PEER-EER)
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
THERAPY WORKSHEET• V: Are the results of this trial valid?o Was the assignment randomized?& concealed?o Intention to treat?o Blinding?o Equal treatment aside from experimental Rx?o Groups similar at the start of trial?
• I: Are the results important?o CER, EER, RRR, ARR, NNT• A: Can you apply this valid & important evidence?o Is your patient similar to the patient?o How great the benefit?o Other aspects
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Example….
• Formulate answerable question!
In a colic infant, does Lactobacillus (probiotic) improve the symptoms?
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
PICO
P: a colic infantI: Lactobacillus (probiotic)C: placeboO: reduce the symtoms (e.g. crying time)
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
SEARCH THE EVIDENCE….
• Pubmed – clinical query
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Appraisal the study…
• Use therapy worksheet V: Are the results of this trial valid?o Was the assignment randomized?& concealed?o Intention to treat?o Blinding?o Equal treatment aside from experimental Rx?o Groups similar at the start of trial? I: Are the results important?o CER, EER, RRR, ARR, NNT A: Can you apply this valid & important
evidence?o Is your patient similar to the patient?o How great the benefit?o Other aspects
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Validity… Are the results of this trial valid?
• Was the assignment randomized?• concealed?
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
page e527
• Intention to treat?
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Page e528
• Blinding?
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
• Equal treatment aside from experimental Rx?
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
• Groups similar at the start of trial?
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Importance: Are the results important?
• CER, EER, RRR, ARR, NNT
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Importance: Are the results important?
• CER, EER, RRR, ARR, NNT
• Jumlah subjek yang berkurang 50% waktu menangisnya pada hari ke -7
Y N
E 20 5 25
C 8 13 21
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Importance: Are the results important?
• CER, EER, RRR, ARR, NNT
• Jumlah subjek yang berkurang 50% waktu menangisnya pada hari ke -7
Y N
E 20 5 25
C 8 13 21
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
CER= control event rate = 13/21= 0.6
EER= experiment event rate = 5/25=0.2
ARR = absolute risk reduction = (CER-EER) = 0.6-0.2 = 0.4
NNT = 1/ARR = 1/0.4 = 2.5
Applicability..
• Your NNT = f x NNT• f=1• Our NNT = 2.5
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital
Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital