Dolor y Crioterapia

Año 6 - Vol. IX • 2009

Publicación del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor

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Dolor y crioterapia: formas y técnicas de aplicaciónPain and cryotherapy: forms and techniques of application

Dolor en pancreatitisPain in pancreatitis

Hipertensión portalPortal hypertension

Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS): Utilidad en la terapia del dolor agudo postoperatorioTranscutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS): Usefulness in the therapy of post-operative acute pain

Cuando el dolor es un placer: la paradoja de la algolagniaWhen pain is pleasure: the paradox of algolagnia

CONSEJEROS ESTATALES • SECRETARIOS DE SALUD

1. Dr. Ventura Vilchis Huerta Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags.2. Dr. Francisco Cardoza Macías Secretario de Salud en la Paz, BCS3. Dr. Álvaro Emilio Arceo Ortiz Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp.4. Dr. Adrián Pérez Vargas * Dr. Ángel René Estrada Arévalo Secretario de Salud en Tuxtla Gutiérrez, Chis.5. Dr. Octavio Rodrigo Martínez Pérez * Dr. Javier Lozano Herrera Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih.6. Dr. José Salazar Aviña Secretario de Salud en Colima, Col.7. Dr. Armando Ahued Ortega * Dra. Asa Cristina Laurell Secretaria de Salud en México, DF8. Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutiérrez * Dr. José Ramón Enríquez Herrera Secretario de Salud en Durango, Dgo.9. Dr. Jorge Armando Aguirre Torres * Dr. Ector Jaime Ramírez Barba Secretario de Salud en Guanajuato, Gto.10. Dr. Luis Barrera Ríos Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro.11. Dr. Alfonso Gutiérrez Carranza * Dr. José de Jesús Becerra Soto Secretario de Salud en Zapopan, Jal.12. Dr. Jorge Felipe Islas Fuentes * Dr. Alberto Longitud Falcón Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo.13. M en SP Franklin Liberson Violante * Dra. María Elena Barrera Tapia Secretario de Salud en Toluca, Estado de México

14. Dr. Víctor Manuel Caballero Solano * Dr. Antonio Campos Rendón Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor.15. Dr. Rafael Antonio Marín y López * Dr. Roberto Morales Flores Secretario de Salud en Puebla, Pue.16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio Secretario de Salud en Querétaro, Qro.17. Quím. Juan Carlos Azueta Cárdenas * Dr. Amilcar Rosado Alabes Secretario de Salud en Chetumal, Q Roo18. Dr. Juan Sánchez Ramos * Dr. Fernando Toranzo Fernández Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potosí, SLP19. Dr. Luis Felipe Graham Zapata * Dr. Raymundo López Vucovich Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab.20. Dr. Raymundo López Vocovich * Dra Hilda Santos Padrón Secretaria de Salud Pública en Hermosillo, Son.21. Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola * Dr. Rodolfo Torre Cantú Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps.22. Dr. Daby Manuel Lila de Arce * Dr. Jon G Rementería Sempé Secretario de Salud en Xalapa, Ver.23. Dr. Álvaro Augusto Quijano Vivas * Dr. Jorge Luis Sosa Muñoz Secretario de Salud en Mérida, Yuc.24. Dra. Elsa Alicia Aguilar Díaz * Dra. Esperanza Ávalos Díaz Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.* H ex-Secretarios estatales de Salud

Año 6 - Vol. IX • 2009Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

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DIRECTORIO

COMITÉ CIENTÍFICODra. Alicia Kassian Rank

Directora del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor

Hospital General de México

Dr. José Luis Gutiérrez García

Subdirector del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor


Dr. Jimmy G Valencia Julio

Presidente de la Asociación Mexicana de Algología “Dr. Vicente García

Olivera”

Dr. José Carlos Gómez de la Cortina

Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia

Dr. Sergio Guillermo Bautista Sánchez

Dr. Alfredo Ramírez Bermejo

Dra. Nora Godínez Cubillo

Dr. Manuel Murillo Ortiz

Dra. Ma. Antonieta Flores Muñoz

Médicos algólogos adscritos al Centro Nacional de Capacitación en

Terapia del Dolor


Dra. Virginia Gordillo Álvarez

Algología pediátrica del IMSS

Miembro honorarioDr. Vicente García Olivera

Fundador de la Clínica del Dolor en la República Mexicana

La Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica es un órgano de difusión del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor, Secretaría de Salud, para toda la comunidad de especialistas médicos, de distribución gratuita en toda la República Mexicana; cuenta con el auspicio de los laboratorios Siegfried Rhein y es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV, miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana (CANIEM), bajo registro número 3558, Sistema de Información Empresarial folio número 6870.

Eduardo Aicardi Franssens, Director General de Siegfried Rhein; Miguel Zagal, Director de Mercadotecnia de Siegfried Rhein; Bernardo Rusakiewics, Director Administrativo de Siegfried Rhein; Giselle González Ney,

Gerente de línea de Siegfried Rhein; Dr. César A Erosa González, Editor Responsable en México, [email protected] miembro de World Association of Medical Editors (WAME)

Lic. Martha Aranda Pereyra, edición y corrección de estilo; DG Miguel Emilio Martínez Cárdenas, diseño y formación; Ing. Raúl Francisco Esquivel Díaz, traducción de editoriales y resúmenes; Lic. Carlos Javier Huerta Psihas y Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa, bufete jurídico asociado, responsable de asuntos jurídicos y legales.

El contenido editorial es responsabilidad única y exclusivamente de los autores y no representa necesariamente el pensamiento de los editores y/o de los laboratorios Siegfried Rhein.

La presente revista es una aportación de comunicación científica nacional de carácter gratuito, consultada, asesorada y elaborada por y para médicos.

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Impresa por: Litográfica Jamsa, SA de CV, Santa Anita núm. 372 Col. Evolución, Cd. Nezahualcóyotl, Estado de México • Tiraje: 25,000 ejemplares más sobrantes.

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CONSEJO EDITORIALMédicos Especialistas enAlgología y Cuidados PaliativosDra. Lourdes Y Palmer MoralesBaja California Norte, Baja CaliforniaDra. Rosalía López RodríguezCancún, Quintana RooDr. Alfonso Neri JuárezChihuahua, Chihuahua

Dr. Maximiliano Arriaza AsturiasEl Salvador, San SalvadorDra. Alma Pancardo RamírezEstado de MéxicoDra. Gloria Luz Mestas HernándezFresnillo, ZacatecasDra. Claudia Gutiérrez HernándezGuadalajara, Jalisco

Dr. Román E Franco VerdínGuanajuato, GuanajuatoDr. Roberto Suárez SaldañaMonterrey, Nuevo LeónDra. Isabelle Torres RochaPhoenix, Arizona, EUADr. José Ubaldo Ramírez DelgadoRepresentante en el IMSS

Dra. Nora Alcázar ChavarríaSan José, Costa RicaDra. Beatriz Rivera VillegasTampico, TamaulipasDr. Ramón Monterrosas RodríguezVeracruz, Veracruz

CONSEJO MÉDICO ESPECIALISTADr. Adalberto Corral MedinaGastroenterologíaDr. Luis Padierna OlivosInmunologíaDra. Anabella Barragán SolísAntropología y Ciencias AfinesDr. Luis MolinaCardiologíaDra. Rocío Guerrero BustosDra. Leticia de Anda AguilarGineco-ObstetriciaDr. Luis Pérez TamayoAnestesiología

Dr. José Damián Carrillo RuizNeurología y NeurocirugíaDr. Fernando ParedesOdontologíaDr. Fernando Ángeles MedinaOdontología e InvestigaciónDr. Isaías Cervantes ZúñigaOncologíaDr. Dámazo Jesús Suazo AndradeDra. Jacqueline VázquezMedicina Física y RehabilitaciónDra. Elvira Aguilar MartínezHematología

Dr. Octavio Amancio ChassinFarmacología ClínicaDr. Fernando Castillo NájeraOftalmologíaDr. Fernando Pancardo RamírezElectrofisiologíaDra. Leonor Pedrero NietoDr. Armando Pichardo FusterDra. Lucina Blanco FernándezDr. Lorenzo GarcíaAsociación Mexicana de Gerontología y Geriatría ACDr. Enrique Villalobos GarduñoDr. Benigno Zenteno Chávez

Dr. Julio Gómez VelázquezDr. Federico Cisneros DreinhoferSociedad Mexicana de OrtopediaDr. Armando Garduño EspinosaDr. Luis Carbajal RodríguezDr. Eduardo Barragán PadillaDr. Alfonso Copto GarcíaAsociación Mexicana de Pediatría ACDr. Rolando Espinosa MoralesDr. Luis H Silveira TorreDr. Gerardo Bori SeguraDr. Manuel Robles SanrománColegio Mexicano de Reumatología AC

CONSEJO ÉTICO ACADÉMICODra. Melanie De Boer (Presidenta)

Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud (OPS-OMS)

Mtro. Javier de la Fuente Hernández

Facultad de Odontología de la UNAM

Dr. Federico Barceló Santana

División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad

de Odontología de la UNAM

Mtro. Enrique Navarro Bori

Secretario Académico de la División de Estudios de Posgrado e Investigación

de la Facultad de Odontología de la UNAM

Dra. Diana Vilar Compte

Instituto Nacional de Cancerología

Dra. Teresa Corona Vázquez

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

Dr. Ricardo Colín Piana

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

Dr. Javier Rodríguez Suárez

Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Dr. Miguel Ángel García García

Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Dra. Matilde Enríquez Sandoval

Instituto Nacional de Rehabilitación

Dr. Antonio León Pérez


Dr. Miguel Ángel Collado


Dr. Aquiles Ayala Ruiz

Hospital Juárez de México

Dr. Jorge Alberto del Castillo Medina


Dr. Jorge Meléndez Zagla


Dra. Blanca Estela Vargas

Instituto Nacional de Psiquiatría

Dra. Azucena Gómez Mendieta

Hospital de la Mujer

Dra. María de Lourdes Martínez Zúñiga

Hospital de la Mujer

Dr. Pedro A Sánchez Márquez

Instituto Nacional de Pediatría

Dra. Rosaura Rosas Vargas

Instituto Nacional de Pediatría

Dra. Yolanda Rocío Peña Alonso

Hospital Infantil de México

Dra. Celia Alpuche Aranda

Hospital Infantil de México

Dr. Rubén Bolaños Ancona

Instituto Nacional de Perinatología

Dr. Carlos Neri Méndez

Instituto Nacional de Perinatología

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Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

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LEn la Dirección de Investigaciones en Neurociencias del Instituto Nacional de Psiquiatría se han desarrollado varias líneas de investigación en torno al estudio del dolor y su referente en animales de experimentación, la nocicepción. Una de las primeras líneas al respecto se relacionó con el principio activo que contienen los chiles picantes: capsaicina, el cual es capaz de producir la liberación de un péptido, denominado SP que señaliza el atributo del dolor a temperatura excesiva, también produce su agotamiento, de modo que en un principio se libera y se tiene la sensación pungente propia de la ingesta de los chiles, pero después la sensación es de anestesia o adormecimiento producido por la disminución de SP como neurotransmisor. La pregunta específica que nos hicimos fue sí el consumo de capsaicina durante la gestación podría modificar la respuesta al dolor térmico en la descendencia. Para contestarla de forma experimental, probamos si la administración oral de un extracto de chile de árbol (Capsicum frutescens) o la administración de capsaicina ip a ratas gestantes, comparadas con controles, era capaz de modificar la respuesta termonociceptiva de las crías. Los resultados mostraron un retardo en la respuesta a la nocicepción de las crías a cuyas madres se les administró el extracto de chile de árbol o la capsaicina. Esto sugiere que comer chiles con alto contenido de capsaicina durante la gestación puede condicionar la conducta antialgésica de las crías.

