DOLOR Y ANALGÉSICOS

José Sánchez Morcillo

IV Curso Auxiliares/Técnicos de FarmaciaGranada, Mayo-Noviembre de 2008

DOLOR Y ANALGÉSICOS1.- DOLOR: Aspectos generales2.- ANALGÉSICOS: Concepto. Clasificación

2.1.- A. MAYORES: OPIOIDES-Naturales: Morfina, Codeina-Semisintéticos: Heroína, Buprenorfina,

Tramadol-Sintéticos: Fentanilo, Remifentanilo, Metadona

2.2.- A. MENORES:-Antitérmicos/Analgésicos-AINES

EL DOLOR

DOLOR: Concepto DOLOR: “Experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial.

Implicaciones:-Componentes subjetivos.-Experiencia compleja: “Síntoma del dolor”-Diferencia entre dolor y sufrimiento.-Aspectos psicológicos

Puntos dolorosos

DOLOR: Clasificación*Duración:

-Agudo: Primario o rápido y secundario o lento.-Crónico: Persiste después de la lesión (inútil)

*Topografía:-Somático: Heridas, artritis, postraumático, muscular, tendinitis, quemaduras, etc.-Visceral: Apendicitis, cólico biliar, pleural, pancreático, etc.-Neuropático: Neuralgias, postamputación, etc

DOLOR AGUDO

POSTOPERATORIO.

COLICO ( biliar, nefrítico).

PANCREATITIS AGUDA.

POLITRAUMATISMO.

OTROS: herpes zoster, infarto agudo miocardio ....

DOLOR SOMÁTICO

Somático:• Superficial

• Se localiza con precisión

• Carácter agudo bien definido.

• Muy buena respuesta a analgésicos

• Ej: Cefalea tensional, calambre, infiltración tumoral, metástasis óseas, cáncer.

Dolor Neuropático

Dolor anormal derivado de lesión neurológica.Causas: Procesos traumáticos, inflamación, enfermedades metabólicas (neuropatía diabética), infecciones (neuralgia postherpética), tumores, toxinas, enfermedades neurológicas, polineuropatías.Elementos: Sensibilización periférica de nociceptores, disminución mecanismos neuronales inhibidores y sensibilización central

Mecanismo del dolor

ANALGÉSICOS: Definición y Clases

Analgésicos: “Medicamentos capaces de abolir o disminuir el dolor sin modificar otras sensaciones ni provocar pérdida de conciencia.Clasificación:*Mayores u Opioides:-Morfina , Semisintéticos y Sintéticos

*Menores:-Antitérmicos/Analgésicos-AINES

OPIOIDES

OPIOIDES: AntecedentesHistóricos

-Cultivo de Amapola en la época neolítica y 3.500 a.C. utilización con fines terapéuticos sumerios

-Egipcios, persas, griegos y romanos -Componente de la Triaca de Galeno-Siglo X: Introducción en China por portugueses-Siglo XVIII: Uso como droga en toda Europa -Siglo XIX: Consumo masivo en China-Siglo XIX: Sertürner aisla la Morfina-1.895: Síntesis de la Heroína por Heinrich Dreser-1.939-1946: Sintésis de Meperidina y Metadona-1 973: Receptores específicos opioides en S N C

Mecanismo de los Opioides

Producción en el organismo de EndorfinasUnión a receptores específicos (mu, delta, kappaAtenuación dolor y sensación de euforiaLos opioides actúan como agonistas totales o parciales de las endorfinas

OPIACEOS: OPIACEOS: CLASIFICACION SEGÚN CLASIFICACION SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

1.1.-- AGONISTAS:AGONISTAS:TramadolTramadol ((AdolontaAdolonta®).®).MeperidinaMeperidina ((DolantinaDolantina®).®).MorfinaMorfina ((ClCl. . mórficomórfico®).®).FentaniloFentanilo transmucosotransmucoso ((actiqactiq®).®).

2.2.-- AGONISTAS AGONISTAS –– ANTAGONISTAS:ANTAGONISTAS:PentazocinaPentazocina ((SosegónSosegón®)®)

3.3.-- AGONISTAS PARCIALES:AGONISTAS PARCIALES:BuprenorfinaBuprenorfina ((BuprexBuprex®)®)

4.4.-- ANTAGONISTAS:ANTAGONISTAS:NaloxonaNaloxona ((NaloxoneNaloxone®)®)

Clasificación Opioides por origen NATURALES:Morfina*, Codeína*, Tebaína, PapaverinaSEMISINTÉTICOS:Etilmorfina, Heroína, Oximorfona, Oxicodona*, Buprenorfina*, Tramadol*SINTÉTICOS:Meperidina, Metadona, Fentanilo, Alfentanilo, Remifentanilo, Dextropropoxifeno, Naloxona, Naltrexona, Pentazocina