Otra línea relevante, con más de 15 años, ha sido la utilización de un modelo de denervación en rata para producir dolor neuropático. Con esta aproximación se ha podido determinar el papel que juega la corteza anterior del cíngulo, así como el de la corteza de la ínsula en los procesos de génesis del dolor neuropático. Nuestro grupo determinó, experimentalmente, la relación del sistema de neurotransmisión inhibitorio dopaminérgico, a partir del área tegmental ventral mesencefálica hacia las cortezas anteriores del cíngulo e insular. Más aún, se estableció la fisiología fina de los receptores dopaminérgicos D1 y D2 en el proceso de nocicepción neuropática, así como la función facilitadora del sistema de aminoácidos excitadores proveniente de los núcleos anteriores del tálamo con los receptores NMDA. Se exploró también a la amantadina, un medicamento inhibidor de los receptores NMDA y que produce la liberación de dopamina.

La administración de este fármaco, tanto sistémica como directamente en la corteza del cíngulo, disminuye la nocicepción neuropática. Estos hallazgos experimentales pueden tener un papel importante en la medicina de traducción con gran repercusión en la clínica, ya que podrían beneficiar a los pacientes susceptibles de ser amputados con el fin de prevenir la aparición de miembro fantasma doloroso.

En el ámbito de la memoria y el dolor, nuestro grupo ha mostrado que el bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos con escopolamina en la corteza anterior del cíngulo, previo a una estimulación nociceptiva, disminuye la memoria asociada a la nocicepción. En la actualidad se investiga la dinámica de los receptores muscarínicos M1 y M2, así como la expresión de los mismos asociados al fenómeno de dolor neuropático.

Con estos estudios la Dirección de Investigaciones en Neurociencias del Instituto Nacional de Psiquiatría contribuye a la prioridad nacional de desarrollar conocimientos y alternativas terapéuticas para comprender mejor y aliviar uno de los dolores más incapacitantes, y que confieren gran deterioro de la calidad de vida de quién lo padece.

Dr. Francisco Pellicer GramDirección de Investigaciones en Neurociencias

Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México

At the Dirección de Investigaciones en Neurociencias of the Instituto Nacional de Psiquiatría in Mexico, several lines of research have been developed in what refers to the study of pain and its relationship with experimentation animals, i.e. nociception. One of the first lines in this respect was related to the active principle contained in hot chilli, namely capsaicin, that is capable of inducing the release of a peptide, known as SP, that signals the attribute of pain at an excessive temperature and it also produces its exhaustion so that at the beginning it is released and delivers a pricking sensation typical of chilli consumption, followed by a sensation of anesthesia or numbness induced by the weakening of SP as neurotransmitter. The specific question posed to us was if consumption of capsaicin during pregnancy could modify thermal-related pain in the offspring. To obtain an experimental answer we investigated if oral administering of an extract of the “chile de árbol” species (Capsicum frutescens) or the administering of capsaicin i.p. to pregnant rats, in comparison with control specimens, were capable of modifying the thermo-nociceptive response of the young whose mothers had been administered the extract of the chile de árbol or the capsaicin. This suggests that consumption of chilli with a high content of capsaicin during pregnancy potentially conditions the antalgesia behavior of the young.

Another relevant line, with more than 15 years of experience, has been the utilization of a denervation model in rats to produce neuropathic pain. With this approximation it has been possible to determine the role played by the anterior cortex of the cinguli, and by the insular cortex in the processes of genesis of neuropathic pain. Our staff experimentally determined the relationship of the dopaminergic inhibitory neurotransmitter system, from the mesencephalic ventral tegmental area toward the anterior cortex of the cinguli and the insular cortex. Furthermore, the fine physiology of D1 and D2 dopaminergic receptors in the process of neuropathic nociception was established, as well as the facilitating function of the system of excitor aminoacids derived from the anterior nuclei of the thalamus with NMDA receptors. The amantadine hydrochloride was also explored as an agent inhibiting NMDA receptors that induces the release of dopamine.

Administering of this drug, both systemic and directly into the cinguli cortex, diminish neuropathic nociception. These experimental findings may have a leading role in the medicine of translation with major repercussion in clinical medicine because they could potentially benefit patients susceptible of being amputated with the purpose of preventing the development of a painful phantom limb.

In the area of memory and pain, our staff has shown that blocking of the muscarinic cholinergic receptors with scopolamine in the anterior cortex of the cinguli prior to a nociceptive stimulation diminishes the memory associated to the nociception. Current research focuses on the dynamics of M1 and M2 muscarinic receptors as well as their expressions associated to the phenomenon of neuropathic pain.

With these studies, the Dirección de Investigaciones en Neurociencias of the Instituto Nacional de Psiquiatría contributes to the national priority of developing knowledge and therapeutic alternatives to better understand and alleviate one of the most disabling pains that induce a major deterioration of the quality of life of those suffering it.

Dr. Francisco Pellicer GramDirección de Investigaciones en Neurociencias

Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México

El Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor con gran orgullo anuncia que la Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica es el título de su órgano oficial de comunicación.

Con la intención de enlazar a nivel nacional e internacional a todos los expertos en Clínica del Dolor y con el propósito firme de fortalecer la academia y el proceso de actualización médica continua, nos congratula el inicio de esta nueva etapa.

Bienvenidos a esta su Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica.


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Dolor y crioterapia: formas y técnicas de aplicación

Pain and cryotherapy: forms and techniques of application

Autores:

Dr. José de Jesús Salvador Villafaña Tello

Profesor Titular del Curso y Jefe del Departamen-

to de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos*,

Secretario del Colegio de Médicos Posgraduados

del IMSS

Dra. María Luisa Pérez-Carranco

Jefa de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos

de Hospital Regional 2-A, IMSS, Presidenta del

Capítulo de Anestesiología del Colegio de Médi-

cos Posgraduados del IMSS, Profesora Adjunta del

Curso de Dolor y Cuidados Paliativos*

Dra. Alma Cecilia Gómez Cordero*

*Todos adscritos al Departamento de Clínica del

Dolor y Cuidados Paliativos de la Unidad Médica

de Alta Especialidad, Hospital de Oncológia, Cen-

tro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Dr. Julio César Delgado Álvarez

Adscrito al Hospital Regional “Vicente Guerrero”,

IMSS. Acapulco, Guerrero

ABSTRACT

Application of cold in various affections is based on the physiologic effects it produces. It will be therefore be quite useful in applications such as:

1. Acute post-traumatic symptoms2. Affections where spasticity develops3. Burns4. Affections where pain and itch develops5. Inflammatory processes

Traumatisms, both acute musculoskeletal and orthopedic post-chirurgical in nature, will benefit from Cryotherapy since it decreases tumefaction, infiltration of fluids into the interstice, hematomas, pain and secondary hypoxia in adjacent healthy tissues. In combination with compression and rising of the affected zone, very good results will be obtained. It shall be applied after the traumatism, as early as possible, and its duration and the degree of cooling achieved in terms of depth will be important factors for the end result obtained.

Formas y técnicas de aplicación

Existen diversas técnicas de aplicación de frío.Según las variables del grado de enfriamiento,podemos encontrar las siguientes respuestas

neuromusculares:7

1. Bolsas de hielo Apartedeserunmétodobarato,diferentesestudioshandemostradoqueconestamodalidadseobtieneunen-friamiento de mayor intensidad y duración en tejidosprofundosque el alcanzado con lasbolsasde gel con-gelado. Sepreparanintroduciendohielomachacadoenunabolsadeplástico.Eltamañodelabolsaestaráenconso-nanciaconeldelazonadeaplicación.Sedisponenencontactodirectoconlapiel,fijándosemediantetoallas,almohadillas o vendas elásticas, de forma que toda labolsaylaszonasadyacentesquedencubiertas. Serecomiendaunaduracióndeltratamientomínimade20minutos.Paraobtenerunenfriamientoadecuadoen tejidos profundos, ha de mantenerse durante 30 oincluso40minutos,enzonasconabundantetejidosub-cutáneoograndesmasasmusculares. Para el tratamiento inmediato de lesiones agudas,la crioterapia debe acompañarse de compresión firme,no excesiva, y elevación de la zona o segmento lesio-

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nado.Labolsadehieloseaplicacada2-3horas.Enlosperíodosenlosqueseretiralabolsa,debecolocarseelvendajeelásticoydebemantenerselaelevación.Duranteeldescansonocturno,semantienelacompresión.Estaaplicaciónintermitentedefrío,comonormageneral,serealizadurante lasprimeras12-24horas apartirde laproduccióndeltraumatismo.7

2. Bolsas o paquetes fríos (cold-packs)Existeunagranvariedaddeestosdispositivos,quetienenencomúnelhechodeseradaptablesalazonaquevaasertratada.Unoscombinanhieloprensadoconalcoholisopropílico,enporcentajededospartesdehieloporunadealcohol,ounamezcladeaguayglicerina;estamezclavaintroducidaenunabolsadeplástico,preferiblementedoble,parasuposterioraplicación.Laconfiguracióndeestasbolsashacequeseandeutilidadparaaplicacionessobrezonasirregulares,comoelhombro. Existen otros paquetes comercializados, que con-tienenproductos de consistencia gelatinosa envueltosen vinilo, disponibles enuna gran variedadde tama-ñosyformas,paracontorneareláreaobjetodetrata-miento.Algunosdeellossirventantoparacrioterapiacomo para aplicaciones de termoterapia superficial(heat-cold-packs). Estos dispositivos se almacenan enunaunidadderefrigeraciónespecialoenuncongela-doraunatemperaturade-5ºCdurante2horas,comomínimo, antes de su uso. Dada su baja temperatura,seránecesarialacolocacióndeunpañohúmedoentrelapielyeldispositivo,afindeasegurarquelatempera-turadecontactopermanececercadelos0ºCyevitarelenfriamientodemasiadorápidodelasuperficietisular.Serecomiendanorealizaraplicacionescontinuadassu-perioresa los20minutos.Estospaquetesposeenunamenor capacidad refrigerante en profundidad que lasbolsasdehielo. Las bolsas de frío químico producen enfriamientomedianteunareacciónquímicaendotérmica,queseac-tivaporcompresiónogolpecontraunasuperficiedura.Songeneralmentedeunsolousoyesnecesarioteneren

cuentaque la reacciónquímicaqueseproducedentrodeestospaquetespuedecausarquemadurasdelapiel,siseagrietanysucontenidosederrama.Porotraparte,surendimientotérmicoenprofundidadesbajo.7

3. Toallas o compresas fríasEs la inmersión de toallas o paños gruesos en un re-cipiente que contenga hielo picado y agua, se extraenyaprietanparadeshacersedelexcesodeagua.Silastoa-llastienenrizo,sedebensacudirligeramenteyaquelaspartículasdehieloseadheriránalatoalla,queconservaráasísubajatemperatura,paraseraplicadasobrelasuper-ficiearticularozonaquehayquetratar.Elenfriamientoalcanzadoconestemétodoserábastantesuperficial.Latoallasecambiacadacuatroocincominutos,yaquesucalentamientoseproducerápidamente.7

4. Masaje con hielo (criomosaje)Esta técnica, tambiéndegran simplicidad,utilizablo-quesdehielo a losque se lesdan formasde fácilma-nipulación,comopequeñaspaletasdeheladoredondas,quesefrotansobrelasuperficiequevaasertratadaconunlentoy,enocasiones,enérgicomovimiento. Seempleaprincipalmentecuandolasáreasenlasqueseprescribecrioterapiasonpequeñas.Conestatécnicalatemperaturaalcanzadanodeberásermenorde15ºC.Unadesusindicacionesmásfrecuenteseslaobtencióndeanalgesiaantesdeprocederarealizarunestiramientomusculotendinoso(crioestiramiento). La aplicación se realizamediante pases circulares olongitudinales. Normalmente, una vez que la piel sehaceinsensiblealtactofinolaaplicaciónfinaliza;general-menteesteefectoseobtienealos7-10minutos,segúneltamañodelazona. Aunqueel riesgodeefectos secundarios esmínimoenestecaso,sepondráespecialatenciónenladuraciónde las fases que siguen a su aplicación: frío intenso,quemazón,doloryanalgesia.Silapieladquiereuncolorblancooazulado,seinterrumpiráeltratamiento,yaqueprobablemente nos encontremos ante una técnica in-


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correctamenteaplicada(puedeestarabarcandounáreaexcesivamenteextensa)oanteunareaccióndehipersen-sibilidad. El fin que, sobre todo, persigue esta técnica es laanalgesia, para la cual se aplica sobre pequeñas zonas,comotendones,músculosypuntosdolorosos;olafacili-taciónde laactividadmuscular,encuyocasoseaplicaenérgicaybrevementesobrelapiel,eldermatoma,laraíznerviosacorrespondienteoelmúsculoencuestión.7

5. Aerosoles refrigerantesTambién pueden producirse enfriamientos mediantelíquidos volátiles embotellados a presión, que emitenráfagas finas que se pulverizan directamente sobre lazonaquehayquetratar.Lareduccióndelatemperaturaqueproducenesdecortaduraciónyellíquidoutilizadonodebesernitóxiconiinflamable. Originariamente,seutilizabanlosdeclorurodeeti-lo,anestésicotópicoempleadosobretodoparaeltrata-miento de los puntos gatillo musculares, pero ha sidoprácticamentereemplazadoporservolátil,inflamableypresentarunpeligronodespreciabledeproducir con-gelación.Enlaactualidadlosmásempleadossonlosdecloro-fluoro-metano, mezcla de diclorofluormetano al15%ytricloromonofluormetanoal85%.Nosoninfla-mablesypresentanmenorriesgodeproducircongela-ción, al no dar lugar a un descenso tan elevado de latemperatura. Elenfriamientoporestosmétodosessuperficial,porloquenoresultanadecuadoscuandoelobjetivoesen-friartejidosprofundos.Susindicacionesprincipalessonel tratamientode lospuntos gatillo yde losmúsculoscontracturados,yaqueintentansuestiramiento. La aplicación se realiza siguiendo el trayectode lasfibras musculares, desde su parte proximal a la distal,cubriendotodoelmúsculo;enelcasoenquetratemoscontracturasoen lospuntosgatillo, sehace siguiendounadirecciónparalelaalolargodelmúsculoeinsistien-do sobre el punto doloroso y hacia la zona de dolorreferido.

Durantelaaplicaciónsemantieneelrecipientea30o45cmdelasuperficiequehayquetratar,permitiendoqueelchorroincidaenlapielenánguloagudoaunavelocidadaproximadade10cmporsegundo.Normalmentesólosonnecesariostresocuatrobarridosenunasoladirección.Elestiramientodelazonasuelecombinarseconlaaplicaciónydebeiniciarseconformeseinicialapulverización. Seránecesariotenerprecauciónsobrelosposiblesfenó-menosdecongelación.Esprecisoprotegeralpacientedelaposibleinhalacióndeestosvapores,asícomosusojos,enelcasoenquelaaplicaciónserealicecercadeellos.7

6. Otros métodosEnestosmétodosseincluyendiferentesmediosmecáni-cos (máquinas enfriadoras); aunque existen varios enelmercado,básicamenteconsistenenundepósitoquecontieneagua,hielouotrolíquidorefrigerante,elcualcirculaenelinteriordeunasalmohadillasqueseaplicansobrelazona.7

IndicacionesLaaplicacióndelfríoenlasdistintasafeccionessebasaenlosefectosfisiológicosqueproduce.Así,serádegranutilidad,entreotros,en:

1.Cuadrospostraumáticosagudos2.Afeccionesquecursanconespasticidad3.Quemaduras4.Afeccionesquecursancondoloryprurito5.Procesosinflamatorios.

Los traumatismos, tanto musculoesqueléticos agudoscomoposquirúrgicosortopédicos,sebeneficiarándelacrioterapia,yaquedisminuyelatumefacción,lainfiltra-cióndelíquidodentrodel intersticio,elhematoma,eldolorylahipoxiasecundariaenlostejidossanosadya-centes. Junto a la compresión y elevación de la zonaafectada,obtendrápor logeneralmuybuenos resulta-dos.La aplicacióndebe realizarse tras el traumatismo,lomásprecozmenteposible;suduraciónyelgradode

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enfriamiento alcanzado en profundidad serán impor-tantesparaelresultadoobtenido. Una técnica también utilizada en estos casos es lacriocinesiterapiaocriocinética,quecombina laaplica-cióndefríoylarealizacióndeejerciciosmusculares.Enprimerlugarseaplicaelfrío,quealproduciranalgesiayreducirelespasmomuscular,facilitarálarealizacióndelosejerciciosprescritos.4

Lacriocinética,especialmenteutilizadaenmedicinadel deporte, se inicia hacia el año 1964 y su objetivobásico es obtener una relativa anestesia de la zona, deforma que pueda comenzarse la movilización precoz-menteypuedaobtenerseunrápidoretornoaunafun-cionalidadnormaldelaparteafectada.Aunqueexistendiferentesprotocolos,habitualmentelacrioterapiasueleaplicarsedurantealrededorde20minutos;elentumeci-mientopersisteduranteminutos,momentoenquevuelveaaplicarsefríoduranteotros5minutos,hastaobtenerdenuevoelgradodeanestesia.Estasecuenciasuelerepetirse5veces.Losejerciciosserealizandurantelosperíodosdeentumecimiento,sonprogresivoseindoloros.7

Las afecciones que cursan con espasticidad puedentambiénbeneficiarsedelacrioterapiacomotratamientoadyuvante,yaquereducetemporalmentelahipertonía,porloquepermitelarealizacióndedeterminadosmovi-mientosyactividades. Aunque la mayor parte de los casos de pacienteshemipléjicosque sufrenhipertonía ehiperreflexiame-joransufunciónmediantelaaplicacióndefrío,existenotroscasosenquesuespasticidadnorespondey,encon-tadasocasiones,inclusoaumenta.4

Elfríoaplicadotanprontocomoseaposibletraspro-ducirselaagresiónhademostradoserdeutilidadenlasquemaduraslevesysuperficiales,yaquereduceeldolor,la extensión de la zona eritematosa y las formacionesampollosasquesuelenproducirse. Estudios experimentales en animales han llevado ala conclusióndequeel frío inhibe eldesarrollode lasquemadurasinducidas,reducesugravedadydisminuyeeltiempodecuración.Escondiciónindispensablepara

laobtencióndebuenosresultadosque laaplicaciónserealiceprecozmenteyseránmejoresaúnsilaquemaduraesdeescasaentidad.4

Enrelaciónalpruritotambiéneseficaz,ycomparadoconotrosagentesfísicos,comoelcalor,hademostradoser de mayor utilidad. Parece ser que el frío actúa di-rectamenteenlosreceptoressensorialesmediatizandoelprurito.Haresultadoserefectivoendermatitisatópicayotrasafeccionesenlasquelacomezónestápresente. Losefectosvasoconstrictoresdelfrío–delosquesederiva la disminución de la tumefacción, así como elhecho de que las enzimas destructoras en ciertos pro-cesos inflamatorios son más activas a altas temperatu-ras–hacenqueelfríoseaunagenteterapéuticoeficazenlosprocesosinflamatoriosagudos,comobursitis,artri-tis,tendinitis,reumatismosenbrote,etc.,yaqueretrasalas reacciones inflamatoriasencuantoa su toxicidadyextensión,yaliviasusintomatología.4

Riesgos y precauciones1. Elaumentode la resistenciavascularperiféricaa la

queconducelavasoconstricción,causadaporelfrío,originaunincrementotransitoriodelapresiónarte-rial,locualesnecesariotenerencuentaalahoradeprogramarestaterapéuticaenenfermoshipertensos.Sisedecidieraeltratamiento,lospacienteshiperten-sosdebensermonitoreadosdurantesuaplicaciónysiseapreciaraunaelevacióndelatensiónarterial,éstedebeinterrumpirse.

2. Laevaluacióndelafuerzamusculardeunpacientenodeberárealizarsetraslaaplicacióndecrioterapia,yaquepodríaenmascararselarealidadporloscambiostem-poralesqueestaterapéuticaproduceenelmúsculo.

3. Lareduccióndelatemperaturaproducidaporelfríopuedeafectaraltejidocolágeno,alincrementarsesuviscosidady,portanto,larigidezarticular.

4. El proceso de curación de las heridas puede impe-dirse cuando están sometidas a bajas temperaturas,seráprudenteevitarduranteuntiempolaaplicacióndefríointensodirectamentesobrelasheridas.


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5. Esnecesarioevitar la aplicaciónprolongadade fríosobre áreas en las que las formaciones nerviosas seencuentransituadasmuysuperficialmente,yaquesehandescritocasosdeneuropraxiaoaxonotmesis.

6. Esprobablelaproduccióndequemadurasporhieloen aplicaciones excesivas en tiempo o en tempera-turaconseguidaoencasosquesuponenunapredis-posiciónaestospeligros,comosucedeentrastornosque cursan conunadisminuciónde la sensibilidadcutánea.

7. Otrosriesgosrarossonlanecrosisgrasaylosfenóme-nosdecongelación,efectosdegranimprobabilidadenlaprácticahabitual.

8. Lasobreexposiciónal fríopuedeconduciraunau-mentodelaviscosidadsanguíneaenloscapilaresyalaproduccióndemasasoclusivasenéstos.4

ContraindicacionesAdemásde tener en cuenta los riesgosderivadosde laaplicacióndefríoylasprecaucionesnecesariasensuuti-lización,podemosconsiderarcomocontraindicacionesdeestaterapéutica:

• Lostrastornosvascularesperiféricos• Lasafeccionesquecursanconvasoespasmos• Laarteriosclerosis• Lahipersensibilidadalfrío• Nodebeaplicarseenáreascuyacirculación,princi-

palmentearterial,estéafectada• Enfermedades que cursan con vasoespasmos, como

eslaenfermedaddeRaynaud• Lasalteracionesdelaluzvascularqueacompañanala

arteriosclerosispuedenagravarse• Hipersensibilidadal frío:urticariapor frío,crioglo-

bulinemia• Laintoleranciaalfrío,quepuedeaparecerenalgunos

tiposdealteracionesreumáticas• Aquellasafeccionesresultantesdelapresenciadehe-

molisinasyaglutininas• Tromboangeítisobliterante.4

CriocirugíaLacriocirugíapuededefinirsecomolacongelacióninsitudelostejidosenqueseaplicayescontroladadeformaprecisaparaproducirunazonadenecrosispredeciblequedestruya lesiones conunmargenapropiadode los teji-doscircundantes.Cabedestacarvariosconceptosenestadefinición.Primeroqueescontroladayprecisa,despuésquelazonaendondeintentamosdestruirlascélulascan-cerígenasespredeciblesindemasiadodañoperiférico.8

Principios físicos:La crioterapia funciona en tres etapas.Al congelar lostejidos entre -20y -40°Cobtenemos cristalesdehieloextracelular; estos cristales se forman lentamente en-trelascélulasnormalescolaborandoalarupturadelasmembranascelulares.Tambiénhayformacióndehielointracelular,por loqueel hielo formadodentrode lacéluladestruyeloscomponentesintracelulares,incluidoelADN.Finalmentehayisquemiacelularportrombosisdelosvasossanguíneos. La liberaciónde loscomponentescelularespropor-cionaunmecanismoadicionaldemuertedelascélulasprostáticasalactivarvíasdeapoptosisyacelerarlospro-cesosinmunológicossistémicosquedestruyenespecífi-camentelascélulasprostáticas. Con el tiempo se han probado distintos ritmos deenfriamiento. Se ha visto que la congelación lenta nofunciona tan bien como la rápida. La congelación rá-pidalesionamásespecíficamentelasmembranascelula-resproduciendolisiscelularynecrosiscoagulativa.Casisiempreesletalentemperaturasde-20a-40°C.8