Morfina: Aspectos Farmacológicos

Actúa sobre SNC aliviando el dolor y sensaciones desagradables (ansiedad, miedo, fatiga, apetito…)Sensación de bienestar: “Euforia”Produce sueño: hipnoanalgésicosCentro del vómito: Náuseas y vómitosIntestino: Aumento tono muscular y disminución movimientos peristálticos: EstreñimientoAumento tono vesícula y vejiga: Retención urinariaDepresión centro respiratorio: Muerte intoxicación

Morfina: Formas farmacéuticas

Comprimidos 10 y 20 mg (Sevredol®). Duración 4-6 horasSolución oral, fórmula magistral (Solución de Brompton). Duración 4-6 horas Comprimidos liberación controlada 10, 20 mg (MST Continus®, y Oglos®). Duración 12 horasInyectables s.c., i.m., i.v., Epidural

Derivados semisintéticos

HEROÍNA. Derivado diacetilado. 2-10 veces más potente que la morfina. Ensayo PEPSABUPRENORFINA. Analgésico potente. Duración de 6-8 h. Vía oral comprimidos, i.m. y transdérmica (Transtec®)TRAMADOL. Analgésico potente. Duración 4-6 h. No depresión respiratoria.Vía oral, comprimidos e i.v.

Heroína (Diacetilmorfina)

Jarabede Heroína(Bayer 1898)

Aspirina yHeroína(Lab. Bayer)

Buprenorfina: Sist. Transdérmico

Single application kinetics ofTranstec 35 and Transtec 70

Multiple application kinetics ofTranstec 35, Transtec 52.5 andTranstec 70

Tramadol:Mecanismode Acción

Derivados sintéticos

MEPERIDINA. Similar a Morfina. Produce taquicardia. Vía i.m. e i.v. Dolantina®METADONA. Analgésico potente. Naúseas y vómitos. Tratamiento deshabituación. Vía oral, comprimidos.FENTANILO. Anestésico de acción corta. Analgésico. Vía i.v., bucal ,Actiq®y transdérmica, Durogesic®. Sistemas modernos por iontoforesis E-Trans®

Comprimidos de Metadona

Fentanilo: Sistema Transdérmico

http://molinterv.aspetjournals.org/content/vol4/issue6/images/large/Sch_Figure2.jpeg

Fentanilo:Sistema transdérmicopor iontoforesis

FENTANILO CITRATO TRANSMUCOSA ORAL (ACTIQ®)

Opiáceo sintético µ-agonista.

Matriz dulce que se disuelve en boca.

Rápida absorción a través de mucosa.

25% Rápida absorción Transmucosa Oral

25% Absorción lenta GI

50% Pérdida por metabolismo o no absorbido

50%Biodisponibilidad Total

CFTO:FARMACOCINÉTICA

OPIOIDES EN DOLOR AGUDOCARACTERISTICAS GENERALES

Actuan a nivel de los receptores opiáceos.Indicados en dolor severo.Afectan motilidad intestinal y estado de conciencia.Suelen producir nauseas y vómitos.Posibilidad depresión respiratoria y dependencia.

OPIOIDES EN DOLOR AGUDONORMAS GENERALES DE MANEJO

Administración: ev, sc, transmucosa, espinal.Pauta horaria según vida media.Dosificación correcta.Elección según intensidad del dolor.Mantener hasta resolución del cuadro,Realizar asociaciones correctas.Pautar medicación de rescate.Prevenir efectos secundarios.

Regulación de EstupefacientesLey 17/1967, sobre regulación de estupefacientes. Establece cuatro listas:Lista I. Precisan receta de estupefacientes. Círculo negro: Morfina, Metadona,Opio, Oxicodona, Cocaína, Petidina, Fentanilo, Remifentanilo, etc. Lista II. Precisan receta médica.Círculo blanco (O) Codeína, Etilmorfina, Dextropropoxifeno, etc.Lista III. Sustancias y fórmulas magistralesLista IV. Estupefacientes prohibidos: Cannabis y su resina, Heroína

ANALGÉSICOS MENORES

ANTITÉRMICOS/ANALGÉSICOS AINES

Mecanismo acción de los AINE

AINES: Clasificación Química 1.-ACIDOS CARBOXÍLICOS2.-AMINOFENOLES: Paracetamol3.-ACIDOS ACÉTICOS: Diclofenaco, Indometacina4.-ACIDOS PROPIÓNICOS: Ibuprofeno, Ketoprof..5.-ACIDOS BUTÍRICOS: Ketorolaco6.-ACIDOS FENÁMICOS: Niflúmico7.- ACIDOS ENÓLICOS:

-Pirazolonas (Metamizol) y Oxicams (Piroxicam)8.-COMPONENTES NO ACÍDICOS9.-COXIB: Celecoxcib, Rofecoxib

ACIDOS CARBOXÍLICOS

*ACETILADOS:Acido Acetilsalicílico, Aspirina®

*NO ACETILADOS:Salicilatos: colina, magnésico, sódicoSalicilamidaSalsalatoDiflunisal, Dolobid®

Estructura Molecular Salicilatos

Acido Acetil Salicílico

Paracetamol

Modelo molecular paracetamol

ACIDOS PROPIÓNICOS

MEZCLAS RACÉMICAS: Ibuprofeno, Ketoprofeno, Fenoproxeno, Flubiprofeno, Naproxeno, etc.