Como es bien conocido, el agua se congela a 0°C.Entre-7°Cy-10°Csecomienzaaformarhieloextrace-lular.A-15°Clascélulascomienzanapresentarcristalesdehielointracelular.A-40°Ccabeesperarquetodoslosprocesosmetabólicossehayandetenido.Sesabequeestatemperaturamatalascélulasconunritmodecongela-ciónlenta.Sinembargo,sóloesnecesariobajara-20°Cconunritmodecongelaciónrápido.Coneltiemposeha visto que dos ciclos de congelación-calentamiento

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aumentan la lesiónymuertecelular,yquea -15°Cseimpideelcrecimientonuevodelascélulasdelcáncerdepróstata. Parecequelacongelaciónrápidafuncionamejorquelalentayqueparaproducirlamayorlesiónymuertece-lularesabsolutamentenecesarioelcalentamientoentreambosciclosdecongelación.8

CriógenosLoscriógenosutilizablesenmedicinadebenser:notóxi-cos,noexplosivosynoinflamables.Elmásutilizadoeselnitrógenolíquido(NL)porsugrancapacidaddecon-gelación(quepermiteeltratamientodelesionesbenig-nas,premalignasymalignas),porsufacilidaddeuso,sudisponibilidadysubajoprecio. Existenotroscriógenos,detodosellossóloeldimetiléter y propano (DMEP) (Histofreezer) se utiliza con fre-cuenciaenatenciónprimariaporsufácildisponibilidad,apesardesuprecioelevadoysusmoderadosresultados. ElNLesunlíquidotrasparente,inodoroynoinfla-mable, con un punto de ebullición de -196ºC. Debealmacenarse en tanques o contenedores especiales, decierre no hermético, ya que gradualmente se evapora,incluso sin usarlo (si se cierra herméticamente, en unrecipientenoapropiado,puedeestallar). Estecriógenosepuedeaplicarmediantecriodos,enpulverización,poratomizaciónocontorundadealgo-dón. El DMEP es una mezcla de criógenos de menorcapacidaddecongelaciónqueelNL,comercializadoenformadeaerosol,conundepósitode150ml,alqueseleacoplanunastorundas.Existendoscalibresdistintosdetorundas.Cada recipiente tieneuna capacidadaproxi-mada de 40 aplicaciones, no precisa grandes cuidadospara su almacenamiento y tiene larga duración (no seevaporanisepierdecuandonoseusa).9

Algunas indicaciones en dermatología:

Lesiones benignas:- Acné

- Dermatofibroma- Granulomaanular- Granulomatelangiectásico- Hemangiomas- Hiperplasiasebácea- Léntigosimple- Mucocele- Queloide- Queratosisseborreica- Rinofima- Rosácea- Siringoma- Verruga-condiloma- Alopeciaareata.

Lesiones malignas:- Carcinomaescamosoinsitu- EnfermedaddeBowen- EritroplasiadeQueyrat- Queratoacantoma- Queratosisactínica- Léntigomaligno- Epiteliomabasocelular- Carcinomaespinocelular- SarcomadeKaposi.10

Crioterapia en tratamiento del cáncer de próstata localizadoLa crioterapia ofrece una alternativa potencial a lasterapias estándar para el tratamiento primario delcáncerprostáticolocalizado.Sinembargo,lacalidaddeficientedelosestudiosdisponiblesdificultalade-terminación de los beneficios relativos de esta mo-dalidad. Se necesita realizar ensayos aleatorios paraevaluarplenamentetodoelpotencialdelacrioterapiaenhombres conesta enfermedad.Lospacientesqueseleccionaronlacrioterapiacomosuopciónterapéu-ticadeberíanconocerlaeficaciainformada,lascom-plicacionesylaspruebasdebajogradoapartirdelasquesederivanestosdatos.11


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Crioterapia en lesiones de cuello uterino:EnGinecología,hacemásdedoslustrosqueseusaconespecialaplicaciónenlaslesionesprecancerosasdelcér-vixuterino,yenlascondilomatosis;suusoenelcérvixuterinosefacilitaporelbajoniveldesensibilidaddeestapartedelútero,porloquenonecesitaanestesiaparasuaplicación,comolorequiereelusodelláser.Lacriote-rapiapermitecalcular laprofundidaddealcancedesuefectodedestruccióntisular,midiéndoloporelhaloqueseformaalrededorde laprobetaopunta,queparatalcasoseusa.Laslimitantesensuusosepresentancuandoelcérvixesirregularynoseconsigueunaaplicaciónade-cuadaasusuperficieyserequieredemásdeunasesióncongelatoria, o que la lesión se extienda ampliamentehacia los fondosde sacovaginal, loquees extremada-menteraro.EnlaslesionesconsideradascomoNeopla-siaIntraepitelialCervical(NIEC)III,debehacerseruti-nariamentedoblecongelación,aunquelasuperficiedelcérvix seade fácil abordaje; cada sesióndurade tres acincominutos,ylaeficaciaesgarantizadasielgasusadoestáasuficientepresióneneltanquedealmacenaje. La crioterapia ha demostrado resultados satisfac-torios en la erradicación de estas lesiones hasta un76%.12

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Dolor en pancreatitisPain in pancreatitis

Autor:

MC Dr. Jorge Cervantes Cruz

Adscrito al CMN “La Raza”, profesor titular de pre-

grado del curso Clinopatología del Aparato Diges-

tivo en la ESM del Instituto Politécnico Nacional,

miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía

General, la Asociación Mexicana de Gastroentero-

logía y el Fellow American College of Surgeons

ABSTRACT

A patient that enters an emergency room with symptoms of acute pancreatitis suffers mostly from pain that is located at the epigastrium region as a consequence of abundant consumption of greasy food and alcoholic beverages. Pain is produced by stimuli of nerve endings at the solar plexus and at the pancreatic lobule canals; an important distension of the gastric chamber is also evident since it produces a sensation of fullness that is relieved when vomit appears. Pain manifests itself spontaneously with great intensity; it irradiates toward the lumbar region secondary to the relationship anatomically described. It happens to be a muffled sharp pain that remains regardless of the position and it is accompanied by a general poor condition, dehydration and vomiting. When symptoms have evolved, fever, metabolic alterations and base acid imbalance appear followed later by remote manifestations such as respiratory, cardio-circulatory and renal insufficiency. 5

Aspectos fisiopatológicos de la pancreatitis aguda

Elprocesoinflamatorioiniciaintracelularmenteylasalteracioneshistológicassonlasmismasinde-pendientementede laetiologíadelproceso.La

síntesis proteica en los ribosomas esnormal, perohayalteracionesen lamorfologíade lasvacuolas.Lasecre-ciónenzimáticaseencuentrabloqueadaosesecretadeunaformainapropiada.Unavezqueseiniciaelepisodiodepancreatitis,hayuna elevación excesivade enzimasenel tejido intersticialde laglándula;despuéséstas sevan hacia el espacio retroperitoneal y hacia la cavidadperitoneal.Cuandoseencuentranenestaúltima,existeabsorciónypasoaltorrentecirculatoriojuntoconpro-ductosdeladegradaciónproteica, loquerepresentalacausadealteracionessistémicasadistancia.4 De los pacientes, 80% se recupera en los primerosdías,sincomplicaciones,despuésdelataqueagudoyre-quiereunmínimodesoportemédico;el20%restantedesarrollaformasgravesquegeneralmentetienencomocaracterísticanecrosisdeltejidopancreáticoqueseaso-ciaconlapresenciadecoleccioneslíquidas.

Cuadro clínicoElpacientequeingresaaunasaladeurgenciasconuncuadro de pancreatitis aguda presenta principalmentedolor,elcualselocalizaenlaregiónepigástrica,conse-cuenciageneralmentedeunaingestaabundantedeali-mentosgrasosybebidasalcohólicas.Eldoloresprodu-cidoporlaestimulacióndelasterminacionesnerviosasen el plexo solar y en los conductos lobulillares pan-

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creáticos; además, existe distensión importante en lacámaragástrica,loqueprovocaunasensacióndepleni-tudquedescansacuandoapareceelvomito.Eldolorsemanifiestade formaespontáneaengran intensidad; seirradiahacia la región lumbar secundaria a la relacióndescrita anatómicamente. Se trata de un dolor sordo,punzante,quenocedeaningunaposición,seacompañademalestadogeneral,deshidrataciónyvómito.Cuandoelcuadrohaevolucionado,sepresentafiebre,alteracio-nesmetabólicas,desequilibrioácidobasey,más tarde,manifestacionesadistanciacomo insuficiencia respira-toria,cardiocirculatoriayrenal.5

DiagnósticoLa sospechaclínica es elprimerelementodiagnóstico.Bastaconsaberqueeldolorespartefundamentalypie-draangulardelaenfermedad;sinembargo,losestudiosdelaboratorioygabineteorientanhaciaundiagnósticocorrectoyelusodelatomografíadinámicacorroborael estado de la glándula, mientras que los estudios desangrerevelanenzimasespecíficaselevadasenelprocesoagudodelpadecimiento.Laclasificacióndeéstesereali-zaenestemomentoparadeterminarlospasosaseguir.

TratamientoComoyasehamencionado, lapancreatitisesunaen-fermedad inflamatoria agresiva que lesiona de manerainiciallaglándulapancreáticay,posteriormente,losór-ganosadistancia.Eltratamientovaencaminadoaman-teneralpacienteenlasmejorescondicionesposiblesconsolucionesymanejointegralenlasaladeterapiainten-siva;elcontroldeldoloresimportanteysedeberealizarunavezhechoeldiagnóstico,yaquesiésteesequivoca-doyseencubreeldolor,podránexistircomplicacionessiserealizauntratamientoquirúrgicotemprano. Eldolorsecundarioalaumentodelapresiónductalesel síntomaqueaquejamása lospacientesyque losmantiene en una agonía incapacitante. Generalmente,está indicadoelusodenarcóticos intravenosos, lame-peridinaeselfármacodeelección.6,7Larazónsebasaen

laevidenciaclaradeque,contrarioalamorfina,éstanocausaespasmodeltractobiliaryresultaenunclarocon-troldeldolorenlaregiónaltadelabdomen.Lamorfinanodebeserusadaenpacientesconpancreatitis,yaqueincrementalapresióneneltractobiliopancreáticoypro-vocaunespasmocompletoypermanentealesfínterdeOddi;unadosispequeña(0.04mg/kgiv)essuficienteparaincrementarlapresión.7Paralograrelcontroldeldolorsedebellevaracaboladescompresióngástricame-dianteunasondadeLevin;elusoapropiadodelíquidosyelectrolitosdisminuyelaansiedaddelpaciente,juntocon el iniciode antibióticos.Sehautilizado el lavadoperitonealconsolucionesisotónicasdeentradaporsali-daparadisminuir lasenzimasproteolíticasyasí evitarlascomplicacionesadistanciaydesvanecereldolor.Unavezqueelprocesoinicialse limita,eldolordisminuyedemaneraimportanteyquedacomosituaciónfinal larestitucióndeltransitointestinal.8

Aspectos fisiopatológicos de la pancreatitis crónica No se conoce información precisa sobre los mecanis-mos fisiopatogénicos que provocan el desarrollo de lapancreatitiscrónica.Existenalgunasteoríasqueindicanquehayalteracionesenlafunciónacinaryenelconduc-topancreáticoprincipalqueincrementanladifusióndeproteínashacialamismavíadesalida,locualaumentalaposibilidaddeformacióndetaponesproteínicosyobs-trucción, con la consecuente inflamación constante ylaposteriorfibrosisdeltejido.Lascélulasductalesylasacinares muestran un incremento en la concentraciónde factores de crecimiento, y sus receptores favoreceneldesarrollodefibrosisenelconductoyáreasvecinas.Otrateoríaindicaqueeldepósitoprogresivodelípidosenlaglándulapancreáticaprovocaundañoqueposte-riormentedarálugarainflamaciónyfibrosis.Porúltimo,existeunateoríaen laquese implicaelexcesode for-maciónderadicaleslibres,loqueprovocapreoxidacióndeloscomponenteslipídicosdelamembranadentrodelacélulaacinar,lesionándolayformandounarespuestainflamatoriaseveraquetiempodespuésterminaráenfi-


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brosis.9Unavezquelarespuestainflamatoriasehapre-sentado, laglándulaescapazderegenerarsutejidoenpocotiempo,sinembargo,silaagresiónespermanente,seproducencambiosneuralesconincrementoeneldiá-metropromediodelsistemanerviosoacinarylobulillar,desintegración completa del perineurio y disminucióndeláreapancreáticainervada.10,11

Cuadro clínicoEldolorabdominaleselsíntomaprimordialquesepre-sentaenlospacientesconpancreatitiscrónica(90%).Sinduda,es lamás frecuentee importante manifestaciónenlallegadadeunpacientealserviciodeurgencias.Serelacionacon la ingestadealcohol, alimentosoepiso-diosdepancreatitisagudarepetitiva;posteriormente,lascrisisdolorosassonmásprolongadasoeldolorsehacecontinuo, localizado en la parte alta del abdomen, detipotransfictivo,queirradiaalaespalda,deintensidadvariableypersistente.Puedeacompañarsedenáuseasyvómitoquenolomodifican;generalmentesevahacien-do más resistente a los analgésicos habituales, aunquecercade15%de lospacientesnomanifiestadolor.Laduración es variable ypuededesaparecer en forma es-pontánea;algunospacientesrefierenalivioaladoptarlaposiciónengatillo. Ladiabetesmellitusporinsuficienciapancreáticaen-docrinarepresentaal50%delosenfermos,puedeserlaprimeramanifestaciónclínica,loqueesfrecuenteenlasformas indoloras; la diarrea y esteatorrea como expre-sióndelainsuficienciapancreáticaexocrinaocurreconmenosfrecuencia.Lapérdidadepesoyladesnutriciónse presentan al fin de la enfermedad, secundarias a lamala absorcióndenutrientes y específicamente almalcontroldeldolorquesedesencadenaalaingestadeali-mentos.Eldolor tiende a reducirse cuando aparece lainsuficiencia pancreática con disminución de la secre-ciónde enzimas;puedehaber ascitis, hepatomegalia yesplenomegalia,yconmenosfrecuenciahemorragiadelaparatodigestivoporgastritiserosivaovaricesesofágicasrotas.12,13

DiagnósticoLos antecedentes de alcoholismo y de cuadros repeti-tivos de pancreatitis aguda orientan al diagnóstico; latríada de dolor intenso intratable, insuficiencia pan-creáticaendocrinayexocrinalosugieren.Losexámenesdelaboratorioygabinetebuscandemaneradirectalasfallasendocrinasyexocrinas.Porsuparte,losestudiosradiológicospuedenobservarcalcificacionesenlaregiónanatómicadelpáncreas.Elestudiomásútilenlapan-creatitis crónicaes la colangiopancreatografía retrógra-da transendoscópica, mediante la cual se observan lascaracterísticasdelámpulaysepuedentomarbiopsiaycitologíadeljugopancreático;lacertezadiagnósticaau-mentasiseaplicaunestímuloconsecretina.14

TratamientoEltratamientoidealestáencaminadoasuprimireldo-lor; alprincipio es conservador e inicia condietabajaengrasas,analgésicosnonarcóticosyseprohíbela in-gestadealcohol.Enungranporcentaje estasmedidassonsuficientesparaevitarrecurrenciasdelosataquesdedolor.Esconvenienteunadietabajaencarbohidratosygrasas;lostriglicéridosdecadenamediasonmejorapro-vechadosenestetipodepacientes.Debeadministrarseterapia sustitutiva para la insuficiencia endocrina y laexocrina,comoinsulinaycompuestosenzimáticos.Ladisminucióndelasecrecióngástricaaumentaelaprove-chamientodelasenzimaspancreáticas,porloqueelusodebloqueadoresH2delahistaminaydelabombadeprotonesesunaayudavaliosa.Losanticolinérgicossonmenosútiles. La educación del paciente para evitar la ingesta dealcoholesimportante;tambiénlavisitaalpsiquiatraesdegranapoyo.Losindividuosquepersistencondolorapesardelasmedidasgeneralessoncandidatosaotrasalternativas, como los analgésicos más potentes (nar-cóticos), lo cual tiene una desventaja ya que puedencomplicaralapersonaycrearadicción.Eltratamientodel dolor constituye un verdadero problema. En fasesinicialesseutilizananalgésicosdeltipopirazolona,ace-

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taminofényAINE,quedebenseradministradosantesdelos alimentosquedesencadenaneldolor; juntocon lasupresióndealcoholpuedensersuficientes. Como se mencionó, la causa del dolor en la pan-creatitis es desconocida, invariablemente se requierendrogasnarcóticasparaelcontroldelmismo.Elbloqueopercutáneodelosgangliosceliacosconalcoholofenolpuedeproporcionaralivio.Delosavancesenendoscopiaintervencionistahasurgidounanuevaalternativaparaelmanejodelapancreatitiscrónica:laesfinterotomíaconextraccióndepiedrasdelosconductospancreáticosyladilatacióndelosmismos,quehandadomejoresresulta-doscomparadosconeltratamientoquirúrgico. Elprincipalsíntomaparaeltratamientoquirúrgicoenlapancreatitiscrónicaeseldolor;lascomplicacionescomoseudoquisteoabscesopancreático, ictericiaobs-tructivapor estenosisdistaldel colédocoy laoclusiónporestenosisduodenalsonindicacionesdecirugía. Esmuyimportantelaselecciónadecuadadelpacienteparatratamientomediantecirugía.Engeneral,laprin-cipal indicacióneseldolorabdominalcrónico,yaquepuedeexistirobstruccióndelavíabiliarhastaen50%deloscasosydelduodenoen20%.Losprocedimientosquirúrgicospara la enfermedad sedividenenderivati-vos,resectivos,obien,unacombinacióndeambos. Elprocedimientodedrenajemásutilizadoeslapan-creaticoyeyunostomía lateral (procedimiento de Pues-tow),lacualserealizaconéxitohastaen70%deloscasos.Elmétodocombinadoqueseempleaantelasospechadecáncerdepáncreaseslapancreaticoduodenectomía(pro-cedimientodeWhipple),quetieneuncontroldeldolorde80%yunamorbilidadcercanaa10%.Lapancreati-coyeyunostomíalateralconresecciónparcialdelacabezadepáncreas(procedimientodeFrey)esunacirugíaquenoseusa,yaqueelcontroldeldolorsólollegaa60%deloscasos,aunquelamorbimortalidaddelprocedimientoes menor que las resecciones y preserva el tejido pan-creático.Porúltimo, lareseccióndecabezadepáncreasconpreservacióndeduodeno(procedimientodeBerger)tieneuncontroldeldolormayora90%.15,16,17

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16

Hipertensión portalPortal hypertension

La cirrosis es la principal causa de hipertensiónportal,sedefinecomoelsíndromeclínicocaracte-rizadoporelaumentodelapresiónvenosaportal

cuandoelgradientedepresión(diferenciadepresionesentrelavenaportaylavenacavainferior)aumentade10a12mmHg.Elgradientedepresiónseobtienemul-tiplicandoelflujosanguíneoportalpor las resistenciasvascularesqueseoponenaesteflujo.9Eldesarrollodehipertensiónportaesuniversalenlospacientesconcirro-sis,independientementedesuetiología.6

FisiopatologíaElaumentodelasresistenciasvascularespuedeocurriracualquierniveldelsistemavenosoportal.Laresistenciaintrahepática(40%deésta)escausadaporlaalteraciónenlaarquitecturasecundariaalacirrosis.Además,haypresenciadeelementoscontráctilesenelárbolvascularhepáticoyaseaanivelsinusoidalcomoextrasinusoidalque incluye músculo liso vascular intrahepático, célu-lasestrelladasactivadasymiofibroblastoshepáticosquecomprimenlosnódulosderegeneración.9,10

Tambiénsehavistoquehayunaexageradaproduc-cióndevasoconstrictoresyunainsuficienteproducciónde vasodilatadores con una deficiente respuesta a losmismos;dentrodeéstosencontramos:9

• Aumentodeagonistaadrenérgicos;lanoraepinefrinaaumentaendescompasados,sehavistoquelaunióndeagonistasalosreceptoresmembranalesGpromue-velaliberacióndeácidoaraquidónico.

Autores:

Dr. Armando Rangel Gómez

Residente de Medicina Familiar

Dr. Mauricio Alberto Cruz Ruiz

Coordinación de Educación e Investigación en

Salud, miembro de la Asociación Mexicana de Gas-

troenterología

Dra. Gloria Angélica Patiño López

Departamento de Gastroenterología, miembro de

la Asociación Mexicana de Gastroenterología

Dr. J Padierna

Adscritos al Hospital General de Zona número 4,

Instituto Mexicano del Seguro Social en Celaya,

Guanajuato

ABSTRACT

Cirrhosis is the main source of portal hypertension; it is defined as a clinical syndrome characterized by an increase of the portal venous pressure when the pressure gradient (pressure differential between the portal vein and the inferior vena cava). The pressure gradient is obtained by multiplying the portal blood flow by the vascular resistances opposing this flow.9 The development of portal hypertension is universal in patients affected by cirrhosis, regardless of its etiology.6

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• Aumentoenlaproduccióndeprostanoidesvasocons-trictoresTXA2.

• Cistenilleucotrienos• Endotelinas Et1, Et2, Et3. Activación del sistema

renina angiotensina aldosterona como resultado delahipertensiónportal,aunquelaprevencióndeestesistema con ARA 2 podría ser benéfico, estos blo-queadores sí reducen la hipertensión portal, perocausanunahipotensiónsistémica, loquereducesupotencialdeacciónsobrelahipertensiónportal.9

• Endocanabinoides(arachinodylethanolamide)invo-lucradosenelaumentodeTXA2.9

• Disfunción endotelial, no hay estímulo vasodilata-dor(aumentaPGH2/TXA2).9

Aumento del flujo sanguíneo esplácnicoEs el desarrollo de una circulación esplácnica hiper-dinámicaporelaumentodeldrenajedeflujodelosór-ganosesplácnicosaltorrenteportal, loqueaumentaelflujoy,comoconsecuencia,lapresión,porlasobrepro-duccióndevasodilatadoresendógenosydisminucióndelarelatividaddelosvasoconstrictores.9

Se ha demostrado recientemente una neovascula-rizaciónenórganosesplácnicosporfactorendotelialdecrecimientovascular (VEGF), subloqueoatenúael au-mentodelflujoesplácnico.9

Vasodilatadores del sistema esplácnico: • Glucagon• Endocanabinoides• Ácidosbiliares• Péptidorelacionadoalgencapsaisincalcitonin• VasodilatadoresparacrinosON

• Monóxidodecarbono• Silphyhidrogenion• Prostaglandinas.9

Aconsecuenciadeestosmecanismoshayaumentodel volumen plasmático, lo que acarrea aumento delgasto cardiaco con disminución del volumen efec-tivo.9

Hemorragia por varices esofágicasCuarentaacincuentaporcientodelospacientesdesa-rrollan varices esofágicasmás comúnmente en esófagodistal de 2 – 5 cm.6Tiene que haber un aumento delapresióndemásde10mmHgpara la formacióndevaricesesofágicasydealrededorde12mmHgparaqueéstassangren.10

La hemorragia por varices se define como el san-gradoprovenientedevaricesesofágicasogástricasenelmomentodeunaendoscopia,olapresenciadeunagranvariceesofágicamassangreencavidadgástricasinnin-gunaotrafuentedesangrado.6