ENANTIÓMEROS PUROS (S): Dexibuprofeno, Dexketoprofeno

CADA UNA DE LAS FORMAS ESPACIALES DE UNA MOLÉCULA QUIRAL.

ENANTIÓMERO

CARACTERÍSTICAS:• SIMETRIA ESPECULAR• NO SUPERPONIBILIDAD

Las moléculas quirales presentan idéntica formulación química pero distinta disposición espacialde sus átomos.

Enantiomería y quiralidad

Enantiomería y quiralidadARILPROPIONICOS: AINE QUIRALES

CCOO H

H3C H

R

Átomo de carbono unidoa cuatro radicales diferentes

(“carbono asimétrico”)

CCOO H

H3C H

R

CCOO H

R

H CH3

R-enantiomero(levo)

S-enantiomero(dextro)

ASIMETRIATRIDIMENSIONA MOLECULAR

Enantiomería y quiralidad

ACTIVIDAD FARMACOLÓGICASolo uno de los enantiómeros es activo

ENANTIÓMEROINACTIVO

CARGA TÓXICA

AINEARILPROPIÓNICOS

Enantiomería y quiralidad

La actividad resida en un solo enantiómero:Pruebas en analgesia.Pruebas en inflamación.

El enantiómero inactivo no sea inerte:Sobrecarga el metabolismo.Tiene una toxicidad propia.

CONDICIONES PARA DESARROLLARUN ENANTIÓMERO

No exista bioinversión.

SR

Dextro(+)

Levo(-)

DexketoprofenoS-(+)- ketoprofeno

LevoketoprofenoR-(-)- ketoprofeno

Enantiomería y quiralidad

Dexketoprofeno

Dexketoprofen trometamol: S-(+)-enantiomero• Actividad analgésica y antiinflamatoria potente.• Efecto analgésico central y periférico: COX-1/COX-2.• Menor toxicidad que el racémico.• Efectos adversos gastrointestinales menor que racémico.

R-(-)-enantiomero• Carente de actividad farmacológica.• No es inerte: Tóxico y potencia gastropatía.• Incrementa las interacciones y carga metabólica.

DEXKETOPROFENO TROMETAMOL (Enantyum®)

Enantiomero S (+) de mezcla racémica.

Inhibe COX 1 y 2.

Pocos efectos secundarios.

No afecta agregación plaquetaria ni tiempo de hemorragia.

DEXKETOPROFENO TROMETAMOL

PRESENTACION Y DOSIS

- Ampollas de 2 ml / 50 mg de dexketoprofeno trometamol.

- Vías de administración: IM, SC, IV en perfusión y bolus IV.

-Disolución en suero fisiológico, glucosado y Ringer lactato.

-Dosificación: 50 mg c/8 h.

AINES EN DOLOR AGUDOCARACTERISTICAS GENERALES

Inhiben COX ( 1 y 2, 2).Efectos adversos a nivel gastrointestinal, bronquial, renal, hepático y hemostasia.Útiles en dolor leve – moderado.No afectan motilidad intestinal ni estado de conciencia.Se potencian con asociaciones correctas.

Cannabinoides

Cannabinoides: Mecanismo acción

Endocannabinoides: Sustancias segregadas por el organismo, similares a los cannabinoides. Se unen a receptores específicos:

-Anandamida: Felicidad-2-AG (2-Araquidonilglicerol)

Cannabis: Componentes químicos y propiedades

THC (Tetrahidrocannabinol). Muy Psicoactivo, antiemético, broncodilatador, anticonvulsivo, analgésico, orexígeno, inhibidor actividad motoraCBN (Cannabinol). Poco psicoactivo, anticonvulsivo.CBD (Cannabidiol). Relajante, ansiolíticoCBG (Cannabigem). No psicoactivoCBC (Cannabicromeno). Sedante , antinflamatorio

Especialidades farmacéuticas

Marinol®: Dronabinol o THC. Aprobado por FDA en USA. Cápsulas gelatinosas blandas de 2.5, 5 y 10 mg THC disuelto en aceite de sésamo. Usos. Náuseas y vómitos de quimioterapia y pérdida peso en pacientes con SIDA.Nabilone®: Hexahidrocannabinol. No aprobado por FDA por resultados preclínicos.Sativex®: THC y CBC en spray sublingual. Fase clínica

C O N C L U S IO N

M U C H A S G R A C IA S