LaAsociaciónBritánicadeGastroenterologíaensuGuía para el Manejo de la Hemorragia Varicela, reco-miendaque lospacientesconcirrosis,que tenganevi-denciadelapresenciadeunaHTDA,deberánsometerseaunaevaluaciónendoscópica.11Sinohaypresenciadevarices, la endoscopíadeberá repetirse enun intervalode3años.Sihayvaricespequeñasdeberáhacersesegui-mientoenunaño.11

Uso de betabloqueadores en hipertensión portal y varices esofágicasElriesgodehemorragiaporvaricesesofágicasesmayoren los primeros años, después, aumenta la mortalidadconsiderablemente,porloquesuprevenciónesunaim-portanteintervenciónterapéutica.1

Profilaxis primaria (del primer sangrado):Uso de betabloqueadores no selectivos; diminuyen lapresiónportalvíadosmecanismos:

• CronotrópicosnegativosquebloqueanlosreceptoresB1adrenérgicos

• Vasoconstricción esplácnica que bloquea los recep-toresB2(vasodilatadores).10

Reducenelflujoesplácnicoydisminuyenlapresiónpor-talasícomosuscolaterales,ydisminuyenenun50%elriesgodesangradoporvaricesesofágicas;sehavistoque


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silareducciónespordebajode12mmHg,tambiénsereflejaenladisminucióndeotrascomplicacionescomoascitis,encefalopatíahepática,peritonitisbacterianaes-pontánea,síndromehepato-renal.10

Un 20% no alcanza las metas hemodinámicas conBB; se ha visto que el uso concomitante de betablo-queadoresmásmononitratodeisosorbidemejoralares-puestahemodinámica enun30%de lospacientes, enaquellosquenorespondieronalosbetabloqueadoresde-bidoalaumentodeON,querelajaeltonodelavascu-laturaintrahepáticaloquereducelaresistenciadelflujoportal.10,11

Laterapiaendoscópicanoserecomiendacomopro-filaxisprimaria,dadalamorbilidadrelacionadaconesteprocedimiento,sólodebeserconsideradaenelpacientequenotoleraoquenorespondeabetabloqueadores.

Profilaxis secundaria (del segundo sangrado):Pacientes que sobrevivan al primer evento hemorrági-cotienenunriesgode60%desufrirunsegundoenelprimer añoposterior.ElusodeBB, al igual que en laprofilaxisprimaria,reduceelriesgoaunañoenun42a60%.10

El uso de BB con isosorbide tiene un mejor efectoqueelusosolodeBB;losresultadosmássatisfactoriosseobservanen<50añosyenaquellosquehanseguidoeltratamientopormásdeunaño.10

Sehavistoquesinohanrespondidoaltratamiento,laligaduraendoscópicaesineficaz,aunqueelriesgodesangradoposterioresmenorenunaligaduramásBBoisosorbide, que la ligadura sola por sí misma10 si haycontraindicación para BB más ligadura endoscópica,comoprimeralíneadetratamiento. Hay 3 estudios diferentes acerca del uso primariodeBBoLE,deellosunoencuentramejor losBB,otroexactamente igual de efectivos y el tercero,mejor a laligaduraendoscópica.10,12

Carvedilolesunbetabloqueadornoselectivoyan-tagonistaA1 adrenérgico, su administración aguda re-ducemayormente lapresiónportalque elpropanolol,

disminuyendolapresiónarterialylaresistenciavascular,porquetienefuertesefectossecundariossobrelafunciónrenal.10

Encuantoalasvaricesgástricasnohayampliaexpe-rienciaenellasdadalabajaincidencia:5/105;sólohaypruebasretrospectivasperosesugiereelusodebetablo-queadores.10,11

Esta Guía sugiere, para la prevención primariafarmacológica,elusodepropanololaunadosisde40mg/1a 2 h, que se puede aumentar a 80 mg/12 h. Sielpropanololestácontraindicadoonosetolera,seusamononitrato de isosorbide a dosis de 20mg /12 h, ladosisdepropanololestáenbaseareduccióndelpulsoenun25%desubasal. En un estudio NEJM muestra que los betablo-queadores no previenen la formación de varices eso-fágicas,aunquesevioqueéstassedesarrollaronmenosen los pacientes que tienen cirrosis con una presiónvenosa hepática menor de 10mm Hg, y la probabi-lidad de desarrollarlas, aun con la administración debetabloqueadoresenpacientesquetienenungradientemayorde10mmHg.13

Hemorragia agudaEnuneventoagudodehemorragialosobjetivossonre-sucitaciónhemodinámica,manejodelahemorragiaac-tivayprevencióndeunnuevahemorragia.Elestándardeoroparalahemorragiavaricalesel“band ligation”oligaduraendoscópica. Si la ligadura se dificulta a causa de la hemorragiacontinua, entonces se procede a la escleroterapia convasoconstrictores(octreotide,somatostatina)olainser-ción de una sonda de Sengstaken-Blakemore (con laadecuadaprotecciónde la vía aérea).Estomientras seprocedeaTIPSotratamientoquirúrgico.11

Despuésdel cesede lahemorragia varicela, las si-guientes6semanasconllevanunaltoriesgoderesangra-do.Elmayorpeligroestádentrodelasprimeras48-72horas,50%delosepisodiosocurreenlosprimeros10días.

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Los factoresde riesgopara el resangrado tempranoincluyen edad > 60 años, falla renal, varices grandes,sangradoinicialsevero(valorableHbmenor8mg/dlalaadmisión).11

Cirugía derivativa (prevención secundaria): Ha sido usada desde hace 50 años. Se crea un shunt(cortocircuito)delflujosanguíneoenterritorioportal,disminuyendoelriesgodesangrado,peroaumentandoel de encefalopatía y falla hepática. Se encuentran laesplenorenalshuntyshuntsmesocavalesdepequeñodiá-metrocongrapas,éstasrequierenunbajoriesgoquirúr-gicoyhaypocaexperienciaaún.10

AquellostratadosconTIPShandemostradomejoríaenlosresultadosencuantocosto-beneficio,perotienenmayor riesgo de desarrollar encefalopatía. Además dereducir la hipertensión portal, ha demostrado eficaciaenconvertirpacientesdiurético-resistentesendiurético-sensiblesenascitis,asícomo la reduccióndesangradogastrointestinal en pacientes con hemorragia varicelarefractaria.ElTIPmejoralasupervivenciaenpacientesconascitisrefractaria.11

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Resumen

La Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea(TENS)hasidopropuestaparaaplicarseenelcon-troldeldolorendiferentesentidadesclínicas.

Objetivos.Determinar lautilidadde laTENS,aplicadacomoterapiaparaelcontroldeldolorpostoperatorioencirugíadeabdomenbajo.

Material y métodos.Serealizóunestudioaleatorizado,prospectivo,comparativoylongitudinal,endosgruposdepacientes.ElGrupo1 formadopor lospacientes alosqueselesaplicóTENSyelGrupo2paraelcontrol,alcualseleadministrómetamizolporvíaendovenosa.Secolocaron loselectrodosde laTENSadoscentíme-trosdelaheridaquirúrgica,aunaintensidadde100a150Hz,confrecuenciade150microsegundos,durante60minutos.Seanalizaronlasvariablesparamétricasencinco cortes, mediante “T” de Student, con p< 0.05.ParalasnoparamétricasmedianteChiCuadrada(X2),conp<0.05.

ABSTRACTSummary

The Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) has been proposed to be applied for pain control by different clinical organizations.

Objective. To determine the usefulness of TENS when applied as therapy for post-operative pain control.

Material and methods. A prospective, comparative and longitudinal random-based study was applied to two groups of patients, corresponding Group 1 to patients who received TENS and Group 2, for control purposes, to which Metamizol was administered intravenously. The TENS electrodes were inserted at a distance of two centimeters from the surgical wound delivering an intensity of 80 to 125 hertz, with a frequency varying from 60 to 100 microseconds during 60 minutes. The parametric variables in five cuts were analyzed by means of Student “T”, with p <0.05 and for nonparametric variables using Chi Square (X2), with p <0.05.

Results. A total of 40 patients was studied (N=40), divided into two groups of 20 patients each, all of them classified as ASA I. No significant differences were found in the hemodynamic variables. A duration of the analgesia for the TENS group of X = 351 minutes ± SD 100.02 was reported and for the control group it became X = 326.6 minutes ± SD 131, with no significant statistical differences. Two patients belonging to the TENS group required analgesic drugs administration. One patient of the Metamizol group developed nausea and arterial hypotension.

Conclusions: According to the results of the study presented herein and those reported by other authors, it has been suggested to use TENS in the therapy for post-operative pain control.

Key words: post-operative pain, TENS

Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea

(TENS): Utilidad en la terapia del dolor agudo postoperatorio

Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS): Usefulness in the therapy of

post-operative acute pain

Autores:

Dr. José Luis Carranza Cortés

Profesor Investigador Tipo “B”

Dra. María de los Ángeles Ustaran Robinson

Ex -residente de Anestesiología

Ambos adscritos al Hospital Universitario de la

Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

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Resultados.Seestudióuntotalde40pacientes(N=40),divididosendosgruposde20cadauno, todosclasifi-cadosASAI.Noseencontrarondiferenciassignificativasenlasvariableshemodinámicas.SereportaunaduracióndelaanalgesiaparaelGrupoTENSdeX=351minutos+/-DE100.02, ypara elGrupocontroldeX=326.6minutos +/- DE 131, sin diferencias estadísticamentesignificativas.DospacientesdelgrupoTENSrequirierondosisderescate.Unpacientedelgrupometamizolpre-sentónáuseasehipotensiónarterial.

Conclusiones:Deacuerdoa los resultadosdelpresenteestudio,y loreportadoporotrosautores,sugerimos lautilizacióndelTENSenlaterapiadelcontroldeldolorpostoperatorio.

Palabras clave:dolorpostoperatorio,TENS

IntroducciónEl dolor agudo postoperatorio recibe influencia de unavariedadde factores,entre losquesepuedemencionar:tipodecirugía,incidentestransquirúrgicos,manipulacióndetejidos,laidiosincrasiadelpaciente,umbraldeldolor,circunstancias que lo llevaron al quirófano –urgencia ocirugíaelectiva–,estrés,experienciasprevias,etc.1

Existenestudiossobreeldolorpostoperatorio,2,3endondesehanutilizadoanalgésicosdependientesdere-ceptores,administradosporvíaepiduralyhanreporta-dobuenacalidaddelaanalgesia,conefectossecundariosmínimos;sinembargo,conelpeligrolatentededepre-siónrespiratoriaporsuefectocentral.Apesardeestosinconvenientes,larutaepiduralparaelmanejodeldolorpostoperatorio,esdelasmásutilizadas. SehapropuestocomounmétodoalternolaEstimu-laciónNerviosaEléctricaTranscutánea–TENS,porsussi-glaseninglés–conlossiguientesbeneficios:disminuciónde los requerimientos de analgésicos parenterales, unefecto analgésico suficiente, bajo onulo efecto sobre lafiltraciónurinariaylamotilidadintestinal,sinalteraciónhemodinámica y pronta recuperación para realizar mo-vimientospostoperatorios.4-6

Enrespuestaalosbeneficiosqueaportalautilizaciónde la TENS, algunos autores sugieren su aplicación en

pacientesconantecedentesde reaccionesanafilactoides,pacientesconby- passcoronario,infartoalmiocardiore-ciente,asícomoenpersonasconterapiaanticoagulante.Asimismo,hacenmenciónenquienesestácontraindicadoelprocedimiento,pacientesconmarcapasoyalteracionesdelritmo,yaquellosconictuscerebral. TambiéndescribenlaaplicacióndelaTENSenotrasen-tidadesclínicas,comoenlospacientesconacalasia,7ymen-cionanqueenlarespuestadebajafrecuenciadelaTENSpuedemediarunsenderonoadrenérgicoynocolinérgi-co,yque la relaciónconelpéptidovasoactivo intestinales responsablede la relajaciónmuscular.Eneste estudiosereportaquedespuésdelaaplicaciónde45minutos,sepresentaunadisminuciónsignificativadelapresióndeles-fíntergastroesofágicode56a42.3mmHg. LaTENSsehaempleadoenpacientescondismeno-rrea,reportandounaimportantedisminucióndeldolor,apesardeconsiderarseunaterapiasubjetivaparaalgu-nospacientes.8

Los reportes que han aportado todos estos autoreshacenatractivoelprocedimientomediantelaTENS,paraserconsideradocomounmétodomásparaelcontroldeldolorpostoperatorio.

Definición del problemaEnelcomponentedeldoloragudopostoperatoriopar-ticipan diversos factores, por lo que se hace necesariala intervención terapéutica del anestesiólogo tratante.Existen modificaciones fisiológicas, ocasionadas por lapresenciadeldolor,sobrelafunciónrespiratoriaaldis-minuirlacapacidadresidualfuncionalytodoelcontextodelamecánicadelarespiración,quedacomoresultadolaformacióndeatelectasiasyelconsecuenteretardoenlaexternaciónhospitalaria. Sehanutilizadodiversasvíasparalaadministraciónde medicamentos para el control del dolor postopera-torio. En ocasiones no poco frecuentes, se adminis-tran analgésicos narcóticos, los cuales tienen efectossecundarios–depresión respiratoria,nauseas, vómito yretención urinaria–, que pueden hacer más tórpido elmanejodeldolor. LaterapéuticaconTENSparaelcontroldeldolorpost-operatorio,prometeventajassobrelosmedicamentos;es


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unmétodono invasivo,queno requierededosis tera-péuticasdenarcóticos,condisminuciónenlosrequeri-mientos de analgésicos periféricos, si se requiere de suutilizaciónylomásinteresante,sinefectossecundarios.

Objetivo generalDeterminar la utilidad de la Estimulación NerviosaTrasnscutanea, aplicada como terapia para el controldeldolorpostoperatoriodeabdomenbajo.Asimismo,observarycompararlarespuestaanalgésicaylosparáme-troshemodinámicos,conungrupocontrolalcualseleadministrarámetamizolparenteraladosisterapéuticas.

Material y métodoSerealizaunestudiocohorte,prospectivo,comparativo,longitudinal,aleatorioyunicéntrico,conlossiguientescriteriosdeinclusión:pacientesconASAI,conunrangodeedadde14a80años,concirugíaelectivadeabdo-menbajoyqueaceptaronporescritoelprocedimiento.Comocriteriosdeeliminaciónseconsideróalospacien-tesqueseencontrabanbajoelefectodesedantesonar-cóticos.

Método: elpaciente ingresóa cadagrupomedianteunprocesoaleatorio–tómbola–,endondeseencontrabansobrescerradosqueconteníanelnúmerodelgrupoquelecorrespondía.ElgrupounofueconsideradoparalospacientesalosqueselesaplicólaTENSyelgrupodos,paraelcontrol,alosqueselesadministrómetamizol. SeaplicólaEscalaVisualAnáloga(EVA),ysóloconcali-ficación>5,seaplicaronlossiguientesprocedimientos: EquipoTENSconlassiguientescaracterísticas:Stimu-lator Lead Wires;Tezcane3M.Número:6881,Medical Surgical Division. Posterioralaaplicacióndegelconductor(delamis-mamarcaqueelaparato),secolocanlosparchesconloselectrodos,doscanales, adoscentímetrosde laheridaquirúrgica,enposiciónlineal,conunrangodefrecuen-cia-estimulaciónde100a150Hzyconunimpulsodeondade150mcsegundos,durante60minutos.

Pacientes del grupo control:selesadministrómetamizoladosisde15mg/kg,adosisúnica.

Serecabaron,enhojasdeflujoespeciales, losregis-trosdecincocortesqueson:Basal,15´,30´,45´y60minutos y fueron los siguientes parámetros: TensiónArterialMedianoInvasiva(TAM),FrecuenciaCardiaca(FC)yFrecuenciaRespiratoria(FR). Para el grupo de TENS, se propuso emplear comomedidade rescate, la administraciónde30mgdeke-torolacoporvíaendovenosa. Elíndiceestadísticoutilizadofue:TdeStudentconp<0.05paralasvariablesparamétricas(hemodinámicasyduracióndelaanalgesia).Paralasvariablesnoparamé-tricas(presenciaoausenciadeldolor),fuemedianteChiCuadrada(X2),conp<0.05. De acuerdo a la estructura del estudio, se decidióconocer siexistíautilidaden la terapiadeldolorpost-operatorioalaplicarlaTENS,motivoporelcualsólosemidióeltiempodelefectoenlaestanciadelospacientesenlasaladerecuperación.

ResultadosSeestudióuntotalde40pacientes(N=40),distribuidosendosgruposde20pacientescadauno.Paraelgrupo1:edad:X=38.8+/-DE19.3;todoslospacientesclasifica-doscomoASAI.Elgrupo2:edad:X=34.5+/-DE14.13.SeclasificaronatodoslospacientescomoASAI. Enlasvariableshemodinámicas,endondeseincluyelafrecuenciarespiratoria,nosereportandiferenciasesta-dísticamente significativas, fueron analizadasmedianteTdeStudentconunap<0.05. Se mantuvo a los pacientes del grupo TENS con elestimulador durante 60 minutos. A dos pacientes delgrupoTENS(10%)selesadministraron30miligramosdeketorolaco,comodosisderescate,poranalgesiainsu-ficiente.Sepresentóuncuadrodecontingenciadecua-troporcuatro,endondesepresentanlosresultadosdelapresenciadedolorenambosgrupos,loscualesfueronanalizados mediante Chi Cuadrada (X2) con una p <0.05, con los siguientes resultados: X2= 2.110, con 4gldelibertad,convalordelatabla9.49,sindiferenciasestadísticamentesignificativas. Elgrupo2,alqueseadministrómetamizol,presentóhipotensiónarterialynáuseas.ElgrupodeTENScursósinincidentes.

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Lospacientesfueronmanejadosduranteeltransanes-tésicoconanestesiaregional.SereportóunaduracióndelaanalgesiaparaelGrupoTENSdeX=351minutos+/-DE100.02,yenelGrupocontroldeX=326.6minutos+/- DE 116, con un intervalo de confianza del 95%,conunvalordeT=0.470, con38gradosde libertad,paraunadiferenciade: -80.46a129.14, sinevidenciadediferenciasestadísticassignificativas. Lospacientespermanecieronenlasaladerecupera-ciónporun espaciode cuatrohoras y posteriormentefuerondadosdealtaalserviciocorrespondiente.

DiscusiónLaneuroestimulaciónresponsabledelamodulaciónin-hibitoriadelainformacióndolorosa,sepromueveme-diante un generador eléctrico, que emite impulsos debajafrecuenciaybajaintensidad,enlasuperficieenlaqueactúaysontransferidospordosparesdeelectrodos.Esta estimulación transcutánea es considerada comoexógena, toda vezqueno es invasiva y se aplica sobrelasuperficiedelapiel.LaTENSactúadirectamenteso-brelosnerviosperiféricos,regulandoelfuncionamientode lacompuertaydisminuyendoeldoloragudopost-operatorio. De acuerdo a las hipótesis queplantea la fisiologíadel dolor, existen cuatro posibles mecanismos para suproducción,ocasionadopor las lesionesdurante la in-tervenciónquirúrgicaalasestructurasanatómicas:a)lacompuertapuedeestaralteradaoabierta;b)losnerviospodríansensibilizarsemecánicamenteygenerarimpul-sosectópicos;c)puedeexistiruncrucedelíneas,entrelasfibrasgruesasyfinas;yd)puedendarsecambiosenelprocesamientocentral.Losestímulosnociceptivosodo-lorososinvolucranafibrasnerviosasdepequeñocalibre,bajavelocidaddeconducciónydealtoumbralysonlosdetipoAyCdelamismaclasificación. Lainformaciónqueconducenalamédula,tantolasfibrasgruesascomolasfibrasmásfinas,seencuentraeneláreadecompetenciadelaprimeraneuronasensitiva,cuyo cuerpo se alberga en el ganglio anexo a la raízdorsaldelnervioperiférico.Deformatalqueelincre-mento en la actividad de las fibras gruesas, conducea bloquear el dolor, debido a la acción potenciadora

queestasfibrastienendelasustanciagelatinosadeRo-lando. Lacompuertaesinfluidaporlaactividaddelasus-tanciagelatinosadeRolando,queeslacentralendondeseprocesalaestimulaciónperiférica,provenientedelasfibrasdegruesocalibreydelasfibrasfinas,poracciónmoduladoradelumbraldeexcitacióndelacélulaT.9 Losimpulsostransmitidosdeformatranscutáneaes-timulanlasfibrasAmielinizadas,transmisorasdeinfor-macionesascendentespropiocépticas.Sonsensiblesalasondasbifásicasymonofásicasinterrumpidas,comolasdelaTENS.LabasedelefectodelaTENS,sedaconformealateoríadelacompuerta,postuladaporMelsackyWall,enelaño1965.10LasuperestimulacióndelasfibrastipoA promueve el bloqueo de entrada del estímulo de lasfibrastipoC,enlacompuertadelcuernoposteriordelamédulaespinal,enlasustanciagelatinosadeRolandoyenlascélulasdetransmisión–célulasT–.11

En un estudio del dolor postoperatorio que reali-zaron MárquezTonela y colaboradores,12 demostraronque utilizar la TENS, asociada a la terapia respiratoriaduranteelpostoperatorioinmediato,reportaunabuenacalidaddeanalgesia,ademásdefacilitarlaaplicacióndelosejerciciosrespiratorios,sinqueelpacientemanifiestemolestias,enlamovilización–deposicióndedecúbitoa sentado–. El criterio manifestado por estos autores,escompartidoporRakelB,13quientambiéncorroboróen su estudioque existedisminucióndeldolor con laaplicaciónde TENS, que favorece losmovimientosdelpacientesindespertarmolestias. Ennuestrapoblacióndeestudioencontramosbuenarespuesta analgésica con la aplicación de TENS y unadisminución importante del consumo de analgésicos,sóloel10%requiriódosisderescate.CompartimosloexpresadoporWalkerRHysuequipo,quienesreportanunadisminuciónimportantedeldolor,loqueocasionóunamerma en el consumodemedicamentos parente-rales; refierenademás,quenosereportaronreaccionessecundarias. Porsuparte,BJordalysuscolaboradores,15realizanunestudiosistematizado–metaanálisis–,endondelle-ganalaconclusióndequelautilizacióndelaTENS,enlaterapiadeldolorpostoperatorio,disminuyeconside-


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rablementeelconsumodeanalgésicos.Estosresultadosconcuerdanconnuestroshallazgos. Sinembargo,existeotrogrupodeautores16queensu estudio no encontraron buenos resultados con suutilización,por loquerequirierondelusodeanalgési-cossistémicosendosisponderal.Ennuestroestudioseseleccionó a un grupo de pacientes, los cuales fueronintervenidosdecirugíadeabdomenbajo.Esdelcono-cimientodelosexpertosenelmanejodeldolor,queeldolorcomoresultadodeunaintervenciónquirúrgicadeabdomen bajo, es de menor intensidad que el ocasio-nadoporcirugíadeabdomenalto.ÉstapuedeserunadelasposibilidadesporlasquelaTENS,noreportóuti-lidad. Asimismo,laTENSpuedeserunacontribuciónparaser utilizada en el postoperatorio de cirugías de tóraxconabordajes extensos,que requierende la aplicacióncasi inmediatadeejerciciosrespiratorios,paraevitar laformacióndeatelectasias.Estosconceptossonplasma-dosporelgrupodetrabajodeAliJ,17quienesrefierenqueensuestudiopudieroncomprobarqueconlaapli-cacióndelaTENS,disminuyóeldoloryexistióunau-mentoenlaCapacidadVitalyenlaCapacidadResidualFuncionalenelpostoperatorioinmediato. De acuerdo a los hallazgos del presente estudio,llegamosaconcluirque laTENSreportautilidadenelmanejodelcontroldeldolorpostoperatoriodecirugíadeabdomenbajo.Disminuyóelconsumodeanalgési-cosparenterales,soloel10%requiriódedosisdeanal-gésicoseneste grupo, resultadosparecidos a los quereportanensuestudioRochaysuscolegas,18endondesóloel13%desupoblaciónpresentódolorconlaapli-cacióndelaTENS. Otrade las ventajas de la TENS, es quenopresen-ta efectos colaterales de repercusión sistémica, comoocurrecon laadministracióndeanalgésicosperiféricosodeanalgésicosdependientesdereceptores,porloquesepuede considerar comouna terapia alternapara seraplicadaenestaentidadclínica.

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Eldolornoessólounodelostemascentralesdelamedicinaydelaneurofisiologíasobreelqueseconocencadadíamejorlosmecanismosbiológi-

cosyparacuyoalivioseobtienencadavezcompuestosmásactivosyselectivos.Tambiénhasidounasuntofun-damentaldelareflexiónfilosóficadelaantigüedadyuncomponentedealgunasconductasquehansidoaborda-dasporlapsiquiatríaylasexología.Epicúreosyestoicos,cínicosycirenaicosreflexionaronsobreelplaceryeldo-lor,sobrelaposibilidaddealcanzarundistanciamientoemocional(ataraxia)yundominiodelapasión,quenodebeserleajenaalamodernaalgología.1

Lamiradamédica,porsulado,intentócomprendercasos particulares en los que la repercusión emocionaldel dolor no se ajustaba siempre a los parámetros delsufrimiento físico que ha establecido la patología. Asítenemos,porunlado,laasimboliaaldolor,2,3rarosín-dromeneurológicoquesiguesiendo,hastaeldíadehoy,unenigmafisiológico,yporelotro,comosureverso,aunanomenosparadójicacondiciónenlaqueeldolorfísico se asocia alplacer,pordefinición su antítesis: laalgolagnia.Elneologismofueintroducidoenlaprime-radécadadel sigloXXporunmédicoalemánadictoalaparapsicología,elbarónAlbertvonSchrenk-Notzing(1862-1929);provienedelgriegoalgos:dolorylagneia:placer, y se emplea para calificar a la erotización deldolor.4Sudescripciónocurriódentrodeunprocesodereestructuracióndelanosografíaydecreacióndelasexo-logía,quellevabaacabolapsiquiatríagermánicadesdelosañosochentadelsigloXIXyquehabríadecoronar

ABSTRACT

Algolagnia

The pain is not only one of the central topics of the medicine and the neurophysiology about which the biological mechanisms are better known every day and for which relief even more active and more selective compounds are obtained. It has also been a fundamental matter of the philosophical reflection of the Antiquity and a component of some behaviors that have been approached by the psychiatry and the sexology. Epicurean and stoic, cynic and cyrenaics meditated on the pleasure and the pain, about the possibility of reaching an emotional distancing (ataraxia) and a domain of the passion that should not be extraneous to the modern algology. From there the author develop the algolagnia clinic concept and evoke an aristotelian description.

Cuando el dolor es un placer:la paradoja

de la algolagniaWhen pain is pleasure:

the paradox of algolagnia

Autor:

Dr. Héctor Pérez-Rincón

Profesor de psicopatología en el curso de pos-

grado en psiquiatría, Facultad de Medicina, UNAM.

Miembro titular de la Academia Nacional de Medici-

na. Director-editor de la revista Salud Mental. Jefe

del Departamento de Publicaciones del Instituto

Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

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laPsychopathia sexualis (1886),delbarónRichardvonKrafft-Ebing(1840-1902).5Fuegraciasalafamadeestaobra que se relacionó muy pronto a la algolagnia condosconductaspatológicasdescritasahí:elsadismo(queseríaunaalgolagniaactiva)yelmasoquismo(ergo,unaalgolagniapasiva).Perosieldeslizamientosemánticoeraprevisible, laconductadescritaporelbarónAlbertnocorresponde strictu sensu a lasdos,muchomásgraves,establecidasporelbarónRichard.Enambasotroraper-versiones,hoyparafilias,existeunelementopsicológicomuy elaborado y rígido, teatral (para ser satisfecha, laconducta requiere de toda una complicada mise-en-scène),compulsivo,irresistible,delictivo,delquecareceelinvestimentolibidinaldeldolorqueseelaboraenlaalgolagnia.Laconfusiónentreambascategoríasesevi-denteenlastresúnicasreferenciassobreeltemaqueseencuentranenMEDLINEyPsycINFO:unainglesayunajaponesa, ambasde1938,6,7 yuna alemanade1951.8“LamásdemocráticaWikipediadesfaceelentuerto”:

“Laalgolagnianoesunsinónimodesadismoomaso-quismo, aunque está relacionada con estos conceptos,ya que hay menos connotaciones psicológicas para laalgolagniaqueparalasmencionadasparafilias.Tambiénseusa algolalgia, con elmismo significado […]La al-golagnia no es una parafilia, como fue definida en laliteratura médica convencional. Mientras que muchaspersonas, especialmente aquellasno familiarizadas conlas parafilias (concretamente, con el masoquismo físi-co) y con la algolagnia, tienden a tomar ambas comoequivalentes,yestoesunerror.Lasparafiliasincluyen,pordefinición,deseosmentales en los cuales la activi-daddebeserelúnicomediodegratificaciónsexualporunperiododeseismeses,mientrasqueenlaalgolagniasesiguenbuscandolasreaccionestípicasalplacer,y labúsquedadeldolorporplacerpuedeevitarse,obienserunaadicción.Enelcasodelmasoquismo,existeunde-seopsicológicodedoloryhumillaciónquepuedencon-duciralaexcitaciónsexual. Por otro lado, la algolagnia es una reacción psi-cológicaaldolorquenoinvolucradirectamentedeseosoaspectospsicológicos.Enotraspalabras,unapersonacon algolagniadisfruta el dolorperopodríadesearno

hacerlo,yunmasoquistadeseaeldolorperopodríanosercapazdedisfrutarlorealmente”.9

Ahorabien,muchossiglosantesdequeambosmédi-cos aristócratas teutones crearan tales entidades, Aris-tóteleshabíaplanteado,enelnúmero26delproblemaIV,unapreguntasobreunacondiciónconductualcen-tradaenlarepercusiónambiguadeundolorfísicopar-ticular,queesunamanifestacióndealgolagnia:

“¿Cómoocurrequeelpathicus(impuro,lascivo),siendounvaróndestinadoporlanaturalezaalpapelactivo,pue-dagozarconelpapelpasivodelahembra,yqueenélesteplacerseproduzcaenlosórganosquelanaturalezanohadestinadoparaesteuso?” Elestagiritapropusocomocausaunamalformaciónanatómicade lasestructurasperineales,queconstituyeunprimerintentodeexplicacióncientíficadeloquelossexólogosdelsigloXIXllamabanl’inversion sexuelle.

Según Aristóteles:“Paracadaproductosecretado,hayenelorganismounlugarquelanaturalezadestinapararecibirlo.Esasíquelaorinavaalosriñones,elalimentodigeridoalvientre,elhumorlagrimalalosojos,lamucosidadenlasnarinasy lasangreen lasvenas.Algosemejanteocurreparaelespermaquevaalostestículosyalpene.Peroenalgunosindividuos los canales no están conformados normal-mente.Obienlosquevanalpeneestáncerrados,comoeselcasodeloseunucosylosimpotentes,obientienenalgúnotrodefectodeestructura,demaneraqueellicorseminal,enlugardeiralsitiodondedebería ir,afluyehaciaelasientoporqueencuentraunpasajeporeselado.Lapruebadeelloesqueenestosindividuos,eleretismoylasatisfacciónselocalizanenlaregióndelasiento.Enconsecuencia,cuandounodeesosindividuosestáenes-tadodeexcitaciónsexual,eshaciaallíqueseproduceelaflujodeesperma;estambiénallíqueseproduceelde-seovenéreo[…]Todosaquellosenquieneselespermasedirigehaciaelasiento,deseandesempeñarelrolpasivo.Todos aquellos aquienes el esperma sedivide entre elasientoylaspartessexuales,deseandesempeñarambosroles,ysegúnquefluyamásomenosdeunoodeotrolado,prefierenunooelotropapel”.


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Ymásadelante:“hayindividuosconstituidosdetalmaneraque,sinimportarelpapel,soncapacesdegozary de eyacular. Cuando esto les ocurre en uno de am-bosroles,guardanelrecuerdodelavoluptuosidadquehanexperimentadoenestepapelydeseanrealizarlodenuevocontrayendoelhábito.Siesantesdelapubertadohacialaépocadelapubertadcuandogozarondelrolpasivo,elhábitocontraídohacequedespuésdeseenestepapel como si su constitución fisiológica los predesti-naraaello”.10

El intento aristotélico de explicación resulta ahoramuy reduccionista y muy organicista, y el filósofodesconocíaporsupuestoelniveldelasignificaciónsub-jetivaquecadaindividuopuedeotorgaraalgunaviven-cia,seaéstabiográficaocenestésica.Nodejadellamarlaatenciónquenuncasehayaintentadounainterpretaciónneopavlovianadelaalgolagnia,pueslaconvergenciaeneltiempodedossituacionesdediferentesigno,eldolordentro de una atmósfera erótica, como lo avanzaba elfilósofo,podríaconduciralaengramaciónneuraldeuncondicionamientoinexplicablefueradetalconvergencia.Laexclusiónde laalgolagniadelcampode lasparafil-iascorreparalelamentealaquesediorespectoalaho-mosexualidadysuexclusiónporconsensodelcatálogode los trastornos mentales de la American Psychiatric Association yde laOrganizaciónMundialde laSalud.Talvariedaddelaconductasexualhumanapasóasídelaspáginasdelostratadosdesexologíaalosdelalitera-tura(porejemplo,JeanGenetyReinaldoArenas,entreotros). El fenómenode la algolagnia, en cualquierade susvariedades(hemosevocadoaquísólouncasoparticularpero paradigmático), debe ser tomado en cuenta paratoda teorización acerca de la corporalidad, ya que esunejemplodesuambivalencia,y,enconsecuencia,so-bre toda teorizacióndel dolorqueno evada el campode la subjetividad y el nivel de lo simbólico.11 Si parael psiquiatra alemán VE von Gebsattel (¡otro barónmédico!), creador de la antropología médica, el dolorsignifica “el anonadamiento del Yo dentro del cuerpodelsufrimiento”,lanaturalezadelaalgolagniademues-traqueestonosiempreocurreasí.Comoloseñalómimaestro André Soulairac: “el aspecto adaptativo del

dolornospermitecomprenderdequémanera,aligualque para los otros patrones fundamentales, entran enjuego los fenómenos de habituación, de aprendizaje einclusodecondicionamiento”, loqueva enel sentidode la afirmación de Auersperg: “el dolor puede tomarelcarácterdelaexperienciadeunamaneradeser”,12loqueesmuyevidenteenelcasodealgunosmísticos.Noesociosorepetirquelaexperienciamísticay laeróticatienenmuchoencomúncomobienlodiceelnovelistaportuguésJoséSaramago:“tantogozaelquesufrecomosufre elquegoza,por esono todos los caminosvanaRomasinoalcuerpo(Memorialdelconvento)”.

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12. Autores citados en: Quarti C, Renaud J. Neuropsychologie de la douleur. Hermann, París, 1972.

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